Notat nr. 2 Beskrivelse av systemene (vedlegg til problemnotat) Møte i ekspertgruppa Oktober 2008

Transkript

1 Beskrivelse av systemene I dette notatet legges hovedvekten på beskrivelsen av dagens systemer. Vi har forsøkt å gi beskrivelsen en innretning slik at også denne kan gi impulser til situasjons- og problemforståelse. Omtalen kan være litt teknokratisk preget, men det forutsettes ikke at dette notatet er lest for å delta i debatten om problemforståelsen. 1. Organisering av helse- og omsorgstjenesten Den samlede helse- og omsorgstjenesten i Norge er preget av at; - ansvaret er fordelt på to forvaltningsnivåer, stat og kommune, - utøvd i en kombinasjon av offentlige og private tjenesteytere - finansiert gjennom en fragmentert blanding av ulike former for rammefinansiering, stykkprisfinansiering, refusjonsordninger og egenandeler. 1.1 Organisering og ansvar Kommunene er ansvarlig for å tilby befolkningen grunnleggende helse- og omsorgstjenester og for å organisere disse. De aller fleste oppgaver innen kommunehelsetjenesten er regulert av kommunehelsetjenesteloven hvor de mest ressurskrevende områdene, både mht. personell og kostnader, omfatter sykehjem, hjemmetjenester og allmennlegetjeneste, herunder fastlegeordningen. Kommunehelsetjenesten skal i tilegg omfatte legevaktordninger, fysioterapitjenester, helsestasjon, miljørettet helsevern, smittevern og jordmortjeneste. Staten har det overordnede ansvar for at befolkningen gis nødvendig spesialisthelsetjeneste i og utenfor institusjon. Ansvarsområdet er regulert i lov om spesialisthelsetjenesten m.m. Ansvaret omfatter sykehustjenester (herunder poliklinisk virksomhet, lege- og psykologspesialisttjenester, medisinske laboratorietjenester og radiologiske tjenester, akuttmedisinsk beredskap, medisinsk nødmeldetjeneste, ambulansetjeneste, tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, transport til undersøkelse eller behandling i kommune- og spesialisthelsetjenesten og transport av behandlingspersonell). Staten har organisert spesialisthelsetjenesten i fire regionale helseforetak som igjen eier helseforetak, inkludert sykehusapotek, organisert som foretak. I tillegg kommer tjenester som utføres av privat virksomhet etter avtale med de regionale helseforetakene og av avtalespesialister. 1.2 Ulike styringssystemer Mens kommunenes ansvar for helse- og omsorgstjenester er tett knyttet opp mot det lokale selvstyret og lokale prioriteringer, har staten mulighet til et tettere styringsgrep overfor spesialisthelsetjenesten. Den politiske styringen av de regionale helseforetakene skjer i hovedsak gjennom myndighetsvedtak, dvs. lover, forskrifter og budsjettvedtak. Statens styring skjer på to måter. For det første gjennom det helsepolitiske oppdraget, samt tildeling av midler, gjennom oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene. For det andre 1

2 gjennom eierstyring som primært angår økonomiske og administrative forhold. De regionale helseforetakenes handlefrihet ligger formelt i utformingen av kravene til hvordan styringen av foretakene skal utøves, dvs. gjennom foretaksmøtet og gjennom vilkår knyttet til bevilgningene og oppdragsdokumentet. Det er imidlertid ingen formelle begrensninger på hvilken type styring som kan utøves gjennom disse to kanalene. Når det gjelder kommunenes virksomhet, styrer staten gjennom lover og forskrifter, rammebevilgninger og øremerkede ordninger av ulikt slag. I tillegg prøver staten å påvirke kommunesektoren og dennes prioriteringer gjennom årlige prioriteringsrundskriv fra Helsedirektoratet (styrings- og informasjonshjulet), og div informasjons- og veiledningsmateriell. Fylkesmannsembetet fører tilsyn og utøver veiledning overfor kommunene. I tillegg er konsultasjonssystemet mellom kommunesektoren v/ks og staten v/regjeringen, og inngåtte avtaler mellom kommunesektoren v/ks og staten v/hod en del av styringsdialogen. Det er et demokratisk og organisatorisk prinsipp at kommunene skal ha prioriteringsfrihet innenfor de lovmessige rammer som er gitt. Dette betyr at det ligger restriksjon på i hvilken grad en kan drive målretta styring av ressurser på helse- og omsorgsområdet. 2. Finansiering og avtaleverk 2.1 Kort om finansieringssystemene Finansieringen av de regionale helseforetak er i hovedsak todelt og består av basisbevilgning og aktivitetsbasert bevilgning. Somatisk pasientbehandling finansieres med 60 prosent basisbevilgning og 40 prosent aktivitetsbasert bevilgning. Midler til psykisk helsevern, rusbehandling, vedlikehold og gjenanskaffelse av bygg og anlegg inngår som en del av basisbevilgningen. Blandingsmodellen med ramme og stykkpris fordelt 60/40 er innrettet for å ivareta to hensyn samtidig. På den ene siden skal det legges til rette for styring og kontroll med det samlede aktivitetsnivået og utgiftsnivået. På den andre siden skal det være insentiver til å utnytte ledig kapasitet innenfor gitte rammer. Den kommunale helse- og omsorgstjenesten finansieres i hovedsak gjennom rammeoverføringer fra staten, men også ved enkelte øremerkede tilskudd og bidrag fra folketrygden. Inntektsrammen for kommunene er resultat av politiske prioriteringer, påvirket både av reformer/ oppgaveendringer/ kvalitetsforbedringer, endringer i demografi, mål om effektivisering og makroøkonomiske hensyn. Rammefinansiering legger til rette for prioriteringseffektivitet innen kommunens ansvarsområde, der den enkelte kommunene ut fra lokale behov prioriterer ressursbruken mellom ulike områder de har ansvar for (skole, barnehage, helse og omsorg). Inntektssystemet (IS) fordeler i hovedsak midler mellom kommunene ut fra aldersfordeling, og påvirkes ikke av hvordan kommunen prioriterer og utfører sine oppgaver. Eksempelvis vil en kommune som tar stort ansvar for utskrivningsklare pasienter får de samme inntektene som kommuner som ikke gjør det. 2

3 Privatpraktiserende fastleger, fysioterapeuter og jordmødre som har avtale med kommunen finansieres ved stykkpris fra folketrygden (70 pst) og basistilskudd/ driftstilskudd fra kommunen. Legetjenesten ved sykehjemmene finansieres i sin helhet av kommunene. 2.2 Nærmere om ISF Dagens ISF-ordningen er ikke i innrettet mot at inntektene følger med når tjenester regionale helseforetak har ansvar for flyttes ut av sykehus og utføres i for eksempel kommunal institusjon (ambulante tjenester). De polikliniske ordningene er ikke profesjonsnøytrale. I dag er det ulike finansieringsordninger for poliklinisk behandling på og utenfor sykehus (privatpraktiserende avtalespesialister). Dette legger ikke systemmessig til rette for god integrering, ressursstyring og oppgavefordeling med øvrig spesialisthelsetjeneste. 2.3 Nærmere om fastlegene Kjerneelementet i fastlegeordningen er listesystemet (fastlegens ansvar for medisinske tjenester til innbyggere på sin liste), og kontraktsinstituttet (blant annet individuell kontrakt mellom kommune og fastlege). Sluttrapporten fra evalueringen av fastlegereformen konkluderte med at fastlegereformen i hovedsak har vært vellykket. I flere utredninger i den senere tid har det imidlertid blitt påpekt forbedringsmuligheter ved blant annet fastlegenes ivaretakelse av listeansvaret når det gjelder kronikeromsorg, eldre, rus, psykisk helse og psykisk utviklingshemmede, og mer generelt på det ikke-kurative området, dvs. på innsatsområder utenfor egen praksis. Dette er også forhold som i noen utstrekning av fremme i evalueringen. Fastlegene er gitt et helhetlig ansvar for de som er på sin liste, men dette ansvaret gjelder innenfor ordinær arbeidstid. I tillegg skal de delta i legevakttjeneste. I praksis har fastlegen ofte ikke en åpning for å ta i mot øyeblikkelig hjelp pasienter på dagtid. Dette gir en driver for at folk søker mot legevakt. Finansiering av privatpraktiserende helsepersonell avviker fra finansieringsordningene for de offentlige aktørene gjennom at finansieringsansvaret i stor grad hviler på en tredjepart (dvs. staten) med begrenset styrings- og prioriteringsansvar. Finansieringen er dels en rettighet pasienten og/eller tjenesteyteren har på staten til å finansiere deler av virksomheten og tjenesteyteren mottar derfor betaling med få eller ingen andre forpliktelser til andre enn pasienten. 2.4 Nærmere om det medisinske tjenestetilbudet i sykehjem/ offentlig legearbeid Både legetjeneste og bruk av legemidler i sykehjem finansieres i sin helhet over kommunenes rammetilskudd, og skiller seg klart fra finansieringen av fastlegens 3

4 virksomhet og folketrygdfinansiering av legemidler som foreskrives til personer med opphold i omsorgsboliger eller i eget hjem. Kartlegging viser at det er behov for å styrke legetjenesten i sykehjem med om lag 40 pst. tilsvarende 110 årsverk. 2.5 Nærmere om avtalespesialistene Avtalespesialistene er en del av et tilsvarende reguleringsregime som fastlegene. De samme problemstillingene knyttet til rammevilkårene gjelder her. Avtalespesialistene er en supplerende tjeneste, men utgjør en betydelig andel av det samlede polikliniske tilbudet til befolkningen. 2.6 Egenandeler Egenbetalingsordningene for kommunale helse- og omsorgstjenester varierer og er blant annet avhengig av om de inngår i folketrygdens refusjonssystem for helsetjenester. Dette medfører at de kan virke fragmenterte og ikke stimulere til effektiv ressursbruk. Det er generelt mer omfattende bruk av egenandeler for kommunale omsorgstjenester enn for tilbud som ytes i spesialisthelsetjenesten. Med unntak av at hjemmesykepleie er gratis betales det egenandel/ vederlag for de fleste andre kommunale tjenester. I tillegg er egenandeler for rehabiliteringsopphold i regi av spesialisthelsetjenesten omfattet av tak 2, mens tilsvarende skjerming ikke finnes dersom det gis i kommunale regi. Dette innebærer at tjenester fra kommunen kan være dyrere for pasienten enn om tilbudet gis i sykehus. 3. Jus Lovgivningen er et styringsvirkemiddel for gjennomføring av tiltak. Innenfor helselovgivningen er det for det første få bestemmelser som direkte har til hensikt å pålegge eller støtte opp om samhandling, sammenlignet med lovtiltak som er rettet inn mot de enkelte deler av tjenesten. I de senere år har lovgivningen i stor grad rettet seg mot å etablere pasientrettigheter som et virkemiddel til å sette pasienten i sentrum og forbedre helsetjenesten. Målsettingen har i mindre grad vært å bruke loven som virkemiddel til å støtte opp om gode samhandlingstiltak. Det finnes noen eksempler på slike lovbestemmelser, som plikten til å utarbeide individuell plan, pålegget om at pasienter skal få tildelt en pasientansvarlig lege. Det fremgår av undersøkelser og utredninger at disse ordningene ikke fungerer godt i praksis til tross for at de er lovpålagt. Lov om spesialisthelsetjenesten og lov om helseforetak omfatter ikke forebyggende helsearbeid som lovpålagte oppgaver. 4. IKT i helse- og omsorgstjenesten IKT er først og fremst et virkemiddel for å muliggjøre og forenkle samhandling ved at det bidrar til informasjonsoverføring mellom aktørene. 4

5 Mange resultater er oppnådd i arbeidet med elektronisk samhandling, men gevinster ikke realisert og mål ikke nådd: - Nasjonale strategier er bare delvis realisert - Systemer for elektroniske pasientjournaler (EPJ) er anskaffet, men papir benyttes fremdeles - Norsk Helsenett etablert og mange aktører tilknyttet, men fremdeles for få aktører og for lite kommunikasjon og for få innholdstjenester - Nye samhandlingsløsninger (som eks. kjernejournal) er ikke ferdig utviklet eller definert. - Manglende implementering av standarder Det endringsarbeid som til nå er gjort og må gjøres er komplekst - både juridisk, teknisk, organisatorisk og økonomisk. Området er preget av mange interessenter, styringsbegrensinger og kompleksitet mht. personvern, kostnader og teknologi. Det medfører at gjennomføringen av prosjekter og tiltak krever sterk samordning med offentlig og private aktører. Evalueringer viser at aktørene i sektoren mener at manglende eller for svak styring fra sentrale myndigheter har ført til liten fart i samhandlingen mellom aktørene i helse- og omsorgssektoren og langsom utvikling av tjenestetilbudet i helsenettet. 4.1 Bakenforliggende årsaker til at det fremdeles gjenstår mye på IKT området. Uklar og vanskelig myndighetsrolle Nasjonale strategier er i seg selv ikke forpliktende nok. Nasjonale myndigheter har til nå ikke stilt krav til aktørene i lov eller forskrift om bruk av elektronisk informasjonsutveksling med andre offentlige virksomheter eller krav i avtaler med RHF ene og kommunene. Manglende krav er begrunnet med få tjenester og delvis dårlig kvalitet på tjenestene. Ingen aktør på nasjonalt nivå har myndighet til å sette krav til alle aktørene. Leverandørene må forholde seg til myndighetspålagte krav som ikke er koordinert innen og på tvers av etater. Kommunesektoren er fragmentert og staten har få styringsmuligheter. Kommunene er innbyrdes på forskjellig utviklingsstadium mht. teknolog og kompetanse. Kommunene har ikke noe organ tilsvarende det spesialisthelsetjenesten har (Nasjonal IKT) som kan stille krav og ta utviklingsansvar for alle kommunene. Krevende aktørbilde Aktørgruppene er svært heterogene, og med ulik gjennomføringskraft og ulike insentiver. EPJ-leverandørene oppfattes av enkelte som en brems for utviklingen, i form av at de har lang implementeringstid, og manglende leveringsevne. Problemene henger også sammen med en ukoordinert og fragmentert bestillerside. Ved siden av bestillinger fra kundene (helsevirksomhetene) kommer det pålegg og myndighetskrav fra en rekke etater og aktører. Det varierer hvor godt disse er koordinerte og hvorvidt det foreligger en konsekvensvurdering og en finansieringsplan. 5

6 Systemkompleksitet Systemkompleksiteten er stor og økende. Udaterte løsninger for lokale/avdelingsvise formål, utformet uavhengig av nasjonale føringer og standarder, er fortsatt i bruk. Helseforetakene har i stor utstrekning ulike og mange elektroniske pasientjournalsystemer, noe som fører til tekniske hindre for utveksling av pasientinformasjon mellom helseforetakene. Noen EPJ - systemer kan endres for å kunne utveksle pasientinformasjon mellom foretakene og med andre aktører i helsesektoren mens andre EPJ - systemer er så foreldet at de må skiftes for å fylle dagens krav til funksjonalitet og sikkerhet Finansiering manglende insentiver Tilpasninger og utskiftninger av EPJ systemer er kostnadskrevende og vil ta tid å fullføre. Investeringene må gjøres før gevinstene kan realiseres ofte med en tidsramme på 6-7 år. Ofte mangler det også en gevinstrealiseringsplan slik at det blir ekstra vanskelig å argumentere for endringer / tilpasninger med tilhørende investeringer. Videre er det en betydelig utfordring at dagens finansieringssystem, hvis en ser hele behandlingskjeden under ett, ikke i tilstrekkelig grad sikrer at det er en sammenheng mellom hvor investeringene foretas, og hvor gevinstene (kan) realiseres. Investeringene gjøres av én part mens gevinstene kommer for en annen part i samarbeidsprosjekter på tvers av institusjoner og nivåer i sektoren. Mangler i regelverk og avtaleverk En mangler tilfredsstillende regelverk som sikrer standardisering, sikkerhet og forsvarlig informasjonsutveksling. Lovverket har i dag (eller blir fortolket til å ha) store beskrankninger for rask tilgang til og formidling av pasientinformasjon når det er nødvendig for behandlende helsepersonell. 6