s-aw3 Saksbe Nei Seksjonsnr. Bygningsnr. Postn. Beskriv Fritidsbolig Garasje Tilbygg, påbygg, underbygg *) Reparasjon Deler av bygg *) Endring

Transkript

1 Kvinnherad kornrnu 20 FEB23 Søknad om tillatelse til tiltak etter plan- og bygningsloven 20-1 s-aw3 Rammetillatelse Saksbe Kopi DREKTORATET FOR BYGGKVALTET Ett-trinns søknadsbehandling Oppfylles vilkårene for 3 ukers saksbehandling, jf 21-7 annet ledd? Berører tiltaket eksisterende eller fremtidige arbeidsplasser? Søknad om ansvarsrett for ansvarlig søker Foreligger sentral godkjenning? Hvis ja, skal samtykke innhentes fra Arbeidstilsynet før igangsetting av tiltaket Byggblankett 5177 med vedlegg Hvis nei, vedlegg byggblankett 5159 Berører tiltaket byggverk oppført før 1850, jf Kulturminneloven 25, andre ledd? Opplysninger gitt i søknad eller vedlegg til søknaden, herunder oppretting eller endring av matrikkelenhet, vil bli registrert i matrikkelen Søknaden gjelder Eiendom/ byggested ri 13 As r Planlagt bruk/formål Festenr C ch41 rt 21 Kommune Bolignr Postn 1-fe f v b k3 Beskriv Fritidsbolig Bolig Nye bygg og anlegg Endrng av bygg og anlegg Tiltakets art pb (flere kryss mulig) Parkeringsplass *)Anlegg Nytt bygg *) X Fasade Ombygging Konstruksjon Reparasjon Bruksendring Vesentlig endring av tidligere drift R1vng Hele bygg *) Deler av bygg *) Anlegg Reparasjon Bygntekn nstallasj**) Nyanlegg *) Endring n r ng av enhet 1bol Oppdeling Sammenføyning lnnhegning mot veg Reklame, skilt, innretning el nnhegnng, sklt Opprettng/endrng matrikkelenhet *** Bygntypekode(jfs 2) Veg Tilbygg, påbygg, underbygg *) Endring av bruk ru s- 1/4 fl Annet: Garasje Hvis ja, skal uttalelse fra fylkeskommunen foreligge før igangsettelse av tiltaket Seksjonsnr Bygningsnr av Anleggseiendom Grunneiendom *) **) Gjelder kun når installasjonen Byggblankett5175 fylles ut og vedlegges(vedlegggruppe A) ikke er en del av et størretiltak Vesentlig terrenginngre Anlegg Arealoverføring Festegrunn over 10 år ***) Unntattfra krav om ansvarsrett Behandlesetter matrikkelloven Registrerteier underskriveri feltet for tiltakshaver Vedlegg Beskrivelse Gruppe av vedlegg Opplysninger om tiltakets ytre rammer og bygningsspesifikasjon Dispensasjonssøknad (begrunnelse/vedtak) kke relevant Nr fra - til (Byggblankett 5175) (pb1 kap 19) Nabovarsling(Kvittedngfor nabovarsel/opplysninger gitti nabovarsel/nabometimadedkommentarer til nabomerknader) Situasjonsplan, avkjørselsplan bygning/eiendom Tegninger Redegjørelser/kart Søknad om ansvarsrettlgjennomføringsplan Boligspesifikasjon i Matrikkelen Uttalelse/vedtak fra annen offentlig myndighet Rekvisisjon av oppmålingsforretning Andre vedlegg Erklæring og underskrift Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold til plan- og bygningsloven En er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pb1kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger Ansvarlig søker for tfitaket Tlitakshaver Orgnr 994> 41/ 2- Sti Foretak s G r s- Vsket(4,1 KontXdperson 1-c-,-) 5/e Telefon " Mobiltelefon E-post CfEventueltorganisasjonsnummer 1/4 ( E-post i) 4-er te $ i¼j 1 Telefon(dagtid) ao C Underskrift Underskrift / - ej/7 Gjentas med blokkbokstaver Gjentas med blokkbokstaver Sindr Blankett 5174 Bokmål Utgitt av Direktoratet for byggkvalltet SL/en S Side 1 av 2

2 Kvinnherad kommune GJENPART AV NABOVARSEL plan- og bygningslova av Eigar / festar Eigedom / t 7YiL-1 byggestad Bygg / anleggsadresse Post nr Post stad Mindre tiltak på bebygd eigedom, pb bokstav a) og SAK Tilbygg < 50 m2 E Frittliggjande bygning (ikkje bustadformål) < 70 m2 E Antennesytem E Skilt / reklame Tiltakets art Driftsbygning i landbruket med samla bruksareal (BRA) mindre enn 1000 m2 Midlertidig bygning, konstruksjon eller anlegg, pbl 20-2 bokstav c) Bruksendring (fra tilleggsdel til hoveddel og motsatt innanfor ein brukseining) Tiltak etter, pb Nybygg Skilt Fasadeendring E Anlegg / veg Riving E Gjerde mot veg fl Bruksendring E Eigedomsdeling eller bortfeste Anna Pb1 kap 19 Det vert søkt om dispensasjon fra bestemmelsene i (Grunngjeving for dispensasjon skal skrivast i eige brev) fl Plan- og bygningslova med forskrifter fl Arealplanar Veglova Vedlegg nr B- Pb fl Det vert søkt om fråvik fra TEK for eksisterende byggverk (pb1 31-2) Utgreiing i eige vedlegg Vedlegg nr B- Pb Nabovarsel skal innehalda nok informasjon for at naboar skal forstå kva tiltaket Nr frå Nr til innebær Kopi av søknaden S - til Dispensasjonssøknadar B - til Situasjonsplan / avkjøringsplan D - til lkkje relevant Teikningar,, plan, snitt og fasader nytt Andre vedlegg 1E - j til 111 Q - til Eventuelle merknader må væra oss i hende innen 2 veker etter at dette varsel er sendt fl Skal sendast til Tiltakshavar: jj Skal sendast til Ansvadigsøkjar: / (-/f- /-C Telefon 4_ e-post adresse Telefon e-post adresse ( 3 (e, Mobil 1v 1 \-e Sign Sign 1 (-) 7? Skjemadugnaden i kommunene byggblankett Pb1-13

3 Bilag C- Dette er ansvarleg søkjar eller tiltakshavars dokumentasjon på at nabovarsling er foreteke Nabovarsling kan godkjennast når naboane har signert eigenhendig eller postveket har kvittert for rekommandert sending 0: :11 Eigedom / byggestad Ergar / festar Bygg / anleggsadresse Post nr Post stad 4 /kke2i : AdreSSF,7 A Sign eller postverkets Samtykker tiltaket t: å L kvitteringstrykk, 11:911 L-? S Samtykker tiltaket 0 Sign eller postverkets kvigenngstrykk ^?/-- J 11:90 O: Adrepse- :9 31 / (f ta Samtykker (- D,eta tiltaket Sign elj,b5postverket C (1 A=4-t(c, Samtykker tiltaket 1111: 11: 9 0 Si eller postveengstrykk 11: ) 5:1Samtykker 0e tiltaket ø E ellevers kvittenngstrykk 8:116 i i L 41 ry k ) ttenn `-( Post, Samtykker tiltaket Det er per dags dato innlevert rekommandert sending til ovannevnte adressatar Samla antal sendingar: Sign Skjemaduenadeni kommunene byegblanken Pb1-13 Sign eller postverkets kvittenngstrykk r,

4 Statens vegvesen SØKNAD OM AVKØYRSLE/DSPENSASJON FRÅ BYGGJEGRENSE LANGS OFFENTLEG VEG Tiltakshaver K Postadr Ansvarleg søkjar/utførande %-kr SleAs 144Aé Tlf qr"53 0Q 71 e Postadr 5-1/63 2_ Kommune (Europa-/ Riks-/ Fylkesveg) Stad Undersøk planstatus for eigedomen hjå kommunen Kommuneplan (føremål) Reguleringsplan El n Namn på planen SØKNAD OM AVKØYRSLE Ny avkøyrsle L Utvida bruk av eksisterande avkøyrsle Bustadeiningar antall stk Hytte antall Flytting av eksisterande avkøyrsle ndustri/næring stk n Stenging Anna føremål Driftsavkøyrsle Andre SØKNAD OM DSPENSASJON FRÅ BYGGJEGRENSE (MÅ GRUNNGJEVAST) Kva funksjon får bygget (til dømes bustad, hytte m m7) kcn +0 r Nybygg Tilbygg Avstand frå vegmidte til næraste kant av omsøkt byggverk meter io Kart/skisse i målestokk 1:1000 skal leggjast ved søknaden Kart kan ein få ved teknisk kontor i kommunen Kartet/skissa skal syne tomta med bygget, avkøyrsla, snuareal og vegen inn på tomta EVT TLLEGGSOPPLYSNNGAR/GRUNNGJEVNG C(j r )e underskrift Postadresse: Statens vegvesen E-post: firmapost-vest@vegvesenno Region vest Telefonnr: Askedalen 4 Telefaks: Leikanger

5 ,,tand3rd norge Vedlegg til søknad om ansvarsrett der foretaket ikke har sentral godkjenning etter plan- og bygningsloven Kommunens saksnr Vedlegg nr G- Denne blanketten skal alltid vedlegges søknad om ansvarsrett når foretaket ikke har sentral godkjenning for hele eller deler av oppgaver det søkes om ansvarsrett for (ansvarsområde) Foretak Foretakets navn Organisasjonsnr e S 5-Lens ef) E-post for foreta et Telefon Telefaks C( / LiK Hjemme-side c /NA 5 ;-1-(>( (V A Or Tiltaket gjelder Eiendom/ byggested is Festenr Ctc, 3 A 2_ Seksjonsnr Bygningsnr Bolignr Kommune s-qt2 Ne( r Organisasjonsplan Foretaket må dokumentere en plan som viser foretakets organisasjonsstruktur, herunder overordnet ansvars- og myndighetsfordeling, ressurser og kvalifikasjoner med hensyn til utdanning og praksis i foretaket Foretaket har plan som viser organisasjonsstruktur, herunder ansvars- og myndighetsfordeling Foretaket har følgende ressurser og kvalifikasjoner Utdanningsnivå med hensyn til utdanning og praksis, jf tabellen under Antall personer innen de enkelte kategorier 0-3 års 4-7 års 8 års arbeidspraksis arbeidspraksis arbeidspraksis Universitet/høgskole Universitet/høgskole høyere grad lavere grad Mesterbrevlfagskole Fagbrev/svennebrev Annen relevant kompetanse Ved økt relevant utdanning, eller særlig kvalifiserende praksis, kan kravene til praksislengde reduseres Tilsvarende kan kravene til utdanning reduseres ved særlig kvalifiserende praksis eller ved praksis av lengre varighet enn det som ellers kreves Beskriv særlig relevant utdanning eller særlig kvalifiserende praksis Standard Norge Byggblankett 5159 juli 2010, utgave 1 Side 1 av 2

6 Styringssystem Foretaket benytter styringssystem som er utviklet av Foretaket selv Ekstem leverandør Er styringssystemet tilpasset organisasjonen? Revisjon av foretakets styringssystem ved ntern revisjon sist revidert Revidert av på leverandør på system kr, Ekstern revisjon sist revidert på revisjonsfirma Revisjonserklæring Systemkrav Foretakets styringssystem ivaretar plan- og bygningslovens krav herunder Organisasjonsplan, jf byggesaksforskriften 1-2 første ledd bokstav e Vedlegg nr G x 1,4 1 Styring av andre foretak og personer som foretaket knytter til seg Hvordan foretaket ivaretar de plikter og oppgaver som følger av foretakets ansvar og funksjon, jf byggesaksforskriften kap 12 Hvordan foretaket identifiserer, ivaretar, herunder verifiserer og dokumenterer oppfyllelse av relevante krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som gjelder for foretakets godkjenningsområde jf byggesaksforskriften 1-2 bokstav c, og med lokal godkjenning ansvarsområde, for å sikre at alle relevante krav og vilkår oppfylles i tiltaket Rutiner for å sikre at foretaket har nødvendige og oppdaterte kunnskaper om krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven som er relevante for foretakets godkjenningsområde Rutiner for å identifisere, behandle og lukke avvik, herunder hindre gjentagelse av avvik, fra krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven Rutiner for hvordan foretaket ivaretar registrering, versjonshåndtering, videreformidling og oppbevaring av dokumentasjon som viser at krav gitt i eller med hjemmel i plan- og bygningsloven, er oppfylt Rutiner for å sikre jevnlig gjennomgang og oppdatering av systemet Tidligere godkjente ansvarsretter uten sentral godkjenning Har det tidligere vært sendt inn dokumentasjon om foretaket til kommunen? Hvis ja, oppgi kommunens saksnr Kommunens saksnr Sentralt godkjent foretak Foreligger sentral godkjenning innenfor annet ansvarsområde? Ftil Vedlegg Referanseprosjekter Revisjonserklæring Tekst Gruppe Vedlnr fra til Erklæring og underskrift Foretaket er kjent med reglene om straff og sanksjoner i pbl kap 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger Foretakets navn Underskrift 73y,3,5 t>,>+(,- Sted Gjenta med blokkbokstaver / Norge Byggblankett 5159 juli 2010 utgave 1 Side 2 av 2