Pasientopplysningsskjema. Bilder: Opplysninger om kvinnen: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.

Størrelse: px
Begynne med side:

Download "Pasientopplysningsskjema. Bilder: Opplysninger om kvinnen: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge."

Transkript

1 Pasientopplysningsskjema Bilder: For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner Opplysninger om kvinnen: Navn: Personnummer: Adresse:_Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post: Høyde: cm Vekt: kg Aktivt barneønske siden: år Gift / samboende med nåværende partner siden: Side 1 av 5

2 Vi søker: Utredning Behandling Tidligere prevensjon: Tidligere graviditeter (antall): P-piller: Graviditeter til sammen: stk Kopperspiral: Graviditeter med nåværende partner: stk Hormonspiral: Antall fødsler til sammen: stk P-sprøyte: Antall barn med nåværende partner: stk Annet: Årstall for siste fødsel: stk Tidligere sykdom: Røde hunder: Klamydiainfeksjon: Egglederbetennelse: Endometriose: Operert for graviditet utenfor livmoren: Operert på livmorhalsen (celleforandringer): Operert blindtarmsbetennelse: Annen operasjon i magen: Diabetes (sukkersyke): Epilepsi: Lavt stoffskifte (hypothyreose): Nyresykdom: Leversykdom: Hepatitt C / Hepatitt B / HIV siden: Tidligere blodpropp: Annen relevant sykdom: Menstruasjonssyklus: Alder ved første menstruasjon: år Sykluslengde: dager (dager fra første til neste første dag) Varighet: dager (dager fra første til siste blødningsdag) Allergier: Medisiner som du er allergisk mot: Andre allergier: Side 2 av 5

3 Faste medisiner kvinnen: Antiepileptika: type: siden årstall Antidiabetika: type: siden årstall Levaxin: siden årstall Antiallergika: type: siden årstall Andre medisiner: type: siden årstall Opplysninger om partner: Navn: Personnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: Tidligere sykdom: Klamydiainfeksjon: Diabetes (sukkersyke): Epilepsi: Lavt stoffskifte (hypothyreose): Nyresykdom: Leversykdom: Prostatitt (prostatainfeksjon) Operert for lyskebrokk: Operert ned testikler Ryggmargskade Hepatitt C / Hepatitt B / HIV siden: Tidligere forårsakede graviditeter: Graviditeter med annen partner: Antall barn til sammen: Årstall for siste fødsel: Allergier: Medisiner som du er allergisk mot: Annen relevant sykdom: Andre allergier: Side 3 av 5

4 Faste medisiner partner: Antiepileptika: type: siden årstall Antidiabetika: type: siden årstall Levaxin siden årstall Antiallergika: type: siden årstall Andre medisiner: type: siden årstall Opplysninger om begge: Gjelder kun ved søknad om behandling - Vi bekrefter at vi er gifte eller samboer i ekteskapslignende forhold. (Bioteknologilovens kapittel 2, 2-2) - Vi bekrefter at det ikke har vært reist spørsmål om vår omsorgsevne for barn. (Bioteknologilovens kapittel 2, 2-6) Livsstilsfaktorer: RØYKING: Kvinnen: ja nei antall sigaretter i snitt / dag: stk Partner: ja nei antall sigaretter i snitt / dag: stk ALKOHOL: Kvinnen: ja nei antall enheter i snitt / uke (glass vin / drinker / glass øl) Partner: ja nei antall enheter i snitt / uke (glass vin / drinker / glass øl) Side 4 av 5

5 Tidligere utredninger: Kvinnen er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: (årstall), (klinikk) Partner er tidligere utredet ved annen lege / klinikk: (årstall), (klinikk) I så fall, send oss kopi av utredningen, eller gi oss fullmakt til å innhente opplysninger fra legen / klinikken på vegne av dere. Kvinnens fastlege: Navn: Legekontor: Postadresse: Partners fastlege: Navn: Legekontor: Postadresse: Vi bekrefter at opplysninger gitt foran er fullstendige og korrekte: sted dato Underskrift kvinne Underskrift partner Side 5 av 5

6 Undersøkelse Som en del av kvalitetssikringsarbeidet ved Medicus ønsker vi å kartlegge hvordan man blir oppmerksom på vår klinikk og hvorfor man velger oss til å hjelpe til med utredning og / eller behandling. Svarene vil bli lest, registrert og behandlet av en annen person enn de som deltar i behandlingen. Vi håper at undersøkelsen skal gjøre oss enda bedre i forhold til tilgjengelighet og forståelse av de forventninger vi står ovenfor. Takk for hjelpen! Dato: / / 1. Hvordan ble dere oppmerksom på tilbudet ved Medicus? Gjennom venner / bekjente Gjennom fastlege Vi søker: Utredning Personalia: Behandling Gjerne spesifiser hvem: Gjennom gynekolog / spesialist Gjerne spesifiser hvem: Gjennom avis / magasin Gjerne spesifiser hvor: Gjennom internett Alder, kvinnen år Alder, partner år Postnummer : Gjerne spesifiser hvor: Andre kilder? Fylke: 2. Slik kom vi i kontakt med Medicus: Har dere vært til behandling ved offentlige eller private klinikker ved en tidligere anledning? Henvist av fastlege Henvist av spesialist Tok selv direkte kontakt Ja Eventuelt hvilke(n): Nei 3. Hvorfor valgte dere å søke utredning / behandling hos nettopp oss?

BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge.

BILDER OPPLYSNINGER OM KVINNEN. For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. BILDER For kvalitetssikring og et mer personligere forhold ber vi om et bilde av dere begge. Kvinnen Partner OPPLYSNINGER OM KVINNEN Personnummer: Adresse: Postnummer: Tlf. priv: Tlf. jobb: Mobil: E-post:

Detaljer

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING

HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING HELSEERKLÆRING FOR GRUPPELIVSFORSIKRING AVTALE NR.: NAVN FØDSELSNUMMER (11 SIFFER) BEDRIFTENS/FORENINGENS NAVN ADRESSE POSTNR POSTSTED TELEFON E-POST Alle spørsmål må besvares. Du trenger ikke ta hensyn

Detaljer

Sex i Norge norsk utgave

Sex i Norge norsk utgave Sex i Norge norsk utgave Synes du det er vanskelig å forstå noe som står i denne brosjyren?, snakk med de som jobber på stedet der du er eller ring Sex og samfunn senter for ung seksualitet. Sex og samfunn

Detaljer

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA

Kundesenter for NITO Personforsikring Postboks 165 3571 ÅL KJØPSSKJEMA KJØPSSKJEMA NB! Forsikringen trer tidligst i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. SØKNADEN SENDES TIL: Kundesenter for NITO Personforsikring, Tlf. 800 33 011 eller

Detaljer

BA I KLASSISK BALLETT

BA I KLASSISK BALLETT BA I KLASSISK BALLETT SØKNAD OM OPPTAK TIL STUDIEÅRET 2012/2013 Søknadsfrist: 10. desember 2011 FEST/LIM INN BILDE HER For å søke på studiet må du gjøre følgende innen søknadsfristen: 1. Du må registrere

Detaljer

Brukerveiledning. for. papirskjema. for. melding av. svangerskapsavbrudd

Brukerveiledning. for. papirskjema. for. melding av. svangerskapsavbrudd Brukerveiledning for papirskjema for melding av svangerskapsavbrudd Versjon 2.0 Godkjenning Navn Dato Skrevet av: Godkjent av: Aase Gunn Mjaatvedt og Ingvei Seliussen 06.03.06-1 - 05.02.2013 Brukerveiledning

Detaljer

STOFFSKIFTESYKDOM OG GRAVIDITET

STOFFSKIFTESYKDOM OG GRAVIDITET STOFFSKIFTESYKDOM OG GRAVIDITET 1 Thyreoideascintigrafi gir en grafisk fremstilling av skjoldbruskkjertelen. 2 Det er viktig at kvinnens stoffskifte ligger normalt gjennom graviditeten. De første månedene

Detaljer

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede

KTA. Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker. Nøkkelperson. Forsikrede RETURADRESSE: Storebrand Livsforsikring AS, VOK Helsevurdering Postboks 500, 1327 Lysaker Storebrand Helseforsikring AS, Postboks 464 1327 Lysaker KTA KRYSS AV FOR TYPE FORSIKRINGSDEKNING DET SØKES OM

Detaljer

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009

BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 SØKNAD OM OPPTAK 2009 BACHELORSTUDIUM I DANS MED HOVEDRETNING JAZZDANS MED HOVEDRETNING MODERNE DANS OG SAMTIDSDANS Søknadsfrist 1. februar 2009 1. PERSONLIGE OPPLYSNINGER Fullt navn Fest passbilde her

Detaljer

Helseundersøkelse. FORTROLIG I utfylt stand. Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested:

Helseundersøkelse. FORTROLIG I utfylt stand. Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested: Helseundersøkelse Fylles ut av ansatt/søker: Navn: Fødsels og person nr.: Adresse: Tjenestested: Helseattesten gjeldet stilling/opptak ved: Egenerklæring 1. Sykdommer i familien (foreldre, søsken, egne

Detaljer

Leie kommunal bolig Bytte av bolig Forlenget botid

Leie kommunal bolig Bytte av bolig Forlenget botid Ordningen med kommunale boliger er behovsprøvd og skal omfatte de grupper av husstander som har behov for bistand til å skaffe seg et egnet bosted. Kommunale boliger er som hovedregel en overgangsbolig

Detaljer

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.)

SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Journalstempel: Postadresse: Stjørdal kommune, PB 133, 7501 Stjørdal Besøksadresse: Kjøpmannsgata 9, STJØRDAL Tlf: 74 83 35 00 SØKNAD OM Å FÅ STØTTEKONTAKT (Lov om sosiale tjenester 4.2 c.) Er du førstegangssøker,

Detaljer

Prevensjon Av Maren og Sven Weum

Prevensjon Av Maren og Sven Weum Prevensjon Av Maren og Sven Weum Sammendrag Ulike prevensjonsmidler hindrer graviditet ved hjelp av forskjellige mekanismer. Kondom og pessar hindrer sædcellene i å befrukte egget. P-piller, p-plaster,

Detaljer

En oppdatering om hormonell prevensjon

En oppdatering om hormonell prevensjon En oppdatering om hormonell prevensjon Fagdag i Arendal 20.03.14 Marius Johansen Medisinskfaglig ansvarlig lege Sex og samfunn, senter for ung seksualitet Sex og Samfunn siden 1971 1992 1993 1994 1995

Detaljer

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON

SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON STOKKE KOMMUNALE Sist ajourholdt: 04.04.2014 Unntatt offentlighet 13 SØKNAD OM UFØREPENSJON / MIDLERTIDIG UFØREPENSJON Søknaden vil bli behandlet konfidensielt. Dersom søknaden ikke er fullstendig utfylt

Detaljer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer

Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer. Ektefelle/partner/samboers fornavn Etternavn Fødselsnummer Påmeldingsskjema OBS! Forsikringen kan tidligst tre i kraft fra den dato fullstendig utfylt søknadsskjema er mottatt av selskapet. KUN BLOKKBOKSTAVER Medlemmets fornavn Etternavn Fødselsnummer Medlemsnummer

Detaljer

ACE European Life Limited

ACE European Life Limited ACE European Life Limited Helseerklæring Forsikredes navn Fødselsnummer (11 siffer) Adresse Telefon Faks E-postadresse Referanse nr. Medlemmets navn Medlemmets fødselsnummer Død 500 000 Uføre 500 000 Død

Detaljer

Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR)

Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Henvisning til legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Personalia Personnummer: Navn: Adresse : Postnr: Sted: Pasientens telefon: Nærmeste pårørende (adresse, telefon): Sosiale forhold Innsøkende kommune:

Detaljer

Spørreundersøkelsen om Yorkshire Terrier helse

Spørreundersøkelsen om Yorkshire Terrier helse Spørreundersøkelsen om Yorkshire Terrier helse Spørreundersøkelsen om Yorkshire Terrier rasens helse er et ledd i NYTKs arbeide med tanke på å bedre rasens helse på sikt. Vi håper på flest mulig svar fra

Detaljer

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension

Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Helseerklæring Quality Assuranse AS og Moderna Liv & Pension Når du vil nytegne eller gjøre endringer i en forsikring som gir erstatning ved sykdom, ulykkesskade eller dødsfall, trenger vi utfyllende opplysninger

Detaljer

Veterinærmedisin - til nytte for hund og menneske? Martine Lund Ziener Spesialist i hund og kattesykdommer Phd student

Veterinærmedisin - til nytte for hund og menneske? Martine Lund Ziener Spesialist i hund og kattesykdommer Phd student Veterinærmedisin - til nytte for hund og menneske? Martine Lund Ziener Spesialist i hund og kattesykdommer Phd student Hvorfor blir vi syke? Hvorfor blir vi syke? Arv: Gener som gir risiko eller trygghets

Detaljer

Søknad om kommunal bolig

Søknad om kommunal bolig Søknaden leveres: Boligtjenesten, NAV-huset, Grønland 55 evt. Servicetorget, Engene 1. Eller sendes Drammen kommune, Søknad om kommunal bolig 1. Søker Adresse: Postnr.: Poststed: Tlf. privat: Tlf. arbeid:

Detaljer

Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis.

Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis. Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis. Viktig! For at et eventuelt behandlingsopphold for barnet/ ungdommen skal kunne tilrettelegges best mulig, ber vi om at alle spørsmål

Detaljer

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA

Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Varig Tilrettelagt Arbeid VTA Søknaden må være fullstendig utfylt for at SISO Vekst AS skal kunne vurdere den. Det må legges ved dokumentasjon på medisinske opplysninger som ligger til grunn for innvilget

Detaljer

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17

SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17 Eide kommune Støttefunksjoner SØKNAD OM REDUSERT FORELDREBETALING I BARNEHAGE 2016/17 Fra 1.mai 2015 skal ingen husholdninger betale mer enn 6 prosent av inntekta si for en barnehageplass. Inntektsgrensen

Detaljer

Postnummer Poststed Telefon (privat / mobil / jobb): Ja Nei Uførepensjon/stønad Student Er du i arbeid? Yrke: Pensjonist Attføring

Postnummer Poststed Telefon (privat / mobil / jobb): Ja Nei Uførepensjon/stønad Student Er du i arbeid? Yrke: Pensjonist Attføring Pasientens søknad om behandlingsreise til utlandet for voksne med psoriasis Side 1 og 2 fylles ut av søker, side 3 og 4 fylles ut av søkers lege. For at et eventuelt behandlingsopphold for søker skal kunne

Detaljer

Influensasymptomene 1. Har du hatt influensalignende sykdom før denne siste episoden, men etter juni 2009? Nei Ja Vet ikke

Influensasymptomene 1. Har du hatt influensalignende sykdom før denne siste episoden, men etter juni 2009? Nei Ja Vet ikke Appendix I IV Institutt for samfunnsmedisinske fag Allmennmedisinsk forskningsenhet Unifob Helse Svarskjema Studie etter influensasykdom 2009/2010 Vennligst svar på alle spørsmålene. På enkelte av spørsmålene

Detaljer

Søknad om fylkesmannens godkjenning til å gi gaver eller arveforskudd fra midlene til en person med verge

Søknad om fylkesmannens godkjenning til å gi gaver eller arveforskudd fra midlene til en person med verge Sendes fylkesmannen i det fylket hvor personen med verge er folkeregistrert. GA 8030 B Søknad om fylkesmannens godkjenning til å gi gaver eller arveforskudd fra midlene til en person med verge 1 Opplysninger

Detaljer

HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13)

HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13) HENVISNING TIL PP-TJENESTEN I SANDE KOMMUNE Unntatt fra offentlighet (Off.loven 13) *Fornavn: *Etternavn: *Fødsels- og personnummer (11 siffer): Gutt Jente *Skole/Barnehage: *Adresse: *Klasse: Barnet bor

Detaljer

Påminnelse om å ta celleprøve fra livmorhalsen.

Påminnelse om å ta celleprøve fra livmorhalsen. «Fornavn» «Slektsnavn» «Fodt» «Adresse» Lnr: «Lopenummer» «Postnr» «Poststed» 19. des. 2014 Påminnelse om å ta celleprøve fra livmorhalsen. Legen din tar prøven timen bestilles av deg. Dette er en påminnelse

Detaljer

Informasjon om sterilisering

Informasjon om sterilisering Informasjon om sterilisering I henhold til lov av 3. juni 1977 IS-2048 B Her får du svar på: Hva er sterilisering? Hvor effektiv er sterilisering som prevensjonsmetode? Hvordan utføres inngrepet? Hvilke

Detaljer

MÅLSELV KOMMUNE PLEIE OG OMSORGSTJENESTEN

MÅLSELV KOMMUNE PLEIE OG OMSORGSTJENESTEN MÅLSELV KOMMUNE PLEIE OG OMSORGSTJENESTEN SØKER NAVN: EGENSØKNAD Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Målselv kommune Generelt: Kommunen har ansvar for å yte nødvendig helse- og omsorgstjenester til

Detaljer

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Helse- og omsorgstjenesten SØKER Navn:..................................................................... Egensøknad Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Generelt: Kommunen har

Detaljer

Helseprofil. Kontaktinformasjon Personnummer: Adresse: Postnummer: Poststed:

Helseprofil. Kontaktinformasjon Personnummer: Adresse: Postnummer: Poststed: Røntgen, dato: Pasient nr.: Konsultasjon, dato: Helseprofil Kontaktinformasjon Navn: Personnummer: Adresse: Postnummer: Poststed: Telefon: E-post: Kjønn: mann kvinne), Sivilstatus: Barn: nei, antall: Yrke:

Detaljer

TIL DEG SOM HAR HØYT STOFFSKIFTE - GRAVES SYKDOM

TIL DEG SOM HAR HØYT STOFFSKIFTE - GRAVES SYKDOM TIL DEG SOM HAR HØYT STOFFSKIFTE - GRAVES SYKDOM Thyreoideascientigrafi gir en grafisk framstilling av skjoldbruskkjertelen. Hva er Graves sykdom? Graves er en sykdom der skjoldbruskkjertelen danner for

Detaljer

Nå kan du forebygge livmorhalskreft ved vaksinasjon. Nyttig informasjon til mor og datter

Nå kan du forebygge livmorhalskreft ved vaksinasjon. Nyttig informasjon til mor og datter Nå kan du forebygge livmorhalskreft ved vaksinasjon Nyttig informasjon til mor og datter Hvordan er det mulig at man kan vaksineres mot kreftsykdom, og hvem bør vaksineres? Innhold Livmorhalskreft fakta

Detaljer

Endring (spesifiser):

Endring (spesifiser): Kjøpsskjema - NITO Uføre- og dødsrisikoforsikring Kryss av for ønsket valg Ny søknad Økning av forsikringssum Endring (spesifiser): Eget ark for tilleggsopplysninger Personopplysninger medlem Fornavn:

Detaljer

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned:

SKADEMELDING VED PERSONSKADE. Skade under verneplikt Psykisk senskade etter internasjonale operasjoner. Faste tillegg pr. måned: Skademeldingen gjelder: SKADEMELDING VED PERSONSKADE Juridisk seksjon - Forsikringsavdelingen Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo postmottak@spk.no, tlf. 22 24 15 53 Yrkesskade/yrkessykdom Dødsfall (avdøde

Detaljer

Denne brosjyren gir deg informasjon og råd om bruk av Volibris, også kalt ambrisentan.

Denne brosjyren gir deg informasjon og råd om bruk av Volibris, også kalt ambrisentan. Informasjon til pasienter som har fått forskrevet Volibris Bruk av hva du må vite Denne brosjyren gir deg informasjon og råd om bruk av Volibris, også kalt ambrisentan. Les den nøye. Ta vare på brosjyren

Detaljer

Søknad om serverings- og skjenkebevilling

Søknad om serverings- og skjenkebevilling NÆRINGS- OG HANDELSDEPARTEMENTET SOSIAL- OG HELSEDEPARTEMENTET Søknaden Kommunens navn Adresse sendes til Serveringsbevilling Skjenkebevilling Søknad om serverings- og skjenkebevilling Søknaden Ja Nei

Detaljer

Prevensjon. Spørsmål:

Prevensjon. Spørsmål: Prevensjon Gjennom alle tider har mennesker forsøkt å kontrollere fruktbarheten. Gjennombruddet kom imidlertid først etter andre verdenskrig da man begynte med hormonell prevensjon og mer effektive spiraler.

Detaljer

Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor

Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor 1 Spørreskjema om influensa og vaksiner - Mor Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig. I de små avkrysningsboksene setter du et kryss for

Detaljer

Graviditet hos kvinner med cystisk fibrose (CF)

Graviditet hos kvinner med cystisk fibrose (CF) Norsk senter for cystisk fibrose Nasjonale kompetansetjenester for sjeldne diagnoser og funksjonshemninger Graviditet hos kvinner med cystisk fibrose (CF) Av Pål Leyell Finstad, overlege,. Målgruppe Denne

Detaljer

Naturfag for ungdomstrinnet

Naturfag for ungdomstrinnet Naturfag for ungdomstrinnet Seksualitet Illustrasjoner: Ingrid Brennhagen 1 Her kan du lære om pubertet seksualitet seksuelt overførbare sykdommer prevensjon abort 2 Pubertet Puberteten er den perioden

Detaljer

SKADER/ULYKKER (fortsettelse) ARBEIDSLIV/ØKONOMI (fortsettelse)

SKADER/ULYKKER (fortsettelse) ARBEIDSLIV/ØKONOMI (fortsettelse) SKADER/ULYKKER (fortsettelse) Hvis ja, hva slags ulykke(r) er du blitt behandlet for? (sett ett eller flere kryss pr. linje) Arbeid Hjem Fritid Ingen Bil................... Motorsykkel...... Snøscooter.........

Detaljer

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE

TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE TANNLEGENES GJENSIDIGE SYKEAVBRUDDSKASSE Spørreskjema vedørende utbetaling av sykepenger Besvar nedenstående spørsmål og returner skjemaet til: Tannlegenes Gjensidige Sykeavbruddskasse Postboks 1818, Vika

Detaljer

Rutine for målrettet helseundersøkelse ved arbeid med forsøksdyr

Rutine for målrettet helseundersøkelse ved arbeid med forsøksdyr Rutine for målrettet helseundersøkelse ved arbeid med forsøksdyr Dokumenteier: Fakultetsdirektøren Dokumentansvarlig: Gyldig fra: 1.6.2012 Gjelder for: Universitetet i Tromsø, Det helsevitenskapelige fakultet

Detaljer

Prevensjon. Her forklarer vi litt om ulike former for prevensjon

Prevensjon. Her forklarer vi litt om ulike former for prevensjon Prevensjon Her forklarer vi litt om ulike former for prevensjon NØDPREVENSJON Den mest benyttede nødprevensjon er nødprevensjonspillen, også kalt krisepillen. Den kan brukes hvis den vanlige metoden mislykkes,

Detaljer

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring

Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Informasjon til foreldre/verge om barneforsikring og om utfylling av helseerklæring Om utfyllingen av helseerklæringen God og riktig informasjon om barnets helse og utvikling er av avgjørende betydning

Detaljer

OBS! Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen. (NorFlu)

OBS! Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen. (NorFlu) OBS! Riv av denne slippen før du returnerer spørreskjemaet og fest den på ditt Helsekort for gravide! Vennligst oppbevar denne lappen sammen med ditt Helsekort for gravide. Jeg deltar i Den norske influensaundersøkelsen

Detaljer

Forsikring Død og uføredekning

Forsikring Død og uføredekning Forsikring Død og uføredekning for Ektepar, samboere, bedrifter og andre som vil ha trygghet Forsikring Moore Solutions Personforsikring ved død og uførhet for. Bedrifter som ønsker død og uførhet dekning

Detaljer

Bruk av sædvask ved assistert befruktning

Bruk av sædvask ved assistert befruktning Helsedirektoratet Pb. 7000 St. Olavs plass 0130 Oslo Vår ref.: 2013/149 Deres ref.: 13/5263-1 Dato: 23.6.2014 Bruk av sædvask ved assistert befruktning Helsedirektoratet har bedt Bioteknologirådet uttale

Detaljer

Hedmark fylke Helseundersøkelsen 2000-01

Hedmark fylke Helseundersøkelsen 2000-01 Hedmark fylke Helseundersøkelsen 2000-01 Inviterte/deltakelse Antall inviterte 1203 2560 986 771 1258 2589 956 903 Antall deltatt 408 1367 659 487 582 1666 673 520 Antall deltatt, i prosent av inviterte

Detaljer

Langtidsvirkende prevensjon

Langtidsvirkende prevensjon Langtidsvirkende prevensjon LARC = Long Acting Reversible Contraception PMU, torsdag 23.10.14 Marius Johansen Sex og Samfunn Litteratur Royal College of Obstetricians & Gynaecologists Faculty of Sexual

Detaljer

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven 5a. jfr. Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste Det ønskes kontakt med pedagogisk-psykologisk tjeneste

Detaljer

Søknad om tillatelse til å utøve eller inngå avtale om vaktvirksomhet

Søknad om tillatelse til å utøve eller inngå avtale om vaktvirksomhet Søknad om tillatelse til å utøve eller inngå avtale om vaktvirksomhet Søknaden sendes politidistriktet der foretaket har sitt hovedkontor. Politimyndighetens jnr. og stempel Søknader som er mangelfullt

Detaljer

Spørreskjema om svangerskap og helse

Spørreskjema om svangerskap og helse 1 Den norske influensaundersøkelsen Spørreskjema om svangerskap og helse Skjemaet skal leses av en maskin. Derfor er det viktig å bruke blå eller sort kulepenn og skrive tydelig. I de små avkrysningsboksene

Detaljer

HENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR)

HENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) MARiT LAR-Midt HENVISNING TIL LEGEMIDDELASSISTERT REHABILITERING (LAR) Formålet med behandlingen er å bidra til at mennesker med opioidavhengighet får økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til

Detaljer

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke

1 Opplysninger om Forsikringstaker. 2 Opplysninger om Skadelidte. 3 Øvrige forsikringer. Skademeldingsskjema Ulykke Skademeldingsskjema fylles ut og sendes til NGTF for bekreftelse av dekning, før dette videresendes til Protector Forsikring ASA. Norges Gymnastikk- og Turnforbund 0840 OSLO 1 Opplysninger om Forsikringstaker

Detaljer

Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune

Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Bardu kommune Pleie- og omsorgstjenesten Parkveien 24, 9360 Bardu Tlf. 77 18 55 50 SØKER Navn: Egensøknad Tildeling av pleie- og omsorgstjenester i Bardu kommune Generelt: Kommunen er ansvarlig for å yte

Detaljer

INFORMASJON TIL PASIENTEN TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program

INFORMASJON TIL PASIENTEN TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program INFORMASJON TIL PASIENTEN TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program 1 Innhold Om denne brosjyren... 3 Kontraindikasjoner... 3 Informasjon om fødselsdefekter...

Detaljer

Norne Standardavtale for foretak

Norne Standardavtale for foretak Norne Standardavtale for foretak 1. Kundeinformasjon (vennligst benytt blokkbokstaver) KUNDE Navn (fullstendig navn på foretak) Organisasjonsnummer (9 siffer) Land Postnummer Poststed Skattepliktig land*

Detaljer

SJEKKLISTE OG BEKREFTELSESSKJEMA FOR LEGE TOCTINO (ALITRETINOIN)

SJEKKLISTE OG BEKREFTELSESSKJEMA FOR LEGE TOCTINO (ALITRETINOIN) SJEKKLISTE OG BEKREFTELSESSKJEMA FOR LEGE TOCTINO (ALITRETINOIN) Viktig sikkerhetsinformasjon Graviditetsforebyggende program Pasientens navn 1 TOCTINO tilhører en klasse med legemidler som vi vet forårsaker

Detaljer

Enkelt Sikkert Fleksibelt. Rentefri kreditthandel for privat- og bedriftskunder

Enkelt Sikkert Fleksibelt. Rentefri kreditthandel for privat- og bedriftskunder Enkelt Sikkert Fleksibelt Rentefri kreditthandel for privat- og bedriftskunder Kreditthandel for bedriftskunder ICA Credit er et tilbud fra ICA Norge AS til bedrifts- og privatkunder som ønsker å handle

Detaljer

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade:

Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: 1 Juridisk avdeling 06.11.12 Yrkesskadesaker. Momentliste - opplysningsskjema for yrkesskade: Vedlagte opplysningsskjema må fylles ut i alle yrkesskadesaker. Det er viktig at alle spørsmål besvares så

Detaljer

Overvektspoliklinikken - pasientopplysninger Dato:

Overvektspoliklinikken - pasientopplysninger Dato: Overvektspoliklinikken - pasientopplysninger Dato: Fyll ut samtlige punkter. Markere samtlige, for deg, korrekte alternativer. (Kan dersom mulig, vedlegges fastlegens henvisning til overvektspoliklinikken,

Detaljer

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling:

SKADEMELDING. Arbeidsgiver (forsikringstaker): Adresse: Telefon: Mobil: Faks: Arbeidsforhold: Skadelidte: Privat adresse: E-post: Yrke/stilling: Skademeldingen sendes: Knif Trygghet Forsikring AS Møllergata 39 0179 Oslo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SKADEMELDING Tlf: 23 68 39 00 skade@kniftrygghet.no

Detaljer

Uterusmyomer Informasjonsbrosjyre for pasienter

Uterusmyomer Informasjonsbrosjyre for pasienter Uterusmyomer Informasjonsbrosjyre for pasienter Hva er embolisering av myomer? Kateter Arteria femoralis Myom Myom Livmor Polyvinyl -alkohol -partikler Arteria uterina Arteria uterina Kateter I dag har

Detaljer

SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG

SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG RAKKESTAD KOMMUNE SØKNAD OM LEIE AV KOMMUNAL UTLEIEBOLIG For søknad om omsorgsbolig (med/uten innskudd), skal skjema SØKNAD OM HELSE OG OMSORGSTJENESTER, benyttes. Kryss av for det tilbud det søkes om:

Detaljer

Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål)

Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål) Sendes fylkesmannen i det fylket hvor den person som trenger verge, er folkeregistrert. Begjæring om vergemål (eller endringer i eksisterende vergemål) Dette skjemaet brukes hvis det er behov for å opprette

Detaljer

HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES

HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES Unntatt offentlighet jf. Off.loven 13 HENVISNING TIL PEDAGOGISK - PSYKOLOGISK TJENESTE FOR VALDRES Tilrettelegging, kartlegging og oppfølging før henvisning Jf. Opplæringsloven 5-4 skal skolen ha gjennomført

Detaljer

humant papillomavirus (HPV) Nyttig informasjon til jenter og foresatte

humant papillomavirus (HPV) Nyttig informasjon til jenter og foresatte Dette bør du vite om humant papillomavirus (HPV) Nyttig informasjon til jenter og foresatte Denne informasjonen om HPV og livmorhalskreft er utarbeidet av gynekolog Kari Anne Trosterud, Kvinnelegen i Hedmark/Elverum.

Detaljer

Mistanke om snoking i kjernejournal

Mistanke om snoking i kjernejournal Mistanke om snoking i Dette skjemaet benytter du hvis du mistenker at noen har snoket i din. I et behandlingsforløp vil det kunne være flere helsepersonell som har tjenestelig behov for oppslag i din,

Detaljer

Til ungdom og foresatte

Til ungdom og foresatte Til ungdom og foresatte Mer kunnskap om helse I Nord-Trøndelag gjennomføres det fra 2006 til 2008 en stor helseundersøkelse, HUNT 3. Alle over 13 år blir invitert til å delta. Ungdom mellom 13 og 19 år

Detaljer

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet

1. Nordnet tar kontakt med din bank/forsikringsselskap 2. 4 5 uker senere er pengene på plass i din nye IPA hos Nordnet Snart vil du sitte igjen med mer av din pensjon! For å flytte din avtale må vi vite hos hvilket selskap du har din avtale og ditt avtalenummer. Dette kan du finne på www.norskpensjon.no, eller ved å ringe

Detaljer

Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis.

Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis. Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn og ungdom med psoriasis. Viktig! For at et eventuelt behandlingsopphold for barnet/ ungdommen skal kunne tilrettelegges best mulig, ber vi om at alle spørsmål

Detaljer

Om HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet

Om HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet Bokmål Vaksine for forebygging av livmorhalskreft tilbud til jenter i 7. klasse Informasjon til barn og foreldre Om HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet 1 Fra høsten 2009 får alle jenter i 7. klasse

Detaljer

Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren. ellaone 30 mg tablett ulipristalacetat

Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren. ellaone 30 mg tablett ulipristalacetat PAKNINGSVEDLEGG 1 Pakningsvedlegg: Informasjon til brukeren ellaone 30 mg tablett ulipristalacetat Les nøye gjennom dette pakningsvedlegget før du begynner å bruke dette legemidlet. Det inneholder informasjon

Detaljer

Søknad om læreplass i Asker kommune i.fag

Søknad om læreplass i Asker kommune i.fag Søknad om læreplass i Asker kommune i.fag Personnummer 11 siffer Egne personopplysninger ( alle felt må fylles ut) Navn på søker Adresse Postnummer Sted Mobiletelefon Privattelefon E- postadresse Navn

Detaljer

Om HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet

Om HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet Bokmål 2012 Bokmål Vaksine for forebygging av livmorhalskreft tilbud til jenter i 7. klasse Informasjon til barn og foreldre Om HPV-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet 1 HPV-foreldre-barnbrosjyre_trykk_rev4_280814.indd

Detaljer

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom

Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom PPT Sarpsborg kommune Postboks 237 1702 Sarpsborg Unntatt offentlighet Offentlighetsloven Fvl. 13 Henvisning til Pedagogisk-psykologisk tjeneste - behov for hjemmeundervisning grunnet langvarig sykdom

Detaljer

Vertikal Direkte Velkommen som medlem

Vertikal Direkte Velkommen som medlem Vertikal Direkte Velkommen som medlem Vertikal Direkte din medisinske online-tjeneste Velkommen som medlem hos Vertikal Helse, vi håper du får glede og nytte av ditt medlemskap. VERTIKAL FORMIDLING Du

Detaljer

folat Forbered barnets helse i din kropp

folat Forbered barnets helse i din kropp folat Forbered barnets helse i din kropp Planlegger du å bli gravid? Tror du at du nettopp er blitt gravid? Har du nettopp fått vite at du er gravid? Da anbefales du å ta en tablett som inneholder 0,4

Detaljer

Søknad om tillatelse til arbeid og opphold

Søknad om tillatelse til arbeid og opphold Søknadssted (politidistriktets eller utenriksstasjonens stempel) Dato Betalt gebyr norske kroner Bilde DUF-nummer Søknad om tillatelse til arbeid og opphold Hver søker skal fylle ut ett skjema, også de

Detaljer

Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING

Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING Ullensaker kommune SØKNADSSKJEMA - VEDERLAGSORDNING Ullensaker kommune har vedtatt en Vederlagsordning (billighetserstatning) for barn som har opplevd overgrep eller omsorgssvikt under opphold på barnehjem,

Detaljer

SØKNAD OM ØKONOMISK SOSIALHJELP I EIGERSUND

SØKNAD OM ØKONOMISK SOSIALHJELP I EIGERSUND SØKNAD OM ØKONOMISK SOSIALHJELP I EIGERSUND Etternavn Adresse Fornavn Fødselsnummer (11 siffer) Postnr/Sted Telefon Statsborgerskap Kontonummer Det søkes hjelp til: Bidrag til livsopphold Bidrag til boutgifter

Detaljer

Søknad om økonomisk stønad

Søknad om økonomisk stønad Personopplysninger Etternavn Fornavn Fødselsnr. Adresse Postnr. Poststed Telefon Sivil status o Ugift o Samboer / gift / reg.partner Etternavn Fornavn Fødselsnr. Bor du sammen med foreldre eller andre?

Detaljer

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune

Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Helse- og omsorgstjenesten SØKER Navn:.................................................................... Egensøknad Tildeling av helse- og omsorgstjenester i Balsfjord kommune Generelt: Kommunen har

Detaljer

Interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler. Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013

Interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler. Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013 Interaksjoner med hormonelle prevensjonsmidler Jenny Bergman Farmasøyt, RELIS Vest Solstrand 29. oktober 2013 Hormonell antikonsepsjon Kombinasjonsmidler (østrogen + gestagen): p-piller, p-plaster, p-ring

Detaljer

VARIABLE LABEL KODER/VERDIER

VARIABLE LABEL KODER/VERDIER 1 Fila klh_2.cpt av 16.02.99 fra kohorten Kvinnors livsstil och hãlsa er koblet med fila klh7.sd2 fra den norske Kvinner og kreft, utsendelse 1-10. Aktuelle variable fra klh_2 gis nye navn i program 1,

Detaljer

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker

godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Søknad om godkjenning som låntaker/ egenvurdering av økonomi 1. Søker Fødselsnr. (11 siffer) Søker 1 etternavn og fornavn Telefon på dagtid Mobiltelefon Fødselsnr. (11 siffer) Søker 2 etternavn og fornavn

Detaljer

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres. Revidert sept. 15. Avdeling for kompleks epilepsi SSE.

Kvalitetssikring. Norsk Epilepsiforbund har bidratt. Vi anbefaler at teksten ikke endres. Revidert sept. 15. Avdeling for kompleks epilepsi SSE. Kvalitetssikring Lysbildene er utarbeidet og kvalitetssikret tverrfaglig av fagpersoner ved Avdeling for kompleks epilepsi SSE, Oslo universitetssykehus. Dr. med Karl Otto Nakken er medisinsk ansvarlig.

Detaljer

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f

Statens jernbanetilsyn 1. Bokstav a Bokstav b Bokstav c Bokstav d Bokstav e Bokstav f Statens jernbanetilsyn 1 Skjema til bruk ved helseundersøkelse etter forskrift 18. desember 2002 nr. 1678 om krav til helse for personell med arbeidsoppgaver av betydning for trafikksikkerheten ved jernbane,

Detaljer

Råd til deg som skal ta Diflucan (flukonazol)

Råd til deg som skal ta Diflucan (flukonazol) Les mer Hvis du ønsker mer informasjon om Diflucan, les pakningsvedlegget som følger med pakningen eller gå inn på www.diflucan.no. Råd til deg som skal ta Diflucan (flukonazol) Pfizer AS Lilleakerveien

Detaljer

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER

SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av

Detaljer

Har diffuse symptomer, er vanskelig å oppdage og påvirker alle cellene i kroppen Av Ane Teksum Isbrekken - Er svært vanlig, spesielt hos kvinner.

Har diffuse symptomer, er vanskelig å oppdage og påvirker alle cellene i kroppen Av Ane Teksum Isbrekken - Er svært vanlig, spesielt hos kvinner. Har diffuse symptomer, er vanskelig å oppdage og påvirker alle cellene i kroppen Av Ane Teksum Isbrekken - Er svært vanlig, spesielt hos kvinner. VIKTIG KJERTEL Stoffskiftet påvirker alle cellene i kroppen.

Detaljer