Erfaringer med pasientsikkerhetsvisitter. Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF

Transkript

1 Erfaringer med pasientsikkerhetsvisitter Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF

2 Inspirasjon/oppskrift for pasientsikkerhetsvisitten

3 Informasjonsbrosjyre

4 Tre viktige erfaringer 1. Det er krevende å definere/avgrense temaet pasientsikkerhet i dialog på grasrota. 2. Adm dir sitt personlige engasjement i disse visittene tilsynelatende betydd mye for en allmenn aksept for at foretaket satser på pasientsikkerhet 3. Det er hensiktsmessig og helt uproblematisk at ledere ikke deltar på visittene

5 Eksempler på tema som har vært tatt opp av ansatte Tema Det forekommer fallulykker Relevant? Irrelevant? Anestesilegevikarer følger ikke lokale prosedyrer Stille rapport har svekket kvaliteten på kunnskapsoverføring i vakskifte Ikke likeverdig samarbeid mellom somatikk og psyk om psykisk syke Allergisk reaksjon på antibiotika uten kjent allergi Svakt tverrfaglig engasjement rundt pas Utilfredsstillende bemanning med spesialister Manuell kurveføring skaper usikkerhet

6 Tema Miljøpersonal i psykiatrien må få bedre tilgang til EPJ opplysninger Vanskelig for gamle pasienter å se hvit snor til ringeapparatet Søkefunksjon i DocMap er alt for dårlig kan ikke Google Alt for mye dokumentasjon stjeler tid fra pasientkontakt. Relevant? Irrelevant? For lav legebemanning Utilstrekkelig merking av korridorpasienter Behov for å etablere rutiner for daglig oppdatering av behandlingsplaner Uskjermede arbeidsstasjoner med innsyn i pasientopplysninger

7 Tema Glatte gulv på pasienttoaletter Relevant? Irrelevant? Ledelsen forstår seg ikke på pasientsikkerhet Det er for få stoler til fedmepasienter på intensiv Det er ønskelig med en dedikert person til å ta imot nye pasienter til innleggelse Det er behov for elektronisk vekstkurve i Dips Det oppleves mange falluhell. Ingen strukturert gjennomgang av nye pasienter med fokus på fallrisiko??

8 Evaluering Ikke lyktes med å gjennomføre det antall visitter som var planlagt (1 per mnd) 6 uker mellom hver visitt Mer enn 85% av innmeldte forhold er ordnet eller under løsning. Kun ca 50% har vært rene faglige tiltak Tiltak som ikke er tatt tak i er i hovedsak forhold som involverer flere klinikker eller som er for ambisiøse

9 Evaluering Vi ser lite igjen av kampanjens fokus for eksempel infeksjoner Men dette finner vi til gjengjeld i GTT arbeidet Vi er rimelig trygge på at det er skapt en tillitsfull atmosfære rundt visittene. Lærerikt for adm.dir.

10 Konklusjon så langt Meget vellykket møte med organisasjonen når administrerende direktør formidler tillit og trygghet under visitten Utvalget av identifiserte pasientsikkerhetsområder for oppfølging må innsnevres og spisses Meget gode relasjoner med berørte ledere i etterkant til tross for at de ikke er med på visittene. En utfordring å følge opp innsatsområdene konkretisering og spissing av problemstillingene vil hjelpe Meget stor utfordring å formilde resultat av tiltakene

11 Ønsket kursendring Pasientsikkerhetsbegrepet må defineres og om mulig snevres inn i hvert fall i forhold til hva mange ansatte tenker det omfatter. Pasientsikkerhet i forhold til uheldige hendelser omfatter antakelig ikke: Ustabile og trege IT løsninger med sviktende skrivere Skriverestanser hos kontortjenesten Organisatoriske løsninger for omhentetaking av palliative kreftpasienter Praktiske løsninger for mottak av nye pasienter for innleggelse Samarbeidsrelasjoner mellom forskjellige kliniske avdelinger?

12 Ønsket kursendring Bedre kommunikasjon/formidling Store skjermer med detaljert informasjon i inngangshallen i Bodø Publisere både omtalte tema, utvalgte tiltak og gjennomførte resultater på nett. Involvere flere ledere (klinikksjefer) Forankre metoden hos andre enn adm og medisinsk direktør

13 Takk for oppmerksomheten!