Erfaringer med resultatbasert finansiering i helsesektoren i lav- og mellominntektsland

Transkript

1 Erfaringer med resultatbasert finansiering i helsesektoren i lav- og mellominntektsland Ingvar Theo Olsen, Norad HELSE August

2 Innhold 1. Hva notatet omhandler Resultatbasert finansiering og resultatbasert bistand Norsk erfaring med stykkpris/drg i den somatiske spesialisthelsetjenesten Erfaringene fra helsesektoren i lav- og mellominntektsland Relevans utover helse? Konklusjoner Vedlegg: Utvalgte landstudier

3 1. Hva notatet omhandler Dette notatet har som formål å gi en kort oversikt over erfaringene med resultatbaserte finansieringsordninger innen helsesektoren i lav- og mellominntektsland, både som begrep, som tilnærming, og ikke minst i form av en kortfattet erfaringsoppsummering basert på eksisterende analyser av programmer. Avslutningsvis diskuteres kort hvilke erfaringer som kan ha en overføringsverdi til andre sektorer eller andre typer resultatbasert finansiering, som fra en giver til et land (f.eks. cash on delivery). Både politisk ledelse og fagbyråkrater i UD og Norad vil kunne dra nytte av denne oppsummeringen av erfaringer fra helse, men også andre interesserte. Notatet er imidlertid ikke ment å gi en oversikt over erfaringer med resultatbasert finansiering og resultatbasert bistand generelt eller fra andre sektorer enn helse. De siste årene har resultatbaserte finansieringsordninger fått stadig økende oppmerksomhet og omfang i høyinntektsland, men også i ulike sektorer lav- og mellominntektsland. Ideen er økt innsats og resultatfokus gjennom insentiver, noe som har ført til en rekke ulike forsøksprosjekter men også oppskalerte programmer. Resultatbasert finansiering er imidlertid på mange måter et nytt konsept, men hvor begrepsbruken er mangfoldig og hvor det fortsatt er begrenset erfaring. Eksempler på begreper som benyttes av ulike aktører og som refereres er: Results-Based Funding, Results-Based Approaches, Results-Based Aid, Results-Based Financing, Cash on Delivery, Output-Based Financing, Pay-for-Performance. Definisjonene varierer, men et fellestrekk, er at utbetaling av midler er basert på oppnådde resultater (evt. aktiviteter), og dermed at tidspunktet for betaling er etterskuddsvis, dvs. når avtalte resultater oppnås. Betalingen er m.a.o. ment å fungere som insentiv for å nå målene. I en del sammenhenger er det vanlig å skille mellom resultatbasert bistand (Results-Based Aid, RBA) dvs. fra en giver til et land, og resultatbasert finansiering (Results-Based Financing, RBF), dvs. mellom ulike nivåer innen en organisasjon eller land. I prinsippet kan resultatbasert finansiering, inklusive bonusordninger, omhandle total eller delvis etterskuddsbetaling for resultater på ulike nivå, alt fra oppnådd behandling, innsatsstyrt finansiering (stykkprisfinansiering), til oppnådd helsestatus. Programmene varierer fra kontantoverføringer til familier dersom barna sikres skolegang eller blir vaksinert, ulike «voucher» (kupong-) systemer som gir tilgang til mat eller sikrer transport til klinikk evt. gratistjenester for å føde, ulike typer bonusordninger for avdelinger og/eller enkeltpersoner som når bestemte produksjonsmål, overføringer til NGOer som leverer helse- eller utdanningstjenester i hht. avtalte mål innen et distrikt, til kontantoverføring til land gitt som unnlater å hugge avtalte areal regnskog. Som eksemplene viser er resultatbasert finansiering også forsøkt innført i helsesektoren i en rekke land. Dette har sammenheng med økt fokus på mål, resultater og resultatoppnåelse i sektoren, bl.a. ved helsetusenårsmålene (4,5 og 6). Flere av disse målene vil med stor sannsynlighet ikke innfris innen 2015, spesielt barne- og mødredødelighet, til tross for stor økning i ressurser samt en rekke innovative tilnærminger for mer effektiv måloppnåelse. Resultatbaserte finansieringsordninger er et eksempel på innovative tilnærminger innen helsesektoren. De har fått mye oppmerksomhet og interesse, og det finnes i dag et utall programmer også i lav- og mellominntektsland, hvorav de fleste fortsatt er piloter. Imidlertid finnes det eksempler på oppskalerte og landsomfattende systemer i noen få land. Rwanda og Burundi, har helhetlige resultatbaserte finansieringssystemer innen sektoren som startet med piloter og senere ble rullet ut til landsdekkende systemer. Ande land har landsdekkende elementer av resultatbasert finansiering, men der øvrig finansiering ikke er resultatbasert. Mange er initiert av landene selv, mens andre er resultat av giveres programmer. 3

4 Ulike gjennomganger har konkludert med at resultatbasert finansiering innen helse i lav- og mellominntektsland fortsatt er relativt nytt, at forsøk og piloter ofte ikke er gjennomført på en systematisk måte, at de i liten grad er evaluert eller publisert, og at grunnlaget for å konkludere derfor er svært begrenset Resultatbasert finansiering og resultatbasert bistand Resultatbasert bistand forstås i dette notatet som overføringer fra en giver til en mottaker (organisasjon eller land) basert på faktiske oppnådde resultater i forhold til avtalte mål. Størrelsen på selve bistanden vil dermed avhenge av de faktiske resultatene landet oppnår. Resultatbasert bistand er fortsatt ikke en utbredt måte å yte bistand på innen helse, men et kjent eksempel fra nyere helsebistand er GAVIs støtte til land på $20 per ekstra barn vaksinert med DPT3 over et gitt utgangspunkt (baseline). Det Globale Fondet har også en type resultatbasert utbetaling til land, men modellen varierer og avtales fra land til land, avhengig av hva støtten går til. Enkelte andre bi- og multilaterale organisasjoner vurderer innføring av prøveordninger, men det er svært få kjente eksempler på dette fra helsesektoren. DFID har nylig startet et resultatbasert bistand forsøk i utdanningssektoren i Etiopia, men denne er fortsatt for ny til å være evaluert. I dette notatet kjennetegnes resultatbasert finansiering ved at mottakerlandet eller organisasjonen selv har et system innen en gitt sektor der ett nivå (for eksempel nasjonalt nivå) finansierer et annet nivå (for eksempel distriktsnivå) basert på oppnådde resultater innen sektoren. Resultatbasert finansiering inkluderer derfor ordninger rettet mot en rekke forskjellige nivåer og deler av helsetjenesten: Brukere av tjenestene, lokalt baserte helsearbeidere (landsbyhelsearbeidere), helsepersonell, helseinstitusjoner, organisasjoner i privat sektor, organisasjoner i offentlig sektor, kommunale myndigheter og nasjonale myndigheter. Resultatbasert finansiering inkluderer dermed ulike insentivbaserte ordninger både på tjenesteleverings- og brukersiden. Norge spiller en viktig rolle i arbeidet med resultatbaserte finansieringsordninger i helsesamarbeidet med lavinntektsland gjennom satsingen på helsetusenårsmålene (spesielt TUM 4 og 5). Resultatbasert finansiering er ett av fem satsingsområder i FNs generalsekretærs globale kampanje for helsetusenårsmålene (Global Campaign for the Health Millennium Development Goals), som UD og Norad har vært pådriver for. UD har dessuten sammen med DFID etablert et flergiverfond i Verdensbanken (Health Results Innovation Trust Fund, HRITF), som er et av de største helsefondene i Banken. Målsetningen er å bidra til at lavinntektsland kan søke om finansiell og faglig bistand til å teste ut ulike former for resultatbasert finansiering under forskjellige forhold, og derigjennom bidra til egen og global kunnskapsutvikling. Foreløpig er det igangsatt piloter i 20 land, de fleste i fortsatt tidlig fase, mens det gjennomføres effektevalueringer i ytterligere tre land (23). I tillegg inngår resultatbasert finansiering som ett av flere elementer i bilaterale programmer i utvalgte samarbeidsland under tusenårsmål 4 og 5 satsingen, der målet er redusert barneog mødredødelighet. Dette arbeidet vil om få år bidra sterkt til den globale kunnskapsbasen om resultatbasert finansiering. Tilbudsside resultatbasert finansiering I resultatbasert finansiering på tjenesteleveringssiden (tilbudssiden) er leverandøren av tjenestene på ulike nivåer (leger, sykepleiere, sykehus, distriktshelseteam, NGOer, osv.) målet for insentivene, ved at de mottar finansiering og evt. andre typer goder basert på faktisk oppnådde resultater eller aktiviteter. Et viktig utgangspunkt er anerkjennelsen av at 1 Witter S, Fretheim A, Kessy FL, Lindahl AK. Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries (Review), The Cochrane Library 2012, Issue 2 4

5 det i ethvert system allerede finnes en rekke direkte eller indirekte insentiver som påvirker atferd i positiv eller negativ retning, og at man enten gjennom endring av disse eller ved å legge til nye insentiver forsøker å påvirke atferden for å oppnå ønskede resultater. Eksempler på tilbudsside resultatbasert finansiering er bonus til et helsesenter for økt vaksinedekning i området, tilleggsmidler til sykehus som øker antall assisterte fødsler eller kvaliteten på disse, eller bonusbetaling til en NGO for å oppnå avtalte mål innen tjenestelevering i et område. Etterspørselsside resultatbasert finansiering Etterspørselsside resultatbasert finansiering innebærer insentiver til pasienter/målgruppe for tjenestene for å øke tilgjengelighet, etterspørsel og faktisk bruk av disse. Eksempler på dette kan være kontantutbetaling til familier når barn har blitt vaksinert eller til kvinner som har født på klinikk/sykehus (conditional cash transfers), dekning av transportutgifter for å føde på sykehus og evt. matsubsidier under oppholdet, osv. Et mer spesielt tiltak er refusjon av egenandeler for særskilte tjenester for å øke etterspørselen etter disse. Enkelte vil også inkludere andre typer tiltak/insentiver for økt bruk av tjenester, som gratis helsetjenester for utvalgte målgrupper (barn, gravide). 3. Norsk erfaring med stykkpris/drg i den somatiske spesialisthelsetjenesten Det er få norske erfaringer med insentiver og resultatbasert finansiering i Norge. Stykkprisfinansieringen av norske somatiske sykehus 2 er i noen sammenhenger beskrevet innenfor denne kategorien, mens andre definisjoner vil utelukke den. Innsatsstyrt Finansiering (ISF) ble igangsatt i 1997 og ble justert i 2007, og de regionale helseforetakene (RHFene) er nå finansiert med 60 % basisbevilgning og 40 % aktivitetsbasert bevilgning i hht. såkalte Diagnose-Relaterte-Grupper (DRG). En nøkkel til å forstå resultatbasert finansiering er hvem som bærer risiko for aktivitet og kostnader. Ulike finansieringsordninger fordeler risiko ulikt. Fra 1997 til i dag har en risikodeling mellom RHF og stat ment å gi insentiver til økt effektivitet men også aktivitetsvekst. Staten og RHFene deler risikoen ved aktivitetsøkning. RHF bærer risikoen for ineffektivitet innenfor hver enkelt DRG som danner grunnlaget for den aktivitetsbaserte bevilgningen. Helsedirektoratet har oppsummert erfaringer med norsk Innsatsstyrt Finansiering (ISF). Fra 2002 har de regionale helseforetakene (RHF) hatt det helhetlige ansvaret for å tilby spesialisthelsetjenester til landets befolkning. Aktivitet og produktivitet Aktiviteten på sykehusene har økt, målt i antall sykehusopphold og DRG-poeng. Størst økning har det vært i planlagt aktivitet og dagbehandling. Økningen i aktivitet har vært større enn økningen i innsatsfaktorer etter 1997 (økt teknisk effektivitet). Samtidig har økt aktivitet ført til økte kostnader. Vridningseffekter mellom sektorer, oppgaver og pasientgrupper Det ble i evalueringen dokumentert at ISF-ordningen ikke har ført til uheldig ressursfordeling (vridning) mellom somatisk og psykisk helsevern, som mange fryktet. Psykisk helsevern omfattes ikke av ISF ordningen i dag. Et sentralt spørsmål er prioritering mellom pasientgrupper. ISF kan ha uheldige vridningseffekter gjennom seleksjon av lønnsomme pasienter. Det finnes noe dokumentasjon på at sykehusene i noen grad prioriterer lettere pasienter med enklere fremfor sammensatte sykdomsbilder (Martinussen og Hagen 2006). Forskerne påpeker at resultatet må tolkes med forsiktighet. 2 Helsedirektoratets rapport IS-1479 Innsatsstyrt finansiering i helsetjenesten en vurdering og aktuelle tiltak. 5

6 Effektiv finansieringsform? En finansieringsordning kan ikke understøtte alle mål samtidig. Enhver finansieringsordning har fordeler og ulemper som er viktig å være klar over og kompensere for, og finansiering som virkemiddel må balanseres med andre virkemidler. Valg av finansieringsordning innebærer å balansere ulike hensyn (ulike styringsutfordringer). Valget av finansieringsordning må være et resultat av avveiing av gjeldende utfordringer i helsevesenet. 4. Erfaringene fra helsesektoren i lav- og mellominntektsland Som nevnt ovenfor er dokumentasjon på erfaringer med resultatbasert finansiering i lav- og mellominntektsland fortsatt svak. Effekt av insentiver på etterspørselssiden (f.eks. conditional cash transfers) er bedre dokumentert enn på tilbudssiden. Mexico og Nicaragua har noen av de mest kjente etterspørselssidene for RBF, der spesielt vaksinedekning har stått sentralt. Modellen er å gi kontanter til hushold som bringer barna til forebyggende tjenester og helseopplysning, inkludert vaksine (også brukt i utdanning og ernæring). Den største effekten av denne modellen, er å finne blant befolkningen som ellers er vanskelig å nå, inklusive lavt utdannede kvinner og folk som bor langt fra helsetjenesten. Rwanda har idet mest omfattende og kjente systemet for resultatbasert finansiering på tilbudssiden, som dessuten er evaluert og dokumentert. Systemet har hatt positiv effekt på levering av en rekke helsetjenester både i form av volum og kvalitet. Det ble funnet 23 prosent flere fødsler på disse klinikkene sammenliknet med de øvrige. Man fant også en 56 prosents økning i forebyggende tiltak for barn under 2 år og 132 prosents økning for barn over 5 år. Det ble ikke funnet noen effekt på antall barn med full vaksinasjonsdekning eller antall svangerskapskontroll, men derimot en effekt på kvaliteten av kontrollene. Forskerne konkluderer med at «man får det man betaler for» 3 Systematisk gjennomgang Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten (Kunnskapssenteret) deltok i 2011 i en systematisk gjennomgang av dokumenterte erfaringer med RBF i helse i lav- og mellominntektsland 4. Arbeidet, som bl.a. støttes av Norad inngår i det såkalte Cochrane Collaboration. Utgangspunktet var mer enn 15 databaser samt en rekke nettsteder for internasjonale organisasjoner. For å bli inkludert måtte studiene tilfredsstille en rekke kriterier, f.eks. måle endringer i resultater med tilstrekkelig kontrollgruppe, tjenestelevering, bruk, helsestatus, ressursbruk, osv. Utgangspunktet var gjennomgang av mer enn 1300 referanser, som endte med kun ni studier som fylte kriteriene for inkludering (én randomisert, seks kontrollerte før- og etter-studier og to avbrutte tidsseriestudier), alle fra Afrika sør for Sahara eller Asia. Tilsvarende gjennomganger er utført på vegne av USAID (Kaiser Family Foundation), som til tross for mindre strenge kriterier også endte med svært begrenset antall studier og dermed begrenset dokumentert erfaring 5. Insentiver og mål De fleste studiene hadde insentiver rettet direkte mot klinikkene, ofte med delvis betaling til helsearbeidere og ledelsen, mens det i noen av prosjektene også ble gitt bonus til 3 Basinga P, Vermeersch C. Pay-for-Performance (P4P) for Health Services in Rwanda, Witter S, Fretheim A, Kessy FL, Lindahl AK. Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries (Review), The Cochrane Library 2012, Issue 2 5 Kaiser Family Foundation, Evidence Synthesis Packet, U.S. Government Evidence Summit: Enhancing Provision and Use of Maternal Health Services through Financial Incentives,

7 distriktshelseteamet. Størrelsen på bonusen til helsearbeiderne varierte fra 5 % av legers lønn (Filippinene) til 60 % (i Burundi der man har innført et helhetlig system for stykkprisfinansiering). Det er generelt uklart hvordan målene for indikatorene var bestemt, men flere studier viste lav deltakelse blant helsearbeiderne i dette. Det er også få eksempler på forebyggende tiltak og på kvalitet i akkurat disse studiene. I alle studiene ble det tilført tilleggsressurser, i en del tilfeller også i kontrollområdene. Kostnader og finansiering Fem av studiene hadde informasjon om kostnadene ved tiltakene, som varierte fra US$ 0,5 til US$ 2,6 per capita. De fleste av studiene viste økninger i ressursbruk generelt, men også pasientenes egen ressursbruk. Bruk av tjenester Sju av studiene rapporterte om endringer i bruk av tjenester. En av studiene viste en statistisk signifikant økning i fødsler på klinikk 6 (i motsetning til hjemmefødsel) fra 35 % til 42 %, samt i sannsynlighet for forebyggende tjenester for barn, unntatt for vaksinasjon. To studier viste like eller dårligere resultater enn i kontrollområdet for poliklinikk, svangerskapskontroll, hiv-test og fødsler, men det er uklart om disse allerede lå på et høyt nivå og dermed var vanskelig å øke. I Burundi ble det funnet en såkalt relativ risiko (RR) for økt antall fødsler på klinikker der det var RBF tiltak (RR 1,79), mens det i DR Congo var redusert. Tilsvarende var det signifikant høyere bruk av malarianett (RR 1,9) og høyere andel fullvaksinerte gravide i Burundi, der RBF var innført enn der det ikke var mens det ikke ble påvist forskjeller i andre indikatorer. Kvalitet på tjenester Bare tre av studiene inkluderte studier av kvalitet. En av disse viste 10 % forbedring av kvalitet på tjenestene, mens det i kontrollområdet også var 6 % forbedring. Det ble imidlertid ikke funnet forbedring før etter 12 måneder, men disse vedvarte i hele prosjektperioden (36 mnd.). De øvrige studiene antyder også kvalitetsforbedringer, men disse er vanskeligere å kvantifisere. En annen kvalitetsindikator er hvor fornøyd pasientene er. Fem av studiene rapporterte på dette, men dette varierer fra forbedring på Filippinene og i DR Congo, ingen endring i Tanzania, til forverring i Burundi. Tilsvarende forskjeller ble påvist også for hvor fornøyd helsearbeiderne er. Når det gjelder effekt på helse viste to studier signifikant forbedring av underernæring og annen helsestatus blant barn under fem år, mens to studier viste ingen endring. Ingen av studiene påviste negative bieffekter. Virkning Resultatbasert finansiering innen helse i lav- og mellominntektsland har vist seg å ha et potensial for å oppnå fokuserte resultater på kort sikt både i form av økt volum av tjenester (effektivitet) og kvalitet 7. Utformet på en god måte kan resultatbasert finansiering øke fokus på problemløsing (i motsetning til mer regelstyrt eller programmert atferd), men dette krever at mottaker har tilstrekkelig handlingsrom, kapasitet og ressurser til å løse problemer. Det er dessuten sterkt avhengig av kontekst hva god måte innebærer. Resultatfokus i seg selv, dvs. også uten finansiering, viser seg ofte å medføre sterkere fokus på problemløsing og kan medføre økt oppmerksomhet rundt resultater også generelt. 6 Denne indikatoren er valgt fordi fødsel i klinikk anses som et viktig tiltak mot barne- og mødredødelighet 7 Oxman A and Fretheim A. Can paying for results help to achieve the Millennium Development Goals? Overview of the effectiveness of results-based financing,

8 Generell virkning på motivasjon RBF har dessuten et potensial for å bedre motivasjon, ikke bare pga. finansielle insentiver, men også fordi den tette monitoreringen og supervisjonen i seg selv medfører en tettere oppfølging og økt oppmerksomhet. Utilsiktede virkninger Det er imidlertid også en rekke kjente mulige utilsiktede virkninger i forbindelse med resultatbaserte ordninger. I litteraturen vises det til anekdotiske eksempler, men igjen er dokumentasjonen ikke god nok til å konkludere og disse blir dermed å betrakte som risiko som bør minimeres: Resultatbasert finansiering kan ha uønskede virkninger ved for eksempel å bidra til utilsiktet atferd, vridningseffekter (viktige oppgaver som ikke belønnes blir ignorert), spill (forbedring av rapporterte resultater uten at tjenestene blir bedre, også påvist gjort i norske sykehus (Sørlandet og Drammen)), korrupsjon, kirsebærplukking (utvelgelse av de lettest oppnåelige resultatene, ble observert i pilotperioden Rwanda før man dekket helheten av tjenester), tilgodese brukere med mer ressurser framfor de fattigste, avhengighet av økonomiske insentiver (bærekraft, piloter ofte finansiert av bistandsmidler, spørsmål om oppskalering og langsiktighet), demoralisering som følge av opplevd urettferdighet og kan dessuten føre til økte transaksjonskostnader ( Kostnader ved etablering, implementering, monitorering, evaluering, og validering av resultater). Kausalitet Et grunnleggende problem i mange typer finansieringsordninger er å identifisere årsaker og virkninger når resultater avhenger både av innsatsen til den som mottar finansieringen og ytre påvirkninger. En del av dette er den såkalte attribusjonsproblematikken. Det har vist seg vanskelig å påvise at det er insentivene i RBF systemer som fører til et resultat, da disse inngår i en sammenheng der en rekke faktorer kan virke samtidig, dvs. isolere effekten av insentiver fra f.eks. effekten av økt finansiering eller styrket fokus på resultater, datagrunnlag, kapasitetsstyrking o.l. Behovet for randomiserte eller kontrollerte forsøk fremheves ikke minst fra forskningsmiljøer og fagmiljøer ellers. Det er imidlertid et spørsmål om erfaringer selv fra ideelle randomiserte forsøk lar seg direkte overføre til en annen kontekst, og om det dermed er verdt kostnaden dette bærer med seg. Oppsummering Totalt sett er kvaliteten på evidensen gradert av forskerne som lav eller svært lav. Det er grunnlag for å si at mange studier har hatt en viss suksess, men det er ikke sterke resultater i denne gjennomgangen. Effekten av RBF er avhengig av utforming av det konkrete tiltaket, utgangspunkt, lokale forhold - men det er vanskelig å trekke sterke konklusjoner basert på denne studien. Det er få robuste studier av RBF i lav- og mellominntektsland, og det er derfor prematurt å trekke klare slutninger om effektivitet eller faktorer som avgjør effekt. Gjennomgangene baserer seg på dokumentasjon fra perioden En lang rekke prosjekter er som nevnt i startgropen enten som piloter eller som større intervensjoner og det er i mange av disse lagt opp til omfattende effektevalueringer, f.eks. gjennom Verdensbankens Trust Fund (HRITF) der det foreløpig er avtalt 20 piloter og 23 effektevalueringer de kommende årene, men også Norges bilaterale programmer i India, Tanzania og Malawi der effektevaluering er sentralt. 5. Relevans utover helse? Selv om dette notatet har til hensikt å oppsummere erfaringene med resultatbasert finansiering innen helse i lav- og mellominntektsland, vil spørsmålet raskt melde seg om dette er relevant for andre sektorer eller for resultatbasert bistand mer generelt. I det følgende diskuteres kort utvalgte aspekter ved dette. 8

9 Usikkert om man oppnår resultater på langt sikt Selv om det finnes en rekke eksempler på gode kortsiktige effekter av resultatbasert finansiering er det fortsatt uklart i hvilken grad langtidseffektene er like positive, da erfaringene så langt er begrensede og av relativt ny dato. Når det gjelder resultatbasert bistand kan det i større grad enn ved annen type bistand være relevant å se på bærekraft ved ordningene, dvs. planer for hvordan opprettholde nivået. All øremerket bistand som finansierer løpende tjenesteyting reiser imidlertid dette spørsmålet: Vil bistanden kunne fortrenge finansiering over egne offentlige budsjetter? Det er nylig dokumentert at denne effekten kan være betydelig innen helse i mottakerland. Dersom man skal innføre resultatbasert finansiering bør utformingen av de økonomiske insentivene bygge på en forståelse av de underliggende problemene og hvilke mekanismer som kan tenkes å bidra til å minske disse. Basert på forskningsresultatene som er tilgjengelige og de sannsynlige virkningsmekanismene ved resultatbasert finansiering, er det mer sannsynlig at økonomiske insentiver kan føre til endringer av avgrenset og klart definert atferd hos enkeltpersoner på kort sikt, mens det er mer uklart for vedvarende endringer. Selv om økonomiske insentiver rettet mot myndigheter eller organisasjoner kan forbedre prestasjonene, er virkningsmekanismene her mer varierende, vanskelige å forutsi og usikre. Problemløsning Utformet på en god måte (riktige insentiver, handlingsrom hos utøver, ressurstilgang, osv.) har resultatbasert finansiering et potensial for bedre/mer problemløsning enn mange mer tradisjonelle programmer som regulerer aktiviteten. Mye tyder på at der mottaker er gitt nødvendig autoritet til å handle, så vel som kapasitet til å løse problemer, kan dette også ha effekt utover de indikatorene man premierer, f.eks. på kvaliteten av data. Resultatfokus i seg selv, også uten finansiering direkte tilknyttet, medfører ofte sterkere fokus på problemløsning og dermed også på resultater. Også her er det usikkert om langsiktige effekter er like positive eller om man bør endre hva man premierer med jevne mellomrom. Motivasjon Resultatbasert finansiering har vist seg å ha et potensial for å øke motivasjon hos helsearbeidere, eller for å muliggjøre at motivasjonen som allerede ligger der faktisk blir bedre utnyttet. Dette er antakelig ikke bare et resultat av finansielle insentiver men også pga. den tette monitoreringen og oppfølgingen resultatbasert finansiering krever. Mekanismen synes å være at helsearbeidere ofte føler seg mer sett og verdsatt og dermed gjør en bedre innsats. Det er flere eksempler på at effekten kommer allerede før insentiver faktisk er innført i slike programmer. Strengere krav til dokumentasjon av resultater En viktig begrensning ved resultatbasert bistand og finansiering er at det setter meget store krav til data, monitoreringsverktøy og validering av data/kontroll, noe som kan være både svært kostbart og tidkrevende. I prinsippet bør man sette samme krav til alle andre prosjekter, men behovet blir langt tydeligere innen resultatbaserte systemer. For resultatbasert bistand er den aller største utfordringen at man normalt har liten mulighet for å validere eller revidere nasjonalt innsamlede og rapporterte data. Det kan gi stort spillerom for juksing med data. Det vil derfor bli et økt behov for å vurdere validiteten til metoder for datainnsamling. I flere lavinntektsland vil det være en stor utfordring å tilveiebringe tilstrekkelig god statistikk på flere områder. Det må også forventes at det er potensial for konflikt vedrørende datakvalitet. Denne utfordringen har nylig blitt aktualisert gjennom diskusjonen av tallmaterialet til Brasils nasjonale senter for romforskning (INPE) som danner grunnlag for utbetalinger til Amazonas-fondet. Nye regler og prosedyrer Innføring av bistand som er basert på faktisk oppnådde resultater kan implisere et behov for nye retningslinjer og arbeidsmåter, både hos donorer og mottakere. Det må blant annet 9

10 settes opp nye systemer for datainnsamling, kvalitetssikring av resultatdokumentasjon og godkjenningsprosedyrer. Det må dessuten tas stilling til i hvilken grad det skal innføres tredjeparts godkjenning av resultater. Rent konkret er det spørsmål om våre egne systemer tillater finansiering der man ikke har klare planer, detaljerte budsjetter, dokumentasjon av ulike de kostnadselementene, osv. Sterkt fokus på output-resultater Flere evalueringer og gjennomganger peker på risikoen for at resultatbasert bistand og - finansiering bidrar til at man fokuserer på resultater som det er lett å måle på bekostning av de som er mindre målbare (likestilling, godt styresett, kvalitet på tjenester, osv.). Dette kan ha som implikasjon at man fokuserer på resultater på «output-nivå», og i mindre grad inkluderer resultater på «Outcome» og «Impact» nivå, som er mer krevende og ikke minst mer langsiktige. Dette ansees ofte som et skritt på veien i resultatkjeden, men det finnes en rekke eksempler der fokus på kortsiktige resultater faktisk går på bekostning av langsiktige utviklingsmål der kapasitetsbygging og bærekraft er målet. Et eksempel kan være å gjennomføre vaksinekampanjer på bekostning av å bygge opp et solid system for vaksinelevering og rutinevaksinasjon. Vridning av ressursbruk Resultatbaserte ordninger kan bidra til å fremme resultater på politikkområder som støttes på bekostning av andre politikkområder, fordi de medfører en vridning av ressursbruk fra et område til et annet. Effektiviteten i oppnåelsen av spesifikke resultater kan således øke uten at måloppnåelsen totalt sett bedres. Et eksempel kan være ensidig premiering av fokus på vaksinasjon av barn, mens andre ofte dødelige helseproblemer blant barn ignoreres (diaré, tilgang til rent vann). Prinsipper for god bistand En gjennomgang som er utført på oppdrag for DFID advarer mot «one more layer of instruments that require dialogue, negotiation, reporting and verification» 8. Noen evalueringer trekker fram risikoen for at resultatbaserte ordninger på ulike måter kan stride mot prinsippene om eierskap (Paris/Accra-erklæringen). I enkelte prosjekter og programmer kan det være aktuelt å gå helt utenom mottakerlandenes etablerte systemer for blant annet å sikre god nok datakvalitet. Det finnes eksempler på at man i resultatbaserte ordninger har satt opp parallelle strukturer for administrasjon av resultatbasert bistand. Finansiell risiko flyttes til mottaker Resultatbaserte finansieringsordninger flytter i prinsippet risiko fra giver til partner ved at midler ikke vil bli utbetalt dersom målene ikke nås, selv i tilfeller der partner har gjort betydelig innsats for å nå disse. Resultatbaserte finansieringsordninger vil da som hovedregel redusere givers risiko, blant annet for kostnadsoverskridelser. Videre kan resultatbaserte finansieringsordninger gjøre det vanskelig for lokale NGOer uten kapital på forhånd å delta. Dette omtales blant annet som finanstilgangsbegrensning. Det kan for det første medføre at mindre aktører, og i enkelte tilfeller myndigheter i lavinntektsland, ikke ser seg i stand til å delta i resultatbaserte finansieringsordninger. Det kan dessuten ha en prisdrivende effekt, fordi relevante leverandører må heve prisen for produkter og tjenester for å kompensere for den økte risikoen. Virkningen vil være avhengig av hvor stor andel av finansieringen/bistanden som gjøres avhengig av resultater (risikoutsettes), samt om dette er gjort gjennom et tillegg/bonus ved måloppnåelse eller et fratrekk dersom mål ikke oppnås. 8 DFID 10

11 6. Konklusjoner 1. Til tross for at forskning på resultatbasert finansiering innen helsesektoren fortsatt har store svakheter og det er få studier som gir god evidens, er det mye som tyder på at en rekke ulike former for resultatbasert finansiering både på tjenesteleveringssiden og brukersiden kan bidra til økt tilgang og tilbud av tjenester. Ikke minst har det vist seg at en rekke ulike ordninger har medført høyere antall fødsler ved klinikk/sykehus. Selv om dette ikke er en garanti for trygg fødsel er sjansene større for at både mor og barn overlever. 2. Det er foreløpig ikke mulig å påvise om resultatbasert finansiering innen helse har potensial for raskere eller bedre utvikling i fht. helsetusenårsmålene, spesielt fordi det foreligger lite data om virkning på kvaliteten av tjenester og om effekt på helsestatus i befolkningen. Fra andre sammenhenger vet vi imidlertid at økt antall fødsler på sykehus/klinikk har en positiv virkning både på mødrenes og barnets mulighet for overlevelse. 3. Erfaringene fra resultatbasert finansiering innen helse har generelt en overføringsverdi til andre sektorer og til resultatbasert bistand, ved at de viser at programmer har potensial for raske resultater innen begrensede områder, men at dette setter store krav til data/informasjonssystemer, til kapasitet hos de som gjennomfører programmet, til verifisering av informasjon, osv. De må derfor ikke ansees som en forenkling hverken for den som finansierer eller for den som gjennomfører. 4. De kjente bivirkningene av resultatbaserte finansieringsprogrammer, som juks med data, spill («gaming»), utvelgelse av de enkleste pasientene, vridningseffekter, høye krav og kostnader for verifisering, osv. er mer eller mindre direkte overførbare til resultatbasert bistand. Det er viktig at man holder også øye med og evt. setter inn tiltak som reduserer mulige negative bieffekter / uønskede virkninger som bidrar til utilsiktet atferd. 5. Langsiktige effekter og muligheten for bærekraft av resultatbaserte finansieringssystemer er i liten grad dokumentert og dermed vanskelig å konkludere for. Det er derfor viktig at resultatbasert finansiering og bistand følges opp med effekt evaluering så vel som prosess evaluering. 11

12 Vedlegg: Utvalgte landstudier Rwanda har ett av de mest omfattende RBF systemene i lavinntektsland. Målet er at RBF for offentlige helsetjenester skal bedre etterspørselen og kvaliteten på tjenestene. Både statlige (66 %) og ikke-statlige (34 %) helseinstitusjoner inngår i ordningen som dekker ulike nivåer fra såkalte community health workers, helseposter, helsesentre og sykehus, til distrikter. Disse får betalt i hht. oppnådde resultater i form av utført arbeid og måles ved en lang rekke indikatorer. Hoveddelen av betalingen går inn i vanlig drift, mens en mindre andel kan benyttes til velferd eller bonus for helsearbeiderne. En rekke reformer ble gjennomført parallelt (desentralisering, autonomitet, helseforsikring, sektor utviklingsprogram), men man har likevel klart å isolere effekten av RBF, da det ble gjort en randomisering der andre helseinstitusjoner fikk tilsvarende ressurser, men ikke resultatbasert. Det ble funnet 23 % flere fødsler på disse klinikkene sammenliknet med de øvrige, 56 % økning i forebyggende tiltak for barn under 2 år og 132 % økning for barn over 5 år. Det ble ikke funnet noen effekt på antall barn med full vaksinasjonsdekning eller antall svangerskapskontroll, men på kvaliteten av kontrollene. I Afghanistan er modellen annerledes og består i at ansvar for tjenestelevering i det enkelte distrikt er satt ut til ulike frivillige (eller profesjonelle) organisasjoner gjennom kontrakter. Helsedepartementet har definert en såkalt grunnleggende pakke med tjenester som skal tilbys, mål for tjenesteleveringen (kvantitative og kvalitative), og det er opprettet kontrakter med de ulike organisasjonene. Disse mottar betaling på bakgrunn av oppnådde mål, mens man kan miste avtalen dersom man ikke oppnår målene. Bakgrunnen er en gjennomgang fra 2002 som viste at infrastruktur manglet, lav kapasitet i helsedepartementet for implementering og tjenestelevering, stor mangel på helsearbeidere, spesielt kvinnelige, og dårlig opplæring. Frivillige organisasjoner befant seg primært i sentrale strøk og var dårlig koordinert. Mødredødeligheten var blant de høyeste i verden og varierte fra per levendefødte. Det er fortsatt tidlig å si noe om resultatene, men indikatorene begynner å vise forbedringer, antall helseinstitusjoner har økt fra 934 til 1775 i perioden , andel med kvinnelige helsearbeidere har økt fra 25 % til 82 %, og rate for oppdaget tuberkulose fra 15 % til 79 %. I Tanzania har Norge tatt initiativ til et RBF system som også tar utgangspunkt i tilbudssiden, men med et langt smalere fokus, nemlig sentrert rundt mødre- og nyfødthelse, der indikatorene som er valgt er enkle og tilgjengelige og fungerer samtidig som mål for kontakt med helsevesenet i ulike faser (inkluderer fødsler gjennomført på klinikk/sykehus, malariaprofylakse (IPT 2) for gravide, vaksinasjonsdekning (DPTHb 3 vaksine) for spedbarn, samt såkalt OPV 0 vaksine, i tillegg til at helseinformasjonsskjema er fylt ut). I motsetning til i Rwanda er finansieringen et lite tillegg til den øvrige finansieringen og Helsedepartementet har bestemt at dette kan benyttes til bonuser for helsearbeiderne, da disse er lavt motiverte og fravær er høyt. Mexico og Nicaragua har noen av de mest kjente etterspørselsside-rbf (conditional cash transfer), der spesielt vaksinedekning har stått sentralt. Modellen er å gi kontanter til hushold som bringer barna til forebyggende tjenester og helseopplysning, inkludert vaksine (også brukt i utdanning og ernæring). Den største effekten av dette har vært blant befolkning som ellers er vanskelig å nå, inklusive lavt utdannede kvinner og folk som bor langt fra helsetjenesten. Dette har relativt sett vært høye familieutgifter, som har utgjort % av husholdets kostnader. 12

13 En evaluering av langtidseffekt etter ti år av Mexicos Oportunidades fokuserte på barns vekst, kognitiv utvikling og oppførsel, og ble publisert i Studien fant bl.a. at tidlig innrullering i programmet reduserte problemer med oppførsel, og 18 måneders forlengelse av deltakelse hadde betydning på nært alle indikatorene som ble målt. Tidligere studier har vist effekter som økt vekst blant barn på 1,5 cm, en effekt som også er vist i sammenliknbare programmer i Nicaragua, Ecuador og Colombia, men ikke i Brazil or Honduras. Indias programm Janani Suraksha Yojana (JSY) 9, som støttes av Norge, er et annet eksempel på et conditional cash transfer program. Målet er å redusere mødre- og nyfødtdødeligheten bl.a. ved å gi kontanter til kvinner dersom de velger å føde på klinikk. En evaluering fra 2010 viste at JSY hadde en signifikant effekt ved økning av svangerskapskontroll og fødsler på klinikk. Det ble også vist at JSY kan ha medvirket til reduksjon i dødfødsler (mellom 3,7 og 4,1 per 1000 svangerskap) og reduksjon i nyfødtdødelighet (2,3 per 1000 levendefødte). Det ble imidlertid også funnet at de fattigste og lavest utdannede kvinnene ofte hadde lavere odds for å motta JSY støtten. Det har vært bekymring for overfylte klinikker og sykehus og at kvaliteten dermed reduseres. Selv om dette er en indikasjon på at RBF faktisk fungerer, viser det også at det er viktig å fokusere på kvalitet i tjenesteleveringen. Det illustrerer dessuten behovet for målretting av tjenesteleveringen mot de fattigste og oppmerksomhet rundt kvaliteten på fødselshjelp og tjenester generelt. Til tross for oppmuntrende tall mht. redusert mødredødelighet i India er det ikke påvist at conditional cash transfer har hatt noen direkte effekt effekt på dette, men heller ikke at det ikke har hatt effekt. 9 Lim, S et al; India s Janani Suraksha Yojana, a conditional cash transfer programme to increase births in health facilities: an impact evaluation; The Lancet Vol 375 June 5,