Øke engasjement i adaptive aktiviteter. Atferdsaktivering for depresjon En praktisk og opplevelsesbasert workshop. Mål. F31/F32 Depresjon.

Transkript

1 Atferdsaktivering for depresjon En praktisk og opplevelsesbasert workshop Martin Myhre Eimund Arnesen Psykiatrisk klinikk Lovisenberg Diakonale Sykehus Mål Gi deltagerne en introduksjon til en atferdsorientert forståelse av depresjon Gi deltagerne forståelse for behandlingsrasjonalet og hvordan dette presenteres til pasienter Gi deltagerne kliniske ferdigheter i å administrere BATD til pasienter med moderat til alvorlig depresjon side 2 F31/F32 Depresjon Grunnsymptomer Depressivt (senket) stemningsleie Manglende interesse eller glede av lystbetonte aktiviteter Nedsatt energi Tilleggssymptomer Dårlig selvtillit skyldfølelse tanker om død og selvmord nedsatt konsentrasjonsevne lite initiativ forandret matlyst og søvn psykomotorisk retardasjon eller agitasjon side 3 side 4 Depresjon Metaforisk paraplybegrep for et sett lignende lidelser som kjennetegnes av depressivt stemningsleie Heterogen og kompleks tilstand Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Øke engasjement i adaptive aktiviteter Kanter (2008) Dimidjian et al. (2011) side 5

2 Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Dimidjian et al. (2011) Redusere engasjement i aktiviteter som opprettholder eller øker risikoen for depresjon Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: Dimidjian et al. (2011) Løse problemer som begrenser tilgang til forsterkning eller som opprettholder eller øker aversiv kontroll Historie Atferdsaktivering er en psykoterapeutisk tilnærming som søker å: 1 Øke engasjement i adaptive aktiviteter 2 Redusere engasjement i maladaptive aktiviteter som opprettholder eller øker risikoen for depresjon 3 Løse problemer som begrenser tilgang til positiv forsterkning eller øker aversiv kontroll 70-tallet ble det foreslått av Ferster (1973) og Lewinsohn (1980) at depresjon kunne forstås ut ifra en atferdsorientert tilnærming Tilnærmingene ble i økende grad kognitive Atferdsaktivering ble inkludert som en komponent i kognitiv terapi for depresjon (Beck et al. 1978) Interessen for atferdsorienterte tilnærminger gjenoppsto ikke før Jacobson et. als (1996) komponent-analyse En massiv økning i interesse de siste årene side 9 side 10 Brief Behavioral Activation Treatment for Depression (BATD) Kort strukturert og atferdsorientert behandling av depresjon Atferdsorienterte behandlinger av depresjon har sterk empirisk støtte jf. Chambless et. al. (1998) Fordeler Få komponenter Krever mindre trening og veiledning enn andre tilnærminger Relativt enkel å implementere Kostnads- og tidseffektiv Kompatibel med andre behandlingsformer Terapeutisk allianse er et utgangspunktet for psykoterapi Tradisjonelt lite vektlagt i atferdsanalyse side 11

3 Et atferdsanalytisk perspektiv på terapirelasjonen: Funksjonell Analytisk Psykoterapi Fokuserer på shaping i terapirelasjonen Etablere seg som en forsterkerformidler på en tilstedeværende varm åpen og genuin måte Terapeutisk stil Utforskende «Hva.? Hvordan.? Atferdsorientert Atferd som er fokuset i terapi Endringsorientert Målet er konkrete endringer i atferd Strukturert Balansere progresjon og formidlingsbehov «Kontrollert avsporing» Terapeutiske kvaliteter Naturlig nysgjerrig God problemløser Konkret spesifikk og strukturert Direkte og ikke-dømmende God forståelse av grunnleggende atferds-prinsipper Pasientvariabler Engasjement i behandlingsrasjonalet Villighet til å utføre hjemmeoppgaver Eksistensielle former for depresjon responderer generelt bedre på kognitiv atferdsterapi Samtaleteknikker Åpne spørsmål «Hva Hvordan Hvor» Utforsker og tilfører informasjon Lukkede spørsmål «Har du mindre energi enn vanlig? Føler du deg trist?» Bekrefter/avkrefter Oppsummering «Har jeg forstått det rett når.. Er det slik at» Samler informasjon Refleksjon «Jeg tenker at Kan X og Y ha en sammenheng?» Tilfører ny informasjon fra terapeuten Teoretisk utgangspunkt Hva er utgangspunktet for behandlingen? side 18

4 Atferdsanalyse og følelser Den essensielle komponenten ved depresjon er en vedvarende følelse av TRISTHET Hva er en følelse? Hvordan forstår atferdsanalyse følelser? Respondent/operant betinging Operant betinging Atferdsfrekvens Lite initiativ tilbaketrekking fra sosiale situasjoner lite variabilitet Respondent betinging Emosjonelle responser Følelse av nedstemthet gråt angst Utgangspunkt Foranledning Atferd Konsekvens Mistet jobben: Tenker intenst at jeg er ubrukelig Forekomst av atferd økes Forekomst av atferd reduseres Ringer en venn for å prate om det Stimulus tilføres Positiv forsterkning Positiv straff Venn lytter og støtter; ubehaget reduseres noe Stimulus fjernes Negativ forsterkning Negativ straff Cooper et. al (2007) Forsterkningsdeprivasjon Depresjon kjennetegnes ved en relativt høy forekomst av flukt og unngåelsesatferd samtidig som det er en relativ reduksjon i andre typer atferd (ofte positivt forsterket atferd) Oppstår i omgivelser med lite støtte og mye straff Ferster (1972) Lewinsohn (1980) side 21 side 22 Hovedprosess «Jeg er ikke verdt noe ingen liker meg.» Redusert kontakt med positive forsterkere BATD konseptuell modell - forenklet Depresjonens onde sirkel Aktivitetens gode sirkel Føler seg Føler seg bedre nedstemt Unngåelse/flukt «Jeg orker ikke» Slutter å gjøre ting Gjør mer «Jeg gjør det allikevel» Atferdsaktivering Passitivitet Tilbaketrekning side 23

5 BATD konseptuell modell Depresjonens onde sirkel Depressive følelser Forsterkning for sunn atferd Straff for sunn atferd Forsterkning for depressiv atferd Straff for depressiv atferd Fokus på at utsettelser og usikkerhet påvirker styrken til forsterkning og straff ATFERDS- AKTIVERING Aktivitetens gode sirkel Sunne følelser Forsterkning for sunn atferd Straff for sunn atferd Forsterkning for depressiv atferd Straff for depressiv atferd Depressive tanker Depressiv atferd Verdibasert sunn Sunne tanker atferd Matchingloven Kvantitativt forhold mellom relative rater av responser og relative rater av forsterkning Den relative raten av respondering er avhengig av den relative raten av forsterkning over tid side 26 Behandlingsrasjonale Behandlingsrasjonale Hvorfor gjør vi dette? Det teoretiske utgangspunktet for behandlingen og hvordan dette formidles til klienter Høy grad av kredibilitet kan knyttes til blant annet: Bedre rangering av terapeutisk allianse Bedre resultater Mindre dropout side 27 side 28 Definisjon av aktivitet Målbar Observerbar (Brutt ned i minste bestanddel) (Rot i verdi) Atferd Tanker Følelser side 29 side 30

6 Depressive og sunne atferdsmønstre Sunne atferdsmønstre Atferd som fører til økt livskvalitet Fornøyelig på kort sikt Betydningsfull på langt sikt I tråd med pasientens mål og verdier Depressive atferdsmønstre Atferd som ikke fører til økt livskvalitet Sunne atferdsmønstre vil være uforenelige med depressive atferdsmønstre Tap og stressende livshendelser Behandlingen retter seg mot opprettholdende variabler ikke årsaker til opphavet Nå og fremtids fokus; i nuet man kan gjøre endringer Ved behov; sett av tid side 31 side 32 Struktur Plan for progresjon Suksessiv introduksjon Sammenheng Daglig monitorering Hva gjør du? side 33 side 34 Daglig monitorering Daglig monitoreringsskjema Kartlegging av hva som gjøres hver dag til ulike tidspunkter Støtteintervensjon som sier noe om: Atferdens funksjon på kort og langt sikt Kartlegger depressive og sunne atferdsmønstre Progresjonen i behandlingen side 35 side 36

7 Rangeringer Fornøyelse Hvor mye glede gir aktiviteten deg når du utfører den? Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Betydning Hvor viktig er denne aktiviteten for deg inne i hjertet ditt? Rangeres fra 0 (veldig lite) til 10 (veldig mye) Skjemaet bør fylles ut daglig for å få presis informasjon Daglig monitorering - Eksempel Sov 7 7 Våknet lå i senga og grubla 0 0 Sto opp og dusja 2 4 Så på God morgen Norge drakk kaffe 2 2 La meg igjen fikk ikke sove 1 0 Lå i senga 0 0 Fikk besøk av mor drakk kaffe 3 6 Lå på sofaen og tenkte 0 0 Tok oppvasken 0 5 Gikk en tur 4 6 Lå på sofaen 3 0 side 37 Kartlegging av verdier Hva gir deg et rikt og meningsfylt liv? side 39 side 40 Eksempler HVA ER VERDIER? HVORFOR SKAL VI BRUKE DET I PSYKOTERAPI? Verdi Mål Aktivitet Være en tilstedeværende far Være aktiv Være en engasjert fagperson Være en oppmerksom venn Ha et sunt kosthold Se på fotballtrening en gang i uka Gå tur minst en gang i uka Lese relevant faglitteratur Samle kompiser til sosiale aktiviteter en gang i måneden Lage mat fra bunnen av fem ganger i uka Se på fotballtrening torsdag Gå tur sammen med Lars på lørdag Lese kapittel 2 i Depresjonsveilederen Be kompisene på FIFA kveld lørdag 5. Koke ertesuppe på tirsdag side 41 side 42

8 Livsområder verdier og aktivitetsinventaret Livsområder verdier og aktivitetsinventaret - Eksempel Være en tilstedeværende far Følge Ola på fotballtrening Spise middag sammen hver dag Dra på fisketur med Ola Hjelpe Ola med leksene Ta med Ola og Jens på kino side 43 side 44 Planlegging av aktiviteter Hvordan skal du gjøre endringer i livet ditt? Å tenke er enkelt å handle er vanskelig og å sette tanker ut i handlinger er noe av det vanskeligste i verden Goethe side 46 Planlegging av aktiviteter I Hovedintervensjon for å øke aktivitetsnivået Utgangspunkt i pasientens mål ønsker og verdier Pasienten skal samtykke til alle aktiviteter som planlegges Pasienten skal ha mest mulig ansvar for å velge aktiviteter I starten kan det være lurt å fokusere på aktiviteter som er tilstede i repertoaret Planlegging av aktiviteter II Terapeuten jobber for å fasilitere endring gjennom: Sørge for at aktivitetene er realistiske Bidra til å forenkle Strukturere Sørge for at aktivitetene er konsistente med pasientens verdier og mål Stille spørsmål til pasienten som kan utløse forslag til aktiviteter Foreslå aktiviteter Gradvis gi pasienten mer og mer ansvar side 47 side 48

9 Veien videre Fortsette med monitorering og planlegging av aktiviteter. Fading av terapeutfeedback Introdusere aktivitetshierarki Introdusere kontrakter Skjema 3. Aktivitetsvalg og rangering Instruksjoner: List opp dine 15 ønskede aktiviteter og ranger vanskelighetsgraden på hver fra 1 (minst vanskelig) til 15 (mest vanskelig). AKTIVITET RANGERING Troubleshooting Klienten fyller ikke ut monitoreringsskjema Fokuser på behandlingsrasjonalet Motstand mot strukturert behandling Presentere argumenter for strukturert behandling. Fokusere på rasjonalet Klarer ikke formulere verdier Henvis til idealtilstand/drømmeverden Pek tilbake på verdibeskrivende utsagn fra pasienten Finner ikke verdibaserte aktiviteter Har pasienten omtalt tidligere aktiviteter? Idèmyldring med utgangspunkt i verdier Gjennomfører ikke planlagte aktiviteter Kan aktiviteten deles opp i mindre bestanddeler? Kontrakter? side 49 side 50 Referanser Spørsmål eller kommentarer? Takk for oppmerksomheten og deltagelsen! Cooper J. O. Heron T. E. & Heward W. L. (2007). Applied Behavior Analysis (2nd ed.). New Jersey: Pearson Education. Ferster C. B. (1973). A functional anlysis of depression. American Psychologist Hentet fra: Hayes S. C. Strosahl K. D. & Wilson K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy - The Process and Practice of Mindful Change (2nd ed.). New York NY: The Guilford Press. Herrnstein R. J. (1970). On the law of effect. Journal of the Experimental Analysis of Behavior doi: /jeab Jacobson N. S. Dobson K. S. Truax P. A. Addis M. E. Koerner K. Gollan J. K.... Prince S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology doi: / X Lejuez C. W. Hopko D. R. Acierno R. Daughters S. B. & Pagoto S. L. (2011). Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression: revised treatment manual. Behavior Modification doi: / Lewinsohn P. M. Sullivan J. M. & Grosscup S. J. (1980). Changing reinforcing events: An approach to the treatment of depression. Psychotherapy: Theory Research & Practice doi: /h Lejuez C. W. Hopko D. R. & Hopko S. D. (2001). A brief behavioral activation treatment for depression - Treatment manual. Behavior Modification doi: / Plumb J. C. Stewart I. Dahl J. & Lundgren T. (2009). In search of meaning: values in modern clinical behavior analysis. The Behavior Analyst 32(1) Veland M. C. & Walby F. A. (2010). Implementering av Suicid Status Form på akuttpsykiatrisk avdeling. Suicidologi 15(3) side 51 side 52