Sluttrapport. Implementering av kunnskapsbasert praksis Skulpturen HÅP av Nico Widerberg står utenfor inngangen til Radiumhospitalet

Transkript

1 Sluttrapport Implementering av kunnskapsbasert praksis Skulpturen HÅP av Nico Widerberg står utenfor inngangen til Radiumhospitalet Prosjektdata Prosjektleder: Prosjekteier: Kjersti Stokke Sigbjørn Smeland, klinikkleder Kreft- kirurgi- og transplantasjonsklinikken Kjersti Stokke, Oslo, juni 2012

2 2

3 Forord Denne rapporten oppsummerer resultater av utviklings- og implementeringsprosjektet: Implementering av kunnskapsbasert praksis i sykepleietjenesten, Radiumhospitalet Vi presenterer våre erfaringer fra arbeid med implementering av kunnskapsbasert praksis innen et rammeverk med fire hovedområder:1) Kompetanseheving, 2) Refleksjon over praksis, 3) Utarbeide og implementere fagprosedyrer og 4) Formidling og publisering, og skisserer forslag for systematisk arbeid med kunnskapsbasert praksis, basert på erfaringer fra prosjektet. Innledningsvis gjøres det rede for bakgrunnen for prosjektet og en kort redegjørelse for hva kunnskapsbasert praksis er. Vi vil samtidig takke alle medarbeidere og samarbeidspartnere som har medvirket i prosjektet. Tittel Sluttrapport for prosjektet: Implementerting av kunnskapsbasert praksis, Institusjon Oslo Universitetssykehus, Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken Prosjekteier Sigbjørn Smeland klinikkleder, Initiativtaker Marie Bruheim spesialrådgiver Forfatter Kjersti Stokke, prosjektleder Hvem står bak denne rapporten? Prosjektgruppen: Kjersti Stokke, Anne Mette L. Jacobsen, Eldbjørg Vorkinn, Ellen M. Stenling, Berit Seljeli, Eva Mari A. Harboe, Gunn K. Sandvik, Gunn Kleven, Stein Kvaløy Rapporttype Prosjektoppsummering Antall sider 40 Oslo, juni

4 Sammendrag Bakgrunn Kunnskapsbasert praksis (fra engelsk evidence-based clinical practice) er å integrere den beste, tilgjengelige forskningskunnskapen med klinisk ekspertise og pasientens verdier og preferanser. Studier har vist at sykepleiere i stor grad støtter seg til den kunnskapen de har fra sin grunnutdanning og sin kliniske erfaring, og at kun en liten andel av tiltakene bygger på relevant, gyldig og pålitelig forskning. Det er et ønske å redusere gapet mellom forskning og praksis ved å basere praksis på kunnskaspbasert praksis. Norske myndigheter har som mål at helse- og omsorgstjenestene skal være kunnskapsbaserte. Denne målsettingen sees gjennom flere nasjonale, regionale og lokale helsepolitiske strategidokumenter. Ved Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken integreres kunnskapsbasert praksis (KBP) gjennom prosjektet: Å implementere KBP i sykepleietjenesten ved Radiumhospitalet. Hensikt Det overordnede målet for prosjektet var å fremme kvaliteten på sykepleien gjennom bruk av KBP og å gi sykepleierne kunnskap, erfaring og støtte som gjør det mulig å realisere dette. Prosjektet har to delmål: 1) Øke kunnskap om KBP som metode for fagutvikling og klinisk praksis, 2) Øke anvendelsen av KBP, og ved dette øke kvaliteten på helsetjenestene som ytes. Metode Prosjektet har vært et utviklings og implementeringsprosjekt, ledet av Kjersti Stokke med brøkstilling fra 2009 til På bakgrunn av innhentet kunnskap om eksisterende forskning og verktøy for kunnskapsbasert praksis og ved en trinnvis prosess med utvikling av arbeidsplaner og delprosjekter utviklet prosjektgruppen et rammeverk for arbeidet innen fire sentrale delprosjekt: 1) Kompetanseheving, 2) Refleksjon over praksis, 3) Utarbeide og implementere fagprosedyrer og 4) Formidling og publisering. Resultater/ Erfaringer Kompetanseheving: I regi av Senter for Kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen, arrangerte Raduimhospiatlet videreutdanningen Å arbeide og undervise kunnskapsbasert (15 studiepoeng) i I 2011 gjentok Klinikk for kreft og kirurgi dette, slik at flere ble utdannet. Av de som tok viderutdanningen er det er nå 33 ressurspersoner i KBP i det som nå heter Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken. For de øvrige sykepleierne har det vært arrangert seminarer, fagdager og internundervisning for å gjøre begrepet KBP kjent. 4

5 Refleksjon over praksis: Vi ser en økende bevissthet over egen praksis og økt motivasjon for fagutvikling. Det stilles flere spørsmål ved egen praksis og argumentasjonen i faglige diskusjoner kan synes å være mer basert på faglighet. Det er et tiltakende ønske om å lære om KBP og flere opplever at KBP er nyttig og praksisnært. Utarbeide og implementere fagprosedyrer og retningslinjer: Prosjektgruppen dannet fagprosedyregrupper ut fra aktuelle spørsmål/ tematikk som var ønsket fra klinikken. Gruppene utarbeidet kunnskapsbasert pasientinformasjon, retningslinjer/ fagprosedyrer. Prosjektleder veiledet, tilså at det var progresjon i arbeidet, at sluttføringsdato ble holdt og at det ble fastlagt en implementeringsplan for fagprosedyren. Formidling og publisering: Det ble arrangert artikkelskrivekurs etter videreutdanningen og skaffet veileder til ressurspersoner som skrev vitenskapelige artikler for publisering i faglige tidsskrift. Videre har det vært en viktig oppgave å formidle prosjektarbeidet og resultatene ut til samarbeidspartnere og interesserte helsearbeidere på seminar og nasjonale og internasjonale konferanser. Det er også holdt flere egne seminar. Konklusjon Prosjektet: Å implementere kunnskapsbasert praksis i sykepleietjenesten startet på Radiumhospitalet i 2009 og sluttføres i juni I løpet av denne tiden har de fire tidligere universitetssykehusene i Oslo: Aker, Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet blitt fusjonert til Oslo Universitetssykehus (OUS) HF. Det videre målet blir derfor å videreføre implementering av KBP til de øvrige helseprofesjonene i Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, OUS. Tilgang til verktøy for kunnskapsstøtte er nå tilgjengelig. Videre vil en i Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken (KKT) måtte fortsett arbeide med å endre kultur og arbeidsmåter, øke kompetansen blant klinikere og beslutningstakere, for å innføre KBP. En grundig forankret, systematisk og bred satsing i klinikken, godt koordinert med innsats fra aktører med ansvar for fag og kvalitet, er utslagsgivende for å sikre at kunnskapsbasert praksis blir en naturlig og integrert del av hverdagen i klinikken. Vi håper og tror at arbeidet prosjektet har gjort vil være et godt bidrag i det videre arbeidet mot en kunnskapsbasert praksis. På vegne av prosjektgruppen Kjersti Stokke Prosjektleder 5

6 Innhold 1 Bakgrunn for prosjektet og målsetting Bakgrunn Målsetting Kunnskapsbasert praksis Prosjektorganisering Styringsgruppen Prosjektgruppen Økonomi Prosjektgjennomføring Øke kunnskap om KBP som metode for fagutvikling og klinisk praksis Kompetanseheving Refleksjon over praksis Øke anvendelsen av KBP som metode Utarbeide og implementere fagprosedyrer Medisinsk bibliotek ved Radiumhospitalet sin betydning for prosjektet Formidling og publisering Implementering av KBP i sengepost Resultater Kompetanseheving/ Ressurspersoner Refleksjon over praksis Utarbeide og implementere fagprosedyrer Publisering Videre anbefalinger Publikasjoner. 32 Referanser Vedlegg: I Mandat for prosjektgruppen 6

7 1 Bakgrunn for prosjektet og målsetting 1.1 Bakgrunn Kunnskapsbasert praksis (KBP) har lenge vært en målsetting innen helsefaglige og politiske miljøer internasjonalt. Både innen Verdens Helseorganisasjon og EU er det en målsetting at kunnskapsbasert praksis skal møte de spesifikke behovene pasienten har (European Commission 2004, s.2; World Health Organization, 2011). Norske myndigheter har også som mål at helse- og omsorgstjenestene skal være kunnskapsbaserte. Denne målsettingen sees gjennom flere nasjonale, regionale og lokale helsepolitiske strategidokumenter. I Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i Sosial- og helsetjenesten blir det påpekt at god kvalitet forutsetter at beslutninger om behandling, pleie, omsorg og sosiale tjenester baseres på pålitelig kunnskap om effekt av tiltak (Sosial- og helsedirektoratet, 2005, s.21). Helse og omsorgsdepartementet er også klare på at god kunnskapshåndtering bør ligge til grunn for innføring av nye behandlingsmetoder, for faglige retningslinjer og kvalitetsindikatorer. De påpeker i St.meld. nr 16 at organisering, finansiering, planlegging og drift av helse- og omsorgstjenestene forutsettes å være kunnskapsbaserte (Helse- og Omsorgsdepartementet, 2011, s ). De regionale helseforetakene arbeider aktivt for å fremme KBP, og dette er en av fem innsatsområder i Helse SørØst. Her fremheves det at Å sikre kunnskapsbasert praksis i pasientbehandlingen og gode pasient- og behandlingsforløp er et tverrfaglig arbeid og et strategisk satsningsområde i Helse SørØst (2009). Ved Radiumhospitalet ble det et mål å integrere kunnskapsbasert praksis systematisk gjennom prosjektet: Å implementere kunnskapsbasert praksis i sykepleietjenesten ved Radiumhospitalet som ble satt i verk i 2009 og avsluttet i juni Dette målet er klart i tråd med krav og forventninger til helsetjenestene internasjonalt og nasjonalt. Utgangspunktet ved prosjektstart var at nedslagsfeltet skulle være sykepleietjenesten i daværende Kreftklinikken på Radiumhospitalet. Dette endret seg noe i løpet av prosjekttiden. Årsaken er at Oslo Universitetssykehus ble dannet i 2009 av de fire tidligere universitetssykehusene i Oslo: Aker, Ullevål, Rikshospitalet og Radiumhospitalet. Klinikkstrukturen ble endret etter fusjonen og den nye Kreft- og kirurgiklinikken som også omfattet virksomhet på Ullevål og Aker i tillegg til den tidligere Kreftklinikken på Radiumhospitalet. Nedslagsfeltet ble derfor endret noe underveis til å favne Avdeling for Kreftbehandling med virksomhet både på Ullevål og Radiumhospitalet, samt de enheter lokalisert på Radiumhospitalet som var med fra oppstarten. Sengeposten for kirurgisk 7

8 kreftbehandling er i samme klinikk, mens sengeposten for gynekologisk kreft er i Kvinne og Barnklinikken. Eier av prosjektet er klinikkleder i det som nå heter Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken. 1.2 Målsetting Det overordnede målet for prosjektet var å fremme kvaliteten på sykepleien gjennom bruk av KBP og å gi sykepleierne kunnskap, erfaring og støtte som gjør det mulig å realisere dette. Prosjektet har to delmål: 1) Øke kunnskap om KBP som metode for fagutvikling og klinisk praksis, 2) Øke anvendelsen av KBP, og ved dette øke kvaliteten på helsetjenestene som ytes. Mandatet for prosjektgruppen ble godkjent av styringsgruppen 27.november 2009 Etter prosjektet avsluttes er målet å videre implementere KBP i hele Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, OUS, og at implementeringen gjøres i vurdering av prosjektarbeidet. 8

9 2 Kunnskapsbasert praksis Selve begrepet evidence-based practice, som er oversatt til kunnskapsbasert praksis på norsk, stammer fra Archie Cochrane (Cochrane, 1972). Cochrane beskrev ideen om å samle forskning innen et bestemt område, systematisere den og gjøre den tilgjengelig for å veilede klinisk praksis. Begrunnelsen var at den store mengden med forskning som ble produsert, i for liten grad kom pasientene til gode (Cochrane, 1972). Cochranes ideer ble fulgt opp av The Evidence-Based Medicine Working Group fra McMaster University i Canada (Evidence-based Working Group, 1992) og av den britiske professor Sackett fra Oxford og hans kolleger (Sackett, 1997). Sackett et al. (1996) sin definisjon av Evidence based practice legger vekt på en ansvarsbevisst bruk av den beste tilgjengelige kunnskap som benyttes, når behandlingen og pleien til pasienten tilrettelegges. Det utrykkes slik: Evidence-based practice is the conscientious, explicit, and judicious use of the current best evidence in making decisions about care of individual patients. The practice of evidence-based practice means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research (Sackett et al. 1996, s 71). Forskningsbasert kunnskap alene er altså ikke tilstrekkelig for å ta faglige avgjørelser. Den forskningsbaserte kunnskapen kombineres med kunnskap om individuelle pasienters og pårørendes behov og opplevelse av egen situasjon, klinikerens erfaringer og behandlingsprinsipper, samt de kontekstuelle forutsetninger innenfor behandling og pleie (Willman, Stolz & Bathsevani, 2007, s. 35, 43) som illustrert i Figur 1. Figur 1: Modell som illustrerer delene til kunnskapsbasert praksis (Kunnskapssenteret, 2008a) I utgangspunktet ble dette altså initiert innen medisin. Imildertid har både fysioterapeuter (Herbert et al, 2005), ergoterapeuter (Benett,Tooth & McKenna, 2003) og 9

10 sykepleie (DiCenso, Guyatt & Ciliska, 2005) bidratt til en mer helsefaglig vinkling på konseptet. Vi definerer kunnskapsbasert praksis slik: Kunnskapsbasert praksis innebærer å basere fagutøvelsen på systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap som er pålitelig, oppdatert og anvendbar, kombinert med klinikerens erfaringer og kompetanse og pasientens verdier og preferanser i den kontekst man arbeider i. KBP er en prosess i klinisk beslutningstaking som gir redskaper til å utvikle praksis gjennom en systematisk og reflektert bruk av ulike kunnskapskilder. Den systematiske fremgangsmåten, som har seks trinn (Figur 2), støtter og veileder en slik at prosessen blir lettere (DiCenso, Guyatt & Ciliska, 2005). Figur 2: Modell som illustrerer trinnene i den kunnskapsbaserte prosessen (Kunnskapssenteret, 2008b) Prosessen starter med å stille spørsmål over egen praksis. Hva preger praksis? Hvem avgjør faglige valg? På basis av hva? Helsetjenesten er mange møter hver dag, mellom helsepersonell og pasienter. I mange av disse møtene treffes det beslutninger om liv og helse. Det krever en viss porsjon nysgjerrighet og vilje til å undersøke det vi pleier å gjøre. Samtidig er dette et nødvendig grunnlag for å forbedre praksis ved å erkjenne og identifisere informasjonsbehov. Refleksjon er nødvendig for å høyne faglig kvalitet og sikre at pasienter og pårørendes behov blir godt ivaretatt. For å kunne realisere prinsippet om å integrere den beste tilgjengelige kunnskapen i klinikken, må så et relevant klinisk forskningsspørsmål formuleres. Klinikerne må være 10

11 seg bevisst hvilke problemfelt de mangler kunnskap eller hva de ønsker å få ny kunnskap om. På bakgrunn av de spørsmål som stilles søkes det deretter etter relevante vitenskapelige studier der det tas stilling til studiens relevans i forhold til problemstillingen. Det er derfor behov for kunnskap om fremgangsmåten for å fremskaffe vitenskapelig litteratur på en systematisk måte. Et godt utført litteratursøk er viktig for å identifisere all relevant forskning om et bestemt spørsmål. Grundigheten og fremgangsmåten er det som skiller systematiske søk fra tradisjonelle søk. Metoden som benyttes skal være systematisk, transparent og reproduserbar, med mål om å introdusere så få systematiske feil som mulig. Sentralt i systematiske søk er balansegangen mellom et effektivt søk med få irrelevante treff (spesifisitet) og et bredt søk som favner så mange relevante studier som mulig (sensitivitet). Figur 3 Kunnskapspyramiden, også kalt 6S-modellen Brain Haynes kunnskapspyramide (figur 3) er utgangspunktet for systematiske litteratursøk. Kunnskapspyramiden er ikke en modell for rangering av forskningsbasert kunnskap alene, men skal hjelpe helsearbeidere til å forstå hvor de enklest kan finne gyldig og anvendelig kunnskap (DiCenso, Bayley, Haynes, 2009). Her finner vi primærstudier nederst i pyramidestrukturen. Mengden av primærstudier er imidlertid så enorm og av varierende kvalitet (mye er dessverre upålitelig pga. feilkilder), at det å oppsummere og kvalitetsvurdere kunnskapen utgjør en altfor stor jobb for den enkelte ansatt. På de neste nivåene i pyramiden finner man så kvalitetsvurderte primærstudier, deretter systematiske oversiktsartikler, kvalitetsvurderte systematiske oversiktsartikler 11

12 og retningslinjer/ kunnskapsbaserte oppslagsverk. Helt på toppen finner man system eller beslutningsstøttesystemer, der forskningsbaserte data er integrert i pasientdata. Dette er ikke ferdigutviklet ennå. Så foruten dette nivået så anbefales det å starte søket fra toppen og ned, da ekspertvurderinger er plassert øverst - der kvalitetsvurdert forskningsbasert kunnskap er integrert med, pasientpreferanser og øvrige relevante faktorer som grunnlag for anbefalinger i kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer. Neste trinn i prosessen er å kritisk vurdere de beste tilgjengelige vitenskapelige resultatene innenfor det spesifikke tema. Det legges vekt på å vurdere resultater, som er av avgjørende betydning for pasientene. Disse resultatene kan dreie seg om overlevelse, utbrudd av sykdom, informasjonsbehov og opplevelse av helse, velbefinnende og livskvalitet (DiCenso, Guyatt & Ciliska, 2005). Vurderingen av hvorvidt en vitenskapelig studie er relevant, skjer ikke kun ut fra en vurdering av forskningens kvalitet og anvendelighet, men også på bakgrunn av refleksjoner og vurderinger foretatt i en faglig kollegial sammenheng (Mulhall, 1998, s.65). Det femte trinnet er så å implementere resultatene i praksis (DiCenso, Guyatt & Ciliska, 2005). Implementation can be described as a planned process and systematic introduction of innovations and/ or changes of proven value; the aim being that these are given a structural place in professional practice, in the functioning of organizations or in the heath care structure (Zorg Onderzoek Nederland, 1997, referert i Grol, Wensing & Eccles, 2009) Implementering av KBP må altså planlegges fra start og innovasjoner må innføres systematisk. Dette er et meget viktig punkt for praksis. Dessverre viser forskning at de fleste retningslinjer og fagprosjekter stopper når de er satt på papiret (Allison et al., 2007). Vi må huske at å gjøre ferdig et skriftlig dokument i form av en retningslinje eller en fagprosedyre og stoppe der, ikke gir noen automatisk endring av praksis. The National Research Network, University of South Florida har utarbeidet seks kjerneimplementeringskomponenter. Disse har vært veiledende i prosjektet:1) Utvelgelse av personalet: Å velge ut personer i arbeidsgruppene som vil levere, som er involvert og som har kunnskaper om både KBP og temaet. Disse personene vil gjøre en problemidentifisering, utarbeid en retningslinje og planlegge de neste stegene i forhold til videre implementering, 2) Coaching og veiledning: Arbeidsgruppen har behov for coaching og veiledning av det den engelske litteraturen kaller KBP mentor, 3) Opplæring av personalet: Metoder som fremstilles som virkningsfulle er; bakgrunnsinformasjon, diskusjoner, verdier av den nye retningslinjen, pedagogisk undervisning og interaktive workshops, demonstrasjon av ferdigheter og muligheter for trening og evaluering, 4) 12

13 Støtte fra ledelsen: Utveksling av informasjon og intern støtte, sørge for struktur og prosesser for implementering av ny praksis. Det er også vesentlig at nærmeste leder ser til at personalet holder fokus på ønsket utfall, 5) Partnerskap på systemnivå: samarbeide på tvers av enheter, avdelinger, klinikker og sykehus etter behov og tematikk, 6) Evaluering: Etterspørre, evt. måle personalets adferd og tilslutning. Måling av pasienttilfredshet (Fixesen & Blase, 2006, ref i Allison et al., 2007). Evaluering kan også gjennomføres som en evaluering av egen kunnskapshåndteringspraksis. Dette innebærer at man evaluerer seg selv basert på spørsmål knyttet til trinnene i sirkelen (Figur 2). Eksterne aktører, som pasienter, samarbeidspartnere eller helsemyndighetene, kan også være interessert i å vite om tjenestene er kunnskapsbaserte. Evalueringen kan enten være å måle hva fagutøverne gjør i praksis eller måling av pasientutfall. I begge tilfeller er det viktig å bruke gode og pålitelige målemetoder (Jamtvedt & Nortvedt, 2008). 13

14 3 Prosjektorganisering 3.1 Styringsgruppen Klinikkoversykepleier Marie Bruheim tok kontakt med Monica W. Nortvedt om å samarbeide om å implementere KBP i fagområde sykepleie medio august Marie Bruheim var videre initiativtaker til at styringsgruppen ble dannet 3.april Den hadde sitt første møte 27.mai Styregruppens medlemmer: Marie Bruheim, styreleder som ved prosjektstart var klinikkoversykepleier. Etter omorganiseringen og fusjonen ved Oslo Universitetssykehus fase 1; Helsefaglig rådgiver, fase 2; spesialrådgiver Sigbjørn Smeland, klinikksjef Monica W. Nortvedt, Senterleder og professor ved senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen Anne Mette L. Jacobsen, nestleder i prosjektgruppen og fagutviklingssykepleier Kjersti Stokke, prosjektleder og kreftsykepleier med fagansvar Bilde: Styringsgruppen KBP. Fra v: Monica W. Nortvedt, Marie Bruheim, Sigbjørn Smeland, Kjersti Stokke, Anne Mette Jakobsen (Foto: Per Marius Didriksen) Styringsgruppen har hatt møter en gang i halvåret med Marie Bruheim som leder. Styringsgruppen har vært relativ ledelsestung, der klinikksjef Sigbjørn Smeland har vært representert. Dette gjorde styringsgruppen i stand til å treffe beslutninger og godkjenninger som var nødvendig for at prosjektet kunne arbeide uten opphold for å samle beslutningstakere i organisasjonen. Styringsgruppen har hatt ansvaret for godkjenning og oppfølging av prosjektets rammer. 14

15 Å samarbeide med Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen ved leder av senteret Prof. M. W Nortvedt har vært en uvurderlig styrke for prosjektet. De øvrige styregruppemedlemmene har også fungert som ambassadører for prosjektet. På grunn av deres posisjoner har de bidratt til å sikre kommunikasjon om prosjektets prosess og resultat i fora de er representert i. Dette gjelder ikke minst i de fora hvor ikke prosjektleder kommer. Til gjengjeld har det ikke vært noen særlig forventning til at styregruppemedlemmene skulle være utførende i prosjektet. Dette har vært prosjektgruppens mandat. Styringsgruppens leder, prosjektets leder og nestleder har hatt tett og jevnlig kontakt. 3.2 Prosjektgruppen Prosjektmedlemmene ble rekruttert fra klinikkoversykepleier Marie Bruheim og etablert medio juni 2009: Kjersti Stokke, prosjektleder og kreftsykepleier med fagansvar Anne Mette L. Jacobsen, nestleder og fagutviklingssykepleier Ellen Mathisen Stenling, fagutviklingssykepleier Eldbjørg Vorkinn, seksjonsleder Gunn K Sandvik, enhetsleder Randi G. Borgheim, enhetsleder og sexolog (var med i gruppen frem til.januar 2010) Marianne Johansen, studiesykepleier (var med i gruppen frem til mars 2010) Petter Brandal, overlege (var med i gruppen frem til mars 2010) Evelyn Rygg, bibliotekar (var med i gruppen frem til mai 2010) Pernille E Varre, fagutviklingssykepleier (var med i gruppen frem til juni 2010) Prosjektleder Kjersti Stokke rekrutterte så følgende inn i prosjektgruppen august 2010: Gunn Kleven, spesialbibliotekar Berit Seljelid, fagutviklingssykepleier Eva Mari A Harboe, fagutviklingssykepleier Stein Kvaløy, forskningssjef Det var viktig at prosjektgruppen bestod av nøkkelpersoner med ulike roller som kjente organisasjonen. Mens styringsgruppen var relativ ledelsestung var prosjektgruppen 15

16 fagtung med tett forankring i klinisk virksomhet. Sammensetningen av de ulike rollene og stillinger har vært positiv for prosjektarbeidet. Det samme kan sies om kompetansen til hver enkelt. Fire i prosjektgruppen hadde mastergrad/ hovedfag. Prosjektleder tok en mastergrad i kunnskapsbasert praksis mens hun ledet prosjektet. Legene i gruppen har doktorgrad. Forksningsleder var representert. Syv av prosjektgruppemedlemmene hadde videreutdanning i kunnskapsbasert praksis og lederne representert i prosjektgruppen hadde høyere utdanning i ledelse og menneskelig ressursforvalting. Prosjektgruppen fungerte dermed som en arbeidsgruppe som kunne treffe beslutninger og som hadde faglige og metodiske forutsetninger til å gjennomføre prosjektarbeidet. I prosjektet har alle fagutviklingssykepleierne i Avdeling for kreftbehandling vært representert i prosjektgruppen, de har alle en mastergrad og tok i løpet av prosjektet videreutdanning i KBP. Dette anser vi som en viktig faktor for at KBP skal opprettholdes og videreutvikles i fagutviklingsarbeidet. Planene og aktivitetene for arbeidet ble planlagt for de forskjellige fasene av prosjektet med prosjektplan og halvårssplaner inkludert handlingsplaner og møteplaner. Prosjektgruppen har jevnlig hatt møter en gang pr måned utenom sommeravvikling. Referat og halvårsrapporter ble levert fortløpende for å få ut de virkelige data fra prosjektet på en rutinemessig måte til styringsgruppen. 3.3 Økonomi Monica Wammen Nortvedt, senterleder og professor ved Senter for kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen, har hatt engasjement i en 20 % stilling som rådgiver fra medio august 2008 til 20. juni Kjersti Stokke har ledet prosjektet med brøkstilling fra 2009 til 2012: 30 % fra oktober 2009, 40 % fra januar 2010 og 50 % fra juni Hun hadde 30 % studiepermisjon med lønn fra august under mastergradsstudiet kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen. Sporadiske økonomiske midler har vi innhentet fra Senter for kunnskapsbasert praksis, ved å søke om midler til Radiumhospitalets Legater, Wilhelmsenfondet og Avdeling for kreftbehandling. 16

17 4 Prosjektgjennomføring Prosjektet har vært et utviklings og implementeringsprosjekt ledet av Kjersti Stokke med brøkstilling fra 2009 til Å implementere kunnskapsbasert praksis skulle også gjøres kunnskapsbasert. Evidence based practice requires evidence based implementation (Grol & Grimshaw 1999, ref i SIGN 2008) På bakgrunn av innhentet kunnskap om eksisterende forskning og verktøy for kunnskapsbasert praksis og ved en trinnvis prosess med utvikling av mandat (vedlegg 1), prosjektplan, arbeidsplaner og delprosjekter ble det utviklet et rammeverk for arbeid med kunnskapsbasert praksis innen fire sentrale delprosjekt: 1) Kompetanseheving, 2) Refleksjon over praksis, 3) Utarbeide og implementere fagprosedyrer og 4) Formidling og publisering. Etablering av prosjektet var ledelsesforankret og i løpet av det første året av prosjektarbeidet hadde vi spesielt fokus på å formidle betydningen av KBP blant mellomlederne i organisasjonene. Det var også et mål at sykepleierne skulle få en positiv holdning til KBP ved å formilde hvordan KBP kan forbedre praksis. Det å bevisst bruke vitenskapelige verktøy og gjøre seg kjent med vitenskapelig litteratur som omhandler implementering av KBP har vært viktig for prosjektet. Dette arbeidet resulterte også i en vitenskapelig artikkel (Sandvik, Stokke og Nortvedt, 2011). 4.1 Øke kunnskap om KBP som metode for fagutvikling og klinisk praksis Kompetanseheving Utdanning er ansett for å være en sentral faktor for å implementere KBP (Meijers, 2006). Det kreves utdanningsprogram for å utvikle ferdigheter i å stille fokuserte spørsmål, til å finne, analysere og implementere forskning for å kunne jobbe kunnskapsbasert (Nagy et al., 2001; Stetler et al., 2009; French, 2005). En definert gruppe innen en organisasjon anbefales å være kompetente brukere av KBP (Ciliska 2006). For å oppnå dette utnevnte enhetsledere sykepleiere i sin stab som ressurspersoner, til sammen 20 sykepleiere fra Klinikk kreft og kirurgi. For å heve deres kompetansen, arrangerte Radiumhospitalet videreutdanningen Å arbeide og undervise kunnskapsbasert (15 studiepoeng) i regi av Senter for Kunnskapsbasert praksis, Høgskolen i Bergen, fra august til desember Av disse jobber 14 fortsatt i Kreft, kirurgi og transplantasjonsklinikken og er ressurspersoner i kunnskapsbasert praksis. Det er viktig å opprettholde og videreutvikle kompetansen. Det må alltid være et visst antall i organisasjonen som skal kunne arbeide 17

18 trinnvis som modellen til KBP tilsier. Den samme videreutdanningen ble derfor arrangert på nytt våren 2011, der 19 helsefagsarbeidere fra Klinikk for kreft og kirurgi deltok. Ved begge videreutdanningene fikk eksterne deltakere også plasser. Til sammen er det nå 33 ressurspersoner i KBP i Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken. Bilde:Studentkull 2009, Radiumhospitalet (Foto: Monica W. Nortvedt) Bilde: Studentkullet 2011, Klinikk for kreft og kirurgi, OUS (Foto: Kjersti Stokke) Samtidig som man fikk en gruppe med eksperter var det viktig å gjøre KBP kjent som begrep og metode til de øvrige i klinikken. Det er klinikeren som kjenner praksisfeltet best og som arbeider i direkte pasientkontakt. Trenger hver sykepleier i institusjonen kunnskap om kunnskapsbasert praksis? Dette var et viktig spørsmål som kom opp i diskusjon med mellomlederne i starten. Prosjektgruppen brukte en del tid på å finne ut 18

19 hva litteraturen sa om differensiering i kompetanse og ferdigheter blant de ansatte for å implementere KBP i en organisasjon. Ciliska (2006) foreslår at rollen bør vurderes til en gruppe sykepleiere med utdanning innen KBP, samt fagutviklingssykepleiere. Hun mener videre at hvis det utvikles kunnskapsbaserte retningslinjer og prosedyrer og de ansatte følger disse vil det være å praktisere KBP, uten å ha kompetanse i den kunnskapsbaserte praktiske prosessen. Dette kan være en strategi for å fremme KBP, mens kompetansen blant de ansatte til bygd. Hver sykepleier skal derimot ha minst en forståelse av formål og prosessen med KBP, kunne stille relevante kliniske spørsmål og vite hvem det er i deres miljø som kan bistå dem til å finne svar på kliniske spørsmål som egner seg for metoden (Ciliska, 2006). På grunnlag av dette har det vært arrangert seminarer, fagdager og internundervisning for de øvrige sykepleierne for å gjøre begrepet KBP kjent. Ressurspersonene har vært sentrale i internundervisningen på sine enheter. Prosjektgruppen har dessuten laget et moderert program av Kunnskapssenterets sitt e- læringskurs i KBP de ansatte til å bruke på sine studiedager. Dette ble presentert og gitt til seksjonsleder og enhetsledere i Klinikken. Bilde: Første side av programmet til studiedagen: Kunnskapsbasert praksis Refleksjon over praksis Å gjøre personalet bevisst ved å reflektere over praksis, over hvilket kunnskapsgrunnlag de handler ut fra, var et viktig delmål for prosjektet og er grunnlaget for hele prosessen. I begynnelsen av prosjektet ble det arrangert dialogmøter med avdelingssykepleiere og fagutviklingssykepleiere for å se på hvordan man kan etablere møteplasser for refleksjon 19

20 der man diskuterer og stiller spørsmål over dagens praksis. Ressurspersonene i KBP hadde alle internundervisning og skapte engasjement i ulik grad på sine enheter. Enhetene ble oppfordret å bringe aktuelle spørsmål over praksis videre til prosjektgruppen der de ble vurdert og arbeidsgrupper ble dannet og organisert. Prosjektgruppen fikk meldt inn flere problemstillinger der praksis varierer uheldig, der man er usikker på innholdet i pasientinformasjon, utdaterte prosedyrer og liknende. En god måte å få frem spørsmålene personalet og pasienter har over praksisen som utøves er bruk av post-it lapper. Vi har forsøkt det med hell, der det har vært fokusuker på KBP og refleksjon. Personalet har da skrevet problemstillinger/spørsmål ned på post-it lapper og hengt de opp. Problemstillinger har omhandlet tiltak de har undret seg over om de utfører riktig, svar på spørsmål pasienter har stilt som de ikke er sikker på eller der de ser at praksis varierer. Deretter diskuterer personalet de spørsmålene som kommer opp. Veien videre er da å danne arbeidsgrupper på aktuelle temaer. Bilde: Eksempel på refeksjon satt i system fra sengepost 20

21 Bilde: refleksjon over praksis. Tavle med post-it lapper på sengepost A8 (foto: Kjersti Stokke) 4.2 Øke anvendelsen av KBP som metode Utarbeide og implementere fagprosedyrer Vi innså fort at det var viktig å utarbeide en felles fremgangsmåte og krav til å fremstille kliniske faglige retningslinjer, fagprosedyrer og pasientinformasjon, slik at de kunne oppfylle kravene til kunnskapsbasert metode. Dette var ikke detaljert nedfelt noe sted. Kjersti Stokke (prosjektleder for KBP Radiumhospitalet), Karin Borgen (den gang prosjektleder for KBP på Ullevål) og Hanne Rosseland Kvåle (den gang prosjektleder på Aker sykehus) samarbeidet derfor om å lage Metode og minstekrav ved utarbeidelse av fagprosedyrer for Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer i Prosjektgruppen var referansegruppe og kom med innspill og korreksjoner. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten og Helsebiblioteket har videreutviklet dokumentet og den ligger nå på Helsebiblioteket.no, Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer, Fagprosedyrer Metode for å lage prosedyrer ( Dette dokumentet er blitt en veileder av god kvalitet som vi har brukt i vårt arbeid i utformingen av kunnskapsbaserte retningslinjer, fagprosedyrer og pasientinformasjon og som vi anbefaler sterkt andre å bruke. 21

22 Prosjektgruppen har jobbet ut fra systemnivå og ikke så mye på individnivå. Da de fleste enhetene bare har ett par ressurspersoner, noen en eller ingen og andre enheter flere ressurspersoner i KBP, har vi organisert implementeringsarbeidet på organisasjonsnivå. Vi har da samlet ressursene på tvers av enhetene ut fra tema. Vi tror ikke på at det hver enkelt sykepleier i klinikken kan være en kompetent bruker av KBP alene. Å opptre som selvstendig utøver som er i stand til å tilpasse sin praksis i henhold til sin egen sakkyndige vurdering av nåværende forskningsresultater er uoppnåelig og heller ikke ønskelig. Figur: Prosessen i fagprosedyregruppene I forhold til kunnskapsbaserte fagprosedyrer har fremgangsmåten vært at prosjektgruppen har dannet fagprosedyregrupper ut fra aktuelle spørsmål/ tematikk som ble meldt inn fra klinikken. Fagprosedyregruppene fikk i oppgave å utarbeide en retningslinje eller fagprosedyre, alltid med en supplerende pasientinformasjon. Da de første gruppene ble dannet, var medlemmene av gruppen kun sykepleiere som hadde tatt videreutdanning i KBP. Eksperter på området ble forespurt om å komme med bidrag ved behov. Etter de to første gruppene så vi imidlertid behov for å danne tverrfaglige grupper, der kliniske eksperter relevante til temaet var med fra oppstart av arbeidet. Vår erfaring er at KBP forutsetter en tverrfaglig tilnærming i de fleste kliniske problemstillinger. Ekspertene har ikke vært med på hele arbeidsprosessen, men i oppstarten for å gå grundig gjennom aktuelle problemstillinger, underveis i arbeidet for klargjøringer, i diskusjoner om funn og i høringsmøtene. Å arbeide etter KBP metoden ser vi som et samarbeidsprosjekt, der forskningsbasert kunnskap er sentralt, men ikke tilstrekkelig. Praksis vil alltid farges av faglig skjønn gjennom den kliniske erfaringen og de etiske vurderinger man har med seg. 22

23 Høringsmøtene har derfor vært sentrale og nødvendige i det å vurdere relevansen ut fra faglig kollegiale refleksjoner og vurderinger. Pasientenes erfaringer er viktige bidrag til god kunnskapshåndtering, og til kunnskapsbasert praksis. Det er flere metoder som kan ivareta den brukerkunnskapen i utarbeidelsen av retningslinjer, prosedyrer og pasientinformasjon. The AGREE Collaboration ( foreslår flere metoder, som å ta med pasienter i arbeidsgruppen, gjøre pasientintervjuer og/ eller drive litteratursøk etter pasienterfaringer. I forhold til det å ta med pasienter i arbeidsgruppene i deler av arbeidet, blir godt diskutert i den norske veilederen om brukermedvirkning (Konsmo & de Vibe, 2009). Den kan gi hjelp til utvelgelse og involvering av pasientrepresentanter. Vi har litt erfaring med dette i utarbeidelse av pasientinformasjon. Vi har foretatt noen pasientintervjuer i forkant av arbeidene for å kartlegge praksis. Vi har også brukt metoden å ta med studier som omhandler pasientenes erfaringer på temaet. The Health Experiences Research Group ved universitetet i Oxford har samlet inn pasienterfaringer som er tilgjengelige via to nettsteder: og Nettstedene er ment for pasienter og helsepersonell, og er organisert tematisk etter tilstand og pasientgruppe. Under hvert tema møter vi pasienter som deler sine erfaringer rundt sykdom og behandling. Alle pasientmøtene er foretatt av forskere, og følger den gjeldende systematikken som kreves av god kvalitativ forskning. Det er gjort opp mot intervjuer om hver tilstand. I noen arbeidsgrupper har ikke alle medlemmene hatt videreutdanning i KBP. Vi vil imidlertid råde at minimum 2/3 av gruppen har kompetanse i KBP på grunn av den tekniske kompleksiteten i forskning, og de ferdigheter og tid som kreves for å finne og integrere funnene. Kjernen i arbeidsgruppen har vært mellom fire seks stykker. De første gruppene møttes to timer ca hver 14. dag noe som ble evaluert som lite effektivt. Det er vanskelig å gå fra klinisk arbeid for så å stupe inn i dette arbeidet for kun ett par timer. Vi har derfor organisert møtevirksomheten til halvdags- og heldagsmøter. Dette ble også positivt mottatt av lederne som lettere da kunne planlegge og tilrettelegge for tid. Alle medlemmene måtte avklare bruk av tid og ressurser med egen leder. Mangel på tid er den mest rapporterte barrieren for å arbeide kunnskapsbasert. I forhold til tidsbruk ser vi at dette arbeidet tar mye tid. Det har under prosjektarbeidet tatt de forskjellige arbeidsgruppene ca ett år å utarbeide en retningslinje eller fagprosedyre 23

24 sammen med pasientinformasjon. Prosjektgruppen og arbeidsgruppene har vært opptatt av å gjøre arbeidet kvalitetsmessig riktig og grundig etter minstekravene til metoden. Dette tar tid! Den største utfordringen er likevel å samle klinikere på dager og halvdager som passer de forskjellige enhetene. En annen utfordring har vært overgangen fra Elektronisk kvalitetshåndbok til e-håndboken. Denne omleggingen har resultert i mye usikkerhet da mye ikke har vært klart underveis. Dette har også forsinket godkjenningen og publiseringen av de ferdige dokumentene. Samtidig er det et grundig, systematisk arbeid som blir lagt ned. Vi synes å merke at resultatene av dette arbeidet blir anerkjent, verdsatt og godt mottatt av klinikerne og lederne. De sier de får gode dokumenter som viser hvordan møtekomme krav om beste praksis på de aktuelle områdene. Fordi tematikken om fagprosedyrene kom fra klinikerne har de vært etterspurte. Likevel har vi måttet jobbe med systematisk med å implementere de. Metoder vi har tatt i bruk for å lære opp personalet er møter og internundervisning der bakgrunnsinformasjon, verdier av den nye retningslinjen har vært diskutert, interaktive workshops med demonstrasjon av ferdigheter og muligheter for trening. Det er også hengt opp posters og gitt ut lommeformater av kortversjonen av prosedyrer, samt sendt ut påminnelser via e-post. Gruppene fikk alle utnevnt en leder og en veileder. Vår erfaring er at leder må ha kompetanse innen kunnskapsbasert praksis og kunnskapsoppsummering, evne til å lede gruppen ved å lage fremdriftsplan, se til at tidsfrister overholdes, organisere møtene og sørge for at metoden følges og dokumenters. Leder av gruppen hadde tett kontakt med prosjektleder. Veilederen av gruppen hadde som oppgave å motivere, støtte arbeidsprosessen og inspirere til nødvendige diskusjoner. Veileder veiledet spesielt i forhold til metode. Veilederne ble igjen veiledet av prosjektleder. Veilederen bør kjenne og helst ha erfaring med arbeidsmetoden i KBP. Vi brukte veiledere som hadde mastergrad for å kunne veilede og bistå spesielt i forhold til forskningskunnskap. På en annen side kan godt erfarne personer i dette arbeidet også fungere bra som veiledere. Prosjektleder var alltid med i oppstarten av arbeidet. Undervisning om metoden med vekt på minstekravene for fagprosedyrer ble gjennomgått, formålet med arbeidet ble diskutert, problemstillinger om temaet løftet og man avklarte roller i gruppen og fastsatte hvordan gruppen skulle fungere. Videre var prosjektleder i tett kontakt med leder og veileder av gruppene og ble innkalt på møtene etter behov for undervisning og klargjøringer. Ellers opptrådte prosjektleder som pådriver, sekundant og rådgiver, og av og til innpisker. Prosjektleder var alltid med på høringsmøtene. 24

25 En helt sentral rolle hadde bibliotekar som bistod med systematisk søk etter vitenskapelig litteratur Medisinsk bibliotek ved Radiumhospitalet sin betydning for prosjektet Bibliotekaren er en viktig samarbeidspartner og støtte for alle medisinske faggrupper som arbeider kunnskapsbasert. Medisinsk bibliotek har vært sentral og obligatorisk for prosjektarbeidet for å nå et høyt faglig internasjonalt nivå. Bibliotekarene underviser og veileder klinikerne med sin spesialkompetanse i forhold til å organisere og finne forskningsbasert litteratur, undervise i litteratursøk og holde skreddersydde kurs innen KBP til avdelingene. Dette fordrer at bibliotekarene videreutvikler sin kompetanse. Ved medisinsk bibliotek på Radiumhospitalet er det ansatt to spesialbibliotekarer, der den ene sitter i prosjektgruppen. Begge to har videreutdanning i KBP for bibliotekarer ved Senter for Kunnskapsbasert praksis, HiB, fra 2011 og de har begge deltatt ved «Forsking ved fjæra» i Medisinsk biblioteket skal tilby de ansatte til enhver tid de beste kunnskapsressurser og hjelp til å utnytte disse gjennom sine tjenester. Disse ressursene skal akkvireres, vedlikeholdes og tilrettelegges kontinuerlig. Dette er et krevende arbeid for biblioteket, men nødvendig dersom man skal kunne utnytte databaser og e-tidsskrifter optimalt i forhold til det disse koster i lisensutgifter. Prosjektgruppen anbefaler videre at bibliotekarene kan utvikle fagfeltet sitt og øke sin egen kompetanse ved å delta på ulike kurs og -konferanser og inngå nettverkssamarbeid med andre bibliotekarer. Biblioteket har vært involvert i systematisk litteratursøk ved alle fagprosedyrer som har blitt utarbeidet i dette prosjektet. Ved utarbeidelse av fagprosedyrer skal bibliotekarene sikre gode systematiske søk etter litteratur som skal danne det forskningsbaserte kunnskapsgrunnlaget for fagprosedyren. Dette er et viktig og tidkrevende arbeid for biblioteket. Det vil nok i nær fremtid kreve biblioteket får flere ressurser for å møte behovet for denne kompetansen Formidling og publisering Det ble arrangert artikkelskrivekurs med Prof. Frode Thuen og Prof. Monica W. Nortvedt for de som tok videreutdanningen. Monica W. Nortvedt veiledet de ressurspersonene som skrev vitenskapelige artikler for publisering i faglige tidsskrift. Til sammen har det blitt publisert tre vitenskapelige artikler og to fagartikler (oversikt over publiserte artikler, s 39). For øvrig er det tre vitenskapelige artikler som er under arbeid for publisering ved prosjektslutt. Forfatterne er 1) Eva Baggerød og Alja Rolandsson, 2) Arnhild Fredriksen og 3) Kjersti Stokke. 25

26 Bilde: Et utvalg av noen av posterne som har vært presentert på internasjonale konferanser. Det å både skrive artikkel og sitte i fagprosedyregruppe samtidig ble derimot evaluert for alt for tids- og ressurskrevende av flere av de som gjorde det, og bør nok gjøres separat. Utover det har de som har skrevet artikkel tilegnet seg betydelig forståelse og kunnskap med hensyn til å publisere vitenskapelige artikler. Det har vært en viktig oppgave å formidle prosjektarbeidet og resultatene ut til ansatte, samarbeidspartnere og andre interesserte på seminar, internasjonale- og nasjonale konferanser og møter vi har deltatt. i. Bilde: Kjersti Stokke og Ellen M Stenling på den Norske landskonferansen i kreftsykepleie, Trondheim 2011 (Foto: Berit H. Larsen) 26

27 Å holde egne seminar har også vært viktig del av prosjektets aktiviteter (oversikt over aktiviteter, side 39). Bilde: Tv: Lotta Våde, Ragnhild Fossum, Kirsti Stray, Hilde Ulriksen, Arnhild Fredriksen og Anja Rolandsson presenterte sine eksamensoppgaver på seminar for Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, Avdeling helsefag, 2. september 2011 (foto: Kjersti Stokke) Utenom OUS har vi samarbeidet med Senter for kunnskapsbasert praksis; Høgskolen i Bergen, har vi også vært representert i Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer og Nettverksgruppen for kunnskapsbasert praksis i helsetjenesten i Oslo og Akershus regionen Implementering av KBP i sengepost Post A8, en enhet ved avdeling for kreftbehandling (Radiumhospitalet), har siden høsten 2011 hatt fokus på hvordan man kan implementere kunnskapsbasert praksis i sengepost. Dette kom som et resultat av fokus på fagutviklingsarbeid over lang tid, aktiv deltagelse i dette implementeringsprosjektet og en artikkel som ble skrevet for Sykepleien Forskning (Sandvik, Stokke og Nortvedt 2011). Det var ønskelig å jobbe systematisk med å implementere KBP i en sengepost. Bilde: Enhetsleder Gunn Sandvik (i midten) omkranset av noen av de ansatte på sengepost A8, avdeling for kreftbehandling. (Foto: per Marius Didriksen) 27

28 Prosjektet har bistått post A8 gjennom tett samarbeid med enhetsleder Gun Sandvik, samt kommet med ideer til ulike måter å jobbe kunnskapsbasert på. Kjersti Stokke (KS) har ved siden av prosjektlederstillingen en 20 % fagstilling på A8 som skal ha fokus på KBP. Posten har kartlagt barrierer og fremmede faktorer, og jobbet systematisk med refleksjon over praksis. Posten har gjennomført kunnskapsbasert kvarter hver mandag siden oktober 2011, hvor KS har bistått med å identifisere barrierer og fremmede faktorer blant personalet, hatt interaktiv undervisning, presentert resultater, samt skaffet forelesere for aktuelle temaer. Posten har satt ned en egen arbeidsgruppe, som jobber systematisk med spørsmål som er kommet fra personalet og pasienter. Ut fra dette arbeidet er det blant annet gjort endringer på pasientinformasjonen der hvor man har framskaffet ny kunnskap. Flere av ressurspersonene i kunnskapbasert praksis på A8 har deltatt i sentrale arbeidsgrupper i prosjektet, og vært med på å utarbeide kunnskapsbaserte prosedyrer for nivå 1. Enhetsleder rapporterer at den bevisste satsningen på kunnskapsbasert praksis har hatt en positiv effekt på den faglige utviklingen hos personalet. Flere har fått økt motivasjon for fagutvikling og deltagelse i arbeidsgrupper, samt en økende bevissthet over egen praksis. Personalet stiller oftere spørsmål, og flere opplever at kunnskapsbasert praksis er nyttig og praksisnært. 28

29 5 Resultater 5.1 Kompetanseheving/ Ressurspersoner Av de som tok videreutdanningen Å arbeide og undervise kunnskapsbasert (15 studiepoeng) i 2009 og 2011er det er nå 33 ressurspersoner i KBP i Kreft, kirurgi og transplantasjonsklinikken. Disse har i ulik grad vært med i prosjektarbeidet. Alle har hatt undervisning og møter om KBP på sine enheter. Noen har laget lokale prosedyrer der prosjektgruppen ikke har vært tungt involvert. Mens de som har vært med i arbeidsgrupper, skrevet artikler i regi av prosjektgruppen har vært svært aktive i prosjektet. Ved en kartlegging over hva ressurspersonene i KBP har gjort ser en at de som har vært med i arbeidsgrupper, organisert av prosjektgruppen og veiledet av prosjektleder har produsert og levert. Dette har vært vanskelig å gjøre noe aktivt selv for de fleste andre. Dette kan muligens være et signal på at det er viktig at noen som har gode kunnskaper om metoden har hånd om arbeidet, både når det gjelder organisering og veiledning. For de øvrige sykepleierne har det vært arrangert seminarer, fagdager og internundervisning for å gjøre begrepet KBP kjent. Halvveis i prosjektet ble det utført en kartleggingsundersøkelse av holdninger og atferd relatert til KBP blant sykepleiere på Radiumhospitalet. Da svarte 82 % av sykepleierne bekreftende på at de hadde kjennskap til KBP (Stokke 2011 ikke publisert). 5.2 Refleksjon over praksis Vi synes å merke en økende bevissthet over egen praksis og økt motivasjon for fagutvikling. Det stilles flere spørsmål ved egen praksis og argumentasjonen i faglige diskusjoner kan synes å være mer basert på faglighet, der det er fokus på KBP. Det er generelt et tiltagende ønske om å lære om KBP og flere opplever at KBP er nyttig og praksisnært (Stokke, upublisert). 5.3 Utarbeide og implementere fagprosedyrer Prosjektgruppen dannet fagprosedyregrupper ut fra aktuelle spørsmål/ tematikk som var ønsket fra klinikken. Gruppene utarbeidet kunnskapsbaserte retningslinjer og prosedyrer sammen med pasientinformasjon. Det er laget 5 retningslinjer, 3 fagprosedyrer og 5 stk pasientinformasjon. Oversikt over retningslinjer, prosedyrer og pasientinformasjon finnes under publiseringer, s. 32). Fire arbeidsgrupper er ikke ferdig med sitt arbeid ved prosjektslutt. Dette gjelder følgende: Kreftrelatert truende tverrsnitt er godt i gang, Pleie og behandling av slimhinnereaksjoner i bekkenregionen, relatert til stråleterapi er 29

30 godt i gang men her er det få vitenskaplige funn, så de går videre med å kontakte eksperter internasjonalt og nasjonalt, Forebygging av behandling av allergiske/ anafylaktiske reaksjoner ved infusjon av cytostatika har akkurat startet opp sitt arbeid og 3 prosedyrer om cytostatika er ferdig og blir publisert straks: Cytostatika- gravide, ammende og andre spesielle hensyn, Cytostatika- håndtering av søl og Cytostatikaadministrering og avfallshåndtering. Arbeidet med disse vil fortsette. 5.3 Publisering Det har totalt vært flere publiseringer av ulik art. Oversikt over publiseringer; se kapittel 7, s

31 6 Videre anbefalinger Prosjektet har representert en innsats over en treårsperiode, og det har vært reist spørsmål om ikke alt vil falle tilbake til gamle vaner når prosjektperioden er over. Vi håper selvfølgelig at dette ikke så er tilfelle. Vi har et todelt motiv i vårt engasjement:1) Pasientene vil med dette oppleve en mer ensartet praksis tuftet på den beste praksis, 2) Vi ønsker også at helsepersonell skal kunne denne arbeidsmetoden og de prinsippene som de kan anvende videre i fagutviklingsarbeid og i utøvelsen av faget, uavhengig av prosjektstøtten. Derfor håper vi at lederne i klinikken, i de aktuelle avdelingene og enhetene vil gi støtte og muligheter slik at dette såkornet forhåpentligvis kan spire videre. Vi mener at KBP er egnet for gjennomføring i kliniks virksomhet og en nødvendighet for kvalitet og pasientsikkerhet. Hvis det er ønskelig å jobbe mot en kunnskapsbasert praksis må man være villig til at dette er ressurskrevende. Hvis man beregner bemanningsfaktor kun i forhold til antall pasienter og/eller pasienttyngde og ikke tar høyde for at man trenger ressurser til fagutviklingsarbied og kvalitetsarbeid som KBP, er vi redd for at man ikke oppnår kravene om å arbeide kunnskapsbasert. Det videre målet blir nå å videreføre implementering av KBP til de øvrige helseprofesjonene i Kreft-, kirurgi- og transplantasjonsklinikken, OUS. Tilgang til verktøy for kunnskapsstøtte er utarbeidet og tilgjengelig. Videre vil en i Kreft- og kirurgi og transplantasjonsklinikken (KKT) måtte fortsette arbeide med å endre kultur og arbeidsmåter, øke kompetansen blant klinikere og beslutningstakere, for å innføre KBP. En grundig forankret, systematisk og bred satsing i klinikken, godt koordinert med innsats fra aktører med ansvar for fag og kvalitet, er utslagsgivende for å sikre at kunnskapsbasert praksis blir en naturlig og integrert del av hverdagen i klinikken. Vi håper og tror at arbeidet prosjektet har gjort vil være et godt bidrag i det videre arbeidet mot en kunnskapsbasert praksis. 31