Erklæring om ansvarsrett ;a.o«;';;g?:;;;_m

Transkript

1 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Sde G- 1 av Erklærng om ansvarsrett ;a.o«;';;g?:;;;_m etter plan- og bygnngsloven (pbl) 23-3 Erklærngen skal sendes tl ansvar/g søker. Alternatvt kan erklærngen sendes drekte tl kommunen, men da ma ansvarlg søker få tlsendt en kop. Erklærngen Gnr. Bnr. Feslenr. Seksjorsnr. Bygnngsnr. Bolgnr. Kommune Eendoml Rssa kommune byggested Adresse _ Postnr. Possed Hertug skules ve Rssa ets navn Organsasjonsnr. AF Decom AS Adresse Postnr. Poststed Lerfossvegen Trondhem Kontaktperson Telefon Mobltelelon Elen Saqmo Melhus, E-post ELENSAG MO. MELHUS@AFGRU PPEN. NO Forelgger sentral godkjennng? Ja El Ne Hvs ja, dekkes ansvarsomràdene av sentral godkjennng? Helt lj Delvs l:] Ne DD Våre samsvarserklærngerlkontrollerklærnger Funksjon _ vl forelgge ved: (sett X) SØK, PRO, Beskrv arbedet Tltaks~ Søknad om LSTE komrou) foretaket skal ha ansvar for klasse Sägígefm gangsettngs- Søknad om - _ l tllatelse "Hatelse/ brukstllatelse ferdlganest ett-trnns søknad UTF Mljøsanerng og rvng 2 2% m l a- í-ti' m 35!."- :.. uj-"" " m 2.7.1' m -jn Erklærng og underskrft et er kjent med reglene om straff og sanksjoner pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gs urktge opplysnnger. et forplkter seg tl à stlle med nødvendg kompetanse tltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 l:] Ansvarlg prosjekterende erklærer at prosjekterngen skal være planlagt, gjennomført og kvaltetsskret henhold tl pbl jf. SAK E Ansvarlg utførende erklærer at arbedet kke skal starte før det forelgger kvaltetsskret produksjonsunderlag for respektve del av utførelsen jf SAK [j Ansvarlg kontrollerende erklærer uavhengghet, jf. SAK , og vl redegjøre for endrnger som kan påvrke uavhenggheten jf. SAK Dato Underskrft ', f, _ x Gjentas med blokkbokstaver Elen Sagmo Melhus Blankett 5181 Bokmål Utgtt av Drektoratet for b4yygrgkvaltet 01.}():1.2;C:f6'1:: V; Sde 1 av 2

2 I :x.. j V. _ 1 \ t K- Sentral godkjennng av foretak for ansvarsrett etter plan- og bygnngsloven fj PFKTORAYF' FOU EYITI-.Al"TT Sentral godkjennng for: AF DECOM AS et, med organsasjonsnummer , er gtt følgende sentrale godkjennng medhold av planog bygnngsloven av 27. jun og forskrft om byggesak av 26. mars 2010nr 488 (SAKO) Søker (for alle typer tltak) tltaksklasse 3 Prosjekterng av Overordnet ansvarfor prosjekterng (bygnng, anlegg eller konstruksjon, teknske nstallasjoner) tltaksklasse 3 Prosjekterng av Mljøsanerng tltaksklasse 3 Utførelse av Overordnet ansvar for utførelse (bygnng, anlegg eller konstruksjon, teknske nstallasjoner) tltaksklasse 3 Utførelse av Grunnarbed og Iandskapsutformng tltaksklasse 3 Utførelse av Rvng og mljøsanerng tltaksklasse 3 Prosjekterng av Geoteknkk tltaksklasse 3 Prosjekterng av Konstruksjonsskkerhet tltaksklasse 2 Prosjekterng av Vannforsynngs-, avløps- og fjernvarmeanlegg tltaksklasse 1 Godkjennngen er gyldg tl Godkjennngen er bare gyldg dersom fastsatte gebyr for å nneha sentral godkjennng betales nnen frstene. Det gjøres oppmerksom på at sentral godkjennng for ansvarsrett skal trekkes tlbake ved alvorlge eller gjentatte overtredelser av bestemmelser gtt eller medhold av plan- og bygnngsloven. DIREKTORATET FOR BYGGKVALTTET l Tlf: j Postadresse: Postboks 8742 Youngstorget, 0028 Oslo Besøksadresse: Marboes gate 13, Oslo /Hunnsvegen 5, Gjøvk j

3 Kormunets saksnr. Vedlegg nr sde G-L, 1av Erklærng om ansvarsrett etter plan- og bygnngsloven (pbl) 23-3 Erklærngen skal sendes tl ansvarlg søker. Alternatvt kan erklærngen sendes drekte tl kommunen. men da ma ansvarlg søker få tlsendt en kop. Erklærlngen Gnr Bnr. Festenr. seksjonsm, Bygnngsnr Bolgnr_ xumm E "d m/ Rlsswå kommune byggested Adresse poslm Poststed Hertug skules ve Rssa ets navn r m. n m Mlø og skkerhetsràdqvnnq åä7sôäo3sll03 Ad' $? _ Postnr. Posmea Esvlkvenen Opphauq K " 3'< P '3 Telefon _ Mobltelelon Lt/lpgtrten Jenssen MORTEN@MOSR.NO Forelgger sentral godkjennng? E Ja Ne Hvs ja. dekkes ansvarsomrádene av sentral godkjennng? E] Helt E] Delvs I: Ne Vare samsvarserklærnger/kontrollerklænger Funksjon vl forelgge ved: (sett X) Beskrv arbedet Tltaks- (SØK. PRO. S Søknad om UTE komrom foretaket skal ha ansvar for klasse fgfrggm gangsef 95'?n0'gl1eaf t!:;n Søknad om V V 7 W tllatelse en_t:':::{;1/ na d brukstllatelse fermganest PRO Mljøsanerng 2 _ / vu-.«--' F-.. k' b4r \\,,...,g f.~.,.-..-é.-.; :.-. Erklærng og underskrft et er kjent med reglene om straff og sanksjoner pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gs urktge opplysnnger. et forplkter seg tl á stlle med nødvendg kompetanse tltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 m Ansvarlg prosjekterende erklærer at prosjekterngen skal være planlagt, gjennomført og kvaltetsskret henhold tl pbl jf. SAK " Ansvarlg utførende erklærer at arbedet kke skal starte før det forelgger kvaltetsskret produksjonsunderlag for respektve del av utførelsen jf SAK e Ansvarlg kontrollerende erklærer uavhengghet. jf. SAK , E1 og vl redegjøre for endrnger som kan påvrke uavhenggheten jf. SAK Dato Underskrft J, x I / 2 Nllo t. t L,//It skkerhetsra Gjentasmodblnkkbokstauev.H v. Morten Jenssen W Blanket! 5181 Bokmål O Utgtt av Drektoratet for byggkvaltet Ol 01 20t6 Sde 1. av 2

4 Å \ å )~ 1 L K Sentral godkjennng av foretak for ansvarsrett etter plan- og bygnngsloven wp-n L-:'l'~..'sev"v.:1 'r Sentral godkjennng for: MILJÖ OG SIKKERHETSRAADGIVNING LIMITED et, med organsasjonsnummer , er gtt følgende sentrale godkjennng medhold av planog bygnngsloven av 27.jun og forskrft om byggesak av 26. mars 2010 nr 488 (SAK10) Prosjekterng av Mljøsanerng tltakskasse 1 Godkjennngen er gyldg tl Godkjennngen er bare gyldg dersom fastsatte gebyr for å nneha sentral godkjennng betales nnen frstene. Det gjøres oppmerksom på at sentral godkjennng for ansvarsrett skal trekkes tlbake ved alvorlge eller gjentatte overtredelser av bestemmelser gtt eller medhold av plan~ og bygnngsloven. DIREKTORATET FOR BYGGKVALITET l Tlf: l Postadresse: Postboks 8742 Youngstorget, 0028 Oslo Besøksadresse: Marboes gate 13, Oslo /Hunnsvegen 5. Gjøvk l

5 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Al Sde G-3 Erklærng om ansvarsrett ommom FOE BYGCKVALITET etter plan- og bygnngsloven (pbl) 23-3 Erklærngen skal sendes tl ansvarlg søker. Alternatvt kan erklærngen sendes drekte tl kommunen men da må ansvarlg søker fa tlsendt en kop. Erklærngen Gnr. Bm. Festenr. Seksjonsnr. Bygnngsnr. Bolgnr Kommune Eendoml byggested Adresse fjm ÅSLY SKOLE 7100 RISSA ets navn I Organsasjonsnr. PALLIN AS j _M Adresse Postnr. Poststed KLOSTERVEIEN RISSA Kontaktperson Telefon Mobltelefon TORE DYBDAHL E-post TORE.DYBDAHL@PALLlN.NO Forelgger sentral godkjennng? Ja Ne Hvs ja, dekkes ansvarsomrádene av sentral godkjennng? J Hett. Delvs Ne Vare samsvarserkærnger/kontrollerklærnger Funksjon B k T_ vl forelgge ved: (sett X) SØK' PRO es rv arbedet ltaks- s k d [STE kontroll) foretaket skal ha ansvar lor klasse S$:r:1an ::m ga?1g::flei;1s-?o' T 3C:torT tllatelse etnmlrlfäåfâ/(nad brukstllatelse er 'ga es l = PRO GRUNN og LEDNINGSARBEIDE f l / V UTF GRUNN OG LEDNINGSARBEIDE -. l «/3 ` ' l l l l l l j l j' E. j s s j t _ ' _ 'j :l Erklærng og underskrft et er kjent med reglene om straff og sanksjoner pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gs urktge opplysnnger. et forplkter seg tl à stlle med nødvendg kompetanse tltaket jf. SAK10 kap. 10 og 11 V] Ansvarlg prosjekterende erklærer at prosjekterngen skal være planlagt, gjennomført og kvaltetsskret henhold tl pbl jf. SAK m Ansvarlg utførende erklærer at arbedet kke skal starte før det forelgger kvaltetsskret f. produksjonsunderlag for respektve del av utførelsen j`f SAK m Ansvarlg kontrollerende erklærer uavhengghet, jf. SAK , _ og vl redegjøre for endrnger som kan påvrke uavhenggheten jf. SAK10 12~5 Dalo l underskrft./ _ I / Gjentas med olokktokstave TORE DYBDAHL Blankett 5181 Bokmål Utgtt av Drektoratet for byggkvallet Sde 1 av?

6 Kommunens saksnr. Vedlegg nr. Sde G If 1 av Erklærng om ansvarsrett etter plan- og bygnngsloven (pbl) 23-3 FOR BYGG KVALITET Erklærngen skal sendes tl ansvarlg søker. Alternatvt kan erklærngen sendes drekte tl kommunen, men da må ansvarlg søker fà tlsendt en kop. Erklærngen Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygnngsnr. Bolgnr. Kommune Ejendojn/ RlSSa byggested Adresse _ Postnr. Poststed Hertug Skules ve Rssa ets navn _ Organsasjonsnr. Prosjektstyrn AS Adresse Postnr. Poststed Industrveen Hemdal Kontaktperson Telefon Mobltelefon Knut Solber E-post K B PR RlN N Forelgger sentral godkjennng? [j Ja Ne Hvs ja, dekkes ansvarsomrádene av sentral godkjennng? l:l Helt l:l Delvs U Ne Våre samsvarserklærnger/kontrollerklærnger Funksjon B k T] vl forelgge ved: (sett X) ØK' PRO es nv arbedet taks- S k d Lff komro ) foretaket skal ha ansvar for klasse S?:?:e _m ga':,g::m?,gs_ fzrsjggg fsøänadll om SØK Søknad om tllaltelse 2 s/ tllatelse en_t::::;t:': l:nad brukstllatelse er 'ga est ll- r---4 Pt ' «L...s [ -.. ' ' e.: La :z en I: F E F fl 77 f" F? Erklærng og underskrft et er kjent med reglene om straff og sanksjoner pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gs urktge opplysnnger. et forplkter seg tl à stlle med nødvendg kompetanse tltaket jf. SAK1O kap. 10 og 11 l:l Ansvarlg prosjekterende erklærer at prosjekterngen skal være planlagt, gjennomført og kvaltetsskret henhold tl pbl jf. SAK E] Ansvarlg utførende erklærer at arbedet kke skal starte før det forelgger kvaltetsskret produksjonsunderlag for respektve del av utførelsen jf SAK1O 12-4 D Ansvarlg kontrollerende erklærer uavhengghet, jf. SAK , og vl redegjøre for endrnger som kan påvrke uavhenggheten jf. SAK1O 12-5 Dato Underskrft.f. 'f. = få» 0/ Gjentas med blokkbokstaver KNUT SOLBERG Blankett 5181 Bokmål Utgtt av Drektoratet for byggkvaltet Sde 1 av 2