OFFENTLEG STYREMØTE I HELSE FONNA HF KL HAUGESUND SJUKEHUS

Transkript

1 OFFENTLEG STYREMØTE I HELSE FONNA HF KL HAUGESUND SJUKEHUS

2 INNKALLING TIL STYREMØTE I HELSE FONNA HF STAD: Haugesund sjukehus, 6. etasje MØTETIDSPUNKT: kl GÅR TIL: Styremedlemmer Brian Bjordal Gunnar Birkeland Solfrid Borge Nina Budal Hilde Christiansen Helge Espelid Pål Osjord Midbøe Tove Martha Callaghan Nestleiar Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem Styremøte er ope for publikum og presse Haugesund Helse Fonna HF Kjell Arvid Svendsen Styreleiar

3 SAKLISTE UNDERLAG Sak 86/17 Godkjenning av innkalling og dagsorden Vedlagt Sak 87/17 Protokoll frå styremøte Vedlagt Sak 88/17 Administrerande direktør si orientering Vedlagt Sak 89/17 Rapport frå verksemda Vedlagt Saker til orientering: Sak 91/17 Leiinga sin gjennomgang av internkontroll Vedlagt Sak 92/17 Leiinga sin gjennomgang av informasjonstryggleik Vedlagt Sak 93/17 Eventuelt Skriv og meldingar Lukka møte jf. Helseføretakslova 26 a, 2.ledd nr. 4. Sak 90/17 Evaluering av administrerande direktør og regulering av lønn Vedlagt Vedlagt Styret sitt kvarter Styret sin eigenevaluering 2017

4 PROTOKOLL FRÅ STYREMØTE I HELSE FONNA HF STAD: Haugesund sjukehus MØTETIDSPUNKT: kl Styremøte var ope for publikum og presse DELTAKARAR FRÅ STYRET Brian Bjordal Hilde Brit Christiansen Gunnar Birkeland Nina Budal Pål Osjord Midbøe Helge Espelid Tove Martha Callaghan Nestleiar Medlem deltok pr. telefon. Medlem Medlem Medlem Medlem Medlem DELTAKARAR FRÅ ADMINISTRASJONEN Olav Klausen Margareth Langebro Ingebjørg Kismul Jan Håvard Frøyland Administrerande direktør Kommunikasjonssjef Administrasjonssjef Økonomidirektør Leiar av brukarutvalet i Helse Fonna Laila Stensletten Forfall frå styremøtet Kjell Arvid Svendsen Solfrid Borge Styreleiar Medlem

5 SAKLISTE UNDERLAG Sak 77/17 Godkjenning av innkalling og dagsorden Vedlagt Sak 78/17 Godkjenning av protokoll Vedlagt Sak 79/17 Administrerande direktør si orientering Vedlagt Sak 80/17 Rapport frå verksemda Vedlagt Sak 81/17 Budsjett Helse Fonna HF 2018 Vedlagt Sak 82/17 Investeringsbudsjett Helse Fonna HF 2018 Vedlagt Sak 83/17 Årsplan for styret i Helse Fonna HF 2018 Vedlagt Sak 84/17 Internrevisjon av Forskingsaktiviteten i Helse Vest Vedlagt Saker til orientering Sak 85/17 Eventuelt Skriv og meldingar Vedlagt Sak 77/17 Godkjenning av innkalling og dagsorden Sak 80/17 blir behandla etter sak 82/17 To nye punkt til sak 79/17, administrerande direktør si orientering, blir behandla i lukka sak. Notat nr. 4 i sak 79/17 blir behandla i lukka sak. Lukka sak blir behandla etter sak 85/17 Vedtak [samrøystes] Innkalling og dagsorden ble godkjent Sak 78/17 Godkjenning av protokoll frå styremøte Vedtak [samrøystes] Styret godkjente og signerte protokoll frå styremøte Sak 79/17 Administrerande direktør si orientering OPE DEL 1. Rapportering tilsynssaker Notat tilsynsrapportering blei delt ut i møtet. 2

6 2. Oversikt over aktuelle høyringar Administrerande direktør viste til vedlagt notat 3. Status rekruttering i Odda Klinikkdirektør Berit Haaland orienterte om status for rekruttering av leger ved Odda sjukehus. Ein tilsett kirurg har sagt opp. Det er lyst ut to legestillingar med søknadsfrist i desember. Det er søkjarar til disse to stillingane. Det arbeidas for eit tettare samarbeid mellom legane i Helse Fonna. 5. Utviklingsplan Administrerande direktør innleia og refererte til Helseministerens bodskap om å skape pasientens helseteneste. Prosjektleiar Reidun Mjør illustrerte korleis helsetilbod, behov og etterspørsel av helsetenester blei opplevd av brukarar i ny og gammal tid. Ho fortalte om mor si fødd i 1923 og dotter si fødd i år 2000 og deira forventningar til helsetilboda. Styret diskuterte og reflekterte over utviklinga av pasientens helseteneste. 6. Kvalitetsdagane Fagdirektør Haldis Lier og kommunikasjonssjef Margareth Langebro informerte om gjennomførte kvalitetsdagar i Helse Fonna Vedtak [samrøystes] Styret tek meldingane til orientering Sak 81/17 Budsjett Helse Fonna HF 2018 Følgjande skriv blei delt ut til styremedlemmene før handsaming av saka: Brev frå Odda kommune ved ordførar Roald Aga Haug datert «Rammer for drift av Odda sjukehus» Åpent brev til styret i Helse Fonna «Ingen nye kutt ved Odda sjukehus» frå Fagforbundet i Odda v/dijana Milicevic Saga (leder) og LO i Indre Hardanger v/terje Kolbotn (leder) Protokoll frå drøfting med tillitsvalde og føretakshovedverneombod Budsjett 2018 Helse Fonna HF, Investeringsbudsjett 2018 Helse Fonna HF Protokoll frå AMU møte sak 87/17 Budsjett Oppsummering 3

7 Tildeling av førebels rammer frå Helse Vest RHF er lagt til grunn i budsjett 2018 for Helse Fonna HF. Budsjettet blir fremja med eit positivt resultat på 40 millionar kroner. Budsjettprosessen starta primo juni og føretaket har lagt opp prosessen etter budsjettkalender frå Helse Vest RHF. Helse Vest legg følgjande føringar til grunn for handsaminga av budsjettet: Helseføretaka skal nytte rammebudsjettering som metode for 2018 Budsjettet skal byggja på inntektsføresetnader og resultatkrav gitt av eigar Rammene skal være budsjettert til lågaste organisasjonsnivå i føretaket I statsbudsjettet blir nye oppgåver tillagt helseføretaka utan tilsvarande auke i rammeoverføringane. I tillegg vil enkelte kostnadar som til dømes legemidlar og IKT auke meir enn prisveksten skulle tilseie. Med ein styringsfart i 2017 som viser eit akkumulert resultat pr. oktober som er 40,8 millionar kroner lågare enn budsjett, vil det vere naudsynt å gjennomføra omstillingar i 2018 for nå resultatkravet. For å skape rom for pasientretta tiltak og til å setje av midlar for framtidige investeringar, vil det fortsatt vera naudsynt å gjennomføre kostnadsreduserande tiltak for å kome på rett kostnadsnivå. For å sikre gjennomføringsevna av tiltaka har føretaket lagt stor vekt på involvering og forankring i organisasjonen; både leiarar, tillitsvalde og verneombod. Budsjettprosessen er gjennomført med fleire handsamingar i dei ulike leiarnivåa for å sikre god og brei forankring av dei prioriteringane som er gjort. Helse Vest RHF presiserer at dersom helseføretaka ynskjer å prioritere nye oppgåver eller å endra behov, må desse finansierast innafor den økonomiske ramma som er fordelt gjennom inntektsramma. Budsjettet er drøfta med dei tillitsvalde og handsama i arbeidsmiljøutvalet Tiltak som krev endringsprosessar vil bli drøfta og gjennomført i tråd med retningsliner for dette. Det vil bli tatt omsyn til arbeidsmiljø, kvalitet og pasienttryggleik i det vidare arbeidet, i samarbeid med vernetenesta og medarbeidarane sine organisasjonar. Administrerande direktør planlegg å gjennomføre tiltaka utan at fast tilsette mister jobben. Dei fire kjerneoppgåvene til spesialisthelsetenesta er: Pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forsking og opplæring av pasientar og pårørande (jf. 3-8 i spesialisthelsetenestelova). Statsbudsjettet for 2018 peiker på følgjande satsingsområder Redusera unødvendig venting og variasjon i kapasitetsutnytting Prioritere psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling Betre kvalitet og pasienttryggleik Samordning på tvers av regionane 4

8 Organisering og styring av spesialisthelsetenesta IKT Økonomistyring og betre ressursutnytting Inntektsramma for 2018 er tildelt i samsvar med de etablerte inntektsfordelingsmodellane mellom helseføretaka i regionen. Basert på foreløpig bestilling frå Helse Vest RHF gitt medio november, har Helse Fonna lagt inn ein aktivitetsvekst på 1,44 prosent frå 2017 til Ein realnedgang i inntektene frå Helse Vest på 1,2 prosent justert for aktivitetsvekst og deflator, genererer eit omstillingsbehov på om lag 36 millionar kroner. Pr. oktober er overforbruket på personalkostnader på 24,5 millionar kroner. Dette meirforbruket må tas ned i Det er forventa at bruken av eksisterande legemiddel vil gje ei ytterlegare auke i kostnadane med om lag 21 millionar kroner til neste år samanlikna med 2017 budsjettet. Det signalisert ein auke i kostnadar knytt til Helse Vest IKT på omlag 7 millionar kroner. Dette er ikkje endelege tall frå Helse Vest IKT og det kan koma endringar. Samla gir dette difor føretaket ei utfordring på om lag 90 millionar kroner i 2018 budsjettet. Dette krev omstilling. Administrerande direktør innleia og orienterte om budsjettprosessen og om utfordringar knytt til eit stramt budsjett i Økonomidirektør Jan Håvard Frøyland orienterte om «Budsjett Helse Fonna HF 2018» og svarte ut spørsmål frå styret. Administrerande direktør og økonomdirektør viste til dei konkrete tiltaka som var presentert i styresaka. Styret diskuterte årsaker, utfordingar og risiko i budsjettet. Vedtak [samrøystes] 1. Styret i Helse Fonna HF vedtek budsjett for Helse Fonna HF Styret i Helse Fonna HF gjer administrerande direktør fullmakt til å gjere endringar om rammevilkåra frå Helse Vest RHF blir endra 3. Styret i Helse Fonna HF gir administrerande direktør fullmakt til å gjere justeringar/endringar innanfor ramma av det vedtekne budsjettet 5

9 4. Styret i Helse Fonna HF ber administrerande direktør følgje opp økonomistyringa i høve til budsjett, og rapportere til styret på same format som i Styret ber administrerande direktør ivareta gode pasientforløp. Sak 82/17 Investeringsbudsjett Helse Fonna HF 2018 Oppsummering Helse Fonna investerer årleg i bygg, tekniske anlegg, medisinsk teknisk utstyr, IKT, køyretøy og anna utstyr. Midlane til investeringar skal sikre at bygg og tekniske anlegg i føretaket er forsvarlege og i tråd med myndigheitskrav og at føretaket har naudsynt medisinsk teknisk utstyr som sikrar god pasientbehandling. Administrerande direktør ventar at finansieringsgrunnlaget til investeringar for 2018 vil bli 341,8 millionar kroner, inkludert lån over statsbudsjettet på 50 millionar kroner. Med eit investeringsbudsjett på 260,0 millionar kroner, inkludert 200 millionar kroner til ByggHgsd2020, vil ein kunne overføre 81,8 millionar kroner av finansieringsgrunnlaget til Dette vil vere med på å sette av kapital til vidare investering i nybygg. Dei årlige investeringane i Helse Fonna er i hovudsak erstatning av eksisterande anleggsmiddel og det er difor ikkje lagt inn forventingar til gevinstar på desse prosjekta. For ByggHgsd2020 er det lagt inn gevinstar på 40 millionar kroner i 2021, med ei opptrapping til 45 millionar i 2022, ref. sak 33/17 om langtidsbudsjett. For dei regionale IKT prosjekta er det samla lagt inn ein gevinst på 28,1 millionar kroner i Denne gevinsten er spesifisert ned på klinikknivå, men ikkje på alle dei ulike prosjekta. Administrerande direktør vil følgje opp framdrifta for prosjekta innan bygg, anlegg og resten av investeringane og fortløpande rapportere status til styret i Helse Fonna HF. Budsjettet er drøfta med dei tillitsvalde og handsama i arbeidsmiljøutvalet Vedtak [samrøystes] 1. Styret vedtek investeringsbudsjett for Helse Fonna HF for Administrerande direktør får fullmakt til å gjere naudsynte endringar om rammevilkåra frå Helse Vest RHF blir endra 3. Styret gjev administrerande direktør fullmakt til å gjere justeringar og endringar innanfor ramma av det vedtekne investeringsbudsjettet Sak 80/17 Rapport frå verksemda 6

10 Oppsummering Administrerande direktør orienterte. Resultatet for perioden syner eit underskot på 1,1 millionar kroner mot eit budsjettert overskot på 3,3 millionar kroner Dette gir eit negativt budsjettavvik på 4,4 millionar kroner. Akkumulert er underskotet på 7,5 millionar kroner som er 40,8 millionar kroner lågare enn budsjettert. Årsprognosen for 2017 er på bakgrunn av resultatet hittil i år, satt til 20 millionar kroner (ekskl. nedskriving). Dei aktivitetsbaserte inntektene syner for perioden eit samla negativt avvik på 3,0 millionar kroner. Varekostnadene knytt til eigen aktivitet viser totalt eit negativt avvik på 3,9 millionar kroner, og er knytt opp mot eit avvik på H resept legemidler, onkologiske legemiddel og behandlingshjelpemiddel. Personalkostnadane inkludert inn leige av personell frå byrå viser denne månaden eit negativt avvik på 2,6 millionar kroner. Andre driftskostnadar viser denne månaden samla sett eit negativt avvik på 0,9 millionar kroner. Helse Fonna HF har fått tildelt 10,3 millionar i sysselsetjingsmidlar i 2017 som skal nyttast til vedlikehaldstiltak. Likviditetsoversikten ved utgangen av månaden viser ein disponibel likviditet på 531,6 millionar kroner, noko som er 41,6 millionar kroner lågare enn førre månad. Aktivitet og kvalitet I månaden har det vore høgare aktivitet på poliklinikkane og lågare aktivitet på sengepostar enn planlagd. Gjennomsnittleg ventetid for alle behandla pasientar var 60 dagar. Ventetida var 62 dagar innan somatikken (eigarkrav under 60 dagar), 34 dagar innan psykisk helsevern for vaksne (eigarkrav under 40 dagar), 33 dagar innan psykisk helsevern for barn og unge (eigarkrav under 35 dagar) og 23 dagar innan rusfeltet (eigarkrav under 35 dagar). Føretaket er såleis innanfor målkravet for ventetid for alle pasientar i psykisk helsevern og rusbehandling. Administrerande direktør ventar at målet blir nådd for alle pasientar innan årsslutt. Talet på fristbrot har gått ned. For pasientar som ventar er det denne månaden monaleg færre fristbrot. 23 pasientar som ventar (0 prosent) har ikkje fått time innan fristen som er sett ved 7

11 utgongen av månaden. 86 pasientar (3 prosent) blei behandla etter fristen gjekk ut. Årsaker og tiltak er vist i rapporten. 23 pasientar hadde venta meir enn eitt år. Fire av fem epikriser blei sendt innan fristen på sju dagar. Utskrivningsklare pasientar I oktober månad låg 52 pasientar til saman 143 døgn i sjukehusa i Helse Fonna etter at dei var melde utskrivingsklare til kommunane. Korridorpasientar 2,2 prosent av sengedøgna i somatikken var i snitt på korridor i månaden. Medarbeidar Sjukefråveret i månaden var sju prosent. Vedtak [samrøystes] Styret i Helse Fonna HF tar rapport frå verksemda til etterretning. Sak 83/17 Årsplan for styret i Helse Fonna HF 2018 Oppsummering «Møteplan for styret i Helse Fonna HF 2018» blei vedteke i styremøtet sak 64/17 I denne styresaka legg ein årsplan 2018 med oversikt over planlagde styresaker 2018 fram for styret. Temasaker i 2018 vil ta utgangspunkt i styringsdokumentet som blir gitt helseføretaka i føretaksmøte mars Sakene vil bli presentert for styret slik det naturlig passer i forhold til interne tidsfristar og arbeidsprosessar. Vedtak [samrøystes] Styret i Helse Fonna HF vedtek årsplan for

12 Sak 84/17 Internrevisjon av Forskingsaktiviteten i Helse Vest Oppsummering Generelt gjev rapporten ein god gjennomgang som skildrar forskingsaktiviteten i Helse Vest. Rapporten tydeleggjer rolla forsking har i kunnskapsutvikling i alle helseføretaka. Vi deler hovudkonklusjonen frå revisjonen: Helse Vest si forvaltning av forskingsaktiviteten i helseføretaka i hovudsak følgjer opp gjeldande forskingsstrategi og vedtekne retningslinjer. Revisjonen viser til at det berre er Helse Bergen som er i nærleiken av å oppnå det nasjonale målet om andel av dei totale driftskostnadane som går til forsking. Målet for andre enn Universitetssjukehus er at 1% av samla driftsutgifter går til forskingsføremål; i Helse Fonna gjekk 0,5% av kostnadane til forsking i Helse Fonna stod for 2% av alle søknadar om forskingsmidlar frå Helse Vest i 2016 og 1% av alle innstilte søknadar var frå føretaket. Revisjonen peikar særskilt på ansvaret Samarbeidsorganet har for å sjå til at fordelinga av forskingsmidlane sikrar eit balansert grunnlag for kunnskapsoverføring og kvalitetsforbetring i alle føretaka i Helse Vest. Tilrådingane frå Helse Fonna blir sendt til Helse Vest RHF. Vedtak [samrøystes] Styret i Helse Fonna HF tek rapporten til etterretning, og ber administrerande direktør følgje opp tilrådingane i rapporten. Saker til orientering Sak 76/17 Eventuelt Skriv og meldingar Skriv og meldingar 1. Årsplan for styret i Helse Fonna Protokoll frå styremøte i RHF Vedtak - plassering av finansieringsansvaret for legemidler mot ulike krefttilstander og hudsykdommer, mage,/tarmsykdommer og revmatisk sykdom fra 1.desember Brev til styret i Helse Fonna og brukarutvalet. Psykologteneste i Sauda og Suldal 5. Brev til Helse Vest styret Skriv og meldingar blei tatt til orientering. 9

13 Sak 79/17 Administrerande direktør si orientering Lukka etter Helseføretakslova 26a, andre ledd, punkt 1 og Bygg Haugesund2020 Prosjektdirektør Laila Nemeth orienterte om planlagt arbeid med byggegrop og atkomstplass, tidsplan og rekkefølgje på arbeidet. Det ble informert om forhandlingar og reguleringsplanvedtak. 7. Legevakt ambulansestasjon Haugesund/Karmøy. Administrerande direktør orienterte om planar og forhandlingar pr. i dag angåande mogleg framtidig felles legevakt Haugesund/Karmøy i nytt bygg. 8. Personalsak Vedtak [samrøystes] Styret tek meldingane til orientering 10

14 Ref. Ingebjørg Kismul Sett: Kjell Arvid Svendsen Styreleiar Sett: Brian Bjordal Nestleiar Hilde Brit Christiansen Medlem Gunnar Birkeland Medlem Sett: Solfrid Borge Medlem Nina Budal Medlem Pål Osjord Midbøe Medlem Tove Martha Callaghan Medlem Helge Espelid Medlem

15 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Olav Klausen SAKA GJELD: Administrerande direktør si orientering STYRESAK: 88/17 STYREMØTE: FORSLAG TIL VEDTAK Styret tek meldingane til orientering OPE DEL 1. Rapportering tilsynssaker Vedlagt 2. Oversikt over aktuelle høyringar Vedlagt 3. Orientering om relevante lover, forskrifter og myndigheitskrav Vedlagt 4. Bygg Haugesund2020 Vedlagt 5. Utviklingsplan Presentasjon i møtet 6. Forbetringsundersøkinga 2018 Vedlagt 7. Kontinuerleg evaluering og forbetring i psykisk helsevern Presentasjon i møtet

16 NOTAT GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: FRÅ: Administrerande direktør SAKSHANDSAMAR: Ingebjørg Kismul SAKA GJELD: Administrerande direktør si orientering Rapportering tilsynssaker frå STYRESAK: 88/17 STYREMØTE: Administrerande direktør si orientering pkt. 1 1

17 (Nye saker og nye aktiviteter i perioden er merka med raud skrift.) Helse Fonna HF pr HELSE- FØRETAK OMRÅDE OG TEMA FOR TILSYNET DATO FOR TILSYNSRAP PORT HAR RAPPORTEN DOKUMENTERT AVVIK? FRIST FOR LUKKING AV AVVIK STATUS I SAKA SAK AVSLUTTA DATO Helse Fonna HF 2016/786 Tilsyn med sepsisbehandling i akuttmottak Haugesund sjukehus, Helse Fonna HF juni avvik. Avvik 1. Fleirtalet av pasientar med sepsis og organdysfunksjon fekk ikkje starta behandling med antibiotika innan tidsfristar fastsette i nasjonale retningsliner og i sjukehusets prosedyrar. Avvik 2. Leiinga har ikkje sørga for at det er tilstrekkelege legekompetanse i akuttmottaket slik at undersøking og oppstart av behandling av pasientar med sepsis kan bli gjennomført innan tidsfristar fastsette i nasjonale retningsliner og sjukehusets prosedyrar. Avvik 3. Leiinga har ikkje sørga for at sjukepleiarar i akuttmottak har fått nødvendig opplæring og fagkompetanse om sepsis. O Fylkesmannen ber om en plan for på kva måte helseføretaket vil rette opp denne svikten innan 1.oktober Handlingsplan etter tilsyn med Helse Fonna HF «Stopp sepsis» , er sendt Svar fra Fylkesmannen. Fylkesmannen har ingen merknader til handlingsplanen. Ber om ny tilbakemelding innan om status og framdrift av handlingsplanen. Ny journalgjennomgang februar Brev til Fylkesmannen i Hordaland med informasjon om status og framdrift av handlingsplan : tilsyn med sepsis behandling i akuttmottak Fra Fylkesmannen i Hordaland: Melding om journalgjennomgang etter tilsyn med sepsis Brev fra Fylkesmannen i Hordaland. Vår gjennomgang viser at sjukehuset har jobba godt med oppfølging av avvika. Arbeidet har vore tydeleg leiarforankra og har ført til betring som også kan komme andre pasientgrupper til gode. Resultata viser at det er betring på fleire område, men at helseføretaket framleis må arbeide for å nå målet om at pasientar med alvorleg sepsis får oppstart av antibiotika innan ein time etter å ha komme til sjukehuset, slik nasjonale føringar tilseier. Fylkesmannen vil som avtalt gjennomgå 33 nye journalar (P3) etter 1. september Vi ber om en ny tilbakemelding om vidare tiltak og status i arbeidet med å rette avvika innan Tilbakemelding sendt fylkesmannen med 2

18 HELSE- FØRETAK OMRÅDE OG TEMA FOR TILSYNET DATO FOR TILSYNSRAP PORT HAR RAPPORTEN DOKUMENTERT AVVIK? FRIST FOR LUKKING AV AVVIK STATUS I SAKA SAK AVSLUTTA DATO beskrivelse av status, framdrift og tiltak Helse Fonna HF 17/355 Tilsyn april 2017 Helse Fonna Haugaland DPS, Ved tilsynet er det undersøkt om Helse Fonna HF ved si leiing og styring har lagt til rette for og følgjer opp at pasientar 18 år og eldre med psykisk lidig og mogeleg samtidig rusliding får forsvarlege tenester Der vart avdekt eitt avvik. Leiinga si oppfølging av at rusmiddelproblem vert kartlagt, utgreidde og følgde opp i samsvar med god praksis, er mangelfull. Innan ber fylkesmann en om å få tilsendt rapport om korleis tiltak som iverksettes fungerer Mottatt likelydende brev fra Fylkesmannen til de 4 helseforetakene i Helse Vest. Oppfølging av avvikene blir fulgt opp av Fylkesmannen Brev frå Helse Vest. Helse Vest ber helseforetakene om en skriftlig tilbakemelding på hvordan momenter påpekt i tilsynet blir fulgt opp, ikke bare i enhetene hvor tilsynet har blitt gjennomført, men i alle relevante enheter i helseforetakene. Frist for tilbakemelding er Redegjørelse om oppfølging av funn i Fylkesmannens tilsyn i psykiatrisk poliklinikk er sendt Første statusrapport fra Haugaland DPS sendt til fylkesmannen Brev frå Fylkesmannen Vi finn at de har sett i verk systematiske tiltak for å rette og forbetre tenestene og har tillit til at leiinga vil følgje nøye med på korleis tiltaka fungerer over tid. Tilsynet er avslutta. Tilsynet er avslutta

19 ANDRE TILSYNS- OG KLAGEORGAN: OVERSIKT OVER SAKER SOM IKKJE ER AVSLUTTA I PERIODEN. MYNDIGHETS- ORGAN HELSE- FØRETAK OMRÅDE OG TEMA FOR TILSYNET DATO FOR TILSYNSRA PPORT HAR RAPPORTEN DOKUMENTERT AVVIK? FRIST FOR LUKKING AV AVVIK STATUS I SAKA SAK AVSLUTTA DATO Stord kommune Brann og redning 11/2572 Helse Fonna HF Branntilsyn ved Stord sjukehus Ett avvik. Eigar har ikkje sørga for at brannobjektet er bygd, utstyrt og vedllikehalde i samsvar med gjeldande lover og forskrifter om førebygging av brann Det er registrert ein del avvik ved bygningsmassen til sjukehuset. Helse fonna som eigar har gjennomført ein brannteknisk vurdering av heile bygningsmassen. Sjukehuset er godt igang med å lukka dei fleste avvik og er komen veldig langt i denne prosessen. Det står fortsatt nokon avvik igjen og brannvesenet ber om ein tilbakemelding med oppsummering over dei avvik som ikkje er lukka, med evt. tidsplan for kor tid dei siste avvika skal lukkast Svar til Stord kommune-brann og redning vedlagt handlingsplan med tiltak for lukking av avvik. Handlingsplan brann beskriver tiltak i konsulentrapport frå Cowi. HF regner med å ha gjennomført alle tiltak det er praktisk mulig å gjennomføre i løpet av 2017 Enkelte tiltak er som beskrevet i handlingsplan knytt opp mot framtidige rehabiliteringar Stord kommune Brann og redning 11/2572 Branntilsyn ved Stord sjukehus Avvik 1 Eigar har ikkje sørgja for at brannobjektet er bygd, utstyrt og vedlikehalde i samsvar med Framdriftsplan som viser korleis og når påpeika avvik blir lukka. Det er registrert ein del avvik ved bygningsmassen til sjukehuset. Helse fonna som eigar har gjennomført ein brannteknisk vurdering av heile bygningsmassen. Sjukehuset er godt igang med å lukka dei fleste avvik og er komen 4

20 MYNDIGHETS- ORGAN HELSE- FØRETAK OMRÅDE OG TEMA FOR TILSYNET DATO FOR TILSYNSRA PPORT HAR RAPPORTEN DOKUMENTERT AVVIK? FRIST FOR LUKKING AV AVVIK STATUS I SAKA SAK AVSLUTTA DATO gjeldande lover og forskrifter om førebygging av brann. veldig langt i denne prosessen. Det står fortsatt noken avvik igjen og brannvesenet ber om ein tilbakemelding med oppsumering over dei avvik som ikkje er lukka med evt. tidsplan for kor tid dei siste avvika skal lukkast. 5

21 NOTAT GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: FRÅ: Administrerande direktør SAKSHANDSAMAR: Ingebjørg Kismul SAKA GJELD: Besvarte høyringar i perioden STYRESAK: 88/17 STYREMØTE: Administrerande direktør si orientering pkt.2 1 vedlegg FRÅ SAKA GJELD HØYRINGSFRIST Kunnskapsdep. 17/3665 HOD 17/2949 Høring Forskrift til forskingsetikkloven Høring av rapport fra Helsedatautvalget: Et nytt system for enklere og sikrere tilgang til helsedata Høringsfrist Høringsfrist

22

23

24

25

26 NOTAT GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: FRÅ: Administrerande direktør SAKSHANDSAMAR: Lucie Christensen Berge SAKA GJELD: Lover, forskrifter og myndigheitskrav STYRESAK: 88/17 STYREMØTE: Administrerande direktør si orientering pkt.3 Oversikt over aktuelle nye lovar og lovendringar Lov Ikraftredelse Kva lova/endringa gjeld Oversikt over aktuelle nye sentrale forskrifter Forskrift Ikraftredelse Kva forskrifta/endringa gjeld Forskrift om endring i forskrift om pasientjournal Forskrift om endring i forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften) Tillegg tatt inn i forskriftens 8.(Krav til journalens innhold) til også å gjede mindreårige søsken Det åpnes for adgang til å søke om å få refundert utgifter til helsetjenester mottatt i et annet EØSland i samsvar med forskrift om stønad til helsetjenester mottatt i et annet EØS-land.

27

28 NOTAT GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: FRÅ: Administrerande direktør SAKSHANDSAMAR: Laila Nemeth SAKA GJELD: Status bygg Haugesund 2020 STYRESAK: 88/17 STYREMØTE: Administrerande direktør si orientering notat 4 ByggHgsd2020 er no i innspurten av brukargruppemedverknaden før totalentreprisen blir lagt ut på Doffin januar Som tidlegare beslutta i styret, har ein lagt opp til totalentreprise med forhandling og samspillsfase med vald leverandør. Grunnlaget som vart sendt ut er no til kvalitetssikring hos jurist og sidemannskontroll hos Sykehusbygg HF. Ein har inngått avtale med RISA om å gjennomføre arbeidet med byggjegropa, samt moglegheit for opsjon på byggetrinn 1 av atkomstplassen mot nord startar arbeidet opp, og ein planlegg ei markering av første spadestikk For å sikre ein heilskapleg plan på utforming, funksjonalitet og estetikk, er det utarbeidd ein interiørstrategi. Her blir det lagt føringar for miljøoppfølging, terapeutisk bruk av lys i bygget, løysingar, fargar og materialval. Strategien vil ligge ved totalentreprisen, og vil danne føringar for det vidare arbeid med interiør. Døme på interiørløysningar vil bli vist i styremøtet. Ein planlegg no prosess for dei ulike utstyrspakkane og kravspesifikasjonar knytt til desse. Utstyrsanskaffingane knytt til fullautomatisert laboratorium samt operasjonsstuer vil krevje særleg fokus. Arbeidet vil ha sin hovudtyngde heile 2018,og arbeidet skjer i tett dialog og samhandling med Sjukehusinnkjøp. Prosjektet er framleis i rute knytt til økonomi, tid og kvalitet

29 NOTAT GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: FRÅ: Administrerande direktør SAKSHANDSAMAR: Stina Steingildra SAKA GJELD: HMS STYRESAK: 88/17 STYREMØTE: Administrerande direktør si orientering pkt.6 ForBedring - Medarbeidarundersøking om arbeidsmiljø, pasienttryggleikskultur og Oppsummering Frå 2018 vil den nye, årlege undersøkinga ForBedring erstatte tidlegare HMS-kartlegging og målingar av pasientsikkerheitskultur. Gjennom ForBedring skal vi kartlegge og betre forhold ved arbeidsmiljø, pasienttryggleikskultur og HMS som kan ha samanheng med risiko for uønskte hendingar, eller verke negativt på kvalitet og medarbeidarane si helse og engasjement. Undersøkinga er utarbeidd nasjonalt og blir gjennomført ved alle landets helseføretak. Om undersøkinga Undersøkinga blir gjennomført i samarbeid med dei regionale helseføretaka, pasientsikkerheitsprogrammet og Helsedirektoratet. Kvart helseføretak eig sine data frå undersøkinga, og er ansvarlege for å følgje opp resultata. Det har vore brukarrepresentant med både nasjonalt og regionalt. I Helse Fonna blir Ungdomsrådet og Brukarutvalet førelagt sak om undersøkinga. Seksjonsleiar for bedriftshelsetenesta/hms i Helse Fonna, Astrid Grimstvedt, leiar den tverrfaglege gruppa som skal legge til rette for lokal gjennomføring av undersøkinga. Gruppa har medlemer frå HR, pasienttryggleik, klinikkane, tillitsvalt og verneombod. I ForBedring svarar medarbeidarane på korleis dei opplever at uønskte hendingar og forhold som kan gi pasientskader blir handterte og snakka om på arbeidsplassen. Resultata skal gi leiarane

30 informasjon til å arbeide systematisk med å betre lokalt arbeidsmiljø og tryggleikskultur og redusere risiko for uønskte hendingar. Verneomboda skal vere aktive medspelarar i prossessen. Gjennomføring av undersøkinga Undersøkinga blir sendt elektronisk til alle medarbeidarar og vil vere tilgjengelig i seks veker frå 1. februar Undersøkinga er konfidensiell og tar ca. 10 minutt. Helse Vest har mål om ein svarprosent på minst 70. Det er eit leiaransvar å motivere medarbeidarar til å svare på undersøkinga og å følgje opp svarprosenten undervegs. Oppfølging av resultat Den enkelte leiar har ansvar for å nytte resultata til betring i eiga eining, gjennom å utvikle og følgje opp skriftleg handlingsplan med målbare tiltak. Dette skal gjerast saman med verneombod og medarbeidarane. Resultata skal òg nyttast av toppleiarane i helseføretaka lokalt, regionalt og nasjonalt. Undersøkinga skal følgjast over tid og gir eit unikt datagrunnlag som vil vere nyttig for leiinga i val av strategi for å forbetre pasienttryggleik og arbeidsmiljø.

31 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Olav Klausen SAKA GJELD: Rapport frå verksemda STYRESAK: 89/17 STYREMØTE: vedlegg FORSLAG TIL VEDTAK Styret i Helse Fonna HF tar rapport frå verksemda til etterretning.

32 Rapport frå verksemda, november 2017

33 Innhold 1 Administrerande direktør si vurdering Økonomisk resultat Økonomisk resultat Sysselsettingsmidlar Investeringar Likviditet Aktivitet og kvalitet Aktivitet Kvalitet Ventetid Fristbrot Epikrise Utskrivningsklare pasientar Korridorpasientar Medarbeidar Bemanning (Månadsverk, overtid og meirarbeid) Månadsverk Overtid og meirarbeid Sjukefråvær Sjukefråvær fordelt på klinikkar/områder og kort- og langtidsfråvær Deltid Juridisk og korrigert gjennomsnittleg stillingsprosent HMS

34 1 Administrerande direktør si vurdering Økonomi Resultatet for perioden syner eit overskot på 16,453 MNOK mot eit budsjettert overskot på 3,332 MNOK. Dette gjev eit positivt budsjettavvik på 13,121 MNOK. Aktivitet og kvalitet I månaden har det vore høgare aktivitet både på poliklinikkar og sengepostar innan psykisk helsevern og somatikk. Gjennomsnittleg ventetid for alle behandla pasientar var 58 dagar, målkravet er under 60 dagar. Ventetida var 60 dagar innan somatikken(eigarkrav under 60 dagar), 34 dagar innan psykisk helsevern for vaksne (eigarkrav under 40 dagar), 36 dagar innan psykisk helsevern for barn og unge (eigarkrav under 35 dagar) og 23 dagar innan rusfeltet (eigarkrav under 35 dagar). 68 pasientar blei behandla etter fristen gjekk ut i månaden. 22 pasientar på ventelistene har ikkje fått time innan fristen som er sett. 17 pasientar hadde venta meir enn eitt år. Fire av fem epikriser blei sendt innan fristen på sju dagar. Utskrivingsklare pasientar 61 pasientar lå 141 døgn på sjukehusa i føretaket etter at dei var ferdig behandla. Korridorpasientar 2,7 prosent av sengedøgna i somatikken var i snitt på korridor i månaden. Medarbeidar Sjukefråveret var 6,8 prosent i månaden 3

35 Budsjett overført: :56 Regnskap overført: :15 Kjørt dato: :21 Denne Periode ((Flere elementer)) Hittil i år Hele Året Resultat-Avvik-rapporten Regnskap Budsjett Avvik budsjett Regnskap Budsjett Avvik budsjett Budsjett Siste låste prognose Basisramme Kvalitetsbasert finansiering ISF egne pasienter ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykeh Gjestepasienter Polikliniske inntekter Utskrivningsklare pasienter Øremerkede tilskudd "Raskere tilbake" Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Sum driftsinntekter Kjøp av offentlige tjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft Fast lønn Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr. arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Sum driftskostnader Driftsresultat Finansinntekter Finanskostnader Finansresultat Ordinært resultat

36 2 Økonomisk resultat 2.1 Økonomisk resultat Resultatet for perioden syner eit overskot på 16,453 MNOK mot eit budsjettert overskot på 3,332 MNOK. Dette gjev eit positivt budsjettavvik på 13,121 MNOK. Akkumulert er overskotet på 8,989 MNOK, som er 27,679 MNOK lågare enn budsjettert. Årsprognosen for 2017 er på bakgrunn av resultatet hittil i år, satt til 20 MNOK. Dei aktivitetsbaserte inntektene (ISF, poliklinikk og gjestepasientinntekter) syner for perioden eit samla positivt avvik på 8,687 MNOK. Grunna høg aktiviet viser ISF-inntektene på somatikk eit positivt avvik på 4,165 MNOK. Den varsla korreksjonen på ISF-inntektene innan Psykiatri/TSB kom nå i november og gjev eit positivt avvik på 1,708 MNOK. Den årlege ISFavrekninga for 2016 kom og nå i november og gav eit positivt bidra på ISF-inntektene på 2,959 MNOK. Andre øyremerka tilskot og andre driftsinntekter viser samla sett positivt avvik på 4,002, som gjelder bruk av sysselsetningsmidler, gevinst ved salg av eiendom, samt midler til eksternt finansierte prosjekter. Varekostnadene knyta til vår eigen aktivitet viser totalt eit negativt avvik på 5,094 MNOK, og er knyta opp mot eit avvik på H-resept legemidler 0,996 MNOK, onkologiske legemiddel 1,139 MNOK og behandlingshjelpemiddel 0,705 MNOK. I tillegg er det eit overforbruk knytt opp mot høgare aktivitet enn budsjettert.

37 Kjøp av private helsetjenester viser denne månaden eit positivt avvik på 2,436 MNOK, som i hovedsak gjelder fritt behandlingsvalg med eit underforbruk på 1,530 MNOK. Personalkostnadane inkl. innleige av personell frå byrå viser denne månaden eit negativt avvik på 4,574 MNOK. Det største avviket på overtid/ekstrahjelp. Innleid arbeidskraft visar noko mindre avvik denne måneden enn tidlegare månader. Andre driftskostnadar viser denne månaden samla sett eit negativt avvik på 8,333 MNOK, som i hovudsak kjem av lågare kostnader innan pasientreiser.etter rekneskapen for oktober var avslutta, blei det avdekt for mykje kostnadsført på pasientreiser grunna omlegging innan ordninga. Den samla nettoeffekten dette gav på rekneskapen for november var 10 MNOK. 2.2 Sysselsettingsmidlar Helse Fonna HF fikk i 2017 tildelt 10,3 millionar i sysselsetjingsmidlar som må nyttast til vedlikehaldstiltak i Alle tiltak er ferdigstilt med unntak av følgjande: 1) Prosjekt Rehabilitering av kjøkkenlokala ved Hgsd sjukehus. Tilleggsarbeidene som ble bestilt og iverksatt i oktober skal i følgje planen ferdigstillast den 22. desember Investeringar Føretaket har gjennomført og avslutta mange investeringsprosjekt i inneværande år. Status på dei prosjekt som pågår er som følgjer: 1. Prosjekt nr Brannsikring Stord sjukehus Prosjektering av sprinkleranlegg ventilasjonsrom er gjennomført. Utføring av selve arbeidet gjennomførast primo Det inneber at gjenståande del av budsjettet blir overført. 2. Prosjekt nr Ombygging ifm utskifting av MR ved Haugesund sjukehus Føretaket tildelte i juni kontrakt til Siemens AS på leveranse av ny MR til Hgsd sjukehus. Prosjektering av naudsynt ombyggingsarbeid for å kunne installera/ montera ny MR ble starta i august, Dei fysiske arbeida ble påbyrja i oktober 2017 med planlagt ferdigstillelse mars/april Detaljprosjektering er ferdig. Da MR-en krever store 6

38 kraftmengder, etableres ny tavle med egen forbindelse til hovedtavle. Arbeid med ny elektro tavle (rom) og forbindelse er under utførelse og er planlagt ferdigstilt medio jan Det pågår også arbeid i sjølve MR rommet og tilstøtende areal. 3. Prosjekt nr Utskifting ventilasjonsaggregat M Blokk Hgsd KA 4 Prosjektet skal ferdigstillast 15 desember Prosjekt nr Samkjøring/backup av kjøleanlegg V/M/S blokk Hgsd Prosjektets første fase er ferdigstilt. Andre fase av prosjektet er planlagt gjennomført i Prosjekt nr kabling trådlaust nettverk Stord sjukehus Prosjektet er ferdigstilt. 6. Prosjekt nr Rehabilitering av murfasade K-blokk Stord sjukehus Målsetjinga er å ferdigstila prosjektet til årsskiftet. Framdrifta er avhengig av vær og temperatur og det er av den grunn mogleg at tiltaket ikkje blir ferdigstilt før januar Anskaffelse av garderobeskap Det er inngått ein avtale om utskifting av eit større antal av garderobeskap ved Hgsd og Stord sjukehus. I følgje kontrakta skal garderobeskapa skiftast ut i januar Anna Føretaket har fått levert og sett i drift fire ambulansekjøretøy. Faktura for en ambulansen er ikkje mottatt. Det er i tillegg levert og sett i drift fem administrativt kjøretøy (utskifting av eksisterende kjøretøy). For MTU (medisinsk teknisk utstyr) er det hittil i år investert for 18,5 MNOK. Ved avslutning av alle investeringsprosjekta for 2016, visar det et underforbruk på 6,6 MNOK. Desse midlane vil bli overført til investeringsprosjekta for 2017 som i prognosen har eit overforbruk på 2,4 MNOK og resten overføres til Fleire av investeringsprosjekta starta opp i 2017 vil sluttføras i Dette utgjer omlag 18 MNOK. Den største enkeltposten er ny MR på 13 MNOK. 7

39 I prosjektet ByggHaugesund2020 er det investert for 53,4 MNOK hittil i år. På grunn av god framdrift i prosjektet blei prognosen for 2017 justert opp i august frå budsjettert nivå på 60 MNOK til det som er lagt inn i forprosjektet og langtidsbudsjettet på 87,624 MNOK dette året. Prosjektet er fortsatt innanfor totalramma for heile prosjektperioden på MNOK. Prognose Prognosen synar at ein ikkje vil nyttja alle investeringsmidlane innanfor bygg og anlegg i inneværande år. Årsakane til dette er blant anna manglande tilgang på prosjektlederpersonell, behov for å samkjøre og koordinere tekniske løsninger med bygg2020. I tillegg har ein valt å prioritera gjennomføring av alle tiltaka som er finansiert av sysselsettingsmidler. Følgjande tiltak vil bli overført til 2018; SD anlegg til Stord og Hgsd (1,8 mill), utskifting av branndetektorere (0,5 mill), samkjøring/back up av kjøleløsning fase 2 (1,0 mill), adgangskontroll anlegg Hggsd (0,9 mill) samt garderobeskap Hgsd og Stord (1,0 mill). Det er også noe usikkerhet til kor mykje som vil bli ferdigstilt/fakturert i 2017 når det gjelder prosjekt MR ombygging. Dei investeringsmidlene som ikke bli nytta i år vil bli overført til 2018, slik at ein får ferdigstilt dei tiltaka som er beslutta gjennomført. 8

40 Investeringer 2017 Bygg Ramme Brukt hittil i 2017 Prognose Løpende prognose Avvik ramme vs prognose Brannoppgradering Stord, Valen og Odda Reinvestering i Bygningar Ombyggingar MTU installasjonar Helse miljø og sikkerhetstiltak Mindre bygningsmessige ombygningar Utvidelse dialyse Haugesund Bygg Totalt Tekniske anlegg Reinvestering i tekniske anlegg Tekniske anlegg Totalt Medisinsk teknisk utstyr Investeringer påbegynt i 2016, men som avsluttes i Enkeltkjøp under 5 mill Medisinsk teknisk utstyr Totalt PROSJEKT BYGG 2020 Forprosjekt Bygg PROSJEKT BYGG 2020 Totalt Andre investeringer Ambulansar og administrative kjøretøy Anna utstyr Andre investeringer Totalt Investeringer ByggHgsd2020 Beløp i heile tusen kroner Totalt ByggHgsd2020 Investert i 2016 Investert i 2017 Investert totalt hittil Nå-2023 Investering (i 2017 kroner) Bruk av finansieringsgrunnlag(30% egenfinansiering) Opptent ikkje brukt finansieringsgrunnlag Opptent finansieringsgrunnlag både brukt/ubrukt Likviditet Likviditetsoversikten ved utgangen av månaden viser ein disponibel likviditet på 546,864 MNOK, noko som er ein auke på 15,302 MNOK i forhold til førre månad. Prognosen for 2017 viser ein gjennomsnittleg disponibel likviditet på 528,591 MNOK. 9

41 3 Aktivitet og kvalitet 3.1 Aktivitet Tal pr

42 3.2 Kvalitet Ventetid (tal pr ) Fristbrot (tal pr )

43 Fristbrot ventande (tal pr ) Epikrise Epikrisetid Fonna Epikrisetid Kir 12

44 Epikrisetid Med Epikrisetid PH 13

45 Epikrisetid Stord 14

46 4 Utskrivningsklare pasientar Antall liggedøgn for utskrivningsklare pasientar Utskrivningsklare pasientar 15

47 5 Korridorpasientar Korridorpasientar 16

48 6 Medarbeidar Tal frå styringsportalen per 7.desember Bemanning (Månadsverk, overtid og meirarbeid) Månadsverk Brutto månadsverk og netto månadsverk Helse Fonna HF Månadsverk Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Brutto månadsverk Brutto månadsverk Netto månadsverk Netto månadsverk Overtid og meirarbeid Overtid og merabeid i timer siste 13 månader Helse Fonna HF nov.16 des.16 jan.17 feb.17 mar.17 apr.17 mai.17 jun.17 jul.17 aug.17 sep.17 0kt.17 nov.17 Overtid og utrykning i timar Lineær (Overtid og utrykning i timar) Meirarbeid i timar Lineær (Meirarbeid i timar) 17

49 6.2 Sjukefråvær Utvikling samla sjukefråvær Helse Fonna HF 8,5 8,5 Fråværprosent 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 6,8 7,6 8,0 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 Gjennomsnittleg fraværprosent 3,5 3,5 3,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 3,0 sjukefråvær 2017 Sjukefråvær 2016 Måltal sjukefråvær Gjennomsnittleg sjukefråvær 2017 Gjennomsnittleg sjukefråvær 2016 Utvikling sjukemeldt fråvær Helse Fonna HF 8,0 8,0 7,5 7,5 Fråværprosent 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 6,3 6,0 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 Gjennomsnittleg fråværprosent 3,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Sjukemeldt fråvær 2017 Sjukemeldt fråvær 2016 Måltal sjukemeldt fråvær Gjennomsnittleg sjukemeldt fråvær 2017 Gjennomsnittleg sjukemeldt fråvær ,0 18

50 6.2.1 Sjukefråvær fordelt på klinikkar/områder og kort- og langtidsfråvær 2017(november månad) Sjukefravær % Korttid (1-16 dg) Langtid (17 dg +) 2016(november månad) Sjukefravær % Korttid (1-16 dg) Langtid (17 dg +) Helse Fonna HF 6,8 2,9 3,9 7,6 3,5 4,1 Føretaksleiinga/Fag og føretaksutvikling 0,9 0,4 0,5 7,3 3,9 3,4 Økonomi området 6,2 3,0 3,2 11,2 7,0 4,2 HR området 6,1 3,2 2,9 2,9 1,5 1,4 Medisinsk klinikk 8,0 3,0 5,0 6,7 3,2 3,5 Kirurgisk klinikk 5,7 1,9 3,8 7,3 2,7 4,6 Klinikk for psykisk helsevern 8,5 2,9 5,6 6,5 4,5 2,0 Klinikk somatikk Stord 8,6 4,0 4,6 7,6 3,8 3,8 Kl. for medisinsk service og beredskap 6,4 2,8 3,6 6,4 2,8 3,6 Internservice området 7,8 4,6 3,2 10,5 3,7 6,8 6.3 Deltid Juridisk og korrigert gjennomsnittleg stillingsprosent 91,0 % 90,0 % 89,0 % 88,0 % 87,0 % 86,0 % 85,0 % 84,0 % 83,0 % 82,0 % 81,0 % 86,9 % 86,2 % Juridisk og korrigert stillingsprosent Helse Fonna 88,5 % 87,5 % korrigert gjennomsnittleg stillingsprosent for tilsette i fast stilling - sp og Agresso Juridisk gjennomsnittleg stillingsprosent for tilsette i fast stilling - Agresso Måltal gjennomsnittleg stillingsstørrelse (87,7%) Måltal 20% reduksjon i differansen 100% og korrigert gjennomsnittleg stillingsprosen (89,3%) Lineær (korrigert gjennomsnittleg stillingsprosent for tilsette i fast stilling - sp og Agresso) 19

51 6.4 HMS Månadleg rapportering I november 2017 blei det meldt 447 saker til forbetringssystemet Synergi, mot 359 i november Uønska hendingar Helse Fonna Revisjonsmodul Frekvente hendelser UH uten kons. IKT/Inf-sikkerhet UH uten kons. HMS/Ansattskade UH med konsekvens - IKT/Inf UH med kons. HMS/Ansattskade UH - IKT/Informasjonssikkerhet UH - HMS/Ansattskade UH og forbedring, usortert UH Helse Fonna per november UH UH - UH UH UH UH UH UH UH UH og UH - IKT/I med med uten uten Forb Frek UH - UH - med med uten uten Revis forb HMS nfor kons. kons kons. kons. edrin vent Klag Pasie Drift kons. kons. kons. kons. jons edrin /Ans masj HMS ekve HMS IKT/I gso e er / ntrel srela Pasie Drift Pasie Drift mod g, attsk onssi /Ans ns - /Ans nfsikke er elser mrådhend NPE atert tert ntrel srela ntrel srela ul usort ade kker attsk IKT/I attsk atert tert atert tert ert het ade nf ade rhet Januar Februar Mars April Mai Juni Juli August September Oktober November Tabell 1: Uønska hendingar i Helse Fonna per månad i Alle registrerte saker. Statistikk per

52 Uønska hendingar Helse Fonna per november 2017 sakstype Per november er 32 % av meldingane direkte pasientretta og 10 % direkte retta mot HMS/ansattskade. Uønska hendingar Helse Fonna per november Sakstype Tal registrerte hendingar %-del av totalt registrerte hendingar UH og forbedring, usortert 1 0 % UH - Pasientrelatert % UH - HMS/Ansattskade 74 2 % UH - Driftsrelatert % UH - IKT/Inf sikkerheit 7 0 % UH med konsekvens Pasientrelatert % UH med konsekvens - HMS/Ansattskade % UH med konsekvens - Driftsrelatert % UH med konsekvens - IKT/Inf 8 0 % UH uten konsekvens Pasientrelatert % UH uten konsekvens HMS/Ansattskade % UH uten konsekvens - Driftsrelatert % UH uten konsekvens - IKT/Inf 28 1 % Forbedringsområder % Frekvente hendelser - Frekvente hendelser 19 0 % Klager / NPE - Klagesaker 62 1 % Revisjonsmodul 75 2 % SUM hittil i år % Tabell 2: Sakstypar per november

53 I det følgjande er det berre fokus på HMS/ansattskadar: Uønska hendingar i november 2017 Hendelsetype, november 2017 Tal registreringar % Hendelsetype ikke valgt Ansattskade - Forflytning/løft - skyv/dra - Av pasient 1 3 Ansattskade - Klemt/fanget - Annet 1 3 Ansattskade - Klemt/fanget - Senger 1 3 Ansattskade - Stikk, ikke påvist/ukjent om smitte fra pasient - Suturnål 1 3 Ansattskade - Trussel om vold/verbal sjikane - Annet 1 3 Ansattskade - Trussel om vold/verbal sjikane - Trussel om vold 1 3 Ansattskade - Voldsskade - Kvelertak 1 3 Ansattskade - Voldsskade - Spark 1 3 HMS - Arbeidslokaler - Annet 1 3 HMS - Avfall - Annet 1 3 HMS - Kjemikalier - Prosedyre/retningslinje/rutine 1 3 HMS - Organisatorisk arbeidsmiljø - Faglig og personlig utvikling 1 3 HMS - Organisatorisk arbeidsmiljø - Oppgavefordeling ift ressurser 3 10 HMS - Organisatorisk arbeidsmiljø - Pauser 1 3 HMS - Smitte/Biologiske faktorer - Eksponering 1 3 SUM Tabell 3: HMS/tilsetteskadar, fordelt etter hendingstype november Av melde sakar i november kan vi trekkje fram: Bitt av pasient, da medarbeideren avverga at vedkomande ville gå ut av senga. Blodprøver tatt. Forstyrra pasient tok kvelartak på medarbeidar med infusjonssett. Kloring, lugging Truing med knyttneve, sa han ville slå til medarbeidaren ikkje var meir Truslar frå uroleg pasient som fekk avslag på eit ønskje. Sto klar med knyttneven. Utløyste brannalarmen. Pasient med delir slo medarbeidar i ansiktet. Pasient fekk avslag på å gå å handle for andre gong på same dag. Blei sint, gjekk på med slag, spark, kloring og brakk fingrane bakover. Tiltak: Halde seg på avstand når ein skal formidle avslag til ustabil pasient. Krenkende og rasistiske uttalelser frå pasient til medarbeider Pasient greip rundt handleddet og ville ikkje slippe. Var truande. Merker i etterkant. GammAl kneskade ga nye problem. Gjekk i bakken, fekk smell i nakken og hodepine. Stikk Vridning og smerter i ryggen etter stell av tung pasient Foten kom i klem ved flytting av møbler. Klemt fingre i kjøleskapsdør. To kjøleskap står svært tett, og ein kollega har klemt seg før på denne måten. Vurderer å flytte det eine skapet. Sengehest falt ner over handa då ho skulle ta ned hjertebrettet. Pasient sparka medarbeidar i hofta då ein ville hindre han å dra ut sentralt venekateter. Dørar har gått i vranglås og medarbeidarar blitt innelåst. To medarbeidarar var innelåst i nesten to timar og situasjonen på avdelinga blei vanskelg. Låsane er feilvare og blir skifta. 22

54 Pasient reagerte på det som var skrive i journalen og snakkar nedsettande om den som har skrive det. Leiar snakkar med begge partar og gjennomgår rutinar for journalskriving. Stor arbeidsbelastning pga nøkkelpersonell som har slutta og nye som er under opplæring. Fare for sjukemeldingar. Driver aktiv opplæring. Smittepasient til ultralyd utan at rutina for vask er gjennomført Førebyggjande vedlikehald ikkje utført pga manglande ressursar Manglar rød kasse til kjemikalierestar Nødutgangen i auditoriet var stengt under stort arrangement utan at døra i rommet var merka Senebetendelse i håndleddet etter å ha prøvd å hjelpe pasient til å sette seg opp i senga. Pasienten klarte det ikkje og la seg brått ned igjen. Håndleddet blei dradd ut av stilling. Sjukemelding i 5 dagar. Pasientheis virka ikkje som den skulle Alvorlege skadar: 3 skadar førde til sjukemelding, alle i samband med flytting/ løfting av pasientar. 1 valdssituasjon er meldt som behandlingsskade. 23

55 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Ingebjørg Kismul SAKA GJELD: Løn og vilkår til administrerande direktør STYRESAK: 90/17 STYREMØTE: FORSLAG TIL VEDTAK Løna til administrerande direktør blir regulert opp med x prosent frå

56 Bakgrunn for saka Etter helseføretakslova 29 skal styret føre tilsyn med administrerande direktør. Del av oppgåva er å evaluere administrerande direktør sitt arbeid og utøvinga av rolla som dagleg leiar av føretaket. Det visast til gjeldande vedtekter for Helse Fonna HF, fastsatt i stiftingsmøte , endra i føretaksmøtet og revidert styreinstruks for Helse Fonna HF, vedtatt i styremøtet sak 022/07. I paragraf 5.2 i styreinstruksen står det: Styret tilset administrerande direktør og fastset løna hans. Sjølv om saksførelegget i saka ikkje er unntatt offentlegheit, rår styreleiar til at saka blir behandla i lukka møte. Ein visar til Helseføretakslova 26 a, 2.ledd. nr. 4 2

57 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: SAKSHANDSAMAR: Ingebjørg Kismul SAKA GJELD: Leiingas sin gjennomgang STYRESAK: 91/17 STYREMØTE: vedlegg FORSLAG TIL VEDTAK Styret i Helse Fonna HF tar leiinga sin gjennomgang til orientering.

58 Bakgrunn for saka Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tok til å gjelde frå 1. januar Forskrifta erstattar tidlegare forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta, men vidarefører dei fleste krava i den tidlegare forskrifta. Forskrifta er tydeleg på kva plikta til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere omfattar. Forskrifta utdjupar kravet om systematisk arbeid med kvalitetsforbetring og pasienttryggleik, og tydeleggjer øvste leiar sitt ansvar for at alle aktiviteter styres i tråd med den nye forskrifta. Leiinga sin gjennomgang skal i hovudsak svare på: Oppnår føretaket sine mål og resultat? Overheld organisasjonen gjeldande lover, forskrifter og faglige anbefalingar? Fungerer styringssystemet som tenkt, og bidrar det til kontinuerlig forbetring av verksemda? Føremålet med forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta er å bidra til faglig forsvarlege helse- og omsorgstenester, kvalitetsforbetring og pasient- og brukartryggleik, og at andre krav i helse- og omsorgslovgivinga blir etterlevde. Forskrifta stiller bestemte krav til at arbeidet med internkontroll skal utførast etter alminneleg forbetringsmetodikk i ein syklus, der forbetringssirkelen (PDSA eller Deming sin sirkel) er eit verktøy for gjennomføring. Det er eit krav i 8f om at verksemda systematisk skal «minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten». Leiinga sin gjennomgang på føretaksnivå blei gjennomført som en heildagssamling med deltakarar frå leiinga på føretaks-, klinikk- og seksjonsnivå, samt tillitsvalde, verneombod og forskjellige interne komitear og utval. Tidlegare år er det berre direktørgruppa i Helse Fonna som samla har gjennomført leiinga sin gjennomgang. Målet for gjennomgangen i år var større involvering blant medarbeidarar i organisasjonen for å få fleire innspel og forslag til kontinuerleg forbetring. Innspela til utvikling og kontinuerlig forbetring vil bli gjennomgått og diskutert i leiarlinja, med verneombod og tillitsvalde samt i ulike utval, for å definere forslag til forbetring og eventuelt nye risikostyringsmål for Forbetringspunkt i leiinga sin gjennomgang 2017 vil bli følgt opp i neste års gjennomgang. Vedlegg Leiinga sin gjennomgang for

59 Leiinga sin gjennomgang 2017 Helse Fonna Innhald Innleiing... 2 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten... 2 Helsetilsynsloven Føremålet med leiinga sin gjennomgang... 3 Gjennomføring... 3 Samandrag frå presentasjonar og diskusjon i plenum... 6 Kvalitetsutvalet sitt arbeid... 6 Dokumentstyring... 6 Beredskapsplaner og øvingar... 6 Brann... 6 Grønt sjukehus, miljøregnskap... 6 AML brot, vernerapporter og HMS avvik tilsette... 7 Nasjonale indikatorar, generelle (fokus på korridorpasient)... 7 Nasjonale indikatorar, kirurgiske spesialitetar... 7 Nasjonale indikatorar, medisinske spesialitetar... 7 Nasjonale indikatorar, psykisk helsevern... 7 Smitteførebygging / smittevern, Pasienttryggleiksprogrammet, Tilsynsrapporter / NPE / interne avvik... 7 Generelt... 8 Den vidare oppfølginga... 8 Referansar

60 Innleiing Forskrift om leiing og kvalitetsforbetring i helse- og omsorgstenesta tok til å gjelde frå 1. januar Forskrifta erstattar tidlegare forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstenesta, men vidarefører de fleste krava i den tidlegare forskrifta. Forskrifta er tydeleg på kva plikta til å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere omfattar. Nokre krav har blitt tydelegare, som til dømes: Øvste leier sitt ansvar for verksemda sin systematiske styring Pasient- og brukartryggleik Samhandling internt og eksternt Løypande evaluering og korrigering Leiingas gjennomgang skal i hovudsak svare på: Oppnår føretaket sina mål og resultat? Blir gjeldande lover, forskrifter og faglige anbefalingar overholdt? Fungerer styringssystemet som tenkt, og bidrar det til kontinuerlig forbetring av verksemda? I 8f i forskrifta heiter det mellom anna : «.minst en gang årlig systematisk gjennomgå og vurdere hele styringssystemet opp mot tilgjengelig statistikk og informasjon om virksomheten for å sikre at det fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring av virksomheten». Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 1. Formål Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves 2. Virkeområde Forskriften gjelder virksomheter som er pålagt internkontrollplikt etter a) helsetilsynsloven 3 b) spesialisthelsetjenesteloven 2-1a tredje ledd c) helse- og omsorgstjenesteloven 3-1 tredje ledd eller d) tannhelsetjenesteloven 1-3a. Forskriften gjelder også virksomheter som er pålagt plikt til å arbeide systematisk for kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet etter a) spesialisthelsetjenesteloven 3-4a eller b) helse- og omsorgstjenesteloven Ansvaret for styringssystem Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten skal sørge for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomhetens aktiviteter i tråd med denne forskriften og at medarbeiderne i virksomheten medvirker til dette. 2

61 4. Definisjon I denne forskriften betyr styringssystem for helse og omsorgstjenesten den del av virksomhetens styring som omfatter hvordan virksomhetens aktiviteter planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av helseog omsorgslovgivningen. 5. Omfang og dokumentasjon Styringssystemet, jf. pliktene i 6 9, skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig. Hvordan pliktene etter denne forskriften etterleves, skal dokumenteres i den form og det omfang som er nødvendig ut i fra virksomhetens art, aktiviteter, risikoforhold og størrelse. Dokumentasjonen skal til enhver tid være oppdatert og tilgjengelig. 6 - gjeld plikta til å planleggje verksemda 7 - gjeld plikta til å gjennomføre oppgåvene i verksemda 8 - gjeld plikta til å evaluere, vurdere og kontrollere gjennomføringa av oppgåver, tiltak planer og mål til verksemda 9 - gjeld plikta til korrigere aktivitetane til verksemda og rette opp uforsvarlege og lovstridige tilhøve Helsetilsynsloven 3. «Plikt til å opprette internkontrollsystem og tilsyn med at det føres internkontroll» «Enhver som yter helse- og omsorgstjenester skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter. Fylkesmannen skal påse at alle som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystem og fører kontroll med sin egen virksomhet på en slik måte at det kan forebygge svikt i tjenestene.» Føremålet med leiinga sin gjennomgang Styringssystemet må evaluerast for å sikre at styringssystemet fungerer etter hensikta og bidrar til kontinuerlig forbetring i verksemda samt at måla for kvalitet og pasient- og brukartryggleik blir nådde. Det er derfor nedfelt et krav i ny forskrift om at verksemda systematisk skal gjennomgå og vurdere styringssystemet minst ein gang årleg. Dette kjem i tillegg til den løypande plikta til å evaluere styringssystemet. Gjennomføring Leiinga sin gjennomgang på føretaksnivå blei gjennomført som en heildagssamling med deltakarar frå leiinga på føretaks-, klinikk- og seksjonsnivå, samt tillitsvalde, verneombod og forskjellige interne komitear og utval. Inviterte var: Stilling Administrerande direktør, møteleder Kvalitets og pasienttryggleikssjef, fasilitator Administrasjonssjef, referent Namn Olav Klausen Tomas Jonson Ingebjørg Kismul 3

62 Rådgivar kvalitet og pasientsikkerhet, medreferent Fagdirektør HR direktør Økonomidirektør Klinikkdirektør Medisinsk service Klinikkdirektør Medisinsk og Kirurgisk klinikk Klinikkdirektør Psykisk helsevern Klinikkdirektør Somatikk Stord Direktør Internservice Føretaksadvokat Samhandlingssjef IKT-sjef Forskingssjef Kommunikasjonssjef Klinikkoverlege Medisinsk klinikk Klinikkoverlege Kirurgisk klinikk Klinikkoverlege Klinikk somatikk Stord Seksjonsleder Radiologi Helse Fonna Seksjonsleder Somatikk Odda Seksjonsleder Spesialisert behandling Valen Seksjonsleder Ambulanse område 2 Seksjonsleder BUP / VUP Stord Seksjonsleder Spesialisert behandling Haugesund Smittevernoverlege IKT-tryggleiksleiar Strålevernskoordinator Leder BHT Lokal programleiar pasienttryggleiksprogrammet Hovudverneombod Føretakstillitsvalt DNLF Føretakstillitsvalt FF Føretakstillitsvalt NSF Føretakstillitsvalt Delta Føretakstillitsvalt NITO Medlem i kvalitetsutvalet Medlem i kvalitetsutvalet (brukarrepresentant) Medlem i kvalitetsutvalet Medlem i kvalitetsutvalet Medlem i kvalitetsutvalet Medlem i kvalitetsutvalet Medlem i kvalitetsutvalet Leiar AMU Leiar Legemiddelkomiteen Leiar Brukerutvalet Leiar Ungdomsrådet Trine Båtsvik Grov Haldis Ø Lier (leder KU) Helga Onarheim Jan Håvard Frøyland Anne Hilde Bjøntegård Berit Haaland Kenneth Eikeset Anne Karin Fossdal Leif Terje Alvestad Lucie C Berge (leder KEK) Kari Ugland Terje Medby Anne Lise Kvalevaag Margareth Langebro Bjørn Egil Vikse Helge Espelid Ralf Teetzmann Harald Nes Ingunn Olin Haugen Marianne Lund Anderssen Ingvill Hystad Kyvik Liv Åse Dybdal Heine Hagenberg Randi Ofstad Kenneth Førland Evabeth Roseth Astrid Grimstvedt Elisabet Huseby Randi Broch Guddal Anette Cathrine Skaar Laura Lill Haavik Tove Martha H Callaghan Bjørn S Johnsen Bente Omenås Anne Mari With Tande Beverly Kaye Braatveit Laila Sletten Ingrid Camilla Aasbøe Heggland Ralf Teetzmann Nelly Karin Særsten Oma Bjørn Nedrebø Isabel Solvang Tofte Atle Totland Laila Stensletten Solveig Eline Mathissen 4

63 Respektive klinikk- og områdedirektørar hadde i forkant fått tildelt relevante emne for gjennomgang. Agenda for dagen var: Frå Til Innehald 09:00 09:10 Velkommen ved administrerande direktør Olav Klausen 09:10 09:20 Dagens program og praktisk informasjon ved kvalitets og pasienttryggleikssjef Tomas Jonson Oppsummering av: 09:20 09:50 Kvalitetsutvalet sitt arbeid det siste år ved fagdirektør Haldis Lier Prosedyrar og rutinar for: 09:50 10:10 Dokumentstyring Beredskapsplaner og beredskapsøvingar ved klinikkdirektør Anne Hilde Bjøntegård 10:10 10:20 Beinstrekk 10:20 10:40 Prosedyrar og rutinar for: Brann Grønt sjukehus, miljøregnskap ved områdedirektør Leif Terje Alvestad Resultatgjennomgang: AML brot 10:40 11:00 Vernerapporter HMS avvik tilsette ved HR-direktør Helga Onarheim 11:00 11:30 Lunsj, servering i form av matpakke. 11:30 12:00 Resultatgjennomgang: Nasjonale indikatorar, generelle indikatorar o (Fristbrot, korridorpasientar etc.) ved klinikkdirektør Anne Karin Fossdal Resultatgjennomgang: 12:00 12:30 Nasjonale indikatorar, kirurgiske spesialiteter ved klinikkdirektør Berit Haaland 12:30 12:40 Beinstrekk Resultatgjennomgang: 12:40 13:10 Nasjonale indikatorar, medisinske spesialiteter ved klinikkdirektør Berit Haaland Resultatgjennomgang: 13:10 13:40 Nasjonale indikatorar, psykisk helsevern ved klinikkdirektør Kenneth Eikeset 13:40 13:50 Beinstrekk Resultatgjennomgang: Smitteførebygging / smittevern 13:50 14:20 Pasienttryggleiksprogrammet Tilsynsrapporter / NPE / interne avvik Ved fagdirektør Haldis Lier 14:20 14:30 Oppsummering og avslutting ved administrerande direktør Olav Klausen 5

64 Disposisjonen var lagt opp som følgjer: Presentasjon Diskusjon i smågrupper Tilbakemelding i plenum Etter at direktørane hadde presentert sin gjennomgang var det diskusjon i smågrupper i auditoriet. Det var etter dette deling i plenum av det smågruppene hadde diskutert. Referat blei lagd, under er ei oppsummering av innspel og kommentarar som kom. Presentasjonar er lagra på fellesområde slik at dei er tilgjengeleg for leiarar som skal følgje opp gjennomgangen. Samandrag frå presentasjonar og diskusjon i plenum Kvalitetsutvalet sitt arbeid Ønskjer tydelegare tilbakemelding frå kvalitetsutvalet Kan vi sjå om legemiddelrelaterte feil er gått ned etter innføring av elektronisk kurve? Med utgangspunkt i mange saker ang overflytting av pasientar bør kvalitetsutvalet ha medlemmer frå alle lokalisasjonar Treng å ha meir fokus på forbetringsprosessar Etterlyser klarere føringa frå føretaksleiinga på korleis ein skal jobbe med kvalitet. Det er for lange saksbehandlingstider for saker i Synergi. Bør ha meir fokus på det som skjer mest, dei vanlegaste sakene. Dokumentstyring Høg grad av elektroniske tilvisingar (80 %) Dokumenter til skanning er halvert etter innføring av elektronisk kurve, det vert framleis nytta papir Dokumentbehandling fungerer godt. Utfordring er spørsmål frå pasientar og klager Må få betre prosedyrar på sakshandsaming Beredskapsplaner og øvingar Beredskap for luftsmitte, virus som pandemiar må bli betre. Trener for lite og har for lite utstyr Omtale av hendingar som krev samhandling mellom klinikkar må bli betre (eksemplet brann blei tatt opp) Brann Brannvern for ambulansestasjonar som er i leigde lokale Klinikkane bør ha tettare kontakt med brannvernleiar Kjemikalielagring og planar for brannvern ved seksjon for patologi må sjåast på Må ha fleire som har gjennomført brannvern i kompetanseportalen, ynskjer å bli etterspurd på resultat her jamleg Grønt sjukehus, miljøregnskap Meir rapportering foreslått Tilbakemeldingar om skepsis til auka rapportering Kompetanseportalen bør nyttast til opplæring og etterspørsel av gjennomføring av opplæring bør gjerast 6

65 AML brot, vernerapporter og HMS avvik tilsette Nedgang i AML brot i 2017 samanlikna med HMS kartlegging: 72 % har svart på årleg HMS. Bør AML brot etterspørjast ved faste rapporteringsmøte? Psykisk helsevern har høg grad av vold og truslar. Må ha system for førebygging. Tiltak går på fag og arbeidsmiljø. Nasjonale indikatorar, generelle (fokus på korridorpasient) Kva styringssystem for korridorpasientar har vi? Ansvar ligg i linja, men treng systematisk forbetring Risikoen med korridorpasient må takast opp på morgonmøte med alle. Både sjukepleiar og legar. Alle får same oppfatninga av risiko. Godt arbeid på Stord, erfaringar må delast Risikoen med korridorpasient må takast opp på morgonmøte med alle. Tiltak som kortare liggetid og styring til dag behandling. Samarbeid mellom sjukehusa er blitt betre i haust Bekymra for variasjon i pasienttilstrømming til akuttmottak i Haugesund. Opphoping av pasientar kan vere eit problem Nasjonale indikatorar, kirurgiske spesialitetar Når vi eit mål på eitt område kan det skape utfordringar på et andre område Viser til prosjekt felles vurdering av pakkeforløp pasientar til tjukktarmskreft. Viktig samarbeid Skepsis til tala, blir pasientane talt fleire gonger? Vi følger ikke godt nok egne rutiner. Dette kan føre til svikt Kan tenke seg å sjå på variasjon for tala, nokre er små og variasjon bli stor av den grunn Nasjonale indikatorar, medisinske spesialitetar Viktig å ta kvalitetsindikatorane inn i faggruppene Eit behov for å sjå på dialyseverksemda i føretaket, jamfør heimedialyse. Kan vi bruke indikatortal meir aktivt? Nasjonale indikatorar, psykisk helsevern Indikatorane er eit temperaturmål på det vi gjer i kvardagen. Må ha med oss at dei likevel ikkje treng å sei noko om pasientopplevd kvalitet. Må tenke på pasienten bak tala. Tenke på dei som ikkje får innfridd i høve til mål. Ikkje berre sjå på nasjonale mål men setja eigne offensive mål Positivt at klinikken setter strengare mål på vegne av pasientane Smitteførebygging / smittevern, Pasienttryggleiksprogrammet, Tilsynsrapporter / NPE / interne avvik Berre 44 % av aktuelle medarbeidarar har utført e-læring om handhygiene Litt for stor variasjon i del pasientar som blir talte og inkluderte på postane ved trygg pleie Få avdelingar melder dagar mellom fall og trykksår Kanskje me bør utfordra kvarande på å læra av kvarandre Det finns lite målingar på om tiltaka fungerer. Gode resultata stimulerer til å fortsetje reduksjonen i bruk av breispektra antibiotika 7

66 Ang NOISE og GTT, viktig at leiinga engasjere seg i desse talane Generelt Konseptet for leiinga sin gjennomgang har fungert bra etter hensikta, vi er spente på oppfølginga. Når me gjer noko på ein plass endrar det seg ein annan plass. Den vidare oppfølginga Leiinga sin gjennomgang på føretaksnivå 2017 ska brukast i kvalitets- og utvikklingsarbeid i 2018 på alle nivåa i føretaket. Dokumentet vil bli gjennomgått i direktørmøte før vidare bruk ut i linjeorganisasjonen, vere tilgjengelig for aktivt bruk blant tillitsvalte og i verneorganisasjon, og vere eitt av grunnlaga for føretakets risikostyring i I det vidare arbeidet kjem metodikken med forbetringssirkelen til å bli brukt. Forbetringspunkt i leiinga sin gjennomgang 2017 vil bli følgt opp i neste års gjennomgang Tomas Jonson Kvalitets og pasienttryggleikssjef Referansar Referansar «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten» Rettleier til «Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten» Nasjonale Kvalitetsindikatorer Helse Noreg, Helse Fonna HF Prosedyrar, e-handbok Helse Fonna. Leiingas gjennomgang av internkontroll 2016 Nasjonalt mandat for KEK Komitear og utval AMU, Arbeidsmarketsutvalet, heimeside KEK, klinisk Etisk Komité, heimeside LK, Legemiddel komiteen heimeside BU, Brukarutvalet, heimeside KU, Kvalitetsutvalet, heimeside Link leiingas-gjennomgang-av-internkontroll.pdf Link

67 STYRESAK GÅR TIL: FØRETAK: Styremedlemmer Helse Fonna HF DATO: FRÅ: Olav Klausen SAKSHANDSAMAR: Kenneth V. Førland, Ingebjørg Kismul SAKA GJELD: Leiinga sin gjennomgang av informasjonstryggleik STYRESAK: 92/17 STYREMØTE: vedlegg FORSLAG TIL VEDTAK Styret tar leiinga sin gjennomgang av informasjonstryggleik til orientering

68 Bakgrunn for saka Gjennomgangen av informasjonstryggleik er ein kontroll av status på tryggleiksnivået innan IKT i Helse Fonna HF, og om dette er i samsvar med føretakets behov og lovpålagte krav. IKT-sikkerhetsleiar i føretaket utarbeider ein rapport årleg som går gjennom viktige avvik. Handtering av personopplysningar er regulert i «Norm for informasjonssikkerhet i Helse og omsorgstjenesten». «Normen» er utarbeidd av organisasjonar i sektoren med sikte på å bidra til tilfredstillande informasjonstryggleik i den einskilde verksemd og i sektoren generelt, samt å bidra til å etablere mekanismar kor verksemdene kan ha gjensidig tillit til at andre verksemder si behandling av helse- og personopplysningar blir gjennomført på eit forsvarlig tryggleiksnivå. Kommentar Som vedlegg til saka er leiingas gjennomgang av informasjonstryggleik. I tre kapittel blir det gjort greie for: 1. Beredskapsøvingar I dette kapittelet blir det informert om hendingar i 2017 knytt til IKT som har omfatta system for pasientjournal, telefoni, alarmløysningar og datanettverk. Det blir vist til erfaringar som grunnlag for planlegging ved nye innføringar og scenario ved beredskapsøvingar. 2. Utanlandske leverandører. I dette kapittelet blir det informert om prosess ved utarbeiding av avtalar og tryggleik i løysningar med utanlandske leverandørar. 3. Førebygging av tryggleiksbrot og datakriminalitet. I dette kapittelet blir det informert om resultat av testing av datanettverk og system i Helse Vest. Konklusjon Administrasjonen er av det syn at utviklinga innanfor IKT-sikkerhet er tilfredstillande. Samstundes vil administrasjonen understreke at det er særs viktig å vidareføre og forsterke dette arbeidet. Det er diverre sannsynleg at omfang av datakriminalitet vil auke og/eller vil kunne flytte seg frå andre sektorar. Vedlegg Leiingas gjennomgang av informasjonstryggleik 2

69 2017 Ledelsens gjennomgang Informasjonssikkerhet v/ikt-sikkerhetsleder Kenneth Velde Førland

70 Innhold 1. Nødvendigheten av beredskapsøvelser Bruk av utenlandske leverandører Forebygging av sikkerhetsbrudd og datakriminalitet... 5

71 1. Nødvendigheten av beredskapsøvelser Det er viktig å planlegge for håndtering av beredskapshendelser. Forekomster av hendelser innenfor IKT er sannsynlig. Dette er basert på erfaringer de siste årene, og vurdert risikobilde for IKT. Det er viktig at det gås gjennom ulike scenarioer når en skal øve på beredskapen. Da får helsepersonell øvd på å håndtere sine viktige oppgaver uansett hvilke uønskede hendelser som pågår. Det siste året har vi opplevd ulike hendelser knyttet til IKT. Dette har vært hendelser som blant annet har omfattet system for pasientjournal, telefoni- og alarmløsninger og datanettverk. Ved hendelser knyttet til system for pasientjournal, har dette påvirket kapasitet i systemet og tilgjengelighet. Helsepersonell har nødrutiner for å håndtere slike uforutsette hendelser, men dette krever mer ressurser og planlegging i pasientbehandlingen. IKT-personell har også nødrutiner når det oppstår problemer med systemet. Dette innebærer feilretting, og å forberede nødløsninger slik helsepersonell fortsatt har pasientjournaler tilgjengelig i en forenklet form, med pasientkritiske opplysninger. Helse Fonna har gjennomført planlagt oppgradering av telefoni- og alarmsystem. Dette arbeidet ble utført av vår leverandør Helse Vest IKT. Det ble satt sammen en arbeidsgruppe bestående av ressurser fra både leverandør og foretaket. Arbeid med planlegging og forberedelser av oppgradering ble gjennomført flere måneder i forveien. Forberedelser omhandlet kvalitetssikring og testing av alle alarmtyper og reserveløsninger. Alle klinikker og seksjoner ble involvert i dette arbeidet. De gjorde en god jobb med å kartlegge behov, og avdekke arbeidsprosesser som fikk konsekvenser i denne oppgraderingen. I gjennomføring av oppgradering, oppstod uforutsette hendelser, som vi i etterkant lærte hadde liten konsekvens for pasientbehandlingen. Likevel var det viktig å bruke mye ressurser på feilrettingen. Vi var godt bemannet under oppgraderingen og planla for at det ville oppstå hendelser som en ikke kunne forutse. Dette er gode tiltak som er viktig i slikt arbeid som kan ha stor konsekvens for sykehusene. Erfaring fra denne oppgraderingen er at det er nødvendig å bruke god tid på planlegging, ha med nok ressurser, ha fokus på alle typer feil som oppstår, slik at ingenting blir "glemt" i det store. Det en anser som små feil og hendelser, kan ha stor betydning for helsepersonellet i sitt arbeid. Oppgraderingen var veldig positiv for foretaket. Det ble avdekket flere arbeidsprosesser som var utsatt, og som nå har fått gode nødrutiner. Foretaket er godt rustet til å håndtere hendelser knyttet til telefoni- og alarmsystemer. Den største trusselen knyttet til IKT, er bortfall av datanettverk, eller andre forhold som bryter tilgjengeligheten til IKT-løsninger. Dette påvirker tilgang til viktige systemer, og viktig utstyr som blir benyttet i pasientbehandlingen. Slike hendelser er veldig alvorlige, og kan kreve mye koordineringsarbeid og informasjonsarbeid, slik at helsepersonellet kan tilpasse seg situasjonen.

72 På bakgrunn av dette er det viktig å ha reserveløsninger og gode nødrutiner. Det er også viktig at en etter beste evne, tilpasser løsninger og utstyr slik at disse ikke blir påvirket i stor grad. Dette arbeidet er komplisert på det tekniske nivå, det er også kostnadsrammer knyttet til dette. Mange av tiltakene knyttet til alvorlige hendelser innen IKT, innebærer innøvde nødrutiner. Helsepersonellet må øve på ulike scenarioer, og det må være fokus på det som fungerer bra, og det som ikke fungerer, for å ta lærdom av erfaringene, og gjøre forbedringer. 2. Bruk av utenlandske leverandører I 2016/17 har foretaket arbeidet med vurdering av programvare, der en utenlandsk leverandør er en av aktørene, for anskaffelse og innføring. Denne programvaren leveres av norsk leverandør, som benytter underleverandør i Frankrike for lagring av data i løsningen. Programvaren er ønsket fra helsepersonell, men fordi løsningen lagrer data i utlandet, er ikke dette ønskelig for foretaket. Leverandør ble informert om dette, og anmodet om å endre løsningen slik at lagring av data foregår i Norge. Leverandør kunne ikke møte oss på dette ønsket for aktuell løsning, men tar dette til betraktning for fremtidige løsninger. I arbeidet for vurdering av løsning har vi kontrollert sikkerheten i løsningen og sett nærmere på de involverte leverandørene. I tillegg er også bruksområdet vurdert for denne løsningen, som innebærer nødvendigheten/behovet, andre alternativer og om vi på noen måte kan unngå å benytte denne løsningen i pasientbehandlingen. Arbeidet pågikk over flere måneder, hvor berørt helsepersonell var involvert, samt leverandør. Leverandør har vært ryddig, imøtekommende og grundig i dette arbeidet, slik at vi har fått tillit til leverandør og løsning. Det er også søkt råd fra Datatilsynet for bruk av denne løsningen, og nødvendige avtaler som må inngås ved en eventuell anskaffelse. Resultatet av dette arbeidet har vist at det er behov for at pasienter som omfattes av behandling som benytter denne løsningen, må gjøres oppmerksom på hva dette innebærer, og hvilken konsekvens dette får for pasienten. Helsepersonell innhenter skriftlig godkjenning fra pasienten. Pasienten kan velge å ikke benytte seg av dette tilbudet uten at dette får konsekvens for pasientbehandlingen. Pasienten vil få samme behandlingstilbud selv om denne løsningen ikke benyttes av helsepersonellet. Med grunnlaget fra vurderinger og risikovurdering som er utført, har vi besluttet å gå videre med anskaffelse og innføring av løsningen. Det pågår arbeid med nødvendige avtaler og forberedelser knyttet til innføring av løsning. Leverandør i Norge og underleverandør i Frankrike, er involvert i dette arbeidet. Før denne anskaffelsen hadde foretaket ingen direkte avtaler med leverandører i utlandet, eller bruk av leverandører som lagrer opplysninger i utlandet. Prosessen som foretaket har gjennomgått i denne anskaffelsen, har foretaket til hensikt å fortsette med for lignende anskaffelser i fremtiden. Det er et klart behov for å foreta grundige vurderinger når det oppstår slike tilfeller og behov.

73 3. Forebygging av sikkerhetsbrudd og datakriminalitet Årlig gjennomføres det omfattende testing av datanettverk og systemer i Helse Vest. Testen gjennomføres av Norsk Helsenett sitt HelseCERT, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet. Oppdraget deres er å teste sikkerheten i helsesektoren. I praksis innebærer dette at HelseCERT foretar dataangrep/inntrengningstest (hacking) mot sykehusenes nettverk og systemer. Det er i denne inntrengningstesten forventet å avdekke sårbarheter, og dette er positivt for arbeid med å bedre datasikkerheten. En slik testing av datasikkerheten til sykehusene er krevende arbeid. Det skal ikke påvirke driften på sykehuset, samtidig som det er viktig å få avdekket potensielle sårbarheter som kan gi store konsekvenser. Det kreves nøye planlegging i forkant, og flere fagmiljø involveres i dette arbeidet. I 2016 ble det i forbindelse med dette arbeidet, avdekket svakheter som krevde tiltak fra både foretaket og vår leverandør Helse Vest IKT. Det ble avsatt ressurser i foretaket og hos Helse Vest IKT for å planlegge og å rette opp i det tekniske som var årsak til svakheten. Tidligere i år ble helsesektoren rundt om i verden mål for dataangrep. Dataangrepet rammet også andre sektorer, helsesektoren fikk store konsekvenser som følge av denne hendelsen. Spesielt i Storbritannia ble datamaskiner utsatt og gjort utilgjengelig for helsepersonell. I Norge ble det registrert samme type angrep, men uten konsekvens. Datasikkerheten på datamaskiner i Helse Vest er konfigurert på en slik måte at den type angrep ikke sprer seg videre mellom datamaskiner. Det er også tekniske hinder for at ondsinnet programvare kan infisere og installeres på datamaskiner og skape konsekvenser for system og nettverk i Helse Vest. Ansatte i Helse Vest er pålagt å gjennomføre sikkerhetskurs annethvert år. Avdelingsledere er ansvarlig for at dette etterfølges. Tidligere tok det lang tid mellom hver gang dette kurset ble oppdatert. Nå følges dette arbeidet etter planlagt årshjul, hvor innholdet blir kontrollert og spisset for det som er aktuelt for helsepersonell å ha fokus på. Det avdekkes jevnlig feilbruk og misforståelser fra ansatte om bruk av datasystemer. Dette fanges opp via kundesenteret i Helse Vest eller fra overvåking av system og nettverk. Det er forventet at ansatte er ytterste ledd og svakeste ledd, når det gjelder informasjonssikkerhet. Da er det viktig med forebyggende arbeid som jevnlig kursing, og bevisstgjøring når det oppstår situasjoner med feilbruk eller misforståelser. I noen tilfeller dreier dette seg om misbruk, som det også er rutiner for å avdekke. Det er mange ulike momenter som truer informasjonssikkerhet, derfor er det viktig at dette er et kontinuerlig fokusområde for foretaket og tilknyttede leverandører.

74 SKRIV OG MELDINGAR 1. Årsplan for styret i Helse Fonna 2017