BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende"

Transkript

1 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Kristiansand Endre Bjørnestad Havåg Spesialkonsulent (Ad hoc) BarnsBeste Navn

2 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 2 av 15 MANDAT PILOTPROSJEKT Sørlandet sykehus HF INTERNREVISJON SSHF PROSEDYRE: BARN SOM PÅRØRENDE Bakgrunn: Oppdragsdokumentet 2013 til de Regionale Helseforetakene sier at arbeidet med barn som pårørende skal forankres i alle helseforetak. Forankringsarbeidet skal gjøres i samarbeid med BarnsBeste. BarnsBeste og RHFene har derfor et tett samarbeid omkring hvordan oppgaven skal utføres. I den forbindelse ønsker BarnsBeste å gjennomføre en internrevisjon (audit) for å ta temperaturen på hvordan barn som pårørende-prosedyren følges opp i eget helseforetak. Dette vil være en pilot, som kan gi BarnsBeste og RHFene viktige erfaringer som kan brukes i forankringsarbeidet. Gjennomføring: Auditen gjennomføres ved å trekke ut et tilfeldig utvalg av journaler i alle helseforetakets sengeposter, og ønskes gjennomført i perioden oktober-november dette år. BarnsBeste har midler til å frikjøpe ressurs med internrevisjonerfaring fra annen avdeling (akuttambulant team) i SSHF til denne oppgaven. Styringsgruppe: Per Engstrand, fagdirektør (leder) Laila Hamar, rådgiver fagavdelingen Siri Gjesdahl, leder BarnsBeste Rapportfrist: 15. des Godkjent: Fagdirektør Per Engstrand, Ledergruppen SSHF,

3 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 3 av 15 Bakgrunn Det aktuelle innsynet har vært et pilotprosjekt. I tillegg til å gjennomføre et journalinnsyn har man også hatt til hensikt å finne adekvate måter å kunne gjøre et slikt innsyn på. Hverdagen til helsepersonell består av komplekse utfordringer. I tillegg til å være utfordringer knyttet til pasientforløp og behandling foreligger det også en rekke styrende krav til utøvelse og plikter. Helseforetakets styringsdokumenter er i kontinuerlig forandring, men noen grunnleggende verdier vil ofte ligge som et fundament for hvordan man tilnærmer seg ulike utfordringer. Å arbeide ut i fra en ideologi om at barn er viktig, er en slik type grunnleggende verdi. Hovedtanken for dette journalinnsynet har fra starten vært å søke etter adekvate mål som kan fortelle oss noe om hvordan det står til med forankringen i barnearbeidet. Fokuset for innsynet var døgninnlagte pasienter i enheter som foretar akuttkartlegginger. Fokuset vært særlig stort forteller på enheter innenfor i psykisk helse. De somatiske enhetene har vært representert i hovedsak der man vil kunne forvente at det mottas og behandles pasienter med alvorlig somatisk sykdom. En del av tiden ble derfor brukt på forberedelse i forkant av utførelse, ikke minst med tanke på å finne måter å effektivt kvantifisere registreringen på. De aktuelle avgrensninger for innsynet ble foretatt i samråd med personell fra BarnsBeste. Dette ble avklart både i møtevirksomhet og underveis i forløpet. For at et slikt innsyn ikke skulle favne for bredt ble tydelige avgrensninger satt. EPJ representerer på mange måter den viktigste informasjonen man har om pasientforløp. I tillegg til å være et dokumentasjonssystem, er den også et klinisk arbeidsverktøy. Til tross for at EPJ i svært stor grad vil kunne tilby struktur og kritisk øyeblikks informasjon kan informasjon per i dag også være utfordrende å finne uten at man bruker en del tid. De forskjellige måter helsepersonell dokumenterer, bidrar til en vesentlig varians innenfor selv homogene grupper av dokumentasjons prosedyrer. For det aktuelle innsynet har det vært flere momenter knyttet til tilgjengeligheten av informasjon i EPJ. Hva om det ikke foreligger noe lett tilgjengelig informasjon i journal om hvorvidt pasienten har mindreårige barn? Eksempelvis SSHF s prosedyrer referer til helsepersonelloven 10a (så indirekte antar man at helsepersonell har en klar oppfatning om at spørsmålet skal stilles og dokumenteres) Fra lovteksten: «Helsepersonellet skal dokumentere om pasienter med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom eller skade har mindreårige barn.

4 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 4 av 15 Helse- og omsorgsdepartementet har inntatt en slik plikt i journalforskriften 8 første ledd bokstav t: Pasientjournalen skal inneholde følgende opplysninger dersom de er relevante og nødvendige: t) Opplysninger om pasient med psykisk sykdom, rusmiddelavhengighet eller alvorlig somatisk sykdom har mindreårige barn. Om pasienten har mindreårige barn eller ikke, skal dermed føres i pasientens journal». Lovteksten krever altså at helsepersonell er forpliktet til å avklare og dokumentere hvorvidt pasienten har mindreårige barn eller ikke. Det er nærliggende å tenke at denne type informasjon bør ligge tilgjengelig i tilknytning til innkomstnotater eller øvrige notater i nær relasjon til pasientens ankomst til sykehuset. Flere avdelinger har sågar også dette som eget punkt i sine interne innkomstprosedyrer. Dette gav innsynet mulighet til å ganske så kategorisk kode innsynet basert på relativt lett tilgjengelig informasjon fra pasientens journal. Det er i mange tilfeller ikke entydig dokumentasjon på hvorvidt pasienten har barn eller ikke. Således fordrer dette at innsynet kanskje må se i øvrige innkomstjournaler eller tverrfaglige notater for å kunne avklare om pasienten har barn eller ikke. Metode Avgrensning Styringsdokumentasjon som ligger til grunn for innsynet: Retningslinje: DIPS registreringsrutine Barn som pårørende (Dokument ID I.2-8) Retningslinje: Barn, ungdom og søsken som pårørende (Dokument ID: I.2-9) Generelt dokument: Samarbeidsavtale mellom SSHF og kommunene i Agder, Barn som pårørende (Dokument ID: I ) S-5/2010 Rundskriv «Barn som pårørende» Hvorvidt man kunne finne i journal at det var dokumentert om pasienten hadde mindreårige barn eller ikke ble satt som indikator 1. Denne indikatoren vil altså kunne kodes dikotomt med ja eller nei ettersom dette spørsmålet faktisk skal spørres om fra helsepersonellets side og det foreligger plikt til å dokumentere. Dette gir igjen mulighet til å kunne gi klare tilbakemeldinger i etterkant av innsyn noe som i praksis også gjør at et innsyn basert på denne ene indikatoren ville kunne stå alene. Denne første indikatoren la videre grunnlaget for neste del av

5 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 5 av 15 innsynet. Ettersom det ikke foreligger en felles dikotom registreringsmodul i DIPS/ EPJ for kartlegging av mindreårige barn, må et innsyn som skal se på registrering av barn som pårørende bruke mye tid dersom man skulle sjekke enkeltjournaler. Ved å se igjennom journaler for å sjekke for hvorvidt det ble foretatt en avklaring om mindreårige barn ble det muliggjort å benytte de samme journaler for videre innsyn. I de tilfeller der det fremkom at pasienten hadde mindreårige barn kunne man derfor se om disse var blitt prosedyremessig registrert. Deretter ville man kunne sjekke for om eventuelle tiltak knyttet til barna var dokumentert. Ettersom det ikke alltid er entydig ut ifra journal om pasienter har mindreårige barn ble det også lagt til en fjerde registreringsvariabel som kartla hvorvidt journal sa noe om pasienten hadde mindreårige batn uavhengig om dette var prosedyremessig registrert. Følgende innsynsindikatorer ble formulert: Indikator 1: Er det dokumentert om pasienten har mindreårige barn eller ikke? Ja=1 Nei= 2 Indikator 2: Hvis ja, er barn som pårørende registrert prosedyremessig? Ja=1 Nei= 2 Ikke aktuelt = 3 Denne vil kun bli kodet til «ikke aktuelt» dersom det er uklarheter omkring omsorgsrett (ved fosterhjem, ingen kontakt med barn(a) etc.). Indikator 3: Finner man dokumentasjon i journal for eventuelle tiltak? Ja=1 Nei= 2 Ikke aktuelt = 3 Denne indikatoren er blitt kodet til nei også dersom barn ikke er registrert prosedyremessig i de aller fleste tilfeller. Indikator 4: Finner man i journal at pasienten har mindreårige barn? Ja=1 Nei= 2 Kodet dikotomt. Denne indikatoren representerer en kvalitativ lesning av journal.

6 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 6 av 15 Deltakere Tabell 1: Oversikt over enheter det ble tatt NPR-ID uttrekk fra (brutto N i parentes) Klinikk for Psykisk helse Post : AP-A - Avgiftningspost, SSA N=40 (Antall: 149) Post :AP-K - Avgiftningspost, SSK N=40 (Antall: 231) Post : PDA-A - Døgnpost Arendal N=40 (Antall: 205) Post : KK-F - Døgnpost Kvinesdal N=40 (Antall: 146) Post : SO-K - Døgnpost Solvang N=40 (Antall: 163) Post : ST-K - Døgnenhet Strømme N=40 (Antall: 238) Post : 61-K - Psyk. post 6.1, SSK N=40 (Antall: 396) Post : 62-K - Psyk. post 6.2, SSK N=40 (Antall: 152) Post : PSA-A - Psyk. Post A, SSA N=40 (Antall: 181) Post : PSA-B - Psyk. Post B, SSA N=40 (Antall: 190) Medisinsk klinikk Post : 1A-Ko - Nevrologisk rehab 1A, SSKo N=40 (Antall: 97) Post : 1B-Ko - Nevrologisk Rehab 1B, SSKo N=40 (Antall: 61) Post : 3A-Ko - Ortopedisk rehab 3A, SSKo N=40 (Antall: 95) Post : 3B-Ko - Ortopedisk rehab 3B, SSKo N=40 (Antall: 63) Post : LIN-K - Lindrende sengepost, SSK N=40 (Antall: 199) Kirurgisk klinikk Post : AM-A - Akuttmottak sengepost, SSA N=40 (Antall: 1 036) Post : AK-F - Akuttmottak sengepost, SSF N = 40 (Antall: 316) Post : AK-K - Akuttmottak sengepost, SSK N= 40 (Antall: 1 096) N total = 720* (5014) *Uttrekket representerer ca. 14% av innlagte pasienter i de aktuelle enheter i perioden Prosedyre Innsynet ble muliggjort ved hjelp av utvidet tilgang til DIPS, inkludert merkantile moduler, omgåelse av grønt lys funksjon for tidsbesparelse og full tilgang til aktuelle enheter for innsynet. Et systematisk uttrekk av journaler tilknyttet inneliggende pasienter i perioden ble foretatt ved hjelp av D-6040 rapport i DIPS. Tidsavgrensningen ble satt for å få tilgang til en bredere populasjon, men som strakk seg over en stor nok periode med tanke på pasientflyt. Man trakk ut samtlige innlagte pasienter i perioden utelukkende basert pasientregistrering (enhetstilhørighet) som definert av DIPS. Det eneste identifiserbare av det hentede tallmaterialet var NPR-ID. Det ble det trukket ut 40 NPR-ID per enhet. Måten innsynet løste dette på var at

7 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 7 av 15 man tok de 20 første og de 20 siste fra hver respektive liste. Ettersom uttrekket i sin helhet er basert på NPR-ID både anonymiserer dette og tilfører en form for randomisering. Det ble kontrollert for overliggere (altså at pasientene i uttrekket hadde hatt blitt innlagt innenfor den aktuelle periode). Det ble også kontrollert for duplikater (altså pasienter som har vært innlagt flere ganger ikke ble tatt med to ganger). Uttrekket i sin helhet ble sortert på klinikk/avdeling/enhetsnivå i MS Excel og SPSS. De før nevnte predefinerte variabler (indikatorer) var styrende for innsynet: De aktuelle datapunkter registrert i SPSS som nominelle variabler. De aktuelle data ble deretter sortert og kodet, deretter ble datasettet splittet slik at et datasett representerte hele innsynet, og ett kun bestod av journaler der man hadde funnet at pasientene hadde mindreårige barn. Metodologiske betraktninger Det presiseres at til tross for at det ofte vil kunne være en sammenheng mellom dokumentasjon, registrering og faglig kvalitativ utøvelse var dette innsynets hovedfokus på å tallfeste/ta temperaturen på hvordan dokumentasjonskravene pålegger helsepersonell. Man tar derfor ikke stilling til klinisk fagutøvelse, men snarere om dette er dokumentert. Innsynets utvalg består av et tverrsnitt der man ikke har kontrollert for - eller tatt hensyn til statistiske utvalgskriterier. Det foreligger således ingen statistiske forutsetninger for å skulle generalisere det aktuelle utvalg utover at det faktisk representerer pasienter innlagt SSHF i den aktuelle perioden. Dette illustrerer samtidig noe av styrken til et slikt innsyn ettersom man får et øyeblikksbilde på status uten at det fordrer dyptgående komplekse analyser. Dette vil samtidig si at de konklusjoner man måtte trekke også vil måtte ta i betraktning de begrensinger et slikt innsyn har med tanke på inferens og prediksjon. Grunnet innsynets spissede formål er det heller ikke kontrollert for pasientflyt. Som man kan se på brutto uttrekk er det vesentlige forskjeller på pasientmottak og -flyt mellom de respektive enheter. Dette vil si at ved sammenlikning på enhetsnivå (også på tvers av klinikker) må man lese tallene med omhu. Tallene bør således fortolkes ut i fra et kvalitetsikringsperspektiv.

8 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 8 av 15 Resultater Tall fra hele innsynet (N = 720) Tabell 2: Antallet mindreårige barn utifra journal (N=720) Pasienter Total Har mindreårige barn Har ikke mindreårige barn Antall % av pasienter Klinikk for innlagt KPH 27,0% 73,0% 100,0% psykisk helse % av ,8% 53,3% 55,6% % av total (N=720) 15,0% 40,6% 55,6% Antall % av pasienter Medisinsk innlagt MED 18,0% 82,0% 100,0% klinikk % av ,9% 29,9% 27,8% % av total (N=720) 5,0% 22,8% 27,8% Antall % av pasienter Kirurgisk innlagt KIR 23,3% 76,7% 100,0% klinikk % av ,3% 16,8% 16,7% % av total (N=720) 3,9% 12,8% 16,7% Totalt antall mindreårige barn % av total N (720) 23,9% 76,1% 100,0% Tallene representerer den andel av pasienter som man ut i fra journal kan lese har mindreårige barn. Som man kan se er den største prosentmessige andelen mindreårige barn funnet i KPH. Omtrent 1 av 4 av det totale utvalgets pasienter har mindreårige barn.

9 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 9 av 15 Figur 1: Indikator 1 for hele innsynet (N=720) KPH (N=400) MED (N=200) KIR (N=120) Ja Nei Som man kan se fremkommer det ofte at det avklares hvorvidt pasienten har mindreårige barn eller ikke. Denne grafen representerer det totale utvalget. Denne grafen må også forstås med at den representerer alle pasienter i utvalget, også de som ikke har barn. Denne grafen må også leses utifra forskjeller på utvalg mellom de aktuelle klinikkene og beskriver ikke reelle sammenlikningsforhold. Grafene må altså sees per klinikk ikke sammenliknet. Imidlertid kan man se tendenser til at kirurgisk klinikk har utfordringer på dette punktet.

10 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 10 av 15 Tall etter splittet datasett (172 av 720) Figur 2: Pasienter m/ mindreårige barn mot indikator 1 (N=172) KPH: Registrert KPH: Ikke registrert MED: Registrert MED: Ikke registrert KIR: Registrert KIR: Ikke registrert KPH: Registrert 2 KPH: Ikke registrert MED: Registrert 5 MED: Ikke registrert 12 KIR: Registrert 6 KIR: Ikke registrert Alle pasientene tilknyttet denne grafen har mindreårige barn. Figuren representerer 172 av 720 journaler der andel er sortert på klinikknivå. Figuren viser andel av mindreårige barn som er blitt «fanget opp» ved innkomst jamfør avklaring om pasienten har mindreårige barn eller ikke. Denne figuren viser at det er 13 % av utvalgets pasienter med mindreårige barn som ikke blir dokumentert ved innkomst eller i tilknytning til innkomst.

11 Prosent BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 11 av 15 Figur 3: Pasienter m/mindreårige barn mot indikator 2 (Innsyn N=172) Figur 3: Registreres mindreårige barn prosedyremessig? (N=172 pasienter/720 journaler) Ja: 21% (36) Ja Nei: 79% (136) Nei Grafene representerer totalt 172 av 720 journaler (altså etter datasettet ble delt) Hele utvalget på 172 har mindreårige barn jamfør kontinuerlig journal. Som man kan se foreligger det utfordringer knyttet til prosedyremessig registrering i DIPS F5 i dette utvalget. For tallene fordelt på klinikknivå se figur 3, 4 og 5:

12 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 12 av 15 Figur 4: Prosedyremessig registrering av barn som pårørende KPH (N=108 barn/400 journaler) Ja (24) Nei (84) 22 % 78 % Figur 5: Prosedyremessig registrering av barn som pårørende MED (N=36 barn/200 journaler) Ja (7) Nei (29) 19 % 81 % Figur 6: Prosedyremessig registrering av barn som pårørende KIR (N=28 barn/120 journaler) Ja (5) Nei (23) 18 % 82 %

13 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 13 av 15 Figur 7: Pasienter m/mindreårige barn mot indikator 2 på enhetsnivå (Innsyn N=172) Denne grafen illustrerer hvordan prosedyremessig registrering ser ut på enhetsnivå. Som ved de andre grafene vil nødvendigvis enheter tilknyttet KPH skille seg ut grunnet utvalgsstørrelse (antall pasienter totalt). Samtidig kan man se at det foreligger utfordringer på hver av de enkelte enheter. Innsynet har ikke kontrollert for såkalte «følgefeil». Pasienter med komplekse innleggelsesforløp kan således ha vært overført relativt kjapt etter innkomst, noe som dermed vil medføre at eventuelle senere planlagte registreringer ikke blir fanget opp av innsynet.

14 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 14 av 15 Figur 8: Pasienter m/mindreårige barn mot indikator 3 på klinikknivå (Innsyn N=172) Ja Nei Ikke aktuelt KPH (N=108) MED (N=36) KIR (N=28) Også i denne grafen har journal etablert at pasientene har mindreårige barn. Det er relativt gjennomgående at man ikke finner dokumenterte beskrivelser av tiltak. Ettersom de færreste av disse barna har vært prosedyremessig registrert skal man være forsiktig i fortolkningen av disse tallene. I de tilfeller der det er kodet «ikke aktuelt» er det dokumentert at behovet for tiltak er dekket eller pasienter har takket nei etc.

15 BarnsBeste Journalinnsyn "Barn som pårørende" Side 15 av 15 Kommentar og konklusjon Som man kan se har pasienter inkludert i innsynets utvalg mindreårige barn i ca. 25 % av tilfellene. Klinikk for psykisk helse står for brorparten av pasienter med mindreårige barn. Det fremstår sannsynlig at dette har sammenheng med at netto utvalg er større for denne klinikken, samtidig med at det stadige fokus på barn som pårørende til psykisk sårbare som har vært økende de seneste årene også gjør sitt til at man innen for psykisk helse har større fokus på dette i klinisk praksis. Innsynet har liten forutsetning for å skulle si noe om det er forskjeller mellom de psykiatriske og de somatiske enhetene når det kommer til andel pasienter. Det foreligger per i dag ikke en felles dikotomisk registreringsmodul knyttet til registrering av pasienters mindreårige barn av i DIPS EPJ. Under fanen «psykiatri» i pasientopplysningsbildet F5 foreligger det en modul der man kan registrere barn og også ta ut rapporter om inneliggende pasienter. Det foreligger antageligvis muligheter for å utnytte denne funksjonen bedre slik innsynet finner det. En felles bruk av en slik funksjon muliggjør blant annet rapporter og mulighet for tiltak. Innsynets konklusjon Man finner ved dette innsynet at helsepersonell journalfører at pasienter har mindreårige barn, men at flesteparten av disse barna ikke blir registrert prosedyremessig. Dette vil kunne medføre at helsepersonell ved SSHF må lese gjennom store mengder journaldokumenter for å finne ut hvorvidt pasienten har mindreårige barn eller ikke. Dette har særlig betydning i situasjoner der informasjon om mindreårige barn ikke er tilgjengelig fra pasienten selv eller andre ved innkomst til sykehus.