CIJa. UDelvis. Vedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning".

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "CIJa. UDelvis. Vedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning"."

Anette Evensen
7 år siden
Visninger:

1 Vedlegg nr Side G- 1 av 2 standard Søknad om ansvarsrett etter plan- og bygningsloven Byggesaksblankett 5181 Søknaden gjelder Eiendoml byggested Adresse Larsen Entreprenør AS Adresse Haltvollveien 49 Kontaktperson Robert Wean E-post robert.wean@larsent.n0 Gnr. Bnr. Festenr. Hasselvikaveien 1007 Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Rissa Postnr. Poststed Hasselvika Organisasjonsnr Postnr. Poststed 7112 Hasselvika Telefon Mobiltelefon Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, Beskrivelse av UTF, kontroll) ansvarsområdet Søk Ansvarlig søker UTF Grunn og betong UTF Tømrerarbeider Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer Tmaks_ ved: (sett X) klasse vil foreligge Søknad om Søknad om igangsettings- Søknad..m Søknad om ramme- tillatelse/ mlmemmg ferdi attest tillatelse emmnns søknad brukstillatelse 9 1 >< 1 >< 1 >< "Öodkjenning av foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor ansvarsområdene? CIJa g Nei 'i Dekkes ansvarsområdet av sentral godkjenning D Helt UDelvis [X] Nei Hvis delvis, beskriv det som ikke dekkes (Er det behov for ytterligere plass, beskriv i eget vedlegg): Vedlegg nr. Hvis nei eller delvis, legg ved "Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning". Vedlegg nr. Erklæringer og underskrifter et er kjent med reglene om straff og sanksjoneri pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. Vi forplikter oss à stille med nødvendig kompetanse i tiltaket Ansvarlig prosjekterende erklærer at prosjekteringen skal være planlagt, gjennomført og kvalitetssikret i henhold til pbl Ansvarlig utførende erklærer at arbeidet ikke skal starte før det foreligger kvalitetssikret produksjonsunderlag for respektive del av utførelsen Ansvarlig kontrollerende erklærer uavhengighet, jf. SAK , og vil redegjøre for endringer som kan pavirke uavhengigheten Ansvarlig foretak Larsen Entreprenør Dato AS Underskrift Ansvarlig søker for tiltaket Larsen Entreprenør AS Dato Underskrift Gjentas med blokkbokstaver ROBERT WEAN Gjentas med blokkbokstaver ROBERT WEAN Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Side 1 3V 2

2 Side 28 /2 Søknad om ansvarsrett (forts.) etter plan- og bygningsloven standard Byggesaksblankett 5181 Ansvarsområde Funksjon (SØK, PRO, Beskrivelse av UTF, kontroll) ansvarsområdet Våre samsvarserklæringer/kontrollerklæringer vil foreligge Tmaks_ ved: (sett X) klasse Søknad om igâñlgrszctitiggns- Søknad om Søknad om " "'" tillatelse/ " " 9 ferdigattest tillatelse etmrmns søknad brukstillatelse Blankett 5181 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalitet Side 2 av 2

3 standard Byggesaksblankett 5159 Vedlegg til søknad om ansvarsrett Kommunens saksnr. Vedieggnr der foretaket ikke har sentral godkjenning G- etter plan- og bygningsloven Denne blanketlen skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde). ets navn Organisasjonsnr. Larsen Entreprenør AS E-post for foretaket Telefon Telefaks Hjemmeside Tiltaket gjelder Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygningsnr. Bolignr. Kommune Eiendom] Rissa byggested Adresse Postnr. Poststed Hasselvikaveien Hasselvika Organisasjonsplan et må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket. herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, a) et har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling. b) et har følgende ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis, jf. tabellen under. l l Antall personer innen de enkelte kategorier Utdanningsnivà 0-3 års 4-7 års 2 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole Universitet/høgskole høyere grad lavere grad Mesterbrev/fagskole 1 /svennebrev 1 6 Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres. Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves. Beskriv særlig relevant utdanning eller særtig lwalifiserende praksis Utgitt etter tillatelse fra Direktoratet for Byggkvalitet Side 1 av 2

4 Styringssystem et benytter styringssystem som er utviklet av Navn på leverandør Navn pà system Ferejakej sew Ekejern jeverendør Maskinentreprenørenes Forbund KSMEF Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Ja E] Nei Revisjon av foretakets styringssystem ved Intern revisjon Ekstern revisjon Dato sist revidert Revidert av Dato sist revidert Navn på revisjonsfirma Roger Wean Revisjonserklæring Vedlegg nr. G_ Systemkrav ets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder E Organisasjonsplan, jf. byggesaksforskriflen 1 2 første ledd bokstav e E Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg E Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf. byggesaksforskriften kap. 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med E hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf. byggesaksforskriften 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket [E Rutiner for à sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsomràde 'E Rutiner for á identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av awik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven g Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan~ og bygningsloven, er oppfylt E Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn _ Kommunens Saksnr» dokumentasjon om foretaket til kommunen? g Ja l:] Nei Hvis ja' oppgi kommunens Saks;-,r_ Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? E] Ja E Nei Vedlegg Tekst Gruppe Vedl.nr. fra-til Referanseprosjekter G - Revisjonserklæring G - Erklæring og underskrift et er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger. ets navn Und krift. _ Larsen Entreprenør AS L) l 6614/\ Sted Dato Gjenta med blokkbokstaver Hasselvika ROBERT WEAN

5 G? Dokumentasjon på intern gjennomgang av foretakets system - sentral godkjenning "" L...,. Tiltakshaver: Ansvarlig utførende: Prosjekt: Prosj ektnr.: Eva Haukvik Larsen Entreprenør AS Hytte Eva Haukvik 189 Side: 1 av 1 Sist rev Dok.Id: D Dato /sign.: Vi har i vårt KS/HMS-system innarbeidet rutiner som skal sikre at systemetjevnlig gjennomgås slik at det til enhver tid er oppdatert iht. til de krav som følger av plan- og bygningsloven av 27.juni 2008 nr. 71, herunder forskrift om byggesak (byggesaksforskriften) (SAKIO) av 26. mars nr l (System for oppfyllelse av plan- og bygningsloven. Krav til rutiner). Systemet ble gjennomgått intemt og oppdatert sist gang (dato): Dette er en siorrc gjciiorigziiij; i 1orbiiitlci>t~ mm innioriiig m `\\1;r$`bz1>c1'1 losniiigiiictlrnulighctiii 2nnr;mpor1cm1gng2:rki\c:rmg;1\ sjekklister. xumi 21\\ nix ou uonsketic Iicndclscr \ in»\i P pa mubil!cl«.*i1'~11c; ogzncllhrcil. ffinnviiul. -.:x. 1-.:!?.i.».:_-n.!.r':2! \,m<".;l.,ir._ IH1, z w Q3 HYU.'1!! «W liv! N%v'wk1,:\.n,1n\. M13zlfliritjt = <,ll».5=_*:mi:w3 f'< 5!"~.:}«*!-~w Systemet ble gjennomgått og oppdatert av (navn): Roger Wean, KS/HMS Ansvarlig Det erklæres med dette at vårt KS/HMS-system om/inneha sentral godkjenning for ansvarsrett. er oppdatert iht. krav som stilles for åkunne søke Sted/dato:Hasselvika FirmazLarsen Entreprnør AS Daglig leder

6 GS Daglig leder Administrasjon, Robert Wean fakturering og regnskap Roger Wean Roger Wean J: nhmarvin Faglig leder Ks- og HMS- " " ' T k ' k F k l I' Verneombud Trond Wean Ãzolgef V:/:1 /30:3 vil" Tømrer/Betong n eggs e er n eggs e er i Våtrom/ Teknisk Fagskole N Jan Ole Nebb Maskinfarcr Ole Johan l Helge Nebb Husby Johan V. Wean Haarberg I Maskinfarcr Maskinforer Maskinfarer Fordeling kvalifikasjoner' Larsen Entreprenør AS Maskin Grunnarb. ADK l bevis Arb. varslin Varme arbeider Bransje erfarin Ole Johan Jan Ole Helge Nebb Johan V Robert Roger' Trond Wean Haarber Nebb Wean Wean Wean X X X X X X Tidl. lokal X godkjenning Innen Rissa kommune X X Våtrom X X X X X X Tømrer X X llår 36år l6âr Zår lóär [Sår

Like dokumenter

Alle felt merket grønt må i de følgende dokumenter fylles ut av dine respektive underentreprenører.

Alle felt merket grønt må i de følgende dokumenter fylles ut av dine respektive underentreprenører. igangsettingstillatelse Som kunde av Alvsbyhus har du ansvar for alle tomtearbeider. For å kunne søke kommunen om igangsettingstillatelse trenger vi, som ansvarlig søker, derfor en del papirer fra dine