Ernæring til eldre i sykehjem erfaringer fra hendelsesbaserte tilsyn 2011
|
|
- Baard Erlandsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Ernæring til eldre i sykehjem erfaringer fra hendelsesbaserte tilsyn
2 - Hva er hendelsesbasert tilsyn? Kontroll av om helse- og omsorgstjenestene ytes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lovgivningen som følge av en hendelse 74 % av hendelsesbaserte tilsyn i 2011 kom inn som følge av informasjon i klager eller henvendelser fra pasient eller pårørende 2011: 488 avsluttede hendelsesbaserte tilsynssaker 16 % så alvorlige brudd at de ble oversendt til Statens Helsetilsyn for vurdering av administrativ reaksjon
3 Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 1 Dato Vekt (kg) VURDERING: Oppfølging av pasientens ernærings- og væskeinntak har vært mangelfull og i strid med Helsedirektoratets retningslinjer Sykehjem 1: Multimorbid kvinne født Vurderingsopphold. Innlagt november Vekt målt 3 ganger (jf tabell). Høyde ikke angitt BMI kan ikke vurderes Ernæringsmessige tiltak ved vektnedgang ikke angitt Manglende systematisk dokumentasjon av ernæring og væskeinntak Mye uspesifikke formuleringer: spiste og drakk godt 3
4 Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 2 Universitetssykehus X: Mann født 1927 med synstap venstre halvdel av synfeltet og neglekt: Svelgfunksjon vurdert 3. dag, nasogastrisk sonde nedlagt 5. dag og PEGsonde innlagt 12 døgn etter innleggelse (jf figur 3) Vekt og ernæringsstatus fremgår ikke av journal Individuelt ernærings- og væskebehov ikke beregnet Ingen oversikt over hvilken type sondeernæring og hvor stor mengde sondeernæring pasienten skal ha pr døgn Svar fra slagavdelingens ledelse: Ernæringsfysiolog sjelden/aldri direkte involvert i enkeltpasienter følger standard opptrappingsskjema Utskrevet til sykehjem med standard opptrappingsregime og feil sondeernæring SAMLET VURDERING: Sykehuset vurdert til ikke å ha handlet i samsvar med god praksis ift ernæring 4
5 Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 3 Sykehjem 3: Samme mann født 1927 med hjerneslag overført fra :Universitetssykehus X til sykehjem Y Ernæringsstatus ikke vurdert ved innkomst av lege Ingen vurdering av ernæringsmessig risiko Manglende registrering av vekt Svar fra sykehjemsetaten: Vektmåling ikke foretatt da pasienten var sengeliggende. Initialt feil type sondeernæring. Pasienten fikk etter hvert riktig sondeernæring og gradvis begynte å spise gjennom munnen SAMLET VURDERING: Manglende vurdering av ernæringsstatus, ernæringsmessig risiko og manglende 5 registrering av vekt som avvik fra god praksis
6 Resultat av hendelsesbaserte tilsyn i forhold til ernæring 4 Sykehjem 4: Multimorbid kvinne født Langtidsplass. Beboers vekt, høyde eller BMI ikke angitt i journal Ernæringsmessig vurdering fremgår ikke Tiltak for forsvarlig ernæring og væskeinntak ikke dokumentert i journal Innlagt på sykehus med betydelig nedsatt almenntilstand, dehydrering, anemi og matrester i lammet munnhule med sår i munnen under matrestene SAMLET VURDERING: Sykehjemmet brøt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesten 4-1 6
7 Hvor går grensen for uforsvarlig behandling? I samsvar med standard, faglig, anbefalt behandling Avvik fra god praksis, under minstestandarden 7
8 Hva menes med god praksis? 8
9 Helsedirektoratet anbefaler: Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
10 Hvordan vurdere ernæringsmessig risiko (1)? Kilde: Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
11 Hvordan vurdere ernæringsmessig risiko (2)? Kilde: Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
12 Hvordan sikre adekvat journalføring? Kilde: Helsedirektoratets Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
13 Hvordan sikre god praksis ved svelgvansker og ernæringsvansker ved hjerneslag 1? Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688) fra 04/
14 Hvordan sikre god praksis ved svelgvansker og ernæringsvansker ved hjerneslag 3? Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688) fra 04/
15 Hvordan sikre god praksis ved svelgvansker og ernæringsvansker ved hjerneslag 2? Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for behandling og rehabilitering ved hjerneslag (IS-1688) fra 04/
16 Hva må gjøres? Sykehjem Følge retningslinjene Innføre rutiner for oppdagelse og behandling av ernæringssvikt Kilde: 1) Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) fra 06/2009
Ernæring til eldre erfaringer fra tilsyn
Ernæring til eldre erfaringer fra tilsyn Hva menes med forsvarlig verus uforsvarlig? Ideell praksis: Noe under middels, men over minstestandard. Avvik fra god praksis, under minstestandarden Hva menes
DetaljerErnæring i sykehjem og hos hjemmeboende
Ernæring i sykehjem og hos hjemmeboende Nasjonale føringer Fylkesmannens erfaringer Åshild Gjellestad, Sykepleier og seniorrådgiver fmhoagj@fylkesmannen.no Fylkesmannen i Hordaland Disposisjon Hvorfor
DetaljerTilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre
Tilsyn i eldretjenesten hvor svikter det og hva kan dere gjøre bedre Lars E. Hanssen, direktør Statens helsetilsyn NSH-konferanse: Helsetjenester til eldre, 26. og 27.september 2011 1 Tilsyn med tjenester
DetaljerFagseminar Ernæring Diakonhjemmet
Fagseminar Ernæring Diakonhjemmet 06.03.17 Kliniske ernæringsfysiologer i Sykehjemsetaten Evy S Nergård Johanne K Ledang Senter for fagutvikling og forskning Hvem er vi Hva er vi opptatt av Jobbe kunnskapsbasert
DetaljerErnæringsscreening NRS-2002
Ernæringsscreening NRS-2002 Erfaringer fra Palliativ Enhet UNN HARSTAD www.unn.no/palliasjon Årsmøte NSKE 17.01.2013 Om enheten Palliativ enhet ble opprettet høsten 2008. Lokalisert på UNN Harstad. 4 sengeplasser.
DetaljerProsjektet «Framsynt tilsyn»
Prosjektet «Framsynt tilsyn» Tilsyn med kommunale helse- og omsorgstjenester til eldre Bodø 14.4.2015 Benthe Westgaard, seniorrådgiver «Framsynt tilsyn» prosjektet Hva har vi lært av tidligere tilsyn?
DetaljerStrategiplan for ernæringsarbeidet ved Haraldsplass Diakonale Sykehus
Strategiplan for ernæringsarbeidet ved Haraldsplass Diakonale Sykehus 2015-2020 Bakgrunn for strategiplan God ernæringsstatus er grunnleggende og avgjørende for å få god effekt av medisinsk behandling.
DetaljerHægebostad kommune Ernæringsomsorg
Hægebostad kommune Ernæringsomsorg Hvordan gjør vi det i Hægebostad? Hægebostad kommune www.haegebostad.komune.no Bakgrunn Gamle prosedyrer IS-1580 Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling
DetaljerErfaring med bruk av elektronisk hjelpeverktøy
Implementering av Retningslinjer for forebygging av underernæring ved Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) Erfaring med bruk av elektronisk hjelpeverktøy InnoMed møteplass Gardermoen 03.11.14 Hugo
DetaljerErnæring til den palliative pasienten
Ernæring til den palliative pasienten Kristine Møller Klinisk ernæringsfysiolog Lovisenberg Diakonale Sykehus April, 2015 Ernæring i palliasjon u Hjelpe pasienten der han eller hun er u Fokus på livskvalitet
Detaljer1.0 Vurdering av ernæringsstatus Kartlegging av Ernæringsstatus Registrering av pasientens matinntak 3
Prosedyre for bruk av elektronisk verktøy for screening av pasientenes ernæringsstatus, samt dokumentasjon av screening og eventuelle tiltak til journal (DIPS). Sist oppdatert Nov 2016 Hugo Nilssen, Leder
DetaljerErnæringspraksis i fokus
Ernæringspraksis i fokus Et prosjekt i 2011 2013 Porsgrunn kommune Heidi Johnsen Rådgiver USHT Telemark Bakgrunn Kanskje så mye som 45% av eldre over 65 år som mottar hjemmesykepleie - er underernærte
DetaljerErnæringssvikt hos gamle
Ernæringssvikt hos gamle -med fokus på sykehusinnlagte pasienter Gerit 8. mars 2016 Lovisenberg Diakonale Sykehus Magnhild Dejgaard Definisjon: en ernæringssituasjon der mangel på energi, protein og/eller
DetaljerPASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET
PASIENTSENTRERT TEAM TETT PÅ FOR BEDRE KVALITET PASIENTEN I SENTRUM? PASIENTSENTRERT HELSETJENESTETEAM - ET SAMHANDLINGSPROSJEKT Harstad Kommune Tromsø kommune UNN HF OSO PSHT - TREDELT PROSJEKT Tjenesteutvikling
DetaljerOverføring mellom spesialist- og primærhelsetjenesten Hvordan kan vi føre behandling videre
Ernæringskartlegging og behandling Overføring mellom spesialist- og primærhelsetjenesten Hvordan kan vi føre behandling videre Elona Zakariassen Prosjektleder Bergen Kommune USHT Hordaland (Utviklingssenter
DetaljerIntroduksjonskurs i samfunnsmedisin
Primærmedisinsk uke 2018 TILSYN Introduksjonskurs i samfunnsmedisin Ketil Kongelstad ass. fylkeslege FmOA fmoakko@fylkesmannen.no Tema Fylkeslegens arbeid og vurdering av faglig forsvarlighet i tjenestene;
DetaljerHvorfor nasjonale veiledere og retningslinjer for tjenesteområdet? v/jorunn Lervik
Hvorfor nasjonale veiledere og retningslinjer for tjenesteområdet? v/jorunn Lervik Intensjonen med samhandlingsreformen gjeldende også for virksomhetsområdet helsestasjoner og skolehelsetjenesten Sømløst
DetaljerTilsynssystemet, gangen i tilsynssaker og vurderingstemaene, Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Det statlige helsetilsyn Statens helsetilsyn Fylkesmannen Tilsyn
DetaljerHva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn
Hva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet (tilsynsloven
DetaljerHva er en tiltakspakke?
og hjemmetjenester 2 Hva er en tiltakspakke? Enkle og konkrete forebyggende tiltak på områder som er spesielt utsatt for skade Tiltakspakker med noen få, prioriterte tiltak som er vi vet er effektive Tiltakene
DetaljerBakgrunn for valg av tiltaksområde- Fall
Bakgrunn for valg av tiltaksområde- Fall Cathrine de Groot Fysioterapeut, MSc Gardermoen, 28. oktober 1204 Fall En utilsiktet hendelse som medfører at en person havner på bakken, gulvet eller et annet
DetaljerSykepleierens plass i ernæringsarbeidet
Sykepleierens plass i ernæringsarbeidet Britt Moene Kuven Førstelektor-sykepleie Institutt for helse og omsorgsvitenskap Høgskulen på Vestlandet bku@hvl.no Artikler Kuven, BM & Giske T Samhandling mellom
DetaljerTre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert til tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet
Tre tema: Rettighetsklager Klagerett og tilsyn Hendelsesbasert til tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet Klager etter pasient- og brukerrettighetsloven Klagene kan deles i to: Rettighetsklager:
DetaljerVurdering av ernæringsmessig risiko i Docu Live?
Vurdering av ernæringsmessig risiko i Docu Live? Hvordan finne pasientene som er i ernæringsmessig risiko? Da må du vite litt om pasienten Vekt Høyde BMI Vektendring siste tid Matinntak nå i forhold til
DetaljerGod ernæring god helse Heidi Kathrine Ruud, seksjonsleder seksjon klinisk ernæring, Akershus universitetssykehus
God ernæring god helse Heidi Kathrine Ruud, seksjonsleder seksjon klinisk ernæring, Akershus universitetssykehus Agenda Aldring, fysiologiske endringer og ernæringssvikt Hva er god ernæringspraksis Helsedirektoratet
DetaljerTilsynsmyndighetenes grunnlag og metode i vurdering av faglig forsvarlige tjenester
Tilsynsmyndighetenes grunnlag og metode i vurdering av faglig forsvarlige tjenester God vakt! Felles konferanse for NSF medlemmer som er ledere, verneombud og hovedtillitsvalgte, Sarpsborg 21. september
DetaljerPalliasjon Ernæring/ væskebehandling. November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud
Palliasjon Ernæring/ væskebehandling November 2010 Undervisningssjukeheimen Liss Mette Johnsrud Mor spiser ikke og da kommer hun jo til å dø Vårt forhold til mat som kilde til: Overlevelse energi å leve
DetaljerNotat. Til : Jørund Rytman - Frp Fra : Rådmannen ERNÆRING I ELDREOMSORGEN, DRAMMEN KOMMUNE SVAR PÅ SPØRSMÅL FRA JØRUND RYTMAN - FRP SPØRSMÅL :
Notat Til : Jørund Rytman - Frp Fra : Rådmannen Vår referanse Arkivkode Sted Dato 11/39-1 070 DRAMMEN 17.02.2011 ERNÆRING I ELDREOMSORGEN, DRAMMEN KOMMUNE SVAR PÅ SPØRSMÅL FRA JØRUND RYTMAN - FRP SPØRSMÅL
DetaljerNye artikler som publiseres i forbindelse med publiseringen av nye nasjonale kvalitetsindikatorer
Nye artikler som publiseres 29.06.2017 i forbindelse med publiseringen av nye nasjonale kvalitetsindikatorer Innhold Legemiddelgjennomgang hos beboere på sykehjem... 2 Oppfølging av ernæring hos beboere
DetaljerHelsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus v/avdelingsdirektør Arne Johannessen Postboks 7000, St. Olavs plass 0130 Oslo
Helsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus v/avdelingsdirektør Arne Johannessen Postboks 7000, St. Olavs plass 0130 Oslo Nordbyhagen 16. mai 2011 Vedr.: Brukerstyrte innleggelser i spesialisthelsetjenesten
DetaljerFallprosjektet i Helseregion Midt-Norge
Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge 2010-2012 Pilotstudien 2010 Journalstudien 2011 Kommunestudien 2012 1 Bakgrunn for prosjektet: Fall hos eldre forekommer ofte. 30 % av hjemmeboende over 65 år faller
DetaljerPasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av fall
Pasientsikkerhetsprogrammet Forebygging av fall. 28.9. 2015 28.9.2015 Fall kan vi forebygge dem? Fall er en hyppig årsak til at eldre mennesker skader seg i og utenfor institusjon. Skader etter fallulykker
DetaljerVEDTAK I STATENS HELSEPERSONELLNEMND,
VEDTAK I STATENS HELSEPERSONELLNEMND, 15.12.2008 Saksnummer: 08/142 Klager: A, født 196x. Saken gjelder: Klage over vedtak om advarsel til lege, jf. helsepersonelloven 56. Sakens bakgrunn: Klageren ble
DetaljerNasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet
Nasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet NGF Veileder i fødselshjelp 2019 Gardermoen 08.01.19 Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn LTJ 1 Fylkesmannen og Statens
DetaljerByrådssak /11. Dato: 23.mai 2011. Byrådet. Orientering om kvalitetssikring av ernæring og mat i kommunens aldersinstitusjoner SARK-40-200909139-11
Dato: 23.mai 2011 Byrådssak /11 Byrådet Orientering om kvalitetssikring av ernæring og mat i kommunens aldersinstitusjoner RBVI SARK-40-200909139-11 Hva saken gjelder: Bergen bystyre behandlet sak om Brukerundersøkelse
DetaljerNORSK LOVTIDEND Avd. II Regionale og lokale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53.
NORSK LOVTIDEND Avd. II Regionale og lokale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 27. juni 2017 kl. 13.15 PDF-versjon 26. juli 2017 22.06.2017 nr. 964 Forskrift med kriterier
DetaljerKurs i lindrende behandling: Ernæringsoppfølging. Siv Hilde Fjeldstad Klinisk ernæringsfysiolog
Kurs i lindrende behandling: Ernæringsoppfølging Siv Hilde Fjeldstad Klinisk ernæringsfysiolog Palliativ fase Nøkkelråd for et sunt kosthold - primærforebyggende - sekundærforebyggende Etter behandling
DetaljerNutritionDay i Lekneshagen Bofellesskap 2011-2013
Målrettet ernæringsarbeid nytter: NutritionDay i Lekneshagen Bofellesskap 2011-2013 Institusjonsoverlege Aglaia Frommholz Hilde Holand, Avdelingsleder Lekneshagen Bofellesskap Et sykehjem, en skjermet
DetaljerUnni Rønneberg spesialist i psykiatri seniorrådgiver Statens helsetilsyn Karl Evang-seminaret 2007. Psykiatri og farlighet: har helsevesenet sviktet?
Unni Rønneberg spesialist i psykiatri seniorrådgiver Statens helsetilsyn Karl Evang-seminaret 2007 Psykiatri og farlighet: har helsevesenet sviktet? Omfang Rettsmedisinsk kommisjon: Psykotisk/bevisstløs
DetaljerOpp omsorgstrappen og inn i sykehjem. Trinn for trinn eller i store sprang?
Opp omsorgstrappen og inn i sykehjem. Trinn for trinn eller i store sprang? Nære pårørendes fortelling om en nær slektnings vei til fast plass i sykehjem PoPAge kvalitativ Intervjuer av nærmeste pårørende
DetaljerOla/Olaug er multisyk Opplever akutt sykdom/funksjonsfall som krever behandling av spesialisthelsetjenesten
Ola/Olaug er multisyk Opplever akutt sykdom/funksjonsfall som krever behandling av spesialisthelsetjenesten OLA/OLAUG - INNLEGGELSE SYKEHUS Melding om innlagt pasient sendes kommunen Opplysninger om pasienten
Detaljerfellesfunksjoner Senter for kliniske Vi jobber sammen - for din helse Fysioterapeuter Ergoterapeuter Sosionomer Kliniske ernæringsfysiologer Prester
Prester Senter for kliniske fellesfunksjoner Vi jobber sammen - for din helse Fysioterapeuter Sosionomer Ergoterapeuter Prester Kliniske ernæringsfysiologer Pastoralklinisk tjeneste (prestetjeneste) Prestetjenesten
DetaljerTre tema: Rettighetsklager. Klagerett og tilsyn. Hendelsesbasert tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet
Tre tema: Rettighetsklager Klagerett og tilsyn Hendelsesbasert tilsyn- klage på noe som har skjedd Annen tilsynsaktivitet Klager etter pasient- og brukerrettighetsloven Klagene kan deles i to: Rettighetsklager:
DetaljerByrådssak /12. Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene SARK
Byrådssak /12 Melding om statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenestene INSA SARK-43-201200225-3 Hva saken gjelder: Byrådet fremlegger melding om statlige tilsyn pr. 311211. Det er laget oversikter for
DetaljerTime kommune Korttids og langtidsavdeling
Time kommune Korttids og langtidsavdeling MÅL: Systematisk forebygging og behandling av underernæring Redusere forekomsten av underernæring ved innføring av tiltakspakken i Pasientsikkerhetsprogrammet.
Detaljer«Uten mat og drikke duger helten ikke»
«Uten mat og drikke duger helten ikke» May-Lisa Røsnes Linda R. Olsen Omsorgstjenesten Jadeveien, Avd. Solstrand Solstrand er en spesial enhet for personer med Demens med 15 pasienter fordelt på 2 grupper;
DetaljerNUTRITIONDAY in EUROPE explanations and definitions:
NUTRITIONDAY in EUROPE explanations and definitions: ARK 1 1. Dato: Skriv inn NutritionDay datoen dag/mnd/år. 2. Sykehuskode: Skriv inn Sykehuskoden (1 til 999) som du har mottatt fra 3. Avdelingskode:
DetaljerStrategi for ernæring Kvalitetssikret ernæringsbehandling er integrert i alle pasientforløp. Nyskaper i tjeneste for vår neste
Strategi for ernæring 2015-2020 Kvalitetssikret ernæringsbehandling er integrert i alle pasientforløp Nyskaper i tjeneste for vår neste Bakgrunn Feil- og underernæring øker risikoen for komplikasjoner,
DetaljerKan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer. Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson
Kan dere som ledere lære noe av tilsynsmyndighetene sin kunnskap og erfaringer Solstrand 25.04.2016 Fylkeslege Helga Arianson 1 Min målsetting for dagen At dere forstår litt mer av : Styringssystem Faglig
DetaljerHELSE OG SOSIAL AVDELING. Grunnleggende ernæringsarbeid. Klinisk ernæringsfysiolog. Thomas Gordeladze
HELSE OG SOSIAL AVDELING Grunnleggende ernæringsarbeid Klinisk ernæringsfysiolog Thomas Gordeladze Stilling klinisk ernæringsfysiolog Kristiansand kommune Kompetansen innen ernæring og kosthold bør nå
DetaljerTilsyn med rusomsorgen
Tilsyn med rusomsorgen Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Kurs 8. 9. desember 2016 «Riktig bruk av tvang i rusfeltet» 1 Oversikt over det statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Aktuelle
DetaljerPårørende - kan de bidra ved analyse av hendelser? Olav Røise Forskningsleder og professor, Ortopedisk klinikk, OUS Gardermoen 15.
Pårørende - kan de bidra ved analyse av hendelser? Olav Røise Forskningsleder og professor, Ortopedisk klinikk, OUS Gardermoen 15. november 2018 Bakgrunn Involvering av pårørende ved ytelse av helsehjelp
DetaljerOmsorg gjennom mat og måltider. Thomas Bøhmer, prof.em. Klin Ernær. Seniorsaken. Brukersynspunkt
Omsorg gjennom mat og måltider Thomas Bøhmer, prof.em. Klin Ernær. Seniorsaken Brukersynspunkt Dagbladet 1. april 1995. Påtale fra Helsetilsynet Kvinne 76 år gml, vekt 36 kg, død < 24 timer etter innleggelse
DetaljerSammen om å skape de gode matopplevelsene
Sammen om å skape de gode matopplevelsene Innovasjonskonferansen Værnes 8 november 2012 Rune Eidset og Anne Gro Johansen Bergen Kommune Behov og Utfordringer Status 10500 måltider hver dag Kraftig kompetanseheving
DetaljerHELSE OG SOSIAL AVDELING. Grunnleggende ernæringsarbeid. Klinisk ernæringsfysiolog. Thomas Gordeladze
HELSE OG SOSIAL AVDELING Grunnleggende ernæringsarbeid Klinisk ernæringsfysiolog Thomas Gordeladze Stilling klinisk ernæringsfysiolog Kristiansand kommune Kompetansen innen ernæring og kosthold bør nå
DetaljerHva skjer på ernæringsfronten i Bergen kommune? Eksempler fra institusjonstjenestene
Hva skjer på ernæringsfronten i Bergen kommune? Eksempler fra institusjonstjenestene Rådgiver Ruth Berit Vik Rådgiver Leiv Eide Byrådsavdeling for helse og omsorg Bergen kommune Bergen kommune tjenester
DetaljerDet nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall
Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet «I trygge hender 24/7» Legemiddelsamstemming Forebygging av fall Ved: Aase M. Raddum Klinisk farmasøyt /avdelingsleder, Farmasøytisk avdeling Volda sjukehus og
DetaljerVeilederen er utarbeidet av:
VEILEDER DOKUMENTASJON AV MÅLRETTET ERNÆRINGSBEHANDLING I SYKEHJEM Veilederen er utarbeidet av: Wenche Hansen, Fagutviklingssykepleier Kroken sykehjem wenche.hansen@tromso.kommune.no Utviklingssenter for
DetaljerStrukturert ernæringsbehandling - En aktiv del av behandlingstilbuddet ved Finnmarkssykehuset
Strukturert ernæringsbehandling - En aktiv del av behandlingstilbuddet ved Finnmarkssykehuset Klinisk dietist Ulla Uhrskov, Klinikk Hammerfest Klinisk dietist Nikolaj Christensen, Klinikk Kirkenes Forekomst
DetaljerEidsvoll kommune Vilberg kompetansesenter for helse og omsorg. Plan for ernæring og måltider
Eidsvoll kommune Vilberg kompetansesenter for helse og omsorg Plan for ernæring og måltider 06.01.2017 Plan for ernæring og måltider ved Vilberg kompetansesenter for helse og omsorg 1. Bakgrunn og innledning
DetaljerTilsyn og tap av rekvireringsretten
Tilsyn og tap av rekvireringsretten Allmennmedisinsk våruke Kasuistikk 1 Det er lunsj og du sjekker posthylla. Der finner du en konvolutt med brevhodet til Fylkesmannen. Inni konvolutten finner du et brev
DetaljerVeileder for tilsyn med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem og i hjemmetjenesten
Internserien 3/2010 Utgitt av Statens helsetilsyn Landsomfattende tilsyn med kommunenes helse- og sosialtjenester til eldre 2010 Veileder for tilsyn med kommunens tiltak for å forebygge og behandle underernæring
DetaljerErnæringsstrategi. Slåtthaug sykehjem 2017
Ernæringsstrategi Slåtthaug sykehjem 2017 Ernæringsstrategi Innholdsfortegnelse UTFORDINGSBILDET s. 3 MÅL FOR ERNÆRINGSARBEIDET s. 4 1. Mattilbudet s. 4 1.1 Måltidsmiljøet s. 4 1.2 Menyen s. 5 1.3 Måltidsrytme
DetaljerEldre, underernæring, beinhelse og fall. Hild Mari H. Kristoffersen klinisk ernæringsfysiolog 2013
Eldre, underernæring, beinhelse og fall Hild Mari H. Kristoffersen klinisk ernæringsfysiolog 2013 Ernæringsrelaterte risikofaktorer for fall Ufrivillig vekttap Diabetes Undervekt /overvekt ØKT FALLRISIKO
DetaljerHelse- og omsorgstjenesteloven 3-2 første ledd nr. 6 bokstav c m.fl.- Kommunenes plikt til å tilby plass i helseinstitusjon - Lovfortolkning
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Verden 20600969 Landets fylkesmenn Deres ref.: 2016/947 Vår ref.: 16/32994-2 Saksbehandler: Ann-Kristin Wassvik
DetaljerJuridiske rammer for dokumentasjon av helsehjelp. «Erfaringer i et nøtteskall»
Juridiske rammer for dokumentasjon av helsehjelp «Erfaringer i et nøtteskall» 23.4.2018 Eli Åsgård Seniorrådgiver/jurist Pasient- og brukerombudet i Troms Kortfattet I telegramstil Knapp Konsentrert Konsis
DetaljerRehabilitering i sykehjem resultat av tilsyn 2011-2012
Rehabilitering i sykehjem resultat av tilsyn 2011-2012 1 Rehabilitering viktig også for eldre i sykehjem Studier nasjonalt og internasjonalt har vist at eldre med funksjonsbegrensinger har nytte av rehabiliteringstiltak
DetaljerM E L D I N G E R UTVALG FOR HELSE- OG SOSIALTJENESTER 7. MAI 2008
M E L D I N G E R UTVALG FOR HELSE- OG SOSIALTJENESTER 7. MAI 2008 NR. 14 NR. 15 NR. 16 Lunde bo- og aktivitetssenter svar på tilsynsrapport brev til Helsetilsynet datert 26.03.08. Årsmelding for 2007
DetaljerKartlegging av ernæring mer enn mat og drikke?
Prosjektbeskrivelse Forprosjekt innen kvalitetsindikatorer for ernæring og legemiddelsgjennomgang, IS 2336, viser at det foreligger informasjon relatert til ernæring i dagens kommunale EPJ system, men
DetaljerKREFTREHAB 2015 Om rehabilitering av kreftpasienter på sykehus Jorunn Louise Grong, spesialfysioterapeut MSc seksjonsleder fysioterapi AHL/GastroSør
KREFTREHAB 2015 Om rehabilitering av kreftpasienter på sykehus Jorunn Louise Grong, spesialfysioterapeut MSc seksjonsleder fysioterapi AHL/GastroSør Klinikk for kliniske servicefunksjoner Ergoterapeut
DetaljerJuridiske betraktninger på reisemedisin
Juridiske betraktninger på reisemedisin Oslo, 30. august 2015 Siri Næsheim Spesialrådgiver/advokatfullmektig Avdeling for jus og arbeidsliv Tema Helseretten Forsvarlighetskravet Delegasjon av oppgaver
DetaljerMåling av kvalitet i de kommunale omsorgstjenestene
Måling av kvalitet i de kommunale omsorgstjenestene Nordiskt expertmöte, Stockholm, 30.9/1.10.2013 Thorstein Ouren, Helsedirektoratet, avdeling omsorgstjenester Rammebetingelser/rammevilkår Kommunen: Skal
DetaljerOversendelse av utkast til rapport etter tilsyn med Vitale sykehjem - Friskmeldt AS
Drammen kommune Fylkesmannen i Buskerud Vår saksbehandler / telefon: Vår referanse: Vår dato: Randi Askjer 2013/6166 03.12.2013 33 37 23 96 Arkivnr: 731.1 Oversendelse av utkast til rapport etter tilsyn
DetaljerPEG, gastrostomiport/-tube. Edel Moberg Vangen Spes. sykepleier Medisinsk Undersøkelse Haukeland Universitetssykehus
PEG, gastrostomiport/-tube Edel Moberg Vangen Spes. sykepleier Medisinsk Undersøkelse Haukeland Universitetssykehus Gjennomgang av: PEG Indikasjoner Retnings-linjer og indikasjoner for PEG Forberedelser
DetaljerHelsetilsynet gir oss oppdrag om å overvåke og kontrollere kommunene, gjennom i hovedsak klagesaksbehandling og tilsyn
Fylkesmannen Vi er statens representant i fylket, og vi utfører oppdrag på vegne av ulike direktorat. Oppdragene våre knyttet til helse og omsorgstjenesteloven utføres på vegne av helsedirektoratet og
Detaljerog kompetanseheving ernæring i sykehjem Linda Kornstad Nygård, erfaringskonferanse Helsedirektoratet 23/3 2015
og kompetanseheving ernæring i sykehjem Linda Kornstad Nygård, erfaringskonferanse Helsedirektoratet 23/3 2015 Innhold i kofferten: Minnepenn med film og arbeidshefter til 5 gruppesamlinger, samt katleggings/måledokumenter
DetaljerIdentifisering av underernæring, energibehov og ernæringsbehandling
Identifisering av underernæring, energibehov og ernæringsbehandling Birgitte Cetin, R3 Inger Marie Skutle, R4 Marlene Blomstereng Karlsen Klinisk ernæringsfysiolog Nordlandssykehuset Ernæringskonferanse
DetaljerHelseetaten v/pro-seksjonen
OSLO KOMMUNE Manual Dokumentasjon av ernæringsarbeid i Gerica Helseetaten v/pro-seksjonen 12.08.2016 Innholdsfortegnelse INNLEDNING... 2 IDENTIFISERE OG FØLGE OPP ERNÆRINGSMESSIG-RISIKO... 2 TILTAKSPLAN...
DetaljerErfaringer fra tilsyn og saksbehandling pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A
Erfaringer fra tilsyn og saksbehandling pasient- og brukerrettighetsloven kap. 4A Rådgiver/sykepleier Guro Sæter Hollingsholm Rådgiver/jurist Thomas Sørflaten Formålet med pasient- og brukerrettighetsloven
DetaljerPlan for dagen Helsere. og saksbehandling Drammen 5. november 2014
Plan for dagen Helsere. og saksbehandling Drammen 5. november 2014 Klagebehandling Re-ng, sle-ng, journalinnsyn Ansvar og delegasjon Kjøp av tjenester fra private Erfaringer og problems=llinger 1 Behandling
DetaljerProgram. Fylkesmannen i Nordland Helse- og omsorgsavdelingen Kløveråsenseminaret
Kløveråsenseminaret 28.05.18 Demensomsorgen i Nordland Julie Tangen, Seniorrådgiver Program Fylkesmannen i Nordland, helse- og omsorgsavdelingen Demensplan 2020 Hvordan er demensomsorgen i Nordland? Orientering
DetaljerErnæringsutfordringer ved Huntingtons sykdom
Ernæringsutfordringer ved Huntingtons sykdom Fagnettverk 2012 Ingrid Wiig For rett ernæring trenger vi mat! Hvordan skal HS-pasienter få nok og riktig mat? Har de spesielle behov? Det europeiske nettverket
DetaljerNORSK LOVTIDEND Avd. II Regionale og lokale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53.
NORSK LOVTIDEND Avd. II Regionale og lokale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 20. juni 2017 kl. 13.45 PDF-versjon 24. juli 2017 18.05.2017 nr. 793 Forskrift med kriterier
DetaljerSaksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker
Saksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker Mats Foshaug Assisterende fylkeslege Grunnkurs D - Samfunnsmedisin Formålet med tilsyn Identifisere uønskede hendelser og bidra til å stanse pågående uforsvarlig
DetaljerKlagesaker. ass. fylkeslege Eli Løkken
Klagesaker ass. fylkeslege Eli Løkken Disposisjon Definisjoner mv rettighetsklage og tilsynssak Hva det klages på Saksbehandling og arbeidsdeling Fylkesmannen og Statens helsetilsyn Roller og oppgaver
DetaljerSårbare pasientar utrygg tilrettelegging
Sårbare pasientar utrygg tilrettelegging Funn ved tilsyn med legemiddelbehandling i sjukeheimar 2008 2010 Rapport fra Helsetilsynet 7/2010 http://www.helsetilsynet.no/no/publikasjoner/rapport-fra- Helsetilsynet/Rapport-Helsetilsynet-2010/Funn-tilsyn-medlegemiddelbehandling-sykehjem-2008-2010/
DetaljerDokumentasjon og innsyn
1 Dokumentasjon og innsyn Plikten til å føre pasientjournal Plikten følger av helsepersonelloven 39 Gjelder for alle som yter helsehjelp - også de som ikke er autorisert når de yter helsehjelp Unntak:
DetaljerVEILEDER FOR DOKUMENTASJON AV ERNÆRINGSARBEID I SYKEHJEM
VEILEDER FOR DOKUMENTASJON AV ERNÆRINGSARBEID I SYKEHJEM Sykehjem gir tjenester til personer med forskjellige diagnoser og ulike helseog omsorgsbehov. Alle pasienter skal vurderes for ernæringsmessig risiko
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerHELSE OG SOSIAL AVDELING. Overvekt, underernæring og trykksår. Klinisk ernæringsfysiolog. Thomas Gordeladze
HELSE OG SOSIAL AVDELING Overvekt, underernæring og trykksår Klinisk ernæringsfysiolog Thomas Gordeladze Overvekt HELSE OG SOSIAL Helsefremming og innovasjon 2 Utfordringer Overvekt -Mobilitet -Livsstilsykdommer
DetaljerFallprosjektet i Midt-Norge
Fallprosjektet i Midt-Norge 2010-2012 Omsorgskonferansen 2013 Inger Williams ass.fylkeslege 1 Bakgrunn for prosjektet: Fall hos eldre forekommer ofte. 30 % av hjemmeboende over 65 år faller hver år. 50
DetaljerHelsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011.
Helsetilsyn 2011 Rapport - Tilsyn med helse og sosialtenester til heimebuande eldre i Balestrand kommune. 26.04.2011. Framdriftsplan Avvik 1. tidsfrist: Kommunen sikrar ikkje systematisk kartlegging av
DetaljerFYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen. Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem
FYLKESMANNEN I OSLO OG AKERSHUS Helseavdelingen Rapport fra tilsyn med tiltak for å forebygge og behandle underernæring hos eldre i sykehjem ved Solvang sykehjem, Oslo kommune Virksomhetens adresse: Regnbueveien
DetaljerFallprosjektet i Helseregion Midt-Norge Jorunn K. Uleberg
Fallprosjektet i Helseregion Midt-Norge 2010-2012 Jorunn K. Uleberg Samarbeidsprosjekt mellom: Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Møre- og Romsdal Forskningsgruppe
DetaljerNasjonale kvalitetsindikatorer. Elektroniske Verktøy - for ernæringskartlegging og behandling behov for nye løsninger
Nasjonale kvalitetsindikatorer Elektroniske Verktøy - for ernæringskartlegging og behandling behov for nye løsninger Best Western Oslo airport Hotel, 4. nov 2014 Janne Lind, Helsedirektoratet Innhold Hva
DetaljerKapitteloversikt: Kapittel 1. Generelle bestemmelser 1 Formål 2 Virkeområde 3 Definisjoner. Kapittel 2. Plikter og rettigheter 4 Plikter 5 Rettigheter
Forskrift med kriterier for tildeling av langtidsopphold i sykehjem eller tilsvarende bolig særskilt tilrettelagt for heldøgns tjenester i Lyngdal kommune Hjemmel: Fastsatt av Lyngdal Kommunestyre 18.
DetaljerDemensnettverksmøte. Erfaringer fra hendelser, tilsyn og klagesaker som gjelder demenssyke i kommunen. Tirsdag 12. desember 2017
Demensnettverksmøte Erfaringer fra hendelser, tilsyn og klagesaker som gjelder demenssyke i kommunen Tirsdag 12. desember 2017 Grete Eriksen, sykepleier/ rådgiver nr. 1 Haugsåsen bokollektiv nr. 2 Bamble
DetaljerØyeblikkelig hjelp innleggelser Hå sykehjem. Sykehjemskurs Stavanger 18.11.2014
Øyeblikkelig hjelp innleggelser Hå sykehjem Sykehjemskurs Stavanger 18.11.2014 Øyeblikkelig hjelp Hå kommune startet opp med tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold 12.11.2012. Avtale om inntil 4 øyeblikkelig
DetaljerSamlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.
1 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens
DetaljerErnæringsutfordringer hos pasienter med hoftebrudd etter fall
Ernæringsutfordringer hos pasienter med hoftebrudd etter fall God helse etter sykehusinnleggelse - aktiv deltakelse og mestring i hverdagen Aslaug Drotningsvik Klinisk ernæringsfysiolog St. Olavs hospital
Detaljer