Forbedring av prosedyrer i synsprøver ved mistanke om Marfan syndrom.

Transkript

1

2

3 Forbedring av prosedyrer i synsprøver ved mistanke om Marfan syndrom. Et litteraturstudie. Improvements of the procedures in eye examinations when suspecting Marfan syndrome. A litterature review. KEA Københavns Erhvervsakademi Profesjonsbachelor Optometri Utarbeidet av Silje Therese Nilsen, klasse 15 Veileder Merethe Freiding Avleveringsdato 2. februar 2017 Antall anvendte tegn

4 INNHOLDSFORTEGNELSE Abstrakt... Introduksjon... Motivasjon... Bakgrunn... Formål og problemformulering... Problemstilling... Teoretisk bakgrunn... Metode... Materiale... Utvelgelsesprosess... Inklusjonskriterier... Eksklusjonskriterier... Resultat... Latasiewicz et al. (2016)... Marfan syndrome: ocular findings and novel mutations in pursuit of genotype phenotype associations.... Konradsen et al. (2013)... A descriptive study of ocular characteristics in Marfan syndrome.... Drolsum et al. (2015)... Ocular findings in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan syndrome.... Diskusjon... Diskusjon av resultat... Diskusjon av metode... Konklusjon... Perspektivering... Kilder... Bilag 1: Forslag til veiledning for optikere ved mistanke om Marfan syndrom... Bilag 2: Latasiewicz et al. (2016) - Marfan syndrome: ocular findings and novel mutations in pursuit of genotype phenotype associations

5 Bilag 3: Konradsen et al. (2013) - A descriptive study of ocular characteristics in Marfan syndrome.... Bilag 4: Drolsum et al. (2015) - Ocular findings in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan syndrome

6 ABSTRAKT Bakgrunn. Marfan syndrom er en arvelig bindevevssykdom, som i de aller fleste tilfeller er det okulære systemet involvert i større eller mindre grad. Omtrent 50% av tilfeller av Marfan syndrom blir diagnostisert av en øyenlege. Materiale. Nyere forskning publisert i tidsskrifter. Metode. Dette er et litteraturstudiet, hvor artikler er funnet gjennom systematisk litteratursøking i de elektroniske databasene PubMed og PHbibliotek. Artiklene er valgt ut på bakgrunn av inklusjons- og eksklusjonskriterier. Resultater. En av de tre artiklene finner at myopi er det hyppigst symptomet i Marfan syndrom, mens de to andre finner at myopi ikke er så hyppig, muligvis grunnet en kombinasjon av økt aksial lengde og unormal flat kornea. Konklusjon. Optikere kan være med på tidligere diagnostisering og oppfølgning av pasienter med Marfan syndrom ved være mer oppmerksom og opplyst om symptomer og tegn på bindevevssykdommen og bruke den kunnskapen og de instrumentene vi allerede har og bruker på en bedre måte. Nøkkelord. Bindevevssykdommer, Marfan Syndrom, okulære abnormiteter, ectopia lentis, aksial lengde, k-mål. INTRODUKSJON Motivasjon Å se godt er viktig for en god livskvalitet. Under min praksisperiode møtte jeg flere pasienter med en form for bindevevssykdom, noen vitende og andre uvitende. En av pasientene jeg møtte, og som la grunnlag for min interesse for dette emne, var en kvinne i starten av 30-årene, uvitende om at hun hadde Marfan syndrom. Hun ble sendt til øyenlegen et par ganger for å finne ut av bakgrunnen for den raskt og høyt stigende myopien, men kom tilbake uten at øyenlegen hadde funnet ut av noe. Det var først etter tredje besøk hos øyenlegen hun ble sendt videre til utredning for Marfan syndrom. Det var spennende å finne ut av og se hvilke måter de ved hjelp av oss som optikere kunne avhjelpes og få en litt bedre visuell hverdag. 4

7 Jeg har i denne oppgaven valgt å fokusere på bindevevssykdommen Marfan Syndrom, hvilke måter sykdommen har innvirkning på synet og hvordan man som optiker kan avhjelpe de som rammes. Bakgrunn Selv om Marfan syndrom ikke er en veldig hyppig forkommende sykdom er det interessant og viktig å vite noe om fordi de som rammes av Marfan syndrom hvor øynene er et av organene som er sentrale, kan og vil det påvirke deres visuelle hverdag og livskvalitet. Omkring 50 % av de med Marfan syndrom er diagnostisert av en øyenlege [1]. Hvis man også som optiker kan være med på en tidligere diagnostisering av Marfan Syndrom, ved å være med opplyst og oppmerksom på symptomer, kan dette være med på å skape en bedre hverdag for mange av disse personene. Prevalens I Nemet et al. (2006) står det at den estimerte forekomsten av Marfan syndrom er mellom 1/5000 og 1/20000 [2], men i et studie fra 2015 viser en prevalens i Danmark på 6,5/100,000. Det ble sett en utvikling i prevalensen under studiet, og det forventes en voksende prevalens de neste årene. Median alderen ved diagnose var 19,0 år, men tidspunkt for diagnose hos de undersøkte i studiet var alt fra 0 til 74 år [3]. Formål og problemstilling Formålet med dette prosjektet er å gjennomgå litteratur og belyse måter Marfan syndrom påvirker det okulære systemet på. Hvordan man som optiker kan være med på å gjenkjenne og muligvis være en del av diagnostisering av pasienter med Marfan syndrom, men også hjelpe de som allerede har fått diagnosen Marfan syndrom på best mulig måte. Problemformulering Hvilke hjelpemidler og kunnskaper har optikere til å diagnostisere og følge opp på pasienter med Marfan syndrom? 5

8 Teoretisk bakgrunn Marfan syndrom er den andre mest vanlige arvelige bindevevssykdommen. Den er preget av muskel- og skjelett abnormiteter, hjerte- og karsykdommer og okulære abnormiteter. Den kan påvirke mange strukturer i øyet. Den estimerte forekomsten er mellom 1/5000 og 1/20000 og ca 25-30% av tilfellene representerer nye mutasjoner. Mer enn 500 mutasjoner har blitt identifisert og nesten alle er unike. Mutasjoner på FBN1, genet som koder for fibrillin, er ansvarlig for ca 80% av tilfellene med Marfan syndrom [2] men et det også blitt sett i opp til 91% av tilfeller [4]. Genet FBN1 ligger på kromosom 15 og er hovedkomponenten i ekstracellulære mikrofibriller funnet i et bredt spekter av vev. Typisk er personer med Marfan syndrom lange, tynne med lange og tynne ben, armer og fingre. Noen har ingen av disse utvendige symptomene, men for eksempel kun okulære symptomer, og derfor ser helt normale ut [2]. Diagnostisering De første diagnosekriteriene ble definert i 1956 og revidert i Berlin kriteriene ble etablert i I 1996 ble kriteriene revidert til Ghent-1 kriteriene, og i 2010 ble de igjen revidert til Ghent-2 kriteriene og disse er de som brukes i dag. Ghent kriteriene er inndelt i syv områder: hjerte-og karsystemet, det okulære systemet, skjelettsystemet, dura mater, lungesystemet, hud, og familie og genetisk historie. For å få diagnosen skal et hovedkriterier i to forskjellige områder og et tredje område/system være involvert. Hovedkriterier i det okulære systemet er linseluksasjon, og bi kriteriene inkluderer forandringer som unormal flat kornea, økt aksial lengde av øyeeple, hypoplastisk (underutviklet på grunn av få celler) iris eller ciliærmuskel som forårsaker redusert miose. De fleste med Marfan Syndrom er myope, har astigmatisme og linseluksasjon. Noen er asymptomatiske og få opplever smerter i øynene eller synstap [2]. Hoved symptomene er: 1. Uklart syn og monokulær diplopi forårsaket av progressiv linse sub-luksasjon som kan resulterer i alvorlig astigmatisme. 6

9 2. Hodepine, svimmelhet, uklart syn forårsaket av total anterior linseluksasjon som kan resultere i skade på corneas endotel og sekundær glaukom. 3. Smerter i øynene og synstap forårsaket av posterior linseluksasjon til glasslegemet som kan forårsake phacolytic uveitt og netthinneløsning [2]. Når Marfan syndrom er tilstede i familien bør barn allerede i 3-6 måneders alder undersøkes av en øyenlege. Videre bør de årlig undersøkes av en øyenlege for å oppdage og kontrollere endringer i refraksjon forårsaket av linseluksasjon, som igjen kan føre til amblyopi i 50% av tilfellene. Den årlige undersøkelsen bør anbefales inntil barnet er 12 år [1]. METODE Prosjektets design er et litteraturstudie og for å samle informasjon og litteratur til oppgaven er det gjennomført systematisk litteratursøking i de elektroniske databasene PubMed og PHBibliotek (metropol). Materiale I begge databasene ble det brukt samme søkeord, nemlig Marfan syndrome + ocular. Søkingen ble foretatt i desember 2016 og januar Søkeordene ble valgt i et forsøk på å finne så mange relevante artikler som mulig, uten å begrense det til et spesielt kriteriet, for eksempel myopi eller ectopia lentis. Det var likevel mange artikler som kun inneholdt ordene og selve artikkelen handlet om Marfan syndrom generelt og/eller andre områder av Marfan syndrom, og ikke med fokus på det okulære system. Flere av artiklene kom opp under søkingen i begge databasene. 7

10 Tabell 1: Database, søkeord og resultater (antall artikler): Søkning: Søkeord og kombinasjoner Resultater PubMed Marfan Syndrom and Ocular 65 (("marfan syndrome"[mesh Terms] OR ("marfan"[all Fields] AND "syndrome"[all Fields]) OR "marfan syndrome"[all Fields]) AND ocular[all Fields]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND ("2006/01/01"[PDAT] : "2016/12/31"[PDAT]) AND (Danish[lang] OR English[lang] OR Norwegian[lang] OR Swedish[lang])) PHBibliotek Marfan Syndrom and Ocular Avgrensninger: Internasjonale artikler Fulltekst Årstall: I denne databasen var det ikke mulig å velge språk. Ingen andre avgrensninger enn årstall og fulltekst ble brukt her. 200 Søkningen resulterte i 265 artikler. Utvelgelsesprosess Artiklene som ble valgt skulle være relevante for problemstillingen og ha hovedfokus på det okulære området av sykdommen. Alle typer studier ble inkludert. Inklusjonskriterier For at artiklene skulle bli inkludert i utvelgelsen skulle de være på enten engelsk, norsk, dansk eller svensk, de skulle ikke være eldre enn 2006 eller nyere enn 2016 og de skulle omhandle Marfan syndrom og okulære funn. Artiklene skulle også være i fulltekst. Hele eller store deler av artikkelen skulle handle om det okulære systemet i Marfan syndrom. 8

11 Innholdet i overskrifter og sammendrag skulle ord som Marfan, ocular, eye og andre ord som kunne forbindes med dette. Eksklusjonskriterier Artikler som ikke hadde ordene Marfan, Marfan Syndrome eller Ocular i tittel eller beskrivelse ble fravalgt. Artikler som viste seg å ikke være fulle vitenskapelige artikler (brev, ledere, osv.). Artikler hvor hoveddelen av innholdet var om det okulære systemets påvirkninger. Noen av artiklene fikk man ikke tilgang til med mindre man betalte for det, og derfor ble disse heller ikke inkludert. RESULTATER Latasiewicz et al. (2016) Marfan syndrome: ocular findings and novel mutations in pursuit of genotype phenotype associations Latasiewicz M, Fontecillia C, Millá E, Sánchez A. Publisert i Canadian Ophthalmological Society. 2016; vol. 51: sider Formål Å analysere okulære påvirkninger i pasienter diagnostisert med Marfan syndrom, studere de kliniske funnene og prognose basert på mutasjoner av FBN1 genet og evaluere mulige genotype-fenotype korrelasjoner. Inklusjonskriterier Pasientene skulle være diagnostisert med Marfan syndrom. Alle deltakere oppfylte de reviderte 2010 Ghent-kriteriene og hadde en identifisert FBN1 mutasjon som var under kontroll av oftalmologi- og genetikk avdeling. Eksklusjonskriterier Ikke spesifisert. 9

12 Forsøkspersoner Studiet inkluderte 11 pasienter, 7 menn og 4 kvinner, hvor gjennomsnittsalderen var 35,5 år (fra 6-65 år). Noen av deltakerne er i familie. Klinisk undersøkelse Undersøkelsene inkluderte refraksjon med sfæriske ekvivalent og beste korrigerte avstands visus målt med logmar-tavle. Spaltelampeundersøkelse av forreste segment, cornea, iris og linsen. Linsen ble evaluert for EL (ectopia lentis) og andre abnormiteter. IOT (intraokulært trykk) ble målt. Sentral kornea tykkelse ble målt (bortsett fra den 6-årige deltakeren og de øyne som var blinde). Resultater Fire av pasientene (36,4%) hadde historie med EL. Pasient ni, ti og elleve hadde tidligere foretatt intraokulær operasjon grunnet bilateral EL og har afaki. Denne informasjonen var bekreftet i medisinske journaler. Hos pasient nummer åtte ble det observert sub-luksasjon av linsen på det høyre øye, men hvor venstre øye hadde normal linse. EL var diagnostisert i barneårene hos tre av de fire pasientene. Myopi var evaluert i pasienter med linse. Den gjennomsnittlige sfæriske ekvivalent var -2,69 D (median -2,50D). Myopi var observert i syv av åtte pasienter. Myopi større enn -3,00 D (bi-kriteria) ble observert i fem (62,5%) pasienter og i syv av 16 øyne (43,8%). I tillegg ble det dokumentert høy myopi i pasient ti som har afaki, før linse luksasjon. Den gjennomsnittlige binokulære best korrigerte visus av 0,07 logmar (fra -0,1 til +0,46; median 0). Sekundær glaukom ble observert i alle tre pasienter med afaki. Ingen tegn til primær åpenvinkel glaukom. Gjennomsnittlig IOT var 18,5 +- 7,5 mm hg (fra 9 til 40 mm hg; median 16 mm hg). 10

13 Pasient nummer en ble ekskludert fra CCT (central corneal thickness) analyse grunnet tidligere LASIK operasjon, og venstre øye til pasient nummer ti grunnet bulløs keratopati. Gjennomsnittlig CCT var 551,9 µm (median 557µm). En pasient med rift i netthinnen (9,1%) behandlet med laser fotokoagulasjon. En pasient operert for netthinneløsning (9,1%) etter EL operasjon. To pasienter (18,2%) hadde historie med skjeling, en resulterte i amblyopi og den andre fikk operasjon i barndommen. I studiet ble det støtt på fire kategorier av mutasjoner: syv pasienter (63,6%) med prematur terminasjon mutasjon av kodoner, to (18,2%) med missense-mutasjoner, en (9,1%) med avvik for skjøting og en (9,1%) med en mutasjon hvor en base er slettet eller innsatt. Konradsen et al. (2013) A descriptive study of ocular characteristics in Marfan syndrome Konradsen T R, Zetterström C. Publisert i Acta Ophthalmologica. 2013; vol 91: sider Formål Å studere de okulære karakteristikkene hos pasienter med Marfan syndrom. Inklusjonskriterier Alle skulle være diagnostisert med Marfan syndrom basert på Ghent kriteriene og ikke yngre enn 12 år for å unngå personer der visus ikke var fullt utviklet. Eksklusjonskriterier Eksklusjonskriteriet var ubekreftet Marfan syndrom. 11

14 Forsøkspersoner Pasientene i studiet ble rekruttert fra individer diagnostisert med Marfan syndrom på avdeling for kardiologi og klinisk genetikk på Karolinska Universitets Sykehus i Stockholm, Sverige. Disse avdelingene hadde journaler av flest tilfeller med Marfan syndrom i og omkring Stockholm (2007 populasjon, 1,9 millioner). Pasientene ble rekruttert i perioden januar 2007 til desember Det ble sendt ut 100 brev til mulige kandidater til studiet. Familiemedlemmer var også velkommen til å delta i studiet. Avdelingene for kardiologi og klinisk genetikk sendte brevene grunnet taushetsplikt. Studie omfattet totalt 56 individer, men etter å ha ekskludert fem personer grunnet uverifisert diagnostisering var det 102 øyne av 51 personer, 23 menn og 28 kvinner, gjennomsnittsalder 39,0 år (fra 12,7 71,6 år). Av disse var to øyne blinde og ikke videre undersøkt. 45 av deltakerne hadde mottatt brev og seks personer var familiemedlemmer av kontaktede deltakere. Klinisk undersøkelse Undersøkelsene ble utført på St. Erik øye sykehus i Stockholm, Sverige. En øyelege og en oftalmisk sykepleier undersøkte alle pasientene i en undersøkelse. Beste korrigerte visus og subjektiv refraksjon ble målt. AL (aksial lengde) ble målt med IOLMaster. Kmin og Kmax ble vurdert med Orbscan 2 Segment Analyser. Gjennomsnittsverdiene ble kalkulert i dioptrier. Alle målinger ble utført på begge øyne, bortsett fra to blinde øyne. Resultater 31 øyne (30%) av 16 deltakere hadde EL, og 12 øyne (12%) av åtte deltakere hadde tegn til katarakt under studiet. Ni øyne (9%) av ni deltakere hadde historie med skjeling, to stykk hadde blitt operert. Tre øyne (3%) av tre deltakere hadde amblyopi, hvor alle hadde EL og to også skjelte. 12

15 Fire øyne (4%) av tre deltakere undergikk operasjon for netthinneløsning; to av disse øynene var blinde og hadde historie med kirurgisk feilplassert linse og netthinneløsning. Fem øyne (5%) av tre deltakere mottok medisinsk behandling for glaukom. Ett øye (1%) hadde synsnerve atrofi av ukjent opprinnelse, med fingertelling (FT) visus. 22 øyne (22%) av 12 deltakere hadde ingen okulære komplikasjoner. 77 øyne hadde linse. Gjennomsnitts beste korrigerte visus -0,024 logmar. Gjennomsnittsrefraksjon sfærisk -2,78 D, cylinder -1,36 D og sfærisk ekvivalent 3,46 D. Fire øyne ble ekskludert fra gjennomsnittet grunnet subjektiv refraksjon ikke kunne bestemmes da BSCVA (best spectacle-corrected visual acuity) var <1 logmar, og to øyne var +0,5 og +0,75 etter refraktiv kirurg. Gjennomsnittet på den aksiale lengden i øyne uten afaki var 24,73 mm, inkludert 39 øyne med for lang AL (> 24,5 mm) Gjennomsnittet på Kmed var 42,2 D. To øyne ekskludert grunnet tidligere refraktiv kirurgi. Av 77 øyne uten afaki hadde 31 øyne (40%) EL. 27 av disse var myope (87%). 12 øyne (39%) med myopi høyere enn -3,00 D. Av 46 øyne uten afaki og uten EL var 33 øyne (71%) myope. 12 (26%) høyere enn -3,00 D. Ingen signifikant differanse på AL i øyne med og uten EL. Unormalt høy AL sett i 39 av 77 (51%) uten afaki; i 17 øyne (55%) med EL og i 22 øyne (48%) uten EL. 15 øyne (48%) med EL hadde linse-relatert astigmatisme, definert med differanse på minst 1,00D i subjektiv astigmatisme sammenlignet med korneal astigmatisme. I motsetning hadde kun fire øyne (12%) uten EL linse-relatert astigmatisme. To av disse fire øyne hadde ectopia pupillae. 13

16 Fem øyne med afaki, hvor gjennomsnittsalder var 57,3 år (50,9 63,2). Fire av disse fikk linsen kirurgisk feilplassert linsen til glasslegemet på 50-tallet da to av pasientene var barn. To av disse linsene ble senere ekstrahert grunnet netthinneløsning. Tre av øynene med afaki hadde BSCVA på 0,1 logmar og to hadde mistet synet. Begge øyne uten syn hadde kirurgisk feilplassert linsen, og en senere ekstrahert. Begge historie med netthinneløsning. 20 øyne var pseudoafake. Gjennomsnittsalder 48 år (17,0-71,6). Syv av disse ble operert primært grunnet EL, to grunnet kombinasjon av EL og katarakt og en kun grunnet katarakt. 12 øyne hadde intraokulær linse i bakkammeret. Seks fikk intraokulær linse plassert i kapsulær sekken. To fikk en intraokulær linse i forkammeret. Gjennomsnitts visus på 0,15 logmar ( 0,8 til -0,1 log MAR). Drolsum et al. (2015) Ocular finidngs in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan syndrome. Drolsum L, Rand-Hendriksen S, Paus B, Geiran O R., Semb S O. Publisert i Acta Ophthalmologica. 2015; vol 93: sider Formål Å studere okulære karakteristikker i 87 pasienter med verifisert Marfan syndrom basert på Ghent kriteriene fra 1996 (Ghent-1). Inklusjonskriterier Alle deltakere skulle oppfylle Ghent-1 kriteriene. To hoved kriterier i to forskjellige organer skal oppfylles og et tredje organ skal være involvert. Eksklusjonskriterier Ikke nevnt i artikkelen. 14

17 Forsøkspersoner Deltakerne ble undersøkt for alle områder av Ghent-1 kriteria av samme gruppe leger. 87 pasienter oppfylte Ghent-1 kriteria. Gjennomsnittsalder 39,6 år (20-69 år). 31 menn og 56 kvinner. Pasienter som brukte harde eller bløte kontaktlinser ble bedt om å ikke bruke disse på to og en uke før undersøkelsen. Klinisk undersøkelse Undersøkelsene ble utført av en øyenlege. EL ble evaluert i spaltelampe undersøkelse under total dilatasjon av pupillen. K-mål ble målt med autorefraktor. Refraksjon og vurdering av korrigert avstands visus med visustavle: Early Treatment of Diabetes Retinopathy Study visual acuity chart. I analysen av sfæriske ekvivalent ble kun de øyne med linse inkludert. De øyne hvor linsen var totalt ute av posisjon som førte til afaki ble refraksjonsresultater ekskludert. Det ble også målt sentral kornea tykkelse, aksial lengde, forkammerdybde, linsetykkelse, kornea diameter og det intraokulære trykk. Resultat 68 øyne (50,7%) av pasientene med linse (n=134 øyne) hadde EL. Av disse 68 hadde 43 subluksert linse og 25 hadde linseluksasjon. 35 øyne med afaki hadde pars plana linsektomi eller intrakapsulær katarakt ekstraksjon. Disse ble evaluert som å ha linseluksasjon etter å ha sett i tidligere journaler. Fem øyne med pseudoafaki, av disse hadde fire originalt linseluksasjon. Det totale nummer på EL er 108 (62,1%) av 174 øyne. I øyne med og uten EL var K < 41,5 D funnet i 17(54,8%) og 14 (42,4) av øynene. Differansen var ikke signifikant. 15

18 AL i øyne med og uten EL var AL> 23,5 mm var det 23 (56,1%) og 26 (76,5%) og for AL > 24,5 mm var det 19 (46,3%) og 16 (47,1%). Ikke signifikant. Tre deltakere hadde bilateral iris hypoplasi med reduserte krypter. Alle hadde EL. Signifikant forskjell på SE, AL, logmar og IOT i øyne med og uten EL. Central cornea thickness (CCT) varierte signifikant ved bruk av Orbscan sammenlignet med A-scan ultrasound. 48 øyne var myope > -3,00D (38,4%). Blant disse var det signifikant forskjell mellom de 32 (51,6%) øynene med EL og de 16 (25,8%) uten EL. Tilstedeværelsen av EL ble assosiert med lave K-mål, sfærisk ekvivalent og økt AL. Gjennomsnittlig binokulær visus for alle deltakere var 0, ,32 logmar = desimal 0,8 +- 3,2 linjer. Differansen i logmar mellom høyre øyne med og uten EL var signifikant. Fem pasienter (5,7%) hadde binokulært visus fall av kategori 1 eller mer. Alle hadde EL. 18 øyne (10,3%) av 13 deltakere undergikk operasjon for netthinneløsning. Av disse hadde alle bortsett fra en blitt diagnostisert med EL. Hos ni av disse oppstod netthinneløsning etter operasjon for EL. En deltaker utviklet sekundær glaukom i ett øye etter luksasjon av linsen til forkammeret. En annen deltaker ble diagnostisert med fakolytisk glaukom i ett øye. 16

19 Tabell 2: oversikt over resultater fra artikler. Latasiewicz et al. (2016) Konradsen et al. (2013) Drolsum et al. (2015) EL 36,4% (4 av 11 deltakere) 54% (55 av 102 øyne) 62,1% (108 av 174 øyne) AL (mm) Ikke funnet 24,73 (gjennomsnitta av alle) AL > 23,5mm 65,3% (med /uten EL) K (D) (med / uten EL) Ikke funnet 42,3 (42,11D / 42,36 D) (56,1% / 76,5%) K < 41,5D 46,8% (54,8% / 42,4%) CCT (µm) 551,9 (median 557) Ikke funnet 502 ± 43,2 (med / uten EL) (536 ± 41,1 / 524 ± 33,4) Myopi > -3,00 D 62,5 % 38,4% (med / uten EL) (87% / 26%) (51,6% / 25,8%) IOT (mm Hg) (med / uten EL) 18,5 ± 7,5 Ikke funnet 12,00 ± 3,0 (12,69 ±3,49 / 11,09 ± 1,80) SE (D) (med / uten EL) -2,69 (i øyne med linse) -3,46-4,08 ± 6,9 (-5,85 ±8,69 / -2,20 ± 3,54) Visus (logmar) (med / uten EL) 0,07-0,024 0,10 ± 0,32 (0,18 ± 0,27 / 0,01 ± 0,20) Katarakt Ikke funnet 12% 5 av 174 øyne Glaukom 3 av 11 deltakere 5% 2 av 174 øyne Netthinneløsning 9,1% 4% 10,3% EL = Ectopia lentis, AL = axial length, K = keratometri, CCT = central cornal thickness, IOT = intraoklært trykk, SE = sfærisk ekvivalent 17

20 DISKUSJON I dette avsnittet vil jeg gi en kort sammenfatning og diskusjon av resultatene av artiklene. Deretter kommer diskusjon av metode og konklusjon. Diskusjon av resultater Latasiewicz et al. (2016) Pasientene i dette studiet hadde mindre forekomst av EL sammenlignet med tidligere publikasjoner som for eksempel Drolsum et al., der forekomsten av EL var 62,1 %. Dette kan være på grunn av dette studiets størrelse på gruppen deltakere. Myopi var den hyppigst forekommende okulære involvering i dette studiet. PTC mutasjoner av FBN1 genet avslørte en tendens av mindre risiko for EL og sekundær glaukom i studiets gruppe av deltakere. Det lave antallet av deltakere i undersøkelsen gir også kun et lite utsnitt av de med Marfan syndrom, og er ikke et representativt nok til å si at disse resultatene gjelder flertallet av de med Marfan syndrom [5]. Konradsen et al. (2013) Fra dette studiet ble det rapportert økt aksial lengde og høy hyppighet av linse-relatert astigmatisme i Marfan syndrom øyne med EL. Studiet bekrefter også flatere kornea i Marfan syndrom. Omtrent halvparten av øynene i dette studiet hadde unormal lang aksial lengde, men kun en minoritet av gruppen hadde høy myopi, som man ville forventet i forbindelse med økt aksial lengde. Det kunne virke som at myopi ble kompensert for av en flatere kornea, som resulterte i refraksjon under -3,00 D. Dette var tilfelle i øyne med og uten EL. Myopi over -3,00D er et inkludert kriteria hvis EL ikke er til stede. Med tanke på at høy myopi ikke er like hyppig som økt AL i øyne med Marfan syndrom, kan det være en risiko for å ikke diagnostisere Marfan syndrom under en oftalmologisk undersøkelse hvis EL ikke er til stedet. Derfor vil det være rimelig å også måle AL og korneal kurve i undersøkelsene, spesielt i de tilfeller hvor EL ikke er til stede. EL ble funnet i totalt 55 av 102 øyne, som gir en prosentandel på 54%. Studiet viste også en stor andel linse-relatert astigmatisme i forbindelse med EL. Studiet konkluderer med at i tillegg til EL er også AL og flat kornea typiske kjennetegn i Marfan syndrom, selv om de ikke er en del av den reviderte versjonen av Ghent-kriteriene. Flat kornea kan minske graden av myopi forårsaket av økt AL [4]. 18

21 Drolsum et al. (2015) Dette studiet viser at 62,1% av pasientene hadde EL. EL var bilateral og symmetrisk i alle bortsett fra hos en pasient, hvor EL kun var til stedet i det ene øyet. Basert på studiet foreslår de følgende implikasjoner: 1) EL, flat kornea og økt AL er representert i majoriteten av de verifiserte Marfan syndrom pasientene og hvert av disse kriteriene burde være varselsignaler for Marfan syndrom; 2) man skal huske at i noen tilfeller er EL subtil og kan bli oversett hvis ikke den blir sett etter; 3) EL er nesten alltid bilateral; 4) pasienter med nylig diagnostisert Marfan syndrom uten EL kan bli informert om at deres visuelle prognoser er gode; 5) barn med Marfan syndrom skal få nøye oppfølgning og passende behandling for å unngå forskjell i visus, amblyopi [6]. I alle artiklene er formålet å undersøke det okulære systemet i Marfan syndrom. I Latasiewicz et al. (2016) [5] er det et større fokus på mutasjoner koblet opp mot bindevevssykdommen, hvor de to andre artiklene heller har fokus på å undersøke hvilke abnormiteter man ser hos personer med Marfan syndrom. Fordi fokuset i denne artikkelen er litt annet enn hva det er i Konradsen et al. (2013)[4] og Drolsum et al. (2015)[6] er det ikke alle målingene som er nevnt i artikkelen, for eksempel står det ikke noen verdier for aksial lengde eller korneas krumning, slik som det gjør i Konradsen et al. (2013)[4] og Drolsum et al. (2015)[6]. I Konradsen et al. (2013)[4] og Drolsum et al. (2015)[6] er prosentandelen på de som har EL en del høyere enn hva den er i Latasiewicz et al. (2016)[5]. Antallet av deltakere i artiklene er også større hos Konradsen et al. (2013)[4] og Drolsum et al. (2015)[6]. Myopi er signifikant høyere i de pasienter med EL, det viser Konradsen et al. (2013)[4] og Drolsum et al. (2015)[6]. Forskjellen på de med og uten EL er ikke spesifisert i Latasiewicz et al. (2016)[5], men også her er prosentandelen på myopi nokså høy (62,5%). Sammenheng mellom aksial lengde og flat kornea som gjør at myopien ikke er så stor som man tidligere har antatt, det sier Konradsen et al. (2013)[4]. Konradsen et al. (2013)[4] og Drolsum et al. (2015)[6] viser at flat kornea og økt aksial lengde er symptomer som opptrer hyppig i Marfan syndrom, og når disse opptrer sammen kompenserer den flate korneaen for den økte lengden av øyet og resulterer i en mindre grad 19

22 av myopi. I Latasiewicz et al. (2016)[5] er det ikke nevnt noe om dette, men myopi opptrer i 62,5% av tilfellene i studiet. I og med at Konradsen et al. (2013)[4] og Drolsum et al. (2015)[6] har større antall deltakere i sine studier vil man nok se på dette som mer troverdig i forhold til Latasiewicz et al. (2016)[4], da man får en mer generell oppfattelse av symptomer og målinger der det er fler pasienter å ta utgangspunkt i. Hvis man kun har en liten gruppe mennesker å gå ut i fra vil ikke det være nok til å få et overblikk over hvilke symptomer som er hyppigst, da det kun er et lite utsnitt av en gruppe mennesker. Noen av målingene som skal tas for å finne ut av om pasienten oppfyller de okulære kravene kan optiker også gjøre. Blant annet alminnelig refraksjon, k-mål, oftalmoskopere (dette ville hatt større verdi hvis optikere i Danmark også fikk lov til å dryppe), spørre nærmere inn til familiehistorie i anamnesen. Dette er jo normalt ting vi allerede gjør i synsprøven, men likevel kan det være noen som ikke blir fanget opp. Man kan også se på hvordan pasienten ser ut, da noen med Marfan syndrom er høye, slanke og lange tynne fingre. Andre igjen er ikke like lette å gjenkjenne, da de kun har innvendige symptomer, som for eksempel i det okulære systemet. Hvis optikere er mer oppmerksom på symptomer og tegn ved Marfan syndrom vil man lettere kunne henvise til øyenleger som igjen kan undersøke nærmere om pasienten oppfyller alle de okulære kravene etc. Optikerne kan og vil også være en viktig del av oppfølgningen til disse pasientene, etter de har fått diagnosen. Hos de som har Marfan syndrom skal man være mer oppmerksom på glaukom og netthinneløsning, da en del av pasientene med Marfan syndrom opplever å få disse noe hyppigere enn normale pasienter. Spesielt netthinneløsning henger sammen med lengden på øyet og myopi, noe som også er bi-kriteriene til Marfan syndrom. Det er viktig at vi som optikere bruker den viten vi allerede har for å vurdere om noe ser merkelig ut eller utenfor normen. Det er viktig at vi er gode til å journalføre det vi ser i forundersøkelser og synsprøvene, slik at man lettere kan vurdere forandringer ved neste kontroll. Det er en plikt vi som sundhetspersonell har [7]. 20

23 Det står ikke nevnt i lovgivningen om autorisasjon at optikere ikke må stille diagnoser i Danmark [8]. Dog har man som optiker hverken tilgang til instrumenter eller tilstrekkelig patologisk viten til å sette en slik diagnose basert på hvilke målinger som skal gjennomføres. Man skal også huske at man ikke alene basert på de okulære symptomene kan stille diagnosen Marfan syndrom, det er også flere andre områder i kroppen som skal være involvert [9],[10] for å unngå unødvendig bekymringer. Diskusjon av metode Det er valgt å skrive denne oppgaven som et litteraturstudiet for å finne ut av hva seneste forskning sier om Marfan syndrom og hvilke påvirkninger det har på det okulære systemet. Ved å bruke denne metoden er det mulig å samle data inn fra forskjellige steder og finne likheter og forskjeller i den forskning som er gjort. Litteraturstudiet er en god metode for å sammenligne forskning og litteratur rundt det valgte emne. Under litteratursøkingen er det gjort begrensninger med hensyn til få søkeord og databaser. Det er gjort et mer åpent søk da man ikke har så mange ord, og man kunne nok ved å bruke fler og mer spesifikke ord, som for eksempel Marfan syndrom + myopi eller Marfan syndrom + EL fått frem andre artikler enn de som ble valgt. Ved å bruke de søkeordene som ble bruk resulterte det i mange søkehits. Det er også gjort begrensninger med tanke på språk, hvor det kun er artikler på norsk, dansk, svensk eller engelsk som er tatt med i utvelgelsen. Disse begrensingene kan føre til at andre gode artikler og forskning på for eksempel andre språk blir utelukket. Derfor er det mulighet for at artiklene brukt i denne oppgave ikke er et representativt utvalg av forskning som er gjort rundt emnet. Det er valgt å bruke fagtermer slik at risikoen for å få opp useriøse artikler er mindre. Det sees stor forskjell i antall deltakere som er i med i studiene, 11, 51 og 87 personer deltok i forsøkene. Det er i alle artiklene brukt en mindre populasjon, noe som kan begrense resultatene, sammenlignet med tidligere studier som for eksempel Maumenee (1981)[11] hvor antallet deltakere i undersøkelsen var 160 personer. 21

24 Latasiewicz et al. (2016) har kun 11 deltakere med i undersøkelsen, hvor det også ses stor variasjon i alder. De deltakerne som er med i undersøkelsen er også valgt ut fordi de har blitt gene testet, noe som gjør undersøkelsen mindre randomisert i forhold til for eksempel Konradsen et al. (2013) hvor det ble sendt ut 100 brev til personer med Marfan syndrom, av kardiologi og genetikk avdelingen på Karolinska Universitets sykehus. Konradsen er al. (2013) endte med totalt 51 deltakere ut av de 100 brevene som ble sendt ut av sykehuset. Drolsum et al. (2015) har 87 deltakere, hvor alle skulle være diagnostisert etter Ghent-1 kriteriene, og dermed utelukker de pasientene som er diagnostisert etter 2010, etter kriteriene sist ble revidert. I alle studiene er undersøkelsen utført av en øyenlege. Alle undersøkelsene har til felles at de har målt beste sfæriske ekvivalent, beste korrigerte visus og alle er undersøkt for EL i en spaltelampeundersøkelse. Det er derimot en forskjell på hvilke undersøkelser utover dette som er foretatt på pasientene, og kan på grunn av dette være vanskelig å sammenligne dataene fra de tre artiklene. Konklusjon Som optiker kan man bidra til en raskere vei til diagnostisering av personer med Marfan syndrom ved hjelp av nettopp de instrumenter og målinger vi allerede gjør i forveien, vi skal bare vite hva vi skal se etter og hvordan vi skal bruke den kunnskapen vi allerede har, litt bedre. Vi skal spørre mer inn til familiesykdommer, ikke kun de okulære men også andre sykdommer. Vi skal vurdere og å skrive inn k-mål til senere undersøkelser for å se om det er endringer, spesielt ved yngre pasienter hvor symptomer også kan komme etterhvert. Spaltelampeundersøkelse for å se om det er noen abnormiteter, for eksempel iris, eventuelt om man kan se linsen godt nok uten å dryppe. 22

25 Som optiker kan man også være med på en god oppfølgning av pasienten, uten å involvere øyenlegen unødvendig. En god regel er at man alltid burde lese journalen til pasientene man får inn og alltid spørre inn til symptomer for netthinneløsning og glaukom. Man kan også for eksempel vurdere det perifere syn, oftalmoskopere for å se om det er uklare medier eller forandringer på retina. Mange av disse tingene gjør vi allerede, men det å være enda mer oppmerksom kan hjelpe mange med Marfan syndrom. Jeg har som et bilag (bilag 1) lagt ved et forslag til en veiledning for optikere som kan brukes ved mistanke om Marfan syndrom. Perspektivering Det er fortsatt mange ting ved Marfan syndrom man ikke vet helt sikkert. Forskning i fremover vil forhåpentligvis avsløre de naturlige årsakene til sykdommen og kanskje man med større sikkerhet og raskere kan diagnostisere personer med Marfan syndrom. Det kunne vært interessant og undersøke hvor vidt alminnelige optikere vurderer og skriver inn k-mål i journalen og hvor gode man er til å analysere de basale undersøkelsene man tar hver gang man utfører en synsundersøkelse. Mange optikere har også begrenset med tid i synsprøverommene og dermed ikke tilstrekkelig nok med tid til å utføre en full analyse. Hvis optikere bruker sin kunnskap om patologi bedre, vil det da være lettere å kunne henvise på riktig grunnlag? Mange pasienter blir henvist til øyenlege uten at det er noe, og dette skaper igjen lange køer og ventetid. Det kunne vært interessant å undersøke myopiske forandringer på netthinnen til personer med Marfan syndrom. Risikoer ved å være høymyop er, som de fleste er kjent med, for eksempel netthinneløsning. Når personer med Marfan syndrom som i virkeligheten har et høymyop øye (stor aksial lengde) men den flate korneaen kompenserer for myopien, vil ikke dette komme fram i refraksjonen. Derfor er det viktig at man følger med på disse personene, slik at de kan bevare et best mulig syn i lengt mulig tid, uten for store komplikasjoner. Ved linseluksasjon kan styrken svinge en del og derfor vil man velge å korrigere med kontaktlinser fremfor briller, men ved unormale flate korneaer vil det også være vanskelig å tilpasse bløte kontaktlinser? 23

26 Kilder [1] Nahum Y, Spierer A. Ocular Features of Marfan Syndrome: Diagnosis and Management. IMAJ. 2008; vol 10: [2] Nemet A Y., Assia E I., Apple D J., Barequet I S.. Current Concepts of Ocular Manifistations in Marfan Syndrome. Survey of Ophthalmology. 2006; vol 51: sider [3] Groth K A., et al. Prevalence, incidence and age at diagnosis in Marfan Syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases [4] Konradsen T R, Zetterström C. A descriptive study of ocular characteristics in Marfan syndrome. Acta Ophthalmologica. 2013; vol 91: sider [5] Latasiewicz M, Fontecillia C, Millá E, Sánchez A. Marfan syndrome: ocular findings and novel mutations in pursuit of genotype-phenotype associations. Canadian Ophthalmological Society. 2016; vol. 51: sider [6] Drolsum L, Rand-Hendriksen S, Paus B, Geiran O R., Semb S O. Ocular findings in 87 adults with Ghent-1 verified Marfan syndrome. Acta Ophthalmologica. 2015; vol 93: sider [7] Journalføringsbekendtgørelsen Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) BEK nr 3 af 02/01/2013. [8] Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner om sundhedsfaglig virksomhed Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed). BEK nr 1219 af 11/12/2009. [9] De Paepe A, Devereux R B., Dietz H C., Hennekam R C M., Pyeritz R E.. Revised Diagnostic Criteria For Marfan Syndrome. American Journal of Medical Genetics. 1996; vol 62: [10] Loeys B L. et al. The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome. American Journal of Medical Genetics. 2010; 47: [11] Maumenee I H. The eye in the Marfan Syndrome. Tr. Am. Ophth. Soc. 1981; vol LXXIX:

27 Bilag 1 Forslag til veiledning for optikere ved mistanke om Marfan syndrom. Symptomer/klager Funn Instrument Synsprøven Hodepine, svimmelhet, uklart syn, monokulær dobbeltsyn og smerter eller synstap (sjeldent) Astigmatisme. Myopi. Refraktiv ustabilitet. Phoropter Retinoskop Ectopia Lentis Monokulært dobbeltsyn og svekket eller varierende syn. Irregulær astigmatisme. Iridodonesis. Ofte bilateral Spaltelampe Anterior segment Hypoplastisk iris og ciliærmuskler. Forskyvning av Schlemm s kanal. Spaltelampe Kornea Unormal flat kornea < 41,5D eller k-mål flatere enn 8,13 mm Autorefraktor 25

28 Bilag 2 26

29 27

30 28

31 29

32 30

33 31

34 Bilag 3 32

35 33

36 34

37 35

38 Bilag 4 36

39 37

40 38

41 39

42 40

43 41

44 42

45 43

46 44