Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS

Transkript

1 NK nr: Konfidensielt Spørreskjema Søknad om terapi hos samtaleterapeut under utdanning ved HumaNova Utdanning AS Terapiavgift: 300:-/sesjon inkl. moms. Betales direkte til terapeutkandidaten.

2 KONFIDENSIELT SPØRRESKJEMA TIL HUMANOVA Dette skjemaet er ment for at du skal kunne gi relevant forhåndsinformasjon i din søknad om å gå i terapi hos en samtaleterapeut under utdanning og veiledning. Spørsmålene er av samme type som kan komme opp i ditt møte med samtaleterapeuten, og den informasjon du gir kan være til hjelp for at vi skal forstå din nåværende situasjon. Hvis du føler at det er spørsmål du helst ikke vil besvare lar du spørsmålet stå tomt, så kan det heller tas opp i første møtet, men vi vil gjerne at du svarer på alle spørsmålene. Ta deg god tid. For å bli treningsklient må du ha fyllt 18 år Våre terapeutkandidater går til regelmessig veiledning. Noen ganger vil en terapisesjon spilles inn på video i utdannings- og veiledningsøyemed. Om det blir aktuelt, vil du bli spurt først og det er bare terapeutkandidaten som blir filmet. For å ytterligere garantere konfidensialitet vil terapeutkandidaten levere videokassetten til treningsklienten etter veiledningen. Når du fyller ut spørreskjemaet godkjenner du dette vilkår. All informasjon du gir vil bli behandlet konfidensielt. Det konfidensielle spørreskjemaet leveres tilbake til klienten etter første sesjon. Send skjemaet til rektor for HumaNova Utdanning AS. Adressen finner du på siste side i skjemaet. Vi finner deretter en passende samtaleterapeutkandidat. Noen ganger kan det ta litt tid før du kan starte din samtaleterapi pga. sommer- og juleferie. Hvis din søknad bevilges er en av HumaNovas ansatte, Katrine Finne, din kontaktperson, tlf Vær klar over at hvis du heller vil søke en ferdigutdannet diplomert samtaleterapeut, ber vi deg besøke vår hjemmeside Her finner du flere av HumaNovas diplomerte samtaleterapeuter og organisasjonskonsulenter under overskriften Søk terapeut/konsulent. Navn:... Fødselsdato:..... Gatedresse:... Postadresse:... Telefon dagtid:... Telefon kveldstid:... E-post... Navn, adresse og telefon til evn. behandlende lege:... Tel: Tel:....

3 1. Hvorfor søker du samtaleterapi? 2. Har du gått i terapi tidligere? I så fall, beskriv hvilken type terapi, når og hvor lenge terapien varte samt hvordan du opplever resultatet av terapien. 3. Hvor er du født? 4. Hvor vokste du opp? 5. Vokste du opp hos dine foreldre? Hvis nei, hos hvem

4 6. Fra hvilken alder har du ditt tidligste barndomsminne? 7. Kan du si noe om din barndom og relasjoner til foreldrene dine? Angi også viktige forandringer og/eller separasjoner du opplevde: 8. Kan du gi en kort sammenfatning av din skolgang og eventuell senere utdanning? 9. Hvordan var dine vennerelasjoner?

5 10. Hvilket yrke/ansettelse har du for tiden? Hvis du er arbeidsløs, angi årsak eller hvordan du opplever situasjonen: 11. Hvordan trives du med jobben og hvordan ser dine fremtidsutsikter ut? 12. Angi hvordan du har opplevd ditt yrkesliv og om du har hatt spesielle vanskeligheter: 13. Kan du si noe om din fysiske helse? Har du hatt noen alvorlige sykdommer eller vært utsatt for noen ulykker i løpet av livet? Ta også med lengre sykehusopphold:

6 14. Har du fått behandling for depresjon eller andre psykiske problemer? 15. Har du vært innlagt på sykehus for psykiske problemer? Hvis ja, når? 16. Har du tidligere blitt ordinert medisin av lege eller psykiater? 17. Er du for tiden ordinert medisin? I så fall hvilket/hvilke preparater? Om du går på antidepressivt eller angstdempende preparater, ønsker vi at du legger ved legeattest med navn på preparat og dosering samt at legen skriftlig vedkjenner seg at du gjennomgår samtaleterapi hos en terapeutkandidat. 18. Beskriv ditt (eventuelle) alkoholforbruk og/eller bruk av andre rusmidler: 19. Sivilstand? Ugift, forlovet, gift, partnerskap, sambo, skilt, enke/enkemann?

7 20. Har du barn? Antall?: Barnas kjønn og alder 21. Hvordan ser ditt privatliv ut for tiden? Er det noen vanskeligheter? 22. Har du noen form for følelsesmessig støtte/sosialt nettverk? 23. Hva opplever du som meningsfullt og verdifullt i ditt liv (idag eller i fremtiden)?

8 24. På hvilken måte håper du at samtaleterapi kan være til hjelp for deg? 25. Er det noen viktige aspekter i ditt liv som du vil nevne og som ikke dekkes av spørsmålene i dette skjema? 26. Hvordan føltes det å besvare dette spørreskjemaet?

9 Hvis du har ønske om å gå i terapi hos en spesifikk terapeut, mann/kvinne eller har øvrige ønsker, så vær vennlig å angi disse nedenfor. Skriv også ned om du kjenner noen av våre elever (og dermed altså ikke kan gå i samtaleterapi hos denne). Send tillbake ditt utfylte skjema for videre formidling, til: Rektor HumaNova Utdanning AS Baldersgate 11, 0263 Oslo Telefon E-post: info@humanova.com, Internet: Hvis du trenger flere Spørreskjemaer kan du laste dem ned i PDF-format direkte fra HumaNovas hjemmeside, For HumaNovas interne noteringer: Konf Spørre ank dat: Innskrivingsdat: sign: Søknad innvilget/avslått, rektors sign: NK nummer: