Veiledning om sikkerhetsstyringssystem. jernbanevirksomheter. 1. Planlegge. 4. Korrigere. 2. Utføre. 3. Kontrollere

Transkript

1 Veiledning om sikkerhetsstyringssystem for mindre jernbanevirksomheter 4. Korrigere 1. Planlegge Kontinuerlig forbedring 2. Utføre 3. Kontrollere Sikkerhetsnivå før Kontinuerlig forbedring Sikkerhetsnivå etter Utgivelsesdato:

2 1 Hensikt og målgruppe Hensikt Målgruppe Avgrensning Hva er et sikkerhetsstyringssystem Reaktiv og proaktiv sikkerhetsstyring Sikkerhetskultur Krav i jernbanelovgivningen Grunnleggende kjennskap til lovkrav Hvordan etablere et sikkerhetsstyringssystem Grunnleggende instrukser/prosedyrer De enkelte styringselementene Sikkerhetspolitikk Sikkerhetsmål Risikoakseptkriterier Risikostyring Risikovurderinger Klare ansvarsforhold og kompetansestyring Håndtering av jernbaneulykker og hendelser Beredskapsplan og øvelser Dokumentasjon og dokumentstyring Interne revisjoner Avviksbehandling Ledelsens gjennomgåelser Mer informasjon Henvendelser Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 2 av 20

3 1 Hensikt og målgruppe 1.1 Hensikt Formålet med veiledningen er å bidra til at det i jernbanevirksomhetene jobbes målrettet, styrt og dokumentert med å forebygge skader på personer, anlegg og materiell. Denne veiledningen er tenkt å gi en grunnleggende forståelse for hva et sikkerhetsstyringssystem er og hvilke interne vurderinger som må foretas som et minimum ved etablering eller oppdatering av virksomhetens sikkerhetsstyringssystem. Veiledningen gir også et forslag til hvordan man kan begynne jobben med å etablere et sikkerhetsstyringssystem. Formålet er ikke å gjengi detaljerte krav og/eller forslag til løsninger på spesifikke sikkerhetsforhold. Veiledningen er ikke uttømmende eller bindende, og det er tilstrebet at veiledningen skal være enkel og oversiktlig, og uten direkte henvisninger til det aktuelle regelverk. Virksomhetene har et selvstendig ansvar for å kjenne og etterleve gjeldende lover og forskrifter. 1.2 Målgruppe Målgruppen for denne veiledningen er mindre jernbanevirksomheter som ikke har en egen sikkerhetsstab. Det kan være nye jernbaneforetak som søker sikkerhetssertifikat, eksisterende jernbaneforetak som ved revisjoner har fått konstatert mangler i det etablerte sikkerhetsstyringssystemet eller museumsbaner. Veiledningen kan benyttes av virksomheter som driver jernbane både på det nasjonale jernbanenettet og utenfor. 1.3 Avgrensning Hvis virksomheten ønsker å jobbe målrettet med styring og ledelse av flere fagfelt, kan virksomheten med fordel velge å etablere et integrert styringssystem som omfatter en eller flere av følgende fagfelt: Jernbanesikkerhet, miljø, kvalitet og HMS. All erfaring viser at integrerte systemer er lettere å implementere enn adskilte styringssystemer. Årsaken antas å være at det er mye lettere for ledelsen og ansatte å forholde seg til ett system, én terminologi og én brukerflate (intranett eller lignende). I det følgende er det bare fokusert på forhold av betydning for trafikksikkerheten. Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 3 av 20

4 2 Hva er et sikkerhetsstyringssystem Sikkerhet er definert som fravær av uakseptable risikoer for skader. Målet er å unngå ulykker og derved å minimere tap av både menneskeliv, verdier og natur. Sikkerhetsstyring er systematiske aktiviteter for å oppnå og opprettholde et sikkerhetsnivå i overensstemmelse med de mål og krav en jernbanevirksomhet har satt seg. Med sikkerhetsstyring menes de aktiviteter av sikkerhetsmessig art vedrørende organisasjon, ansvar, prosesser og ressurser som kreves for å lede og styre en jernbanevirksomhet. Sikkerhetsstyring er en organisatorisk prosess som omfatter mange skritt, for eksempel fra sikkerhetspolitikk og mål til identifisering og gjennomføring av korrigerende tiltak. System: Systematisk arbeid: Styringssystem: En sammenhengende helhet. En samling av elementer som er innbyrdes beslektet eller gjensidig påvirker hverandre jf. ISO Metode hvor det arbeides etter beskrevne rutiner. Når planleggingen utføres adskilt fra utførelsen av en oppgave, oppnås en bedre kvalitet. Relevante forhold som må ivaretas kan identifiseres, bli vurdert og det kan foretas valg så jobben kan organiseres best mulig og det oppnås effektivitet på en passende og praktisk måte. System som letter styringen av risiko. Omfatter organisatorisk struktur, ledelse, planleggingsaktiviteter, ansvarsfordeling, rutiner, fremgangsmåter, metoder og resurser for å utvikle, innføre, oppnå, gjennomgå og vedlikeholde sikkerhetspolitikken. Sentralt i sikkerhetsstyringen er å jobbe mot en kontinuerlig forbedring som sikres på bakgrunn av hele denne styringssløyfen før erfaringene føres videre i en ny forbedret planlegging og utførelse av arbeidet. Denne følges igjen opp av kontroll og tiltak. Arbeider man systematisk på denne måten og lærer av egne (og andres) erfaringer, så kan sikkerhetsnivået i den grad det er nødvendig heves over tid. Aktiv sikkerhetsstyring krever periodiske tilbakevendende kontrollaktiviteter. Rapportering av uønskede hendelser, avviksbehandling, interne revisjoner og ledelsens gjennomgåelse er viktige elementer i arbeidet med kontinuerlig forbedring av sikkerhetsstyringen. Samlingen av alle styringsaktivitetene kan beskrives som en styringssløyfe, som omfatter alle nødvendige aktiviteter fordelt i de fire fasene planlegge, utføre, kontrollere og korrigere, den såkalte PUKK-sløyfen. 1. Planlegge: Fastlegge mål og prosesser som er nødvendig for å nå målene i henhold til krav og politikk 2. Utføre: Gjennomføre prosesser slik som planlagt 3. Kontrollere: Overvåke og måle prosesser/produkter mot politikk, mål og krav, og analysere resultatene Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 4 av 20

5 4. Korrigere: Iverksette tiltak for å kontinuerlig forbedre ytelsen til prosessene/produktene 4. Korrigere: - Vedtatte tiltak - Korrigerende og forebyggende handlinger - Korreksjoner - Oppdateringer - Samsvarsvurderinger - Innspill til nye krav og behov 3. Kontrollere: - Rapportering av avvik - Innspill til forbedringer - Styring av registreringer - Interne revisjoner - Vernerunder og sjekklister - Øvelser - Ledelsens gjennomgåelse Politikk Kontinuerlig forbedring 1. Planlegge: - Risikovurdering - Beredskapsanalyse & plan - Legale krav - Instrukser - Mål - Handlingsplaner - Kompetansekrav 2. Utføre: - Ansvar og myndighet - Utdannelse og trening - Kommunikasjon - Dokumentasjon - Prosesstyring - Beredskap (redning og gjenopprettelse av drift) - Opplæring Figur som viser en skisse av hvilke aktiviteter som kan være med i styringssløyfa PUKK (planlegge, utføre, kontrollere og korrigere). Figuren er også kjent som Plan, Do, Check, Act. Figuren er ikke uttømmende og den må tilpasses den enkelte virksomheten både i innhold og ordbruk. 2.1 Reaktiv og proaktiv sikkerhetsstyring Sikkerhetsstyring kan utføres reaktivt, ved at man iverksetter tiltak på bakgrunn av inntrufne ulykker og skader, eller den kan være proaktiv. Et proaktivt sikkerhetsarbeid forutsetter at man iverksetter tiltak før en alvorlig ulykke inntreffer. Vektleggingen mellom å være proaktiv eller reaktiv i sikkerhetsarbeidet avgjør om virksomheten har en risikobasert eller en hendelsesbasert tilnærming til sikkerhetsstyring. Det er i Norge (og EU) krav om at jernbanevirksomheter skal planlegge en sikkerhetsmessig forsvarlig drift ved å drive risikobasert sikkerhetsstyring med utgangspunkt i risikovurderinger og risikoakseptkriterier. Det vil si at det er krav om at sikkerhetsstyringen må være proaktiv. Risikobasert sikkerhetsstyring inneholder bl.a. følgende elementer: Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 5 av 20

6 Spesifisering av mål og hvilken risiko man er villig til å akseptere Kartlegging av risiko; etablere et grunnlag for å vurdere om risikoen er akseptabel, eller om det er behov for tiltak for å redusere risikoen Rapportering og granskning av uønskede hendelser (tekniske feil, ulykker/ skader og ulykkestilløp); identifisere årsaker og risikopåvirkende faktorer (enkeltvis og samlet) Iverksetting og oppfølging av tiltak for å sikre at tiltak har ønsket effekt, at det oppnås kontinuerlig forbedring og at engasjement i sikkerhetsarbeidet sikres Revisjon/gjennomgang av sikkerhetsstyringen; en systematisk og kritisk gjennomgang av regler, prosedyrer og etablert arbeidspraksis Et tilfredsstillende sikkerhetsnivå kan kun oppnås gjennom et godt samspill mellom metoder/ verktøy brukt i sikkerhetsledelse, og en kultur i virksomheten som baseres på medvirkning, samhandling og læring. 2.2 Sikkerhetskultur En god sikkerhetskultur innebærer samhandlingsmønstre som fremmer sikkerhet. Dette betyr at det skal være en åpen og god dialog om problemstillinger det kan læres fra, en god beslutningskompetanse og en effektiv kommunikasjon av endringer i politikk, mål, interne retningslinjer mv. En avgjørende forutsetning for å oppnå dette er at virksomhetens ledelse har tilstrekkelig fokus på sikkerhet og at alle ledere forstår at sikkerhet er et ledelsesansvar. Sikkerhetskulturen kan vurderes ved å se på følgende spørsmål: - Hvordan reagerer organisasjonen på diffuse og flertydige faresignaler? - Viser personalet evne og vilje til å rådføre seg med hverandre, stille hverandre kritiske spørsmål og om nødvendig korrigere hverandre? - Hvordan håndterer organisasjonen målkonflikter mellom sikkerhet og konkurrerende hensyn? - Hvordan håndterer organisasjonen sikkerhetskritiske oppgaver i grensesnittet mellom organisasjonsenheter (horisontalt i organisasjonen) og organisasjonsnivåer (vertikalt i organisasjonen)? Det å ha et beskrevet sikkerhetsstyringssystem, er ikke det samme som å utøve sikkerhetsstyring. Sikkerhetsstyringssystemet må være implementert i organisasjonen. Det er et ledelsesansvar å sørge for implementering og det påhviler de ansatte å etterleve systemet. Det er forskjell på å kunne fremvise en samling prosedyrer eller interne retningslinjer og å kunne dokumentere effektive sikkerhetsstyringsaktiviteter. Å utøve sikkerhetsstyring krever aktive medarbeidere og en ledelse som gir føringer, ressurser og følger opp, men det forutsetter at virksomheten har et beskrevet sikkerhetsstyringssystem. Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 6 av 20

7 3 Krav i jernbanelovgivningen Som nevnt ovenfor, er det alltid virksomhetens ansvar å kjenne og etterleve gjeldende lover og forskrifter. Dette krever at virksomheten vurderer hvorvidt de etablerte interne retningslinjer er tilstrekkelige og dekkende. Alle gjeldende lovkrav innenfor jernbanedrift finnes på under punktet Lover og forskrifter. Virksomheten må være oppmerksom på krav i både lover, forskrifter og TSIer (Tekniske spesifikasjoner for interoperabilitet). Sistnevnte spesifikasjoner er fastsatt som forskrifter på lik linje med andre forskriftskrav. Virksomheten bør også vurdere relevante sikkerhetsmessige lovkrav som håndheves av andre sikkerhetsmyndigheter, for eksempel DSB (Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap) og Arbeidstilsynet. 3.1 Grunnleggende kjennskap til lovkrav Virksomheten må via interne rutiner sikre seg kjennskap til reglene som er relevante for driften og sjekke at disse er implementert og etterleves i virksomheten. De styringsaktiviteter som må tas i bruk for å sikre dette er: Sikre seg oversikt og kjennskap over gjeldende regler, for eksempel i form av en kryssreferanseliste mellom regelverket og interne retningslinjer Plassere ansvaret for å følge med endringer i regelverket og vurdere nødvendige tiltak i virksomheten Regelmessig å foreta kontroll av etterlevelse, for eksempel i form av interne revisjoner og avviksrapportering ved avvik/fravik Vurdere samsvar med/oppfyllelse av regelverk og gjøre nødvendige justeringer i eksempelvis ledelsens gjennomgåelse. Tips: Les forskriftens krav som om de var spørsmål Utform interne politikker og interne retningslinjer/instrukser som svarer på spørsmålene fra forskriften. Eksempel: Forskriftskrav Det vil si "spørsmål": Virksomheten skal ha planer som viser når og hvordan de fastsatte målene skal oppnås. Styringssystemet skal vise svaret: Plan for xxx mål, med tiltak yy, frist zz og ansvarlig nn. Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 7 av 20

8 4 Hvordan etablere et sikkerhetsstyringssystem Struktur og oppbygning av et sikkerhetsstyringssystem bør drøftes og besluttes av en samlet ledelse med utgangspunkt i intern eller ekstern kompetanse innenfor styringssystemer. Som det også beskrives i kapittel 2 skal et styringssystem være en sammenhengende helhet. Husk å sikre en logisk sammenheng mellom for eksempel sikkerhetspolitikken, risikoakseptkriterier og sikkerhetsmål med utgangspunkt i et internt ambisjonsnivå. Og husk at styringssystemet som minimum må dekke alle lovpålagte krav. Et sikkerhetsstyringssystem skal inneholde både krav til prosedyrer og tekniske krav. Prosedyrer er bestemmelser som beskriver hvordan personell i virksomheten skal utføre og dokumentere bestemte arbeidsoppgaver. Tekniske krav inneholder krav som utfyller forskriftskrav som virksomheten stiller til de tekniske systemene, samt beskrivelser av de tekniske systemenes utforming og hvordan de virker. Det krever et godt overblikk over virksomhetens aktiviteter og organisering for å kunne etablere en struktur på styringssystemet som passer godt til virksomheten. Målet er at det blir et velfungerende styringssystem og dermed en reell hjelp til å styre sikkerheten. Tips til dokumentstruktur kan ses i kapitlet om dokumentasjon og dokumentstyring. Et godt overblikk over virksomhetens aktiviteter og organisering er krevende å oppnå for eksternt innleide ressurser. Hvis virksomheten velger å få ekstern hjelp til å etablere et sikkerhetsstyringssystem, må det sikres en høy grad av involvering av medarbeiderne. Dette sikrer at systemet kommer til å omfatte relevante tema, korrekte beskrivelser og at medarbeiderne i de enkelte funksjoner føler eierskap til de beskrevne prosedyrer/retningslinjer. Hvis virksomheten ønsker å bruke eksterne ressurser må det derfor nøye vurderes hvilke oppgaver som er egnede til å sette ut. Virksomheten må ha et nødvendig minimum av kompetanse på sikkerhetsstyring i egen organisasjon. Dette innebærer blant annet at virksomheten må ha tilstrekkelig kompetanse til å kunne sette de overordnede rammer for styringssystemet. Erfaringsmessig kan noen typer oppgaver utføres av eksterne ressurser med mindre fare for å miste eierskapet til styringssystemet. Disse kan for eksempel være: Prosjektleder, møteleder, formulering av prosedyrer etter instrukser fra relevante ansatte, kontroll av om systemet dekker alle lovkrav (gapanalyse), gi innspill på egnede metoder til å sikre en effektiv dokumentstyring. Sikkerhetsstyringssystemet skal være tilpasset virksomheten og den aktivitet som drives og det er derfor lurt å ta utgangspunkt i en konkret beskrivelse av virksomhetens aktiviteter herunder antall ansatte og deres arbeidsoppgaver samt virksomhetens arealer, anlegg og materiell. De enkelte prosedyrer/instrukser kan med fordel skrives av de personer som utfører den spesifikke arbeidsoppgaven i den daglige driften, da det er de som sitter på den detaljerte kunnskapen. Deretter må det kontrolleres at prosedyrene dekker eksisterende lovkrav innenfor området som prosedyren skal dekke. Dessuten må det sjekkes at instruksene ikke er i konflikt med andre bestemmelser i systemet, med andre ord skal de passe logisk sammen med andre relaterte bestemmelser. Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 8 av 20

9 Husk at det innen hvert fagfelt med innflytelse på trafikksikkerheten må gjennomføres; - Aktiviteter som sikrer at jobben planlegges utført sikkert (for eksempel risikovurderinger, kompetansekrav mm) - Aktiviteter som sikrer at jobben kan utføres sikkert (for eksempel instrukser, opplæring mv) - Aktiviteter som kontrollerer at jobben utføres som planlagt eller avdekker mangler i planleggingen (for eksempel interne revisjoner, vernerunder og avviksregistrering) - Aktiviteter som korrigerer styringssystemet og informerer relevante om dette (for eksempel avvikshåndtering og ledelsens gjennomgåelse) 4.1 Grunnleggende instrukser/prosedyrer Styringssystemets hoveddeler kan utledes ut ifra beskrivelser av virksomhetens hovedaktiviteter. Disse vil ofte omfatte: Operative oppgaver for togdriften, skifting mv. Vedlikehold av kjøretøy og/eller infrastruktur inklusive tilhørende delsystemer Intern kommunikasjon på tvers i virksomheten og mot eksterne samarbeidspartnere Møtefora for sikkerhetsbeslutninger og dokumentering av beslutningene Risikovurdering og risikostyring Beredskap Kompetansestyring, også for eventuelt innleid personell (se veiledning på under punktet Veiledninger og tips) Leverandørstyring (se veiledning på hjemmesiden under punktet Veiledninger og tips) Kontroll- og korrigeringsfunksjoner (herunder rapportering av avvik og uønskede hendelser) Dokumentkontroll og kvalitetskontroll ved endringer i styringssystemet Innenfor hvert tema må det vurderes om det allerede eksisterer dekkende beskrivelser av hvordan aktivitetene skal utføres, styres og kontrolleres, eller om det må gjøres en ny gjennomgang. Sikkerhetsstyringssystemet skal tilpasses den enkelte bedrifts omfang og kompleksitet. Det er god praksis å gjøre det så enkelt og oversiktlig som mulig. Det vil si at det skal jobbes målrettet mot å forebygge skader på personer, materiell, anlegg og natur, men andre mer ambisiøse hensyn kan utelates. Det er viktig at virksomheten har et system for å ivareta overordnede forutsetninger fra risikovurderinger og holder disse kjent. Hvis forutsetninger som er grunnleggende for driften glemmes etter en tid, er det risiko for at det utvikles en kultur/praksis der det opereres i strid med grunnlaget for sikker drift. Husk til slutt å gjøre en sjekk i forhold til om alle relevante forskriftskrav er dekket av de prosedyrer/rutiner som virksomheten har etablert. Dvs. om sikkerhetsstyringssystemet dekker minimumskravene. Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 9 av 20

10 5 De enkelte styringselementene I dette kapitlet beskrives det som vanligvis må inngå i de enkelte styringselementer for at sikkerhetsstyringssystemet skal være dekkende for de vanligste oppgaver i en jernbanebedrift. Det beskrives også hva styringselementene vanligvis brukes til i virksomhetens drift. Grunnleggende styringselementer som må være en del av sikkerhetsstyringssystemet i en form som er tilpasset virksomheten: - Sikkerhetspolitikk - Sikkerhetsmål - Risikostyring - Risikovurderinger - Klare ansvarsforhold - Kompetansestyring - Leverandørstyring - Rapportering og oppfølging av avvik og uønskede hendelser - Beredskapsplan og øvelser - Dokumentasjon og styring av denne - Interne revisjoner - Avviksbehandling - Ledelsens gjennomgåelse Andre elementer kan være nødvendige avhengig av virksomhetens oppgaver og driftsform, og det er derfor ikke sikkert at beskrivelsen til hvert styringselement er uttømmende for den enkelte virksomhetens aktiviteter. Det brukes flere forskjellige ord for interne retningslinjer, for eksempel prosedyrer, føringer, instrukser, arbeidsbeskrivelser, rutiner, planer mv. Virksomheten bør selv velge en struktur for bruk av bestemte ord. Veiledningen er ikke bindende og gjeldende krav kan velges oppfylt på annen måte. 5.1 Sikkerhetspolitikk Disse elementene må inngå i utformingen av sikkerhetspolitikken: - Ledelsens ønske om grunnleggende prinsipper for sikkerheten for hele virksomheten - Den øverste leders beslutning om overordnede hensikter og retning for sikkerhet for den virksomhet som drives Sikkerhetspolitikken brukes til å gi føringer for: - Hvordan mål blir satt, prioriteringer gjort, verdier fordelt og virkemidler valgt og anvendt - Planlegging, organisering og utførelse av oppgaver med sikkerhetsmessig innhold Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 10 av 20

11 - Kontinuerlig å forbedre sikkerheten - Fastlegging av risikoakseptkriterier Sikkerhetspolitikken skal formidles til alt personell. Den må være kortfattet og presist utformet slik at den er egnet til å formidles og forstås. Medarbeidere på alle nivåer og personell hos leverandører skal kunne oppfatte sikkerhetspolitikken og kunne støtte seg til de føringer den gir. Den kan eventuelt underbygges med en strategi som er mer beskrivende dersom det er ønskelig. En liten test: Hvis sikkerhetspolitikken ikke fra tid til annen gir en skifter, en vedlikeholdsarbeider, en sikkerhetsrådgiver eller en driftssjef støtte til å avgjøre dilemmaer er den ikke hensiktsmessig! 5.2 Sikkerhetsmål Disse elementene må tas i betraktning ved utformingen av sikkerhetsmål: - Sikkerhetspolitikken - Risikoakseptkriteriene - Tidligere måloppnåelse - Rapporterte avvik og funn ved interne revisjoner - Direkte og bakenforliggende årsaker til tidligere ulykker og hendelser - Ny lovgivning - Føringer fra ledelsen gjennomgåelse Sikkerhetsmål brukes til: - Å befeste ledelsens proaktive prioritering - Å utforme planer med tiltak og frister for å nå målene, dvs. som styringsverktøy - Å opprettholde virksomhetens sikkerhetsnivå og evt. å forbedre det - Å oppnå både kvalitative og kvantitative sikkerhetsforbedringer - Å måle om resultatene av sikkerhetsarbeidet er tilfredsstillende - Et av ledelses verktøy til å sikre målrettet sikkerhetsstyring - En del av underlaget for ledelsens gjennomgåelse av sikkerhetsstyringssystemet Sikkerhetsmålene må være målbare slik at virksomheten kan styre etter målene, kontrollere underveis om de er på riktig vei og måle om resultater faktisk oppnås. Prøv å velge ut noen få mål som gir mest mulig relevant informasjon om utviklingen av de viktigste deler av sikkerheten ved virksomheten. 5.3 Risikoakseptkriterier Disse elementene må inngå i utformingen av risikoakseptkriterier: - Ledelsens ønske om hvilket sikkerhetsnivå virksomheten skal drives etter - Alle forhold av betydning for sikkerheten vurdert ut fra sannsynlighet og konsekvens både for enkelt risiko og samfunnsrisiko Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 11 av 20

12 Nullvisjon Sikkerhetsnivå Akseptkriterium for den mest ambisiøse virksomheten. Virksomhetens egen grense, Forsvarlig sikkerhetsnivå dvs. risikoakseptkriterium. Uforsvarlig sikkerhetsnivå Grense for sikkerhetsmessig forsvarlig drift. Figur som illustrerer forholdet mellom ulike begreper innen temaet sikkerhetsnivå og risikoakseptkriterier. Risikoakseptkriterier brukes til å: - Angi grenser for hva som er akseptabel risiko for virksomheten samlet og for enkelte aktiviteter - Sikre at et allerede etablert sikkerhetsnivå opprettholdes - Sikre at virksomheten har retningslinjer for når tiltak må settes i verk for å forebygge at ulykker og alvorlige feil vil kunne få uakseptable konsekvenser - Bidra til at sikkerhetspolitikken oppfylles - Gi beslutningsstøtte når nye aktiviteter skal innføres eller når eksisterende rutiner, systemer eller organisering skal endres. - Som sammenligningsgrunnlag med resultater fra en risikoanalyse for å vurdere om en oppgave kan utføres uten ytterligere tiltak eller sikkerhetsbarrierer 5.4 Risikostyring Disse elementene må inngå i risikostyringen: - Sikkerhetspolitikken - Virksomhetens risikoakseptkriterier - Virksomhetens overordnede risikovurderinger for driften - Resultater fra spesifikke risikovurderinger - Ny viten om risikomomenter i driften mottatt fra: o Interne rapporteringer Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 12 av 20

13 o Eksterne rapporteringer o Leverandører o Faglitteratur - Avvik og funn i interne revisjoner for eksempel vedrørende manglende etterlevelse av interne prosedyrer, overskridelse av tekniske sikkerhetsmessige grenseverdier mv. - Statistikk over jernbaneulykker og -hendelser - Andre forhold enn risikovurderinger vil ofte inngå i beslutningsprosessen for eksempel økonomi, miljøforhold, moral og etikk (for eksempel dyrepåkjørsler). Risikostyring brukes til å: - Sikre at driften planlegges sikkerhetsmessig forsvarlig, det vil si med en akseptabel risiko - Dokumentere beslutninger som tas for at driften / oppgaver kan gjennomføres som planlagt med hensyn til: o Virksomhetens sikkerhetspolitikk o Virksomhetens sikkerhetsmål o Virksomhetens risikoakseptkriterier - Sikre at det tas beslutning om nødvendige barrierer/ tiltak for at oppgavene kan utføres med en akseptabel risiko (sikkerhetsmessig forsvarlig) og i overensstemmelse med politikk, mål og risikoakseptkriterier - Sikre at det fattes beslutning om mer permanente tekniske, operasjonelle eller organisatoriske barrierer der det er nødvendig for å unngå at enkeltfeil utvikler seg til ulykker - Dokumentere at risikovurderinger sammen med ledelsens beslutninger om eventuelle tiltak viser at oppgavene er planlagt sikkert - Som grunnlag for informasjon til de ansatte om virksomhetens barrierer og vedtatte tiltak - Sikre systematisk oppfølging av forutsetninger for, avgrensningene og resultatene av risikovurderinger for å vurdere om det er nødvendig med oppdatering av risikovurderingene Spesielt om barrierer: En barriere er en funksjon som forhindrer et konkret hendelsesforløp i å inntreffe, eller som påvirker et hendelsesforløp i en tilsiktet retning ved å forhindre at hendelsen utvikler seg eller begrense skader og/eller tap. En barriere kan både være en fysisk funksjon eller et tiltak (for eksempel en operativ prosedyre). Generelt ansees fysiske barrierer mer pålitelige enn tiltak som krever operative handlinger. Eksempler på typiske barrierefunksjoner er: Redundante tekniske systemer (dobbeltsystemer), dobbeltsignatur, teknisk overvåking, sjekk av oppmerksomhet/utførelse og ekstra kompetansekrav. Summen av tekniske, operasjonelle og organisatoriske forhold er avgjørende for om barrierene fungerer og er effektive til enhver tid. Virksomhetens ansatte må ha god kjennskap til etablerte barrierer og funksjonen disse barrierer har. Hvis virksomheten for eksempel benytter S-merking av sikkerhetskritiske komponenter må de ansatte ha god forståelse av konsekvensene ved feilmeldinger og utbedringer på disse komponenter. Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 13 av 20

14 Risikostyringen skal gjennomføres på enkeltsaksnivå og på virksomhetens overordnede risikobilde. Virksomheten skal ha et samlet bilde av den samfunnsmessige risikoen aktivitetene medfører og hvilke tiltak og barrierer den har for å sikre at risikoen er begrenset til et akseptabelt nivå. Forebyggende tiltak og sikkerhetsfunksjoner Tiltak for å begrense følgevirkninger Fare / Trusler Konsekvens Tiltak Barriere Fare / Trusler Uønsket hendelse Konsekvens Tiltak Barriere Fare / Trusler Konsekvens Figur som illustrerer sammenhengen mellom farer eller trusler som kan føre til en uønsket hendelse der igjen kan medfører ulike konsekvenser for personer, materielle verdier eller miljøet. Barrierer som virksomheten har etablert og konsekvens-reduserende tiltak er også illustrert. 5.5 Risikovurderinger Disse elementene må inngå i utarbeidelsen av risikovurderinger: - Sikring av tilstrekkelig kompetanse hos de som skal utføre risikovurderingen (dette omfatter både kompetanse på den aktuelle analysemetodikk som velges og kompetanse på de fagproblemstillinger som vurderes) - Valg av metode som er hensiktsmessig for å vurdere problemstillingen - Risikovurderinger kan uføres av eksterne med hjelp fra faglig kompetente ansatte - Planlegging av analysen (definere rammer, systembeskrivelse, innledende analyse, problemformulering, organisering av deltakere) - Formål, forutsetninger og avgrensninger for analysen for eksempel med/uten eksterne faktorer - Overordnede forutsetninger fra tidligere og tilgrensende risikovurderinger - Tilstrekkelig og relevant dataunderlag (fra avviksrapportering, uhellsrapportering mv.) - Risikoforhold som oppstår som følge av andre jernbanevirksomheters og tredjeparts virksomhet må med i vurderingen Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 14 av 20

15 - Gjennomføring av risikovurderingen (risikoidentifikasjon, årsaksanalyse, sannsynlighetsanalyse, konsekvensanalyse, risikobeskrivelse/bilde, evt. forslag om nødvendige tiltak) jf. forskrift om felles sikkerhetsmetode for risikovurderinger. - For jernbaneforetak som driver på det nasjonale jernbanenettet er det et krav at felles sikkerhetsmetode for risikoer (CSM RA) benyttes ved vesentlige endringer. Hva som er vesentlige endringer vurderes etter kriterier beskrevet i metoden. Vurderingen skal dokumenteres. Risikovurderinger brukes til å: - Identifisere og vurdere farer som virksomhetens drift forventes å innebære før den settes i gang og ved endringer som kan påvirke risikoen - Identifisere muligheter for enkeltfeil som kan føre til ulykker og behovet for å etablere barrierer mot enkeltfeil - Begrense mulige skader og ulemper ved utførelse av planlagte oppgaver - Dokumentere at en oppgave er planlagt sikkert - Gi virksomhetens beslutningstakere forslag om tiltak som er nødvendige for at oppgaven kan utføres sikkert - Oppdatere oversikten over overordnede forutsetninger for driften, hvis relevant - Være verktøy for beslutningstakere i vurderingen om det er nødvendig med tiltak for at en oppgave kan utføres innenfor virksomhetens egne akseptkriterier. - Vise at sannsynligheten for jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser ligger på et akseptabelt nivå - Vise at virksomheten drives sikkerhetsmessig forsvarlig ved å dokumentere at alle virksomhetens aktiviteter med betydning for trafikksikkerheten er omfattet av en risikovurdering 5.6 Klare ansvarsforhold og kompetansestyring Disse elementene må inngå i kompetansestyringen: - Oversikt over stillinger/funksjoner med betydning for trafikksikkerheten - Oversikt over arbeidsoppgaver med særlige kompetansebehov - Klar fordeling av ansvar for sikkerhetsrelaterte oppgaver til navngitte stillinger/funksjoner - Lov- og forskriftsfestede krav til særskilt utdanning i for eksempel opplæringsprogrammer - Konkrete kompetansekrav til den enkelte funksjon/stilling dvs. krav til relevant teoretisk og praktisk utdanning, spesialutdanning eller fagutdanning, kurs, arbeidserfaring, ferdigheter og personlige egenskaper (også for leverandører) - Regime for kompetanse hos stedfortredere der det er relevant - Gapanalyse for å avdekke manglende samsvar mellom kompetansekrav og faktisk kompetanse Kompetansestyringen skal sikre at: - Den enkelte leder og medarbeider har kompetanse til å mestre arbeidsoppgaver av betydning for sikkerheten både i driften og under beredskapen Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 15 av 20

16 - Også innleide medarbeidere og leverandører har tilstrekkelig kompetanse for oppgaven de skal utføre - Den enkelte som utfører oppgaver med betydning for sikkerheten kjenner til eget ansvar og myndighet - Virksomheten har tilgjengelig den kompetansen som er nødvendig for å kunne drives med en akseptabel risiko - Det foreligger en beskrivelse av ledelses- og ansvarsforhold for alle funksjoner med betydning for trafikksikkerheten - Opplæringsbehov fastsettes ved fravik mellom kompetansekrav og den enkeltes faktiske kompetanse - Virksomheten har tilstrekkelig kompetanse til å spesifisere tjenester som skal kjøpes og vurdere kvaliteten på leveranser som kjøpes Det skal være en direkte sammenheng mellom satte kompetansekrav til stillingen og tildelte arbeidsoppgaver. Kompetansen til den enkelte ansatte skal kunne dokumenteres. Tilsvarende gjelder for stedfortredere som skal ivareta funksjoner med sikkerhetsmessig betydning. 5.7 Håndtering av jernbaneulykker og hendelser Disse elementene må inngå i håndteringen av jernbaneulykker, alvorlige jernbanehendelser og jernbanehendelser (UH): - Alle fakta omkring det enkelte UH-tilfellet - Analyse av bakenforliggende årsaker - Vurdering av mulige konsekvenser av hendelsen - Forslag til nødvendige tiltak for å unngå gjentakelse eller evt. oppsett av generell barriere - Krav om rapportering av ulykker og hendelser må inngå i en avtale med en leverandør - Husk å ta med tekniske feil og tilstander av sikkerhetsmessig betydning Håndteringen av ulykker og hendelser brukes: - Til å identifisere områder/tema der det er behov for sikkerhetsforbedringer for å unngå gjentakelse - Til å følge opp om gjennomførte tiltak faktisk forebygger at den uønskede hendelsen kan skje igjen - Som et av ledelsesverktøy til å følge resultatet av sikkerhetsstyringen både internt og i forhold til leverandører - For å prioritere slik at ressurser skal settes inn der det gir størst sikkerhetsgevinst - Som beslutningsgrunnlag for nødvendige tiltak for å unngå gjentakelse. Tiltak kan være: o Endrede tekniske løsninger o Endrede vedlikeholdsplaner o Endrede rutiner o Endret opplæring av nye medarbeidere o Oppdatering av opplæringsplaner o Formelle sanksjoner overfor ansatte som ikke følger interne prosedyrer Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 16 av 20

17 o Innspill til nye sikkerhetsmål - Som underlag for risikovurderinger - Vurdering av trender over tid eller innen et særlig tema 5.8 Beredskapsplan og øvelser Disse elementene må inngå i utformingen beredskapen og planlegging av øvelser: - En beredskapsanalyse over mulige nødssituasjoner og andre situasjoner som kan innebære en fare for sikkerheten og mulige ettervirkninger av disse nødssituasjoner, dvs. en beskrivelse av disse - Infrastrukturforvalters strekningsanalyser - Vurdering av kompetansen hos personell som skal ha oppgaver i beredskapen - Hvilke og hvor omfattende beredskapssituasjoner virksomheten ønsker og har mulighet til å håndtere selv (Dimensjonerende beredskapsanalyse) - Beredskapens hensikt (for i øvelser å kunne verifisere at beredskapen fungerer etter sin hensikt) - Fastleggelse av beredskapsorganisasjon (hvem har hvilke roller, avklaring av grensesnitt) - Fastleggelse av beredskapsplanen (hva må gjøres når) - Plan for øvelser Beredskapsplanen og øvelsene brukes til å sikre: - At det finnes en plan for håndtering av nødssituasjoner det vil si sikre varsling, organisering, kompetanse, informasjon og utstyr mv. - At uønskede konsekvenser av nødssituasjoner minimeres - At håndtering av nødssituasjoner er kjent og øvet - Samordning med lokale politi, brann- og redningsetater - Samordning med infrastrukturforvalters beredskapsplan for den/de relevante strekningen(e) - At øvelsene bekrefter at planer for nødssituasjoner fungerer i henhold til hensikten eller avdekker behov for justering av beredskapen (hele beredskapen omfatter analyser, planer, organisering og trening) 5.9 Dokumentasjon og dokumentstyring Disse elementene må vurderes ved utforming av dokumentasjon: - Metode for å sikre at dokumentasjonen er sporbar for eksempel ved bruk av datering eller versjonsnummerering - En systematisk struktur for nummerering og titler for å gjøre det lettere å finne fram i dokumentasjonen - En dokumentstruktur som følger avdelingsnavn kan være uhensiktsmessig hvis det jevnlig gjøres organisasjonsendringer - Ofte brukes en 3-deling av dokumentasjonen o Håndbok/overordnet beskrivelse av sikkerhetsstyringssystemets struktur evt. med beskrivelse av ansvarsfordeling Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 17 av 20

18 o Prosedyrer/retningslinjer/instrukser/arbeidsbeskrivelser. o Lister/årlige planer/kontroller/sjekkskjemaer det vil si resultater fra de styrende dokumenter - noen virksomheter har funksjons-/stillingsbeskrivelser og kryssreferanseliste i denne delen - Språkbruken skal være tilpasset virksomheten, skriv ikke for mye skriv ikke for lite, dokumentasjonen skal være grundig nok til å kunne brukes i opplæring av en ny medarbeider - Ansvarlig for godkjennelse av nye eller endrede prosedyrer må beskrives Dokumentasjonen brukes til å dokumentere virksomhetens sikkerhetsstyring inklusive kontrollene av oppgavene samt beslutninger om korrigeringer, det vil si hele styringssløyfen PUKK. Eksempler på dokumentasjon: - Beskrivelse av ansvarsfordeling og pålagte oppgaver for de enkelte funksjoner/stillinger i virksomheten - Prosedyrer/instrukser/arbeidsbeskrivelser - Planer for vedlikehold, opplæring, interne revisjoner osv. - Dokumentasjon vedr. avvik og uønskede hendelser - Gjennomførte kontroller av materiell, opplæringsmål, revisjoner - Møtereferater vedrørende prosjektstyring, risikostyring, ledelsens gjennomgåelse osv. - Samlet oversikt over sikkerhetsstyringssystemet 5.10 Interne revisjoner Disse elementene må inngå i planleggingen av interne revisjoner: - En sikkerhetsmessig vurdering av hvor hyppig de enkelte deler av sikkerhetsstyringssystemet må revideres - Oversikt over leverandører som har oppgaver som kan påvirke trafikksikkerheten - Tidligere gjennomførte interne revisjoner - Evt. oversikt over åpne avvik og trender fra ulykkesrapportering - Fastsatte sikkerhetsmål kan inngå som rettesnor for fokusområder Interne revisjoner brukes til: - Systematisk kontroll og overvåking av eget styringssystem - Identifisere behov for justeringer i styringssystemet eller i opplæringen - Verifisere at de interne retningslinjene er oppdatert i forhold til regler og praksis i virksomheten - Kontroll av etterlevelse av lov- og forskriftskrav - Kontroll av etterlevelse av interne krav - Kontroll av om leverandører utfører oppgavene som avtalt - Underlag for ledelsens gjennomgåelse Tilsynet erfarer ofte at ledere tror praksis i det operative arbeidet er annerledes enn den faktisk er. Interne revisjoner gir av og til ubehagelige overraskelser som viser ledere at det er mindre kontroll over sikkerheten enn forutsatt. Det er likevel bedre at slike erkjennelser kommer som følge av en styrt Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 18 av 20

19 revisjonsaktivitet enn en uventet ulykke. Dette er en del av bakgrunnen for at forskriftene stiller krav om et systematisk revisjonsarbeid Avviksbehandling Avviksbehandling brukes til: - Kartlegging og registrering av avvik/fravik fra interne bestemmelser både til daglig og ved interne revisjoner - Undersøkelse av årsakene til avviket og iverksettelse av korrigerende tiltak for eksempel justering av interne prosedyre, fornyet instruksjon/opplæring, forbedring av teknisk løsning osv. - Ved å gi oppmerksomhet til å finne årsaken til et avvik kan mye energi spares ved at tiltak som iverksettes kan hindre gjentakelse. Det å stadig identifisere like avvik og utføre gjentatte forbedringstiltak er kostnadskrevende og lite motiverende. - Læring på tvers i organisasjonen 5.12 Ledelsens gjennomgåelser Disse elementene skal inngå i ledelsens gjennomgåelse: - Resultater fra interne revisjoner - Resultater fra eksterne revisjoner - Resultater fra arbeidet med å nå sikkerhetsmålene - Nye og oppdaterte risikovurderinger - Trender fra ulykkesrapporteringen - Konstaterte avvik og forebyggende tiltak - Samsvarsvurdering i forhold til gjeldende lovgivning - Evalueringsrapporter fra beredskapsøvelser - Endrede forutsetninger for virksomhetens drift Ledelsens gjennomgåelse brukes til å: - Fange opp avvik fra interne og eksterne krav som ikke er av typen ulykker og hendelser. - Vurdere hvorvidt sikkerhetsmålene og planene for å nå målene gir den forventede sikkerhetsforbedringen - Vurdere trender fra ulykkesstatistikken - Vurdere om ansvars og oppgavefordeling vedrørende sikkerhetsmessige oppgaver fortsatt er hensiktsmessig - Vurdere om det er behov for endringer i sikkerhetspolitikken, styringssystemet, akseptkriterier og sikkerhetsmål for å sikre kontinuerlige forbedringer - Beslutte nye sikkerhetsmål, tiltaksplaner mv. - Vedta kommende plan for interne revisjoner og revisjoner av eventuelle leverandører - Sikre regelmessig vurdering av om sikkerhetsstyringssystemet er hensiktsmessig, tilstrekkelig og virker effektivt Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 19 av 20

20 6 Mer informasjon Krav i lovgivningen finnes på under punktet Lover og forskrifter. I de fleste forskrifter gis det kommentarer som gir supplerende informasjon om de enkelte kravene. Link til kommentarene er angitt i tredje kolonne av tabellene med lover og forskrifter. Staten jernbanetilsyn har også utgitt mer detaljerte veiledninger som beskriver gjeldende lovkrav, tilsynets erfaringer fra revisjoner og forslag til hvordan virksomheten kan få god styring innen det enkelte tema. På tidspunktet for utgivelse av denne veiledningen var følgende mer detaljerte, emnespesifikke veiledninger tilgjengelige på under punktet Veiledninger og tips : Veiledning om målstyring Presisering av begrepene jernbaneulykke, alvorlig jernbanehendelse og jernbanehendelse Veiledning om kompetansestyring Veiledning om leverandørbruk Veiledning om interne revisjoner Veiledning om autorisasjon av førere Innehavermerking (Vehicle Keeper Marking) Veiledning for saksbehandling ved brannsikring av jernbane- og banetunneler Veiledning årlig sikkerhetsrapport, sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 annet ledd Veiledning årlig rapportering av sikkerhetsindikatorer, sikkerhetsstyringsforskriften 8-1 første ledd Veiledning til årlig rapportering etter kravforskriften 9-1 Gjennomføring av revisjoner, inspeksjoner og ledelsesmøter Det kan også hentes mer informasjon og inspirasjon i internasjonalt anerkjente standarder, som brukes i andre bransjer og innenfor andre typer av styringssystemer, for eksempel: Kvalitetsstyring (ISO 9000 serien) Miljøstyring (ISO 14000) Arbeidsmiljøstyring (OHSAS 18001, der inkluderer regime vedrørende risikovurderinger) Tekniske systemer. Standard for spesifisering og demonstrering av pålitelighet, tilgjengelighet, vedlikeholdbarhet og sikkerhet innefor hele jernbanesystemet (EN 50126, kalles også RAMS prosessen). Vedlegg D gir eksempler på prinsipper for risikoakseptkriterier. 7 Henvendelser Tilsynet ønsker å sikre at aktørene er kjent med gjeldende regelverk. Tilsynet har derfor fokus på veiledning. De som ønsker utdypende informasjon bes kontakte oss. Vi oppfordrer dessuten til å komme med tips om andre emner som dere mener bør være tema for skriftlige veiledninger. Henvendelser rettes til: post@sjt.no eller til Statens jernbanetilsyn, Postboks 7113 St. Olavs plass, 0130 Oslo. Statens jernbanetilsyn Veiledning om sikkerhetsstyringssystem Dato: Side 20 av 20