Prioritering mellom pasientgrupper: et etisk perspektiv

Transkript

1 Prioritering mellom pasientgrupper: et etisk perspektiv Ole Frithjof Norheim Fagområdet medisinsk etikk og vitenskapsteori, ISF Universitetet i Bergen og Haukeland Universitetssykehus

2 Hva er prioritering? Å avstå fra eller å utsette å gi et potensielt nyttig medisinsk tilbud.for å kunne anvende de samme ressurser på andre og viktigere tiltak

3 Å forsømme i en etisk forsvarlig rekkefølge Odd Arild Haugen, tidl. direktør på Rikshospitalet

4 Hvis alle prioriteres, prioriteres ingen Einar Husebye, Klinikksjef, Sykehuset Buskerud

5 Prioritering på tvers: ideelle krav En pasient med innen revmatologi med Alvorlighetsgrad X Nytte Y Kostnadseffektivitet Z Skal ha samme prioritet som en pasient innen kardiologi med Alvorlighetsgrad X Nytte Y Kostnadseffektivitet Z

6 Stener Kvinnsland Bergens Tidene, 23 januar 2009 Når vi fremhever rusmisbrukernes situasjon, må vi være i stand til å yte for dem ( ) Det vil føre til harde prioriteringer. Rusmisbrukere med store helseproblemer må prioriteres på lik linje med for eksempel kreftpasienter ( ) Det er vanskelig å sette opp en langt fremskreden kreftpasient mot en ung rusmisbruker, men vi må tørre å snakke om det ( )

7 Prioritering handler om Beslutninger under usikkerhet Prognose uten intervensjonen Prognose med intervensjonen

8 QALYs Samlemål på helse: Quality adjusted life years = gode leveår Risiko Leveår Livskvalitet Smerte Funksjonsnivå Fysisk Psykisk Sosialt

9 Å T T E H I S T O R I E R

10 Historie 1 Legen på vakt kjører til sykehjemmet hvor Peter H. 92 år, har fått feber, sannsynlig pneumoni Han har hatt apopleksi (hjerneslag) for 2 mnd siden. Nå: hø sidige pareser, ingen tale, intakt svelgfunksjon Legen oppfatter at pleiepersonalet og de pårørende signaliserer at pasienten ikke ville ønsket mer behandling Hva er riktig å gjøre? 1. Avstå fra å gi penicillin 2. Gi tabletter 3. Legge pasienten inn for intravenøs behandling

11 Historie 2 Mann f. 1920, Innlagt pga av tung pust Har KOLS, osteoporose, grå stær op bilat., Alzheimer (nylig utredet Olaviken), noe undervektig/mager Funn ved ankomst: BT 127/87, puls 98 urglm, tp 36,2, RF 30/min Pulm: forlenget ekspirium, mye surkling Cor urglm aksjon, EKG: rask atrieflimmer CRP 48, D-dimer 2,05 Rtg Thorax. Tilkommet kompresjonsfrakturer i thoracalcolumna, ingen sikker fortetning eller stuvning, utfylt sinus, noe pleuravæske baktil ve side

12 CT Thorax: Hyperinflatert høyre lunge, atelektaser i ve overlapp, tumorsuspekt innsnevring av venstre hoved- og overlappsbronchus. Emfysem. Forløp og behandling Digitalisert, penicillin, smertebehandling Bronkoskopi utredning mhp kreft? Datteren (sykepleier) mener han ikke ville ønsket videre utredning Hva er riktig å gjøre?

13 Historie 3 Nye retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (Helsedirektoratet 2009) Eksempel: Mann, 45 år Blodtrykk 155/90 S-kolesterol 7,0 Røyker Ingen diabetes, far, hjerteinfarkt 73 år Sykler, men trener ikke aktivt Skal medikamenter anbefales?

14

15 Mann, 45 år, økt risiko Prognose uten intervensjon 1,1 % risiko for død av hjertekarsykdom i løpet av 10 år Forventet levetid: = 75 Prognose med medikamenter Forventet levetid: 32, ,9 = 77,9 Gevinst: 2,9 vunne leveår Ny anbefaling: han skal prioriteres

16 Historie 4 Kvinne, f Tidligere innlagt for intoxikasjon Innlagt Våren 2000 for intox, Trolig funnet etter 12 timer Funn ved ankomst og videre forløp Komatøs, blikkdeviasjon, trege pupillereaksjoner Respiratorbehandlet Antatt aspirasjonspneumoni Claforan Ekstubert en uke senere, overført vanlig post Vårt Land 26 juni, 2008 MR: store ischemiske forandringer med økning av ventrikkelsystemets størrelse og betydelige hypoksiforandringer i cortex cerebri og basalganglier

17 Nevrologisk vurdering: betydelig anoksisk hjerneskade, sannsynligvis ikke-komplett hjernestammeskade Nærmeste pårørende (mor) ønsket hele tiden videre behandling Sommeren 2000: Utskrevet til sykehjem med PEGsonde Våren 2007 Har fått god pleie, ingen liggesår, ingen infeksjoner, skiftet PEG sonde noen ganger Våken koma, spastisk Mor henvender seg: mener nå at pasienten ikke ville ønsket å leve slik PEG sonde fjernes etter bred prosess

18 Historie 5 Fagområdet medisinsk etikk

19 Cetuximab = monoklonalt antistoff Potensiell indikasjon: Kolorektalcancer Årlig ca 700 pasienter på Vestlandet 200 kan være aktuelle for behandling med Cetuximab eller liknende medikament Effekt/nytte Ca 2 måneder økt forventet levetid Enkeltpasienter kan likevel ha en effekt av noe lengre varighet (Olav Mella, Intranett, HB, 2005)

20 Eg vil ikkje vere nøgd med at dei snik seg ut bakvegen og berre godkjenner medisin til meg. Det er ikkje mi meining med å stå fram å egoistisk kjempe for meg sjølv. Det er det siste eg vil. Då vil eg heller unnvere behandling, viss det blir på den måten, seier han. (Audestad til BT 23/2-05)

21 Likebehandling Alle med samme. Alvorlighetsgrad Nytte Kostnadseffektivitet Dokumentasjon.skal prioriteres likt Utfordring: Likebehandlingsprinsippet gjelder også på tvers av pasientgrupper Balansere flere kriterier samtidig

22 Eksempel 6 Restless legs Påtrengende behov for å bevege beina, vanligvis ledsaget av ubehag, forverres kveld og natt Sifrol (pramipexol) Anbefalt for blå resept For alvorlig eller meget alvorlige symptomer Kost/Nytte: Kr Kr/QALY SLV, 19/ (basert på firmastudier, oppfølgingstid < 1 år)

23 Eksempel 7: Rett til prioritert helsehjelp Prosjektet «Riktigere prioritering i spesialisthelsetjenesten» er et samarbeid mellom de fem Regionale helseforetakene (RHF) og Helsedirektoratet. Målet for prosjektet er «å utvikle en helhetlig strategi som kan gi større sikkerhet for at spesialisthelsetjenesten driver sin virksomhet i samsvar med gjeldende normer for prioritering». 30 veieledere for ulike pasientgrupper er utviklet

24 Sykelig overvekt Pasientgruppe/ klinisk bilde/ tilstand Aktuell helsehjelp Gradering Veiledende anbefalinger på gruppenivå Vilkåret om alvorlighet, forventet nytte og kostnadseffektivitet Vurdering av sannsynlighet for at pasienten tildeles rett til prioritert helsehjelp og frist for når medisinsk forsvarlig krever at helsehjelpen senest skal gis for den enkelte pasient Sykelig overvekt. Voksne. BMI 40 BMI 35 + komplikasjoner Utredning og behandling i tverrfaglig poliklinikk. Tilstanden ansees å være alvorlig Helsehjelpen forventes å være nyttig Som hovedregel: Rett til prioritert helsehjelp Frist: 52 uker Helsehjelpen ansees som kostnadseffekti v

25 Utposning på hjernens blodårer

26 Depresjon

27 Eksempel 8: HPV vaksine Vedtak i Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering Rådet (rådets flertall) tilrår innføring av tilbud om HPV vaksinering i barnevaksinasjons-programmet for gruppen jenter 12 år som en del av et helhetlig program for å motvirke livmorhalskreft.

28 HPV vaksine: Kostnadseffektivitet Å introdusere vaksine ( ) resulterte i hovedscenariet i NOK per vunne leveår i et helsetjenesteperspektiv, der kun kostnadene for helsetjenesten er tatt med. Rapport fra Kunnskapssenteret Nr

29 Accountability for Reasonableness = Ansvar for rimelige begrunnelser 1. Åpenhet om prioriteringsbeslutninger 2. Relevante begrunnelser 3. Klageadgang og korreksjon 4. Regulering og institusjonalisering av 1-3 (Daniels & Sabin, Setting limits fairly, Oxford University Press, 2002) Minimale betingelser for legitimitet

30 Prognose uten intervensjon Prognose med intervensjon Netto nytte Mann, 45 år, 1,1 % risiko for hjerte- og karsykdom statin og blodtrykksmedisin Koloncancer cetuximab Mann, 60 år Restless legs pramipexol [3 års perspektiv] Sykelig overvekt, BMI > 40 Kvinne, 40 år kirurgi [20 års perspektiv] Cerebralt aneurisme coiling Kvinne, 50 år, tidl. blødning, > 10 mm, med symptomer HPV vaksine Jente, 12 år 30 leveår 32,9 leveår 2,9 leveår 0,58 leveår 0,72 leveår 0,14 leveår 1,55 QALY 1,70 QALY 0,15 QALY 11,23 QALY 11,67 QALY 0,44 QALY 14,8 QALY 18,4 QALY 3,6 QALY 70,71 leveår 70,71 leveår 0,0023 QALY

31 Referanser 1. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer (Høringsutkast: Helsedirektoratet 2009) 2. Johansson KA, Miljeteig I, Norheim OF. Høykostnadsmedisin mangler vi åpne og legitime prosedyrer for prioritering? Tidsskr Nor Legeforen nr. 1, 2009; 129: Refusjonsrapport pramipexol (Sifrol) til behandling av RLS. Statens legemiddelverk, Clegg AJ et al. The clinical effectiveness and costeffectiveness of surgery for people with morbid obesity: a systematic review and economic evaluation. Health Technology Assessment 2002; Vol. 6: No Johnston SC et al Which unruptured cerebral aneurysms should be treated?: A cost utility analysis. Neurology 1999;52; Økonomisk evaluering av humant papillomavirus (HPV)-vaksinasjon i Norge Rapport fra Kunnskapssenteret Nr Helseøkonomisk modell.

32 Oppsummering Prioritering mellom pasientgrupper krever Verdier, prinsipper og kriterier (Lønning II-utvalget) Informasjon Sammenligning Upartisk balansering og fordeling Gode prosesser ledelse, kunnskap, kompetanse, refleksjon, åpenhet, gode begrunnelser, klage- og revisjonsmuligheter