Forekomst. Medisinsk beskrivelse. Hva er OI? Arv. Symptomer og funn ved OI

Transkript

1 Medisinsk beskrivelse Hva er OI? OI (medfødt benskjørhet) er en arvelig bindevevssykdom som først og fremst påvirker skjelettet. Hovedkjennetegnet ved OI er skjøre ben som lett brekker, og både kvaliteten på benvevet og benmassen er påvirket. Andre kliniske manifestasjoner som sees ved OI er blå bindehinner på øynene, nedsatt hørsel, tann- og kjeveforandringer, ulike forandringer i hud, skjørere blodårer, endret muskelkraft, løse leddbånd med overbevegelige ledd og ulike indre organmanifestasjoner (lunger, hjerte/kar, mage/tarm og nyrer). Symptomene forekommer i varierende grad, og i ulike kombinasjoner. Tilstanden varierer fra helt mild form der man nesten ikke har symptomer til svært alvorlig form der barnet dør under svangerskapet eller i løpet av første leveår. OI deles inn i ulike typer basert på kliniske, røntgenologiske, genetiske og molekylærbiologiske undersøkelser. Den vanligste inndelingen er Sillence klassifikasjon (du finner en lenke til dette fra TRS nettsider) fra 1979 som skilte mellom 4 OI typer. Denne utvides nå stadig, da flere mutasjoner oppdages. De fleste med OI lever gode og aktive liv, selv om de har ulike medisinske utfordringer gjennom hele livet. En gjør oppmerksom på at avsnittene på denne siden som handler om genetikk, diagnostikk og utdyping av de ulike typene er skrevet for leger og annet medisinsk personell som jobber med diagnostikk og oppfølging av barn med OI. Språket i disse avsnittene er derfor mer medisinskfaglig og kanskje mindre tilgjengelig for de som ikke har denne fagbakgrunnen. Forekomst Arv OI oppstår med en forekomst på 1 per fødsler. Det vil si at det i Norge fødes 4 5 barn med OI hvert år Man antar at det er ca 300 personer med OI i Norge Forekomsten av OI er lik mellom kjønnene og på tvers av ulike etniske gruppe Forventet levetid varierer med type OI. Milde og moderate former for OI påvirker ikke forventet levetid OI arves oftest fra en av foreldrene etter et dominant arvemønster Den aktuelle forandringen i et gen (mutasjonen), kan identifiseres for den enkelte familie, men hvordan den uttrykkes (for eksempel alvorlighetsgrad og antall brudd) kan variere mellom familiemedlemmene Nye, spontane mutasjoner er vanlig. Dette er oftest tilfelle der ingen av foreldrene har OI Nye mutasjoner kan forårsake alle former for OI, ikke bare OI type II og III Man kjenner i dag ikke til spesielle faktorer som forårsaker disse forandringene i genene Noen former for OI følger et recessivt arvemønster, hvilket vil si at begge foreldrene må være bærere av den aktuelle genforandringen for at barnet skal få OI. Symptomer og funn ved OI OI er en tilstand med et bredt spekter av kliniske uttrykk. Alle symptomene forekommer i varierende grad og i mange ulike kombinasjoner. Noen karakteristiske trekk er aldersavhengige, og noen trekk er kun til stede ved enkelte typer OI.

2 Skjelettet Øynene Hørsel Varierende grad av nedsatt bentetthet (osteopeni) Feilstillinger spesielt i de lange rørknoklene (bøyde), ryggraden (skoliose og kyfose) og i føttene er vanlig Ekstra slanke lange rørknokler Innbuking av hofteskålene i bekkenet (protrusio acetabuli) sees hos noen Wormian bones som er små benete øyer i skallen der hvor det normalt er flate bein. Sees hos ca 60 % av alle med OI Endret hodefasong (triangulær). Hodeomkretsen er ofte økt, og hodet kan synes stort i forhold til kroppen Fontanellen lukkes ofte senere enn normalt Endret form på brystkassen (fuglebryst = pectus carinatum eller traktbryst = pectus excavatum) Hos ca 5 % av alle med OI, oppstår det ekstra callus (nydannelse av bein) i forbindelse med brudd eller beinkirurgi. Dette kan tyde på at det er en OI type V Bindehinnen (sklera) på øynene er ofte farget. Den er gjerne mørkere enn normalt med en blå eller grå farge, avhengig av OI type. Det kan være alle sjatteringer av blått. Sklera kan være tynnere enn normalt. (Normal tykkelse ved OI type I) Tykkelsen på hornhinnen (kornea) er redusert (alle OI typer) Flere med OI er nærsynte (myope) sammenliknet med normalbefolkningen. Hørselen er nedsatt hos 50 % av alle voksne med OI. Det vanligste er en kombinasjon av mekanisk og nevrogent hørselstap (Kuurila) Det er ikke vist noen forskjell mellom OI typene Tenner OI kan medføre tannutviklingsforstyrrelser, bittavvik og avvikende ansikts- og kjevevekst. Dentinogenesis imperfecta (DI) er karakterisert ved gjennomsiktige, misfargede og skjøre tenner som lett brekker. Dette forekommer først og fremst ved de alvorlige formene av OI, men kan også forekomme ved de mildere formene. Alvorlighetsgraden av DI er ikke knyttet til alvorlighetsgraden av OI, og kan variere internt i samme familie. Melketennene er mer påvirket enn de permanente tennene. Hud og hinner Leddene Huden kjennes ekstra myk, og kan være tynnere og mer gjennomskinnelig enn normalt De får relativt lett blåmerker, noe som skyldes at blodkarene i huden er skjøre og dermed sprekker Temperaturreguleringen kan være endret. Økt følsomhet for varme og kulde. En del har økt svettetendens Brokk (hernier) sees hyppigere enn i normalbefolkningen. Kan også være tilstede ved fødselen Løse og ofte overbevegelige At leddene går ut av stilling/ledd (luksasjoner/subluksasjoner), forekommer hyppigere ved OI enn i normalbefolkningen. Skuldre, albuer og hofter er mest utsatt. Tendens til forstuvninger i ledd, og vrikking av ankler, er også vanlig Nervesystemet Innpressing av bunnen i hjerneskallen (basilær impresjon (BI) / invaginasjon) sees av og til hos barn med moderate til alvorlige former for OI. Forekomsten (insidensen) er ukjent (Waltimo et al) Vannhode (hydrocephalus) sees hos noen barn med alvorlige former for OI. Noen får operert inn en shunt. Stort

3 hode er ikke alltid forenelig med hydrocephalus Hos noen voksne ser man tegn på nevrologiske forandringer i hender og føtter (polynevropati) forårsaket av en mutasjon i et av to gen; COL1A1 og COL1A2 som lager kollagen type 1. Det er imidlertid mange med OI som ikke har disse mutasjonene, og der mutasjoner i andre gen synes å være årsaken. Andre organer Smerter Genetikk Hjerte/kar - De vanligste funnene som er beskrevet i litteraturen er lekkasje fra aortaklaffen og prolaps i mitralklaffen. Noen mutasjoner i genene som koder for kollagen kan predisponere for utposning på hovedpulsåren (aorta aneurysme) Lunger Nedsatt volum i brystkassen og store feilstillinger kan føre til restriktiv lungesykdom. Komplikasjoner fra lungene kan også oppstå som en følge av brukne ribbein, svak muskulatur i brystveggen, hjerteklaffsykdom og kronisk bronkitt eller astma. Pusteproblemer sees ved alvorlige former for OI. Disse er også mer utsatt for lungebetennelser Mage/tarm Obstipasjon er relativt vanlig ved OI Nyrene For mye kalsium i urinen (hyperkalsiuri) kan forekomme. Disponerer for nyrestein. Høye doser med bruk av kalsium kan medvirke til utvikling av nyrestein Bensmerter kan være både signifikante og kroniske Akutte smerter ved brudd Mange har lokaliserte smerter som en følge av for eksempel lokale betennelsestilstander, slitasje, feilstillinger etc. En del voksne med OI ser ut til å ha noe nevrogene smerter (smerter som skyldes trykk på en eller flere nerver) (Se klassifikasjon på TRS nettsider) Kollagen er hovedproteinet i alt bindevev i kroppen, og kollagen type 1 er hovedproteinet i benvevet. OI har blitt definert som en sykdom i proteinet kollagen type 1 (kollagenopati) (1.Byers og 2. Prockop). Dette skulle tilsi at tilstanden er De fleste personer med OI har en forandring (mutasjon) i et av to gener som koder for COL1A1 eller COL1A2 Hittil er mer enn 800 mutasjoner oppdaget i disse to genene. Mutasjonene er lokalisert til kromosomene 7 og 17 Ved OI typene V, VI og VII finner man ikke endringer i disse genene Under 10 % har en recessiv mutasjon i genene som koder for kollagen. Det er identifisert mutasjoner i genene for prolyl 3-hydroxylase (LEPRE1) og for cartilage-associated protein (CRTAP) De genetiske årsakene er fortsatt ukjente ved noen sjeldne former for OI Diagnostikk Diagnostikk av OI baserer seg primært på kliniske funn i kombinasjon molekylærbiologiske undersøkelser. Det er spesielt vanskelig å diagnostisere de mildeste formene for OI, og spesielt hos barn som enda ikke har hatt brudd. Utredning Medisinsk sykehistorie inkludert informasjon om svangerskap og fødsel. Familiehistorie (arv). Klinisk undersøkelse med vekt på funn og symptomer som beskrevet over Supplerende undersøkelser Supplerende undersøkelser: Røntgen Her kan man se nedsatt bentetthet (osteopeni), brudd (nye og gamle tilhelte), bøyning av rørknoklene, kompresjonsbrudd og skjevheter (skoliose og kyfose) i ryggen. Røntgen av hodet kan vise wormian bones (se over). Bentetthetsmåling (Dual Energy X-ray Absorptiometry DXA) Viser kvantitet og ikke kvalitet på benet. Kan vise nedsatt bentetthet ved alle former for OI. Denne undersøkelsen er ikke tilgjengelig på alle sykehus, og spesielt ikke for barn. Vanskelig å sammenlikne prøvesvarene med et

4 normalmateriale. Benbiopsi Gjøres ikke rutinemessig, og tas kun når det er helt spesielle grunner. Dette er en invasiv undersøkelse der man henter ut ben fra hoftekammen (gjøres eventuelt i forbindelse med ortopedisk kirurgi). Krever full narkose. Undersøkelsen kan ikke foretas på de minste barna. De fleste former for OI kan identifiseres ved denne undersøkelsen, men det kreves spesialtrente personer for å tolke prøvene. Laboratorietesting* Diagnostiske tester for dominante og recessive former for OI er tilgjengelige. Kollagen molekylær testing dette er en DNA-basert analyse av COL1A1- og COL1A2-genene fra blod eller spytt Kollagen biokjemisk testing dette er en protein-basert analyse av fibroblastkulturer som er dyrket frem fra en hudbiopsi Egne studier ser nå nærmere på genene CRTPA og LEPRE1 for å teste på de recessive formene for OI (ikke rutinetilbud) Det er estimert at DNA-analysene kan oppdage over 90 % av mutasjonene som fører til dominant arvelig OI Husk at en negativ DNA-test eller kollagen-test ikke kan utelukke OI* Andre laboratorietester: Disse laboratorietestene vil først og fremst være aktuelle i forbindelse med kontroll og oppfølging av behandling med medikamenter (bisfosfonater), men nye markører kan også på sikt bidra inn i diagnostikken (forskning pågår). Markører for benformasjon: Dette er produkter fra de benbyggende cellene (osteoblastene) som kan måles i serum. De mest aktuelle vil være benspesifikk alkalisk fosfatase (ALP), osteocalcin og C-propeptid av type I kollagen (1CTP). Disse kan være lave ved OI, men har per i dag en usikker diagnostisk verdi. Markører for benresorpsjon( benomsetningen ): Dette er markører som gjenspeiler aktiviteten til de bennedbrytende cellene (osteoklastene). De mest aktuelle er cross linked N-telopeptid (NTx) og deoksypyridinolin (DPYD), som begge måles i urin. NTx regnes som den mest følsomme markøren for benresorpsjon. Ved alvorlige former for OI kan disse markørene være forhøyet. Økt benresorpsjon med sekundær hyperkalsiuri ses også hos noen. Generelt har imidlertid disse markørene ingen diagnostisk verdi. Vitamin D, Parathyroideahormon (PTH), kalsium, fosfat og alkalisk fosfatase (ALP) verdier i serum/plasma er normale ved OI. Avvik i disse prøver taler for at det er en annen årsak til sykdom i skjelettet. Beskrivelse av alvorlighetsgrad ved OI (fritt oversatt etter David Sillence) Alvorlighetsgrad av OI er ikke en genetisk eller molekylær genetisk diagnose. Vurdering av alvorlighetsgrad skal være til hjelp i klinikken for å kunne si noe om prognose og behandling, men er også sentralt i forhold til rehabilitering og mulighet for (predikering av) resultatoppnåelse (outcomes) av terapi. Mild Bruddraten per år er mindre enn, eller lik, 1. Rette, lange ben hvilket vil si at det ikke er vesentlige feilstillinger (deformiteter) i de lange rørknoklene Det foreligger ikke kroniske bensmerter, men kun minimal smerte som kan kontrolleres med lette analgetika Normal, eller tilnærmelsesvis normal, vekst og høyde Gående uten hjelpemidler (bortsett fra ved akutte brudd) Bentetthetsmåling av virvlene i korsryggen (lumbalt) viser en z - skåre -2,0 Barn med mild grad av OI har som oftest OI type I eller IV

5 Moderat Bruddraten per år er større enn 1 De lange rørknoklene kan være bøyde som en følge av immobilisering på grunn av gjentatte brudd Det foreligger kompresjonsbrudd i ryggen Høyden er under gjennomsnittet i befolkningen Bøying fremover (anteriort) av leggbein og lårbein Bentetthetsmåling av virvlene i korsryggen (lumbalt) viser en z skåre -2,5 Alvorlig (økende grad av feilstillinger (deformering)) Økende grad av feilstillinger (defomering) i lange rørknokler og i ryggraden (columna) uavhengig av brudd Multiple kompresjonsbrudd i ryggen Markert hemming av vekst (kortvoksthet) Rullestolbrukere Tilfeller som befinner seg mellom alvorlig og ekstremt alvorlig OI har få ribbeinsbrudd, men har krøllete lange rørknokler Ekstremt alvorlig Sammenhengende, perlekjedeliknende ribbein som en følge av multiple brudd ved fødselen Krøllete (trekkspill-liknende) lange rørknokler Alle ryggvirvlene (vertebra) er komprimerte og gjennomsiktige (hypoplastiske) Lungekomplikasjoner (respiratorisk lidelse) som fører til perinatal død Dør ofte under svangerskapet eller få uker/måneder etter fødsel Klassifisering OI klassifiseres etter et system som ble utarbeidet av Sillence og medarbeidere i 1979 (Sillence). Her deles OI inn i 4 hovedtyper basert på alvorlighetsgrad og progresjon. Det er imidlertid enighet om at tilstanden representerer et kontinuum av alvorlighetsgrad, og at personer med OI ikke alltid passer inn i en av kategoriene. Histologi av ben har vist at individer med liknende klinikk kan ha ulike endringer i benvevets organisering. Alvorlighetsgraden kan også variere signifikant mellom personer som har samme type OI. Sillence type IV representerer klinisk den mest heterogene typen. Det er fra denne gruppen at OI typene V, VI og VII har blitt identifisert på bakgrunn av distinkte kliniske og histologiske funn (Ref). Type I Er den vanligste formen for OI, og utgjør ca % av OI populasjonen Lett grad av benskjørhet, relativt få brudd og lite deformiteter. Det første bruddet kommer ofte ikke før etter at barnet har begynt å gå Blå sklera er tilstede Dentinogenesis imperfecta foreligger hos noen, men er sjelden Typen er dominant arvelig, og sees ofte i flere generasjoner Biokjemiske tester viser at det er mindre kollagen enn normalt, men at kollagenet har normal struktur Dislosering av skulder- og albueledd forekommer lettere enn hos friske barn Noen har få åpenbare tegn på OI, mens andre får mange brudd etter hverandre, kompresjonsbrudd i ryggen og smerter Intervallene mellom bruddene varierer sterkt, men forekomsten av brudd synker med årene Høyden ligger som regel innenfor det som er normalt i forhold til alder og kjønn, men gjerne i nedre normalområde Barna kan ha en noe forsinket motorisk utvikling på grunn av gjentatte brudd, luksasjoner i ledd samt løse og instabile ledd. Obs! ryggraden.

6 Type II Type III Den mest alvorlige formen Barn med OI type II har meget korte armer og bein, liten brystkasse, myk skalle og store feilstillinger. Fødselsvekten er svært lav Røntgen viser meget dårlig mineralisering av bein, og ofte mange brudd som har oppstått intrauterint Sklera er mørke (blå/grå) Lungene er underutviklet og barnet har ofte store pusteproblemer. I tillegg klarer de dårlig å svelge Kan ha stort hode (makrocefali) Barn med OI type II dør ofte intrauterint, eller få uker etter fødsel. Noen få lever lenger, men dør ofte av lunge- og hjertekomplikasjoner Denne OI - typen er en følge av en ny, dominant mutasjon i et type 1 kollagen gen eller av parental mosaikk. Liknende alvorlige typer (Se type VII og type VIII ) kan være forårsaket av recessive mutasjoner i andre gener Det anbefales at foreldrene får genetisk veiledning før fremtidige svangerskap De som kan puste uten respirator kan være kandidater for behandling med Aredia (det eneste bisfosfonatet som er testet på denne gruppen), men her pågår det forskning Den mest alvorlige formen for OI blant de som overlever neonatalperioden. Grad av benskjørhet og antall brudd varierer sterkt. De har ofte korte og bøyde armer og bein samt en myk skalle ved fødselen. Fontanellen er ofte stor og åpen. Det er gjerne mange brudd i de lange rørknoklene og i ribbeina ved fødsel Hyppige brudd, økt muskeldrag på de myke knoklene og forstyrrelser i vekstplatene fører til bøying av knoklene og store feilstillinger. Betydelig skoliose, kompresjonsbrudd og brystdeformiteter er vanlig. Den endrede strukturen i vekstplatene gir et popcornliknende utseende på metafysene og epifysene De er betydelig kortvokste Type IV Sklera er hvite eller har en blå/lilla/grå farge Dentinogenesis imperfecta er vanlig, men sees ikke hos alle Hodet er ofte stort i forhold til kroppsstørrelsen De fleste med OI type III har dominante mutasjoner i type 1 kollagen genene. Mutasjonene har oftest oppstått spontant. Kollagenet er strukturelt defekt, i tillegg til at det er nedsatte mengder av kollagen i ben-matrix. Genetisk veiledning er viktig! Det er viktig å lage en god oppfølgingsog behandlingsplan som kan optimalisere funksjon og mobilitet Behandling med bisfosfonater, innoperering av nagler, oppfølging og kontroll av skolioseutviklingen etc. er også en viktig del av behandlingen Denne OI typen varierer i alvorlighetsgrad fra de som har få brudd og likner type I til en meget alvorlig form som kan være vanskelig å skille fra OI type III Diagnosen kan stilles ved fødsel, men de fleste får diagnosen senere De har moderat til alvorlig grad av kortvoksthet. Overarmsben og lårben er ofte korte. Bøying av lange rørknokler er vanlig, men i mindre grad enn ved type III Sklera kan være lyseblå i barnealder, men blir ofte hvite når de blir eldre Mange har dentinogenesis imperfecta OI type IV har også et dominant arvemønster selv om de fleste er et resultat av spontanmutasjoner. Her finner man også kvalitativt dårlig kollagen, og det er nedsatt mengde kollagen i ben-matrix. Det er viktig å lage en god oppfølgingsog behandlingsplan som kan optimalisere funksjon og mobilitet. Intravenøs behandling med bisfosfonater, innoperering av nagler, oppfølging og kontroll av skolioseutviklingen etc. må settes i system. I de senere årene har mikroskopiske studier av ben (Glorieux) ført til at nye undertyper av OI

7 type V og VI (tidligere vært i gruppen med OI type IV) - har blitt lagt til i Sillence klassifikasjonen. Felles for disse undertypene: Type V Type VI De fører ikke til mangel på kollagen type 1. Behandlingen er den samme som for OI type IV. Diagnosene krever spesifikke røntgenog benvevsundersøkelse Likner type IV i alvorlighetsgrad, bruddfrekvens og deformiteter. Det viktigste kjennetegnet er stor, hypertrofisk callusdannelse i de største beina der det har vært brudd eller foretatt kirurgiske inngrep. Hypertrofisk callusdannelse kan også oppstå spontant. Kalsifisering av membranen mellom ulna og radius (de to beina i underarmen) fører til nedsatt rotasjon i underarmen og kan før til luksasjon i albuen ( radiushodet ). Kvinner med OI type V, som planlegger å bli gravide, bør screenes for hypertrofisk callus i hoftebeina. OI type V er dominant arvelig, og representerer ca 5 % av de moderate til alvorlige formene for OI. Dette er en meget sjelden type, som først og fremst likner type IV i alvorlighetsgrad og symptomer. Det viktigste kjennetegnet er en defekt i mineraliseringen av bein som sees ved benbiopsi. OI type VI arves trolig recessivt. Det er nylig identifisert to recessive former for OI type VII og type VIII. Disse involverer ikke mutasjoner i genene for type 1 kollagen. Disse recessive typene er et resultat av mutasjoner i to gener som påvirker modifiseringen av kollagen posttransational": cartilage-assosiated protein genet (CRTAP) Type VII prolyl 3 hydroxylase1 genet (LEPRE1) Noen tilfeller likner OI type IV i klinisk uttrykk, og andre likner mest på OI type II, bortsett fra at de har hvite sklera, små hoder og runde fjes. Korte overarmsben og lårben, coxa vara og kortvoksthet er vanlig. Resultat av en recessiv arv av en mutasjon i CRTAP genet (se over). 10 % uttrykt CRTPA fører til moderat bendysplasi og totalt fravær av CRTPA er dødelig. Type VIII - Likner OI type II og III bortsett fra at de har hvite sclera Er karakterisert ved alvorlig vekstretardasjon og ekstrem undermineralisering av skjelettet Årsaken til denne typen er fravær av, eller betydelig mangel på, prolyl 3 hydroxylase aktivitet som en følge av mutasjoner i LEPRE1 genet Spesielle former for OI Disse tilstandene er sjeldne, og inneholder en komponent av OI i tillegg til andre signifikante symptomer; Brucks syndrom - er et syndrom som beskriver OI i kombinasjon med medfødte bøyde stive ledd (AMC). Årsaken er en mutasjon i et av genene som koder for et av enzymene i kollagenkjeden og dermed indirekte påvirker dannelsen av kollagen. Cole-Carpenter syndrom er et syndrom som er OI i kombinasjon med craniosynostose og utstående øyne (ocular proptose) OI/Ehlers-Danlos syndrom er egentlig en kombinasjon av to tilstander der medfødt benskjørhet opptrer i kombinasjon med ekstremt løse ligamenter (hypermobilitet). Små barn med dette syndromet kan oppleve en ekstremt rask forverring av skoliose. Osteoporosis-Pseudoglioma syndrom Differensialdiagnoser

8 Alle tilstander med liknende symptomatologi som OI i form av skjøre bein og nedsatt bentetthet; o Hypofosfatemi o Idiopatisk juvenil osteoporose o Juvenil Paget s sykdom o o Rakitt/vit D mangel Noen arvelige tilstander som fører til defekter i vitamin D metabolismen o Cushings sykdom o Kalsiummangel Barn som er for tidlig født kan utvikle osteopeni (nedsatt bentetthet) i første leveår Noen former for Ehlers-Danlos syndrom Barnemishandling Det er estimert at kun 7 % av barn med uforklarlige brudd har en underliggende medisinsk årsak. Dette er ofte komplisert, og må håndteres med varsomhet. Intramedullær nagling intramedullær nagling med osteotomi benyttes for å korrigere alvorlig bøying av de lange rørknoklene (først og fremst lårbein og leggbein), og for å stabilisere lange rørknokler som ofte brekker. Operasjonen utføres av erfaren ortoped med kunnskap om OI. Det finnes både teleskop-nagler ( vokser med barnet), og nagler som er ikke ekspanderer. Teleskop-nagler finnes i flere typer; Dubow Bailey og Fassier-Duval er to av de vanligste. Ikke-teleskop nagler er best egnet for barn med veldig korte og tynne bein, men skiftes når beinet vokser eller blir bøyd. Brudd og bruddbehandling Hvordan vite om det brudd? Oppfølging og behandling Alle personer med OI bør ha regelmessig oppfølging i forhold til sin OI. Omfang og hyppighet (fra noen måneder til flere år) vil variere avhengig av personens alder og tilstandens alvorlighetsgrad. Per i dag finnes det ingen helbredende behandling for OI. Behandlingen fokuserer derfor først og fremst på å redusere antall brudd, begrense smerter, korrigere feilstillinger, øke bentettheten, og optimalisere funksjon og bevegelighet. TRS er nå i ferd med å utarbeide nye oppfølgingsrutiner for barn/ungdom/voksne som vil ferdigstilles i Bevegelsesapparatet (skjelettet) Noen personer med OI trenger sporadisk oppfølging (ved behov) hos ortoped, mens barn med store deformiteter og barn i vekst bør ha regelmessig oppfølging (hver 6. måned i starten, og deretter avhengig av funn). Hovedmålene med den ortopediske oppfølgingen er bruddbehandling samt å forebygge og korrigere feilstillinger. Vet det med en gang Smerter over bruddstedet Beveger ikke på armen/benet Misfarging over et bestemt område Feilstilling Kjenne forsiktig over ekstremiteten (kan kjenne en slags forhøyning) Røntgenbilde Huskeliste for håndtering ved mistanke om brudd: OI-brudd gjør like vondt som andre brudd!!! Gi smertestillende i stor nok dose, så raskt som mulig og før videre undersøkelser og behandling! Personen bør kunne henvende seg direkte til kirurgisk avdeling uten henvisning, og helst behandles av ortoped med erfaring. Sørge for god immobilisering av arm eller ben for å redusere smerte og unngå feilstillinger. Bruddet skal gro sammen i best mulig stilling. Operasjon skal vurderes. Operasjon skal også vurderes hvis det i utgangspunktet foreligger en bøying (deformitet) av den knokkelen som er brukket.

9 Bruk fiksasjon med lavest mulig vekt plastgips eller ortose (tilpasset støtte) gir mulighet for trening i vann Legg til rette for kortest mulig immobilisering Husk at resten av kroppen må trenes selv om arm eller ben er i gips Utarbeide et skriv som den enkelte kan ha med til legevakt/sykehus Oppfølging av føttene Mange barn har feilstillinger i føttene, og behandling med innleggssåler og/eller ortopedisk fottøy bør vurderes. Oppfølging av ryggen Feilstillinger (skoliose og kyfose) i ryggen er vanlige komplikasjoner ved flere former for OI, og barn i utvikling bør kontrolleres regelmessig med måling av kurver. Barn og voksne med kompresjonsbrudd er også utsatt for økende feilstillinger og bør kontrolleres - klinisk og med røntgenbilder. Korsett/støttebelte er av begrenset verdi, og ser ikke ut til å ha noen effekt i forhold til å dempe progresjonen av denne type skoliose. Operasjon av ryggen er sjelden, men bør vurderes av ortoped/nevrokirurg ved raskt økning av skjevheten i ryggen (progredierende skoliose). Oppfølging av muskler og ledd Personer med OI er ofte hypermobile, og har problemer med instabilitet. Enkelte ledd går lett ut av stilling. Muskulaturen er ofte svakere enn normalt, blant annet som en følge av svekket kollagen rundt muskelfiberne. Se avsnittet om fysioterapi. Nevrologi Ved mistanke om basilær invaginasjon/impresjon bør det gjøres en MR undersøkelse av craniofacial overgang, og henvises til vurdering hos nevrokirurg. Ved stort hode eller ved andre symptomer som kan gi mistanke om hydrocephalus (vannhode) så bør det gjøres en MR/CT undersøkelse av Tenner Hørsel hodet, og henvises til vurdering hos nevrokirurg. Barn med OI bør ha sin første undersøkelse hos tannlege ved 2 års alder, og henvises til undersøkelse på TAKO (Tannkompetansesenteret) (du finner en lenke til TAKO på TRS nettsider) ved 3 års alder. Videre oppfølging vil avhenge av hvor vidt barnet har DI, eller andre tann- og bittforandringer som bør følges opp. Personer med OI bør undersøkes av tannlege eller tannpleier minst en gang i året. Oppfølgingen individualiseres ved tegn på DI. Testing av hørsel kan foretas på ordinære hørselssentraler. Er det spørsmål knyttet til audiogrammet, så bør det sendes til tolkning hos kyndig personell på lokal Høresentral (helst person med spesiell kunnskap om OI. Syn Type test: Det tas vanlig audiogram. Ved normal hørsel der tersklene er normale, så holder det å måle luftledning. Om tersklene ikke er normale, så bør det også gjøres en benledningsmåling for å kunne skille på hørselsnedsettelse betinget av indre øret og hørselsnedsettelse betinget av mellomøret, eller en kombinasjon av disse. Hos barn så bør man ta tympanogram, og sjekke at en eventuell hørselsnedsettelse ikke skyldes væske i mellomøret (otitt eller sekretorisk otitt). Hos voksne tas stapediusrefleks og taleaudiogram om det foreligger hørselsnedsettelse. Første hørselskontroll tas ved 4 års alder (om det ikke har vært noe spesielt å bemerke før det) Normale funn: Kontroll hvert 3. år frem til 30 års alder Påvist hørselsfeil: Årlige målinger

10 Synet bør testes i forbindelse med at barnet begynner på skolen om det ikke har vært noe spesielt å bemerke tidligere. Det er flere personer med OI som er nærsynte (myope) enn det som er vanlig i normalbefolkningen Andre organer Hjerte - voksne personer med OI bør få undersøkt hjerte/kar med UL og EKG. Kontroller og videre oppfølging settes opp individuelt, avhengig av funn. Lunger Ved problemer med pusten bør det gjøres en undersøkelse av lungefunksjon. Personer med OI har noe høyere forekomst av lungebetennelser og astma enn normalbefolkningen, og man skal være liberal med behandling for disse tilstandene. Noen eldre vil ha behov for tilførsel av oksygen. Lungekomplikasjoner er den vanligste årsaken til død hos personer med alvorlig OI. Mage/tarm - Plager fra mage/tarm bør undersøkes med ultralyd og røntgen. Vedvarende obstipasjon vil kunne føre til betydelige komplikasjoner Nyrer Ultralyd av nyrene bør utføres ved vedvarende hyperkalsiuri eller mistanke om nyresten. Barn som får bisfosfonater skal ha regelmessig ultralydundersøkelse av nyrene. Behandling med medikamenter smertetegning kan være til god hjelp. I forbindelse med brudd er smertestillende i akuttfasen avgjørende. Barn bør få Paralgin Forte Minor eller sterkere (dosen tilpasses i samarbeid med barnelege). Voksne skal også ha adekvat smertebehandling ved brudd. Smertestillende gis før røntgen og behandling. *De molekylærbiologiske laboratorietestene er i dag ikke tilgjengelig i Norge. Vi jobber for å få til et nordisk samarbeid på dette området. Foreløpig kan testene sendes til følgende steder etter avtale (konferer medisinsk genetisk avdeling for forsendelse av prøvemateriale): ESDN, se kapittel 4.8, ( Dr Peter Byers, Collagen Diagnostic Laboratory, University of Washington, Department of Pathology, PO BOX , Seattle WA Fax (206) Dr. Allan Meldgaard Lund. Klinisk genetisk Afdeling, Rikshospitalet, 2100 København, Danmark. Fax: E-post: alund@rh.dk Disse analysene er kostbare, og man må vurdere i hvert enkelt tilfelle om det er nødvendig (vil det få noen konsekvenser for oppfølging og behandling?) Bisfosfonater Se eget skriv på TRS nettsider Veksthormoner Forskere fra flere ulike sentre har testet ut behandling med veksthormoner. Resultatene har vært variable, og på nåværende tidspunkt er det ingen standardiserte retningslinjer for å bruke dette i behandlingen. Syntetisk parathyroideahormon (teriparatide) Teraparatide (Forteo ) testes ut i behandlingen av voksne, men er ikke egnet for barn på grunn av økt risiko for benkreft. Smertestillende Personer med OI kan ha ulike former for smerter, akutte/kroniske, vevssmerter, nevrogene smerter etc., alene eller i ulike kombinasjoner. En god smerteutredning bør gjøres før man velger medikament. En