Ledelse av pasient- og brukersikkerhet. Kompendium med praktiske verktøy for ledere i kommunal helse- og omsorgstjeneste

Transkript

1 Ledelse av pasient- og brukersikkerhet Kompendium med praktiske verktøy for ledere i kommunal helse- og omsorgstjeneste

2 Pasientsikkerhet og pasientsikkerhetsprogrammet I tråd med Verdens helseorganisasjon defineres pasientsikkerhet som vern mot unødig skade som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser (1). Det nasjonale pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24-7 skal bidra til å redusere pasientskader i Norge. Dette gjøres med målrettede tiltak på utvalgte områder i hele helsetjenesten. Programmet tilbyr også ulike forbedringsverktøy for å redusere pasientskader. Forbedringskunnskap, brukermedvirkning og kunnskapsbasert praksis er grunnleggende forutsetninger for programmets arbeid. Mer om programmet: pasientsikkerhetsprogrammet.no Kontaktinformasjon Sekretariatet er plassert i Helsedirektoratet og er ansvarlig for utvikling og daglig drift av programmet. Oversikt over sekretariatet finner du på programmets nettsider pasientsikkerhetsprogrammet.no Generelle henvendelser: post@pasientsikkerhetsprogrammet.no Sekretariatets telefon: Alle helseforetak har programledere som bistår og veileder iverksettingen av programmet lokalt. I kommunene samarbeider pasientsikkerhetsprogrammet med Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester, som er en nasjonal satsing som skal bidra til gode pleie- og omsorgstjenester i kommunen. Samtidig bistår sekretariatet i oppbygging av helhetlige pasient- og brukersikre kommuner. Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram I trygge hender 24-7 Helsedirektoratet, Oslo,

3 Innledning I dette kompendiet beskrives et utvalg av praktiske verktøy til bruk for ledere som deltar på læringsnettverk for ledelse. Hensikten er å gi ledere konkrete verktøy for å styrke og videreutvikle pasientsikkerhetsarbeidet i egen virksomhet. De ulike tiltakene skal ikke sees som uavhengige av hverandre, men som et sett med tiltak som sammen vil styrke arbeidet med pasientsikkerhet. Kompendiet presenterer metodiske tilnærminger for å sette kvalitet og ledelse på dagsorden, identifisere områder med behov for forbedring og igangsette forbedringsprosesser. Tiltakene kan bidra til å være synlig og lytte til medarbeidere, involvere pasienter og brukere, og treffe beslutninger basert på kunnskap og ikke antagelser. En overordnet beskrivelse av fagområdet ledelse av pasientsikkerhet presenteres i kompendiet. En nærmere beskrivelse av viktige dimensjoner og forutsetninger for ledelse av pasientsikkerhetsarbeid i en virksomhet finnes på Pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler bruk av forbedringsmodellen (Model for Improvement) for å lykkes med innføring av forbedringstiltak. En leder bør ha kunnskap om og helst erfaring med å bruke denne modellen som verktøy i et klinisk forbedringsprosjekt. Forbedringsmodellen beskrives kort i slutten av kompendiet. For en nærmere redegjørelse for de ulike stegene, prinsippene og verktøyene i et klinisk forbedringsprosjekt, anbefales pasientsikkerhetsprogrammet sin nettside under fanen «Forbedringskunnskap». Tiltakene som presenteres i dette kompendiet er: 1. I brukerens fotspor 2. Pasient- og brukersikkerhetsvisitt 3. Tavlemøter De fleste tiltakene tar utgangspunkt i ledelsesverktøy fra Institute for Healthcare Improvement (IHI) i USA (2,3), og er inspirert av Dansk Selskap for patientsikkerhed (4). Tiltakene er tilpasset norske forhold basert på tidligere erfaringer fra blant annet sykehus og sykehjem. 3

4 Tiltak 1: I brukerens fotspor Innledning For å kunne levere trygge og gode tjenester og samtidig utvikle dem, må du som leder vite hvordan pasienter, brukere og pårørende opplever tjenestene. Dermed må de involveres i pasientsikkerhetsarbeidet, og deres erfaringer og opplevelser innhentes systematisk. Pasienter, brukere og pårørende har rett til å medvirke, og tjenestene har plikt til å involvere dem. Ved tilrettelagt medvirkning vil de kunne spille en viktig rolle i å forebygge og oppdage feil og områder hvor det er behov for forbedring. De må aktivt trekkes inn, tidlig i prosessen, slik at muligheten til påvirkning blir reell. Det er mange måter å involvere pasienter, brukere, og pårørende på. I brukerens fotspor er et praktisk ledelsesverktøy som legger til rette for at øverste leder av en virksomhet kan følge eller besøke en bruker og lytte til deres refleksjoner rundt møtet med helse- og omsorgstjenesten. Erfaringer fra det opprinnelige tiltaket I pasientens fotspor gjennomført i sykehus er gode, men siden helse- og omsorgstilbudet i kommunene representerer et bredt utvalg av ulike tjenester bør fremgangsmåten for tiltaket tilpasses de ulike tjenestene, for at I brukerens fotspor skal fungere godt i praksis. I denne veiledningen retter vi oss spesielt mot virksomhetsledere fra ulike virksomheter som for eksempel sykehjem, hjemmetjeneste og bofellesskap. Å gå I brukerens fotspor innebærer at man identifiserer ulike risiko- og forbedringsområder som må følges opp på en systematisk måte i etterkant. Vi anbefaler å bruke forbedringsmodellen (Model for Improvement) for å lykkes med innføring av forbedringstiltakene i etterkant. Les mer om forbedringskunnskap og ledelse av pasientsikkerhet på pasientsikkerhetsprogrammet sin nettside om forbedringskunnskap og ledelse av pasientsikkerhet. 4

5 Hva er I brukerens fotspor? I brukerens fotspor er et verktøy der øverste leder for en virksomhet fysisk følger en bruker og observerer hans eller hennes møte med virksomheten en hel dag eller deler av en dag. Sammen med brukeren får lederen mulighet til å se virksomheten fra brukerens ståsted og innsikt i hans eller hennes behov i møte med tjenesten. Dette ledelsesverktøyet har flere formål: Sette pasient- og brukersikkerhet på dagsorden Involvere brukere og pårørende i utforming av tjenestene Indentifisere risikoutsatte områder hvor det er behov for forbedring Utforme forbedringstiltak i samarbeid med brukere, pårørende og ansatte og systematisk arbeide med konkrete forbedringer Forutsetninger for gjennomføring av I brukerens fotspor En viktig forutsetning for å gå I brukerens fotspor er at det er etisk forsvarlig og at brukerens personvern ivaretas. Brukeren skal være orientert både skriftlig og muntlig om tiltaket. Se vedlegg 1 for brev til brukeren. Vedkommende skal selv gi sitt samtykke, og ingen andre kan gjøre dette på vegne av brukeren. Brukeren må være klar og orientert og ikke føle seg presset til å delta. Det skal være klart for brukeren at han eller hun kan trekke seg underveis, eller be lederen forlate situasjonen. Lederen skal også selv ta initiativ til å trekke seg tilbake hvis situasjonen krever det. Ledelse og medarbeidere som er involvert skal orienteres om at formålet med tiltaket er læring, slik at de ikke opplever å bli kontrollert eller overvåket. Å gå I brukerens fotspor er basert på gjensidig tillit mellom alle som er involvert. Hvordan gjennomføre I brukerens fotspor Forberedelse Informer alle berørte medarbeidere om hensikt med tiltaket på forhånd. Medarbeidere må informeres om at de skal gjøre som de pleier, at virksomhetslederen ikke er der for å overvåke enkeltpersoner, men at formålet er å forstå bedre hvordan brukeren opplever møtet med virksomheten. Se vedlegg 2, for forslag til informasjon til medarbeidere. 5

6 Finn ut hvor og når det er mest hensiktsmessig å følge brukeren. Det kan eksempelvis være: Ved mottak av bruker som skal inn legges inn i virksomheten Ved overflytting mellom virksomheter Ved utøvelse av rutiner, for eksempel: måltider, utdeling av medisiner, legemiddelgjennomgang hvor bruker deltar, trening med fysioterapeut, samtale med lege og andre kliniske prosedyrer. Det bør leveres en skriftlig forespørsel i forkant av et personlig møte med brukeren. Deretter kan lederen selv kontakte brukeren. Brukeren skal som nevnt informeres om hva tiltaket innebærer, og må ikke føle seg presset til å si ja. Brukeren gir muntlig og gjerne skriftlig samtykke om deltakelse. Skriftlig samtykke er ikke pålagt, da metoden ikke krever innsikt i journalopplysninger. Benyttes likevel skriftlig samtykke, så vær oppmerksom på at det ikke skal inneholde sensitive opplysninger. Se vedlegg 3 for forslag til skriftlig samtykke. Gjennomføring Lederen skal se virksomheten gjennom brukerens øyne og legge spesielt merke til: Om brukeren og eventuelt pårørende opplever å bli møtt med interesse, respekt og engasjement Om tjenesteutøverne tar hensyn til hva som er viktig for brukeren Om brukeren og pårørendes kunnskap og erfaringer blir etterspurt Om brukeren blir betraktet som er ressurs Om kommunikasjon mellom bruker, pårørende og helsepersonell er klar og forståelig Om det er helhet og sammenheng i forløpet Om pasient- og brukersikkerhet er ivaretatt Det skal legges vekt på at å følge brukeren skal skje i en rolig og uanstrengt atmosfære. Lederen skal i all hovedsak ha en observerende rolle, og skal kun 6

7 samtale og stille spørsmål til brukeren. Se vedlegg 4 for hvilke observasjoner det er spesielt viktig å være oppmerksom på. Oppfølging Hvis mulig, anbefales det å ha en oppsummeringssamtale like etter gjennomføring av tiltaket. I samtalen drøftes tanker og overveielser brukeren, eventuelt pårørende og lederen har hatt underveis. Be brukeren og pårørende tenke høyt og komme med deres umiddelbare reaksjon på for eksempel: Hvordan opplevde du denne dagen/situasjonen med meg som observatør? Er det noe du er i tvil om eller noe som har gjort deg utrygg? Hva synes du at vi bør gjøre annerledes her på huset? Hva er viktig for deg i hverdagen? Hva fungerte bra? Det anbefales å ha egen samtale med de som har vært involvert og takke de ansatte for å få «være flue på veggen». Du kan be dem si noe om hvordan de opplevde tiltaket, og om de har forslag til endringer. Det er viktig å være oppmerksom på at medarbeidere kan ha opplevd at de ble kontrollert eller overvåket, og at de derfor kan ha behov for å snakke om dette. Erfaringene lederen gjør seg bør deles med virksomheten, for eksempel i ledermøter og andre relevante kanaler. For at ledelsesverktøyet skal bidra til en forbedret helse- og omsorgstjeneste for brukeren er det viktig å definere noen konkrete tiltak for forbedring av pasientsikkerheten. Det kan være større endringer eller også enkle tiltak som sikring av trapp, innkjøp av utstyr eller lignende. Der det er behov for å forbedre systemer, anbefales det å ta i bruk forbedringsmodellen. Se vedlegg 5 for eksempel på tiltaksplan. 7

8 Tiltak 2: Pasient- og brukersikkerhetsvisitt Innledning Virksomheter som lykkes kjennetegnes av en kultur som fremmer åpenhet, tillit, samarbeid og læring. De ansatte jobber sammen mot felles mål, de blir hørt, har innflytelse, og de setter pasienter og brukere først. Ansatte oppfordres til å melde i fra om svikt og avvik, og lærer systematisk av både det som går bra og av uønskede hendelser. Et nyttig verktøy som kan bidra til å skape forutsetninger og rammer for en slik kultur er pasient- og brukersikkerhetsvisitter. Tiltaket tilrettelegger for en åpen og ærlig dialog mellom øverste ledelse og personalet i den aktuelle virksomhet hvor pasient- og brukersikkerhetsvisitten utføres. Gjennomføring av tiltaket innebærer også at man identifiserer ulike risiko- og forbedringsområder som må følges opp på en systematisk måte i etterkant. Vi anbefaler å bruke forbedringsmodellen (Model for Improvement) for å lykkes med innføring av forbedringstiltakene. Les mer om forbedringskunnskap og ledelse av pasientsikkerhet på pasientsikkerhetsprogrammet sin nettside om forbedringskunnskap og ledelse av pasientsikkerhet. Ideen bak det opprinnelige tiltaket pasientsikkerhetsvisitter er utviklet av anestesilege Allan Frankel, fra Boston, USA og har vært mye brukt i sykehus, også i Norge. I forbindelse med læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet (2013/2014) i regi av pasientsikkerhetsprogrammet, ble tiltaket testet ut og tilpasset kommunal helse- og omsorgstjeneste. Erfaringene med tiltaket er gode, men kommunene i Norge er svært ulike og det er fortsatt behov for videreutvikling av tiltaket. I enkelte tilfeller bør fremgangsmåten justeres til lokale forhold for at pasient- og brukersikkerhetsvisittene skal fungere godt i praksis. 8

9 Hva er en pasient- og brukersikkerhetsvisitt? En pasient- og brukersikkerhetsvisitt går ut på at ansatte som møter brukere i sitt daglige arbeid kan diskutere utfordringer rundt sikkerheten på sin arbeidsplass med øverste ledelse i kommunen eller leder(e) for en større virksomhet. Hensikten med visittene er å avdekke risikoforhold og forbedringsområder ved å lytte til de ansattes tanker og opplevelser knyttet til deres egen arbeidshverdag. En pasient- og brukersikkerhetsvisitt kan utføres overalt hvor brukere mottar helse- og omsorgstjenester. Pasient- og brukersikkerhetsvisitten skal være avtalt på forhånd og de ansatte skal være informert om hensikten. Under visittene diskuterer de ansatte konkrete sikkerhetsutfordringer og forbedringsmuligheter i avdelingen, og blir enige om en til tre viktige tiltak som bør iverksettes i løpet av en gitt periode. Etter at perioden er slutt følger øverste leder opp visitten for å høre om tiltakene er blitt iverksatt og har hatt ønsket effekt. Forutsetninger for vellykkede pasient- og brukersikkerhetsvisitter Før prosessen med pasient- og brukersikkerhetsvisitter starter, må det avklares hvem skal lede prosessen, hvilke grunnleggende regler man skal ha, og hvordan man skal registrere fremdrift og resultater. Pasient- og brukersikkerhetsvisitten skal ikke være en enkelthendelse, men inngå som fast del av arbeidet i øverste ledelse med å forbedre kvaliteten og pasientsikkerheten. Leder av pasient- og brukersikkerhetsvisittene må ha nødvendig autoritet, ressurser og tid til å administrere prosessen på en effektiv måte. Det bør lages en årsoversikt over alle visittene som skal gjennomføres og de bør være en del av en planlagt prosess med definerte mål og resultater som kan etterprøves. Tid og sted avklares i god tid før gjennomføring. Pasient- og brukersikkerhetsvisittene bør ikke overstige én time, og bør foregå i det miljøet som de ansatte jobber. Visittene bør aldri avlyses, men kan unntaksvis utsettes. Gruppen som har ansvar for pasient- og brukersikkerhetsvisittene bør minst bestå av følgende: Øverste leder (eks. kommunaldirektør, helse og omsorgssjef, virksomhetsleder) Koordinator/tilrettelegger for pasient- og brukersikkerhetsvisittene En sekretær (kan for eksempel være koordinator/tilrettelegger) 9

10 Fra tidligere erfaringer anbefales det også å ta med en medisinskfaglig rådgiver som kan støtte øverste leder i fagrelaterte spørsmål. Dette kan for eksempel være kommuneoverlege. Arbeidet bør struktureres og ansvar og roller fordeles på enkeltpersoner som deltar i pasient- og brukersikkerhetsvisittene. Fremdrift skal overvåkes av øverste leder. Hvordan gjennomføre en pasient- og brukersikkerhetsvisitt? Forberedelse Det er viktig at øverste leder spiller en sentral rolle i pasient- og brukersikkerhetsvisittene. Linjeledere kan være observatører under visitten, men skal ikke ha en rolle i samtalen. Det er imidlertid bare ansatte som møter brukere i sitt daglige arbeid som deltar i samtalen under visitten. Koordinator som tilrettelegger for pasient- og brukersikkerhetsvisittene innhenter relevant informasjon i forkant av visitten, for eksempel rapporter om uønskede hendelser. En gruppe på fem personer fra den enheten som besøkes og som avspeiler personalets sammensetning er det ideelle. Dette omfatter også ufaglærte, kjøkkenpersonale, pleieassistenter eller lignende. Alle ansatte må kjenne til hva visittene går ut på og at formålet er å identifisere rutiner som ikke ivaretar pasientsikkerheten. Visitten handler ikke om å identifisere enkeltindividers handlinger, men fokusere på avvik i systemet. De må orienteres om at opplysninger som kommer frem under visitten er konfidensielle og at ansatte ikke vil bli beskyldt på grunnlag av informasjon som fremkommer. Mellomledere må gjøres spesielt kjent med formålet, slik at det ikke skaper unødig uro om hva som kommer frem under visitten. Se vedlegg 6 for informasjon til medarbeidere. Gjennomføring Deltakerne presenterer seg selv, sin rolle og hvilken funksjon de har. Leder for pasient- og brukersikkerhetsvisitten forklarer formålet, at ledergruppen er interessert i å identifisere risiko knyttet til system og rutiner og oppmuntrer aktivt til en ærlig og åpen samtale. Et felles sett med spørsmål som kan tilpasses den enkelte avdeling anbefales. Se forslag til spørsmål i vedlegg 7. Deltakerne skal i fellesskap med leder for visittene identifisere opp til tre problemer knyttet til pasientsikkerhet som det er behov for å gjøre noe med. Problemene bør realistisk sett kunne løses på relativt kort sikt. Leder for pasient- og brukersikkerhetsvisitten oppsummerer runden og dersom det er planlagt kan man få en kort omvisning på den aktuelle avdelingen. 10

11 Oppfølging Umiddelbart etter pasient- og brukersikkerhetsvisitten må ledergruppen evaluere gjennomføringen og definere ansvarsnivå for de ulike problemstillingene som ble definert under samtalen. Se vedlegg 8 for eksempel på tiltaksplan. Enkelte problemer kan løses på lokalt nivå med linjeleder, og andre utfordringer krever at problemet løses på et høyere nivå. I løpet av fire virkedager bør sekretæren sende ut et referat, gå gjennom referatet med leder og i fellesskap skrive et notat til deltakerne på visitten. Lederen har ansvar for å overvåke og avslutte tiltak foreslått i forbindelse med visitt. Personene som tok opp problemene, skal informeres om fremdriften. Hvis problemene ikke kan løses på nåværende tidspunkt, skal vedkommende informeres om årsak. I oppfølgingsvisitten som skal gjennomføres tre måneder senere, er det viktig å avklare hvilke tiltak som er satt i verk og analysere om disse har ført til forbedring. Det må gis jevnlig informasjon om pasient- og brukersikkerhetsvisitter i ledergruppen. Når pasient- og brukersikkerhetsvisitter er innarbeidet som tiltak, bør det lages en årlig oppsummering som gjennomgås av ledergruppen og andre relevante utvalg. Se vedlegg 9 for kort oppsummering av de ulike fasene i tiltaket. 11

12 Tiltak 3. Tavlemøter En detaljert beskrivelse av hvordan de ulike tavlemøtene planlegges, gjennomføres og forbedres finnes i pasientsikkerhetsprogrammet sin Manual for tavlemøter(7) som er tilgjengelig på Hva er et tavlemøte? Et tavlemøte er en metode som består av en tavle (et verktøy) og et møte (en aktivitet). Pasientsikkerhetsprogrammet har valgt å fokusere på to typer tavlemøter; risikomøte og forbedringsmøte: Formålet med en risikotavle er å skape overblikk over utvalgte risikoområder for pasienter og brukere. Tavlen er et verktøy for å etablere en regelmessig dialog (møte) om og oppfølging av de utvalgte risikoområdene. Formålet med en forbedringstavle er å skape et overblikk over status for pågående forbedringsarbeid. Tavlen utgjør et utgangspunkt for en systematisk og regelmessig dialog (møte) om hvordan forbedre eksisterende praksis. Det praktiske arbeidet med å kartlegge og følge opp risikopasienter og arbeidet med forbedringstiltak skjer mellom tavlemøtene. Hvordan utvikle og gjennomføre tavlemøter? Utvikling, planlegging og gjennomføring av tavlemøter avhenger av en virksomhets rammer og kontekst, og må tilpasse lokale forhold. Felles for de ulike tavlene er at arbeidet med å utvikle og gjennomføre tavlemøter må prioriteres og forankres i ledelsen. Det må settes av faste tider avhengig av behov og møtene skal holdes regelmessig. Møtet skal foregå foran tavlen med en fast struktur. Selve tavlene bør være lett tilgjengelig for personalet. Ledelse av tavlemøter Hvem som skal lede møtene, hvordan rollen som tavleleder skal utøves og hvilken struktur det skal være i møtet må være tydelig definert og avklart før oppstart av møtet. Noen steder er det naturlig at det er leder, fagleder/teamleder som er tavleleder, mens det andre steder er hensiktsmessig at rollen går på rundgang. Samtidig vil systemet være mindre sårbart dersom det er flere som kan lede et tavlemøte. 12

13 Det anbefales derfor å starte med å gi noen få personer nødvendig opplæring og la disse øve seg på å lede møtet. Deretter vil disse personene kunne lære opp og veilede sine kollegaer etter train the trainer -prinsippet. Tavleleder følger en fast struktur for møtet og opptrer mer veiledende enn instruerende i prosessen og dialogen med medarbeiderne/kollegaene som er til stede. Møtedeltakerne skal inviteres til aktiv deltakelse. Leders rolle for å tilrettelegge og følge opp effekten av tavlemøter Det er en lederbeslutning å starte med tavlemøter. Beslutningen er ofte forankret i et ønske om å arbeide mer systematisk med forbedringsarbeid og/eller å skape en arena for forbedring i en travel hverdag. Ledere og helsepersonell som har jobbet med tavlemøter som metode, har utviklet nye møtearenaer hvor tverrfaglig dialog, synliggjøring av resultater fra pågående forbedringsarbeid og kartlegging av pasienters risiko står i fokus. Erfaring viser at helseforetak og kommuner som arbeider med tavlemøter lykkes med å skape fokus på pasientsikkerhet og legge til rette for vedvarende forbedringer. Erfaringer fra Oppsal sykehjem Effekt og resultater fra bruk av tavler i tavlemøter: Mer åpenhet om risiko og resultater Økt fokus på tegn på risiko hos pasientene etter tavlemøter Engasjerte ansatte og flere diskusjoner Mer tverrfaglig samarbeid gjennom regelmessige tverrfaglige møter der risiko og forbedringstiltak diskuteres Tydeligere involvering av pasient- og pårørende gjennom fokus på «hva er viktig for deg» Mer oversikt og kontroll 13

14 Generelt om ledelse av pasientsikkerhet Ledere på alle nivå og i alle deler av helsetjenesten spiller en viktig rolle i å skape en helsetjeneste til det beste for befolkningen. En leder skal legge til rette for kontinuerlig og systematisk utvikling og forbedring av tjenestene for å sikre trygge og pålitelige helsetjenester, reduksjon i antall pasientskader og gode opplevelser av tjenestens ytelser. Dette skal gjøres innenfor lovens rammer og bærekraftige økonomiske budsjetter, og forutsetter at pasienter og pårørende har innflytelse på utformingen av tjenestene. Noen kjerneområder viser seg å være særlig viktig for å levere god kvalitet og trygge tjenester til pasient og bruker i helse- og omsorgstjenesten: Sett pasientsikkerhet på dagsorden Lytt til, og involver pasient, bruker og pårørende Få oversikt og etterspør målinger Skap en kultur for åpenhet og transparens Bygg kompetanse Vær synlig og lytt til dine medarbeidere Vi anbefaler deg å lese mer kjerneområdene på våre nettsider for ledelse. I tillegg er det en forutsetning at du som leder er kjent med organiserer din virksomhet etter Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten, 1(8) og til hørende veileder(9). Forbedringskunnskap og metodikk Kunnskap om forbedringsarbeid er en nøkkel for å kunne utvikle og forbedre tjenestene. En leder skal fungere som rollemodell, og ha kunnskap om og ta i bruk de verktøy og teknikker som forventes av ansatte. Ledere på alle nivåer må vise i både ord og handling, at det er et prioritert mål å forhindre eller redusere pasientskader som følge av helsetjenestens ytelser eller mangel på ytelser. En leder må skape tett kontakt med de team som driver forbedringsarbeid i frontlinjen, og tilrettelegge for at dette arbeidet er mulig. Ledelsen må etterspørre, følge med på og følge opp forbedringsarbeidet. Pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler (Model for Improvement) som verktøy for forbedring. Forbedringsmodellen er svært egnet til å tilpasse tiltak til lokale forhold og for å skape raske forbedringer. Ved å redusere avstanden mellom det vi vet (beste praksis) og det vi gjør, har den vist seg å være sentral for å oppnå varige forbedring i helsetjenesten. Forbedringsmodellen er utviklet av Institute for Healthcare Improvement (10), og har vært brukt både i Norge og internasjonalt i mange år 14

15 Utgangspunktet for forbedringsarbeid er identifisering av behov. Et slikt behov kan synliggjøres fra mange hold. For eksempel gjennom innspill fra medarbeidere, ledere, og brukere og brukerråd. Gjennom innspill fra kvalitetsutvalg, ny kunnskap og teknologi, tilsynsrapporter, klagesaker, avvik og revisjoner. Forbedringsområder kan identifiseres gjennom pasientsikkerhetsvisitter, I pasientens fotspor, analyse av avviksmeldinger osv. Det kan også være aktuelt i forbindelse med implementering av et eller flere av pasientsikkerhetsprogrammet sine innsatsområder (riktig legemiddelbruk, forebygging av fall, trykksår og UVI) som er aktuelle i f.eks. sykehjem. Mer informasjon om disse områdene finnes på programmets nettside: Om forbedringsmodellen Forbedringsmodellen er todelt. Først planlegges forbedringsprosjektet, deretter testes det ut i liten skala til den kan implementeres: I første del skal tre grunnleggende spørsmål besvares (10). Hva vil vi oppnå? (Mål) Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? (Målinger) Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedringer? (Tiltak) Hva vil vi oppnå (Mål) Målene beskriver hvor stor forbedringen som skal oppnås lokalt, innen når. Den enkelte enhet definerer målene sammen med leder. Målene bør være spesifikke og målbare, det vil si tallfestede. De bør være utfordrende og inspirerende, realistiske, tidsbestemte og godt forankret. Et eksempel på et godt mål kan være kan være «30 % reduksjon av fall på sengepost A innen utgangen av året». Hvordan vet vi at en endring er en forbedring? (Målinger) På bakgrunn av målsettingene, defineres konkrete målinger som kan gi svar på om en endring fører til forbedring. Dett er avgjørende for å lykkes. Innsamlede data er viktige for å dokumentere om tiltakene blir implementert og om det gir resultater. Det er i hovedsak to typer målinger som brukes i forbedringsarbeid, resultatmålinger og prosessmålinger. En resultatindikator beskriver direkte 15

16 gevinst for pasientene i form av for eksempel overlevelse, infeksjonsrater eller fysisk tilstand. Et eksempel på resultatindikator hentet fra tiltakspakken for fall i pasientsikkerhetsprogrammet, er «Antall dager mellom fall (med og uten skade) som oppstår på avdelingen». En prosessindikator er nyttig for å si noe om hvor godt tiltakene er implementert i praksis. Den kan for eksempel beskrive forebygging, diagnostikk og hvor vidt pasienter har mottatt en behandling eller tiltak. Et eksempel på prosessindikator hentet fra tiltakspakken for fall i pasientsikkerhetsprogrammet, er «Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko». For at registrerte data skal kunne gi et bilde på hvordan man ligger an og om innsatsen gir forbedring, er det viktig at det måles jevnlig og at hyppigheten av målingene opprettholdes før, under og etter innføring av tiltak, til målepunktene ligger stabilt ved ønsket nivå. Deretter holder det med jevnlige stikkprøver for å sikre at nivået opprettholdes selv om man slutter å måle jevnlig. Dataene analyseres i tidsserier som gir oversikt over utviklingen over tid. Til dette brukes statistisk prosesskontroll (SPC). SPC er et verktøy som egner seg godt til forbedringsarbeid fordi man får tilgang til data raskt og man kan trekke statistiske konklusjoner med bakgrunn i små datamengder. Brukerterskelen for SPC er lav og resultatene fremstilles visuelt og enkelt (11). Extranet benytter SPC for å visualisere og analysere data for teamene. Baseline er et viktig prinsipp for analyse av data i tidsserie for å kunne si statistisk sikkert om en endring er en forbedring. En baseline er en løpende måling i forkant som gir et utgangspunkt for forbedringsarbeidet. For mer informasjon om statistisk prosesskontroll, les om «Målinger» på pasientsikkerhetsprogrammet.no Extranet er en database som gjør det enklere å følge forbedringsarbeidet i egen praksis. Den er gratis og fritt tilgjengelig på pasientsikkerhetsprogrammet.no. Her ligger også veiledning. Extranet inneholder alle målingene i programmet slik at teamene lett kan legge inn egne data og få opp resultatene sine i form av diagrammer og tidsserier (se under). For tilgang, send henvendelse til post@pasientsikkerhetsprogrammet.no Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Tiltak som skal iverksettes for å nå målet må identifiseres og diskuteres på en systematisk måte av medarbeidere og brukere som kjenner organisasjonen og fagfeltet. Når man planlegger forbedringstiltak er det viktig å søke etter dokumentasjon for at tiltakene virker (12). 16

17 PDSA-sirkelen utprøvning av forbedringstiltak I forbedringsmodellens andre del testes og implementeres tiltakene som er definert i første del. Gjentatte tester av tiltak i praksis er svært viktig for å lykkes i forbedringsarbeidet. PDSA-sirkelen er en systematisk metode for småskala-testing. PDSA står for Plan (planlegg); Do (utfør); Study (studer) og Act (standardiser/korriger) (10). Forbedringstiltak testes først i svært liten skala, på én enkelt eller noen få tilfeller (f.eks. to pasienter). Erfaringen fra testen diskuteres og tiltakene justeres ved behov før nye tester gjennomføres. Ved hjelp av småskalatestingen finner man den beste, mulige løsningen tilpasset lokale forhold. Først da kan forbedringstiltaket spres til resten av enheten. En nærmere beskrivelse av forklaring på hva som inngår i de ulike fasene i PDSA-sirkelen, finner du på pasientsikkerhetsprogrammet sine nettsider under fanen «Forbedringskunnskap». Endringslogg Versjon Dato Endringer Utført av /2014 Opprinnelig kompendium utviklet for læringsnettverk for ledelse av pasientsikkerhet, /2015 Større endringer på innhold og design, tilpasset avsluttet læringsnettverk. Ikke endret tiltakene eller målinger /2016 Tilpasninger i tekst og form til kommunal helseog omsorgstjeneste Tilpasninger i tekst og design Sekretariatet, pasientsikkerhetskampanjen I TRYGGE HENDER 24/7 Sekretariatet, Pasientsikkerhetsprogrammet I TRYGGE HENDER 24-7 Sekretariatet, Pasientsikkerhetsprogrammet I TRYGGE HENDER 24-7 Sekretariatet, Pasientsikkerhetsprogrammet I TRYGGE HENDER

18 Referanser (1) Health topics: Patient Safety [Nettdokument]. Geneva: World Health Organisation [oppdatert 2014; lest ]. Tilgjengelig fra: (2) Reinertsen JL, Bisognano M, Pugh MD. Seven Leadership Leverage Point for Organization - Level Improvement in Health Care (Second Edition). Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2008 (available on (3) Swensen S, Pugh M, McMullan C, Kabcenell A. High-Impact Leadership: Improve Care, Improve the Health of Populations, and Reduce Cost. IHI White Paper, Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improcement; 2013 (available at (4) Ledelsespakken, Dansk Selskap for Patientsikkerhed. [lasted ned ] Tilgjengelig fra: (5) I patientens fodspor, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. [Lastet ned 1. desember 2014] Tilgjengelig fra: (6) Cavanagh P, Hulme A, Clark J, Frankel, A, Kershaw, G Leadership for safety: Supplement 1: Patient Safety Walkrounds. Patient Safety First Campaign; NHS Institute for Innovation and Improvement (2009) [Lastet ned 1. desember 2014] Tilgjengelig fra: 19/How%20to%20Guide%20for%20Leadership%20WalkRounds%202009_04_07.pdf (7)Manual for hvordan utvikle og gjennomføre tavlemøter[lastet ned 08. september 2017] Tilgjengelig fra: wnload=false&_ts=150610f7a3f (8)Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring I helse og omsorgstjenesten [lastet ned 08. september 2017] Tilgjengelig fra: (9) Veileder til Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring I helse og omsorgstjenesten [lastet ned 08. september 2017] Tilgjengelig fra: (10) Langley et al: The Improvement Guide: A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance- 2nd editon. Jossey- Bass, San Francisco (11) Carey RG. Improving healthcare with control charts. Basic and advanced SPC methods and case studies. ASQ Quality Press, 2003 (12) Allsidig lederkompetanse, Kunnskapsenteret [lastet ned 28. desember 2014] (13) Flin R, O Connor P, Crichton M. Safety at the Sharp End: A guide to Non-Technical Skills. Paperback 28 February (14) Helsebiblioteket, Kvalitetsforbedring - Slik kommer du i gang, Modell for kvalitetsforbedring, 18

19 Vedlegg 1: Forslag til brev til bruker (må redigeres av riktig instans) navn adresse Dato Her på xxxxx er vi opptatt av hvordan brukere og pårørende opplever møtet med virksomheten og de ansatte. Jeg som leder legger vekt på å møte bruker og pårørende og lytte til deres erfaringer og opplevelser. Slik kan jeg bedre forstå hvordan dere opplever virksomheten og det tilbudet dere får. For å få denne innsikten, er det viktig at jeg som leder får muligheten til å se sykehjemmet fra beboerens ståsted. Det gjør vi blant annet ved å gå I brukerens fotspor. Dette innebærer at jeg som øverste leder for denne virksomheten følger utvalgte brukere gjennom en hel dag eller deler av en dag. På denne måten får jeg mulighet til å observere hva som skjer underveis, og hvordan dere opplever våre tjenester. Dette vil øke min kunnskap og forståelse av hva som fungerer bra og mindre bra ved virksomheten, samt hva som er viktig for våre beboere. Da du skal flytte inn hos oss/for tiden bor her hos oss, henvender jeg meg til deg for å høre om jeg får lov å følge deg en dag i XXXXX avdelingen: Ukedag, dato, måned, klokkeslett Jeg vil gjerne gå i dine fotspor, det vil si å følge deg for å observere hva som skjer i løpet av dagen din. Innen vi skilles, vil jeg gjerne snakke med deg om din opplevelse og dine inntrykk av våre tjenester. Din erfaring vil jeg bruke til forbedringer som vil komme deg og andre brukere til gode. Du kan selvfølgelig takke nei til denne forespørselen, eller trekke deg underveis, hvis du angrer. Hvis du ønsker at jeg skal forlate rommet så gjør jeg det, og likeså vil jeg selv ta initiativ til å trekke meg tilbake, om situasjonen krever det. Våre samtaler underveis er fortrolige, og jeg har taushetsplikt vedrørende dine personlige og helsemessige forhold. Jeg vil ringe deg/komme innom deg om noen dager for å høre om du er interessert i dette, samt avtale nærmere. Du er også velkommen til å ringe meg på tlf. xx xx xx xx. Hvis du har spørsmål. Vennlig hilsen, Xxxx Xxxxxxxxxxx Virksomhetsleder Xxxx 19

20 Vedlegg 2: Forslag til Informasjon om I brukerens fotspor til medarbeidere (må redigeres av riktig instans) Kjære medarbeider på avdeling YY Dato Jeg er opptatt av hvordan brukere og pårørende opplever våre tjenester. Vi i ledelsen legger vekt på å møte brukere og pårørende og lytte til deres kunnskap og erfaringer med avdelingen. Derfor ønsker jeg å besøke avdelingen og gå I brukerens fotspor. Xxx dag den dato måned kl. Jeg har avtalt å følge en bruker og observere hvordan dagen eller deler av dagen oppleves for han eller henne. Brukeren vil underveis og etterpå bli bedt om å fortelle meg om sin opplevelse og inntrykk. De av dere som blir involvert, vil etter besøket bli oppfordret til å komme med kommentarer samt å gi innspill til hvilke forbedringsområder vi bør fokusere på for å sikre trygg pleie og omsorg til brukerne våre. Hensikten med å gå I brukerens fotspor er at virksomhetens ledelse skal få et bedre innblikk i hvordan det er å være bruker og pårørende her. Vi håper samtidig at erfaringene kan benyttes til forbedringer til alles beste. For å gi et så virkelighetsnært bilde av hverdagen som mulig, er det viktig å følge de samme rutinene som dere pleier ved mottakelse, behandling og pleie av brukerne. Formålet er å lære, ikke å kontrollere. Jeg vil ha en observerende rolle i de aktuelle situasjonene, og vil ikke involvere meg i rutiner og lignende. Det viktigste for meg er å observere og stille spørsmål til brukeren. Han eller hun kan trekke seg underveis eller be meg forlate situasjonen hvis for eksempel vedkommende ikke ønsker at jeg skal være tilstede. Videre vil jeg selv ta initiativ til å trekke meg tilbake om jeg opplever at situasjonen krever det. Avdelingens ledelse er informert. De kan svare på eventuelle spørsmål. Med vennlig hilsen Xxxx Xxxxxxx 20

21 Vedlegg 3: Forslag til samtykkeerklæring (må redigeres av riktig instans) Jeg har mottatt invitasjon fra navn som ønsker å følge meg i forbindelse med XXXX på avdeling xxx. Jeg er informert om at dette er en del av et pasient- og brukersikkerhetstiltak som kalles I brukerens fotspor. Dette innebærer at navn følger meg som observatør, for å finne ut hvordan jeg som bruker og eventuelt mine pårørende opplever møtet med virksomheten og de som jobber der. Jeg er innforstått med at den som følger meg kun er observatør, og ikke har en aktiv rolle i behandlingen, pleien eller i dialogen mellom meg og helsepersonellet som jeg møter. Jeg er klar over at jeg kan trekke meg når som helst, og be observatøren om å forlate situasjonen hvis jeg ønsker det. Jeg vet at observatøren har taushetsplikt og at min identitet og helsemessige forhold ikke vil bli kjent for andre. Jeg tillater at observatøren kan dele tilbakemeldingene og forslag til forbedringer med andre, så lenge dette ikke kan spores tilbake til meg som person. Sted: Dato: Signatur 21

22 Vedlegg 4: Dette bør du se etter når du går I brukerens fotspor Nedenfor finner du forslag til områder som du kan være spesielt oppmerksom på når du går I brukerens fotspor. Observasjonene kan underveis understøttes med notater og eventuelt foto (for eksempel av plakater, utstyr eller annet som bør forbedres). Slike bilder kan gi medarbeidere et nytt syn på plakater og gjenstander som de har sett seg blinde på. NB! Ikke ta bilder av brukere, pårørende og ansatte uten samtykke. Blir brukeren møtt med vennlighet, interesse, engasjement samt andre verdier som virksomheten ønsker å signalisere? Blir brukeren ønsket velkommen ved ankomst? Er det gjensidig presentasjon, øyekontakt og håndtrykk? Er det ro om mottakelsen? Er det unødig ventetid? Er tilrettelagt for brukerens behov? Er det god kommunikasjon mellom bruker og personale? Forsikrer personalet seg om at brukeren forstår informasjon som gis? Spør personalet om relevant informasjon fra bruker og/eller pårørende? Følger personalet opp, om de har oppfattet informasjonen fra brukeren korrekt? Avspeiler kommunikasjon imøtekommenhet og blir brukeren møtt med respekt? Har personalet på forhånd kjennskap til brukerens bakgrunn og sykdom? Foregår samtalene uforstyrret? Blir det brukt ord og språk som brukeren forstår? Blir brukeren oppfordret til å stille spørsmål, om det er noe han eller hun ikke forstår? Blir de pårørende betraktet som en ressurs? Omtales brukeren i tredjeperson, som diagnose eller ved senge- eller romnummer? Sender de fysiske rammene signaler om at brukeren og deres pårørende er velkomne, og at virksomheten er opptatt av sikkerhet og logistikk? Er det lett for brukeren å finne frem? 22

23 Finnes det adgang forbudt skilt eller andre begrensninger for brukerne? Finnes det utdatert informasjon på vegger og oppslagstavler? Er det umiddelbar risiko for brukeren? Eksempler er automatiske dører som kan skade brukere eller dørstokker som er en risiko for fall? Kan brukeren påvirke beslutninger som angår han eller hennes hverdag? Stiller personalet spørsmål som «hva er viktig for deg»? Får brukeren oversikt over dagens rutiner og er involvert i utforming av disse? Forstår brukeren formålet med ulike kliniske prosedyrer? Er det tid og rom for å stille utdypende spørsmål? Blir brukeren opplyst om hvordan han eller hun selv kan være med å påvirke egen hverdag og eventuelt behandlingsforløp? For eksempel i forhold til ernæring, trykksår og forebygging av fall. Er pasient- og brukersikkerhet ivaretatt, slik at utilsiktede hendelser kan forebygges? Finnes det rutiner som sikrer at riktig medisin gis til riktig bruker? Blir brukeren oppfordret til å si fra om dagsformen endrer seg? Vet brukeren hvem han eller hun skal kontakte om de føler seg uvel? Er brukeren godt kjent med medisinene sine og risiko/bivirkninger? Kjenner personalet til hvilke medisiner brukeren tar? Forekommer det avbrytelser som forstyrrer personalet og/eller bruker og pårørende? Blir brukeren opplyst om hvordan han eller hun selv kan være med på å forebygge feil? For eksempel ved medisinutdeling. 23

24 Vedlegg 5: Eksempel på fremdriftsplan for oppfølging etter å ha gjennomført I brukerens fotspor Dato: Avdeling: Identifiserte problem/ utfordringer Målsetting: Hva ønsker vi å oppnå? Hvilke målinger kan dokumentere at endringen er en forbedring? Hvilke konkrete tiltak vil vi iverksette for å nå målet? Hvem har ansvaret? Når er endringene iverksatt? Eks. det mangler armlener på toalettet i gangen og beboere har falt ned fra toalettet. Ingen brukere skal falle når de sitter på do Antall fall Kjøpe inn armlener asap! Lene Eks. brukeren er mager og har lite matlyst. Pårørende savner fokus på ernæring generelt i virksomheten og oppfølging rundt måltidene Her må vi først finne ut om dette er et gjennomgående problem for hele avdelingen og deretter sette inn tiltak for å hindre at brukere blir underernærte Her må vi sjekke om vi faktisk følger retningslinjene og måle på risikovurdering, ernæringsplan og vektnedgang. Involvere leder i avdelingen som kan sette opp et forbedringsteam for å jobbe med tiltakspakken til pasientsikkerhetsprogr ammet Gå i dialog med kjøkkenet for å sette opp et ekstra mellommåltid. Flytte middagstiden Lene og Kine Møte med avdelingsleder og ressurspersoner innen Mål for oppstart av innsatsområdet i avdelingen

25 Vedlegg 6: Invitasjon til pasient- og brukersikkerhetsvisitt kommune er opptatt av pasient- og brukersikkerhet og for å øke bevissthet rundt dette i organisasjonen vil.direktør og... gjennomføre en pasient- og brukersikkerhetsvisitt på din enhet Dato Klokken Jeg ønsker å møte et utvalg av fem personer som daglig arbeider med brukere for en åpen og ærlig samtale om pasient- og brukersikkerhet. De jeg ønsker å snakke med kan for eksempel være lege, sykepleier, hjelpepleier, kjøkkenpersonale og andre som møter brukere i sitt daglige arbeid. Du som er leder for enheten er velkommen til å delta på møtet som observatør. Formålet med pasient- og brukersikkerhetsvisitten er å Øke bevisstheten rundt pasient- og brukersikkerhet i alle kommunens enheter som yter helsehjelp. Gjøre pasient- og brukersikkerhet til en prioritert oppgave for toppledere, ved å arbeide målbevisst for å fremme en pasientsikkerhetskultur. Innhente informasjon som identifiserer områder som kan forbedres, og innføre konkrete tiltak i henhold til dette. Bygge opp kommunikasjonskanaler og relasjoner mellom øverste ledelse og personale som arbeider tett på bruker. Hva skjer underveis? Jeg som er leder for pasient- og brukersikkerhetsvisitten vil forklare og presentere prosessen. Medlemmene i gruppen som foretar pasient- og brukersikkerhetsvisitten stiller strukturerte spørsmål til deltakerne med fokus på områder som pasientskade, kommunikasjon, miljø og lignende. Eksempler på tema som kan tas opp Forhold som dere mener kan sette brukeren i fare Hva kan vi gjøre sammen for å bedre sikkerheten for brukeren? Kommunikasjon mellom ansatte

26 Hva kan ledelsen bidra med? Mot slutten av møtet blir vi enige om opp til tre hovedtiltak som kan forbedres for å gjøre enheten din tryggere for brukerne. Det er viktig at problemstillingene fremstilles så tydelig som mulig. Vi vil be personalet om å samtale med sine kollegaer i forkant av møtet og finne eksempler på uønskede hendelser som de har opplevd, og dele dette med oss på møtet. Eksempler på dette kan være brukere som ikke får medisinen sin i tide, observasjoner som ikke gjennomføres etc. Hva skjer med opplysningene? Kort tid etter pasient- og brukersikkerhetsvisitten blir referat sendt ut til deltakerne på møtet, hvor de viktigste områdene som ble drøftet kommer frem og hvilke forbedringstiltak som skal igangsettes. Jeg vil personlig følge opp disse tiltakene og sørge for at problemene som tas opp, blir løst til det beste for alle parter i samarbeid med deg som linjeleder og andre aktuelle parter. Vi ser frem til å møte dere! For mer informasjon, kontakt Med vennlig hilsen, 26

27 Vedlegg 7: Forslag til spørsmål under pasient- og brukersikkerhetsvisitten Hensikten med disse veiledende spørsmålene er å bidra til at samtalen får et relevant fokus på pasientsikkerhet. Det er ikke et mål i seg selv å komme gjennom alle spørsmålene. Avvik Når ble en bruker sist skadet på din enhet? Hva skjedde? Har det forekommet noen nestenulykker som kunne ført til pasientskade, men hvor de ble unngått? Hvilke elementer i omgivelsene er det som sannsynligvis vil forårsake neste pasientskade? Aspekter ved inn-/ut-skriving til hjemmetjenestennesten Forflytninger innenfor kommunen IT-/dataproblemer Er det noe vi kan gjøre for å forhindre neste uønskede hendelse? Melder du alltid fra når du gjør en feil? Hvis du forhindrer/fanger opp en feil, melder du alltid fra om dette? Har du utviklet en egen fremgangsmåte som du benytter for å unngå å gjøre feil (huskelapper, dobbelsjekking eller lignende.) Kommunikasjon Kan du beskrive hvordan kommunikasjonen mellom pleiepersonalet enten fremmer eller hindrer trygg pleie i din enhet? Miljø Ville du likt at et medlem av din familie mottok tjenester her? Hva tror du denne enheten kan gjøre på jevnlig basis for å forbedre sikkerheten? Opplever du på noen måte at det er gjennomgående mangler i systemet eller omgivelsene rundt deg? (Eks. utstyr eller rutiner) Gruppearbeid Kan du beskrive enhetens evne til å arbeide godt sammen på tvers av ansvarsområde? Brukermedvirkning Har du drøftet sikkerhetsspørsmål med bruker eller deres pårørende? Har de spørsmål angående sikkerheten? Har du hatt muligheten til å gi brukerne en så trygg pleie som mulig denne uken? Hvis ikke, hvorfor ikke? Definere 3 tiltak Hvilke spesifikke tiltak fra ledelsens side vil gjøre arbeidet du gjør, tryggere for brukeren? 27

28 Vedlegg 8: Eksempel på fremdriftsplan etter gjennomført pasient- og brukersikkerhetsvisitt Dato: Avdeling: Identifiserte problem Målsetting: Hva ønsker vi å oppnå? Hvilke målinger kan dokumentere at endringen er en forbedring? Hvilke konkrete tiltak vil vi iverksette for å nå målet? Hvem har ansvaret? Når er endringene iverksatt? Vurdere innkjøp av nye trykkavlastende madrasser Lene Innkjøp innen Eks. flere av beboerne har trykksår som er smertefulle og er både tidkrevende og dyrt å behandle. Madrassene på sykehjemmet er gamle og harde. Forebygge nye trykksår og forverring av gamle Antall trykksår Opprett et forbedringsteam lokalt på post for å starte arbeidet med tiltakspakken til pasientsikkerhetsprogrammet. Etc. etc. Kaia Oppstart første møte: Redusere antall trykksår med 30% innen mars Eks. det mangler armlener på toalettet i gangen og beboere har falt ned fra toalettet. Ingen brukere skal falle når de sitter på do Kontrollere antall fall senere Kjøpe inn armlener asap! Lene Deltakere:

29 Vedlegg 9: Tre faser som danner grunnlaget for vellykkede pasient- og brukersikkerhetsvisitter FASE 1: FORBEREDELSER FASE 2: PASIENT- OG BRUKERSIKKERHETSVISITTEN FASE 3: OPPFØLGING Identifiser ledergruppen Hvem deltar på pasient- og brukersikkerhetsvisittene fra kommunen? Planlegging Koordinator sjekker ledernes timeplaner, avtaler dato og tid med avdelingen Identifiser samtalegruppen på avdelingen - Bli enige om ansvarlig kontaktperson på avdelingen - Ansvarlig kontaktperson setter sammen gruppen Kommunikasjon - Invitasjonsbrev til nærmeste leder på avdelingen - Sette opp plakater/brosjyre på avdelingen Bekreftelse Én uke før runden kontaktes avdelingen for å - Minne dem på dato og plan - Kontrollere at samtalegruppen er invitert og forstår formålet med runden. Drøfte relevant informasjon, eks.avviksrapporter. Presentasjoner Alle deltakerne presenterer seg, og oppgir rolle og funksjon - Leder forklarer plan for pasient- og brukersikkerhetsvisitt Spørsmål Bruk fastsatte spørsmål for å holde fokus Avsluttende kommentarer - Øverste leder oppsummerer runden og gir eventuelle tilbakemeldinger - Identifiser 3 tiltak som skal arbeides videre med. Husk ansvarsfordeling! Omvisning på avdelingen (ved behov) Umiddelbare tiltak Ledergruppen gjennomgår møtet, hva gikk bra og hva kunne ha vært bedre Innen fire dager: - Sekretæren skriver referat og sørger for at toppleder og leder for pasient- og brukersikkerhetsvisitten skriver under - Leder for visitten sørger for at det sendes brev til deltakerne Overvåking av fremdrift - Fast tema på ledermøter for å gjennomgå tidligere og nye besøk, og motta fremdriftsoppdateringer Tilbakemeldinger Leder skriver til arbeidsgruppen på avdelingen etter hvert som tiltak fullføres eller avsluttes Oppfølgingsbesøk Kort besøk etter 3mnd for å oppdatere hverandre om fremdriften siden forrige besøk Måle fremgang Evaluer virkningen på miljøet, holdninger hos personale/brukere, fullførte tiltak osv.