Vol 23 nr 1/2018. Tema Behandling krevende utfordringer i klinikken

Transkript

1 Vol 23 nr 1/2018 Tema Behandling krevende utfordringer i klinikken

2 Kurs i klinisk suicidologi for leger og psykologer som arbeider med voksne Fra selvmordsrisikovurdering til behandling av kronisk suicidalitet Dialektisk atferdsterapi (DBT) som mulig livsmestringsfag i skolen 5. nasjonale konferanse om DBT ble holdt i Oslo 16. og 17. april. Fokus var blant annet på DBT som mulig livsmestringsfag i skolen ved en av utviklerne, professor og psykolog Alec Miller. Sosioemosjonelle vansker hos ungdom kan forbedres gjennom opplæring i ferdigheter. Mange ungdommer, også i Norge, har fått hjelp til å håndtere vanskelige følelser ved å lære spesifikke ferdigheter gjennom psykoterapiprogrammet DBT. Tid: oktober 2018 Pris: kr 5 400, inkl. lunsj, kaffe/te Sted: Clarion Collection Hotel Gabelshus i Oslo Påmeldingsfrist: 24. august 2018 Spesialister i psykiatri og klinisk psykologi vil bli prioritert. For mer informasjon og påmelding: Konferansen favnet utover dette et bredt spekter av relevante temaer, blant annet teamledelse, brukererfaringer, tilpasninger av DBT og ulike kliniske workshops. Les mer på formidling forskning utdanning Abonner på nyhetsbrev og tidsskrift Følg NSSF på Facebook suicidologi nr 1/2018 Tidsskriftet utgis med støtte fra Helsedirektoratet og Universitet i Oslo. Suicidologi indekseres i Svemed+. Utgiver: Universitet i Oslo, Det medisinske fakultet, Institutt for klinisk medisin, Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging. Senteret har lokaler ved Oslo universitetssykehus Aker, Klinikk psykisk helse og avhengighet. Adresse: Sognsvannsvn. 21, Bygning 12, 0372 Oslo. Tlf: E-post: nssf-post@medisin.uio.no. Internett: Suicidologi epost: hanne.holmesland@medisin.uio.no, suicidologi@medisin.uio.no. Redaktør: Lars Mehlum. Assisterende redaktører: Erlend Mork og Ping Qin. Redaksjonssekretær: Hanne Holmesland/Katinka Tobiasson. Redaksjonskomité: Kim Larsen, Arne Thorvik, Johan Siqveland og Anita J. Tørmoen. Design: Tank. Trykk: RK Grafisk. ISSN: Forside- og illustrasjonsfoto: Unsplash.com

3 suicidologi nr 1/ Kjære leser Lars Mehlum redaktør I DISSE DAGER har Nasjonalt senter for selvmordsforskning og forebygging lagt fram de første tallene fra en systematisk registerbasert undersøkelse av forekomsten av selvmord Problemet består dessverre vel så mye i mangel på systematikk og mangel på kvalitet i de psykiatriske helsetjenestene blant personer som innenfor det siste året hadde vært i kontakt med psykisk helsevern eller tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Tallene er sjokkerende høye; betydelig høyere enn hva tidligere meldesystemer har kunnet avdekke, og de omfatter henimot halvparten av alle dem som tok sitt eget liv i vårt land i perioden Mange har pekt på at vi vet for lite om hvilke metoder som effektivt kan forebygge selvmord blant personer med psykiske lidelser. Det er bare delvis riktig. Problemet består dessverre vel så mye i mangel på systematikk og mangel på kvalitet i de psykiatriske helsetjenestene. En rekke behandlingsmetoder har selvmordsforebyggende effekt, slik vi viser i en av artiklene i dette nummeret av Suicidologi. Men de blir ikke tatt i bruk i tilstrekkelig grad. Pasientsikkerhetstiltak, som vi vet redder liv, blir heller ikke gjennomført på en systematisk nok måte. Og fortsatt blir svært lite midler øremerket til selvmordsforebyggende tiltak bevilget over våre offentlige budsjetter. Vi håper at de nye tallene vil vekke politikere og faglige ledere til økt innsats. Vi kan ikke lenger tåle at hundrevis av pasienter i det psykiske helsevernet dør hvert eneste år.

4 4 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL Forebyggende arbeid etter selvmord blant ungdom ved en lokal poliklinikk i psykisk helsevern for barn og unge Av Anna Kristine Garås og Øyvind Holmqvist SAMMENDRAG Etter at to venninner døde ved selvmord med kort tids mellomrom sommeren 2016 i en mellomstor kommune, oppsto det uro og bekymring for smitteeffekt i lokalbefolkningen. Den lokale poliklinikken i psykisk helsevern for barn og unge (BUP) delte denne bekymringen, men ønsket samtidig å fokusere på å ikke bidra til økt aktivering og uro i lokalsamfunnet. Denne erfaringsgjennomgangen vil belyse BUP sine erfaringer med forebyggende arbeid og samarbeidet med førstelinjen om dette, først med fokus på den mer intensivt forebyggende perioden sensommeren 2016 (ukene etter suicidene), og deretter på BUP sine erfaringer gjennom høsten samme år. When two friends in a small town died by suicide at the end of the summer of 2016, a concern for contagion occurred among the locals. While sharing this concern, the local psychiatric outpatient clinic for children and adolescents (BUP) also wanted to avoid further contributing to the local community s unrest. This article will highlight BUP s experiences with preventive work and the collaboration with the local primary care units, first by focusing on the more intensive preventative period in the late summer of 2016 (the weeks after the suicides), and then by sharing BUP s experiences from the subsequent fall. MOT SLUTTEN AV sommerferien 2016 tok to venninner i midten av tenårene livene sine under lignende omstendigheter med omtrent en ukes mellomrom. En av jentene var pasient ved en lokal poliklinikk i psykisk helsevern for barn og unge (BUP). Lokalsamfunnet i den mellomstore kommunen der jentene bodde var preget av sorg og forvirring over de tragiske hendelsene. I det lille samfunnet var alle enten personlig berørt eller kjente noen som var berørt av det som hadde skjedd. Det hersket også en uro og bekymring om hvorvidt flere ungdommer kunne ta livet sitt i ukene og månedene som fulgte. Når en pasient har begått selvmord, finnes det nasjonale retningslinjer og lokale prosedyrer som skal følges ved den aktuelle klinikken i psykisk helsevern. Dette innebærer blant annet melding til tilsynsmyndigheter, gjennomgang av hendelsen internt i klinikken og oppfølging og ivaretakelse av etterlatte (Sosial- og helsedirektoratet, 2008). I det umiddelbare arbeidet som fulgte etter de to selvmordene, ble det imidlertid også klart at det i tillegg kom til å bli viktig å prioritere oppfølgingen av de lokale ungdommene som var berørte av hendelsene. Faren for smitteeffekter etter selvmord blant ungdom er allment anerkjent (se for eksempel Hawton et al., (2012); Helsedirektoratet, (2011)). Man regner med at nærhet til

5 og identifisering med avdøde, samt romantiske forestillinger om og glorifisering av handlingen, er mulige psykologiske mekanismer for denne effekten (Haw et al. 2013). Fra BUPs perspektiv var det to prioriteringer som sto frem som sentrale med tanke på videre forebygging: å ivareta utsatt ungdom i egen pasientgruppe, samt å bistå med støtte til og mobilisering av hjelpeapparatet i kommunen. I denne erfaringsgjennomgangen vil vi ta utgangspunkt i de to prioriteringene og gjøre rede for arbeidet vi la ned i forbindelse med disse. I tillegg vil vi fortelle om etterdønningene vi opplevde på poliklinikken og i lokalsamfunnet i ukene og månedene som fulgte etter selvmordene. Videre vil vi diskutere hva vi opplevde at fungerte og hvor vi møtte på utfordringer, både i det første forebyggende arbeidet etter hendelsene og i det videre arbeidet gjennom høsten. Dette med et håp om at våre erfaringer kan komme andre til nytte. Forebyggende arbeid de første ukene etter selvmordene Møter med førstelinjen ble satt i gang første dagen etter at det andre selvmordet var kjent og bekreftet. Første møte var med helsesøstrene i kommunene og ble satt av til fordeling av ansvar for oppfølging av ungdommene som var eller kunne være berørt. Dette var ungdommer som sto nær de avdøde, den store gruppen ungdommer som hadde vært med i leteaksjonene da jentene ble meldt savnet, i tillegg til andre ungdommer som BUP og helsesøstrene var bekymret for på grunn av kjent problematikk. BUP påtok seg ansvar for de ungdommene som var eller nylig hadde vært våre pasienter, mens førstelinjen tok ansvar for de som ikke hadde vært i kontakt med psykisk helsevern tidligere. Tilbake i poliklinikken sto BUP i et dilemma. På den ene siden ønsket vi å fremstå med ro i situasjonen og i forsvarlig grad avdramatisere det som hadde skjedd, fremfor å bidra til uroen som hadde begynt å gjøre seg gjeldende i lokalbefolkningen. Samtidig ønsket vi å sikre at vi nådde ut til potensielt sårbare ungdommer for å gi nødvendig helsehjelp og begrense den mulige smitteeffekten. Vi valgte da å ta utgangspunkt i pasientlistene som hver av behandlerne satt med, både over nåværende pasienter og de som hadde blitt avsluttet det siste året. Hvem som kunne være i risiko og mulig utsatt for smitteeffekt, ble vurdert ut ifra brede overordnede kriterier: ungdommer som var født i samme og tilgrensende årskull, andre pasienter med kjent depresjon og selvskading, samt andre med kjent relasjon til de avdøde. Videre valgte vi å ta kontakt på telefon med foreldrene til de presumptivt utsatte ungdommene, og ved noen unntak ungdommene selv. For ikke å spre

6 6 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL informasjon som ikke var hensiktsmessig eller etisk riktig å dele ukritisk, valgte vi innledningsvis i telefonsamtalen å betegne det som hadde skjedd som en «alvorlig hendelse i lokalmiljøet», og spurte foreldrene om deres ungdommer var berørt av denne. Deretter lyttet vi til eventuelle bekymringer de foresatte hadde for sine ungdommer og vurderte ut ifra dette om det var behov for videre tiltak. I enkelte tilfeller ble ungdommen tilbudt samtale innen kort tid hos sin behandler. Oftere var det behov for normalisering av ungdommens sorgreaksjoner. Målet med samtalen var å sikre ivaretakelse av ungdommen, men hva som inngikk i denne veiledningen til foreldrene var avhengig av foreldrenes bekymring. Et annet mål med telefonkontakten var å mobilisere foreldreansvaret. I et forsøk på å oppnå dette hadde vi også forberedt informasjon som vi formidlet til foreldrene under telefonsamtalen. Vi oppfordret de foresatte til å begrense møtepunkter for ungdommene der det ikke var voksne til stede, dette med et håp om å forhindre spontane minnemarkeringer som kunne bidra til identifisering med jentene og idealisering av handlingen blant sårbare individer. Vi ønsket også at foreldrene skulle være oppmerksomme på og eventuelt begrense bruken av sosiale medier av samme grunn. Vi rådet dem til å være åpne for samtaler med ungdommen om det som hadde skjedd, og anbefalte dem å kommunisere Foreldrene var utelukkende positive til at vi ringte. Selv om ikke alle opplevde å ha behov for å snakke med oss, var de glade for at vi hadde tatt kontakt. det tragiske i hendelsene og være kritiske til eventuelle romantiske forestillinger. Videre ba vi dem om å være oppmerksomme på atferdsendringer hos barna sine og kontakte BUP eller kommunalt hjelpeapparat ved økt bekymring. Foreldrene var utelukkende positive til at vi ringte. Selv om ikke alle opplevde å ha behov for å snakke med oss, var de glade for at vi hadde tatt kontakt. Gjennom den første måneden som fulgte etter de tragiske hendelsene, hadde vi flere møter med førstelinjen og andre involverte instanser. I den aktuelle kommunen var dette helsesøstre, kommunal rus- og psykiatritjeneste, rådmann, politi og prest. Gjennom møtene ønsket BUP å støtte opp om de ulike instansenes ekspertise og å få førstelinjen til å stole på seg selv og egen kompetanse. Vi ville bistå i kommunens arbeid ved behov, men uten å overta førstelinjens oppgaver. I hovedsak besto dette i å delta i drøftinger av hva som skulle gjøres og å gi råd om hvordan oppgavene som kommunen sto overfor kunne løses. Rådene som ble gitt speilet i stor grad de rådene som vi ga til foreldrene vi ringte, og særlig var vi opptatt av viktigheten av vokseninnramming av ungdommene i tiden som fulgte og å bidra til ro fremfor aktivering av bekymrede foreldre og ungdommer. Videre arbeid med forebygging i månedene som fulgte Parallelt med at vi jobbet oss gjennom pasientlistene for å avdekke potensielt sårbare ungdommer med behov for ekstra oppfølging, opplevde vi en økning i antall akutte henvendelser til poliklinikken. Dette var forventet den første tiden, men fortsatte gjennom hele høsten. På en liten BUP der vi til sammenligning gjorde mindre enn fem selvmordsrisikovurderinger ved øyeblikkelig hjelp i løpet av høsten året før, økte trykket til 38 vurderinger i løpet av høsten som fulgte. Den store pågangen av akutte henvendelser gikk utover vår kapasitet til å følge opp pasienter uten forhøyet selvmordsfare, samt kapasiteten til inntak av nye pasienter. Til tross for at vi ønsket å formidle ro og bidra til normalisering av reaksjoner i den umiddelbare fasen, vedvarte bekymringene til foreldre, lærere, helsesøstre og ungdommer. Mange av de som kom i kontakt med oss og ønsket hjelp utover høsten, var venner eller bekjente av jentene. Selv om det ikke var flere tilfeller av selvmord, ble det vurdert i en stor del av de akutte samtalene vi hadde med ungdom i tiden som fulgte at det forelå en forhøyet risiko. Økt selvmordsrisiko blant venner av ungdom som har begått selvmord, er også vist i studier og sees i sammenheng med nevnte smitteeffekt (Randall et al., 2015). I tillegg til en økt forekomst av forhøyet risiko, virket også det økte antallet akutte henvendelser til å ha sammenheng med høy aktivering og frykt i lokalbefolkningen, en aktivering som vedvarte gjennom høsten. Blant de voksne var terskelen lav for å spørre ungdommene om selvmordstanker, men selvtilliten manglet til selv å følge opp de svarene som ungdommene ga. Vi hadde eksempler på at lærere tok med seg elever til akutte vurderinger ved BUP, uten å ha rukket å ta kontakt med foresatte eller førstelinje i forkant. Også ungdommene selv var redde. Flere ungdommer oppsøkte oss for å få hjelp for sine selvmordstanker, som om tankene i seg selv var dødelige. Vi opplevde at mange av de som svarte ja på spørsmål om de hadde selvmordstanker, ikke hadde et ønske om å dø, men likevel var redde for at de selv kunne ta sitt eget liv. Det kunne virke som om de opplevde selvmord som en så uforståelig handling at de var redde for at de kunne rammes uten å ønske det. Tankene som skremte dem, og som ble betegnet som selvmordstanker av dem selv, viste seg ved noen tilfeller å være refleksjoner rundt hva de som tok livet sitt hadde gjort og hva de kunne ha tenkt, uten at de selv delte disse tankene eller hadde planer om å utføre de samme handlingene. Samtidig var det klart at flere av disse ungdommene strevde, og flere av de vi snakket med akutt fikk siden en ordinær

7 suicidologi nr 1/ henvisning og inntak kort tid etterpå. Studier har tilsvarende vist at det er en økt forekomst av selvmordstanker og psykiske lidelser blant ungdommer som har mistet en venn eller en bekjent til selvmord (Brent et. al, 1993), noe vi mener at vi også erfarte ved vår poliklinikk. Evaluering av arbeidet med prioriteringsområdene Vi vil anta at uro blant voksne og ungdom i en slik situasjon er naturlig, og årsakene til dette er trolig mange og innfløkte. Likevel ønsker vi også å peke på og diskutere faktorer som vi i ettertid tenker kan ha bidratt til at uroen forble høy utover høsten med utgangspunkt i de to prioriteringene vi satte oss etter selvmordene. Det første vi vil trekke frem er samarbeidet med førstelinjetjenesten. En av våre prioriteringer i tiden etter at selvmordene ble kjent, var å støtte og mobilisere det lokale hjelpeapparatet. Denne prioriteringen var først og fremst i fokus under møtene med førstelinjene som fant sted de første ukene etter hendelsene, og samarbeidet begrenset seg i stor grad til oppgavene som vi sto overfor på dette tidspunktet. Trolig ville det vært mer gunstig med et tettere samarbeid også etter dette. Ved skolestart satte kommunen i gang tiltak for videre forebygging uten at BUP ble spurt til råds. Første skoledag ble det holdt minnemarkeringer for alle klassetrinn på alle skolene i området, fremfor å holde mindre markeringer på de trinnene som var berørt. Dette bidro trolig til at selvmordene ble allment kjent i lokalsamfunnet, til tross for at det da hadde gått noen uker siden de fant sted, noe som igjen kan ha bidratt til en opprettholdelse av uro. Før skolen begynte fikk lærerne i kommunen kurs i hvordan de skulle spørre elevene de var bekymret for om selvmordstanker for å videre sette dem i kontakt med aktuelle hjelpeinstanser. I en tid der aktiveringen var høy kan man spørre seg om dette var riktig tidspunkt for et slikt tiltak uten en tilsvarende styrking av førstelinjens kompetanse på å vurdere selvmordsrisiko og å hjelpe ungdommene med å håndtere disse tankene. Den aktuelle hjelpeinstansen som elevene ble satt i kontakt med var, etter vår erfaring, i hovedsak BUP. Vi opplevde at dette medvirket til det økte trykket på vår akuttfunksjon. BUP skal naturligvis bidra med vurderinger av risiko og behov for videre tiltak ved akutt bekymring. Likevel ville trolig situasjonen vært mer håndterbar dersom vi hadde visst om denne opplæringen før den kom i gang og vært delaktige i planleggingen av hvordan bekreftende svar på spørsmål om selvmordstanker kunne håndteres også i førstelinjen. Trolig ville det vært fordelaktig om vi hadde hatt et større fokus på å kartlegge og støtte opp om førstelinjens kompetanse til å foreta vurderinger av selvmordstanker allerede i møtene som fant sted de første ukene. I så fall kunne vi fått til et bedre samarbeid for å hjelpe og avlaste hverandre også i månedene som fulgte. Den andre prioriteringen vår var ivaretakelse av sårbar og utsatt ungdom. Et område knyttet til denne prioriteringen som gjorde oss bekymret med tanke på videre smitteeffekt i høsten som fulgte, var ungdommenes bruk av sosiale medier. Meldinger om hva som hadde skjedd var ute på ulike plattformer samme kveld som selvmordene fant sted. Det har blitt påpekt at meldinger om selvmord på sosiale medier kan tenkes å kunne spille den samme rollen som tradisjonelle medier kan ha når det gjelder smitteeffekt, men da uten retningslinjene som mediene har for hvordan selvmord bør omtales for å forhindre dette (Hawton et al., 2012). En annen bruk av sosiale medier som også gjorde oss bekymret, var oppdagelsen av at sårbare individer i lokalsamfunnet deltok med anonyme kontoer i lukkede grupper der aktive medlemmer delte bilder av selvskading og tanker rundt selvmord. Dette uten mulighet for innsyn fra omverdenen. Vi fryktet at disse foraene kunne bidra til romantiske forestillinger om selvmord og en lavere terskel for å utføre handlingene som ble diskutert. I den tidlige veiledningen av foreldrene, som var en viktig del av vårt arbeid med å ivareta sårbar ungdom, ba vi dem om å være oppmerksomme på ungdommenes bruk av sosiale medier. På dette tidspunktet var vi ikke klare over gruppene med selvmordsrelatert innhold og

8 8 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL ga dermed heller ikke spesifikk veiledning om dette. Foreldrene fikk derimot en mer generell veiledning om å være oppmerksom på hva ungdommene foretok seg. I tillegg ringte vi foreldrene til daværende pasienter og nådde derfor ikke ut til alle foreldrene som kunne trenge denne veiledningen. I samtalene med ungdommene om disse gruppene kom det også frem at det kan være vanskelig med tilstrekkelig foreldrekontroll på dette området. For oss ble informasjonen om mulig påvirkning fra sosiale medier imidlertid viktig for hvordan vi møtte ungdom som kom til selvmordsrisikovurderinger. Konkrete spørsmål om bruk av sosiale medier ble vesentlig i arbeidet med å skaffe seg et bilde av omstendighetene rundt bekymringene for selvmordsfare. Videre ga denne kartleggingen nye muligheter for veiledning av foreldrene på dette området. Dette ga også rom for at foreldrene og ungdommene kunne lage konkrete avtaler for hvordan bruken av sosiale medier skulle foregå videre. Konklusjoner Denne teksten er skrevet i håp om at våre erfaringer kan være nyttige for andre som står i en lignende situasjon på et senere tidspunkt. Vi var i grunn fornøyde med hvordan vi valgte å jobbe i den akutte fasen etter at selvmordene ble kjent, og vi opplevde at oppfølgingen av egne pasienter og veiledningen av foreldrene til ungdommene som var berørt fungerte godt. Samarbeidet med førstelinjen den første tiden ga en tydelig og god fordeling av arbeidsoppgaver som bidro til at det ble gitt god oppfølging av sårbare ungdommer. Til tross for at samarbeidet fungerte på dette punktet, opplevde vi at BUP og kommunalt hjelpeapparat trakk i ulike retninger og hadde ulike tanker om hvilke tiltak som ville være hjelpsomme etter hvert som tiden gikk. Trolig bidro dette til et langt høyere antall akutte henvendelser til poliklinikken enn det som var vanlig gjennom høsten som fulgte. Som tidligere nevnt forventet vi ikke at uroen og aktiveringen i nærmiljøet ville fortsette i månedene som kom, og vi var heller ikke forberedt på det vi opplevde som en økning i forekomsten av psykisk strev og selvmordstanker i ungdomspopulasjonen gjennom høsten. I etterpåklokskapens lys kan det anbefales å ha videre møtepunkter mellom spesialisthelsetjenesten og førstelinjetjenesten også i månedene som følger etter slike hendelser, der man kan utveksle tanker og planer slik at det videre arbeidet kan koordineres på best mulig måte. Vi ønsker også å formidle en bekymring knyttet til at selvmordsrelatert atferd kan forekomme under de voksnes radar i lukkede grupper på sosiale medier. Ved vår BUP spør vi nå rutinemessig om bruken av sosiale medier ved selvmordsrisikovurderinger, og vi er overrasket over hvor mange av ungdommene som kan fortelle om slik bruk, eller som vet at det forekommer. Denne informasjonen gir oss et enda bredere bilde av hvilke vansker ungdommene har og gir oss nye muligheter til å intervenere og jobbe forebyggende ved avdekket selvmordsfare. Levert: Revidert: Godkjent REFERANSELISTE Brent, D. A., Perper, J. A., Moritz, G., Allman, C., Schweers, J., Roth, C., Balach, L., Canobbio, R., Liotus, L. (1993). Psychiatric sequelae to the loss of an adolescent peer to suicide. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 32(3), Haw, C., Hawton, K., Niedzwiedz, C., & Platt, S. (2013). Suicide Clusters: A Review of Risk Factors and Mechanisms. Suicide and Life-Threatening Behavior, 43(1), doi: /j X x Hawton, K., Saunders, K. E. A., & O Connor, R. C. (2012). Self-harm and suicide in adolescents. The Lancet, 379(9834), doi: org/ /s (12) Helsedirektoratet. (2011). Etter selvmordet veileder om ivaretakelse av etterlatte etter selvmord. (IS-1898/2011). Oslo: Helsedirektoratet. Randall, J. R., Nickel, N. C., & Colman, I. (2015). Contagion from peer suicidal behavior in a representative sample of American adolescents. Journal of Affective Disorders, 186, doi: /j.jad Sosial- og helsedirektoratet. (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. (IS-1511/2008). Oslo: Sosial- og helsedirektoratet. ANNA KRISTINE GARÅS jobber som psykolog ved en poliklinikk for psykisk helsevern for barn og unge (BUP). ØYVIND HOLMQVIST jobber som psykolog ved en poliklinikk for psykisk helsevern for barn og unge (BUP).

9 suicidologi nr 1/ Minnet ditt Og nå er det stille for alle de andre lydene enn dine er de eneste som er igjen her og hendene vi holder hverandre med de holder egentlig deg og det tror jeg du vet hva har vi nå da jo vi har minnet ditt og vi pakker det inn i silkepapir putter det i lomma og har det med på fest på eksamen på tur hjem med trikken på butikken til tannlegen og til tante og onkel det er et bra minne å ha med hvor enn det skulle være for hvor skulle du ellers være enn her sammen med oss for det er du uansett om du er her eller der så god tur hils de andre så sees vi også finner du ikke på noe tull der oppe ikke sant for da klemmer jeg litt ekstra hardt på minnet ditt jeg bare sier det for da klemmer jeg litt ekstra hardt på minnet ditt Trygve Skaug

10 10 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL Dialektisk Atferdsterapi i behandling av suicidal og selvskadende atferd Av Lars Mehlum SAMMENDRAG Dialektisk Atferdsterapi (DBT) ble utviklet for å behandle suicidal og selvskadende atferd hos pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse en pasientgruppe som mange klinikere opplever som svært utfordrende å hjelpe. I denne artikkelen skal vi se nærmere på hva utfordringene består i, og hvilke strategier DBT bruker som krisetiltak og i langsiktig håndtering av suicidal og selvskadende atferd. Vi skal også gi en kort oversikt over forskningslitteraturen om behandlingsresultater og effekter av DBT når det gjelder å redusere de mange problemene som knytter seg til gjentatt suicidal og selvskadende atferd. Dernest skal vi diskutere hvilke av de mange terapeutiske strategiene i DBT som sannsynligvis har størst betydning som endringsmekanismer i forbindelse med å redusere denne typen atferd. Dialectical Behaviour Therapy (DBT) was developed to treat patients with Borderline Personality Disorder (BPD) and suicidal and self-harming behaviour a group of patients perceived as hard to treat by many clinicians. In this paper we review the most frequent challenges clinicians are facing when treating suicidal BPD patients and what strategies are used in DBT to manage suicidal behaviour in both a short and long-term perspective. We finally provide a brief review of the research literature on the effectiveness of DBT in reducing the many problems associated with repetitive suicidal and self-harming behaviour. Kronisk suicidalitet og selvskading utfordrende, men mulig å behandle Dialektisk Atferdsterapi (DBT) ble utviklet av den amerikanske psykologen Marsha Linehan med det eksplisitte mål å behandle «kronisk parasuicidale individer med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse» (1993). Med «kronisk parasuicidal» mente Linehan gjentatt villet egenskadeatferd med eller uten selvmordsintensjon. Begrepsbruken på dette området har forandret seg gjennom årene, og i dag kaller vi denne typen atferd for gjentatt eller kronisk selvskading og suicidalitet (Mehlum, 2009). Men selv om begrepene har endret seg en del, forblir den kliniske populasjonen den samme. Vi treffer like mange pasienter med slike problemer på sykehusenes mottaksavdelinger der de kommer til behandling etter at de har skadet seg selv med vilje. Disse pasientene opplever jevnlig suicidale kriser, og de kommer derfor ofte i kontakt med akuttpsykiatriske behandlingstjenester. De har ofte hatt mange episoder av kutting eller annen selvskading som gjerne er utført som forsøk på å redusere smertefulle og overveldende følelser. Til tross for at vår kunnskap om suicidal og selvskadende atferd har økt i løpet av de siste 30 årene, oppfatter fremdeles helsepersonell denne typen pasientatferd som ekstremt stressende.

11 suicidologi nr 1/ Dette kan føre til negative behandlerreaksjoner som sinne eller angst, og kan i verste fall føre til utbrenthetssymptomer. I sin tur kan det lede til at klinikere tar ukloke beslutninger når det gjelder behandlingen, og resultatet kan være at behandlingen blir lite effektiv. Mange pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse og kronisk suicidal og selvskadende atferd tilbys kun kortvarig eller kriseorientert behandling. Men slike kortsiktige tilnærminger kan ikke sjelden forsterke dysfunksjonell atferd og negativ læring og gi en forverret prognose med hensyn til suicidal atferd. Risikoen for selvmordsatferd er høy: % av mennesker med ustabil personlighetsforstyrrelse har gjort forsøk på å ta sitt eget liv (Oldham, 2006), og risikoen for selvmord er mer enn tidoblet sammenlignet med normalbefolkningen (Black, Blum, Pfohl, & Hale, 2004). Det finnes fremdeles ingen sikker evidens for at medikamentell behandling har effekt i behandlingen av ustabil personlighetsforstyrrelse med eller uten suicidal og selvskadende atferd (Stoffers et al., 2010). Medikamentell behandling kan gi god effekt på spesifikke symptomer som angst, depresjonssymptomer, fiendtlighet og impulsivitet, som er symptomer og problemer man ofte ser hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (NICE, 2009). Det er imidlertid usikkert hvorvidt de nevnte virkningene er en konsekvens av at komorbide tilstander blir behandlet. Effektiv behandling av ustabil personlighetsforstyrrelse og suicidal og selvskadende atferd knyttet til tilstanden vil altså måtte være basert på psykoterapeutiske tiltak i overskuelig fremtid. DBT er ikke den eneste psykoterapiformen som har vist effekt i å redusere suicidal og selvskadende atferd hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (NICE, 2009), men det er definitivt den behandlingsformen som kan vise til det mest robuste evidensgrunnlaget (Stoffers et al., 2012). I denne artikkelen skal vi drøfte noen av utfordringene ved å behandle suicidal og selvskadende atferd hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse og gi en oversikt over hvordan disse utfordringene blir håndtert i DBT. Til slutt skal vi diskutere hvilke resultater forskningslitteraturen om DBT hittil har vist når det gjelder behandlingseffekter og virkningsmekanismer. Utfordringer i behandling av suicidalitet og selvskading hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse Suicidal og ikke-suicidal villet egenskadeatferd Selv om mennesker med ustabil personlighetsforstyrrelse utgjør en heterogen gruppe med hensyn til symptomer og atferd, er selvdestruktiv atferd et diagnostisk kriterium for dette syndromet tilstede hos majoriteten av pasientene. Til tross for at grensene

12 12 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL mellom selvskading og suicidal atferd ikke er skarpe, viser klinisk erfaring at selvskading er sterkere knyttet til vansker med å regulere følelser, mens suicidal atferd er sterkere knyttet til depressive tilstander og håpløshet. Selv om selvmordstanker ser ut til å være mer konstant tilstede hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse enn hos pasienter med andre psykiske lidelser (Mehlum, Friis, Vaglum, & Karterud, 1994), er ikke risikoen for suicidal atferd like høy hele tiden. Men når personer med ustabil personlighetsforstyrrelse er i en suicidal krise, har de en sterk tendens til å søke hjelp fra krisetjenester og legevakt (Mellesdal et al., 2015). Mange klinikere er tilbøyelige til å tro at suicidal atferd hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse hovedsakelig handler om et rop om hjelp eller om kommunikasjon, men uten en sterk intensjon om å dø. Dette er det ikke støtte for i systematiske studier. Suominen og medarbeidere (2000) undersøkte pasienter innlagt for selvmordsforsøk og sammenliknet dem som hadde en personlighetsforstyrrelse med pasienter Det som ser ut til å fremme suicidal atferd mer enn noe annet er impulsivitet, som er et personlighetstrekk som øker risikoen for suicidal atferd ved et bredt spektrum av psykiske lidelser som ikke hadde slik forstyrrelse. Man fant ingen forskjell mellom gruppene verken med hensyn til suicidal intensjon, håpløshetsfølelse eller dødelighet av selvmordsmetoden som var valgt. Andre studier har imidlertid vist at når personer med cluster-b-personlighetsforstyrrelser (den gruppen av personlighetsforstyrrelser som UPF hører hjemme i) og et mønster av gjentatt selvskading faktisk gjør selvmordsforsøk, har de en økt tendens til å undervurdere dødeligheten av den selvskadingsmetoden de har valgt og overvurdere sannsynligheten for å få hjelp, sammenliknet med personer uten repetitiv selvskadingsatferd (Stanley, Gameroff, Michalsen, & Mann, 2001). Hva øker selvmordsrisikoen hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse? Svikt i regulering av emosjoner samt en uttalt sensitivitet overfor miljømessig stress er aspekter ved ustabil personlighetsforstyrrelse som øker risikoen for både suicidal atferd og selvskading (Sher et al., 2016). Men det som ser ut til å fremme suicidal atferd mer enn noe annet er impulsivitet, som er et personlighetstrekk som øker risikoen for suicidal atferd ved et bredt spektrum av psykiske lidelser (Mann, Waternaux, Haas, & Malone, 1999; Soloff, Lynch, Kelly, Malone, & Mann, 2000). Som man har sett i en rekke studier har denne impulsiviteten sammenheng med forstyrrelser i serotoninomsetningen i visse hjernestrukturer påvist ved lavere nivåer av serotonin i spinalvæsken (Oquendo & Mann, 2000). Personer med uttalt impulsivitet er mer sårbare for at negative livshendelser og stress skal forårsake suicidale kriser. I sin biososiale teori peker Linehan på at et samspill mellom en biologisk sårbarhet og negative miljømessige faktorer tidlig i livet kan gi en redusert evne til å regulere følelser, noe som igjen øker risikoen for flere typer dysfunksjonell atferd, deriblant suicidal og selvskadende atferd (Linehan, 1993). Selvdestruktiv impulsivitet representerer sannsynligvis den klinisk mest utfordrende delen av de problemene som pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse presenterer, og er også grunnen til at flere aktuelle behandlingsmodeller søker å hjelpe pasientene til bedre å kunne kontrollere selvdestruktive impulser og tolerere ubehagelige følelser. Ustabil personlighetsforstyrrelse har en omfattende komorbiditet med andre psykiske lidelser; slik komorbiditet er heller regelen enn unntaket (Skodol et al., 2002). Psykiatrisk komorbiditet ser generelt ut til kraftig å øke alvorlighetsgraden av suicidal atferd (Beautrais et al., 1996), og dette ser ut til å være et enda mer fremtredende mønster når det handler om komorbiditet mellom akse-i- og akse-ii-lidelser (Corbitt, Malone, Haas, & Mann, 1996). Dette er ikke uventet da komorbiditet ofte innebærer at pasientens problemer er mer komplekse og vanskeligere å diagnostisere og behandle, samtidig som pasienten får en alvorligere samlet symptombelastning. Vansker med å bli værende i behandling Individer med ustabil personlighetsforstyrrelse har ofte vansker med å opprettholde gode og nærende relasjoner til andre mennesker (Linehan, 1993). Dette viser seg også i samspillet mellom pasient og behandler der pasienten ofte kan føle seg skuffet, avvist eller invalidert. Mange pasienter tar med seg tidlige erfaringer av omsorgssvikt, traumer og avvisning fra familie, venner og helsepersonell de har møtt tidligere. Dermed kan det å bygge et tillitsfullt forhold til pasienten vise seg å være en vanskelig utfordring for behandleren. Likevel vil de fleste klinikere være enige om at det å bygge opp en sterk terapeutisk allianse er et av de aller viktigste selvmordsforebyggende behandlingstiltakene for alle pasienter, men særlig for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Derfor er det naturligvis uheldig at mange av disse pasientene så ofte opplever nettopp brudd i relasjonen til behandlere fordi behandlingen er for kortvarig og blir avsluttet eller overført til en annen enhet eller et annet behandlingsledd. Det er grunn til å anta at hyppige terapeutskifter kan gi dårligere behandlingsresultater og dårligere langtidsprognose (Fonagy & Bateman, 2006). Det er likevel viktig å merke seg at selvmord hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse ofte kommer forholdsvis sent i sykdomsforløpet og ofte etter flere mislykkede behandlingsforsøk (Paris, 2007).

13 suicidologi nr 1/ Hva er god behandling av suicidalitet og selvskading ved ustabil personlighetsforstyrrelse? De fleste kliniske retningslinjer, blant dem de britiske NICE-guidelines (NICE, 2011), anbefaler at klinikere i møte med mennesker som skader seg selv med vilje, så tidlig som mulig bør utføre en grundig psykososial vurdering av pasientens psykiske lidelse (inkludert vurderinger av akse-i-/ii-komorbiditet og/eller rusmisbruk) samt andre risikofaktorer. Klinikerne bør kartlegge både pasientens ressurser og behov. I vurderingen av risikoen for at pasienten skal gjenta suicidal atferd bør klinikeren undersøke selvmordsintensjon og farlighet av den metoden pasienten brukte til å skade seg selv. Videre bør omstendighetene rundt nåværende og tidligere suicidal atferd tas i betraktning. Her bør man kartlegge aktuelle livsvansker, for eksempel mulige mellommenneskelige konflikter eller tap, eksponering for traumatisk stress, mangel på sosial støtte, økonomiske problemer, arbeids- eller skolerelaterte vanskeligheter, somatiske sykdommer og problemer knyttet Pasienten bør være fullt informert og involvert i å lage mål og ta beslutninger vedrørende sin egen behandling til seksuell orientering. Å utføre en slik systematisk evaluering tar noe tid og er derfor ofte vanskelig å få til i praksis for mange klinikere som treffer pasienter i krise. Kriserelaterte, kortvarige behandlingstiltak legger i utgangs- punktet ikke til rette for en slik grundig vurdering. En adekvat klinisk vurdering er imidlertid avgjørende for å kunne tilby tilstrekkelig behandling og beskyttelse. Det er også viktig å gjenta risikovurderinger siden risikoscenariet raskt kan endre seg hos disse pasientene på grunn av den sterke emosjonelle reaktiviteten og impulsiviteten de ofte har. Mange klinikere unngår å fokusere direkte på suicidalitet i sine terapisesjoner med pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse fordi de er redde for at slik fokusering vil forsterke suicidal atferd. Dette er en lite fruktbar strategi, som vi skal se på senere i artikkelen. Personer som hyppig skader seg selv med vilje trenger terapeutisk støtte i lengre tid enn bare de første dagene eller ukene etter selvskadingsepisoden. Men skal behandling som strekker seg over tid lykkes, er det nødvendig at klinikeren bygger opp en tillitsfull, støttende og aktiv relasjon til pasienten. Behandleren bør også være bevisst på stigma som fortsatt ofte er knyttet til selvskading og suicidalitet, og derfor innta en ikke-dømmende tilnærming. Pasienten bør være fullt informert og involvert i å lage mål og ta beslutninger vedrørende sin egen behandling. Uansett bør viktige mål for behandlingen være å forhindre tilbakefall eller eskalering av suicidal og selvskadende atferd og å stoppe eller redusere annen risikoatferd. Et viktig virkemiddel i å oppnå det, er å utvikle en kriseplan eller sikkerhetsplan. Andre viktige mål vil være å behandle psykiske lidelser som opptrer samtidig, forbedre sosial og yrkesmessig fungering og hjelpe pasienten med å løse problemer som reduserer livskvalitet. Medikamentell behandling har lite for seg som akuttbehandling for selvskading og suicidalitet med mindre den er iverksatt med mål om å behandle en spesifikk psykisk lidelse som for eksempel depresjon eller bipolar lidelse. Pasienter bør heller tilbys psykoterapi med en klar struktur og som er basert på en integrert teoretisk tilnærming. De fleste av dagens behandlere har ikke fått god nok opplæring til å kunne tilby integrerte og godt utformede behandlingsprogrammer for pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (Fairburn & Cooper, 2011). Dette er en alvorlig utfordring for pasienter, helsepersonell og helsevesen i alle land. Personer som har repetitiv suicidalitet og selvskading og ustabil personlighetsforstyrrelse er hyppige brukere av sykehustjenester (Mellesdal et al., 2015). Men vi har ingen forskningsmessige holdepunkter for at sykehusinnleggelse er effektivt i behandlingen av UPF. De fleste vil være enige om at dersom det er behov for sykehusinnleggelse, bør oppholdet være kort, og fokuset bør ligge på krisehåndtering (NICE, 2009). Klinikere opplever ofte at spørsmålet om sykehusinnleggelse er et av de mest problematiske når det kommer til å håndtere suicidale kriser hos UPF-pasienter. Flere avveininger må gjøres. Det er en reell risiko for at pasienten, hvis hun ikke er beskyttet av et sykehusmiljø, faktisk kan ta sitt eget liv. Men på den andre siden, hvis pasienten blir sykehusinnlagt, kan problemene forverres gjennom at det utvikles et negativt samspill mellom pasienten og avdelingspersonalet eller andre pasienter, noe som igjen kan lede til økende grad av selvskading eller suicidal atferd. Det finnes alt i alt mange gode grunner til å unngå sykehusinnleggelse hvis mulig. Men hvis behovet for beskyttelse gjør sykehusinnleggelse uunngåelig, bør innleggelsen være kort, og man bør tilstrebe å sette en dato for utskrivelse på forhånd (for eksempel «neste morgen» eller «over helgen») og tydelig informere pasienten og de pårørende om hva som er bestemt og hvorfor. Hvilke strategier benyttes i DBT i behandling av suicidalitet og selvskading? Sette klare behandlingsmål og prioritere mellom ulike mål I dialektisk atferdsterapi gir man behandling av suicidalitet og selvskading topp prioritet blant behandlingsmålene. Dette avviker betydelig fra tilnærmingen som benyttes i de fleste andre behandlingsformer der man som regel satser på å redusere selvmordsrisikoen først og fremst gjennom å behandle den psykiske lidelsen som har forårsaket suicidal atferd. Dermed blir hovedstrategien å behandle lidelsen og ikke suicidaliteten. Kliniske studier har imidlertid vist at pasienter med UPF og stadig suicidalitet og selvskading ofte fortsetter med

14 14 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL Terapeuter utfører kjedeanalyser når det behøves i alle stadier av behandlingen, og disse analysene fungerer som gode veivisere mot pasientens kortsiktige og langsiktige mål denne atferden over lengre tid selv etter at symptomer på angst og depresjon har avtatt (Mehlum et al., 1994). Siden man altså ikke uten videre kan vente at suicidal atferd vil reduseres ved å behandle andre symptomer og problemer, sikter man i DBT på å behandle atferden direkte, og denne praksisen har et godt grunnlag i forskning og klinisk erfaring. Av åpenbare grunner er det viktig at slik behandling gis så tidlig som mulig. I DBT betraktes suicidal og selvskadende atferd som uttrykk for forsøk på problemløsning. Et sentralt mål i behandlingen blir derfor å erstatte slik livstruende problemløsning med mer funksjonelle og sunne mestringsstrategier. Samtidig legger terapeuten stor vekt på å oppnå enighet med pasienten om at dette er et felles mål for pasient og terapeut, og at de samarbeider for å nå dette målet. Pasienten vil på daglig basis monitorere intensiteten av egne selvmordstanker, trangen til å skade seg selv og eventuelle suicidale eller selvskadende handlinger. Denne strategien er vesentlig annerledes enn i de fleste andre behandlingsformer. De fleste pasienter og terapeuter synes suicidal atferd er så ubehagelig å diskutere at de unngår å ta det opp hvis temaet ikke tvinger seg frem. I DBT gjør terapeuten det helt fra starten av klart at hun kommer til å ta opp temaet suicidal og selvskadende atferd på rutinebasis, ikke bare i krisesituasjoner. Ved å ta i bruk en slik fremgangsmåte og å snakke om suicidalitet og selvskading på en nøktern, saklig og ikke-dømmende måte, vil terapeuten i stor grad redusere risikoen for utilsiktet å forsterke atferden. En atferdsorientert tilnærming DBT ble utviklet for å behandle kronisk suicidale og selvskadende pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse på en tid da de fleste klinikere betraktet disse pasientene som vanskelige, om ikke umulige, å behandle, og da de fleste klinikere dessuten ofte tydde til sykehusinnleggelse av disse pasientene for å forhindre selvmord selv om det ikke fantes noe evidensgrunnlag for at det ville redusere selvmordsrisikoen. Da Linehan utviklet sine nye behandlingsmetoder, var hun fullt klar over at selvmordsrisikoen i denne pasientgruppen er høy. Hun nedla derfor mye arbeid i å utvikle nye måter å håndtere denne risikoen på uten at disse tiltakene samtidig skulle stå i veien for å kunne hjelpe pasientene til å få et liv verdt å leve. DBT ble ikke utviklet primært som en selvmordsforebyggende behandling, men behandlingen har utvilsomt en rekke komponenter som aktivt retter seg mot selvskadende og suicidal atferd. Blant de enkleste, men likevel mest fundamentale komponentene, er det å ganske enkelt betrakte selvmordstanker, selvmords-

15 suicidologi nr 1/ forsøk og selvskading som atferd, og innta en fenomenologisk og ikke-dømmende måte å forholde seg til denne atferden på. Linehan forstod at det å bare unngå å snakke om selvskadende atferd med pasienter, med håpet om at atferden etter hvert vil opphøre på egenhånd, var ineffektivt. Mens terapeuter naturlig nok betrakter suicidal og selvskadende atferd som svært utfordrende problemer, ser pasientene deres ofte på samme atferd som effektive løsninger (Linehan, 1993). I virkeligheten har både terapeuter og pasienter rett. Selvskadende og suicidal atferd fungerer, og den utgjør et alvorlig og ofte livstruende problem. Selvskading er, gjennom sin ofte raske og slående effekt på å lindre negative og uutholdelige følelser, en forsterket atferd. I dette tilfellet dreier det seg om negativ forsterkning; det vil si at når ubehaget minker på grunn av atferden, vil atferden opprettholdes. Pasienten vil derfor neppe slutte med denne typen atferd med mindre hun finner alternative måter å effektivt regulere eller tolerere negative følelser på. På samme måte er gjentatt suicidal atferd ofte klassisk betingede reaksjoner på stressfaktorer, situasjoner eller signaler. Disse faktorene utløser en kjede av følelser, tanker og atferd som i sin tur kan ende i suicidal atferd. I DBT utforsker terapeut og pasient disse hendelseskjedene aktivt og tydelig, samtidig som terapeuten unngår å forsterke atferden. I DBT gjør terapeuten og pasienten sammen en øyeblikk-for-øyeblikk-analyse (kjedeanalyse) av alle de faktorene og hendelsene som for pasienten i den aktuelle situasjonen har bidratt til å utløse, fremme eller opprettholde suicidal eller selvskadende atferd. Dette kan omfatte psykiske, fysiologiske og miljømessige faktorer som fungerte som utløsere, men også faktorer som fungerte som ledd i kjeden, for eksempel følelser eller tanker. Hvordan andre reagerte underveis eller på den selvskadende atferden og hva konsekvensene ble, er også i fokus. Jo flere detaljer som kommer fram, desto nyttigere er denne analysen. Å avgjøre hvorvidt suicidal eller selvskadende atferd hovedsakelig er respondent (knyttet til utløsende faktorer eller hendelser) eller operant (knyttet til konsekvenser av atferden) er av største betydning for å kunne finne de mest hensiktsmessige tiltakene for å redusere atferden. Terapeuter utfører kjedeanalyser når det behøves i alle stadier av behandlingen, og disse analysene fungerer som gode veivisere mot pasientens kortsiktige og langsiktige mål. De fleste pasienter oppfatter kjedeanalysene som nokså ubehagelige. Å fremkalle slikt ubehag er definitivt ikke terapeutens primære hensikt med å bruke denne metoden, men ubehaget kan likevel motvirke eventuelle forsterkende effekter av å diskutere suicidal og selvskadende atferd. Endring av atferd ved bruk av ferdighetstrening For pasienter som har et mønster av gjentatt suicidalitet og selvskading, er det viktig å ikke bare fokusere på den enkelte episoden av slik atferd, men også prøve å avdekke mønstre som går igjen fra episode til episode. Når slike mønstre blir tydeligere, er det lettere å velge løsninger og strategier som har virkning på lengre sikt og på tvers av mange situasjoner. Hvis den suicidale atferden hovedsakelig er respondent, bør løsningene sikte mot å unngå hendelser som utløser atferden og å lære ferdigheter i å forebygge, mestre og øke toleransen for slike hendelser. Løsninger kan dreie seg om å gi bedre behandling for psykiske lidelser eller rusmisbruk som øker sårbarheten for at negative livshendelser resulterer i suicidal og selvskadende atferd. Dersom atferden er operant, er det selvfølgelig viktig at terapeuten ikke forsterker denne atferden, men heller forsterker ikke-suicidal, adaptiv atferd samtidig som hun validerer suicidale følelser, og ikke suicidal atferd. En viktig komponent i DBT er å lære bort mestringsferdigheter med mål om å erstatte dysfunksjonell atferd med mestrende atferd. Studier har vist at økt bruk av ferdigheter er en sentral virkningsmekanisme i DBT for å redusere suicidal og selvskadende atferd (Neacsiu, Rizvi, & Linehan, 2010). Et bredt spekter av ferdigheter blir brukt i DBT for å hjelpe pasienter til å endre følelser, tanker og atferd som kan være ledd i den kjeden av faktorer som leder til suicidal eller selvskadende atferd (Linehan, 2015), men det ligger utenfor rammene av denne artikkelen å gi en nærmere beskrivelse av disse. Krisestrategier Terapeuter som behandler suicidale pasienter må regne med at selvmordkriser vil forekomme i løpet av behandlingen, særlig de første ukene eller månedene. Derfor er det viktig å ha en planlagt og systematisk tilnærming til krisehåndtering. I DBT er det lagt vekt Det er god evidens for at det å senke terskelen for å få hjelp i en krise, vil redusere risikoen hos pasienter som får oppfølging etter selvmordsforsøk på at alle terapeuter skal beherske disse metodene på stående fot. Målet er å redusere risikoen for selvmord og alvorlig skade på kort sikt uten å øke risikoen for slike utfall på lang sikt. Da er det viktig å skille mellom selvmordsforsøk på den ene siden og selvskading på den andre, selv om linjen mellom disse naturligvis ikke er skarp. Terapeuten lærer pasienten hvordan hun kan monitorere sine egne selvmordstanker og sin egen trang til å skade seg selv, og hva som er forskjellen mellom det ene og det andre. Når kriser oppstår, er det nettopp viktig å velge tiltak avhengig av om krisen medfører økt risiko for selvmord eller om det dreier seg om noe annet. I løpet av terapitimene vil terapeuter hjelpe pasientene sine til å gjenkjenne faktorer som ofte utløser kriser og finne fram til ferdigheter og løsninger som kan brukes i det enkelte tilfelle. Dette

16 16 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL er informasjon som også kan brukes til å utarbeide en sikkerhetsplan som beskriver typiske situasjoner eller følelsesmessige tilstander pasienten bør være oppmerksom på og hva pasienten selv kan gjøre for å håndtere situasjonen (f.eks. hvilke ferdigheter som kan brukes). Planen bør også beskrive hvem blant sine venner eller nærmeste pasienten kan søke hjelp fra og hvilke profesjonelle hjelpere (med telefonnumre) som pasienten kan kontakte dersom de andre strategiene ikke virker. De fleste behandlere er lite innstilt på at polikliniske pasienter skal kontakte dem i kriser som oppstår mellom terapitimene, og pasienten deres må derfor henvende seg til legevakt og andre akutt-tjenester i slike situasjoner. Men skal man behandle suicidale pasienter ambulant, vil det være en god idé å legge til rette for at pasientene raskt kan få kontakt ikke bare i kontortiden, men også utenom. Det er god evidens for at det å senke terskelen for å få hjelp i en krise, vil redusere risikoen hos pasienter som får oppfølging etter selvmordsforsøk (Mann et al., 2005). I DBT oppfordres terapeuter til å la pasientene kontakte dem på telefon mellom terapitimene ved behov. Samtidig understrekes betydningen av at terapeuter er konsistente og tydelige overfor sine pasienter og samarbeidspartnere på egne grenser. Mange vil spørre om ikke det å gi økt støtte til pasienten når hun kommuniserer om sine økte selvmordstanker og trang til selvskading vil forsterke atferden. Svaret er at det er en reell risiko for slik forsterking dersom man ikke treffer mottiltak. I DBT er ett av mottiltakene å gi pasienten gode muligheter til å ringe sin terapeut ikke bare i krisesituasjoner, men også i situasjoner der hun trenger hjelp til å bruke ferdigheter for å regulere følelser, mestre mellommenneskelige problemer, be om hjelp fra andre eller til å tåle påkjenninger. Det er viktig å merke seg at man i DBT oppfordrer pasienter til å ringe før de har skadet seg selv, slik at terapeuten kan hjelpe dem til å bruke krisestrategier eller ferdigheter. Hvis pasienten allerede har skadet seg selv, er det den såkalte «24-timersregelen» som gjelder. Den går ut på at pasienten ikke kan ringe terapeuten sin for å få støtte eller hjelp til å bruke ferdigheter de påfølgende 24 timene etter å ha skadet seg selv, med unntak av telefonkontakt som er nødvendig for å få hjelp til å behandle skaden. Sterk terapeutisk allianse DBT legger stor vekt på å bygge en sterk terapeutisk allianse til pasienten. Dette er spesielt viktig ut fra hensynet til selvmordsforebygging. Til tider er den sterke terapeutiske alliansen av helt avgjørende betydning for at pasienten klarer å holde seg i live. Skal kronisk suicidale og selvskadende pasienter klare å bearbeide og overvinne de problemene de sliter med, er det ikke til å unngå at de til tider må utholde å bli eksponert for intens emosjonell smerte. Det finnes ingen annen måte for pasienten å bygge et liv som er verdt å leve enn å gå gjennom denne smerten. En sterk terapeutisk allianse er en forutsetning for at pasienten skal klare dette. Gitt de mange problemene pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse har med å regulere forholdet til andre mennesker, er det ingen overraskelse at det å skape og opprettholde en sterk terapeutisk allianse kan være vanskelig, både fra terapeutens og pasientens perspektiv. DBT-terapeuter bruker mange strategier for å styrke den terapeutiske alliansen, og en fullstendig gjennomgang av disse strategiene faller utenfor denne artikkelens ramme. Det viktigste er imidlertid å skape en samarbeidsrelasjon innenfor en validerende og nærende ramme hvor terapeutiske metoder blir anvendt og ny læring kan finne sted (Swales & Heard, 2007). Terapeuten arbeider for at pasienten tidlig skal observere fremgang i behandlingen, uansett hvor liten denne fremgangen måtte være, siden dette ser ut til å være blant faktorene som styrker en terapeutisk allianse. Det å sette overambisiøse mål tidlig i behandlingen, ser derimot ut til å virke i motsatt retning. Terapeuter er også opptatt av så mye som mulig å engasjere og aktivt motivere pasienter i behandlingen gjennom å bruke både validerings- og forpliktelsesstrategier for å forhindre at pasienten skal droppe ut. Behandling av ungdommer en familietilnærming Mange studier har vist at både suicidal og selvskadende atferd hos ungdom kan være nært knyttet til problemer i familien (D. Brent, 2010). I noen tilfeller er disse problemene årsaksfaktorer, mens i andre tilfeller kan familier som ikke har forårsaket problemene, likevel forsterke dem. I alle tilfeller spiller familier en viktig rolle når det gjelder å finne løsninger og å hjelpe ungdommer til å gjøre fremgang i behandlingen. Forskning viser at skal behandling med mål om å redusere suicidal atferd hos ungdommer ha effekt, må den omfatte en eller annen form for familiestøtte, og den må forholde seg til familiers fungeringsproblemer (D. A. Brent et al., 2013). DBT er blitt tilpasset for ungdommer og deres familier gjennom blant annet å inkludere en rekke familiestrategier (Miller, Rathus, & Linehan, 2007). Denne formen for DBT omfatter alle komponentene man finner i standard DBT, men det er foretatt tilpasninger som gjør det mulig å arbeide spesifikt med typiske dilemmaer som man ofte finner hos ungdommer med følelsesmessige reguleringsproblemer og suicidal og selvskadende atferd. En tilpasning er også at foresatte blir trukket aktivt inn i behandlingen gjennom ferdighetstrening og familieterapi. Ferdighetstreningen skjer i grupper der flere familier deltar sammen og der foreldre deltar på samme vilkår som ungdommene, noe som betyr at de må øve på ferdighetene som blir lært bort i like høy grad som alle andre. Dette er av spesiell verdi for foreldre, siden det å hjelpe sin egen ungdom til å bruke ferdigheter i dagliglivet utenfor terapitimene blir lettere når en selv har inngående kunnskap om hvilke ferdigheter som behøves og utfordringene ved å ta dem effektivt i bruk i en krisesituasjon.

17 suicidologi nr 1/ Effekten av DBT på suicidal og selvskadende atferd Hva sier forskningen? At DBT er en effektiv behandlingsmetode er godt dokumentert gjennom en lang rekke studier og i systematiske litteraturgjennomganger (Kliem, Kroger, & Kosfelder, 2010; Stoffers et al., 2012). I denne artikkelen skal vi gi en kort oversikt over hva forskningen sier om effektene av DBT på suicidal og selvskadende atferd og på symptomer og problemer som er tett knyttet til slik atferd. Vi skal også se nærmere på hvilken effekt DBT har på bruk av akutt-tjenester som følge av selvmordskriser. Et problem i all intervensjonsforskning som fokuserer på suicidal atferd er at selv hos svært risikoutsatte grupper som pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse og mange selvmordsforsøk i sykehistorien, forekommer nye selvmordsforsøk relativt sjelden. Siden behandlingsstudier typisk har et begrenset tidsperspektiv, kan det derfor bli vanskelig med noen grad av presisjon å måle forandring over tid og undersøke eventuelle ulikheter i slike utfall mellom grupper som har mottatt ulike typer av behandling. Noen studier har derfor valgt å slå sammen suicidal atferd og selvskading til én kategori for å oppnå bedre statistisk teststyrke. Suicidal atferd Oppfølgingsstudier har konsekvent vist at personer som har gjort et selvmordsforsøk har en sterkt økt risiko for gjentatte selvmordsforsøk og selvmord i løpet av det påfølgende første året (Haw, Bergen, Casey, & Hawton, 2007; K. Suominen et al., 2004). Å gi effektiv oppfølging i etterkant av selvmordsforsøk er derfor et høyt prioritert selvmordsforebyggende tiltak (Mann et al., 2005). Hittil er det bare et fåtall behandlingstyper som har vist seg effektive for å redusere suicidal atferd hos pasienter som har gjort selvmordsforsøk. Blant disse behandlingene er det uten tvil DBT som har det sterkeste empiriske grunnlaget for en slik effekt på tvers av diagnostiske grupper og behandlingskontekster (Stoffers et al., 2012). I den første av de forholdsvis mange effektstudiene som har vært utført på DBT (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon, & Heard, 1991), skilte man ikke mellom selvmordsforsøk og selvskading, men studerte i stedet behandlingens effekt på «parasuicid» som en samlekategori, som nevnt tidligere. Pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse som fikk ett års standard DBT rapporterte betydelig færre parasuicidale episoder enn pasienter som fikk ett år med vanlig behandling. Den største delen av denne effekten inntraff allerede i løpet av de første fire månedene av behandlingen, og effekten vedvarte de første seks månedene etter behandlingsslutt (Linehan, Heard, & Armstrong, 1993). Denne første studien er senere replikert av flere uavhengige forskergrupper (Koons et al., 2001; Turner, 2000), mens andre har funnet den samme fordelaktige responsen på DBT med hensyn til suicidal atferd, men uten å finne statistisk signifikante forskjeller mellom DBT og behandlinger som man har sammenliknet med (Carter, Willcox, Lewin, Conrad, & Bendit, 2010; Clarkin, Levy, Lenzenweger, & Kernberg, 2007; Verheul et al., 2003). I en senere randomisert kontrollert studie sammenliknet Linehan ett års standard DBT med ett års non- DBT-behandling gitt av eksperter (Linehan et al., 2006). Pasienter som fikk DBT rapporterte bare halvparten så mange selvmordsforsøk i løpet av behandlingsperioden som pasientene i sammenligningsgruppen. Fordi begge behandlingene ble utført av eksperter, kunne ikke den gunstigere effekten av DBT tilskrives terapeutenes generelle kompetansenivå og erfaring eller terapeutenes tro på sin egen behandling. Den mest plausible forklaringen på den større effekten av DBT er de mange strategiene i DBT som nettopp retter seg mot suicidal atferd og som vi har beskrevet ovenfor. Slike strategier har hittil i liten grad blitt tatt i bruk i andre behandlingsmodeller, selv når behandlingen er blitt utført med ellers høy kompetanse. Ferdighetstrening er et eksempel på strategier som står sentralt i DBT. I en analyse av data fra tre randomiserte kontrollerte studier, viste Linehan-gruppen at bruk av ferdigheter var en signifikant mediator for reduksjon i forekomsten av selvmordsforsøk over tid. Dette tyder på at økt ferdighetsbruk er en viktig endringsmekanisme for å redusere suicidal atferd (Neacsiu et al., 2010). I en nyere studie gikk Linehan et skritt videre i å studere den relative betydningen av ferdighets- Både etter ett års behandling og ved ett års oppfølgning etter behandlingsslutt fant man like gode behandlingsresultater i alle tre grupper når det gjaldt hyppighet og alvorlighetsgrad av selvmordsforsøk trening i behandling av suicidale pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse. Hun sammenliknet pasienter som fikk ett års DBT ferdighetstrening som frittstående behandling med pasienter som fikk DBT uten ferdighetstrening (bare individualterapi) og pasienter som fikk standard DBT der både ferdighetsopplæring og individualterapi inngår (Linehan et al., 2015). Både etter ett års behandling og ved ett års oppfølgning etter behandlingsslutt fant man like gode behandlingsresultater i alle tre grupper når det gjaldt hyppighet og alvorlighetsgrad av selvmordsforsøk. Man fant også like sterk reduksjon i nivået av selvmordstanker. Dette funnet står tilsynelatende i kontrast til Linehans tidligere funn at ferdighetstrening har en viktig rolle i å redusere selvmordsforsøk over tid, og kan tyde på at reduksjonen av suicidal atferd gjennom bruk av DBT er avhengig av mer enn ferdighetstrening, slik vi også har beskrevet ovenfor.

18 18 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL I den største randomiserte kontrollerte studien av psykoterapi for suicidale pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse som er utført til dags dato, sammenliknet McMain og medarbeidere ett år med standard DBT med «generell psykiatrisk behandling», og fant at pasienter i begge grupper fikk like sterk bedring med hensyn til hyppighet og alvorlighetsgrad av både selvmordsforsøk og selvskading (McMain et al., 2009). Disse effektene holdt seg også to år etter behandling (McMain, Guimond, Streiner, Cardish, & Links, 2012). Det er viktig å være klar over at det som i denne studien ble kalt «generell psykiatrisk behandling» i realiteten var en manualbasert behandling av høy standard utviklet på grunnlag av faglige retningslinjer fra den amerikanske psykiaterforeningen (American Psychiatric Association Practice, 2001). Behandlingen besto av psykodynamisk psykoterapi, medikamentell behandling og ellers tett oppfølging. Denne studien kan tyde på at man ikke kan forvente å finne store forskjeller når det gjelder reduksjon av suicidal atferd hos pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse når man sammenlikner behandlinger som holder meget høy standard. DBT har blitt tilpasset for en rekke undergrupper av pasienter og behandlingskontekster. Den viktigste av disse er nok DBT-tilpasningen for ungdommer som vi har nevnt tidligere. Både suicidal og selvskadende atferd forekommer hyppig blant ungdom (Madge et al., 2008), og dette gjør naturligvis DBT til en potensielt meget relevant behandling å tilby pasienter i denne aldersgruppen. Ungdomstilpasningen er kortere (16-20 uker) enn standard DBT (ett år) og trekker ungdommenes familier inn i behandlingen. I en norsk studie ble denne DBT-varianten sammenliknet med vanlig BUP-behandling for ungdommer med gjentatt suicidalitet og selvskading og trekk fra ustabil personlighetsforstyrrelse, og man fant at DBT førte til en signifikant sterkere reduksjon i villet egenskade, selvmordstanker og depresjonssymptomer enn vanlig BUP-behandling (Mehlum et al., 2014). Behandlingseffektene holdt seg også ett år etter behandlingsslutt (Mehlum et al., 2016). Selvskading Flere studier har undersøkt effekten av DBT når det gjelder å redusere forekomsten av selvmordsforsøk og selvskading hver for seg. Dette er viktig siden behandlingen av disse to atferdene bør være forskjellig, som tidligere nevnt, og man derfor ikke uten videre kan forvente at disse to utfallene vil reagere likt på behandlingen. Det er imidlertid utfordrende å studere selvskading som utfall. Mange pasienter er unnvikende i samtale med behandlere eller forskere om selvskadingen, og det er derfor lett å undervurdere omfanget. Det finnes også en mengde ulike typer av selvskading som klinikere og forskere må spørre nokså detaljert etter dersom de skal få et inntrykk av hvor hyppig de forekommer. Selvskadingsepisoder kan forekomme svært hyppig, opptil dusinvis av ganger per dag, og det kan være vanskelig å få en god oversikt over antallet og over eventuelle endringer over tid. Det er også vanskelig å sammenlikne data som er så lite normalfordelte som antall selvskadingsepisoder når man skal beregne forskjeller mellom pasientgrupper og endring over tid. En av studiene som har rapportert separat på selvmordsforsøk og selvskading er den nederlandske studien av standard DBT utført av Verheul og medarbeidere (2003). Man fant ingen forskjell i forekomst av selvmordsforsøk mellom pasienter som fikk ett års standard DBT og de som fikk vanlig behandling. Derimot fant man en signifikant sterkere reduksjon i selvskading blant pasienter som hadde fått DBT, og denne effekten var holdt seg ved oppfølging 6 måneder etter behandlingsslutt (van den Bosch, Koeter, Stijnen, Verheul, & van den Brink, 2005). I en studie utført av Pistorello og medarbeidere fikk suicidale studenter med UPF-trekk 7-12 måneder med enten DBT eller optimalisert vanlig behandling, og man fant at pasienter i DBT-gruppa rapporterte et betydelig lavere antall selvskadingsepisoder, lavere nivå av selvmordstanker og en sterkere reduksjon av UPF-kriterier enn de som fikk vanlig behandling (Pistorello, Fruzzetti, MacLane, Gallop, & Iversson, 2012). I Linehans komponentstudie fra 2015, nevnt ovenfor, opplevde pasienter som hadde

19 suicidologi nr 1/ fått DBT med ferdighetstrening betydelig sterkere reduksjon av selvskadingsepisoder enn pasienter som hadde fått DBT uten ferdighetstrening (Linehan et al., 2015). Dette kan tyde på at ferdighetstrening er en nødvendig komponent i behandlingen dersom man ønsker å oppnå reduksjon av selvskading, mens ferdighetstrening muligens ikke er nødvendig for å få reduksjon i suicidal atferd, slik vi har sett tidligere. Bruk av krisetjenester og sykehusinnleggelser I Linehans første effektstudie hadde pasienter som fikk DBT signifikant færre psykiatriske innleggelsesdager både i løpet av behandlingsåret og i observasjonsperioden etter behandlingsslutt (Linehan et al., 1993). I Linehans studie fra 2006 som sammenliknet DBT med terapi utført av eksperter, fant man mer enn 50 % reduksjon i antall legevaktbesøk og mer enn 70 % reduksjon i antall sykehusinnleggelser som følge av suicidalitet blant pasienter som fikk DBT (Linehan et al., 2006) i forhold til sammenlikningsgruppen. Disse resultatene holdt seg gjennom oppfølgingsperioden på ett år, og funnene er også gjort i studier utført av uavhengige grupper (Koons et al., 2001; Turner, 2000). Disse effektene er viktige av flere grunner. For det første er det et svakt empirisk grunnlag for effekten av sykehusinnleggelse av suicidale pasienter med ustabil personlighetsforstyrrelse (NICE, 2009). De høye kostnadene ved psykiatrisk innleggelse er derfor et godt argument for å satse på behandling som gir god effekt samtidig som den reduserer behovet for innleggelse. For det andre er sykehusinnleggelse, frivillig eller med tvang, et meget forstyrrende inngrep i de fleste pasienters hverdagsliv, og innleggelse medfører også ofte avbrudd i pågående poliklinisk behandling. For det tredje kan sykehusinnleggelse bidra til å forsterke og opprettholde suicidal og selvskadende atferd. Hver ny episode av slik atferd vil nærmest uunngåelig bli forsterket av den økte omsorgen og oppfølgingen fra helsepersonell som en sykehusinnleggelse medfører. Andre utfall Et bredt spekter av symptomer, problemer, emosjoner og atferd er assosiert med økt risiko for suicidal og selvskadende atferd hos personer med ustabil personlighetsforstyrrelse. I denne sammenheng vil vi bare omtale noen av de viktigste. En stor andel av pasienter med UPF har også depresjon, og suicidal atferd er ofte sterkt knyttet til depressive tilstander også hos disse pasientene. En rekke kliniske studier har vist at DBT gir en sterkere reduksjon av depressive symptomer enn den behandlingen som sammenligningsgrupper har fått i disse studiene (Koons et al., 2001; Mehlum et al., 2014; Pistorello et al., 2012; Turner, 2000). Man har tilsvarende funnet en sterkere reduksjon i nivået av håpløshetsfølelse blant pasienter som har mottatt DBT i flere studier (Koons et al., 2001; Mehlum et al., 2014). Flere studier har også vist at antall oppfylte kriterier for UPF-diagnosen eller borderlinesymptomer har blitt betydelig mer redusert hos pasienter som har fått DBT enn hos dem som fikk annen behandling (Mehlum et al., 2014; Pistorello et al., 2012), og disse effektene har man interessant nok hittil bare funnet i studier av unge pasientgrupper. Atferder eller problemer typisk for personer med UPF, som for eksempel sinne (Koons et al., 2001; Linehan et al., 1991; Turner, 2000), impulsivitet og følelsesmessig reguleringssvikt (Turner, 2000), har man også funnet at blir betydelig mer redusert hos UPF-pasienter som mottar DBT. Konklusjoner Som vist i denne artikkelen har dialektisk atferdsterapi en rekke tilnærminger og strategier som tar sikte på å forebygge suicidal og selvskadende atferd, og en rekke studier har vist at behandlingen har effekt på slik atferd. I tillegg har forskning vist at DBT reduserer antall legevaktbesøk og innleggelsesdager på sykehus utløst av suicidal atferd og en rekke symptomer og problemer knyttet til suicidalitet. Dette er viktig informasjon som bør føre til at DBT blir tatt mer systematisk i bruk i tjenesteapparatet enn i dag, både i Norge og andre land. Vi mangler imidlertid sikre kunnskaper om hvilke DBT-strategier som er sentrale for å forklare disse behandlingseffektene og som derfor er uunnværlige i behandlingen. Behandlingsstrategier som det å anvende en atferdsmessig tilnærming til suicidal og selvskadende atferd for dermed å kunne identifisere faktorer som forårsaker eller opprettholder disse typene av atferd er trolig ganske sentrale. Å fokusere direkte og spesifikt på suicidal og selvskadende atferd i behandlingen og å gjøre dette til en topp prioritet er trolig også svært viktig. De mange spesifikke strategiene DBT anvender for å forebygge selvmordskriser og for å håndtere slike kriser når de tross alt forekommer kan antakeligvis også forklare de gode behandlingsresultatene. Særlig det å lære pasienter ferdigheter i å regulere følelser, utholde stress og løse mellommenneskelige problemer og samtidig hjelpe pasientene til aktivt å bruke ferdighetene i kriser og andre utfordrende situasjoner i dagliglivet, er til stor hjelp for mange. Endelig kan den sterke vektleggingen av å bygge en god terapeutisk relasjon til pasienten trolig bidra til å forklare hvordan det er mulig å få pasienter til å fortsette i behandlingen og holde seg i live til tross for sine store problemer med å regulere følelser og tolerere stress. LITTERATURLISTE American Psychiatric Association Practice, Guidelines. (2001). Practice guideline for the treatment of patients with borderline personality disorder. American Psychiatric Association. Am J Psychiatry, 158(10 Suppl), Beautrais, A. L., Joyce, P. R., Mulder, R. T., Fergusson, D. M., Deavoll, B. J., & Nightingale, S. K. (1996). Prevalence and comorbidity of mental disorders in persons making serious suicide attempts: a case-control study. Am J Psychiatry, 153(8), doi: /ajp

20 20 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL Black, D. W., Blum, N., Pfohl, B., & Hale, N. (2004). Suicidal behavior in borderline personality disorder: prevalence, risk factors, prediction, and prevention. J Pers Disord, 18(3), doi: /pedi Brent, D. (2010). What family studies teach us about suicidal behavior: implications for research, treatment, and prevention. Eur Psychiatry, 25(5), doi: /j.eurpsy Brent, D. A., McMakin, D. L., Kennard, B. D., Goldstein, T. R., Mayes, T. L., & Douaihy, A. B. (2013). Protecting adolescents from self-harm: a critical review of intervention studies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 52(12), doi: /j.jaac Carter, G. L., Willcox, C. H., Lewin, T. J., Conrad, A. M., & Bendit, N. (2010). Hunter DBT project: randomized controlled trial of dialectical behaviour therapy in women with borderline personality disorder. Aust.N.Z.J.Psychiatry, 44(2), Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164(6), Corbitt, E. M., Malone, K. M., Haas, G. L., & Mann, J. J. (1996). Suicidal behavior in patients with major depression and comorbid personality disorders. J Affect Disord, 39(1), Fairburn, C. G., & Cooper, Z. (2011). Therapist competence, therapy quality, and therapist training. Behav Res Ther, 49(6-7), doi: /j. brat Fonagy, P., & Bateman, A. (2006). Progress in the treatment of borderline personality disorder. Br J Psychiatry, 188, 1-3. doi: /bjp.bp Haw, C., Bergen, H., Casey, D., & Hawton, K. (2007). Repetition of deliberate self-harm: a study of the characteristics and subsequent deaths in patients presenting to a general hospital according to extent of repetition. Suicide Life Threat Behav, 37(4), doi: /suli Kliem, S., Kroger, C., & Kosfelder, J. (2010). Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder: a meta-analysis using mixed-effects modeling. J Consult Clin Psychol, 78(6), doi: /a Koons, C. R., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R., Gonzalez, A. M., Morse, J. Q.,... Bastian, L. A. (2001). Efficacy of dialectical behavior therapy in women veterans with borderline personality disorder. Behavior Therapy, 32, Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual, Second Edition (2 ed.). New York: Guilford Publications. Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A., Allmon, D., & Heard, H. L. (1991). Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch.Gen.Psychiatry, 48(12), Linehan, M. M., Heard, H. L., & Armstrong, H. E. (1993). Naturalistic follow-up of a behavioral treatment for chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry, 50(12), Linehan, M. M., Korslund, K. E., Harned, M. S., Gallop, R. J., Lungu, A., Neacsiu, A. D.,... Murray-Gregory, A. M. (2015). Dialectical behavior therapy for high suicide risk in individuals with borderline personality disorder: a randomized clinical trial and component analysis. JAMA Psychiatry, 72(5), doi: /jamapsychiatry Linehan, Marsha M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press. Linehan, Marsha M., Comtois, Katherine Anne, Murray, Angela M., Brown, Milton Z., Gallop, Robert J., Heard, Heidi L.,... Lindenboim, Noam. (2006). Two-Year Randomized Controlled Trial and Follow-up of Dialectical Behavior Therapy vs Therapy by Experts for Suicidal Behaviors and Borderline Personality Disorder. Arch Gen Psychiatry, 63(7), Madge, N., Hewitt, A., Hawton, K., de Wilde, E. J., Corcoran, P., Fekete, S.,... Ystgaard, M. (2008). Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child and Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. J Child Psychol Psychiatry, 49(6), doi: /j x Mann, J. J., Apter, A., Bertolote, J., Beautrais, A., Currier, D., Haas, A.,... Hendin, H. (2005). Suicide prevention strategies: a systematic review. JAMA, 294(16), doi: /jama Mann, J. J., Waternaux, C., Haas, G. L., & Malone, K. M. (1999). Toward a clinical model of suicidal behavior in psychiatric patients. Am J Psychiatry, 156(2), doi: /ajp McMain, S. F., Guimond, T., Streiner, D. L., Cardish, R. J., & Links, P. S. (2012). Dialectical Behavior Therapy Compared With General Psychiatric Management for Borderline Personality Disorder: Clinical Outcomes and Functioning Over a 2-Year Follo-Up Am J Psychiatry, 169, 11. McMain, S. F., Links, P. S., Gnam, W. H., Guimond, T., Cardish, R. J., Korman, L., & Streiner, D. L. (2009). A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. Am.J.Psychiatry, 166(12), Mehlum, L. (2009). Clinical challenges in the assessment and management of suicidal behaviour in patients with bordeline personality disorder. Epidemiol Psichiatr Soc, 18(3), Mehlum, L., Friis, S., Vaglum, P., & Karterud, S. (1994). The longitudinal pattern of suicidal behaviour in borderline personality disorder: a prospective follow-up study. Acta Psychiatr Scand, 90(2), Mehlum, L., Ramberg, M., Tormoen, A. J., Haga, E., Diep, L. M., Stanley, B. H.,... Groholt, B. (2016). Dialectical Behavior Therapy Compared With Enhanced Usual Care for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-Harming Behavior: Outcomes Over a One-Year Follow-Up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 55(4), doi: /j.jaac Mehlum, L., Tormoen, A. J., Ramberg, M., Haga, E., Diep, L. M., Laberg, S.,... Groholt, B. (2014). Dialectical Behavior Therapy for Adolescents With Repeated Suicidal and Self-harming Behavior: A Randomized Trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 53(10), doi: /j.jaac Mellesdal, L., Gjestad, R., Johnsen, E., Jorgensen, H. A., Oedegaard, K. J., Kroken, R. A., & Mehlum, L. (2015). Borderline Personality Disorder and Posttraumatic Stress Disorder at Psychiatric Discharge Predict General Hospital Admission for Self-Harm. J Trauma Stress, 28(6), doi: /jts Miller, A. L., Rathus, J. H., & Linehan, M. M. (2007). Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. New York: Guilford. Neacsiu, A. D., Rizvi, S. L., & Linehan, M. M. (2010). Dialectical behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline personality disorder. Behav.Res.Ther., 48(9), NICE. (2009). Borderline Personality Disorder: Recognition and Management. Clinical Guideline. 2017, from nice.org.uk/guidance/cg78 NICE. (2011). Self-harm in over 8s: long-term management NICE Guidance. London: National Institute for Health and Care Excellence. Oldham, J. M. (2006). Borderline personality disorder and suicidality. Am J Psychiatry, 163(1), doi: /appi.ajp Oquendo, M. A., & Mann, J. J. (2000). The biology of impulsivity and suicidality. Psychiatr.Clin North Am., 23(1), Paris, J. (2007). Half in love with death. Managing the Chronically Suicidal Patient. New York: Routledge. Pistorello, J., Fruzzetti, A.E., MacLane, C., Gallop, R. J., & Iversson, K.M. (2012). Dialectical Behavior Therapy (DBT) Applied to College Students: A Randomized Clinical Trial. J Consult Clin Psychol, 80(6), 8. Sher, L., Fisher, A. M., Kelliher, C. H., Penner, J. D., Goodman, M., Koenigsberg, H. W.,... Hazlett, E. A. (2016). Clinical features and psychiatric comorbidities of borderline personality disorder patients with versus without a history of suicide attempt. Psychiatry Res, 246, doi: /j. psychres Skodol, A. E., Gunderson, J. G., Pfohl, B., Widiger, T. A., Livesley, W. J., & Siever, L. J. (2002). The borderline diagnosis I: psychopathology, comorbidity, and personality structure. Biol Psychiatry, 51(12),

21 suicidologi nr 1/ Soloff, P. H., Lynch, K. G., Kelly, T. M., Malone, K. M., & Mann, J. J. (2000). Characteristics of suicide attempts of patients with major depressive episode and borderline personality disorder: a comparative study. Am J Psychiatry, 157, Stanley, B., Gameroff, M. J., Michalsen, V., & Mann, J. J. (2001). Are suicide attempters who self-mutilate a unique population? American Journal of Psychiatry, 158(3), doi: DOI /appi.ajp Stoffers, J. M., Vollm, B. A., Rucker, G., Timmer, A., Huband, N., & Lieb, K. (2012). Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev(8), CD doi: / CD pub2 Stoffers, J. M., Völlm, B. A., Rücker, G., TImmer, A., Huband, N., & Lieb, K. (2010). Pharmacological interventions for borderline personality disorder (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews (Vol. 2010). London: Cochrane Library. Suominen, K. H., Isometsa, E. T., Henriksson, M. M., Ostamo, A. I., & Lonnqvist, J. K. (2000). Suicide attempts and personality disorder. Acta Psychiatr Scand, 102(2), Suominen, K., Isometsa, E., Suokas, J., Haukka, J., Achte, K., & Lonnqvist, J. (2004). Completed suicide after a suicide attempt: a 37-year follow-up study. Am J Psychiatry, 161(3), doi: /appi.ajp Swales, M.A., & Heard, H. L. (2007). The therapy relationship in dialectical behaviour therapy. In P. Gilbert & R. Leahy (Eds.), The therapeutic relationship in the cognitive behavioral psychotherapies. (pp ). New York: Routledge. Turner, R.M. (2000). Naturalistic Evaluation of Dialectical Behavior Therapy Oriented Treatment for Borderline Personality Disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 7, 7. van den Bosch, L. M., Koeter, M. W., Stijnen, T., Verheul, R., & van den Brink, W. (2005). Sustained Efficacy of Dialectical Behaviour Therapy for Borderline Personality Disorder. Behavior Research and Therapy, 43, 10. Verheul, R., Van Den Bosch, L. M., Koeter, M. W., De Ridder, M. A., Stijnen, T., & Van Den, Brink W. (2003). Dialectical behaviour therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in The Netherlands. Br.J Psychiatry, 182, LARS MEHLUM er professor dr. med. og leder av NSSF, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

22 22 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL «Zero Suicide» A model for reducing suicide in United States behavioral healthcare By Christa D. Labouliere, Prabu Vasan, Anni Kramer, Gregory Brown, Kelly Green, Mahfuza Rahman, Jamie Kammer, Molly Finnerty, & Barbara Stanley ABSTRACT Suicide is a serious public health concern in the US, especially for those served in outpatient behavioral health. Over the past decade, there has been a dramatic increase in US suicide rates, and a significant proportion of those dying by or attempting suicide were treated in outpatient behavioral healthcare within the prior year. In response, the US Action Alliance released the National Strategy for Suicide Prevention in 2012, a key tenet of which is the «Zero Suicide» (ZS) model. ZS provides resources for administrators and providers to create a systematic approach to quality improvement for suicide prevention in healthcare systems via seven essential elements (Lead, Train, Identify, Engage, Treat, Transition, Improve). In this paper, we describe the ZS model, as well as our operationalization of the model in an NIMH-funded study in ~170 free-standing New York State outpatient behavioral health clinics, serving > patients. This study is the largest implementation and evaluation of the ZS approach ever conducted in outpatient behavioral health. Evaluation of ZS implementation in «real-world» clinical settings will provide crucial insight regarding broader dissemination and inform how to best adopt empirically-supported care for suicidal patients in outpatient behavioral health, thereby reducing tragic and preventable loss of life. Selvmord er et alvorlig folkehelseproblem i USA, spesielt for de som mottar poliklinisk behandling i psykisk helsevern. Det har vært en dramatisk økning i amerikanske selvmordsrater det siste tiåret, og en signifikant andel av de som forsøker å ta eller tar sitt eget liv mottok poliklinisk behandling i psykisk helsevern innenfor det samme året. Som mottiltak publiserte The US Action Alliance en nasjonal strategi for selvmordsforebygging i 2012 med et grunnprinsipp om nullvisjon, eller Zero Suicide på engelsk (ZS). Nullvisjonsmodellen tilbyr hjelpemidler for helsearbeidere for å skape en systematisk tilnærming til kvalitetsforbedring i selvmordsforebygging i helsevesenets systemer gjennom syv essensielle elementer (lede, lære opp, identifisere, engasjere, behandle, følge opp, forbedre). I denne artikkelen vil vi beskrive nullvisjonsmodellen, samt vår implementering av modellen i en studie finansiert av NIMH (Nasjonalt institutt for psykisk helse i USA) i omtrent 170 frittstående institusjoner for psykisk helsevern i delstaten New York, som til sammen omfattet over pasienter. Denne studien er den største implementeringen og evalueringen av nullvisjonstilnærmingen som noensinne er blitt gjennomført i psykiatriske poliklinikker. Å evaluere en slik nullvisjonsstrategi i kliniske settinger kan gi viktig kunnskap til bruk i bredere implementering og gi mer kunnskap om hvordan innføre kunnskapsbasert poliklinisk behandling for suicidale pasienter i psykisk helsevern, og slik redusere forekomsten av tragiske dødsfall.

23 suicidologi nr 1/ WORLDWIDE, someone dies by suicide every 40 seconds. More than people die by suicide annually, and for every death there are an additional attempts (World Health Organization [WHO], 2017). In the United States, suicide is the 10th leading cause of death, and suicide rates are 22 % higher than global averages (Center for Disease Control and Prevention [CDCP], 2017). U.S. suicide rates increased a staggering 25 % over the past decade while other leading causes of death declined (CDCP, 2016). In 2016 alone, nearly Americans died by suicide and one million made attempts (CDCP, 2017). Given the scope of this public health issue, the need for prevention has been repeatedly affirmed (U.S. Department of Health & Human Services [U.S. DHHS], 2011; 2012). In response to this enormous public health issue, the National Action Alliance for Suicide Prevention (NAASP) was established in The National Action Alliance is a public-private partnership advancing the National Strategy for Suicide Prevention, a report published in 2012 by the U.S. Surgeon General in partnership with the United States Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, the Suicide Prevention Resource Center, and a task force consisting of national and international suicidology experts (U.S. DHHS, 2012). While the National Strategy for Suicide Prevention advocates a comprehensive approach to suicide prevention involving community, school, primary care, emergency departments, inpatient units, and outpatient behavioral health settings, the National Action Alliance has identified healthcare systems as particularly critical venues for suicide prevention because suicidal patients often receive services in the period leading up to their attempt or death, providing an opportunity for identification and connection to treatment (U.S. HHS, 2012). Unfortunately, suicidal patients often «fall through the cracks», due in part to a fragmented American healthcare system (SPRC, 2017). Unlike in Norway, healthcare is not typically provided or overseen by the government in the United States (except for persons with significant disabilities or those living in poverty and requiring government assistance), and the majority of healthcare facilities are independent and privately-run. The majority of individuals pay for their health insurance premiums out-of-pocket, either through state-specific or federal insurance marketplaces or through group plans administered by private insurance companies that are offered and subsidized by their employers. While the Affordable Care Act of 2010 mandated that all Americans must carry health insurance, millions of individuals still struggle to access adequate, affordable healthcare (American College of Emergency Physicians, 2017). Further, idiosyncratic variations exist in insurance coverage, and different often-unaffiliated facilities are responsible for the care of physical, behavioral, and substance-related concerns; as a result, poor continuity of care and communication among providers is common (U.S. DHHS, 2011). Even those receiving care often do not receive what is required to prevent or resolve suicidal crises. Between % of all persons dying by suicide in the U.S. accessed care in the year prior to their death (Ahmedani et al., 2014; Luoma, Martin, & Pearson, 2002), and nearly half within 30 days (Ilgen et al., 2012; a finding that has been replicated in other nations; Isometsa et al., 1995). While many reasons exist why people receiving services still die by suicide, three potential causes were identified by the National Strategy for Suicide Prevention: 1) detection of suicide risk is inadequate; 2) evidence-based, suicide-specific interventions are not deployed; and 3) intensity of care is not increased

24 24 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL during high risk periods (U.S. DHHS, 2012). While great strides have been made in the past ten years in identifying «best practices» for suicide prevention (Brown et al., 2005; Fowler et al., 2012; Jobes et al., 2005; Michel et al., 2017; Michel & Gysin-Maillart, 2015; Linehan et al., 2006; Luxton et al., 2013; Pisani et al., 2016; Posner et al., 2011), a striking gap remains between the development of these innovations and what services the majority of suicidal individuals in the U.S. actually receive. Experts in suicide prevention have long recommended universal screening with validated measures at regular intervals across varied settings to better identify those who may be at-risk for suicide, but the majority of individuals seen in healthcare settings do not receive any screening, let alone frequent screenings using standardized metrics (Posner et al., 2011). The field has also moved away from prediction of who will engage in suicidal behaviors, and shifted to a prevention-oriented approach in which those who are identified as being at elevated risk receive comprehensive suicide risk assessments that weigh distal and proximal risk and protective factors to identify potential fluctuations in suicide risk over time and inform subsequent treatment planning and interventions (Jobes et al., 2005; Pisani et al., 2016). However, the majority of clinicians are not trained in this orientation, many systems rely on risk status for triage, and even those patients who are effectively identified as being at high risk often do not receive specialty or more intensive mental health care. Beyond best practices in assessment, research has also shown that a better understanding of the suicidal state and suicide-specific interventions shows significant promise in resolving suicidal urges, whereas treating underlying diagnoses alone does not typically resolve suicidal ideation and behaviors (Brown et al., 2005, Linehan et al., 2006; Michel & Gysin-Maillart, 2015). Unfortunately, despite the development of evidence-based, suicide-specific treatments and clinician guidelines (AESHI Working Group, 2018), the majority of clinicians working with suicidal individuals do not have sufficient training in how to provide these interventions or build strong, collaborative relationships with suicidal patients (Brown et al., 2005, Linehan et al., 2006; Michel & Gysin-Maillart, 2015; Michel & Jobes, 2010). In response to these gaps between science and practice, the National Action Alliance sought to provide recommendations for improving suicide care in healthcare systems, especially in regard to adequate procedures for detection of suicide risk, use of evidence-based, suicide-specific interventions, and greater intensity of care, monitoring, and patient engagement during their highest risk periods (U.S. DHHS, 2012). A key method of disseminating best practices in suicide care was the «Zero Suicide» Initiative (ZS; Suicide Prevention Resource Center, 2017; zerosuicide.sprc.org). The «Zero Suicide» Initiative ZS is a key component of the National Strategy for Suicide Prevention and priority of the National Action Alliance that aims to bridge gaps in practice. ZS is a strategic framework for creating a systematic approach to suicide prevention and quality improvement in the healthcare system with the aspirational goal of «zero suicides.» The foundational belief of ZS is that suicide deaths for individuals receiving care within health and behavioral health systems are preventable. The few healthcare systems that have implemented and evaluated ZS-like approaches demonstrated notable reductions in suicide deaths (Centerstone, 2016; Hampton, 2010). It must be noted that these studies were correlational and preliminary; it is extremely challenging to prove that a reduction of suicides is causally related to a specific suicide prevention effort, and only large-scale, controlled evaluations of ZS procedures will establish their effectiveness. However, reductions of greater than 70 % in the year after unveiling ZS interventions are certainly promising. The ZS model provides guidance on how to best implement «best practices» in «real-world» settings. ZS is comprised of seven essential elements for an effective, coordinated system for suicide care; four of these elements focus on how the patient should be treated and the remaining three relate to implementation factors (see Table 1). The first implementation element, Lead, emphasizes the need to engage leadership and administration to create a culture change about suicide prevention. The onus is placed on leadership to put policies in place that foster a transparent, blame-free environment TABLE 1. ZS Elements and their descriptions Element Implementation Elements LEAD TRAIN IMPROVE Clinical Elements IDENTIFY ENGAGE TREAT TRANSITION Description Create organizational culture change about suicide prevention Develop a suicide prevention competent workforce Data-driven quality improvement Screening and assessment of suicide risk Ensuring pathways to care Using effective evidence-based best practices Continuing contact and follow-up

25 suicidologi nr 1/ where suicide prevention is a systems issue and not the personal responsibility of individual staff members. This shifts emphasis away from liability or fear toward a safety-focused team approach, wherein identification and improvement of barriers to optimal care are everyone s responsibility. The second implementation element, Train, highlights the importance of developing a competent suicide prevention workforce. The ZS model stresses that every member of the workforce (not only mental health professionals) should receive training on the signs of suicide risk and how to interact with suicidal individuals effectively, with different staff roles requiring different competencies. Lastly, the final implementation element, Improve, emphasizes the need for data-driven quality improvement. Before implementing new procedures, organizations assess their current clinical practices, attitudes, and training to determine needs and knowledge/practice gaps. Leadership then develops an implementation plan based on identified needs, and employs systematic data collection to evaluate efforts, continually assess progress and model fidelity, encourage accountability, and inform revisions. In addition to implementation elements, the ZS model also recommends four clinical elements. The Identify element provides guidelines for evidence-based screening and assessment of suicide risk for all patients at intake and regular intervals. The Engage element ensures pathways to care for patients at elevated risk, and recommends the creation of a personalized Suicide Care Management Plan that includes frequent reassessment, specialized treatment, and greater intensity of clinical contact. The Treat element stresses the importance of using evidence-based, suicide-specific interventions, including brief interventions to maintain immediate safety (such as safety planning and means reduction counseling), and longer-term interventions to directly target suicidal thoughts and behaviors. Lastly, the Transition element highlights continuity of care and close monitoring of suicidal individuals, both between clinical contacts and during care transitions (e.g., hospital or ED discharge, etc.). For more detail, see: zerosuicide.sprc.org/toolkit. A Large-Scale Implementation of Zero Suicide in Outpatient Behavioral Health While emergency departments (ED) and inpatient units have historically been settings associated with crisis care, outpatient behavioral health is increasingly recognized as a critical venue for improved suicide care. In the United States, outpatient behavioral health clinics are typically freestanding entities that focus on mental health or substance abuse treatment. While these clinics may be in the same healthcare system as primary care or hospital providers, many are independent public or private organizations. While individuals may receive inpatient or residential treatment for particularly severe presentations or in times of acute crisis, the majority of care for mental disorders is provided in outpatient behavioral health settings. Suicide rates in these settings are 100 times higher than those of the general population (Brown et al., 2000). At any time, 15 % of outpatient behavioral health patients endorsed suicidal ideation in the past week (Trivedi et al., While individuals may receive inpatient or residential treatment for particularly severe presentations or in times of acute crisis, the majority of care for mental disorders is provided in outpatient behavioral health settings 2013), 55 % report lifetime suicidal ideation, and more than 25 % made a suicide attempt (Harkavy-Friedman, 1993). These high rates are particularly alarming since outpatients experiencing suicidal ideation or a suicide attempt are more likely to eventually die by suicide (Wenzel et al., 2011). Given that behavioral health patients are seen over a longer period of time than inpatient or ED patients, the opportunities to intervene are greater; thus, improving prevention practices in outpatient behavioral health holds promise for reducing suicide. As the ZS model is being promoted nationally, the National Institute of Mental Health (NIMH) funded grants evaluating the effectiveness of ZS interventions. Herein, we describe our implementation of the ZS model in New York State (NYS) behavioral healthcare clinics, the largest implementation and evaluation of the ZS model ever conducted. This implementation is a continuous quality improvement project undertaken by the NYS Office of Mental Health Bureau of Evidence Based Services and Implementation Science, with funding from the NIMH to test and evaluate implementation strategies (NIMH grant #: R01-MH112139; PI: Stanley). NYS as a test system for outpatient ZS implementation NYS is a strong location for testing implementation efforts, because the state s size, regional and population diversity, and established administrative databases allow for a large-scale, generalizable evaluation of ZS. While the suicide rate is relatively low, NYS ranks 5th in the nation for number of deaths (CDCP, 2017) given the population density. The suicide rate is also markedly variable across the state while rates of suicide death are lower than the national average in the populous New York City metropolitan region, almost 50 % of counties in NYS have suicide rates higher than the national average, especially in rural northern and western upstate regions. Rates among outpatient behavioral health patients climb even higher (58/ in some counties; NYS Office of Mental Health, 2015).

26 26 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL TABLE 2. Characteristics of Medicaid enrolled patients served in New York State participating clinics Characteristics Age Percentage N=73732 Youth (<18) 29,6 % Adults (18+) 70,4 % Gender 1 Male 46,2 % Female 53,8 % Race and Ethnicity 2 Caucasian or White 51,0 % African-American or Black 23,3 % Hispanic or Latinx 10,5 % Asian or Asian-American 2,1 % Other/Unknown 13,1 % Region 3 Rural 44,0 % Urban 56,0 % Primary Diagnoses 4 Depressive disorder 25,4 % Schizophrenia-spectrum disorder 16,0 % Externalizing disorder (ADHD or Conduct) 13,2 % Anxiety disorder 9,9 % Bipolar disorder 9,5 % Personality disorder 0,5 % Other 5 25,5 % Comorbid substance treatment 5 10,5 % Note: This analysis includes Medicaid enrolled individuals, with one or more service at a participating mental health clinic (177 clinics, 90 provider agencies participating as of April 1, 2017) between November 1st, 2015 and November 1st, 2016 (N=86080), excluding individuals over 64 years or without continuous Medicaid eligibility during the year of observation (n=73732). All data is derived from Medicaid claims and encounters. 1 Information on transgender and non-binary gender-identified individuals was not available from Medicaid databases. 2 Information on race and ethnicity (i.e., White vs. Black Hispanic) was not available separately from Medicaid databases. 3 A county was defined as urban if its population density was greater than 1000 people per square mile according to the 2010 Census. 4 Determined using the most prevalent diagnosis assigned to the individual in Medicaid claims during the year of observation. 5 Includes all diagnoses with <0,5%. 6 Includes those with any substance use service during the year. Nearly 45 % of those dying by suicide in NYS were seen within a month of their death in an outpatient behavioral health clinic (NYS Office of Mental Health, 2016). The quality of care in New York is also representative of outpatient care across the United States, in that most clinicians have little or no specialized training in suicide-specific interventions, few clinics have established systematic protocols for identifying, treating, and monitoring patients at elevated suicide risk, and no universal system for documenting and sharing information is in place across treatment settings (NYS Office of Suicide Prevention, 2016). Thus, we have aimed to address all of these deficits through our implementation of the ZS model. Participating clinics As of April 1, 2017, 177 licensed freestanding or stateoperated mental health clinics were participating in this project. Clinics represent 90 provider agencies, over 3500 clinicians, and serve approximately Medicaid-enrolled patients each year (see Table 2 for patient characteristics). Clinics elected to participate through a statewide continuous quality improvement project led by the NYS Office of Mental Health Bureau of Evidence Based Services and Implementation Science program and receive a small Medicaid claims-rate incentive (~4 %). AIM-SP clinical procedures All participating clinics agreed to implement our operationalization of the ZS clinical procedures, called the Assess, Intervene, and Monitor for Suicide Prevention (AIM-SP; Stanley, 2017) program of suicide-safer care (see Figure 1). AIM-SP strives to provide a basic level of care for all patients, including universal screening and comprehensive risk assessment on a regular basis for all patients, and engagement of high-risk patients on a Suicide-Safer Care Pathway (SSCP) with specialized care and increased contact. Assessment for all patients All patients are screened for suicide risk at intake, quarterly treatment plan review, and as clinically-indicated (i.e., whenever there is an abrupt change in clinical status or if the clinician is concerned) using the highly-validated Columbia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS; Posner et al., 2011). At intake, the C-SSRS asks about both lifetime and recent suicidal thoughts and behaviors; subsequent timeframes are since the last administration. Patients also receive a comprehensive suicide risk assessment at intake, after positive screens, or as clinically-indicated, providing broader case conceptualization and creating an individualized profile of chronic/ distal and acute/proximal risk and protective factors. Risk assessment is completed in the same session as a positive screen or shortly thereafter. Intervention and monitoring for patients on the

27 suicidologi nr 1/ SSCP. If a patient is deemed to be high-risk during assessment, they are placed on the SSCP, a package of enhanced outpatient care that involves frequent reassessment and monitoring, greater intensity of clinical contact, and specialized interventions. Patients are placed on the SSCP if they endorse suicidal intent, plan, or behavior within the past 90 days (i.e., a «Yes» response to any of questions 4-6 on the C-SSRS screener); patients may also be placed on or removed from the SSCP based on clinical judgment. SSCP designation is clearly denoted in the medical record. Before the patient leaves the initial clinical interaction, clinicians must determine which actions must be taken immediately to keep the patient safe until the next session. This includes administering the 6-step Stanley-Brown Safety Planning Intervention (which includes provision of crisis information and means reduction counseling), and may involve including friends or family, if appropriate. Clinicians also provide psychoeducation about the nature of suicide risk, and brief the patient regarding the requirements of treatment on the SSCP and the rationale for these interventions. In subsequent sessions, clinicians construct a treatment plan that directly addresses suicidal thoughts and behavior. If clinicians are trained in suicide-specific interventions, these approaches are recommended; alternatively, clinicians can utilize their existing orientation and skillset to directly target modifiable risk factors and enhance protective factors, as informed by comprehensive suicide risk assessment. Clinicians maintain at least weekly sessions with all patients on the SSCP, re-screen patients at each session, and revise the safety plan as needed. If patients miss scheduled appointments, clinicians make outreach contact to ensure safety and maintain continuity of care. This contact likely consists of a phone call, but could take the form of text messaging, s, or home visits based on clinic policy. When making outreach contact, the purpose is to show concern over the patient s absence, assess mood state and current suicide risk, review the safety plan and crisis resources, problem-solve barriers to using the safety plan and attending treatment, and re-engage by scheduling an appointment as soon as possible. When FIGURE 1. Clinical procedures of the Assess, Intervene, and Monitor for Suicide Prevention (AIM-SP) program of suicide-safer care, an operationalization of the Zero Suicide model for outpatient behavioral health clinics

28 28 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL patients on the SSCP have an ED visit or hospitalization, they are prioritized to receive an appointment within 72 hours of discharge (a particularly high-risk period for suicide). Clinicians strive for contact with other treatment providers to ensure «warm handoffs» and continuity of care during care transitions. Patients are eligible to exit the SSCP after 90 days free from suicidal intent, plan, behavior, ED visits, or inpatient hospitalizations or should the clinician determine that the level of care is no longer indicated. Intervention and monitoring for patients not on the SSCP Only patients at high risk are required to receive SSCP interventions; however, many patients at lower risk may benefit from certain SSCP interventions, and clinicians should use their judgment to select interventions as indicated. At minimum, patients not on the SSCP must be re-screened at least quarterly at treatment plan review, and any positive screen triggers comprehensive suicide risk assessment and SSCP determination. All patients, regardless of risk status, should be provided with crisis information during intake and at quarterly treatment review, including clinic off-hour/crisis numbers, local crisis support services (e.g., mobile crisis, ED, 911), and the National Suicide Prevention Lifeline (1-800-LIFELINE). Training procedures Agencies were assigned to one of two levels of implementation support, either Basic (BI) or Enhanced (EI) implementation. In the BI condition, large-group (~300 participants) webinars for clinic leadership are held monthly to assist with implementation of AIM-SP interventions, data reporting requirements, and training. In addition, all clinical staff in participating clinics (approx ) were required to take four hours of online distance-learning training on risk assessment, safety planning, the suicide-safer care pathway, and adaptations for children. EI procedures included all BI activities, but also included selection and utilization of site champions (i.e., clinic supervisors provided with advanced clinical training to serve as on-site resources for staff) and attendance at monthly small-group (approx people) learning collaborative meetings that addressed barriers and facilitators for implementing the ZS model. The additional resources required to implement the EI interventions were supported by the grant. Evaluation procedures During the Preparation phase, all measures and materials were prepared, clinics were enrolled, baseline data were collected, site champions were selected, clinical training of staff was initiated, and leadership and site champions began attending large-group webinars (BI) or small-group learning collaboratives (EI). The study employed an effectiveness-implementation Type 1 design (Curran et al., 2012) and cluster randomization (agencies) with stratification by geographic region and agency size (high vs. low annual patient census) to assign agencies to either BI or EI conditions. During the Implementation phase, AIM-SP clinical procedures were implemented for all newly-enrolled patients, then extended to all patients at quarterly treatment plan review after six months. Clinic leadership and site champions continued to attend webinars (BI) or learning collaboratives (EI), data reporting began, and quality improvement information and technical support were provided. The data collection protocol tracks individual patient- and aggregate clinic-level data on the receipt of the AIM-SP clinical components as well as proximal outcomes (treatment attendance, emergency care, and hospitalization). Distal outcomes (suicide deaths/attempts) were obtained via statewide mandated reporting of all suicide attempts and deaths to the New York State Integrated Mandated Reporting System (NIMRS; NYS Office of Mental Health, 2016) and NYS Medicaid data. The 12 months after implementation is the Maintenance phase, during which clinics sustain performance without grant-funded technical, clinical, or implementation support, and the Follow-up phase is 12 months after maintenance concludes, used to assemble suicide data and query the National Death Index for deaths occurring outside NYS. The implementation phase began in October 2017, so data are not yet available. The primary planned analyses include comparison of the effectiveness of EI and BI conditions in reducing suicidal behaviors (attempts and deaths), psychiatric hospitalizations, and ED visits. We will also conduct a historical control comparison analysis to compare outcomes within agencies before and after AIM-SP implementation, and a matched-cohort comparison analysis to compare outcomes between agencies who are and are not participating in the project. Further, we will use mixed qualitative-quantitative approaches to compare EI and BI conditions on implementation and sustainability of the ZS model, evaluating agency- and provider-level predisposing, enabling, and reinforcing factors affecting implementation success, as well as rates and quality of ZS components (process/impact evaluation) during implementation, maintenance, and follow-up periods. Conclusions Suicide is an enormous public health concern, and ZS has been promoted as a way to reduce suicides for those receiving services. Our study is the largest implementation and evaluation of the ZS approach in outpatient clinics ever conducted. Results from this study will provide crucial insight regarding how to best adopt and disseminate empirically-supported suicide-safe care, thereby reducing preventable loss of life. Levert: Revidert: Godkjent:

29 suicidologi nr 1/ Acknowledgements: Research reported in this manuscript was supported by the National Institute of Mental Health of the National Institutes of Health under award number R01MH (PI: Stanley). The content is solely the responsibility of the authors and does not necessarily represent the official views of the National Institutes of Health. REFERENCES The AESCHI Working Group. (2018). Retrieved on March 10, 2018 from: Ahmedani, B. K., Simon, G. E., Stewart, C., Beck, A., Waitzfelder, B. E., Rossom, R., et al. (2014). Health care contacts in the year before suicide death. J Gen Intern Med, 29, American College of Emergency Physicians. (2017). The Uninsured: Access to Medical Care. Accessed on October 1, 2017 from org/fact_sheets?item= Brown, G. K., Beck, A. T., Steer, R. A., & Grisham, J. R. (2000). Risk factors for suicide in psychiatric outpatients: a 20-year prospective study. J Consult Clin Psychol, 68, 371. Brown, G. K., Ten Have, T., Henriques, G. R., Xie, S. X., Hollander, J. E., & Beck, A. T. (2005). Cognitive therapy for the prevention of suicide attempts: a randomized controlled trial. JAMA, 294, Center for Disease Control and Prevention (CDCP). (2017). 2015, Suicide Injury Deaths and Rates per CDCP Web-based Injury Statistics Query and Reporting System (WISQARS). Retrieved on October 1, 2017 from fatal.html. CDCP. (2016). Data and Statistics. Retrieved on February 1, 2016 from wonder.cdc.gov/ cancer.html and Centerstone website. (2016). Retrieved on February 1, 2016 from about/zero-suicide. Curran, G. M., Bauer, M., Mittman, B., Pyne, J. M., & Stetler, C. (2012). Effectiveness-implementation hybrid designs: combining elements of clinical effectiveness and implementation research to enhance public health impact. Med Care, 50, 217. Damschroder, L. J., Aron, D. C., Keith, R. E., Kirsh, S. R., Alexander, J. A., & Lowery, J. C. (2009). Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci, 4, 50. Fowler, J. C. (2012). Suicide risk assessment in clinical practice: pragmatic guidelines for imperfect assessments. Psychotherapy, 49, 81. Hampton, T. (2010). Depression care effort brings dramatic drop in large HMO population s suicide rate. JAMA, 303, Harkavy-Friedman J.M. (1993). Suicidal behaviors in adult psychiatric outpatients, I: Description and prevalence. Am J Psychiatry, 150, Ilgen, M. A., Conner, K. R., Roeder, K. M., Blow, F. C., Austin, K., & Valenstein, M. (2012). Patterns of treatment utilization before suicide among male veterans with substance use disorders. Am J Public Health, 102(S1), S88-S92. Isometsa, E. T., Heikkinen, M. E., Marttunen, M. J., & Henriksson, M. M. (1995). The last appointment before suicide: is suicide intent communicated?. American J Psychiatry, 152, Jobes, D. A., Wong, S. A., Conrad, A. K., Drozd, J. F., & Neal-Walden, T. (2005). The collaborative assessment and management of suicidality versus treatment as usual: a retrospective study with suicidal outpatients. Suicide Life-Threat Behav, 35, Kessler, R. C., Borges, G., & Walters, E. E. (1999). Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 56, Linehan, M. M., Comtois, K. A., Murray, A. M., Brown, M. Z., Gallop, R. J., Heard, H. L., et al. (2006). Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry, 63, Luoma, J. B., Martin, C. E., & Pearson, J. L. (2002). Contact with mental health and primary care providers before suicide: A review of the evidence. Am J Psychiatry, 159, Luxton, D. D., June, J. D., & Comtois, K. A. (2013). Can postdischarge follow-up contacts prevent suicide and suicidal behavior? Crisis, 34, Michel, K., & Gysin-Maillart, A. (2015). ASSIP Attempted Suicide Short Intervention Program: A Manual for Clinicians. Boston, MA: Hogrefe Publications. Michel, K., & Jobes, D. A. (2010). Building a therapeutic alliance with the suicidal patient. Washington, D.C.: American Psychological Association. Michel, K., Valach, L., & Gysin-Maillart, A. (2017). A novel therapy for people who attempt suicide and why we need new models of suicide. Concept paper. Int J Environ Res Public Health, 14, 243. doi: /ijerph NYS Office of Mental Health. (2016). New York State Incident Management & Reporting System (NIMRS). Accessed on February 1, 2016 from omh.ny.gov/omhweb/ dqm/bqi/nimrs. NYS Office of Mental Health. (2017). Psychiatric Services and Clinical Knowledge Enhancement System (PSYCKES). Accessed on March 20, 2017 from psyckes_medicaid. New York State Office of Suicide Prevention. (2016). NYS-OMH Quality Management Internal Survey. Unpublished data. Nock, M. K., Borges, G., Bromet, E. J., Alonso, J., Angermeyer, M., Beautrais, A., et al. (2008). Cross-national prevalence and risk factors for suicidal ideation, plans and attempts. Br J Psychiatry, 192, Posner, K., Brown, G. K., Stanley, B., Brent, D. A., Yershova, K. V., Oquendo, M. A., et al. (2011). The Columbia Suicide Severity Rating Scale: initial validity and internal consistency findings from three multisite studies with adolescents and adults. Am J Psychiatry, 168, Pisani, A., Murrie, D. C., & Silverman, M. M. (2016). Reformulating suicide risk formulation: From prediction to prevention. Acad Psychiatry, 40, Stanley, B. (November, 2017). Zero suicide: Implementation and evaluation in outpatient mental health clinics. Paper presented at the International Association for Suicide Research/American Foundation for Suicide Prevention (IASR/AFSP) Suicide Research Summit, Las Vegas, Nevada. Stanley, B., & Brown, G. K. (2012). Safety planning intervention: a brief intervention to mitigate suicide risk. Cogn Behav Pract, 19, Suicide Prevention Resource Center. (2017). Zero Suicide website. Retrieved October 1, 2017 from Trivedi, M. H., Morris, D. W., Wisniewski, S. R., Nierenberg, A. A., Gaynes, B. N., Kurian, B. T., et al. (2013). Clinical and sociodemographic characteristics associated with suicidal ideation in depressed outpatients. Can J Psychiatry, 58, U.S. Department of Health and Human Services [U.S. DHHS]. (2011). Healthy People 2020 Initiative - adolescent health. Retrieved on September 19, 2014 from /topicsobjectives2020/overview. aspx?topicid=2. U.S. DHHS Office of the Surgeon General and National Action Alliance for Suicide Prevention. (2012). National Strategy for Suicide Prevention. Washington, DC: HHS. Wenzel, A., Berchick, E. R., Tenhave, T., Halberstadt, S., Brown, G. K., & Beck, A. T. (2011). Predictors of suicide relative to other deaths in patients with suicide attempts and suicide ideation: a 30-year prospective study. J Affect Disord, 132, World Health Organization (WHO). (2017). Suicide data. Retrieved on October 1, 2017 from suicideprevent/en.

30 30 suicidologi nr 1/2018 FAGARTIKKEL NOTES 1 The authors recognize that the name of the «Zero Suicide» Initiative is somewhat controversial. The initial intent of the National Action Alliance and Suicide Prevention Resource Center in selecting such a moniker was to inspire hope and optimism, and convey the belief that suicide deaths could be prevented within healthcare systems. This goal is clearly aspirational and limited to the prevention of suicide within healthcare systems only. Some have raised the concern that the name «Zero Suicide» could foster misconceptions amongst the public or policy makers, who may inaccurately perceive that aspirational goal as being readily attainable, and thus set expectations unrealistically high. Others have suggested that the title could convey the perception that all suicide deaths (not just those occurring in healthcare systems) should have been prevented, which could increase guilt and stigma for survivors who have lost loved ones. While these concerns are valid, the «Zero Suicide» Initiative has already been widely disseminated across the United States and internationally (see zerosuicide.org and zerosuicide. sprc.org for more information on the history of ZS). As such, the authors continue to use the ZS name in this manuscript. DR. GREGORY BROWN, PH.D. is an internationally-renowned suicide researcher, the Chair of the PhenX Suicide Working Group, and a Research Associate Professor of Clinical Psychology in Psychiatry at the University of Pennsylvania Perelman School of Medicine. DR. KELLY GREEN, PH.D. is a suicide prevention researcher. Her current research focuses on the development and evaluation of evidence-based practices for suicide prevention, in addition to studying optimal implementation methods to support uptake of these practices in real-world settings. MAHFUZA RAHMAN, M.A. is a data analyst with the NY Office of Mental Health Data Analysis unit of the Bureau for Evidence-Based Services and Implementation Science. She received her Master s in Economics from University at Albany. DR. CHRISTA D. LABOULIERE, PH.D. is a clinical psychologist, suicide prevention specialist with the Suicide Prevention Training, Implementation, and Evaluation (SP-TIE) Program, and Assistant Professor of Clinical Psychology in the Department of Psychiatry, Columbia University. DR. JAMIE KAMMER, PH.D. is a data analyst with the NY Office of Mental Health Data Analysis unit of the Bureau for Evidence-Based Services and Implementation Science. She received her Ph.D. in epidemiology from SUNY Albany School of Public Health. PRABU VASAN, LCSW-R is the project manager for the Suicide Prevention Project, NY Office of Mental Health Bureau for Evidence-Based Services and Implementation Science. He received a Master s in Social Work from Hunter College School of Social Work. DR. MOLLY FINNERTY, MD is a psychiatrist, Director of the Bureau for Evidence-Based Services and Implementation Science at NYS Office of Mental Health, and a Research Associate Professor in Child and Adolescent Psychiatry, New York University Langone Medical Center. ANNI KRAMER, MSW is an Implementation Director with the NY Office of Mental Health Bureau for Evidence-Based Services and Implementation Science. She received a Master s in Social Work from Columbia University with a concentration in policy. DR. BARBARA STANLEY, PH.D. is an internationally-renowned suicide researcher, the Director of the Suicide Prevention Training, Implementation, and Evaluation (SP-TIE) Program, and Professor of Medical Psychology (in Psychiatry), Columbia University College of Physicians and Surgeons. Stanley is visiting professor at NSSF.

31 KANDIDATER TIL OLAFPRISEN 2018 LEVE Landsforeningen for etterlatte ved selvmord, søker kandidater til Olafprisen 2018 Olafprisen ble etablert i 2011 av stiftelsen Olafs minnefond og har vært delt ut hvert år siden. Stiftelsen har nå overdratt prisen til LEVE som fra og med 2017 har ansvaret for prisen. Olafprisen tildeles som en anerkjennelse til en person som har bidratt med fremragende vitenskapelig arbeid eller kunnskapsformidling innenfor feltet selvmordsforebygging blant barn og ungdom, og den deles ut hvert år i forbindelse med markering av Verdensdagen for selvmordsforebygging 10. september. Prisen består av en spesiallaget bronsestatue og et diplom. Et fagutvalg ledet av psykologspesialist Erlend Mork, PhD, forestår innstillingsarbeidet av kandidater. Forslag til kandidater med navn på kandidaten, kort begrunnelse og navn på forslagstiller kan sendes på e-post til erlend.mork@medisin.uio.no innen 15. juni For mer informasjon om prisen kan du ta kontakt med generalsekretær Oddrun Bøhlerengen hos LEVE. LEVE Landsforeningen for etterlatte ved selvmord Org nr tlf: e-post: post@leve.no adresse: St. Olavs plass 2, 0165 Oslo

32 32 suicidologi nr 1/2018 NYHET Velg å leve et norsk befolkningsrettet selvmordsforebyggingsprosjekt Av Marie Bø og Marit Marvik VELG Å LEVE ER ET selvmordsforebyggende samhandlingsprosjekt mellom kommune- og spesialisthelsetjenestene i Rogaland fylke, med elementer av både informasjons- og oppdagelsestiltak som kan gjennomføres på førstelinjenivå, og av behandlingstiltak som kan utøves både på første- og andrelinjenivå. Velg å leve har hele befolkningen i Rogaland fylke som målgruppe, men retter et særlig fokus på enkelte målgrupper. I Velg å leve sitt forebyggende perspektiv er selvmordsatferd hos mennesker utenfor sykehus den største og viktigste målgruppen, og i 2016 rettet vi et særlig fokus på forebygging av selvmord hos eldre over 65 år. Tall fra Folkehelseinstituttet viser at selvmord blant eldre hadde en gjennomsnittlig selvmordsrate på 12,8 pr innbygger i perioden , mens selvmordsraten for befolkningen totalt er 11,4 i samme periode (FHIb, 2017 og SSB, 2017). Velg å leve har i 2016 gjennomført en befolkningsundersøkelse hvor 2142 tilfeldig utvalgte personer på Vestlandet ble telefonintervjuet og spurt om kunnskap om selvmord og selvmordsatferd. I denne svarer 32 % av respondentene at selvmord blant eldre forekommer sjeldnere enn ellers i befolkningen. Disse tallene er dermed et viktig utgangspunkt for å innrette Velg å leve sitt befolkningsrettede tiltak. I 2016 besøkte vi totalt 35 kommunale sykehjem i Rogaland fylke hvor vi hadde en presentasjon av prosjektet samt undervisning om forebygging av selvmord. 15 av institusjonene takket nei til vår invitasjon. Vi har arrangert 6 safetalk-kurs (Vivatselvmordsforebygging. net), og 7 fagdager/halvdagsseminarer for personell i eldresektor. Prosjektet har utviklet eget brosjyremateriell (fig. 1) med informasjon om selvmordsatferd og -forebygging, telefonnummer til hjelpetelefon, ambulante akutt-team (AAT) ved distriktspsykiatriske sentre (DPS) og Kirkens SOS. Brosjyremateriell er utdelt ved hver institusjon vi har besøkt samt på fagdager/ halvdagsseminar. Det er også gjennomført en elektronisk, anonymisert kompetansekartlegging blant ansatte i 18 kommuner i Rogaland. 176 respondenter svarte på undersøkelsen, hvorav 88 % har pleie- og omsorgsoppgaver knyttet til personer som er eldre. På spørsmål om egen kunnskap om selvmordsforebygging i eldreomsorgen oppgir 89 % at de innehar «i svært liten», «i liten» og «i noen grad» kunnskap om selvmordsforebygging (fig.2). På spørsmål om de vet hva som skal gjøres dersom en pasient/bruker uttrykker «å være lei av livet», svarer 51 % at de er «usikker» eller «nei» (fig. 3). Bare 38 % svarer at de opplever seg «i stor grad» eller «i svært stor grad» trygge på å gå videre i en samtale dersom en pasient/bruker utrykker et ønske om å ville dø (fig. 4). Deltakerne på Velg å leves undervisning, fagdager og kurs er personell som er i daglig kontakt med eldre i sin arbeidshverdag. Ved de fleste stedene vi besøkte kom det frem tilfeller hvor ansatte kjente til

33 suicidologi nr 1/ eldre som hadde utfordringer med selvmordsatferd. Vi opplevde stor interesse ved hver institusjon, og flere steder fikk vi tilbakemeldinger som at «dette er den beste undervisningen vi har hatt på lenge», og «her har vi jammen mye å lære». Vi opplevde også at det ved flere steder genererte merarbeid i form av mer undervisning, ønsker om å få tilsendt mer informasjon og økt interesse for deltakelse på fagdager og kurs. Prosjektet Velg å leve har på denne måten bidratt til kompetanseheving blant ansatte i kommunal sektor. Vi har erfart at personer som tar kontakt, får hjelp på et tidligere tidspunkt med depresjon og selvmordsatferd. Vi har fått tilbakemeldinger fra både ansatte og hjelpetrengende som har benyttet seg av hjelpetelefonen og fått råd til videre arbeid på sin arbeidsplass. Videre arbeid I 2017 hadde vi et særlig fokus på menn og arbeidsledigheten i Rogaland. I 2018 vil målgruppen være unge mellom 15 og 24 år samt personell som arbeider med unge. Vi arbeider med å utvikle en utvidet informasjonskampanje som inkluderer hele det regionale Helse Vest-foretaket (Sogn og Fjordane, Hordaland, og Rogaland) som planlegges gjennomført i FIGUR 2. Har du kunnskap om selvmordsforebygging i eldreomsorgen? I svært liten grad I liten grad I noen grad I stor grad I svært stor grad 0,66 % 13,16 % 9,87 % 36,18 % 40,13 % FIGUR 3. Vet du hva som skal gjøres dersom en pasient/bruker gir uttrykk for å være «lei av livet»? Ja Nei Usikker 6,45 % FIGUR 4. Føler du deg trygg på å gå videre i en samtale dersom en pasient/bruker gir uttrykk for å ville dø? 44,52 % 49,03 % LITTERATURLISTE I svært liten grad 3,90 % Folkehelseinstituttet (FHI) (2017b). Dødsårsakstregistreret, D11: Dødsårsaker: Standardiserte rater pr , antall og andeler. Hentet fra: [lest: ]. I liten grad I noen grad 13,64 % 44,81 % Statistisk sentralbyrå (SSB) (2017). Folkemengde, etter kjønn og ettårig alder. 1. januar (K) Hentet fra: table/07459/?rxid=cd47becf-2fd7-474a f3b2da64 [lest ]. I stor grad I svært stor grad 8,44 % 29,22 % Akuttpsykiatriprisen 2018 til Velg å leve Mange av de som tar sitt eget liv, har aldri vært i kontakt med psykisk helsehjelp i kommune eller spesialisthelsetjeneste, og prosjektet Velg å leve retter derfor sitt arbeid mot hele befolkningen. I år fikk de Akuttpsykiatriprisen for nyskapende arbeid på et vanskelig felt. Akuttpsykiatriprisen deles ut årlig til en eller flere personer som med sitt arbeid har bidratt med noe særegent som gjør en forskjell. Prisen er først og fremst en heder til en verdig vinner, og består av et oljemaleri, et diplom og en sjekk på kr. I tillegg inviteres årets vinner til å presentere prosjektet ved neste års konferanse.

34 34 suicidologi nr 1/2018 BOKANMELDELSE Dogmatisk kritikk av ensidig suicidologi Anmeldt av Kim Larsen HENSIKTEN MED denne boken er som tittelen sier å rette et kritisk søkelys på dagens suicidologiske forskning, samt å fremme alternative tilnærminger som i sin tur kan danne grunnlag for mer hensiktsmessige selvmordsforebyggende tiltak. Felles for forfatterne er at de ser suicidologien som begrenset og innsnevret ved at man anvender en medisinsk/psykiatrisk modell som individualiserer og dekontekstualiserer selvmord, samtidig som epidemiologisk forskning bærer preg av avtakende grensenytte ved å identifisere de samme risikofaktorene for selvmord på populasjonsnivå gang etter gang. Den dominerende forskningen er drevet frem av stringente vitenskapelige krav basert på randomiserte kontrollerte studier og evidensbasert profesjonsutøvelse, noe som ifølge forfatterne bidrar til å fjerne forskningen både fra det opplevelsesnære og fenomenologiske på den ene siden, og fra den historiske, kulturelle og politiske kontekst et selvmord nødvendigvis forekommer i på den andre siden. Ifølge forfatterne reduserer suicidologien noe som er multidimensjonalt og opplevelsesnært til å bli fremstilt som endimensjonalt og abstrakt. Boken er delt i tre deler. I del én, «Rethinking suicidology», elaboreres den nevnte kritikken av dagens suicidologi (kap. 1-2), hvor forfatterne viser begrensningene i våre rådende suicidologiske forståelsesformer og eksemplifiserer med studier av bestemte populasjoner: urbefolkning (kap. 3), ungdom (kap. 4), og kvinners opplevelse av depresjon (kap. 5). I del to, «Insider perspectives», gis beskrivelser av opplevelsen av suicidalitet «innenfra», fra den suici- Ifølge forfatterne reduserer suicidologien noe som er multidimensjonalt og opplevelsesnært til å bli fremstilt som endimensjonalt og abstrakt dale selv. Det blir videre vektlagt hvordan den rådende suicidologiske forståelsen kan føre til uheldige møter mellom den suicidale og hjelpeapparatet og hvordan dette i verste fall kan føre til en forverring av suicidaliteten. I del tre, «Creating alternatives: Reenvisioning suicide research and prevention», gir forfatterne eksempler på at det å benytte alternative tilnærminger skal kunne gi en bedre og mer utvidet forståelse og derved resultere i mer hensiktsmessige selvmordsforebyggende tiltak. Denne delen tar for seg seksuelle minoriteter («queer youth») (kap. 10), bruk av dikt og diktanalyse for å beskrive etterlattes fenomenologiske verden (kap. 11), beskrivelse av et lokalforankret selvmordsforebyggende tiltak i en urbefolkning i Kanada (kap. 12), og en analyse av vanlige grunnforutsetninger i selvmordsforebyggende skoleprogrammer (kap. 13). Redaktørene understreker i innledningen at kapitlene har en stor spennvidde og at dette er et ønsket resultat; pluralisme og kreativitet fremfor ensretting og evidensbasert dominans. Boken begynner svært lovende med en sofistikert kritikk av status quo i suicidologien ved henholdsvis Ian Marsh og Heidi Hjelmeland (kap. 1 og 2). Ian Marsh er tidligere kjent for sin glimrende bok Suicide: Foucault, history, and truth (2010) som er en nyansert og tankevekkende analyse av suicidologiens grunnforutsetninger og hvordan disse har endret seg opp gjennom historien. Kapittel 1 er en kortversjon av denne boken. I kapittel 2 gir Heidi Hjelmeland kritikken om

35 suicidologi nr 1/ JENNIFER WHITE, IAN MARSH, MICHAEL J. KRAL & JONATHAN MORRIS (RED.) Critical suicidology. Transforming suicide research and prevention for the 21 st century. Vancouver: UBC Press ISBN: (paperback) metodologisk ensidighet i suicidologien et kvantitativt uttrykk ved å studere hvilke metoder som er benyttet i forskningsartikler i tre toneangivende internasjonale tidsskrifter i årene 2011 og Denne gjennomgangen viser dessverre en frapperende skjevhet; i disse to årene var kvalitative metoder eller en kombinasjon av kvalitative og kvantitative metoder anvendt i kun 5 prosent av artiklene i Archives of Suicide Research, mens det tilsvarende tallet for Crisis var 11 prosent. Hjelmeland referer også Thomas Joiner, redaktør av Suicide and Life-Threatening Behavior, som fremstår til de grader ensidig i sin preferanse for kvantitative studier. I dette kapittelet presenterer forfatteren også en kritikk av eksisterende metoder (f.eks. psykologiske autopsier), og hun presenterer også konstruktive forslag til hvordan relevansen og kvaliteten på suicidologisk forskning kan heves ved bruk av en kombinasjon av kvantitative og kvalitative metoder (såkalte mixed designs). Etter en lovende start med kapittel 1 og 2 ser jeg intenst frem til fortsettelsen. Her blir jeg imidlertid fort klar over ujevnheten i kvalitet mellom kapitlene. Spennvidden i temavalg er for så vidt forfriskende, men på tvers av disse viser det seg at alle forfatterne er nødt til å repetere den samme kritikken av tidsånden i suicidologien. Dette resulterer etter hvert i en litt gnagsåraktig leseropplevelse, som minner litt om den parodiske effekten Cato den eldre hadde i det Romerske senatet med sin eksessive repetisjon av sitt forslag om at Karthago burde ødelegges. Jeg tenker imidlertid at siden denne kritikken ikke så ofte kommer til orde i faglitteraturen, kan en bære over med litt understrekende gjentakelser, og ser frem mot den mer praktiske delen av boken hvor vi vil få konkrete eksempler på alternative tilnærminger og deres praktiske nytteverdi. Men dessverre; jeg synes heller ikke denne delen av boken lever opp til forventningene. De konkrete alternative tiltakene er beskrevet på en ganske vag og rudimentær måte, og jeg synes gjennomgående at forfatterne heller ikke klarer å argumentere overbevisende for hensiktsmessigheten av dem. Fremstillingen blir bare mer og mer outrert utover i boken; dels utarter prosjektene til å bli ren politisk aktivisme i stedet for forskning, dels bærer noe av fremstillingen preg nærmest av å være den medisinske modellen «i revers»; en slags invers versjon av det som kritiseres. Derved blir de også like ensidige. La oss ta noen eksempler som viser dette: Suicide is not something that happens to one person, and it is not something that one person does. Nobody simply kills themselves. Events occur in context (s. 170) Our children are born perfect: what is wrong is that we create structures of what is «normal». (s. 171) They did not kill themselves; I believe their lives were stolen. (s. 172) social injustice, hate, stigma, and oppression create the conditions that make the horror of suicide possible. (s. 184) I noen tilfeller synes også fremstillingen å bekrefte stråmannspregede fordommer mot kvalitativ forskning. Hva med dette: «We do not wish to saturate such nuanced and beautiful stories [om etterlattes opplevelse av selvmord] with our own analysis. We are elevating insider knowledges.» (s. 127). Greit nok det, men da er dette vel knapt nok journalisme og i hvert fall ikke forskning. Det er jo også ganske

36 36 suicidologi nr 1/2018 BOKANMELDELSE uvant å finne noen som ikke vil analysere sine data i en bok om vitenskap. Det finnes imidlertid også gode og tankevekkende analyser inniblant. Særlig synes jeg analysene av potensielt uheldige effekter ved tradisjonelle selvmordsforebyggende skoleprogrammer (kap. 4 og 13) samt beskrivelsen og tolkningen av opplevelsen hos etterlatte ved hjelp av poesi (kap. 11), er eksempler på dette. Mitt utgangspunkt for å lese denne boken er at jeg har det samme synspunkt som forfatterne; mye suicidologisk forskning preges av avtakende grensenytte, det utføres for lite kvalitativ forskning, en åpenbar måte å rette opp dette på er utstrakt bruk av en kombinasjon av kvantitative og kvalitative metoder. Når det gjelder selvmord, tenker jeg at det er avgjørende å gripe nettopp det fenomenologiske og psykologiske, noe som gir kvalitative metoder et privilegert potensiale. Derfor er det så synd at Critical suicidology. Transforming suicide research and prevention for the 21st century karakteriseres av de samme ensidigheter som bokens forfattere anklager hos mainstreamsuicidologien. Dette kan dessverre resultere i en unødvendig polarise- ring i faget. I en klassisk monografi fra 1959 beskrev C.P. Snow, som selv var både kjemiker og skjønnlitterær forfatter, hvordan den vestlige kultur erkjennelsesmessig var preget av et grunnleggende skisma mellom naturvitenskapen og humaniora. Han kalte disse for «de to kulturer», og beskrev hvordan de eksisterer som to separate erkjennelsesmodi side om side uten å interagere eller overlappe. Naturvitenskapen karakteriseres av positivisme, mekanistisk tenkning og universalisme, mens humaniora karakteriseres av hermeneutikk, konstruktivisme og relativisme. I stedet for å bidra til å opprettholde dette skismaet, la oss gjøre som Heidi Hjelmeland foreslår i kapittel 2: å begrunne metodevalgene i fenomenet vi skal studere og hvilke metoder som best kan belyse dets multifasetterte kompleksitet. Det bør være avgjørende, ikke en sementert teoretisk forforståelse. Det første er forskning, det andre er dogmatikk. La oss bruke vår energi på å utfylle hverandre vitenskapelig og ikke føre skyttergravskriger. Boken har et svært avgjørende budskap, men dette skjemmes dessverre av en polemisk og dogmatisk form. For å skape større forståelse og aksept for sine argumenter, som jeg som nevnt har stor forståelse og sympati for, ville forfatterne tjent på å legge mindre vekt på kritikk av den dominerende kvantitative forskningen i suicidologien og mer vekt på å vise i praksis hvilke fortrinn gode kvalitative studier kan ha. REFERANSER Marsh, I. (2010). Suicide: Foucault, history and truth. Cambridge: Cambridge University Press. Snow, C.P. (1959). The two cultures and the scientific revolution. Cambridge: Cambridge University Press. Norsk oversettelse: De to kulturer. Med et innledende essay av Vidar Enebakk. Oslo: Bokklubbens kulturbibliotek

37 suicidologi nr 1/ Leserbrev De kaller oss «Borderline» JEG HETER E., jeg er 20 år gammel. Som mange andre i Italia og ellers i verden, så lider jeg av Borderline personlighetsforstyrrelse (BPD). BPD er en relasjons-, identitetsog emosjonsforstyrrelse som hindrer oss i å leve ut vennskap, følelser og emosjoner, permanent eller for en lang periode. Personer som har denne spesielle lidelsen har en svært høy sensitivitet og en svært livlig emosjonalitet, og dette forårsaker stor lidelse, fordi alle følelsene våre er utrolig intense: Hvis vi elsker, gjør vi det fullt ut og for mye, hvis vi lider, er smerten vår så intens at den tvinger oss til å stoppe den med de metodene vi måtte ha, slik at vi skader oss selv ved å kutte eller brenne huden vår, og så videre. Følelsene våre er ødeleggende, ukontrollerte og ukontrollerbare, og dette skaper enorm lidelse for oss og for alle som prøver å støtte oss, fordi de rundt oss er glade i et menneske som kan oppføre seg helt annerledes om et par minutter, et menneske som kan være varm og god i det ene øyeblikket, og vise tilsynelatende uberettiget sinne i det neste. På samme måte er det med vår selvforstyrrende atferd, den smadrer oss, våre relasjoner og dem som er glade i oss, siden atferden vår tvinger dem til å holde seg unna oss. Likevel, det eneste vi desperat ønsker er noen som kan elske og ta vare på oss. Samtidig støter vi denne personen ut, i frykt for at han snart skal såre eller forlate oss. Mange av oss klarer ikke å komme seg over et smertefullt traume: Lyder, lukter, indre bilder, stemmer, alt kan minne oss om den traumatiske hendelsen og gjøre at vi må gjenoppleve den om og om igjen med de samme følelsene som om hendelsen skjer i dette øyeblikket. Kanskje er det selve fortiden vår som tvinger oss til å dø hver dag på grunn av mangel på kjærlighet, til å snu oss vekk fra virvelvinden av ulykkelighet vi befinner oss i, til å distansere oss fra alt og alle fordi vi er redde for at de kan såre oss. En som lider av Borderline personlighetsforstyrrelse mangler en stabil forståelse av sin egen identitet, så han føler seg splittet, delt, revet i stykker: Det er som om hjernen og sjelen er uhelbredelig ødelagte eller til og med smuldret opp. Vi føler at livene våre smuldrer opp i våre egne hender, vi er som speil som blir hamret i flere og flere biter. Livet selv stjal sjelene våre og slo dem mot en vegg. Vitenskapen beskriver BPD i korte trekk som «en alvorlig helsetilstand kjennetegnet ved omfattende ustabilitet i humør, i mellommenneskelige forhold, i selvbilde, i identitet og i atferd, og et mer generelt avvik i oppfattelsen av selvet». Dette er vitenskapen, men livet er annerledes. Kan du forestille deg hva det vil si å tenke én ting og føle det motsatte, mens du tror begge deler er sant og gyldig samtidig? Dette, og svingningen i hodet mellom to motpoler (en svart-hvitt-tankegang som er ute av stand til å fange opp nyansene av grått), er kjennetegn ved Borderline personlighetsforstyrrelse. Jeg skal prøve å forklare bedre: Tankemessig så vet vi at det finnes nyanser av grått, men med sansene oppfatter vi kun svart eller hvitt. I tillegg, på grunn av vårt dysregulerte humør, identitet og følelsestilstand, så lever vi i eksistensiell ustabilitet: Vi bytter ofte jobb, hjem, by; vi er ofte arbeidsledige; vi har problemer med å fullføre studier (til tross for at mange av oss har en intelligens over gjennomsnittet); vi endrer plutselig mål og hva vi liker; vi stiller spørsmål ved alt; vi kaster bort alt men vi har sjelden styrken til å begynne på nytt. Mesteparten av tiden vil vi bare gi slipp og gi opp. Mange av oss forsøker å ta sitt eget liv og mange klarer å gjøre det. Vi lever med en vedvarende, ødeleggende, kronisk følelse av tomhet. Det er ikke lett å beskrive det: Det er på sett og vis en ubehagelig følelse som presser på i magen, det er den følelsen du ville fått dersom du falt uendelig lenge ned i et mørkt, bunnløst hull. Det er som et evigvarende hopp ut i intet. Å være Borderline betyr at du brenner på innsiden, men å vise tegn på sykdommen vår er utenkelig i samfunnets øyne, og folk kaller oss ofte «gale» og legger oss inn på sykehus i psykiatriske avdelinger. Vel, vi er ikke gale, vi er skadet. Det er en forskjell, fordi sykdommen vår kommer fra hjertet og sjelen, og ikke (eller ikke bare) fra hodet. Vi sårer oss selv, vi sårer kroppene våre for å drepe det onde som sliter i stykker sjelen vår, vi prøver desperat å holde deler av oss selv sammen før delene ikke er mer enn støv som ligger smadret ved føttene våre. Marilee Strong skriver i boken sin A Bright Red Scream: Når kroppen er skadet, skriker sjelen. Og når sjelen er trampet på, blør kroppen. Sjelen vår skriker. Den skriker og faller ned i en bunnløs avgrunn, blødende. Det er oss. Vi trenger hjelp.

38 38 suicidologi nr 1/2018 KRONIKK Ingen hjelp å få Om hvorfor eldre menn kan velge å avslutte livet når de mister arbeid, yrkesstatus og inntekt, og hva som kan gjøres med dette. JEG ER BLANT DEM som er rammet av at behandlingstilbudet Jobbfast ved Yrkesmedisinsk avdeling ved Haukeland sykehus er lagt ned. Jeg tok dette opp med RVTS Sør og Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging og ble oppfordret til å skrive en kronikk om problematikken. Mange av Suicidologis lesere vil være kjent med Ildri Kjølseths forskning på temaet eldre og selvmord. Selv merket jeg meg at beskrivelsen av livshistoriene til eldre selvmordere ofte er preget av vanskelige oppvekstvilkår med tap av omsorgspersoner tidlig i livet. Denne gruppen har i tidlig alder måttet lære å klare seg selv, og mange har fått erfare at de ikke kan regne med at det er hjelp å få, hverken fra familie og venner eller fra skolen og helsetjenesten. Nedleggelsen av Jobbfast representerer et tilbakeslag for behandling og ivaretakelse av arbeidstakere som rammes av trakassering og oppsigelse av arbeidsforhold. Varslere er en utsatt gruppe, og mange har fått hjelp ved Jobbfast som har behandlet ca. 200 pasienter siden oppstarten i Men det er ikke bare ved Haukeland det har vært hjelp å få for varslere. Leif Sverre Rosén, tidligere generalmajor og sanitetssjef i Forsvaret, la seg inn selv ved Modum Bad sommeren 2012 og ble der i to uker med diagnosene posttraumatisk stressyndrom og depresjon, ifølge Dagbladet Magasinet Bakgrunnen var at Rosén hadde varslet om at sanitetsdekningen i den norske militærleiren i Meymaneh var livsfarlig og under enhver kritikk. Varselet utløste en voldsom krangel mellom Rosén og daværende forsvarssjef Sverre Diesen, og konflikten fikk store konsekvenser for ham på det personlige plan. Men Rosén kunne søke hjelp hos Modum Bad da «alt gikk i svart». Ikke alle kan det. Det er et gjennomgående trekk ved varslersaker at varslerne straffes hardt selv om kritikken både blir verdsatt og tatt til følge. Overlege Nils Magerøy ved Yrkesmedisinsk avdeling ved Haukeland universitetssykehus sier til Dagbladet at «Pasientene våre forteller at det de trodde skulle føre til en positiv endring, bare slo tilbake på dem selv», og at «varslingen deres endte opp som personalsaker». Varslerne blir hardt rammet. De sliter med skam, lav selvfølelse, søvnforstyrrelser og psykiske og kroppslige symptomer. De blir ofte sosialt isolerte, lite fysisk aktive og familiene deres sliter, forteller Magerøy videre. Han mener også at de bare har sett toppen av isfjellet. Likevel skal Jobbfast legges ned fordi Helse Vest må spare. Etter min vurdering står vi her overfor et samfunnsproblem som kan øke selvmordsfaren blant arbeidstakere som rammes av gjengjeldelse etter varsling. Varslere er gjerne selvstendig tenkende mennesker med sterk rettferdighetssans. De kan være ledertyper som ektefelle, familie og venner er vant til at greier seg selv. De er som regel helt uforberedt på plutselig å miste kon-

39 suicidologi nr 1/ trollen over egen arbeidssituasjon og å bli satt utenfor arbeidsliv og samfunn. Man har ingen strategier å gripe til, og det er ingen instans med ansvar for å ivareta arbeidstakere i en slik situasjon. Mange har regnet det som fagforeningenes oppgave å ivareta sine medlemmer i slike saker, men det skjer ikke. Politiforbundet har vært ærlige og sagt at deres medlemmer ikke kan forvente støtte i en slik sak. Fagforbundet overlater vurderingen til lokale tillitsvalgte som erfaringsmessig prioriterer sitt eget «gode» tillitsforhold til arbeidsgiver. Unio har tatt konsekvensen av dette og foreslått opprettet et varslerombud med særskilt oppdrag å behandle slike saker. Inntil videre må helsetjenesten forholde seg til en utvikling i arbeidslivet som påfører et økende antall arbeidstakere store psykiske lidelser, også i noen tilfelle av livstruende karakter. Når alt du har stolt på gjennom livet svikter, kan den psykiske smerten bli uutholdelig. Det er stor avstand mellom virkelighet og politisk retorikk overfor eldre arbeidstakere i Norge. Avtalen om inkluderende arbeidsliv synes ikke å være til hinder for at arbeidsgivere i offentlig sektor blir mer og mer opptatt av at eldre går ut med AFP ved fylte 62 år. Hensikten med AFP var å gi slitne arbeidstakere en verdig utgang av arbeidslivet, men ordningen er også blitt en lettvint måte for arbeidsgivere å kvitte seg med uønskete medarbeidere. Jeg tror dette henger sammen med eldres stadig synkende status på alle arenaer i samfunnet. Så hvordan ivareta eldre rettskafne arbeidstakere med mot til å varsle om kritikkverdige forhold? Jeg tror man må ta til etterretning at fagforeningene ikke ser noen rolle for seg. Fagforeninger kan være egnet til å ivareta arbeidstakeres kollektive interesser, men kommer til kort med å støtte enkeltmedlemmer. Bedriftshelsetjenestene er blitt en serviceavdeling for arbeidsgiver og vil ikke kunne støtte en varsler som er i konflikt med den samme arbeidsgiveren. Arbeidstilsynet har ikke myndighet til å gå inn i personalsaker. Det kan diskuteres om det er hensiktsmessig å gi Arbeidstilsynet utvidete fullmakter eller om det bør opprettes et varslerombud som også kan ta saker som ikke kommer fra arbeidsforhold (for eksempel politiske partier). Det viktigste er at vi får en instans som har myndighet til å gripe inn i arbeidsgivers styringsrett og stanse trakassering og oppsigelse av varslere. En slik instans bør også ha tilgang til helsepersonell som kan hjelpe til med å hindre at en arbeidskonflikt påfører varsleren og arbeidsmiljøet alvorlige traumer. Instansen må også kunne gjenoppta eldre saker der varslere er hardt straffet. Så lenge Arbeidstilsynet må sitte rolig å se på at arbeidsmiljøet rammes av konflikt mellom ledelse og en medarbeider mens fagforeningene er passive, vil det være fritt fram for arbeidsgiver å presse ut medarbeideren, enten det skjer ved oppsigelse eller «frivillig» ved at vedkommende sier opp selv. Når ledelsen erklærer mistillit mot en enkelt medarbeider, oppstår en situasjon som forgifter stemningen på arbeidsplassen. De øvrige ansatte vil oppleve en lojalitetskonflikt: Hvem skal man støtte den utstøtte medarbeider, og slik stå i fare for selv å rammes av ledelsens uvilje, eller skal man holde seg inne med ledelsen for å sikre sin egen jobb? Særlig alvorlig for Det er stor avstand mellom virkelighet og politisk retorikk overfor eldre arbeidstakere i Norge arbeidsmiljøet er det når en slik prosess går mot rettslig prøving. Da skjer en mobilisering av ansatte for å vitne om at den oppsagte er «vanskelig» og for å bidra til at arbeidsgiver vinner saken. Det burde etter min mening være straffbart for ledere å utsette sine underordnete for slike prosesser som ødelegger arbeidsmiljøet på arbeidsplassen. Jeg ble av min lege henvist til Jobbfast ved Haukeland, men de hadde da fått så mange pasienter at de så seg nødt til å avvise henvisninger som ikke var innen Helse Vest-området. Jeg mener et slikt behandlingstilbud bør være nasjonalt forankret og tilgjengelig for henvisninger fra hele landet. Siden jeg hadde kontakt med RVTS Sør gjennom LEVE, var det naturlig for meg å ta denne problemstillingen opp med dem, men de sendte spørsmålet over til Helse Sør-Øst, og der var det liten interesse. Det er forståelig at helseinstanser på lavere nivå vegrer seg for å gå inn i slike saker. Man risikerer å utfordre sterke maktpersoner og å bli part i saken. I den grad varselsakene handler om forhold som er forankret høyt oppe i styringspyramidene, blir de betente og tilsynelatende umulige å løse hvis ikke varsleren gir seg og sier opp frivillig. Jeg vil derfor oppfordre alle som er opptatt av selvmordsforebygging også for eldre rettskafne menn med yrkesstolthet til å gå inn for at tilbud som Jobbfast blir etablert i alle regioner. Erling Steen Fhv. fagopplæringsjef i Aust-Agder og mangeårig medlem av LEVE

40 Utdanning i behandling av komplisert sorg (CGT) Jobber du klinisk med sorgproblematikk og har helse- eller sosialfaglig utdanning? Bli CGTterapeut! Les mer på Utdanning i DBT Dialektisk atferdsterapi (DBT): er en evidensbasert terapiform er utviklet for pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsproblematikk Nasjonalt senter for selvmordsforskning og -forebygging tilbyr et komplett utdanningsforløp på norsk Søknadsfrist: 1. november 2018 Kull 11 starter i Oslo 14. januar 2019 Les mer på