Overdosesituasjonen i Norge

Transkript

1 Overdosesituasjonen i Norge - 2:2017

2 SIDE 2 Innhold Innledning...3 Narkotikautløste dødsfall i Norge...4 Endringer og trender...7 Overdoser på reseptbelagte legemidler...8 Internasjonalt: Overdoseepidemi på medikamenter...9 Overdoser på LAR-medikamenter...11 Hvilke tiltak virker?...12 Innføring av heroinassistert behandling...12 Avkriminalisering...13 Styrking og utvidelse av legemiddelassistert rehabilitering...15 Sprøyterom og andre lavterskeltiltak...17 Et sammenhengende behandlingsforløp bedre oppfølging...19 Ulik registrering...21 Behov for mer kunnskap...25 Actis mener...26 Litteraturliste...28

3 Introduksjon SIDE 3 Over mennesker døde av overdose i Europa i det første tiåret etter tusenårsskiftet. På tross av lav narkotikabruk er Norge registrert som et av landene i Europa med høye overdosetall på befolkningsnivå. Det har i en lengre periode vært om lag 260 narkotikarelaterte dødsfall i året. I 2015 var det 289 narkotikautløste dødsfall, 221 av disse var overdoser. Hvert eneste overdosedødsfall er ett for mye. Vi må intensivere innsatsen for å få ned antallet mennesker som mister livet i overdose hvert år. Overdoser handler sjelden om veldig høye doser eller urent stoff. Overdosen kommer fordi det ble mer enn det kroppen tålte akkurat denne dagen. Vi har kjent til lenge at det er høyere risiko for overdose etter behandling og soning fordi kroppen da er «ute av trening» og tåler mindre. Det er viktig å øke innsatsen i de sårbare overgangene for å hindre overdosedød. Dødeligheten i Europa blant tunge rusmisbrukere er ganske lik i alle land, den er på cirka to prosent, også i Norge. Tidligere har EUs narkotikabyrå rangert landenes overdosetall. Dette gjøres ikke lenger, fordi landene rapporterer så ulikt. Hvert land må derfor sammenlignes med seg selv og egen utvikling. Norge har hatt en nedgang siden tidlig på 2000-tallet, men denne ser ut til å ha stoppet opp. Uansett har vi for høye overdosetall og trenger økt innsats for å redusere antall dødsfall i fremtiden. Det vil også være viktig å forebygge utvikling av nye typer overdosedødsfall. Fra USA ser vi for eksempel en epidemi av overdosedødsfall knyttet til reseptbelagte opioider. Over mennesker mistet livet i overdose knyttet til opioider i Nesten to tredeler av disse dødsfallene involverte et reseptbelagt opioid (American Society of Addiction Medicine 2016). Tallene sier noe om konsekvenser av økt tilgjengelighet, selv om det dreier seg om stoffer av farmasøytisk kvalitet foreskrevet av leger i forutsigbare doser. Dette er kunnskap vi må ha med oss for å forebygge. Dette notatet er en gjennomgang av overdosesituasjonen i Norge. Ulike tiltak for å redusere narkotikautløste dødsfall gjennomgås, samt argumentene i det offentlige ordskiftet når det gjelder de mer kontroversielle forslagene. Den politiske oppmerksomheten om overdoseproblematikken er viktig. Vi trenger en debatt om overdosedødsfall som er basert på kunnskap om situasjonen og sammenhengene, slik at innsatsen settes inn der den faktisk virker og utgjør en forskjell. Oslo, august 2017 Actis Rusfeltets samarbeidsorgan

4 Narkotikautløste SIDE 4 «For andre år på rad økte antallet narkotikautløste dødsfall i Norge i 2015.» dødsfall i Norge Norge opplevde en sterk økning i antall narkotikautløste dødsfall fra 1990-tallet fram til 2001, med en påfølgende reduksjon og stabilisering på i snitt 263 dødsfall i året. For andre år på rad økte antallet narkotikautløste dødsfall i Norge i Det ble registrert 289 slike dødsfall, mot 266 i av disse var overdoser (Folkehelseinstituttet/Dødsårsaksregisteret 2016). Dette kan bety at nedgangen vi så etter 2001, ser ut til å ha stanset opp i årene etter Samtidig kan det også være snakk om tilfeldige variasjoner, fordi tallene naturlig vil svinge noe fra år til år. Tallene er ikke justert for innbyggertall. Befolkningen i alderen år har økt etter tusenårsskiftet, uten at antall overdoser har økt. Grunnlagsrapporten for overdosestrategien, Sirus-rapporten «Overdosedødsfall i Norge» (Amundsen 2015), peker på at et stabilt antall døde betyr at antall narkotikautløste dødsfall per innbygger har gått ned. Folkehelseinstituttet (2016a) anslår at dødstallene i perioden 2003 til 2015 har «variert rundt et relativt stabilt gjennomsnitt på 263 dødsfall per år. I samme periode har også andelen narkotikautløste dødsfall målt som prosent av befolkningen Definisjoner: Narkotikautløste dødsfall og overdosedødsfall Narkotikautløste dødsfall er dødsfall som skyldes direkte inntak av narkotiske stoffer. Dødsfallene deles inn i tre hovedgrupper: Overdoser (forgiftning uten intensjon). Selvmord (forgiftning med intensjon). Avhengighet (mentale lidelser og atferdsforstyrrelser). ICD 10 er Verdens helseorganisasjon sitt kodeverk for registrering og publisering av sykdommer og beslektede helseproblemer. ICD 10 inneholder ulike koder hvor narkotika nevnes som den faktor som starter kjeden av begivenheter som leder til dødsfallet (Amundsen 2015). FHIs dødsårsaksregister følger dette kodeverket. Det er EUs narkotikabyrås (EMCDDA) definisjon som ligger til grunn for sammenligninger av narkotikautløste dødsfall på tvers av land i Europa, og som dermed brukes som en mal på hvilke ICD 10-koder som inngår i definisjonen av narkotikautløste dødsfall (ibid). EMCDDAs definisjon omfatter dødelige forgiftninger ved bruk av narkotiske stoffer som utløsende dødsårsak, samt dødsfall knyttet til avhengighet av narkotika (mental lidelse og atferdsforstyrrelse) (FHI 2016b). Størstedelen av narkotikautløste dødsfall i Norge er overdoser. I 2014 utgjorde overdoser omtrent 80 prosent av de narkotikautløste dødsfallene, selvmord 10 prosent og avhengighet 10 prosent (FHI 2016b).

5 FIGUR 1: Narkotikautløste dødsfall i Norge fordelt på kjønn. Totalt Menn Kvinner SIDE KILDE: Amundsen (2015) og FHI (2016b) variert rundt et stabilt gjennomsnitt (8.3 personer per personer år).» (ibid) Overvekten av de som dør av narkotikautløste dødsfall i Norge, er ifølge EUs narkotikabyrå, EMCDDA, (2016) menn, og gjennomsnittsalderen er rundt 42 år. Høyest forekomst av de narkotikautløste dødsfallene er i Oslo. Måler man narkotikautløste dødsfall i aldersgruppen år i forhold til innbygger tallet, er det Hordaland som har hatt flest slike dødsfall de siste tre år (Amundsen 2015). Dette er overdose Ved en heroinoverdose mister kroppen signalet om å puste. I stedet for de normale åndedragene i minuttet, går pustefrekvensen ved en overdose ned til fire eller færre innpust per minutt. Personen blir bevisstløs, og dersom man ikke får pustehjelp kan offeret dø av oksygenmangel. Inntak av stoffer ved sprøyter rett i blodet er mer risikofylt enn annet inntak (sprøyter satt i musklene, inntak via spising og drikking, sniffing), fordi stoffene når hjernen raskt og direkte. Faren for død øker ytterligere ved blandingsbruk, for eksempel når opioider kombineres med beroligende midler/sovemidler eller med alkohol (Amundsen 2015:14). Toksikologiske prøver ved obduksjoner av narkotikaavhengige med overdose viste at avdøde i gjennomsnitt hadde mellom fire og fem narkotiske stoffer eller legemidler i blodet (ibid:11). «Overvekten av de som dør av narkotikautløste dødsfall i Norge er menn.»

6 SIDE 6 «I 2014 var 86 prosent av dødsfallene knyttet til opioider.» Det er vanskelig å fastslå hvilket stoff som er utslagsgivende for et narkotikautløst dødsfall, da det som hovedregel påvises flere narkotiske stoffer og/eller legemidler ved obduksjon (FHI 2016b). I 2014 var 86 prosent av dødsfallene knyttet til opioider (heroin, metadon, morfin/kodein og andre syntetiske/halvsyntetiske opiater) (FHI 2016b). Disse stoffene lammer pustesenteret i hjernen og gir dermed pustevansker og oksygenmangel, som kan gi overdosedød. Andre rusmidler gir andre typer risiko. Fra 2009 til 2012 ble dødsfall som følge av heroinbruk halvert, men økte igjen i 2013 og Antall metadondødsfall økte fram til 2012, men sank igjen frem til 2014 (FHI 2016b). Mange episoder med overdose ender ikke med dødsfall, men de som overlever kan oppleve at hendelsen fører til store helseplager og skader i etterkant. Ifølge Amundsen (2015) er ikke-fatale overdoser en kjent risikofaktor for nye overdoser, sammen med andre forhold, som opplevelse av isolasjon eller relasjonsbrudd. Hele 80 prosent av narkotikautløste dødsfall i Norge er knyttet til akutte forgiftninger (overdoser). Renhetsgrad og tilgang på stoffet, antall sprøytebrukere (risikable inntaksmåter), økt risiko etter soning/ behandling/ pause, samt generelt redusert allmenntilstand når stoffet inntas kan også påvirke andelen dødsfall (FHI 2016). Rustoleransen varierer over tid og påvirkes av en rekke faktorer, som kombinasjon med andre rusmidler (for eksempel benzodiazepiner), bruk siste dager (opparbeidet toleranse) og sykdomsstatus. Ved obduksjon er det ofte påvist relativt lave konsentrasjoner av opioider. Overdose handler først og fremst om at dosen ble for stor for denne personen denne dagen. Risikoen for overdose øker ved blandingsbruk, injeksjon av rusmiddel, nedsatt toleranse etter en periode med rusfrihet, sykdom, økende alder, genetisk sårbarhet samt det å ruse seg alene. I Norge vil antall overdosedødsfall påvirkes av at det er en aldrende generasjon rusavhengige og at det har vært en stor vekst av pasienter i LAR (legemiddelassistert rehabilitering). Eldre rusavhengige har oftere dårlig helse og høyere risiko for overdose. Mange LAR-pasienter tilsier redusert risiko for denne gruppen. Nasjonal strategi mot overdosedødsfall I 2014 lanserte Helsedirektoratet, etter vedtak fra Stortinget, Nasjonal overdosestrategi «Ja visst kan du bli rusfri men først må du overleve». Stortinget vedtok også en nullvisjon for overdosedødsfall, som skal ligge til grunn for arbeidet. Hovedtiltakene i den nasjonale overdosestrategien er bl.a: Økt satsning på kameratredning Switch-kampanjen. Mål om å få brukere over fra injisering av heroin til den mindre risikable inntaksmåten røyking. Tiltakene innebærer blant annet at helsepersonell i møte med sprøytebrukere bør informere om inhalering av heroin som en alternativ inntaksmåte og bidra med relevant brukerutstyr. Utdeling av motgift (nesesprayen Nalokson). Les hele strategien på helsedirektoratets hjemmesider. helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-overdosestrategi

7 Endringer og trender SIDE 7 «Den gängse bilden av narkotikadöden som en utslagen individ på en smutsig offentlig toalett är alltför snäv. En lika relevant bild är en medelålders kvinna som tar för många piller i TV-soffan. Eller 20-åringen som dämpar sin ångest och oro med nya droger som beställs på nätet.» Christina Gynnå-Oguz, narkotikaekspert og tidligere sjef for UNDOC Afghanistan, samt tidligere departementsråd i Socialdepartementet (Aftonbladet ). Debatten om overdosesituasjonen er ofte preget av forenklinger, både når det gjelder hvilke stoffer som utløser overdosene, hvem som dør av overdoser og hvilke forebyggende tiltak som bør iverksettes. Internasjonalt ser man nå en utvikling med en bekymringsfull økning i overdoser på reseptbelagte medikamenter og nye, syntetiske narkotiske stoffer, inklusive nye syntetiske opioider. Det stereotypiske bildet av et overdoseoffer er den slitne gate narkomane som setter den fatale sprøyten i et mørkt portrom eller i en seng på hospitset. Statistikken og forskningen på området viser at bildet er mer sammensatt. Også personer med noe tilknytning til arbeidslivet dør av overdose i Norge. Amundsen (2015b) har forsket på hva som kjennetegner dem som dør av overdose, gjennom å koble informasjon om de som døde av overdoser Særlig høy overdoserisiko etter soning og behandling Toleransen for opioider avtar relativt raskt, så dersom en person ikke har brukt opioider over en lengre periode, vil også toleransen reduseres. Dermed utgjør slike situasjoner en ekstra risiko for overdose. Ravndal og Amundsen (2010) finner at risikoen for å dø av overdose er nesten 16 ganger høyere de første fire ukene etter endt behandling, og etterlyser mer forskning på hvordan man best kan forebygge at så mange dør etter utskrivning. Også etter soning i fengsel er det forhøyet risiko for å dø av overdose. En Sirus-studie finner at risikoen for dødelige overdoser er nesten ti ganger høyere de første to ukene etter løslatelse (Ødegård, Amundsen, Kielland og Kristoffersen 2010). En fersk studie fra Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf) ved Universitetet i Oslo viser at overdoser utgjør hele 85 prosent av dødsfallene som skjer innen en uke etter endt soning. De to første dagene er de mest kritiske. Undersøkelsen har sett på alle løslatelser fra norske fengsel mellom , totalt over personer. I denne tidsperioden mistet i alt 493 personer livet av overdose i første halvår etter løslatelse. Risikoen for overdosedød er over dobbelt så stor den første uken enn i den andre uken (Bukten, Stavseth, Skurtveit, Tverdal, Strang og Clausen 2017). «Risikoen for dødelige overdoser er nesten ti ganger høyere de første to ukene etter løslatelse fra fengsel.»

8 med informasjon fra forskningsregistre om de avdødes sosioøkonomiske situasjon før dødsfallet. Hun fant tre klare grupper: SIDE 8 1. Personer med meget lav sosioøkonomisk status: Hovedsakelig personer år med bare grunnskole, uten inntektsgivende arbeid, noen få hadde i korte perioder deltatt i arbeidsmarkedstiltak eller hadde vært arbeidsledig med stønader. En stor andel hadde fått økonomisk sosialhjelp. Denne gruppen representerer «gatepopulasjonen» blant narkotikabrukere. «Også i Norge må vi være oppmerksomme på de store utfordringene vi ser i flere land med overdoser på reseptbelagte legemidler.» 2. Uføre: Hovedsakelig eldre (35 64 år), nesten alle med uførepensjon, lavt utdanningsnivå, inntekt over minstepensjon, uten inntektsgivende arbeid, noen få mottok økonomisk sosialhjelp, større kvinneandel enn i de to andre gruppene. Dette er personer som kan ha vært i en langvarig misbrukersituasjon, men også være personer som har andre sykdommer som grunnlag for sin uførepensjon. Da kan legemidler (opioider) brukt utover legens forskrivning være dødsårsak. En del av disse er nok LAR-pasienter. 3. Personer i ytterkanten av arbeidsmarkedet: Hovedsakelig år, høyere utdanningsnivå enn i de to andre gruppene, flere år med inntekt over minstepensjon, høyeste andel med arbeidsinntekt, deltakelse i arbeidsmarkedstiltak, færre med økonomisk sosialhjelp. De fleste forebyggende tiltak med sikte på skadereduksjon er rettet inn mot den første gruppen. Amundsen peker på at de ulike gruppene må møtes med ulike overdoseforebyggende tiltak, og at funnene fra undersøkelsen peker mot at det kan gjøres mer forebyggende innsats i de to siste gruppene. Overdoser på reseptbelagte legemidler Ut fra informasjonen i Dødsårsaksregisteret er det ikke mulig å skille mellom overdosedødsfall i Norge som skyldes opioider forskrevet av lege, eller som er kjøpt illegalt. Hovedvekten av overdosedødsfallene i Norge skyldes heroin, men denne tendensen avtar med alder på avdøde. Ifølge Amundsen (2015) er andelen med heroin som dødsårsak så lav som 11 prosent i aldergruppa 55 år og eldre. I den aldersgruppa var det legemidler med morfin/kodein og metadon som dominerte, men det er altså ikke mulig å vite hvor stor andel av legemidlene som var forskrevet av lege. Også i Norge må vi være oppmerksomme på de store utfordringene vi ser i flere land med overdoser på reseptbelagte legemidler. I Sverige la Socialstyrelsen og Folkhälsomyndigheten i 2017 fram en rapport til regjeringen med forslag til nye tiltak for å redusere den narkotikarelaterte dødeligheten (Socialstyrelsen 2017). I en analyse av de narkotikarelaterte dødsfallene i 2014 fant forskerne at overdoser med heroin og opioid legemidler som buprenorfin og metadon dominerer (Socialstyrelsen 2016). Mesteparten av medikamentene kommer fra andre kilder enn forskrivninger i tiden før dødsfallet. Dette gjelder spesielt for menn. Blant kvinnene er det derimot dødsfall gjennom suicidale overdoser, eller hendelser med ukjent årsak som dominerer. For denne gruppen er de vanligste stoffene legemidler som tramadol, oxikodon og morfin hvor en betydelig andel er hentet ut fra apotek. Forekomsten av legemidler i

9 blodet er generelt stor for både kvinner og menn, først og fremst opioider sammen med benzodiazepiner (det vil si angstdempende medikamenter eller sovemidler). Tabell 1, viser de ti vanligste substansene som er påvist blant avdøde i Sverige med én eller flere substanser i blodet: FIGUR 2: De ti vanligste substansene blant avdøde med respektive èn eller flere substanser angitt på dødsattesten i Sverige. SIDE 9 Én registrert substans: Antall: Én eller flere registrerte substanser: Antall: Heroin: Metadon: Fentanyl: Tramadol: Buprenorfin: Oxikodon: Morfin: Amfetamin: MT-45: Annet/ukjent: Metadon Buprenorfin Heroin Tramadol Oxikodon Amfetamin Morfin Alkohol Pregabalin Diazepam KILDE: Socialstyrelsen (2016) (data hentet fra Dödsorsaksregistret) «Det er en sammenheng mellom økt forskriving av reseptbelagte legemidler og økning i overdosedødsfall.» Vi vet at også i Norge er reseptbelagte legemidler som er foreskrevet av lege, en betydelig medvirkende faktor i overdosedødsfall. Seraf og Folkehelseinstituttet (FHI) har undersøkt dødelige overdoser i Oslo i perioden De fant at mellom 30 og 60 prosent av de avdøde hadde vanedannende legemidler i blodet, med en resept på det aktuelle legemiddelet skrevet ut de siste fire ukene før dødsfallet (Tjagvad, Skurtveit, Bramness, Gjersing, Gossop og Clausen 2016). I Norge har ikke risikoen for overdoser utløst av reseptbelagte medikamenter vært særlig fremme i den offentlige debatten. Internasjonale erfaringer tilsier at dette er et betydelig problem, og at det er en sammenheng mellom økt forskriving av slike legemidler og økning i overdosedødsfall. Internasjonalt: Overdoseepidemi på medikamenter Overdoser er nå den vanligste dødsårsaken blant personer under 50 år i USA. Både i USA og Canada omtales situasjonen som en epidemi. The Center for Disease Control and Prevention, en føderal etat under det amerikanske Helse departementet, beskriver problemet med opioidoverdoser i USA som en epidemi. Opioider (inkludert forskrevne opioid-smertestillende medikamenter og heroin) tok livet av mer enn mennesker i USA i 2015 som er et rekordhøyt tall (ibid). I en artikkel i Aftenposten (2017) omtales situasjonen slik: «I fjor døde av overdoser, ifølge prognoser fra The New York Times

10 NYHeTer del 1 side 6-7 Uke 31 Nr årgang Løssalg kr 45 (Levert hjem fra kr 12. Bestill på ap.no/abo) NYHeTer del 1 side 4 SIDE 10 Foto: Martin SlotteMo lyngstad Dette er Støres skattegaranti De som tjener inntil kroner, skal få lavere eller samme skatt. Skatter og avgifter skal ikke økes med mer enn 15 milliarder. Arveavgiften skal ikke gjeninnføres. 5. august 2017 Lørdag Far døde av heroinoverdose. Mor er ruset. Besteforeldrene har overtatt foreldreansvaret. Tre millioner amerikanske barn har det som Melina Crettier (7). Heroin-epidemi gjør barn foreldreløse Lørdag del 2 side Det finnes ulv i fåreklær Sylvi Listhaug gikk hardt ut mot hovedgjesten Muhammad Tahir-ul- Qadri i sitt innlegg under åpningen av muslimsk ungdomskonferanse mot ekstremisme i går kveld. ALVORLIG: Overdoser er nå den vanligste dødsårsaken blant personer under 50 år i USA. Både i USA og Canada omtales situasjonen som en epidemi. Faksimile: Aftenposten 5. august - én hvert tiende minutt. Det er verre enn dødstallene på høyden av HIV- epidemien. Det er også flere enn dødstallene fra bilulykker. Og det er fire ganger så mange som antallet overdoser i Norge, justert for folke tallet. Og tallet stiger hele tiden.» Aftenposten (2017) refererer en analyse utført av The New York Times, som anslår at hele mennesker døde av overdoser i USA i Mer enn halvparten av opioidoverdosedødsfallene involverer et resept belagt opioid (American Society of Addiction Medicine 2016). Disse medikamentene har bidratt til den 15-årige økningen i opioidoverdosedødsfallene i landet. Økningen sammenfaller med en betydelig vekst i salget av reseptbelagte opioider. Omsetningsveksten av disse sterke medikamentene sammenfaller ikke med en økning i rapportert smerte hos befolkningen. Tall fra National Institute on Drug Abuse, et føderalt forskningsinstitutt i USA, viser utviklingen i salg av reseptbelagte opioider og overdoser (figur 3). Tallene tyder på en direkte sammenheng mellom økt tilgjengelighet og økt skadeomfang, selv om det dreier seg om stoffer av farmasøytisk kvalitet forskrevet av leger i forutsigbare doser. I Canada har studier funnet samme tendens som vi ser i USA, med mer enn en dobling i dødeligheten i Ontario fra (Gomes, Mamdani, Dhalla, Cornish, Paterson og Juurlink 2014). Også her faller økningen sammen med en økning i forskrivningen av slike legemidler. Australia opplever også store utfordringer knyttet til legemidler. I delstaten Victoria regner man med at hele 80 prosent av overdosene skyldes FIGUR 3: Opioidsalg og opioidrelaterte dødsfall i USA mellom Reseptbelagte opioider Heroin Antall overdoser pr innbygger KILDE: National Institute on Drug Abuse

11 sterke legemidler. The Guardian (2015) viser til tall fra en undersøkelse av overdosedødsfall som ble etterforsket av domstolen i Victoria, hvor de fant at reseptbelagte legemidler (hovedsakelig benzodiazepiner) bidro til rundt 80 prosent av overdosedødsfallene. En fersk studie (Roxburgh og Burns 2017) fant at 70 prosent av opiatoverdosene i 2013 skyldtes opioidlegemidler. Overdoser på LAR-medikamenter De første narkotikautløste dødsfall i Norge ble registrert i siste halvdel av allet som en konsekvens av at heroin var blitt tilgjengelig. Heroin har i årene etter vært det stoffet som flest dør av i overdoser i Norge. Men også LAR-medikamenter, da spesielt metadon, er årsak til overdoser. Tallene er noe mer uklare når det gjelder buprenorfin, som Subutex og Subuxone. SIDE 11 FIGUR 5: Antall overdoser utløst av heroin, metadon og morfin, kodein, stimulanter eller andre opioider Heroin Morfin, kodein og andre optiater Metadon Stimulanter Andre syntetiske opioider KILDE: Amundsen 2015 og FHI Som illustrert i figur 5, sank antallet heroinutløste overdoser kraftig fra 2009 fram til 2012, for så å øke igjen. Overdoser utløst av metadon viste en økning fram til 2012, da det var nesten like mange metadonutløste som heroinutløste dødsfall, etterfulgt av en reduksjon. Tall fra Folkehelseinstituttet (2016) viser at antall metadondødsfall gikk ned i 2014 sammenliknet med tidligere år. Det er også noen få forgiftninger hvert år hvor buprenorfin var viktigste dødsårsak, men ifølge (Amundsen 2015) kan ikke buprenorfin som dødsårsak skilles ut som en egen kategori i ICD 10 (se faktaboks side 4). I Norge går buprenorfinrelaterte dødsfall inn i gruppen «andre syntetiske opioider» (Waal et al. 2016), som i 2014 utgjorde 11 prosent av alle opioidrelaterte dødsfall. Andelen ser ut til å være økende. Opioidavhengige kan skaffe seg LAR-medikamenter som pasienter i LAR-behandling, eller gjennom å kjøpe LAR-medikamenter på det illegale «Forskerne fant kun svak evidens for at medisinsk cannabis hjelper mot nevrologiske smerter.»

12 SIDE 12 markedet. Det er ikke mulig å si hvor stor andel av metadonen som var knyttet til overdosedødsfallene som var kjøpt illegalt, men toksikologiske undersøkelser indikerer at de fleste som dør av metadon, ikke var i LARbehandling (Bernard; Havnes, Slørdal, Waal; Mørland; Khiabani 2013). Kun 22 prosent av de avdøde var i LAR på dødstidspunktet. De fleste metadonrelaterte dødsfallene skjer i kombinasjon med andre stoffer, inkludert benzodiazepiner, cannabis og andre opioider (ibid). Overdosedødeligheten er vesentlig høyere blant opioidavhengige som ikke er i LAR-behandling. Ifølge statusrapporten for LAR 2016 skjer overdosedødsfallene nå i økende grad i nye grupper brukere av opioider, som brukere av sterke opioidbaserte smertestillende, og blant injiserende heroin avhengige som bruker nye opioider, som for eksempel fentanyler (Waal, Bussesund, Clausen, Skeie, Håseth, Lillevold 2017:11). «Den utstrakte bruken av cannabis har ikke gitt positive utslag i overdosedødligheten i Colorado.» Hvilke tiltak virker? Stortinget har stått samlet bak ønsket om å redusere antallet mennesker som dør av overdose, blant annet gjennom den nasjonale overdose strategien ( ). Men selv om mye arbeid er påbegynt og pågår, diskuteres også nye tiltak. I debatten sies det ofte at «det er nødvendig å tenke nytt» i ruspolitikken for å få ned overdosetallene. Arbeidet i pilot kommunene i den nasjonale overdosestrategien skal evalueres, og vil gi interessant læring etter strategiperiodens utløp. I dette kapitlet skal vi imidlertid se nærmere på hva forskningen så langt sier om noen utvalgte tiltak som hyppig trekkes fram som måter å redusere overdosedødsfallene: 1. Innføring av heroinassistert behandling (HAB). 2. Avkriminalisering. 3. Styrking og utvidelse av LAR. 4. Sprøyterom og andre lavterskeltiltak. 5. Bedre ettervern. Heroinassistert behandling Heroinassistert behandling (HAB) sees av mange på som et alternativ for de opioidavhengige som ikke kan nyttiggjøre seg av legemiddel assistert behandling (LAR), og som gang på gang faller ut av behandlings oppleggene. En studie av LAR-pasienter ved Sørlandet sykehus i Kristiansand (Clausen, Åsland og Kristensen 2014) viste at én av fem som startet i LAR- behandling mellom , avbrøt behandlingen. Majoriteten av dem som avbrøt, levde i perioder med ukontrollert rusmiddelbruk og høy risiko for død. I underkant av 30 prosent var tilbake i LAR eller i annen behandling, mens rundt 10 prosent levde stabilt rusfritt uten LAR-medikamenter i observasjonstiden. EMCDDA (2014) skriver at funn fra internasjonale studier kan tyde på at

13 kontrollert behandling med medisinsk heroin kan være effektivt for den lille gruppa som man ikke klarer å hjelpe på noen annen måte. Når det gjelder hvorvidt det har en signifikant effekt på risiko for overdoser sammenliknet med LAR-medikamenter (metadon), er ikke resultatene så klare. En metastudie gjennomført av The Cochrane Collaboration (2011) fant ingen signifikant forskjell på dødeligheten mellom personer i behandling på metadon og heroin som substitusjonspreparat. Den ferskeste metastudien av evidensen for heroinassistert behandling, gjennomført av Strang m.fl. (2015), ser på studier hvor brukerne får utdelt heroin og injiserer under overvåkning. Denne gruppen sammen liknes med pasienter som får metadon. Resultatet viser at det er noen flere dødsfall i metadongruppen, men forskjellen er så liten at den ikke er statistisk signifikant. Inkluderer man risikoen for bieffekter og farlige hendelser mellom de to gruppene kommer heroingruppa dårligst ut, med en sammenlagt risiko som er fem ganger høyere enn for metadonbrukerne. Det er altså ikke evidens som tilsier at etablering av HAB vil ha en signifikant effekt på å redusere overdosedødsfall. Strang m.fl. (2015) finner likevel andre effekter av HAB som kan være positive, blant annet reduksjon i illegal heroinbruk og redusert kriminalitet. Forskere ved Senter for rus- og avhengighetsforskning (Seraf), Nasjonal kompetansetjeneste TSB og Avdeling for rusmedisin, Haukeland universitetssykehus har i fellesskap gjennomgått kunnskapsgrunnlaget for heroinassistert behandling. Rapporten (Waal, Ohldieck og Clausen 2017:20) fastslår at HAB (i rapporten omtalt som HAT) «gir mindre forbruk av illegalt heroin i behandling, og med det også mindre kriminalitet. Det er ikke sikre holdepunkter for at HAT reduserer dødeligheten i målgruppen. Det er ikke holdepunkter for at HAT påvirker overdosedødeligheten i et land.» Rapporten vurderer også spørsmålet om HAB (HAT) vil være et viktig eller nyttig tillegg til eksisterende behandlingstilnærminger. Her konkluderer rapporten med at «HAT synes å gi behandlingsresultater på linje med resultater slik de observeres i norske LAR på utfallsmålene retensjon (hvor mange som blir i programmet) og vil antakelig gi mer redusert bruk av illegalt heroin. Det er sannsynlig at HAT vil kunne rekruttere noen pasienter som ellers ikke finner seg til rette i dagens LAR. Det er på den annen side sannsynlig at et forbedret og mer fleksibelt LAR vil kunne ivareta behovene på en god måte til de fleste som ønsker HAT. Det er dessuten vist at en del pasienter ikke finner seg til rette innen rammen av HAT.» (ibid:20). På spørsmålet om hvorvidt HAB (HAT) er en riktig og/eller viktig prioritering i dagens situasjon i Norge, er rapportens klare anbefaling heller å sørge for en forbedring av dagens LAR-system: «I Norge i dag er LAR systemet under stress med svakere finansiering enn behovene og økningen i pasienter tilsier. Det er i en slik situasjon vanskelig å skulle anbefale en prioritering av HAT fremfor en forbedring av dagens LAR-system» (Ibid:20). SIDE 13 «Undersøkelser indikerer at de fleste som dør av metadon, ikke var i LARbehandling.» Avkriminalisering Det vises jevnlig til Portugal i den ruspolitiske debatten. Bakgrunnen for interessen er at landet i 2001 vedtok en nasjonal narkotikastrategi, som blant mange andre tiltak også avkriminaliserte bruk og besittelse av narkotika for eget bruk. En viktig begrunnelse for endringen var at Portugal på 1990-tallet var

14 SIDE 14 «Narkotika statistikken i Portugal viser at bruken av illegale stoffer økte i alle aldersgrupper i årene etter 2001.» SAMLET STRATEGI: På 90-tallet hadde Portugal en voldsom utstrakt heroinbruk og mange HIV-smittede. For å få bukt med problemene satte landet igang en rekke tiltak, der avkriminalisering var en av dem. Foto: Shutterstock blant landene i Europa med høyest andel HIV-smittede, og at landet hadde en voldsom utstrakt heroinbruk. Tanken var at avkriminalisering ville gjøre at hjelpeapparatet lettere ville komme i kontakt med tunge og syke narkotikabrukere. Fra 1. juli 2001 var ikke lenger bruk eller besittelse av narkotika gjenstand for strafferettslige sanksjoner i Portugal. Hvis man nå blir pågrepet av politiet for besittelse av brukerdoser med narkotiske stoffer, må man møte for en nemnd. Den vurderer om den pågrepne har behov for behandling. Alternativt gis en advarsel eller andre reaksjoner. Det er fremdeles straffbart å innføre, produsere og selge narkotiske stoffer inkludert cannabis. Den nye politikken innebar ikke noe dramatisk brudd med praksis fra årene før lovendringen (Laqueur 2014). Samtidig med lovendringen økte portugisiske myndigheter satsingen på behandling, helsehjelp og skadeforebyggende tiltak tilsvarende det vi har i Norge, for eksempel sprøyte utdeling for å hindre HIV-smitte og LAR-program. I den norske debatten, også i flere av partiprogrammene for stortings perioden , trekkes Portugal fram som et foregangsland når det kommer til virkemidler og resultater i narkotikapolitikken. Narkotikastatistikken i Portugal (EMCDDA 2013) viser at bruken av illegale stoffer økte i alle aldersgrupper i årene etter 2001, med unntak av en liten nedgang blant åringer i perioden Denne nedgangen er av enkelte brukt som «bevis» på at Portugals politikk førte til fallende bruk (Greenwald 2009). Den samme trenden kan imidlertid ses i de fleste europeiske land i denne perioden, også i Norge (ESPAD 2016). Flere har vist til at politikken i Portugal har gitt fallende overdosedødstall. Statistikk over overdosedødsfall i Portugal (EMCDDA 2013) må imidlertid tolkes med ekstra stor varsomhet, fordi de er bygget opp av to u like data serier som ikke er sammenliknbare. Bretteville-Jensen og Gjersing (2013) skrev om sammenligningen mellom overdosetall mellom de to landene

15 at «Både i Norge og Portugal har antall registrerte narkotikadødsfall gått betydelig ned i nyere tid, selv om det fortsatt er langt færre rapporterte dødsfall i Portugal enn i Norge. Direkte sammenlikning av tallene er imidlertid vanskelig, fordi registreringspraksisen og obduksjons frekvensen er ulik i landene. Det er noe usikkert hvor mange som faktisk dør av narkotika i Portugal, og offisielle tall finnes først fra 2008 (94 dødsfall).» Mye tyder imidlertid på at overdosedødeligheten begynte å gå ned på slutten av 1990-tallet, nedgangen fortsatte fram til omtrent 2005, og etter dette gikk den noe opp igjen (Greenwald 2009). Mange land så en slik nedgang i denne perioden. Stevens og Hughes (2012) hevder at mange beskrivelser av Portugalmodellen legger for mye vekt på avkriminaliseringen og overser den samlede strategien som lovendringen var en del av. De konkluderer med at resultatene i Portugal i ettertid er de samme eller noe bedre enn andre land i regionen på de fleste indikatorer. Narkotikabruken ser ut til å ha vært relativt stabil, men strategien ser ut til å ha bedret tilgangen på behandling og bidratt til nedgang i overdoser (Stevens og Hughes 2012). Seksten år etter avkriminaliseringen har Portugal fremdeles en betydelig høyere andel opiatbrukere enn Norge. EUs narkotikabyrå, EMCDDA (2016c) anslår at Norge har om lag 9000 høyrisiko opiatmisbrukere, mens Portugal har om lag Sett i forhold til populasjonen gir dette Norge en rate på 2,68 og Portugal 4,86. Norge ligger noe høyere enn Portugal på antall sprøyte brukere pr 1000 innbygger (2,42 i Norge mot 2,2 i Portugal), men Norge har trolig mindre problematisk opiatbruk og scorer lavere på sprøytebruk enn mange andre land i Europa (EMCDDA 2016d). Med eller uten henvisning til Portugal, har flere partier tatt til orde for å avkriminalisere bruk og besittelse av narkotika også i Norge. Begrunnelsen for forslagene har vært at dagens regulering skal gjøre det vanskeligere for mennesker som bruker narkotika å ta kontakt med helsevesenet for å få hjelp. Her finnes det mange og sammensatte argumenter som også avhenger av hvilke brukergrupper man snakker om. Men særlig for den gruppa som er mest utsatt for overdoser eller overdosedødsfall, er det grunn til å hevde at terskelen for kontakt med helsevesenet allerede i dag er lav. Det finnes en rekke lavterskel helsetilbud for gruppen, som sprøyterom, egne poli klinikker for rus, ambulerende helseteam etc. De fleste er på ulike vis i kontakt med det offentlige hjelpeapparatet. I tillegg har LAR nådd bredt ut. I Statusrapporten for 2016 fastslås det at «de 7500 pasientene som er i LAR utgjør minst 50 prosent av de opioidavhengige i Norge som er mål gruppen for LAR» (Waal, Bussesund, Clausen, Skeie, Håseth, Lillevold 2017:15). Til sammen pasienter har gjennom LAR-historien vært del av programmet. En del av disse tidligere pasientene kan plasseres i gruppene «hard to treat» eller «hard to reach» (ibid). I statusrapporten omtales ikke frykten for straff som et hinder for å delta i LAR-programmet, men snarere ustabil livsførsel og/eller skepsis til tiltaksapparatet (ibid:15). SIDE 15 «Seksten år etter avkriminaliseringen har Portugal fremdeles en betydelig høyere andel opiatbrukere enn Norge.» Styrking og utvidelse av legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Legemiddelassistert behandling (LAR) ble etablert som et lands dekkende

16 SIDE 16 tilbud til opiatavhengige i Målgruppen var de tyngste heroin avhengige. Siden den gang har LAR vokst betydelig. Statusrapporten for 2016 (Waal, Bussesund, Clausen, Skeie, Håseth, Lillevold 2017) viser at 7554 pasienter er i LAR-behandling. Ifølge Amundsen (2015) er det trolig en sammenheng mellom at antall pasienter i LAR økte fra 2000-tallet og at det har vært en nedgang i narkotikautløste dødsfall fra 2001 (se figur 1). I den nasjonale overdosestrategien vises det til at det i 2008 ble anslått at LAR har spart 70 liv årlig (Helsedirektoratet 2014:43). Statusrapporten for 2016 (Waal m.fl. 2017) viser, i likhet med rapporten, en tendens til avtakende vekst i LAR. I 2016 økte tilveksten med ca. 100 personer. Gjennomsnittsalderen for pasienter i LAR har hatt en jevn økning de seneste årene. I 2016 var den 44,3 år. Medikamentene som tilbys er metadon eller buprenorfin. I Norge (per slutten av 2014) fikk 40 prosent av pasientene metadon, og omtrent 57 prosent var på buprenorfin (Subutex, Subuxone) (ibid). Andelen på metadon i forhold til buprenorfin har blitt redusert som følge av anbefalingene i den nasjonale retningslinjen for LAR. Risikoen for overdose er større på metadon enn buprenorfin (Subutex og Subuxone) (Helsedirektoratet 2010). Årsaken er knyttet til egenskapene ved stoffene, der de buprenorfinbaserte stoffene i mindre grad demper respirasjonssenteret, altså pusteevnen (dette gjelder spesielt når buprenorfin er inntatt som eneste rusmiddel, og i mindre grad dersom det kombineres med andre stoffer). For opioidavhengige reduseres risikoen for overdosedød betydelig når de kommer inn i LAR-behandling. De fleste epidemiologiske undersøkelser peker mot en forekomst av overdosedødsfall hos injiserende heroinbrukere på 2,5 4 prosent (Waal et al. 2017:22), mens den i LAR-behandling er på 0,24 prosent (ibid:10). Av de totale overdosedødsfallene i Norge skjer bare 5-10 prosent blant pasienter som er i LAR-behandling (ibid:15). Når man ser på årsakene til dødsfall blant LAR-pasienter, sto overdoser i 2016 for 25 prosent av dødsfallene i LAR (Waalm.fl. 2017). Til sammenlikning utgjør overdoser omtrent halv parten av dødsfallene blant opioidavhengige på verdensbasis (ibid). Risikoen for overdosedødsfall øker betydelig blant de som slutter i LAR. Det viser viktigheten av at pasienter som ønsker å slutte i LAR får god oppfølging slik at de kan slutte på en trygg måte. Seraf-rapporten både for 2015 og 2016 peker på at potensialet for LAR til å forebygge overdoser kan være uttømt (Waal m. fl og Waal m. fl. 2017). Det skyldes at behandlingstilbudet allerede når den gruppen som ønsker og har behov for LAR, men også at dødsfallene i mindre grad skyldes heroin, og i økende grad skyldes bruk av ulike legeforskrevne opioider, deriblant smertestillende tabletter. I debatten om LAR er det pekt på at flere områder bør forsterkes. I Status rapporten for 2016 fastslås det at «vurderingen er at LAR-systemet er underfinansiert og det er betydelig rom for kvalitetsforbedring i det eksisterende behandlingssystemet for opioidavhengige» (Waal m. fl. 2017:67). Først og fremst er det behov for en bedre oppfølging av de som er med. Dette er blant annet kommet fram i Brukerplan, et verktøy som brukes for å kartlegge omfanget av rus- og psykiske problemer blant tjenestemottakere i kommunen. Mange har etterlyst «R»-en i LAR rehabiliteringen. Andre tiltak som er foreslått er åpning for nye medikamenter, flere lav terskel-lar-tiltak

17 for den mest ustabile gruppa, samt økt innsats for å forebygge at LARmedikamenter lekker til det illegale markedet. Noen av slike tiltak er behandlet i Opptrappingsplanen for rusfeltet. Her er blant annet en forventning om at alle helseforetak skal utvikle modeller for trygg bruk av metadon også hos brukere med lav rusbrukskontroll. Når det gjelder å forebygge lekkasje av LAR-medikamenter, må nødvendige kontrolltiltak fra myndighetene og pasientenes behov for et liv som ikke er bundet av LAR, balanseres. Kontrolltiltakene innebærer blant annet rustester, hyppige oppmøter for å hente medikamentene og tett oppfølging av bruken av disse. Samtidig satses det på kompetanseheving og bevisstgjøring av helsepersonell som forskriver og utleverer medikamentene. SIDE 17 Sprøyterom og andre lavterskeltiltak Et sprøyterom er et lokale som er bemannet av helsepersonell, hvor opioidbrukere kan injisere (illegalt tilegnet) heroin. Sprøyterommet er et skadereduserende tiltak som er drevet av det offentlige. Oslo har hatt sprøyterom siden det ble åpnet for et forsøk med dette i Byrådet i Bergen etablerte sprøyterom i tilknytning til Strax-huset i desember 2016 (Bergens Tidende 2016). Nalokson-prosjektet Nalokson er et medikament som virker som motgift ved over doser. Stoffet reverserer overdoser på opioider ved å oppheve effekten som gir pusteproblemer. Nalokson brukes av sykehuspersonell, folk som arbeider med rusavhengige, ambulansearbeidere og deles ut til brukere og deres nærmeste. Etter at Nalokson kom som nesespray, er medikamentet blitt lettere å bruke og medfører liten risiko for brukere. Seraf har igangsatt et pilotprosjekt hvor målet er å dele ut Nalokson nesespray til brukere, pårørende og ansatte i gatenære tiltak i Oslo og Bergen. Prosjektet er iverksatt som et ledd i den nasjonale overdosestrategien. Det skal også iverksettes tiltak for opplæring og utdeling av nesesprayen, samt kurs i livreddende førstehjelp. (Kilde: Helsedirektoratet. Illustrasjon: Nalokson-prosjektet) «Det er trolig en sammenheng mellom at antall pasienter i LAR økte fra 2000-tallet og at det har vært en nedgang i narkotikautløste dødsfall fra 2001.» Ring etter ambulanse Gjennomfør lungeredning Bruk nalokson nesespray

18 SIDE 18 Nedgang i overdosedødsfall i Bergen Politiet i Bergen kunne i juni 2016 melde til Bergensavisen at deres tall viser en halvering av overdosedødsfall for 2015 sammenliknet med året før. I Bergen døde 17 personer i 2015, mot 31 de to foregående år. I tillegg døde noen personer som ikke var bosatt i byen. Derfor ble det i alt registrert 22 i Bergen i 2015 (FHI 2016a). Det er uklart hva nedgangen skyldes, men Strax-huset har ifølge Bergensavisen (2016) opplevd en økning i antall brukere etter iverksettelsen av arbeidet med å stenge de åpne russcenene i sentrum og det er følgelig positivt at brukerne oppholder seg nærmere hjelpeapparatet. Føre-var-rapporten våren 2017 (Flesland og Knoff 2017) bekreftet nedgangen i overdosetilfeller av opiater. «Målet for sprøyterommet var blant annet å bidra til økt verdighet for tungt belastede narkotikamisbrukere.» Antallet registrerte brukere av sprøyterommet i Oslo har økt fra 300 i 2005 til 2898 i 2014 (Sirus 2015). Målet for sprøyterommet var blant annet å bidra til økt verdighet for tungt belastede narkotikamisbrukere, legge til rette for kontakt og samtaler mellom misbrukere og hjelpeapparat, bidra til å forebygge infeksjoner og smitte og å redusere antall overdoser og overdose dødsfall (Skretting & Olsen 2009). Sirus evaluerte sprøyterommet i 2007 og Evalueringene viser at sprøyterommet har bidratt til økt verdighet for brukerne og at de injiserer på en måte som reduserer fare for infeksjoner (Skretting & Olsen 2009; Skretting & Olsen 2007). Om overdosedødsfall sier evalueringen at: «Uavhengig av hvordan omfanget av overdoser og overdosedødsfall har utviklet seg etter etableringen av sprøyteromsordningen, er det derfor ikke grunnlag for å si at den har bidratt til en eventuell reduksjon» (Ibid:134). Ifølge Sirus (2015) resulterte 0,76 prosent av injeksjonene på sprøyterommet i 2014 i overdose. Dette representerer en økning i forhold til tidligere år, hvor andelen har vært relativt stabil med en andel på 0,6 prosent. Ingen av overdosene har vært dødelige, sannsynligvis fordi overdosene ble satt i nærheten av helsepersonell som kunne bistå. EMCDDA (2017c) konkluderer med at sprøyterommene lykkes med å nå ut til risikobrukere som ikke ønsker å slutte å bruke. Studiene finner også redusert risikoatferd og økt kontakt med hjelpeapparatet. Effekten på HIV, Hepatitt C og overdoser er mer usikker. Studiene finner imidlertid ikke noen indikasjon på økning i narkotikabruk eller økt kriminalitet i nærheten av sprøyterommene. I den politiske debatten er det tatt til orde for at man utvider sprøyteromordningen til enten å åpne for røyking av heroin eller til å bli «brukerrom», der antall stoffer som kan inntas, utvides og det også åpnes for flere bruksog inntaksmåter. Arbeiderpartiet og Venstre fremmet et felles forslag om dette i Stortinget 2016, men forslaget fikk ikke flertall (Stortinget 2016). Dagens lovgivning tillater kun injeksjon av én brukerdose heroin i et sprøyterom.

19 Pilotprosjekt: Oppfølging etter soning i Bergen, Trondheim og Hedmark Fengslene i Bergen, Trondheim og Hedmark (avd. Bruvoll) ble valgt ut til et prøveprosjekt om oppfølging etter løslatelse fra fengsel i løpet av våren 2016 (Helsedirektoratet [ingen dato]. Målet er å forebygge overdosedødsfall som skjer etter løslatelse fra fengsel, som er en risikosituasjon for opioidavhengige. Da er toleransen lav etter en periode uten bruk, og risikoen for overdose er derfor forhøyet de første ukene. Det er utarbeidet en tiltakspakke som bl.a. inneholder innkomst- og løslatelsessamtale med helse- og omsorgstjenesten i fengsel, «time i hånden» som er konkrete avtaler med helsetjeneste og andre instanser ved løslatelse, samt informasjon om overdoser og førstehjelp, som oppsummeres i «overdosekortet»: SIDE 19 Mistanke om overdose? Ring 113 og følg veiledning Hold personen våken Start hjerte- og lungeredning hvis nødvendig Hold på til ambulansen kommer Overdose kan forebygges: Ved 3-8 dager uten heroin er toleransen lik null igjen Delt dose gir mindre risiko Røyk er tryggere enn sprøyte Blanding av stoffer gir økt risiko Ikke injiser alene Et sammenhengende behandlingsforløp bedre oppfølging Dødeligheten og risikoen for overdoser reduseres når opioidavhengige kommer inn i behandling. For å forebygge overdoser har det derfor vært et mål å få flest mulig inn i behandling og at mennesker som ønsker behandling kommer raskt inn i behandlingsapparatet. Det forutsetter korte ventetider innen tverrfaglig spesialisert behandling (TSB), samt gode oppsøkende- og ambulante tjenester. Flere såkalte «pakkeforløp», det vil si sammenhengende og koordinerte pasientforløp, er utarbeidet innen helsesektoren de siste årene. Et slikt pakkeforløp for psykisk helse og rus (behandling i TSB) er høsten 2017 på høring. Målet med pakkeforløpet er økt brukermedvirkning og brukertilfredshet, at man unngår unødig ventetid for utredning, behandling og oppfølging, at pasienter og pårørende får et likeverdig godt tilbud uavhengig av hvor i landet de bor, samt at man skal sørge for bedre ivaretakelse av somatisk helse og gode levevaner hos pasientene. Det er også en plan om et pakkeforløp for overdoser, der en arbeidsgruppe etter planen starter arbeidet våren 2018, og skal ferdigstilles våren Løslatelse etter soning i fengsel er en høyrisikosituasjon for opioidavhengige med tanke på overdosedødsfall (Bukten m.fl. 2017). Det er flere årsaker til det. En av grunnene er at toleransen ofte er veldig lav etter en periode uten opioidbruk. Dermed vil det være vanskeligere for brukeren å beregne riktig dose, dersom personen igjen begynner å ta opioider. «Dagens lovgivning tillater kun injeksjon av én brukerdose heroin i et sprøyterom.»

20 SIDE 20 «Over 80 prosent mener oppfølgingen fra kommunen av sosiale tilbud/ nettverksaktiviteter er svært dårlig eller dårlig.» Rusarbeidere mener ettervern er viktigst Ansatte i behandlingsinstitusjoner er en gruppe vi sjelden hører fra i den politiske debatten om rus og rusbehandling. Actis har gjennomført en kartlegging av ansatte i behandlingsinstitusjoner sine erfaringer og holdninger. Til sammen 138 ansatte fra Blå kors, Frelsesarmeen og kollektivene svarte på undersøkelsen. I kartleggingen ble de ansatte stilt spørsmål om hva de synes var viktige og mindre viktige tiltak for å redusere antall overdosedødsfall i Norge. Svarene viste at mange av forslagene som dominerer debatten vurderes som lite viktige for å nå målet om å redusere overdosedødsfall: Over 70 prosent mener det er lite eller svært lite viktig med heroinassistert behandling for å redusere overdosedødsfall. Over 90 prosent mener det er lite eller svært lite viktig å legalisere cannabis for å redusere overdosedødsfall. Over 50 prosent mener det er lite eller svært lite viktig å tilrettelegge for røyking av heroin på sprøyterom. Det som isteden trekkes fram som tiltak av betydning, er noen av forslagene i den nasjonale overdosestrategien. I tillegg etterlyses bedre ettervern: Hele 60 prosent mener bredere distribusjon og opplæring i bruk av nesespray med motgift er viktig eller svært viktig. Over 60 prosent mener økt satsing på kameratredning er viktig eller svært viktig. Over 90 prosent mener bedre ettervern etter endt soning/ behandling er viktig eller svært viktig. Ettervernet er et kommunalt ansvar. Kommunenes oppfølging av tidligere rusavhengige kommer særdeles dårlig ut i undersøkelsen. Over 80 prosent mener oppfølgingen fra kommunen av sosiale tilbud/ nettverksaktiviteter er dårlig eller svært dårlig. Over 70 prosent mener oppfølgingen fra kommunen av botrening og booppfølging og tilbud om aktivitet og jobb er enten dårlig eller svært dårlig. (Kilde: Erfaringsundersøkelse blant ansatte i rusomsorgen. Actis-notat 2:2016. Les hele rapporten på: actis.no/notat/ kommunene-svikter-i-rusomsorgen) Løslatelse kan dessuten være en ustabil periode, da mange ikke har kontakt med hjelpeapparatet på et tidspunkt da de skal ut i det virkelige liv igjen. Derfor er det viktig at overdoseforebyggende tiltak rettes inn mot personer som skal løslates, og at det tilbys tett oppfølging i denne perioden. En studie fra Degenhardt et al. (2014) viser at dersom opioidavhengige kommer seg inn i substitusjonsbehandling innen de første fire ukene etter løslatelse, reduseres risikoen for overdose med hele 75 prosent. Forskerne slår også fast at dette vil være et kostnadseffektivt tiltak. Bukten m. fl. (2017)

21 viser at overdoser utgjør hele 85 prosent av dødsfallene som skjer innen en uke etter løslatelse. Tidsaspektet i denne fasen er dermed kritisk. Lavterskel-LAR er en rask og ubyråkratisk vei inn i LAR-behandling, og kan være et egnet tiltak for å stabilisere opioidavhengige i utsatte situasjoner, slik som etter behandling og ved løslatelse fra fengsel. Hvis man tilrettelegger slik at de får mulighet til raskt å komme inn i LAR-behandling, kan dette være et godt forebyggende tiltak. Terskelen inn senkes ved at det ikke vil være nødvendig med formell søknad og rettighetsvurdering i første runde. Det har blitt igangsatt prosjekter hvor dette prøves ut i Oslo, Bergen, Tønsberg, Østfold og Stavanger (Waal et al. 2016). Det er også igangsatt spesifikke prosjekter om mer oppfølging etter soning i Norge (se faktaboks). Regjeringen Solberg presenterte i juni sin tiltaksplan for å redusere tilbakefall til ny kriminalitet, «Nasjonal strategi for samordnet tilbakeføring etter gjennomført straff » (Departementene 2017). Her pekes det blant annet på økt tilgang på helsetjenester underveis i soningen og innsats for en mer sømløs overgang til livet utenfor murene som innsatsområder framover. SIDE 21 Ulik registrering Ifølge EMCDDAs (2016) rapport om narkotikasituasjonen i Europa, er Norge blant landene med lavest forbruk av narkotiske stoffer. Mange har pekt på paradokset at Norge kjennetegnes ved en lav bruk av illegale stoffer, men likevel ligger høyt på listen over land med høyest antall/flest overdosedødsfall. De første narkotikautløste dødsfallene i Norge ble registrert i siste halvdel av 1970-tallet som en konsekvens av at heroin var blitt tilgjengelig i landet. Antall dødsfall økte jevnt på og 1980-tallet, med en påfølgende stor økning fra begynnelsen av 1990-tallet fram til Fra 2001 til 2003 falt antallet, og har siden vært mer eller mindre stabilt (Amundsen 2015). Ser man på oversikten som er utarbeidet av EMCDDA (2017), kommer Norge dårlig ut sammenliknet med andre europeiske land når det gjelder narkotikautløse dødsfall. Dødsraten for voksne er rundt 70 dødsfall per million innbyggere i Norge. Til sammenligning er det europeiske gjennomsnittet rundt 20 dødsfall per million innbyggere. Landene med flest overdosedødsfall per million innbyggere er alle i Nord-Europa: Norge, Sverige, Danmark, Storbritannia, Irland og Estland. Selv om EMCDDA viser til at utviklingen i Norge går i riktig retning, er de høye tallene ingen god attest for Norge. Dødsratene beregnes ut fra befolkningen, men de fleste overdose dødsfall inntreffer blant en liten gruppe høyrisiko opiatbrukere. Forekomsten av høyrisikobruk varierer betydelig fra land til land. EMCDDA (2017) finner at ulikheter i antallet høyrisikobrukere er en vesentlig forklaring på forskjeller i overdosedødsfall på befolkningsnivå. EMCDDA advarer mot å sammenlikne overdosedødsfall mellom land: «Caution is required when interpreting overdose data, and especially the EU cumulative total, for a number of reasons, which include systematic under-reporting in some countries and registration processes that result «Overdoser utgjør hele 85 prosent av dødsfallene som skjer innen en uke etter løslatelse.»