PROSJEKTPLAN: Samhandlingskjede kronisk syke Prosjektnr Anbefalt: Klara Borgen Dato:

Transkript

1 PROSJEKTPLAN: Samhandlingskjede kronisk syke Prosjektnr Anbefalt: Klara Borgen Dato: Godkjent: Styringsgruppe. Dato:

2 Innhold 1. BAKGRUNN STRATEGISK FORANKRING PRESISERINGER MÅL... 4 OVERORDNET MÅL... 4 RESULTATMÅL PROSJEKTFASER... 5 FASE 1: PROSJEKTETABLERING... 5 FASE 2: PLANLEGGING... 6 FASE 3: GJENNOMFØRING... 7 FASE 4: EVALUERING... 8 Prosjektplan 2

3 1. Bakgrunn Økt behov for tjenester Framskrivninger viser en økning i behovet for omsorgstjenester, og at framtidens brukere vil ha andre behov og problemer. Vi får bl.a. en økning i andel kronikere, kreftpasienter og eldre. Samtidig vil framtidens brukere også ha andre ressurser til å mestre sine problemer sammenlignet med dagens brukere av omsorgstjenestene. De vil forvente å kunne bestemme mer over egen tilværelse, og de vil ha flere ressurser. Kostnadsutvikling Demografisk og teknologisk utvikling vil bidra til en kostnadsutvikling i helsetjenesten. Økningen er slik at det vil bli en tilnærmet fordobling av utgiftene per tiår hvis det ikke gjøres noe. Det er sterkt fokus på effektivisering av spesialisthelsetjenesten, men man kan ikke svare på utfordringene kun ut fra effektiviseringstanken. Tiltak for å redusere liggetiden ved norske sykehus (effektivisering) kan gå over en grense og resultere i økt andel reinnleggelser. Tall fra Samdata 2006 underbygger denne tendensen. Skal man møte de fremtidige utfordringene er man nødt til også å finne alternative løsninger. Dette kan være bedre samhandling mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, ordninger som legger til rette for at pasienten kan ta større del i egne behov for behandling og oppfølging, og aktiv bruk av IKT og telemedisin. Eksisterende samhandlingskjede lite tilpasset pasienter med kroniske lidelser Den akuttmedisinske kjeden fungerer effektivt og har hatt suksess. Samhandling mellom primærog spesialisthelsetjenesten er derfor i stor grad blitt bygd opp omkring denne kjeden. Det kan skape problemer dersom denne kjeden også blir brukt til kronisk syke da de har andre behov enn den akuttmedisinske pasienten. Bygge på forskningsbasert kunnskap Utviklingen av samhandlingskjeden for kronisk syke skal bygge på forskningsbasert kunnskap. Det vises videre til prosjektoppdrag vedtatt av styringsgruppa for prosjektet Samhandlingskjede kronisk syke fra Strategisk forankring Prosjektet er forankret nasjonalt i Helse- og omsorgsdepartementet, regionalt hos Helse Midt- Norge RHF og lokalt i deltagende helseforetak og kommuner. St. Olavs Hospital HF har utviklet en overordnet strategi for utvikling av lokalsykehusfunksjonen hvor det blant annet søkes å unngå korridorpasienter, etablere desentraliserte spesialisttilbud der det er forsvarlig og styrke samhandlingen med primærhelsetjenesten for å gjøre tjenestene mer forutsigbar. I 2008 forelå et utkast til ny strategi for samhandling som også ble spilt inn til samhandlings- og reformarbeidet som pågår i regi av HOD og ledes av Bjarne Håkon Hansen. Styret for HMN RHF har vedtatt en egen strategi for samhandling med kommunehelsetjenesten. Strategien har som mål at pasienter og brukere skal møte en helhetlig helsetjeneste som er godt samordnet og preget av kontinuitet gjennom hele behandlingskjeden. Dette er særlig viktig for pasienter med Prosjektplan 3

4 langvarige og sammensatte behov. Kronisk syke er et av seks satsningsområder for HMN RHF i Handlingsplanen for Regjeringens hovedstrategi for å møte morgendagens omsorgsutfordringer er å utnytte den demografisk sett relativt stabile perioden vi har foran oss til en gradvis utbygging av tjenestetilbudet, og til å planlegge og forberede den raske veksten i omsorgsbehov som forventes fra omkring 2020 (st.mld ). Strategien består av følgende punkter: - Kvalitetsutvikling, forskning og planlegging - Kapasitetsvekst og kompetanseheving - Bedre samhandling og medisinsk oppfølging - Aktiv omsorg - Partnerskap med familie og lokalsamfunn Helse- og omsorgsminister Bjarne Håkon Hanssen presenterte en ny samhandlingsreform som legges frem 15. april 2009 med forslag til hvordan kommuner og sykehus skal samhandle til det beste for pasienten. Reformen skal gi svar på hvilke økonomiske og juridiske løsninger som trengs for at samhandling skal skje på grunn av systemet, ikke på tross av. 3. Presiseringer Dette er et stort prosjekt som har flere finansieringsinstanser og flere ansvarlige parter. Prosjektplanen skal sikre felles samkjøring av aktivitet for å oppnå overordnet mål. Hver enkelt ansvarlig instans rapporterer i eget system og til egne finansieringsinstanser. Det lokale samhandlingsprosjektet Samhandlingskjeden for kronisk syke ved St. Olavs Hospital rapporterer til den valgte styringsgruppen og til finansieringsinstansene HMN RHF, HOD og EU. 4. Mål Overordnet mål Gi kronisk syke et kvalitativt bedre helsetilbud ved å etablere en systematisk samhandlingskjede mellom primær- og spesialist helsetjenesten. Resultatmål 1. Utvikle og ta i bruk en avtalebasert samhandlingskjede mellom kommune- og spesialisthelsetjeneste som bygger på allerede igangsatte prosjekter og tiltak ved St. Olavs Hospital HF og HNR HF. 2. Vurdere bruk av et døgnbemannet kontaktsenter for kronisk syke. 3. Vurdere teknologisk plattform og IKT løsninger som kan være med å understøtte den nye samhandlingskjeden 4. Utvikle en plan som sikrer gjensidig strukturert kompetanseoverføring mellom spesialistog kommunehelsetjenesten 5. Gjennom forskning vurdere effekten av samhandlingskjeden Prosjektplan 4

5 5. Prosjektfaser Fase 1: PROSJEKTETABLERING Organisering Styringsgruppe 2 StolavHF 1 NMR-HF 1TK 2Kommuner 1HMN 1Brukerrepresentant 1NTNU (observatør) 1Prosjektleder (sekr) NEXES Konsortium STOLAV TK HMN NTNU SINTEF Prosjektleder Prosjekgruppe Prosjektleder Delprosjektleder Forskning Teknologi Sintef,evt repr fra lokale prosjketgrupper Lokal p.gruppe Molde Lokal p.gruppe Orkdal Lokale grupper Trondheim Teknologi: HMN. Sintef, TK, STOLAV R e f e r a n s e g r u p p e Forskning, NTNU Prosjektledelse Prosjektleder Klara Borgen, St. Olavs Hospital HF Delprosjektleder Ketil Gaupset, HNR HF Daglig prosjektledelse utføres av prosjektleder som også er sekretær for styringsgruppen. Prosjektleder er også deltaker og kontaktperson i EU-prosjektet NEXES. Det etableres en prosjektledergruppe bestående av ledere fra de ulike ansvarsområdene i prosjektet. Den består av prosjektleder, delprosjektleder, representant fra teknologigruppen, forskningsgruppen og de arbeidsgruppene som arbeidet omfatter. Prosjektledelsen ivaretar brukermedvirkning gjennom å benytte regionalt brukerutvalg m/ lederne fra helseforetakenes brukerutvalg som referansegruppe. Rapporteringslinjer Prosjektmedarbeiderne rapporterer til prosjektledelsen. Prosjektleder rapporterer til styringsgruppa og leverer statusrapport i alle styringsgruppemøter. Prosjektplan 5

6 Arbeidsgrupper Arbeidsgruppene skal utarbeide en samhandlingskjede for de definerte pasientgruppene og består av representanter for prosjektledergruppen, og representanter fra deltakende kommuner og helseforetak. Erfaringer fra eksisterende prosjekt innenfor de definerte fagområdene innhentes ved behov. Brukerrepresentasjon sikres lokalt. NEXES - Supporting healthier and independent living for chronic patients and elderly. Samhandlingskjeden for kronisk syke er en del av EU-prosjektet NEXES. Lokalt er det etablert et konsortium mellom NTNU, St. Olavs Hospital HF, HMN RHF, Trondheim kommune og SINTEF. Konsortiet skal sikre samhandling og leveranser til NEXES. SINTEF er en ekstern samarbeidspartner som er tilknyttet samhandlingskjedeprosjektet gjennom aktivitetene i NEXES. De er representert i prosjektledergruppen, teknologigruppen og i arbeidsgruppene. Budsjett og finansieringsplan Vedlegg 1 Oppgaver i prosjektetableringen vil være. Etablere en prosjektorganisering Etablere kontakt med piloter og gi nødvendig informasjon for deltagelse Etablere faggrupper for kols-, hjerte- og slagpasienter på tvers av sykehusene Etablere lokale arbeidsgrupper og utnevne lokale prosjektledere Etablere teknologigruppe Etablere forskningsgruppe Etablere økonomisystem Etablere rapporteringssystem Fase 2: PLANLEGGING Teknologigruppa avklarer mulig plattform og annen mulig teknologi som kan prøves ut i samarbeid med de lokale prosjektene. Dette beskrives i eget dokument og presenteres for styringsgruppen. Forskningsgruppa ferdigstiller protokollene som legger ramme for leveranser til Nexes og som er førende for noe av aktiviteten i det lokale prosjektet.. Sammen med de etablerte arbeidsgruppene og prosjektledelsen vil en lage lokale aktivitet og fremdriftsplaner. Oppgaver: inngå samarbeidsavtaler gå gjennom protokollene som legger rammer for leveranser til Nexes og sikre nødvendig aktivitet lage aktivitetsplaner avtale leveranser og tilskudd Prosjektplan 6

7 Aktivitets og milepælsplan Vedlegg 2 Risikoanalyse/avvikshåndtering Vedlegg 3 Det vil benyttes samme metode/skjema som HMN RHF. Risikoanalyse gjennomføres hvert halvår og legges frem for styringsgruppen. Mindre avvik taes opp i prosjektgruppa. Større avvik som krever endring i oppdraget eller som får påvirkning for leveringsdato taes opp med prosjekteier (styringsgruppa). Kommunikasjonsstrategi Vedlegg 4 Denne oppdateres årlig Fase 3: GJENNOMFØRING Det etableres geografisk lokale prosjektgrupper som sammen med prosjektlederne utvikler lokale gjennomføringsplaner. Aktivitet vil kunne variere både i tid, omfang og dekke ulike områder i prosjektet. Metode Ferdigstille lokale pasientforløp i samarbeid mellom sykehus og kommuner Gjennomføre aktivitet som beskrives i protokollene Sikre leveranser til Nexes Prøve ut teknologisk plattform etter avtale Prøve ut ny teknologi som kan være med å nå målene som er satt for arbeidet Aktivitet Prosjektet skal etablere en systematisk samhandlingskjede for kronisk syke som skal prøves ut ift kols-, hjertesvikt- og slagpasienter. Samhandlingskjeden skal avklares og beskrives. Teknologisk plattform og callsenter utredes og prøves ut. Samhandlingskjeden skal evalueres gjennom forskning og tilbakemelding fra deltakende aktører. Pasientforløp Utfordringene for god samhandling er overgangssituasjonene mellom nivåene, og vi ønsker å bygge videre på den samhandlingen som er der i dag. Vi vil sammen med aktørene sikre at det foreligger standardiserte beskrivelser av pasientforløpene. Både sykehus og kommune må beskrive egne forløp og sammen gå gjennom disse og beskrive kontaktpunktene, hvordan skal samhandling og ansvar fordeles i overgang og oppfølgingssituasjonene. Lokale muligheter for å sikre god samhandling må tilpasses. Forløpene beskrives ved hjelp av BPM (business processing modell) Denne benyttes også i Nexes, og planlegges innført i HMN RHF. Den vil kunne beskrives med standardiserte figurer for handlinger, vurderinger og beslutninger. Prosjektplan 7

8 Prinsipper for samhandling Med utgangspunkt i de tre hovedgruppene (Kols, Hjerte, Slag) har prosjektet lagt tilgrunn enkle prinsipper for samhandling som skal gjennomgås og inngå i de nye lokale modellene som utarbeides i fellesskap Hovedprinsipper er de tre K-er Kontaktpersonordning Kommunikasjonslinjer Kompetansebehov Lokale tilpasninger vil være nødvendig og avhengig av organisering av tjenestene, tilgjengelige ressurser og geografi. En samhandlingsmodell må ha i seg: Kontakt før utreise Kontaktperson- ressursperson på begge nivå er kjent Kunnskap om pasient og problem er overført til kommunen Kompetansebehov er avdekket Kompetanseheving er avklart og plan for kompetanseheving er utarbeidet Kommunene er forberedt på at pasient kommer og mottar denne Kommunikasjonslinjer er avklart for oppfølging etter opphold i sykehuset Teknologisk plattform SAMPRO er valgt som løsning for deling av informasjon og kommunikasjon. St. Olavs Hospital har kjøpt rettigheter til bruk og vil kunne tilby påkobling til kommuner som ikke har programmet selv. Kompetansedeling Både kommuner og sykehus har meldt behov for kompetansedeling og det vil utarbeides lokale avtaler og innhold for hvordan dette kan gjøres. En ser for seg både muligheter for hospitering, lokale kurs eller tilbud om eks. Slag skole. Aktiviteter i forhold til protokollene Det er utarbeidet to protokoller for evaluering som også skal sikre leveranser til Nexes. Protokollene vil legge rammer for aktiviteten lokalt ut fra de prinsippene som beskrevet foran. Det er sikret finansiering og ansatt en stipendiat. I løpet av vinteren vil den andre stipendiaten også være på plass. Fase 4: EVALUERING Protokollene er under utarbeiding og rammene for dem vil presenteres for styringsgruppemøtet og inngå i prosjektplanen når de er ferdigstilt. Prosjektplan 8