Erklæring om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-3

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "Erklæring om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven (pbl) 23-3"

Holger Aronsen
5 år siden
Visninger:

3 PRO

Kommunens saksnr. Vedlegg nr. G Side 1 av Erklæring om ansvarsrett etter plan og bygningsloven (pbl) 233 Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker.

Postnr. Bolignr. Poststed Kommune Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Poststed Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Epost Foreligger sentral godkjenning?

4 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. G Side 1 av Erklæring om ansvarsrett etter plan og bygningsloven (pbl) 233 Erklæringen skal sendes til ansvarlig søker. Alternativt kan erklæringen sendes direkte til kommunen, men da må ansvarlig søker få tilsendt en kopi. Erklæringen gjelder Eiendom/ byggested Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Adresse Bygningsnr. Postnr. Bolignr. Poststed Kommune Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr. Adresse Postnr. Poststed Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Epost Foreligger sentral godkjenning? Ja Nei Hvis ja, dekkes ansvarsområdene av sentral godkjenning? Helt Delvis Nei Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, UTF, kontroll) Beskriv arbeidet foretaket skal ha ansvar for Tiltaksklasse Søknad om rammetillatelse Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge ved: (sett X) Søknad om Søknad om igangsettingstillatelse/ midlertidig brukstillatelse etttrinns søknad Søknad om ferdigattest SØK Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Foretaket forplikter seg til å stille med nødvendig kompetanse i tiltaket jf. SAK10 kap. 1 0 og 11 Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl jf. SAK Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen jf SAK Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK10 141, og vil redegjøre for endringer som kan påvirke uavhengigheten jf. SAK Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Side 1 av 2

Kommun e n s s a k s n r. Ved legg n r. G Erklær i ng o m a n svarsre tt e tt e r p l an og b y gningsloven ( pbl ) 233 [ Side 1 av 1 r 2 _......:.

Erkl ær i n g en g j elder G nr. I B nr. I Festenr. I S eksjonsnr. B ygning s nr. I B o l ignr. I Kom m u n e Eiend o m! 1 5 9 1 Bju g n kommune byggested Adr e ss e P o s tnr.

I P ostst e d Set r a 7105 STADSBYGD Kontak t per s on T el e fon IM o bilte l efo n Per Gunnar Set r a 90920897 90920897 Ep ost pergunnarse t ra@gma i l.

5 Kommun e n s s a k s n r. Ved legg n r. G Erklær i ng o m a n svarsre tt e tt e r p l an og b y gningsloven ( pbl ) 233 [ Side 1 av 1 r 2 _......:. ~ Er kl æ r ingen skal s e nde s til ansvar l ig s ø ker. A lter nat i v t k an erk l æ r ingen se n des di r e k te t il kommu n en, men da må ansvar li g s ø ker få til send t en kopi. Erkl ær i n g en g j elder G nr. I B nr. I Festenr. I S eksjonsnr. B ygning s nr. I B o l ignr. I Kom m u n e Eiend o m! Bju g n kommune byggested Adr e ss e P o s tnr. I Po ststed Ola F remstads vei B J UGN Foretak Foretakets navn I~ ;g; n ~~~ o ;~; A N LEGGSARBE I D AS Adresse P ostnr. I P ostst e d Set r a 7105 STADSBYGD Kontak t per s on T el e fon IM o bilte l efo n Per Gunnar Set r a Ep ost pergunnarse t ra@gma i l.com F o r e l igge r se nt r a l god kj enn i ng? [g ] J a D N ei Hv is j a, de kk es an s var somr å de n e a v sent r a l god kj enning? D H e lt [ g ] De l vi s D Ne i Ansvarsområd e V å r e samsva r se rklæ r i ng e r / kont r o ll e r klæ r i n ge r Funks j o n vi l fo re l igg e ved : ( se t t X) Besk riv a r b e i det T i l t a k s (SØK, PRO. S ø k n ad o m S ø kna d o m for e t ak et s kal ha a ns var f o r k l a s se S økn a d om UTF, kontroll) S økn a d om ramme i g a ngs etti ngs mid lerti d i g tillatels e l fe r di gattest t ill a t els e b ru k s til l at e l se etttrin n s s øknad Grunn a rbe i der me d t i lh ø rende te rr eng i nngrep, PRO g røft fo r VA og ov e rfl a tevann 1 X Mu r og b e to n garbe i der, i nkl radonsikring og P RO e v e n tue l t m u r p i p e 1 X Gru n na r beide r med t i lhørende t e r reng in ngrep, U T F g rø ft fo r VA og ove r f l atev a nn 1 X M u r og bet o ng a r bei der, ink l ra dons i kring og UTF eventuelt m urp i pe 1 X Erklæring og under s k ri ft Foret a ket er kjent m e d r egl e ne om s tr a ff o g sa n ksjo n e r i pb l k a p 3 2 o g at de t k an medf ø re r ea k sjone r dersom de t g i s uri k ti ge o p p l ysn in ge r. Foret ak et forp li kt e r se g til å s ti lle m ed n ø d v endig kom p e t anse i ti l t ak et jf. SA K 1 0 k ap. 1 0 og 11 [g] A nsva rl ig p r o sj e kt er e nde erk læ r e r a t prosje k teringe n ska l v æ r e p la n lagt. g je nn omf ør t o g kvalitetssi k ret i h e nho l d t i l pbl jf. SA K 1 O 12 3 [g] An s v a r l ig u tfør e nd e e r k læ re r a t a r beidet i k ke skal s t art e før d et f oreligge r kv al i t etssi kre t pr o d u k sjo n su n de r lag f o r r espe k t i ve de l av ut f ø rel sen j f SA K D Ansvarlig kon tr ol l e r e n de er k læ r e r u a v he n gighe t. jf. SA K og vil re de g j øre f o r en dri nger som k a n på v ir ke uav he ngig h e t en j f. SA K ~ t 0 2atI U p ; ; b ~~q Gj e ntas m ed blokkbokstaver P E R G U NN AR S E T RA Blank e tt 5181 B okmål Ut gi tt a v D ir e kt ora t et f o r bygg k va lit e t Side 1 a v 2

Like dokumenter

S knad om tilknyting til offentleg leidningsnett

S knad om tilknyting til offentleg leidningsnett Kvinnherad kommune Kommunalteknikk Onarheimslio 233 S460 HUSNES post@kvinnherad.kommune.no Kvinnherad kommune Kommunalteknikk Veg - Vatn - Avløp Søknaden