HELSERETT. Gardermoen, primo oktober 2012 Olav Molven

Transkript

1 HELSERETT Gardermoen, primo oktober 2012 Olav Molven

2 NORMRASJONELL OG FORMÅLSRASJONELL TENKEMÅTE Helsefaglig tilnærming og juridisk tilnærming til spørsmål/problemer: En brytning mellom formålsrasjonell og normrasjonell tenkemåte?

3 FORMÅLET MED HELSELOVGIVNINGEN Bidra til sikkerhet i helsetjenesten Skape tilgang til helsetjenester velferdsstatstenkningen modeller for fordeling av helsehjelp Sikre pasientyers/brukeres medvirkning Sikre mekanismer for konfliktløsning

4 RETTSREGLER OG JURIDISK METODE (1) Hva kjennetegner rettsregler: Hvis A så B Klare (entydige) og uklare (flertydige) regler Skal- og kan- regler Kan- regler og myndighetsutøvelse Grenser for myndighetsutøvelsen

5 RETTSREGLER OG JURIDISK METODE (2) Rettskilder som basis for rettsregler lov forskrifter lovforarbeider rettsavgjørelser forvaltningspraksis reelle hensyn Rettskildenes innbyrdes vekt Lovtolking og subsumpsjon

6 RETTSREGLER OG JURIDISK METODE (3) Ovenfra- versus nedenfraperspektivet Forholdet mellom rettsregler (juss) og etikk Faget og etikkens plass ved anvendelse av lover Plassen for formålsrasjonalitet?

7 NOEN GRUNNBEGREPER Rettighet vs rasjonert gode Plikt vs anbefaling Vedtak Enkeltvedtak

8 NOEN GRUNNBEGREPER forts. Ansvar å ha til oppgave å ta seg av å måtte stå til rette for Rettssikkerhet Rettssikkerhetsgarantier

9 UTVIKLINGSTREKK Rettsliggjøring av helsetjenesten System av rettigheter og plikter Rettighets- og økonomisk målstyring Rettighets- og fagstyring Autonomi og brukermedvirkning Deprofesjonalisering Større kontrollapparat?

10 NYE OG GAMLE HELSELOVER, HVA OMHANDLER DE? Pasientrettighetsloven (pasrl) Helsepersonelloven (hlspl) Helse- og omsorgstjenesteloven (hol) Spesialisthelsetjenesteloven (sphtjl) Psykisk helsevernloven (Pshvl) Tilsynsloven Pasientskadeerstatningsloven Andre lover

11 HELSERETTSLIGE GRUNNPRINSIPPER (1) Retten til å bli pasient Retten til forsvarlig behandling Pasientens autonomi Retten til informasjon Retten til innsyn/deltagelse

12 HELSERETTSLIGE GRUNNPRINSIPPER (2) Helsepersonells autonomi Helsepersonells taushetsplikt Tilsyn Klagerett Rett til erstatning Strafferettslig vern

13 GENERELT OM PASIENTRETTIGHETER (1) Utviklingen av pasientrettigheter Rettigheter - knappe/rasjonerte goder Rettighet/plikter - lovbundne utgifter

14 GENERELT OM PASIENTRETTIGHETER (2) Materielle versus formelle rettigheter retten til å bli pasient rettigheter som pasient overprøvingsrettigheter Automatiske versus avlede rettigheter Entydige versus flertydige rettigheter

15 MODELLER FOR FORDELING AV HELSETJENESTER Markedsmodellen Planmodellen Skjønnsmodellen Rettighetsmodellen

16 RETTEN TIL HELSE- OG OMSORGSHJELP juridisk inndeling Tredelt rettslig skille Påtrengende nødvendig Nødvendig Behov, men ikke nødvendig Rettslig posisjon helt forskjellig alt etter klassifisering

17 RETT TIL HJELP SOM ER PÅTRENGENDE NØDVENDIG (ØYEBLIKKELIG HJELP) Rettskrav mot kommunen, pasl 2-1a Rettskrav mot staten, pasl 2-1b Rettskrav mot helsepersonell, hlspl 7 skal straks gi den helsehjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følger av pasient- og brukerrettighetsloven 4-9, skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen.

18 RETTEN TIL NØDVENDIG HELSE- OG OMSORGSHJELP FRA KOMMUNHELSETJENSTEN hol 2-1a Pasient og bruker har rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Pasient og bruker har rett til et verdig tjenestetilbud i samsvar med helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 første ledd, bokstav b.

19 KOMMUNENS PLIKT TIL Å HA TJENESTER SOM YTER NØDVENDIG HELSE- OG OMSORGSHJELP, Hol 3-2: 1.Helsefremmende og forebyggende tjenester, herunder: a.helsetjeneste i skoler og b.helsestasjonstjeneste 2.Svangerskaps- og barselomsorgstjenester 3.Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner, herunder: a.legevakt, b.heldøgns medisinsk akuttberedskap og c.medisinsk nødmeldetjeneste

20 KOMUNENS PLIKT forts. 4.Utredning, diagnostisering og behandling, herunder fastlegeordning 5.Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering 6.Andre helse- og omsorgstjenester, herunder: a.helsetjenester i hjemmet, b.personlig assistanse, herunder praktisk bistand og opplæring og støttekontakt, c.plass i institusjon, herunder sykehjem og d.avlastningstiltak.

21 FASTLEGEORDNINGEN Pasientens rett Retten til å stå på en liste Retten til å skifte fastlege Retten til å få en fornyet vurdering Forholdet mellom kommune og lege Fastlegeforskriften Eks på uklare områder

22 INNHOLDET I RETTEN TIL NØDVENDIG HELSEHJELP FRA KOMMUNEN Hvor langt går retten Rettspraksis Tilsynspraksis Tvilstilfeller Hva med legetjenester?

23 RETTEN TIL NØDVENDIG HELSEHJELP FRA STATEN (sphtj.) Pasrl 2-1b Pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakets effekt. Spesialisthelsetjenesten skal fastsette en frist for når en pasient som har en slik rettighet, senest skal få nødvendig helsehjelp.

24 STATENS PLIKT TIL Å HA TJENESTER SOM YTER NØD- VENDIG HELSEHJELP, Sphtl 2-1a De regionale helseforetaker skal tilbys spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon, herunder 1.sykehustjenester, 2.medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, 3.akuttmedisinsk beredskap, 4.medisinsk nødmeldetjeneste, luftambulansetjeneste og ambulansetjeneste med bil og eventuelt med båt, 5.tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelavhengighet, herunder institusjonsplasser som kan ta imot rusmiddelavhengige med hjemmel i helse- og omsorgstjenesteloven 10-2 til 10-4, 6.transport til undersøkelse eller behandling i helse- og omsorgstjenesten og 7.transport av behandlingspersonell.

25 INNHOLDET I RETTEN TIL NØDVENDIG HELSEHJELP FRA STATEN (sphtj.) Hvor langt går retten Grensen mellom dem som har og ikke har rett Uklarheter, særlig om ressursforbeholdet

26 RETT TIL VURDERING FRA SPESIALISTHELSETJENESTEN Bestemmelsen, pasrl 2-2 Hovedelementene Uklare spørsmål Konsekvenser for sykehusene mv

27 RETT TIL VURDERING FRA SPESIALISTHELSETJENESTEN, Sphtjl 2-2 Pasient som henvises til sykehus, spesialistpoliklinikk eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, som omfattes av 2-4, har rett til å få sin helsetilstand vurdert innen 30 virkedager fra henvisningen er mottatt. Det skal vurderes om det er nødvendig med helsehjelp, og gis informasjon om når behandlingen forventes å bli gitt.

28 RETTEN TIL VURDERING forts. Det skal vurderes om pasienten har en slik rettighet overfor spesialisthelsetjenesten som omtalt i 2-1 annet ledd, og eventuelt fastsettes en slik frist som omtalt i samme ledd annet punktum. Pasienter som har en slik rettighet, skal underrettes om dette og om fristen. Henvisende instans skal også underrettes. Vurderingen skjer på grunnlag av henvisningen. Om nødvendig skal supplerende opplysninger innhentes eller pasienten innkalles til undersøkelse. Ved mistanke om alvorlig eller livstruende sykdom, har pasienten rett til raskere vurdering. Departementet kan i forskrift bestemme at barn og unge under 23 år med psykiske lidelser eller rusmiddelavhengighet har rett til vurdering raskere enn innen 30 virkedager.

29 RETT TIL VURDERING FRA SPESIALISTHELSETJENESTEN Hovedspørsmålet; hva ligger i kravet til vurdert innen 30 (15) virkedager? Lest henvisningen? Innkalt pasienten til første undersøkelse? Ferdig utredet? Avklarte/uavklarte tilstander Olav Molven 2011

30 VURDERING VED UAVKLART TILSTAND Pasienten skal gis en frist for når utredning senest skal starte. En slik frist kan settes i de situasjonene der det av medisinske årsaker ikke er mulig å avklare pasientens tilstand innen 30 dager (10 dager for barn og unge med psykiske lidelser eller rusavhengighet). Fristen skal fastsettes på basis av medisinske/ helsefaglige forhold og hensyn. Det er ikke anledning til å vektlegge eventuelle kapasitetsbegrensninger.

31 VURDERING VED UAVKLART TILSTAND, forts Fristen må settes som om videre undersøkelse kan komme til å vise at pasientens tilstand vil kreve den helsehjelpen som er mest tidskritisk av de behandlingsalternativene som en står overfor når vurderingen blir foretatt. Det kan være en risiko for at pasienten har en tilstand som krever operasjon eller annen type behandling innen et visst antall måneder. Da må fristen til prioritert helsehjelp i form av utredning settes så kort at det operative inngrepet eller annen type behandling som eventuelt viser seg å være nødvendig, kan organiseres i løpet av denne tiden.

32 RETT TIL FORNYET VURDERING FRA SPESIALISTHELSETJENESTEN Bestemmelsen, pasl 2-3 Allmennlegen som portvakt Svakere posisjon ved annen gangs vurdering

33 RETTEN TIL VALG AV SYKEHUS Hovedregelen: Pasrl 2-4 Pasienten har rett til å velge på hvilket sykehus, distriktspsykiatrisk senter eller institusjon som tilbyr tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, eller behandlingssted i en slik institusjon, behandlingen skal foretas. Begrensninger i valgfriheten

34 SAMHANDLINGSREFORMEN Bakgrunn Manglende vekt på forebygging Manglende samordning av ansvaret for helsetjenester Manglende tydelighet om kommunenes ansvar for et helhetlig opplegg Behov for harmonisering av lovgivning Utgangspunktet rettslige og ikke rettslige styringsmidler

35 RETTSLIG REGULERING SOM DEL AV SAMHANDLINGSREFORMEN Bruk av rettslig regulering som virkemiddel Begrenset tro på lovgivning som middel til endring Nasjonal styring kolliderer med kommunalt selvstyre og Likevel utstrakt bruk av lov for å pålegge kommunen plikter regulere forholdet til spesialisthelsetjenesten

36 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN NYE OG OVERORDNEDE TREKK Lovpålagte å lage lokale avtaler mellom primhtj. og sphtj. (helseforetak) Alle som yter tjenester etter loven er helsepersonell Forvaltningsloven gjelder ved bestemte vedtak om tjenester i mer enn to uker Kommunen har et sørge-for ansvar Dvs å planlegge, gjennomføre, evaluere og korrigere

37 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN NYE OVERORDNEDE TREKK forts. Profesjonsnøytral pliktangivelse Dog unntak for fastlegeordningen Tjenestene som skal tilbys er blitt mer konkretisert Kommunen får et tydeligere ansvar for helsefremmende/forebyggende arbeid

38 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN NYE OVERORDNEDE TREKK forts.) Plikt til å sørge for døgnopphold ved behov for øyeblikkelig hjelp Fastlegene regulering av deres oppgaver Krav til systematisk kvalitetsforbedring og styrking av pasientsikkerhet, hotjl 4-2 Regulering av kommunens plikt til opplæring og etter-/videreutdanning, hotjl 8-2

39 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN NYE OVERORDNEDE TREKK (forts.) Presisering av tidligere rettigheter etter khtjl. og inkorporering og presisering av rettigheter etter sosialtjenesteloven. Krav om koordinator for en del pasienter og krav om koordinerende enhet, hol. kap 7 Brukerinnflytelse ved planlegging av tjenester, hol 3-10 Justering av klageordningen, pasrl kap 7.

40 FOREBYGGENDE HELSEARBEID, Hotjl 3-3 Kommunen skal ved ytelse av helse- og omsorgstjenester fremme helse og søke å forebygge sykdom, skade og sosiale problemer. Dette skal blant annet skje ved opplysning, råd og veiledning. Helse- og omsorgstjenestene skal bidra i kommunens folkehelsearbeid, herunder til oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer etter folkehelseloven 5.

41 FOREBYGGENDE HELSEARBEID, Forslaget var stramt: forts. systematiske tiltak for å identifisere personer som står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom, lidelse eller helseproblem, sosiale problemer, eller rusmiddelproblemer. Lovens krav myket opp: Egne forebyggingstjenester? Må ha et program for helsefremmende og forebyggende arbeid Eks: Ernæring i sykehjem Skal omfatte helsefaglig og sosialfaglig tilnærming Skal sikre flest mulig leveår med god helse Skal skje i et samarbeid med pasient og brukere

42 FOLKEHELSELOVEN - KOMMUNENS ANSVAR Folkehelsearbeid kommunens ansvar Generelt gjøre det innenfor de oppgaver og med de virkemidler de har fra før Særlig inkorporere det i lokal utvikling, planlegging, forvaltning og tjenesteyting Kommunen skal medvirke til at andre organer enn kommunens egne deltar Frivillig sektor bør involveres

43 KOMMUNENS PLIKT TIL Å SKAFFE SEG OVERSIKT - 5 Over helsetilstand og påvirkningsfaktorer Basert på bestemte typer opplysninger fra statlige helsemyndigheter kunnskap fra egen helse- og omsorgstjeneste kunnskap om relevante lokale forhold ellers Oppmerksomhet mot problemer og ulikheter Krav til skriftlig oversikt

44 DATA INN SOM DEL AV PLANLEGGING - 6 Dataoversikt som basis for plan Drøfting av data bør inngå i planstrategi Folkehelsearbeid skal behandles politisk som del av (kommune)planprosessene Særlig ansvar for å trekke bestemte grupper inn i planprosessen Lokale tiltak for folkehelse bør inngå i behandlingen av kommuneplanens handlings- og økonomidel

45 FOLKEHELSETILTAK - 7 Tiltaksplikt innholdet i den Nødvendige tiltak Tiltak trenger ikke være planforankret Tiltak knyttet til påvirkningsfaktorer Skal drive folkeopplysning om helse

46 MILJØRETTET HELSEVERN, kap 3 I all hovedsak en videreføring av tidligere bestemmelser Ny bestemmelse om overtredelsesgebyr, jf 17

47 STATLIGE MYNDIGHETERS ANSVAR, kap. 5 Fylkemannens ansvar Pådriver og bidra til iverksetting Helsedirektoratets ansvar Følge med i folkehelsen Pådriver og overordnet bidra til iverksettelse Nasjonalt folkehelseinstitutts ansvar Overvåke utviklingen Lage registre Gi opplysninger

48 KOMMUNELEGEN SENTRALE OPPGAVER Råd knyttet til planlegging og styring av kommunens samlede legeressurser; fastlegevirksomhet og annet allmennmedisinsk legearbeid, Råd knyttet til kommunal planlegging, styring og evaluering av øvrige helsetjenester og kommunal forvaltning for øvrig Bidra til utvikling av systemer og gode rutiner for samarbeid og samhandling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten kommunelegens tilråding og begrunnelse skal ikke lenger alltid følge saken når kommunen behandler saker om miljørettet helsevern, smittsomme sykdommer og helsemessig beredskap Se ellers prop 91 L ( ) kapittel 18.

49 FORSVARLIGHETSKRAVET ULIKE PERSPEKTIVER Et faglig begrep Utgangspunkt i sakkyndige uttalelser - eksempel Et politisk/administrativt begrep Sentrale veiledende retningslinjer - eksempel Et rettslig begrep Domstolene vil falle tilbake på det - eksempel

50 FORSVARLIGHETSKRAVET LOVBESTEMMELSENE Et krav både til det enkelte personellet og til foretaket/kommunen Helsepersonelloven 4 Spesialisthelsetjenesteloven 2-2 Helse- og omsorgstjenesteloven 4-1 Omfatter all helse- og omsorgshjelp En rettslig standard hva betyr det

51 FORSVARLIGHET OG UFORSVARLIGHET Det som ikke er forsvarlig er uforsvarlig Ikke alt som avviker fra det beste, eller fra det gode, er uforsvarlig Det kan også gjøres faglige feil uten at det nødvendigvis blir bedømt som uforsvarlig Brudd på regler om sikkerhet vil lett bli bedømt som også å være uforsvarlig

52 FORSVARLIGHET OG UFORSVARLIGHET Faglig god handling forsvarlig? Ikke helt god, litt kritikkverdig, ikke helt adekvat uforsvarlig

53 FORSVARLIGHRETSKRAVET I Hlspl 4 Helsepersonell skal utføre sitt arbeid i samsvar med de krav til faglig forsvarlighet og omsorgsfull hjelp som kan forventes ut fra helsepersonellets kvalifikasjoner, arbeidets karakter og situasjonen for øvrig. Helsepersonellets kvalifikasjoner Arbeidets karakter Situasjonen for øvrig

54 FORSVARLIGHRETSKRAVET Hlspl 4 forts Helsepersonell skal innrette seg etter sine faglige kvalifikasjoner, og skal innhente bistand eller henvise pasienter videre der dette er nødvendig og mulig. Dersom pasientens behov tilsier det, skal yrkesutøvelsen skje ved samarbeid og samhandling med annet kvalifisert personell. Plikt til løpende å vurdere egen realkompetanse Plikt til å søke samarbeid Plikt til å tilkalle bakvakt

55 FORSVARLIGHRETSKRAVET Hlspl 4 forts Ved samarbeid med annet helsepersonell, skal legen og tannlegen ta beslutninger i henholdsvis medisinske og odontologiske spørsmål som gjelder undersøkelse og behandling av den enkelte pasient. Legen har beslutningsrett og -plikt, og instruksjonsrett Dette er knyttet til konkret helsehjelp til enkeltpasient Begrenset bare til å treffe forsvarlige beslutninger Ethvert involvert helsepersonells rett og plikt til å prøve forsvarligheten av beslutninger Uenighet om hva som er forsvarlig

56 FORSVARLIGHETSKRAVET I Hol 4-1 Helse- og omsorgstjenester som tilbys eller ytes etter loven her skal være forsvarlige. Kommunen skal tilrettelegge tjenestene slik at: a. den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud, b. den enkelte pasient eller bruker gis et verdig tjenestetilbud, c. helse- og omsorgstjenesten og personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter og d. tilstrekkelig fagkompetanse sikres i tjenestene.

57 FORSVARLIGHETSKRAVET I Sphtjl 2-2 Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Kravet retter seg mot både faglig arbeid og mot omsorgsfull hjelp Kravet innebærer at det fordres en minstestandard i samband med enkeltstående helsehjelp i forhold til summen av helsehjelp til pasient i samband med den løpende virksomheten

58 FORSVARLIGHETSKRAVET I Sphtjl 2-2 forts Særlig om kravet i forhold til veiledning mv til fastlege, legevakt, primærhelsetjeneste, sphtjl 6-3 skal gi den kommunale helse- og omsorgstjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er påkrevet for at den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver

59 FORSVARLIGHETSKRAVET OG ØKONOMI Budsjett som øverste norm? Økonomer og fagadministratorer i de ansvarlige lederstillingene Budsjettbalanse som ledende suksesskriterium Forholdet mellom økonomi og lovkrav Styrer økonomien rettighetene eller rettighetene økonomien?

60 FORSVARLIGHETSKRAVET OG ØKONOMI forts. effekt av ressursbruk innsats av ressurser

61 FORSVARLIGHETSKRAVET OG ØKONOMI forts. ressurstildeling i utgangspunktet er et politisk prioriteringsspørsmål På den annen side dersom eier først velger å tilby en tjeneste, innebærer bestemmelsen at tjenesten må være i samsvar med den minstestandard som forsvarlighetskravet angir (Ot prpr nr s til sphtjl 2-2)

62 TILNÆRMING TIL ANALYSE AV FORSVARLIGHET Helsepersonellet kan ha handlet uforsvarlig i et enkelttilfelle i flere enkelttilfeller ved mer generelt å drive (deler av) sin virksomhet uforsvarlig Helsevesenet (foretak, kommuner mv.) kan ha handlet tilsvarende uforsvarlig

63 TILNÆRMING TIL ANALYSE AV FORSVARLIGHET forts Regler som skal ivareta pasientsikkerhet; forskrifter Fagfeltet/yrkesgruppens egne krav til handling; lærebøker/konsensus/tradisjoner Manualer som er laget ved de enkelte arbeidssteder Fag-/tilsynsmyndighetens veiledere/råd til praksis på bestemte områder, og enkeltavgjørelser. NB Direktoratet Domstolene; og hvor bundet føler de seg av de nevnte kildene?

64 TILNÆRMING TIL FORSVAR- LIGHET forts Sannsynlig- liten (x) het for middels (x) x syk- dom stor (x) x X liten middels stor Konsekvensene av å overse/feilbehandle en sykdom

65 TILNÆRMING TIL FORSVAR- LIGHET forts; system vs individ Skyldes uforsvarligheten det enkelte helsepersonell eller det systemet v/avdelingsleder eller direktør som omgir helsepersonellet? Statistisk skjer det en bevegelse bort fra å laste personen til å laste systemet Er det et rettslig rasjonale knyttet til dette? Internkontrollforskriften Tilretteleggingsansvaret Mange som samarbeider annet?

66 Eksempler En del typiske sviktsituasjoner Ikke retningslinjer for typiske risikosituasjoner Uklare retningslinjer for typiske risikosituasjoner Retningslinjer som ikke etterleves Retningslinjer som ikke kontrolleres at blir etterlevd Nytt personell som ikke er opplært i rutinene Nytt utstyr som man er usikker på bruken av Opplæringssituasjon uten (tett) veiledning Tillagt oppaver ut over faktisk kompetansenivå Manglende rapportering/journaldokumentasjon Mangelfull bruk av journalopplysninger

67 FORHOLDET MELLOM RETT TIL NØDVENDIG HELSEHJELP OG FORSVARLIGHETSKRAVET Likhetstrekkene Ulikhetene To sider av samme sak?

68 PLIKTEN TIL Å MELDE FORHOLD TIL HELSETILSYNET, Hlspl 17 Helsepersonell skal av eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. Målet er å fremme pasientsikkerheten forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet eget tiltak helsepersonell Veien via egen arbeidsgiver? Andre spørsmål

69 RETTEN TIL MEDVIRKNING OG INFORMASJON Medvirkning 3-1 Informasjon, helsetilstand og behandling 3-2 Særlig om betydningen av pasientes vilje Informasjon om komplikasjoner og skader Informasjon til pårørende 3-3 Informasjon når pasienten er mindreårig 3-4

70 Pasrl 3-1 Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helsehjelpen. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. Dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse, har pasientens nærmeste pårørende rett til å medvirke sammen med pasienten. Ønsker pasienten at andre personer skal være til stede når helsehjelp gis, skal dette imøtekommes så langt som mulig.

71 Pasrl 3-2 Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. Informasjon skal ikke gis mot pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig for å forebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhold av lov.

72 PASIENTENES SELVBESTEM- MELSESRETT/SAMTYKKE Å motta helsehjelp er frivillig; det kreves samtykke 4-1 Samtykkets form 4-2 Hvem har samtykkekompetanse, 4-3 Samtykke på vegne av barn og ungdom; 4-4 og 4-5 Pasientenes rett til å nekte bestemt type helsehjelp, 4-9

73 Pasrl 4-1 Helsehjelp kan bare gis med pasientens samtykke, med mindre det foreligger lovhjemmel eller annet gyldig rettsgrunnlag for å gi helsehjelp uten samtykke. For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten kan trekke sitt samtykke tilbake. Trekker pasienten samtykket tilbake, skal den som yter helsehjelp gi nødvendig informasjon om betydningen av at helsehjelpen ikke gis.

74 Pasrl 4-9 Pasienten har på grunn av alvorlig overbevisning rett til å nekte å motta blod eller blodprodukter eller til å nekte å avbryte en pågående sultestreik. En døende pasient har rett til å motsette seg livsforlengende behandling. Er en døende pasient ute av stand til å formidle et behandlingsønske, skal helsepersonellet unnlate å gi helsehjelp dersom pasientens nærmeste pårørende tilkjennegir tilsvarende ønsker, og helsepersonellet etter en selvstendig vurdering finner at dette også er pasientens ønske og at ønsket åpenbart bør respekteres. Helsepersonell må forsikre seg om at pasient som nevnt i første og annet ledd er myndig, og at vedkommende er gitt tilfredsstillende informasjon og har forstått konsekvensene for egen helse ved behandlingsnektelsen.

75 PASIENTER UTEN SAMTYKKEKOMPETANSE SOM MOTSETTER SEG HELSEHJELP Nye bestemmelser i pasrl 4 A Adgangen til å gi helsehjelp Gjennomføring av helsehjelpen Vedtak om helsehjelpen Underretning

76 Pasrl 4A-3 Opprettholder pasienten sin motstand, eller vet helsepersonellet at vedkommende med stor sannsynlighet vil opprettholde sin motstand, kan det treffes vedtak om helsehjelp dersom a) en unnlatelse av å gi helsehjelp kan føre til vesentlig helseskade for pasienten, og b) helsehjelpen anses nødvendig, og c) tiltakene står i forhold til behovet for helsehjelpen. Selv om vilkårene er oppfylt, kan helsehjelp bare gis der dette etter en helhetsvurdering framtrer som den klart beste løsningen for pasienten. I vurderingen av om slik helsehjelp skal gis, skal det blant annet legges vekt på graden av motstand samt om det i nær fremtid kan forventes at pasienten vil kunne gjenvinne sin samtykkekompetanse.

77 Pasrl 4A-5 Vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet treffes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen. Vedtak kan bare treffes for inntil ett år av gangen. Dersom helsehjelpen innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skal det treffes vedtak av helsepersonell som nevnt i første ledd, etter samråd med annet kvalifisert helsepersonell.

78 Pasrl 4A-5 forts I vurderingen av hva som er et alvorlig inngrep for pasienten, skal det blant annet tas hensyn til om tiltaket innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler og graden av motstand. Dersom pasienten motsetter seg at helsehjelpen blir gjennomført ved innleggelse eller tilbakeholdelse i helseinstitusjon, eller motsetter seg bruk av bevegelseshindrende tiltak, skal det alltid regnes som alvorlig inngrep. Vedtak om undersøkelse og behandling omfatter den pleie og omsorg som er nødvendig for å gjennomføre undersøkelsen og behandlingen. Dersom hovedformålet med helsehjelpen er pleie og omsorg, skal det treffes eget vedtak om dette.

79 TAUSHETSPLIKT-OVERSIKT, hpl. 21 flg. Taushetsplikten - lovkonstruksjon Sentrale begreper og bestemmelser Taushetsplikt, hlspl 21 ( personlige opplysninger ) opplysningsrett (taushetsrett), hlspl 25 opplysningsplikt meldeplikt vitneplikt samtykke

80 MEDDELELSE AV OPPLYSNINGER TIL ANDRE, SAMARBEID Hlspl 25 kan gis til samarbeidende personell når dette er nødvendig for å kunne gi forsvarlig helsehjelp Mellom helsepersonell Til andre samarbeidspartnere Til barnevernet

81 DOKUMENTASJON - FORMÅLET MED Å DOKUMENTERE Bidrar til pasientsikkerhet Sikrer tilgang på informasjon ved behandling/pleie Sikrer kontinuitet ved behandlingen/pleie Bidrar til at helsepersonellet til enhver tid kan være oppdatert om pasienten Gi basis for meldinger mv. Gjør at pasienten/representant kan gjøre seg kjent med sykdommen, behandlingen, pleien mv. Danner basis for tilsyn og etterkontroll

82 HVEM HAR PLIKT TIL Å DOKUMENTERE Personlig pliktsubjektet (hpl 39); den som yter helsehjelp Unntak fra plikten; Samarbeidende personell som gir hjelp etter instruksjon eller rettledning fra annet helsepersonell... Hvem kan/skal så skrive journal? I samband med teamarbeide Krav til systemet (hol 5-10) Lederen, lederens tilretteleggingsplikt

83 KRAVET TIL DOKUMENTA- SJONENS INNHOLD, hpl 40 Journalen skal føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt de opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt fastsatt i lov eller i medhold av lov. Journalen skal være lett å forstå for annet kvalifisert helsepersonell. Det skal fremgå hvem som har ført opplysningene i journalen. Departementet kan i forskrift... Forskriften 8 angir det nærmere innholdet:

84 KRAV TIL DOKUMENTA- SJONENS INNHOLD, forskr. 8 Hva forstås med Relevante og nødvendige Momentliste i forskriften Kan ha betydning for behandlingen/ pleien mv Kan ha betydning for etterfølgende vurdering av behandlingen

85 EKSEMPLER PÅ MANGLER VED DOKUMENTASJONEN Alm.praksis Ikke dok. noe om 1) penecelinalergi, 2) bruk av Mareven, 3) spørsmål som fremvisning av visse symptomer foranlediger 4) å ta opp en grundig sykdomshistorie før det gis A- preparater 5) hovedinnhold i tlf. samtaler skal gjengis 6) man plikter ved tlf samtale å oppgi (skaffe seg oversikt over) hvem konsultasjonen gjelder

86 INDIVIDUELL PLAN OG KOORDINATOR, hol 7-1 og 7-2 Kommunen skal utarbeide en individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her. Kommunen skal samarbeide med andre tjenesteytere om planen for å bidra til et helhetlig tilbud for den enkelte. For pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal det oppnevnes koordinator. For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter loven her, skal kommunen tilby koordinator. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan.

87 LOJALITETSPLIKT OG YTRINGSFRIHET RETTSLIG RAMMEVERK Ansettelsesforholdet er regulert av arbeidsmiljølovens regler avtaleverket ulovfestede arbeidsrettlige prinsipper styringsretten lojalitetsplikten Ytringsfriheten er regulert av EMK og Grunnloven 100

88 HVORFOR YTRINGSFRIHET? Grunnleggende demokratisk rettighet Disiplinerende funksjoner offentlig fokus Korrigerende funksjoner avdekker svakheter Spesielt i det offentlige: Allmennhetens informasjonsbehov Fremmer bedre beslutningsgrunnlag Bidrar til informasjon til politisk mindretall

89 SKJÆRINGSPUNKTET MELLOM LOJALE OG ILLOJALE YTRINGER STYRES AV Summen av mange ulike faktorer: Formålet med ytringen hevn/skade bidra til forbedring følge opp retningslinjer Skade/risiko for skade kritikk neppe illojalt i seg selv risiko for skade likevel antagelig nok skade - et vidt begrep i denne sammenheng

90 SKJÆRINGSPUNKTET forts. Innholdet i ytringen Fakta vs meninger Fakta må være riktige/nesten riktige Aktsom i forhold til om fakta er riktig Formen på ytringen Saklig vs polemisk form (sak, person Hvilken form andre har gitt den

91 SKJÆRINGSPUNKTET forts. Identifikasjonsfaren presentasjonsmåten personlig vs ansatt ledere/andre talsmenn Fremgangsmåte for ytring ta opp forholdet internt først? varsle om at det publiseres? arbeidsgiver har stengt av arbeidsgiver truer

92 SKJÆRINGSPUNKTET forts. Stillingens karakter Mottakerkretsen allmennheten gjennom aviser mv fagpersonell via særlige tidsskrifter andre nivåer i egen etat (tjenestevei?) politikere det gjelder (tjenestevei?) Politiske ytringer mot virksomheten utgangspunktet: frihet gjelder i det private og det offentlige begrenses likevel for ledere i det offentlige

93 SKJÆRINGSPUNKTET forts. Interessemotsetninger arbeidsvilkår omprioriteringer nedbemanninger Informasjon fremgår av offentlig tilgjengelige dokumenter Særlig om Uttalelser tjenestevei Uttalelser til budsjettvedtak Uttalelser til overordnet organ Uttalelser til interesseorganisasjoner

94 SKJÆRINGSPUNKTET forts. Uttalelser til massemedia holdbarhetskravet intern aktivitet før media ikke krav om foreleggelse Interne retningslinjer begrenser ikke retten Uttalelser til fagforeningen Uttalelser til tilsynsmyndigheten

95 RETTSLIG PASIENTSIKKERHETSKJEDE Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Egenkontroll (Forsvarlighetskravet) Internkontroll Risiko og sårbarhetsanalyser Forsvarlighetskravet/avviksmeldinger Melde- og evalueringssystemer Meldinger om risiko, hendelser, skade Tilsyn med Virksomheter Personell Kage- og kompensasjonsordninger

96 PASIENTOMBUDSORDNINGEN Formålet med ordningen Hovedoppgaver Utformingen av ordningen Myndigheten er svært begrenset Forholdet til tilsynsmyndigheten Internasjonale perspektiver

97 Fra Pasl kapittel 8 Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens behov, interesser og rettssikkerhet overfor helsetjenesten, og for å bedre kvaliteten i helsetjenesten. Ombudet skal utføre sin virksomhet selvstendig og uavhengig. Pasient- og brukerombudet har rett til å uttale sin mening om forhold som hører under ombudets arbeidsområde, og til å foreslå konkrete tiltak til forbedringer. Pasient- og brukerombudet bestemmer selv hvem uttalelsene skal rettes til. Uttalelsene er ikke bindende.

98 PASIENTERS KLAGERETT; TO TYPER Retten til å klage etter pasientrettighetsloven, pasl 7-4 hvem det kan klages til hva det klages over hva som kan oppnås Retten til å klage etter helsepersonelloven, hpl 55 hvem det kan klages til hva det kan klages over hva som kan oppnås

99 Pasl 7-1 og 7-2 Pasient eller representant for pasienten som mener at bestemmelsene i kapitlene 2, 3 og 4, samt 5-1, 6-2 og 6-3 er brutt, kan anmode den som yter helsehjelpen, om at rettigheten blir oppfylt. Dersom den som yter helsehjelp, avviser anmodningen etter 7-1 eller mener at rettighetene er oppfylt, kan det klages til Helsetilsynet i fylket. Klagen sendes til Helsetilsynet i fylket.

100 Hlspl 55 Den som mener at bestemmelser om plikter fastsatt i eller i medhold av denne lov er brutt til ulempe for seg, kan be Helsetilsynet i fylket om en vurdering av forholdet. Pasienten kan opptre ved representant. Kravet sendes Helsetilsynet i fylket. Helsetilsynet i fylket skal vurdere de synspunkter som er fremsatt i anmodningen, og kan også ta opp forhold som ikke er berørt i anmodningen.

101 PASIENTERS RETT TIL ERSTATNING Tre kumulative vilkår må være oppfylt Det må foreligge en skade som medfører et økonomisk tap Det må være årsakssammenheng mellom helsehjelpen og skaden Det må foreligge et såkalt ansvarsgrunnlag

102 HVA FORSTÅS MED SKADE Økonomisk tap Tap i inntekt Ekstrautgifter Invaliditet Tap av forsørger Oppreisning (tort og svie)

103 HVA FORSTÅS MED ÅRSAKSSAMMENHENG Helsehjelpen mest sannsynlige årsak Forskjellig fra sikkert Forskjellig fra nesten sikkert Bevisbyrdespørsmål Vanlig bevisbyrde Omvendt bevisbyrde

104 HVA FORSTÅS MED ANSVARSGRUNNLAG Ikke krav om uaktsomhet Vanligvis krav om svikt/feil (ikke adekvat) Noen ganger ikke krav om svikt/feil Ved legemidler Ved teknisk svikt Ved smitte

105 ANSVARSGRUNNLAG I PASIENTSKADEOVEN - 2 Pasienten og andre som har lidt tap på grunn av pasientskade, har krav på erstatning når skaden skyldes a) svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv om ingen kan lastes eksempel betydningen av dokumentasjon

106 ANSVARSGRUNNLAG I PASIENTSKADEOVEN - 2 forts. b) teknisk svikt ved apparat, redskap eller annet utstyr som er brukt ved ytelsen av helsehjelp, c) smitte eller infeksjon, når dette ikke i hovedsak skyldes pasientens tilstand eller sykdom, d) vaksinasjon

107 ANSVARSGRUNNLAG I PASIENTSKADEOVEN - 2 forts. Selv om det ikke foreligger grunnlag for erstatningsansvar etter første og annet ledd, kan det unntaksvis ytes erstatning når det har skjedd en pasientskade som er særlig stor eller særlig uventet, og som ikke kan anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere. Det skal legges vekt på om det er gitt tilstrekkelig informasjon på forhånd.

108 ANSVARSGRUNNLAG I PASIENTSKADELOVEN - 3 Dersom årsaken til en skade på en pasient ikke kan bringes på det rene, og skaden sannsynligvis skyldes ytre påvirkning på en pasient under behandlingen, skal det normalt antas at skaden skyldes feil eller svikt ved ytelsen av helsehjelp.

109 ANSVARSGRUNNLAG I PRODUKTANSVARSLOVEN (1) Legemiddelforsikringen etter 3-4 erstatter skade etter kapitlet her uten hensyn til om produsent, importør eller annen forsikringspliktig har skyld i skaden eller har ansvar for sikkerhetsmangel etter kapittel 2.

110 ANSVARSGRUNNLAG I PRODUKTANSVARSLOVEN (2) Bortsett fra tilfeller der skaden skyldes en sikkerhetsmangel ved legemidlet som medfører ansvar etter kapittel 2, gis likevel ikke erstatning i den utstrekning skaden (a) er en følge av feilekspedering eller forveksling av legemiddel eller annen forsømmelse på apotek, hos lege, i sykehus eller annet omsetningsledd, (b) er voldt på annen måte enn ved påreknelig bruk av legemidlet, herunder bruk i strid med forsvarlig og spesifisert advarsel eller uriktig bruk som skyldes forsømmelse av legen ved feilordinasjon eller mangelfull vegledning,

111 ANSVARSGRUNNLAG I PRODUKTANSVARSLOVEN, forts (c) er en følge av at legemidlet ikke har virket eller ikke har virket effektivt nok, eller (d) skyldes bivirkning som det i skadelidtes situasjon er rimelig at han selv bærer følgene av. Ved denne vurderingen legges vekt på hans helsetilstand før bruken, legemidlets betydning for hans sykdom, legemidlets forutsatte og faktiske virkninger, skadens art og omfang og forholdene ellers. (3) Ved forsøksskader gjelder likevel ikke unntakene i nr. 2 bokstav (a) eller (b).