Implementering av fødeveilederen

Transkript

1 Arkivsak Dato Saksbehandler Per Engstrand Saksframlegg Styre Sørlandet sykehus HF Møtedato Sak nr Sakstype Orienteringssak Sakstittel Implementering av fødeveilederen Forslag til vedtak 1. Styret tar saken til orientering Elektroniske vedlegg/lenker til saken Mandat for arbeidsgruppen fødeveileder Pro con seleksjonskriterier Fødeveilederen et trygt fødetilbud: Veileder i fødselshjelp, DNLF, 2014:

2 1 Administrerende direktørs konklusjon Implementering av seleksjonskriteriene i veilederen Et trygt fødetilbud ble vedtatt i Praksis og pasientforløp er nå evaluert, og lokale tilpasninger er revidert for ytterligere å redusere risikoen for nyfødte i hele SSHF. 2 Faktabeskrivelse Helsedirektoratets veileder - Et trygt fødetilbud Veilederen Et trygt fødetilbud 1 - kom des etter en faglig gjennomgang i en bredt sammensatt arbeidsgruppe. Veilederen følger intensjonene i Stortingsmelding nr. 12 ( ) En gledelig begivenhet, om en sammenhengende svangerskaps-, fødsels- og barselomsorg opp med hensyn til en ønsket utvikling av sammenhengende tjenester. Gjennomgående i veilederen er en forståelse av kvalitet som omfatter både krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til kompetanse, system for oppfølging av kravene og krav til informasjon og kommunikasjon. Dette skal oppnås gjennom differensiert fødselsomsorg. Differensiert fødselsomsorg Hensikten med et differensiert fødetilbud er å sikre kvinnen et variert fødetilbud basert på kvinnens egne ønsker og en seleksjon ut fra en risikovurdering etter gitte kriterier i denne veilederen. Kvinner som blir vurdert til å ha risikofaktorer i svangerskapet eller ved fødselen, må enkelte steder påregne lenger reisevei for å føde, enn friske kvinner med forventet normal fødsel. Sentralt i god fødselsomsorg er å redusere risikoen for det nyfødte barnet. I FN sin Barnekonvensjon av 20. november 1989, artikkel 24, heter det: Partene anerkjenner barnets rett til å nyte godt av den høyeste oppnåelige helsestandard og til behandlingstilbud for sykdom og rehabilitering. Partene skal bestrebe seg på å sikre at ingen barn fratas sin rett til adgang til slike helsetjenester. Sentral strategi i veilederen er kompetansekrav og seleksjon av risikofødende til kvinneklinikknivå i tillegg til å definere kvalitetskrav indikatorer for måling av kvalitet. Seleksjonskriteriene er utarbeidet på bakgrunn av klinisk erfaring og dokumentert evidens 2. Kompetansekrav og fødeenheter Volumkrav er i veilederen ikke retningsgivende for nivåinndelingen av fødeinstitusjonene. Det er definert en nivåinndeling basert på tilgjengelig kompetanse av spesialister: 1. Kvinneklinikk 2. Fødeavdeling 3. Fødestue 1 HDir IS Veileder i fødselshjelp, DNLF, 2014; Styret for Sørlandet sykehus HF, 21.mai.2015 Side 2/7

3 Veilederen skiller mellom fødeavdelinger med og uten barneavdeling. Fødeavdelinger som har neonatalavdeling 3 i sykehuset og barnelege i tilstedevakt gjør det mulig å tillate flere risikofødsler ved disse institusjonene enn de som ikke har dette tilbudet. Dette speiler kvalitetskravene. Om seleksjonskriterier i veilederen Gjennomføring av seleksjonskriteriene er sentrale for å redusere risikoen for den nyfødte. Dette skjer ved å sikre anbefalt kompetanse på det stedet der den nyfødte skal tas hånd om samt å sørge for intrauterin transport hit. Pasienter med følgende risikofaktorer skal føde på kvinneklinikk: 1. Diabetes mellitus (insulinkrevende) 2. Preeklampsi (alvorlig) 3. Foster med påvist utviklingsavvik (med behov for intervensjon kort tid etter fødsel) 4. Vekstretardasjon 5. Flerlinger/ vaginale tvillingfødsler 6. Vaginale setefødsler og ytre vending selekteres til kvinneklinikk. Fødeavdelinger kan ha elektive keisersnitt der indikasjon for dette er i tråd med nasjonale retningslinjer 7. Immunisering med betydning for barnet 8. Alvorlig hjerte/kar/lunge/nyre eller alvorlige revmatiske sykdommer eller kollagenoser hos mor 9. Tidligere født barn med alvorlig GBS infeksjon 10. Rusmiddelbruk under svangerskap 11. Gravide under LAR-behandling 12. HIV 13. Trombofili med stor risiko for trombose eller tilstander med blødningsrisiko Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikk ved: 14. Overvekt (BMI > 35). Flergangsfødende med tidligere normale fødsler kan vurderes for fødsel på fødeavdeling. Veilederen lister også opp hvilke grupper av risikofødende som kan føde på fødeavdeling, eller et høyere nivå, under forutsetning av nødvendig kompetanse i avdelingen. Implementering ved SSHF En tverrfaglig sammensatt arbeidsgruppe bestående av representanter fra SSK, SSF og SSA fikk mandat til å utrede implementering av fødeveilederen. Forordet i veilederen beskriver oppfølgingen: Oppfølging av kravene i veilederen vil måtte skje som utviklingspregede prosesser som går over tid. Videre vil ulike lokale forhold skape ulik tilpasning i den endelige utformingen av tilbudene. Kravene til kvalitet, herunder pasientsikkerhet, skal imidlertid være de samme over hele landet Videre står det presisert under seleksjonskriteriene: Dersom enkelte fødeavdelinger mener at de innehar kompetanse til å håndtere enkelte tilstander som er definert tilhørende kvinneklinikk, skal dette avklares med helseregionens fagnettverk og kvinneklinikker. Dette må i så fall dokumenteres og prosedyrenedfelles 3 Nyfødtenhet Styret for Sørlandet sykehus HF, 21.mai.2015 Side 3/7

4 Muligheten for lokale tilpasninger ble drøftet i fagdirektørmøtet (HSØ) 16/ med repr. fra HOD til stede: Kommentar til forordet i veilederen fra HOD: Budskapet oppfattes som presist samtidig som det skal gi rom for tilpasninger. Foretakene/sykehusene skal sørge for at det etableres system som sikrer at kvalitetskravene følges opp. Hvordan dette gjøres i praksis er opp til det enkelte foretak/sykehus. Kommentarer fra fagdirektørmøtet Hvis man må gjøre avvik (lokale tilpasninger), er det viktig at helseforetaket etablerer et prosjekt som sikrer protokoll og systematisk registrering av resultater, slik at en samler data til bruk som dokumentasjon ved et evt. tilsyn. Ved avvik må HFet/ sykehuset kunne dokumentere et faglig trygt fødetilbud. Gruppens medlemmer var enige om å gjøre lokale tilpasninger for ett av kriteriene i SSF og seks av kriteriene i SSA i hht til føringer beskrevet over. SSF kan utføre følgende fødsler etter nærmere avtale med Kvinneklinikk (jf liste for fødeavadelinger): Planlagt vaginal fødsel etter tidligere operasjon på livmoren (individuell vurdering av de som har født vaginalt etter tidligere keisersnitt). Gestasjonsalder 4 er i veilederen normert til uke 35 ved fødeavdelinger uten barneavdeling, ved fødeavdeling med nyfødtavdeling vil grensen være lavere, avhengig av nyfødtavdelingens kompetanse. Arbeidsgruppen konkluderte i rapporten at 34.uke var et riktig nivå for å ivareta sikkerheten for nyfødte i SSA. Disse tilpasningene ble vurdert som en faglig forsvarlig ivaretakelse av den syke nyfødte på bakgrunn av kompetanse i fagmiljøene i SSF og SSA. Saken ble orientert om i ledergruppen (SSHF) 23.mai 2011, og i Styret 26.mai Prosessen ble ferdigstilt i en mindre oppfølgingsgruppe som leverte en konkluderende rapport SSHF vedtok implementering av Fødeveilederen den 23/ Oppfølging av kvalitetskriteriene, evaluering Implementeringen i SSHF i 2012 forutsatte at aktuelle unntaksfødsler blir løpende registrert på de skjemaer som ble utarbeidet i prosessen. Unntaksfødsler har vært fulgt opp i egne evalueringsmøter i fagråd gyn/føde (2013). I tillegg er benyttet TQM meldinger. I perioden hadde én av de nyfødte (tvilling) acidose, behandlet vellykket uten sekvele. Det var ingen avvik ved de øvrige nyfødte knyttet til unntakskriterier. 3 Aktuelt Videre implementering av fødeveilederen for ytterligere å redusere risikoen for nyfødte i hele SSHF. 4 Pretermin alder 5 Implementering av fødeveilederen ved SSHF, utsendt til styremøtet Styret for Sørlandet sykehus HF, 21.mai.2015 Side 4/7

5 Adm. dir. opprettet en arbeidsgruppe med mandat 6 å implementere fullt ut seleksjonskriteriene i fødeveilederen. Dette er på bakgrunn av 1. SSHFs strategiplan , forpliktelse til å følge nasjonale veiledere/ retningslinjer 2. Endret normerende rolle for veiledere Helsedirektoratet 3. Fylkesmannen innskjerping av implementeringskravene Det overordnede målet er ytterligere å bedre fødselsomsorgen på Agder ved å redusere risikoen for den nyfødte på alle tre sykehusene. Strategiplan SSHF SSHF har i strategiplan forpliktet seg til å følge nasjonale veiledere: Nasjonale retningslinjer/veiledere skal være førende for SSHF. Ny kunnskap skal forankres i fagmiljøet. Konsensus i fagmiljøene skal tilstrebes. Avvik eller seleksjon av punkter i en veileder/retningslinje skal begrunnes og dokumenteres i SSHFs prosedyre. Anerkjente verktøy 7 for legitimering av kunnskapsgrunnlaget kan benyttes. Helsedirektoratets veiledere - normerende rolle og rettslige status Når det gjelder hvilken normerende rolle en veilere har, tolker man at denne er skjerpet. I forordet til Fødeveilederen (2010) åpnes for lokale tilpasninger, dvs. systemiske unntak ved hvert foretak. I Helsedirektoratets beskrivelse av veiledernes normerende rolle i jan 2015 er unntak begrenset til individuelle hendelser: Anbefalinger gitt i nasjonale faglige retningslinjer er ikke rettslig bindende, men normerende og retningsgivende ved å peke på ønskede og anbefalte handlingsvalg. Individuelle vurderinger skal imidlertid alltid gjøres i forbindelse med hvert handlingsvalg. I situasjoner der helsepersonell velger løsninger som i vesentlig grad avviker fra gitte anbefalinger, bør dette dokumenteres. En bør også være forberedt på å begrunne sine valg i eventuelle klagesaker eller ved tilsyn Fylkesmannen gir følgende beskrivelse av veilederens normerende rolle: Kravet til faglig forvarlighet skal være forankret i anerkjent fagkunnskap, faglige retningslinjer og allmenngyldige samfunnsetiske normer. En faglig veileder av denne type må man i stor grad å anse som en norm for hva som ligger i lovens forsvarlighetskrav, og bør som hovedregel ikke avvikes fra. Tilsynssaken Nyfødtpostene og fødeveilederen Utdrag fra tilsynsrapporten: Grunnlaget for dispensasjoner for fødende er ikke tilstrekkelig faglig grunngitt, og det forekommer at kvinner som ikke faller inn under kriteriene i dispensasjonene føder ved fødeavdelingen i SSA. Dette setter de nyfødte i risiko for ikke å kunne bli ivaretatt på forsvarlig måte. Konklusjon arbeidsgruppen Arbeidsgruppen har gjennomgått og revidert seleksjonskriteriene for kategoriene kvinneklinikk og fødeavdelinger med fokus på tilpasningene gjort i Dette gjengis i tabell 1 under: 8 6 sendt ut i styremøte For eksempel GRADE ( 8 HDir, oppdatert: 29. januar 2015 Styret for Sørlandet sykehus HF, 21.mai.2015 Side 5/7

6 SSA: 1. Preeklampsi (alvorlig) Skal i utgangspunktet føde på Kvinneklinikk når det er tid til dette. Det må gjøres en individuell vurdering av den fødendes transportdyktighet, forløsning skjer i SSA dersom ikke pasienten kan transporteres av medisinske grunner. 2. Vekstretardasjon Svangerskap under uke 34 skal sendes til Kvinneklinikk Ved svangerskap etter uke 34 skal det gjøres individuell vurdering med vektlegging av alvorlighetsgrad og komorbiditet etter nærmere kriterier (prosedyrer). Konfereres med kvinneklinikk 3. Flerlinger/vaginale tvillingfødsler skal føde på kvinneklinikk Antall tvillingfødsler : , herav vaginale: Fødeveilederen skal følges, besluttet av adm.dir. Momenter av betydning: Lavt volum, mangelfull trening og erfaring på lengre sikt. Lite evidens. Finns ikke sikre tall for nedre volum. 4. Vaginale setefødsler skal føde på kvinneklinikk Antall setefødsler : , herav vaginale: Fødeveilederen skal følges, besluttet av adm.dir Momenter av betydning: Lavt volum, mangelfull trening og erfaring på lengre sikt. Lite evidens. Finns ikke sikre tall for nedre volum. 5. Tidligere født barn med alvorlig GBS infeksjon føder på fødeavdeling (SSA og SSF) forutsatt at antibiotikabehandling iflg. nasjonal veileder følges. Ubehandlet har den nyfødte i en betydelig risiko. 6. Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikk ved overvekt (BMI > 35 og samtidig alvorlig komorbiditet). Flergangsfødende med tidligere normale fødsler kan vurderes for fødsel på fødeavdeling. Konfereringsplikt med kvinneklinikk. SSF: Pasienter bør som hovedregel føde ved kvinneklinikk ved overvekt (BMI > 35). Flergangsfødende med tidligere normale fødsler etter keisersnitt kan vurderes for fødsel på fødeavdeling forutsatt ingen komorbiditet. Konfereringsplikt med Kvinneklinikk. Oligohydramnion etter uke 37 kan føde ved fødeavdeling. Vekstretardasjon < 22 % kan føde ved fødeavdeling. Tabell 1: Seleksjonskriterier revidert av arbeidsgruppen. Det er i tillegg gjort pro- con vurdering av de aktuelle kriterier, disse er vedlagt og kommentert i oversikten under. Det er faglig enighet i arbeidsgruppen om individuelle tilpasninger under de punkter der det er relevant, jf tekst i tabellen. Punkt 3 og 4 i oversikten er besluttet av adm. dir, jf tekst Prosedyrer for de tre fødeenhetene oppdateres basert på veileder og gruppens gjennomgang. Styret for Sørlandet sykehus HF, 21.mai.2015 Side 6/7

7 4 Administrerende direktørs vurdering Prinsippene i fødeveiledere for seleksjon av risikofødsler følges nå i alle punkter. Dette vil ytterligere bedre fødselsomsorgen, redusere risikoen for de nyfødte og bidra til et trygt fødetilbud for alle på Agder Styret for Sørlandet sykehus HF, 21.mai.2015 Side 7/7