Samhandlingsreformen

Transkript

1 Samhandlingsreformen Internundervisning 7. februar 2012

2 Tema Kort om bakteppe for reformen Hva er nytt? Konkret om nye rutiner ift. innskriving og utskriving av pasienter som antas å ha behov for hjelp fra kommunen etter utskriving Konsekvenser for Stjørdal og de andre kommunene i Værnesregionen hva jobbes det med? Litt om styringsdata

3 Bakteppe - utfordringsbilde Levealderen øker Sykdomsbildet endrer seg Utgiftene øker Brudd og manglende helhet i tilbudet Ressursene utnyttes for dårlig/settes inn for sent i løpet

4 Tre sentrale dokumenter

5 Målsettingene med reformen Økt satsing på helsefremmende og forebyggende arbeid - En større del av helse- og omsorgstjenestene skal ytes av kommunene; ny kommunerolle Mer helhetlige og koordinerte tjenester

6 Folkehelseloven Krav til oversikt over helsetilstand i befolkningen og påvirkningsfaktorer Utfordringene er utgangspunkt for hva som er kommunens ansvar Krav til iverksetting av nødvendige tiltak for å møte helseutfordringene Krav til politisk forankring av mål og strategier for folkehelsearbeidet gjennom ordinære planprosesser

7 Folkehelseprofiler

8 Helse- og omsorgstjenesteloven Sørge for ansvar Krav til kvalitet, forsvarlighet og pasientsikkerhet ikke profesjoner Krav til koordinator for pasienter/brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester Krav om brukerinnflytelse Stor frihet til å organisere og tilpasse tilbudene til lokale behov Plikt til å medvirke til og tilrettelegge for forskning

9 Potensiale for arbeidsdeling Overta 10 pst. av dagens døgnopphold fra sykehus Overta 10 pst. av dagens polikliniske kontroller fra sykehus

10 Muligheter Ulykkesforebyggende arbeid Redusere feilmedisinering Etablere kommunale tilbud alternativt til innleggelse Tettere oppfølging av enkelte grupper Døgnåpent inntak til kommunale tjenester Ambulante tilbud Sikre god kompetanse i alle ledd Systematisk oppfølging etter utskrivning Forebygging/rehabilite ring

11 Figur hentet fra Anders Grimsmo NTNU

12

13 For noen år siden. Eldre ei homogen gruppe, som per definisjon er svake og sårbare Eldre har bruk for hjelp og pleie Eldre vil helst ha hjelp!

14 Til aktiv heile livet! Eldre er som andre vaksne; ulike! Eldre har bruk for førebygging og rehabilitering Eldre vil helst greie seg sjølve Eldre har ressursar

15 Fredericia-modellen Gjennom «hverdagsrehabilitering» har en oppnådd: Høyere livskvalitet for brukerne og behovet for pleie utsettes. Fornøyde ansatte og redusert sykefravær Fredericia har spart 13 millioner tilsvarende 13,9 % per bruker i hjemmetjenesten

16 Økonomiske virkemidler

17 Kommunal medfinansiering Kommunen skal betale 20 pst. av sykehusregningen for somatiske pasienter for alle medisinske behandlinger og alle aldersgrupper Risikoreduserende tiltak; Tak på kr ,- Fødsler, nyfødte barn og pasientbehandling med kostbare biologiske legemidler unntas Kommunen får overført midler som frie inntekter fordelt etter alderskriterier Finne alternative tiltak til innleggelse i sykehus = gevinst for kommunen

18 Kommunalt finansieringsansvar for utskrivningsklare pasienter Kommunene har økonomisk ansvar for utskrivningsklare pasienter fra dag 1 - somatikk fra 1/ Betalingssats på kr ,- per døgn Kommunen får overført midler gjennom frie inntekter fordelt etter alderskriterier Stjørdal kommune har per 6. februar greid å ta hjem alle sine pasienter

19 Tilskudd for etablering og drift av øyeblikkelig hjelp døgntilbud Kjent diagnose og kjent behandlingsforløp der kommunene kan gi et like godt eller bedre tilbud! Kols-pasienter med forverring Pasienter med ubehag/smerter i magen Pasienter med kjent angina pectoris og smerteanfall Kreftpasienter med forverring av smertene Innfases i perioden Kommunene tilføres kr per liggedøgn;

20 Fastlegene, forskrift på høring Kortere ventetid på time hos fastlegen. Det ligger to alternativer i forslaget: Pasienten skal få time innen 48 timer, eller 5 virkedager. 80 prosent av telefonhenvendelsene skal besvares innen 2 minutter. Fastlegene skal ta større ansvar for alle pasientene på sine lister også de som ikke selv tar kontakt med fastlegen. I tillegg stilles krav til kvaliteten på tjenestene. Fastlegene forventes å gjennomføre hjemmebesøk i større grad enn i dag. Fastlegene skal gjennomføre brukerundersøkelser regelmessig for å bedre tilbudet. Fastlegene skal være pasientens faste kontaktpunkt gjennom hele pasientforløpet. Dersom pasienten har høy risiko for legemiddelrelaterte problemer, skal fastlegen gjennomgå legemidlene. Der det avdekkes høy risiko for utvikling eller forverring av sykdom/funksjonssvikt, skal fastlegen komme tidlig i inngrep.

21 Lovpålagte avtaler mellom kommunene Stjørdal, Meråker, Tydal, Selbu og - Helse Nord-Trøndelag HF - St. Olavs Hospital HF - Rusbehandling Midt Norge HF

22 1. Overordna avtale mellom Helse Midt- Norge RHF og KS Midt-Norge Inngått i oktober 2011 Gir de ytre rammene for det videre arbeidet med samarbeidsavtalen mellom kommunen og helseforetaket Likeverdige parter Utveksling av kompetanse helhetlig pasientforløp Offensiv satsing på folkehelsearbeid

23 2. Samarbeidsavtale og Tjenesteavtaler første del Samarbeidsavtale mellom den enkelte kommune og tilhørende helseforetak Tjenesteavtaler om: 1. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre 2. Retningslinjer for innleggelse på sykehus 3. Retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon 4. Omforente beredskapsplaner og planer for akuttmedisinsk kjede Frist 31. januar 2012

24 3. Tjenesteavtaler andre del Beskrivelse av kommunens tilbud om døgnopphold for øyeblikk hjelp Retningslinjer for kunnskapsoverføring, faglige nettverk og hospitering Retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskriving, habilitering, lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende tjenester til pasienter med behov for koordinerte tjenester Samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid Samarbeid om jordmortjenester Samarbeid om IKT-løsninger lokalt Samarbeid om forebygging Frist 1. juli 2012

25 Samarbeidsavtalen Overordna bestemmelser om samarbeidsformer Politisk samarbeidsutvalg (- Rusbehandling) Administrativt samarbeidsutvalg Fagråd/kliniske samarbeidsutvalg Plikt til gjennomføring og forankring Involvering av pasient- og brukerorganisasjoner Håndtering av avvik og uenighet/tvisteløsning Varighet, revisjon og oppsigelse årlig gjennomgang Fastsette prosess for vedtakelse av tjenesteavtaler

26 Tjenesteavtale 1 Enighet om hvem som har ansvar for hvilke oppgaver Ved endringer i oppgavefordelingen: Partene skal være likeverdige Dialog og høringer skal være gjennomført og endringer planlagt i god tid. Helhetlige pasientforløp skal være utviklet mellom partene på forhånd for å sikre kvalitet i pasientbehandlingen Oppgavedelingen skal avspeile likhet i tjenestetilbudet til hele befolkningen Ressurser skal følge endringer i oppgavefordelingen i form av kompetanse, utstyr og økonomi Det skal være enighet mellom partene.

27 Nærmere om retningslinjer for innleggelser og utskrivning av pasienter med antatt behov for kommunale tjenester etter utskrivning

28 Innleggelser for pasienter som mottar kommunale helse- og omsorgstjenester Ved planlagte innleggelser og konsultasjoner skal kommunen sende med nødvendige opplysninger om tjenester, medikamenter, sykehistorie og funksjonsnivå Ved ø-hjelp skal disse opplysningene ettersendes senest innen 24 timer etter innleggelsen Før innleggelsen planlegges hjemkomst for pasienter som blir elektiv innlagt

29 Varsel om innleggelse Sykehuset skal varsle kommunen innen 24 timer etter innleggelse hvis det etter en vurdering antas behov for hjelp fra kommunen etter utskriving / (eventuelt varsle kommunen først når det blir klart at et slikt behov antas å foreligge). Orienteringen til kommunen pr. telefon skal inneholde: pasientens status antatt forløp og antatt hjelpebehov forventet utskrivningstidspunkt (ved et normalt forløp) Det sendes i tillegg fra sengeposten en e-postmelding som bekreftelse på telefonisk gitt varsel (se egen e-postmal).

30

31 Prosedyrer i Stjørdal Brukerkontoret er kontaktpunkt på dagtid Værnesregionen DMS er kontaktpunkt på kveld/natt og helg Oppretta varslingsadresse; pasientmelding@stjordal.kommune.no

32

33 Ved utskrivning fra sykehuset, skal epikrise eller annen nødvendig pasientinformasjon sendes med til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølging. Som oftest institusjon (sykehjem), hjemmesykepleie, fastlege. Følgende punkter skal være vurdert og dokumentert i EPJ (i epikrise og sykepleiesammenfatning): Problemstilling ved innleggelse skal være avklart. Øvrige problemstillinger skal være avklart. Dersom enkelte spørsmål ikke kan avklares, skal dette redegjøres for. Det skal foreligge et klart standpunkt til diagnose( r ), og videre plan for oppfølging av pasienten. Pasientens samlede funksjonsnivå, endring forut for innleggelsen, og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. Spesialisthelsetjenestens syn på hva som kan forventes oppfulgt i primærhelsetjenesten skal framgå tydelig. Dette må gjøres individuelt og ta høyde for evt forandringer som kan oppstå

34 Varsel når pasienten er vurdert utskrivningsklar Varsle kommunen telefonisk om konkret fastsatt tidspunkt for når pasienten er utskrivingsklar (utreiseklar). Orienteringen skal inneholde: pasientens status funksjonsevne og hjelpebehov utskrivningstidspunkt (utreisetidspunkt) Det sendes fra sengeposten en e-postmelding som bekreftelse på telefonisk gitt varsel 2 (se egen e-postmal). Utskrivning skal planlegges sammen med pasient og kommune

35 Varsel om utskrivningsklare St. Olavs; «det skal være faglig og etisk forsvarlig å skrive ut pasienten når denne meldes som utskrivningsklar» «Slik varsling kan skje hele døgnet alle kalenderdager, men det tilstrebes at den skjer på hverdager mellom kl 08 15». «Pasienter som mottar tjenester i kommunen, og som skrives ut fra helseforetaket med uendret hjelpebehov, kan skrives ut mellom 0800 og 1500, eller etter avtale med kommunen».

36 Varsel om utskrivningsklare HNT; «Når en pasient er definert utskrivningsklar, skal HNT varsle kommunen så tidlig som mulig telefonisk, og skriftlig melding ettersendes med e-post. Varsling skal tilstrebes på dagtid mellom og (mandag fredag)»

37 Utskrivningsdokumenter Det skal følge med epikrise med nødvendig tilleggsinformasjon: Informasjon fra lege eller klinisk farmasøyt med medikamentopplysninger, og det skal spesifiseres hvilke medisiner som er endret/seponert med begrunnelse. Informasjon med anbefalinger om videre forløp. Ved utskriving til hjemmet skal melding til pasient inkludere medikamentopplysninger. Sende med pasient resept, eventuelt medikamenter og annet utstyr slik at pasienten har nødvendig medikamenter og utstyr inn til dette kan skaffes, eller der annen avtale er inngått med helsepersonell i kommunen. Sykehuset skal sørge for nødvendige rekvisisjoner til pasienten i forhold til transport, når HNT innkaller til innleggelser og kontroller.

38 Kommunen skal betale kr ,- pr døgn for meldte utskrivningsklare pasienter som blir liggende på sykehus i påvente av et kommunalt helse og omsorgstjenestetilbud. Betalingsplikten inntrer fra det tidspunkt spesialisthelsetjenesten har foretatt en konkret helsefaglig vurdering av pasienten og kommet frem til at pasienten er utskrivningsklar, og kommunen er varslet om konkret utskrivingsdato, og kommunen har gitt beskjed tilbake om at den ikke kan ta imot pasienten. Det er altså tre hovedvilkår som må være oppfylt for at betalingsplikten skal inntre; 1) pasienten er definert som utskrivningsklar, 2) kommunen er varslet om tidspunkt for utskriving, og 3) kommunen har gitt beskjed tilbake om at de ikke kan ta imot pasienten.

39 Varslingsrutiner Samhandlingsrutine for utskrivingsklare pasienter Innkomst innen 24 timer Varslingdato Utskrivingsklar Kommune Sekretær Lege Sykepleier Vurdering av behov for kommunale tjenester Ja/Nei Hvis Ja: Varsler kommunen om: Pasientens status Antatt forløp Forventet utskrivingstidspt. Vurdere Pasientens status Antatt forløp Forventet utsrkivingstidspt. Mottar telefonvarsel Mottar epost Dokumenteres i EPJ: Dato/klokkeslett Navn på kontakt i kommunen Hva er varslet og evt tilbakemelding Sende epost Sender epost Varsel til kommunen om USK Definerer USK. Problemstilling ved innleggelse skal være avklart. Tilkommede problemstillinger skal være avklart. Det skal redegjøres for hvis dette ikke er mulig. Diagnose og videre plan for oppfølging skal foreligge. Pasientens funksjonsnivå og forventet framtidig utvikling skal være vurdert. Dato for USK føres på kurve Mottar telefonvarsel Mottar epost Dokumenteres i EPJ: Dato/klokkeslett Navn på kontakt i kommunen Hva er varslet og evt tilbakemelding Sender epost Gir telefonisk beskjed om dato for mottak av pasient Sender epost Dokumenterer i EPJ beskjed om når kommunen kan ta imot pasienten Registrere i PAS: Varslingsdato USK dato Sykepleiesammenfatning Epikrise/ pasientinformasjon Betalingsplikt fom USK dato hvis kommunen ikke kan ta imot pasienten

40 Hva skjer i regi av Værnesregionen Delprosjekt: 1 Interkommunalt samarbeid om DMS Delprosjekt: 2 Interkommunalt samarbeid om Kommuneoverlege, jordmor og helsesøstertjeneste Delprosjekt: 3 Interkommunalt samarbeid om brukerkontor (forvaltningskontor) Delprosjekt: 4 Samarbeid med helseforetakene og Interkommunalt samarbeid om IKT Delprosjekt: 5 Samarbeid med helseforetakene og Interkommunalt samarbeid om Rus/psykiatri Delprosjekt: 6 Interkommunalt samarbeid om organisasjon og ledelse Delprosjekt: 7 Samarbeid med helseforetakene og interkommunalt samarbeid om forebyggende helsearbeid mot overvekt og diabetes (Vend Risk).

41 Status Værnesregionen DMS I gang med reforhandling av ny avtale Per i dag 12 intermediærsenger Hadde i pst. kapasitetsutnyttelse (440 pasienter) + dagbehandling Pasienten skal være ferdig utredet og behandling igangsatt på sykehus før overføring til DMS Eksklusjonskriterier Spesialistpoliklinikker i: ortopedi gynekologi urologi, allergivaksinering, røntgen jordmor

42 Døgnplasser for ø-hjelp arbeidsgruppe etablert Trine Nesheim (Stjørdal kommune) Elisabeth Johansen (Meråker kommune) Ragnhild Kvål (Tydal kommune) Stein Gunnar Espe (Selbu kommune) Inge Falstad (Værnesregionen) Børge Lillebo (Stjørdal kommune) Øystein Ramstad (tillitsvalgt leger) Håvard Avelsgård (Stjørdal kommune) Ann Sissel Helgesen (Værnesregionen DMS) Brukerrepresentant fra FFO Representanter fra helseforetak

43 Frisklivssentral Interkommunal frisklivssentral Ernæringsfysiolog Vend Risk: Overvekt /Diabetes 140 personer deltar i dette prosjektet Forslag til videre organisering og finansiering under vurdering Det jobbes videre med tjenestetilbudet og utvikling av dette

44 Forslag til oppgaver Koordinering av tilbud for å sikre helhetlig oversikt og samkjøring av aktuelle tilbud Overordna ansvar for å utarbeide og formidle et system for strukturert oppfølging; Frisklivsresept (rutiner for henvisning, journalføring, rapportering, epikrise mv) Ansvar for tilbudene som spesialisthelsetjenesten er involvert i; f.eks Vend Risk. Videreutvikling av tilbudene, FoU arbeid, metoder, fag- og kunnskapsutvikling/ formidling mv Kontakt med samarbeidspartnere; forskningsmiljø, frivillige lag og foreninger mv Bistå enkeltkommunene i etablering av de lokale frisklivssentralene Faglig oppdatering og veiledning Fleksibel i bruk av kompetanse i de øvrige kommunene Delaktig i å utvikle nettverk med frisklivssentraler i Trøndelag

45 Lokale Frisklivssentraler Lokale frisklivssentraler i hver kommune Tydal i gang Stjørdal i startgropa

46 Interkommunalt forvaltningskontor Styrke kompetansen innenfor forvaltningstjenesten til det beste for brukerne. Et større og mere robust fagmiljø skal bidra til følgende: En åpen og tilgjengelig tjeneste for brukerne og samarbeidspartnerne. God kompetanse og godt samarbeid med andre hjelpeinstanser Habilitet og rettsikkerhet i saksbehandlingen. Rask og effektiv saksbehandling. Best mulige tjenester til lavest mulige kostnader.

47 Vederlagsberegning Skal utføre Vedtak om tjenester i hht til lov om kommunale helse og omsorgstjenester. Tildeling av institusjonsplasser og boliger med heldøgns omsorg. Tildeling av ledige korttidsplasser i regionen. Klagebehandling IPLOS registrering Rapportering

48 Interkommunalt forvaltningskontor Til sammen 12 årsverk (+1 i ett år) Organiseres etter vertskommunemodellen med felles politisk nemnd Hovedkontor i vertskommunen og avdelingskontor i de øvrige kommunene Behandles politisk i februar/mars Målsetting om igangsetting fom mai 2012

49 Koordinatorer Brukerkontoret og den utøvende enhet har et felles ansvar for at koordinator oppnevnes. Koordinator oppnevnes ut fra hva som er det beste faglig, praktisk og hensiktsmessig. Oppnevning og eventuelle endringer skal fremgå av Profil. Koordinerende enhet (Brukerkontoret) har ansvar for etablering av faste møterutiner med de ulike deler av hjelpeapparatet.

50 Koordinerende enhet Spesialist helsetjenesten Demens Rus/ psykisk helse Brukerkontor/ koordinerende enhet Habilitering Kreft Fagteam Kontaktperson enheter Fastlege

51 Styringsdata Kartlegging av helsetilstand Prioritering av tiltak Følge med på utviklingen Eksempel på styringsdata

52 Alle opphold Kategori Enhet Antall pasienter pr 1000 Antall opphold pr 1000 Totalt Norge Helseregion Helse Midt Kommunestørrelse 5: innb Kommune 1714 Stjørdal Kommune 1664 Selbu Kommune 1665 Tydal Kommune 1711 Meråker

53 Alle opphold, 80 år og eldre Kategori Enhet Antall pasienter pr 1000 Antall opphold pr 1000 Totalt Norge Helseregion Helse Midt Kommunestørrelse 5: innb Kommune 1714 Stjørdal Kommune 1664 Selbu Kommune 1665 Tydal Kommune 1711 Meråker

54 Medisinske akuttinnleggelser 80 år og eldre Kategori Enhet Antall pasienter pr 1000 Antall opphold pr 1000 Totalt Norge Helseregion Helse Midt Kommunestørrelse 5: innb Kommune 1714 Stjørdal Kommune 1664 Selbu Kommune 1665 Tydal Kommune 1711 Meråker

55 Reinnleggelser innen 30 dager Kategori Enhet Antall pasienter pr 1000 Antall opphold pr 1000 Totalt Norge Helseregion Helse Midt Kommunestørrelse 5: innb Kommune 1714 Stjørdal Kommune 1664 Selbu Kommune 1665 Tydal Kommune 1711 Meråker

56