Atferdsaktivering for depresjon En opplevelsesbasert workshop

Transkript

1 Atferdsaktivering for depresjon En opplevelsesbasert workshop Martin Ø. Myhre, Eimund F. Arnesen, Fredrik Kottmann, & Stian Sehm-Larsen

2 F31/F32 Depresjon Grunnsymptomer Depressivt (senket) stemningsleie Manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter Nedsatt energi Tilleggssymptomer Dårlig selvtillit, skyldfølelse, tanker om død og selvmord, nedsatt konsentrasjonsevne, lite initiativ, forandret matlyst og søvn, psykomotorisk retardasjon eller agitasjon Ingen Lett Moderat Alvorlig,

3 Depresjon En affektiv følelsesmessig - lidelse Metaforisk paraplybegrep for et sett lignende lidelser som kjennetegnes av depressivt stemningsleie Heterogen og kompleks tilstand Den vanligste psykiske lidelsen (sammen med alkoholavhengighet) Ca. 20 % oppfyller kriteriene for en alvorlig depresjon i løpet av livsløpet i Oslo Hovedsakelig episodisk av natur Psykososiale stressorer særlig interpersonlige blant de vanligste utløsende faktorene til en depresjon,

4 Depresjon og selvmord Selvmordsrisiko er individuell og avhengig av Affektive lidelser er blant de største risikofaktorene for selvmord Tanker om død og selvmord ett SYMPTOM på depresjon Hos deprimerte pasienter er risikoen økt ved (Hawton, et. al, 2013): tidligere selvmordsforsøk eller selvskading (OR = 4.84) følelse av håpløshet (OR = 2.2) alvorlighetsgrad av depresjonen (OR = 2.2) Tilgang til og kvalitet på behandling av psykiske lidelser er et sentralt selvmordsforebyggende tiltak

5 Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Øke engasjement i adaptive aktiviteter Dimidjian et al. (2011)

6 Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Redusere engasjement i aktiviteter som opprettholder eller øker risikoen for depresjon Dimidjian et al. (2011)

7 Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Løse problemer som begrenser tilgang til forsterkning eller som opprettholder eller øker aversiv kontroll Dimidjian et al. (2011)

8 Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: 1 Øke engasjement i adaptive aktiviteter 2 Redusere engasjement i maladaptive aktiviteter som opprettholder eller øker risikoen for depresjon 3 Løse problemer som begrenser tilgang til positiv forsterkning eller øker aversiv kontroll

9 Brief Behavioral Activation Treatment for Depression (BATD) Avgrenset, strukturert, og atferdsorientert behandling av depresjon Atferdsorienterte behandlinger av depresjon har sterk empirisk støtte, jf. Chambless et. al. (1998) Fordeler Få komponenter Krever mindre trening og veiledning enn andre tilnærminger Relativt enkel å implementere Kostnads- og tidseffektiv Kompatibel med andre behandlingsformer Myhre - HIOA

10 Hvem er atferdsaktivering aktuelt for? Atferdsaktivering er en empirisk støttet behandling for DEPRESJON Særlig lovende i forhold til alvorlige depresjoner Depresjon og tilleggsproblematikk (som rusproblemer, angstlidelser etc.) Negative symptomer ved schizofreni Bredere grupper av psykopatologi, f. eks i døgnavdelinger

11 Ulike utforminger og settinger UTFORMINGER Individuell terapi Gruppeterapi Smarttelefon basert SETTINGER Poliklinikk Døgnbehandling Rusomsorg Alderspsykiatri 1. linjetjeneste

12 Terapeutisk stil Utforskende «Hva.?, Hvordan.? Atferdsorientert konkret Atferd som er fokuset i terapi Endringsorientert Målet er konkrete endringer i atferd Åpen, direkte, og ikke-dømmende Tolerer ubehag, tør å gi tilbakemeldinger Strukturert Balansere progresjon og formidlingsbehov «Kontrollert avsporing»

13 Samtaleteknikker Åpne spørsmål «Hva, Hvordan, Hvor» Utforsker og tilfører informasjon Lukkede spørsmål «Har du mindre energi enn vanlig?, Føler du deg trist?» Bekrefter/avkrefter Oppsummering «Har jeg forstått det rett når.., Er det slik at» Samler informasjon Refleksjon «Jeg tenker at, Kan X og Y ha en sammenheng?» Tilfører ny informasjon fra terapeuten

14 Hva er utgangspunktet for behandlingen? TEORETISK UTGANGSPUNKT

15 Atferdsanalyse og følelser Den essensielle komponenten ved depresjon er en vedvarende følelse av TRISTHET Hva er en følelse? Hvordan forstår atferdsanalyse følelser?

16 Atferd Tanker Følelser

17 Respondent/operant betinging Operant betinging Atferdsfrekvens Lite initiativ, tilbaketrekking fra sosiale situasjoner, lite variabilitet Respondent betinging Ofte emosjonelle responser Følelse av nedstemthet, gråt, angst

18 Utgangspunkt Foranledning Atferd Konsekvens Mistet jobben: Tenker intenst at jeg er ubrukelig Ringer venn for å prate om det Venn lytter og støtter; ubehaget reduseres noe Forekomst av atferd økes Forekomst av atferd reduseres Stimulus tilføres Stimulus fjernes Positiv forsterkning Negativ forsterkning Positiv straff Negativ straff Cooper et. al (2007)

19 The crying baby problem (Epstein, 2012) En baby gråter. I et forsøk på å stoppe gråtingen klasker omsorgsgiveren til barnet. Da gråter barnet høyere. Igjen, i et forsøk på å stoppe gråtingen, klasker omsorgsgiveren babyen. Gråtingen blir høyere. Eventuelt gir omsorgsgiveren opp og etter en stund slutter babyen endelig å gråte. Er gråtingen operant eller respondent atferd? Er klasket en forsterker? Hvis klasket ikke er en forsterker, hva er det?

20 En ond sirkel Krevende situasjoner og stress Mestringsstrategier som øker stress på langt sikt Automatiske negative følelser Folke (2016)

21 Oversikt over BATD modellen ATFERDSAKTIVERING DEPRESJON Høy forekomst av unngåelse fører til reduksjon og begrensninger i positiv forsterkning Depressive atferdsmønstre Selvobservasjon Kartlegging av verdier og mål Planlegging av aktiviteter Tilrettelegging for sosial støtte MÅL Reetablere kontakt med positiv forsterkning Sunne atferdsmønstre

22 Hva er utgangspunktet for atferdsaktivering? BEHANDLINGSRASJONALE

23 Definisjon av aktivitet Målbar Observerbar (Brutt ned i minste bestanddel) (Rot i verdi),

24 Depressive og sunne atferdsmønstre Sunne atferdsmønstre Atferd som fører til økt livskvalitet Fornøyelig på kort sikt Betydningsfull på langt sikt I tråd med pasientens mål og verdier Depressive atferdsmønstre Atferd som ikke fører til økt livskvalitet Sunne atferdsmønstre vil være uforenelige med depressive atferdsmønstre

25 Tap og stressende livshendelser Behandlingen retter seg mot opprettholdende variabler, ikke årsaker til opphavet Nå og fremtids fokus; i nuet man kan gjøre endringer Ved behov; sett av tid En strukturert behandlingsform,

26 Oversikt over BATD modellen ATFERDSAKTIVERING DEPRESJON Høy forekomst av unngåelse fører til reduksjon og begrensninger i positiv forsterkning Depressive atferdsmønstre Selvobservasjon Kartlegging av verdier og mål Planlegging av aktiviteter Tilrettelegging for sosial støtte MÅL Reetablere kontakt med positiv forsterkning Sunne atferdsmønstre

27 Hva gjør du? DAGLIG MONITORERING

28 Daglig monitorering Kartlegging av hva som gjøres hver dag til ulike tidspunkter Støtteintervensjon som sier noe om: Atferdens funksjon på kort og langt sikt Kartlegger depressive og sunne atferdsmønstre Progresjonen i behandlingen,

29 Daglig monitoreringsskjema (skjema 1),

30 Rangeringer Fornøyelse Hvor mye glede gir aktiviteten deg når du utfører den? Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Betydning Hvor viktig er denne aktiviteten for deg inne i hjertet ditt? Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Skjemaet bør fylles ut daglig for å få presis informasjon,

31 Daglig monitorering - Eksempel Sov 7 7 Våknet, lå i senga og grubla 0 0 Sto opp og dusja 2 4 Så på God morgen Norge, drakk kaffe 2 2 La meg igjen, fikk ikke sove 1 0 Lå i senga 0 0 Fikk besøk av mor, drakk kaffe 3 6 Lå på sofaen og tenkte 0 0 Tok oppvasken 0 5 Gikk en tur 4 6 Lå på sofaen 3 0

32 Hva gir deg et rikt og meningsfylt liv? KARTLEGGING AV VERDIER,

33 HVA ER VERDIER? HVORFOR SKAL VI BRUKE DET I PSYKOTERAPI?,

34 SPESIFIKKE TILFELLER AV ATFERD ATFERDSMØNSTRE MÅL VERDIER

35 Eksempler Verdi Mål Aktivitet Være en tilstedeværende far Være aktiv Være en engasjert fagperson Være en oppmerksom venn Ha et sunt kosthold Se på fotballtrening en gang i uka Gå tur minst en gang i uka Lese relevant faglitteratur Samle kompiser til sosiale aktiviteter en gang i måneden Lage mat fra bunnen av fem ganger i uka Se på fotballtrening torsdag Gå tur sammen med Lars på lørdag Lese kapittel 2 i Depresjonsveilederen Be kompisene på FIFA kveld lørdag 5. Koke ertesuppe på tirsdag,

36 Livsområder, verdier, og aktivitetsinventaret (skjema 2),

37 Livsområder, verdier, og aktivitetsinventaret (skjema 2) Være en tilstedeværende far Følge Ola på fotballtrening Spise middag sammen hver dag Dra på fisketur med Ola Hjelpe Ola med leksene Ta med Ola og Jens på kino ,

38

39 Demonstrasjon Kartlegging av verdier

40 Hvordan skal du gjøre endringer i livet ditt? PLANLEGGING AV AKTIVITETER

41 Å tenke er enkelt, å handle er vanskelig, og å sette tanker ut i handlinger er noe av det vanskeligste i verden Goethe,

42 «Outside-in actions» Få pasienten til å handle i tråd med en plan, et mål, eller en verdi, fremfør følelser eller andre fluktuerende tilstander

43 SPESIFIKKE TILFELLER AV ATFERD ATFERDSMØNSTRE MÅL VERDIER

44 Planlegging av aktiviteter Kartlegging av usunne (og sunne) atferdsmønstre Daglig monitorering Kartlegging ønskede, sunne atferdsmønstre Mål og verdikartlegging Øke forekomst av sunne atferdsmønstre Planlegging av aktiviteter - Oppdeling - Gjennomføring

45 Oppdeling av aktiviteter Oppdeling motvirker «sort-hvitt» tenkning Tenk shaping Gradvise suksessive tilnærminger mot en målatferd Oppmerksomt tilstede i aktivitetene: Gjør at det ikke bare er sluttproduktet som er viktig, men opplevelsen i seg selv

46 Øvelse Oppdeling av aktiviteter Gå sammen i parene igjen Velg ut en aktivitet dere kartla sammen under verdikartleggingen Sammen, jobb for å dele opp denne aktiviteten i mindre, målbare bestanddeler Husk at alle delene skal i prinsippet være observerbare Vær kreative!

47 Fra passiv...

48 ...til aktiv I should give him a call.

49 Planlegging av aktiviteter I Hoved intervensjon for å øke aktivitetsnivået Start smått, men konkret Utgangspunkt i pasientens mål, ønsker og verdier Pasienten skal samtykke til alle aktiviteter som planlegges Pasienten skal ha mest mulig ansvar for å velge aktiviteter I starten kan det være lurt å fokusere på aktiviteter som er tilstede i repertoaret,

50 Planlegging av aktiviteter II Terapeuten jobber for å fasilitere endring gjennom: Sørge for at aktivitetene er realistiske Bidra til å forenkle Strukturere Sørge for at aktivitetene er konsistente med pasientens verdier og mål Stille spørsmål til pasienten som kan utløse forslag til aktiviteter Foreslå aktiviteter Gradvis gi pasienten mer og mer ansvar,

51 Strategier for planlegging av aktiviteter Kartlegging av aktivitetsnivå Kartlegging av mål og verdier Valg av prioriterte aktiviteter Rangering av aktiviteter etter vanskelighetsgrad Oppdeling av aktiviteter i mindre bestanddeler Strukturert planlegging Planlagt håndtering av hindre Bruk av sosial støtte

52 Dimensjoner ved planlegging Frekvens Hvor ofte? Varighet Hvor lenge? Intensitet Hvor mye/hvor intenst? Situasjoner Hvor? Tidspunkter Når? Sosial støtte Med hvem?

53 Planlegging - Før Få besøk av mor Drikke kaffe Gå en tur

54 Planlegging - Etter Sov Våknet, lå i senga og grubla Sto opp og dusja Så på God morgen Norge, drakk kaffe La meg igjen, fikk ikke sove Lå i senga Få besøk av mor - Drikke kaffe Lå på sofaen og tenkte Tok oppvasken Gå en tur 4 6 Lå på sofaen 3 0

55 Veien videre Fortsette med monitorering og planlegging av aktiviteter. Fading av terapeutfeedback Introdusere aktivitetshierarki Introdusere kontrakter,

56 Oversikt over BATD modellen ATFERDSAKTIVERING DEPRESJON Høy forekomst av unngåelse fører til reduksjon og begrensninger i positiv forsterkning Depressive atferdsmønstre Selvobservasjon Kartlegging av verdier og mål Planlegging av aktiviteter Tilrettelegging for sosial støtte MÅL Reetablere kontakt med positiv forsterkning Sunne atferdsmønstre

57 Spørsmål eller kommentarer? Takk for oppmerksomheten og deltagelsen!,

58 Referanser Cooper, J. O., Heron, T. E., & Heward, W. L. (2007). Applied Behavior Analysis (2nd ed.). New Jersey: Pearson Education. Epstein, R. (2012). Crying babies. Journal of Contextual Behavioral Science, 1(1 2), doi: Ferster, C. B. (1973). A functional anlysis of depression. American Psychologist, 28, Hentet fra: Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy - The Process and Practice of Mindful Change (2nd ed.). New York, NY: The Guilford Press. Hawton, K., Comabella, C. C., Haw, C., & Saunders, K. (2013). Risk factors for suicide in individuals with depression: a systematic review. Journal of Affective Disorders, 147(1), Herrnstein, R. J. (1970). On the law of effect. Journal of the Experimental Analysis of Behavior, 13, doi: /jeab Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J. K.,... Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, doi: / X Lejuez, C. W., Hopko, D. R., Acierno, R., Daughters, S. B., & Pagoto, S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification, 35, doi: / Lewinsohn, P. M., Sullivan, J. M., & Grosscup, S. J. (1980). Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 17, doi: /h Lejuez, C. W., Hopko, D. R., & Hopko, S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression - Treatment manual. Behavior Modification, 25, doi: / Kanter, J. W., Busch, A. M., Weeks, C. E., & Landes, S. J. (2008). The nature of clinical depression: symptoms, syndromes, and behavior analysis. The Behavior Analyst, 31, Retrieved from Kohlenberg, R. J., & Tsai, M. (2007). Functional Analytic Psychotherapy - Creating Intense and Curative Therapeutic Relationships. New York, NY: Springer. Plumb, J. C., Stewart, I., Dahl, J., & Lundgren, T. (2009). In search of meaning: values in modern clinical behavior analysis. The Behavior Analyst, 32(1), ,