Bedre kontroll, visjoner og prestasjoner Fire artikler om diabetes SIDE 10 14

Transkript

1 ET NORDISK NYHETSMAGASIN FRA MEDTRONIC nr Bedre kontroll, visjoner og prestasjoner Fire artikler om diabetes SIDE Trening av hele behandlingen i Virtual CRT Hospital SIDE 6 Kirurgisk ablasjon ved forkammerflimmer SIDE 9 Dyp hjernestimulering gode resultater ved alvorlig epilepsi SIDE

2 E LEDER Erik s. Kongshaug Langsiktig engasjement i kampen mot kroniske sykdommer De kroniske, ikke-smittsomme sykdommene utgjør i dag 60 prosent av alle dødsfall verden rundt, og om ikke noe gjøres for å stanse den utviklingen, vil dette tallet nærme seg 75 prosent rundt Selvfølgelig ønsker vi å leve i en verden hvor hver person som lider av slike sykdommer, også kan få tilgang til de løsningene som finnes på markedet. Derfor satser nå Medtronic som aldri før på et langsiktig, strategisk engasjement for å nå ut globalt med den enestående teknikken som vi kan tilby. Ideen er å jobbe med politiske beslutningstakere, helsepersonell og ikke-statlige organisasjoner for å sette kroniske sykdommer på den globale dagsordenen. Målet er å få disse sykdommene oppført blant WHOs tusenårsmål til For å nå dit kommer Medtronic til å fortsette å støtte prosjekter som oppfordrer til bevisstgjøring, utdanning og bedre integrering av helse- og sykepleien. Et konkret eksempel på dette er en donasjon til Medtronic Foundation på 4 millioner dollar, som skal deles ut til internasjonale organisasjoner i utviklingsland, med fokus på behandling av diabetes og hjertesykdommer. Et annet viktig skritt i kampen mot de kroniske sykdommene er å stimulere og oppmuntre til nyskapning. I november lanserte vi Medtronic EUreka, en Internett-basert portal som har som mål å øke antall medisintekniske nyvinninger. Via EUreka kan europeiske leger og oppfinnere få ideene sine vurdert av eksperter. Portalen legger til rette for et nært partnerskap mellom Medtronic og oppfinnerne, som til sammen kan utvikle og markedsføre nye produktkonsepter produktkonsepter som kan komme til å forbedre pasienters liv over hele verden. Nye oppkjøp av selskaper med nyskapende behandlingsløsninger er naturligvis også en strategi. Det siste i rekken er Ardian, som utvikler kateterbaserte teknikker for hypertoni (høyt blodtrykk), som er et betydelig og stadig økende helseproblem som omkring 1,2 milliarder mennesker lider av. Dessuten fører tilstanden ofte til livstruende plager som slag og hjerteinfarkt, og globalt sett anslås hypertoni å innebære direkte kostnader for helse- og sykepleien på rundt 500 milliarder dollar per år. Fra strategier og kroniske sykdommer til noe som også berører oss alle, skjønt på et annet nivå, nemlig årstiden. Det har vel knapt unngått noen at våren endelig er her! Våren er jo mye av forhåpningenes og inspirasjonens tid. Kanskje finnes det også inspirasjon til medisinteknisk nytenkning her. Har du ideer, så send dem gjerne inn på side 24 side 3 Ha en fin sommer! Medley er kundemagasinet til Medtronic og henvender seg til leger, annet helsepersonell, journalister og opinionsdannere i helsevesenet. Nå kan du abonnere på Medley via e-post. Meld deg på via medley@medtronic.com for å få bladet tilsendt i pdf-format fire ganger i året, melde om adresseforandring eller si opp abonnementet. Skriv navn, e-postadresse og merk meldingen Medley-abonnement. Utgivelsesrettighetene til Medley innehas av Medtronic AB. Bladet utgis fire ganger i året. Ansvarlig utgiver: Reidar Gårdebäck Redaksjonssjef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic og Christian Evers Tekst og utforming: Care of Haus Adresse: Medtronic AB, Box 1034, S Kista Tel: Faks: E-post: medley@medtronic.com Hjemmeside: Medtronic AB. Medtronic er et registrert varemerke for Medtronic Inc. Andre varemerker, produktnavn og terapinavn som nevnes i Medley eies av Medtronics eller respektive eiere. 2

3 Oppkjøpet av Ardian gir nye muligheter Renal denervasjon senker ukontrollert høyt blodtrykk Nylig kjøpte Medtronic opp selskapet Ardian, som utvikler kateterbaserte teknikker for hypertoni (høyt blodtrykk). Studier viser at Ardians Symplicity Catheter System, gjennom å bruke RF-energi (radiofrekvens) til å bryte de sympatiske nervebanene til og fra nyrene, senker blodtrykket dramatisk hos pasienter som hittil ikke har reagert tilfredsstillende på medisinsk behandling. Høyt blodtrykk er en av de største folkesykdommene våre og er et kraftig økende problem. Dessuten fører tilstanden ofte til livstruende plager som slag, hjerteinfarkt, hjertesvikt og nyreproblemer. Å kirurgisk bryte de sympatiske nervebanene til og fra nyrene inni nyrearteriene (renal denervasjon) er en velprøvd metode for å senke blodtrykket. Ny teknologi og nye innsikter har resultert i Ardians Symplicity Catheter System, som kan gi pasienter som har høyt blodtrykk til tross for optimal legemiddelbehandling, mulighet til å senke blodtrykket sitt. Målet er å lede utviklingen Oppkjøpet gir Medtronic mulighet til å lede utviklingen innen renal denervasjon (RDN) for behandling av ukontrollert hypertoni, sier Johan Mattsson, nordisk salgssjef for Medtronics forretningsområde Coronary. Ardians Symplicity Catheter System henvender seg i første rekke til en gruppe pasienter som er vanskelige å behandle, og som har et blodtrykk som overstiger 160 mmhg til tross for at de bruker tre eller flere blodtrykkssenkende medisiner. Målet med teknikken er at pasientene skal få et normalisert blodtrykk. Inngrep under lokalbedøvelse Gjennom å tilføre RF-energi i karveggene, denerverer man de sympatiske nervebanene til og fra nyrene, sier Johan. Dette gjøres ved at et kateter føres inn via lysken og videre opp i nyrearteriene. Når kateteret har kommet helt frem, brukes spissen til å levere en serie på to minutter lange energibehandlinger rundt karets vegger. Inngrepet utføres på et røntgenlaboratorium under lokalbedøvelse, og det tar rundt en time. Pasienten trenger også smertestillende og noen ganger beroligende medisin. Studier viser at blodtrykket senkes kraftig Ardian har utført to studier: den ikke-randomiserte studien Simplicity HTN-1 og den randomiserte studien Simplicity HTN-2. Den førstnevnte viser at det systoliske og det diastoliske blodtrykket etter 6 måneder hadde sunket med henholdsvis 25/11 mmhg og etter 24 måneder med 33/15 mmhg. I den randomiserte studien viste 6-månedersoppfølgingen at det systoliske blodtrykket steg for kontrollgruppen med 1 mmhg, og at det diastoliske forble uendret. For gruppen som hadde gjennomgått RDN, sank det systoliske blodtrykket med 32 mmhg og det diastoliske med 12 mmhg. Studiene viser lovende resultater for pasienter som man ikke har kunnet senke blodtrykket tilfredsstillende på med legemidler, sier Johan Mattsson. Flere nordiske sentre har vist interesse for teknikken. ARDIAN Symplicity Catheter System 1. Innføring av Symplicity-kateteret i nyrearteriene 2 4. Behandling med RF-frekvens i nyrearteriene

4 Multisenterstudiet PICTURE viser: Betydelig raskere diagnose ved uforklart synkope med Reveal Under PICTURE-studiet implanterte man og fulgte opp 570 synkope pasienter, hvorav 218 fikk et besvimelsesanfall i løpet av studietiden. 78 prosent av disse fikk diagnose og behandling takket være at hjerterytmen ble målt og at forbindelsen mellom symptomene og den underliggende hjerterytmen dermed kunne fastslås. Hovedansvarlig for Picture-studiet er Nils Edvardsson, dosent på Sahlgrenska Universitetssykehuset og spesialist i kardiologi. Det er viktig å klarlegge årsaken tidlig, siden symptomene ved uforklart synkope, og spesielt ved kardialt betinget synkope, kan få alvorlige konsekvenser, sier Nils Edvardsson. Studiet ble betydelig vanskeligere av at pasientene i de fleste tilfeller har en normal hjerterytme etter besvimelsen. Med Reveal, en implanterbar eske som kontinuerlig måler pasientens hjerterytme, registreres eventuelle arytmihendelser under selve besvimelsen, noe som gjør at man raskt kan se om besvimelsen er forårsaket av arytmi. Mange undersøkelser før hjertemåling ble valgt Av pasientene som fikk diagnose, viste det seg at 75 prosent av disse hadde en kardialt betinget synkope, sier Nils. Resultatene av studiet støtter de nåværende retningslinjene, dvs. at implanta sjon av en hjertemonitor anbefales tidlig i under søkelsesarbeidet. De tidligere retningslinjene fra 2004 viste til diagnosemetoden som en slags siste utvei. Studiet viser at pasientene traff i gjennomsnitt tre ulike spesialister, som ordinerte i gjennomsnitt 13 undersøkelser innen man bestemte seg for å implantere Reveal. Nesten halvparten av pasientene hadde tidligere gjennomgått for eksempel MRI- og CT-undersøkelser. Slike undersøkelser er dyre, leder relativt sjelden til diagnose ved uforklart besvimelse, og bør vurderes først etter at den innledende undersøkelsen har blitt komplettert med en implantert hjertemonitor. Pleietrengende grupper som begunstiges av raskere undersøkelse Man kan også se at 70 prosent av pasientene i studiet hadde vært innlagt på sykehus pga. besvimelsene sine en eller annen gang før implantasjonen, og at over en tredjedel hadde skadet seg alvorlig ved en besvimelse, definert som brudd eller behandlingstrengende blødning. Det dreier seg altså om en pleietrengende pasientgruppe. I løpet av det første året fikk 36 prosent, dvs. 218 av pasientene i studiet, et nytt besvimelsesanfall. Andelen pasienter som fikk en diagnose ved hjelp av Reveal, fortsatte å øke også etter det første året. Dette taler for at kontinuerlig måling med Reveal over lang tid er et verdifullt verktøy i undersøkelsen av pasienter med uforklart besvimelse. I mange tilfeller er et mulig å oppnå diagnose og effektiv behandling tidligere. En annen fordel er mindre antall undersøkelser og en lavere kostnad enn med tradisjonelle undersøkelser. Ordforklaring Uforklart synkope: Årsaken har ikke kunnet klarlegges under en innledende undersøkelse som omfatter sykehistorie, EKG, ekkokardiografi og blodtrykksprovokasjon. Resultatene av studiet støtter de nåværende retningslinjene, dvs. at implantasjon av en hjertemonitor anbefales tidlig i undersøkelsesarbeidet. Nils Edvardsson, dosent på Sahlgrenska Universitetssykehuset og spesialist i kardiologi. 4

5 Tar vi i bruk de nye retningslinjene, innebærer det at pasientene raskere får vite årsaken til besvimelsene sine. Henning Mølgaard, kardiolog på Skejby Universitetssykehus i Århus. Nordiske klinikker bidro med pasienter På Skejby Universitetssykehus i Århus har de en synkopeklinikk hvor besvimelse studeres. Ti pasienter fra klinikken inngikk i PICTURE-studiet. Ansvarlig for klinikken er overlegen og kardiologen Henning Mølgaard. Resultatene i studiet stemmer overens med de resultatene vi har sett på klinikken vår, og de stemmer også med de nye europeiske retningslinjene, sier Henning Mølgaard. Tar vi i bruk de nye retningslinjene, innebærer det at pasientene raskere får vite årsaken til besvimelsene sine. Sjansen er rundt fem prosent for at vi lykkes med å oppfange en besvimelse på EKG med en vanlig 48 timers EKG-undersøkelse med båndspiller. Med Reveal kan vi derimot følge pasienten døgnet rundt i løpet av tre år og kan med sikkerhet registrere hjerterytmen ved en besvimelse. Det gir en stor trygghetsfølelse hos pasientene, og de får diagnosen sin raskere. Tidligere kunne vi bare gi prosent av pasientene en diagnose. Med Reveal er det betydelig flere. St. Göran diskuterer synkopesenter Fra St. Görans sykehus deltok 24 pasienter i PICTURE-studiet. Kardiologen Afsaneh Mohii- Oskarsson er ansvarlig for arytmienheten og for pasientenes deltakelse i studiet. Vi fikk en tankevekker etter at vi deltok i PICTURE-studiet, sier Afsaneh. Jeg ble litt overrasket over å se at vi tidligere har vært ganske sene med å sette inn Reveal, noe som har gjort at mange unødvendige undersøkelser har blitt utført. Vi vil nå finne ut hvordan vi raskere kan ta beslutninger om å sette inn Reveal på pasienter med mistenkt kardial synkope. For å forbedre studiet har vi diskutert å åpne et synkopesenter. Tanken er at en kardiolog med arytmikunnskaper trekker i trådene og kan nås fra akuttmottaket og de ulike avdelingene. Vi må også ordne med en sjekkliste for leger som treffer pasienter som har besvimt. Oppfyller en pasient kravene for en kardial synkope ifølge listen, kan legene kontakte kardiologen med et «synkope-direktenummer». Siden kan kardiologen raskt koble pasienten sammen med rett undersøkelse på synkopesenteret og også ta en rask beslutning om hvorvidt Reveal er aktuelt for pasienten. Slik jeg ser det, er Reveal veldig nyttig for å diagnostisere arytmier, noe som studiet også har vist. I dag bruker vi CareLink, Medtronics system for fjernovervåking, på alle pasienter med Reveal. Og det fungerer svært bra. De som ikke har noen følinger, foretar en CareLink-sending hver tredje måned via telefonoverføring, og de som har symptomer eller besvimelser, tar direkte kontakt. Dette gjør at vi enda raskere kan stille diagnose. Nordisk deltakelse i PICTURE-studiet E Av de 71 sentrene som deltok i studiet, var 2 finske, 3 danske og 14 svenske. I dag bruker vi CareLink, Medtronics system for fjernovervåking, på alle pasienter med Reveal. Og det fungerer svært bra. Afsaneh Mohii-Oskarsson, kardiolog på St: Görans sjukhus i Stockholm. 5

6 Virtual CRT Hospital - avansert opplæring som forenkler Behovet for CRT-implantasjoner i hele verden øker samtidig som CRT-behandlingen har blitt utviklet. Medtronic har derfor utviklet et virtuelt opplæringskonsept der deltakerne følger virtuelle pasienter med virkelige sykdomsbakgrunner fra pasientutvelgelse til oppfølging. Under opplæringen bruker man det siste innen simuleringsteknikk og interaktive verktøy. Medtronics nye opplæringskonsept, Virtual CRT Hospital, er en måte å møte det voksende behovet for CRT-implantasjoner på, sier Jorio Mascheroni, opplæringsansvarlig på Medtronic innen CRDM i Europa. Vi har utviklet et opplæringsmiljø hvor deltakerne arbeider veldig «hands on» og hvor man får gå igjennom hele CRT-pleiekjeden blant annet utvelgelse av pasienter, valg av behandling, implanteringsprosedyre, fjernovervåking og pasienthåndtering. Under opplæringen bruker man ipad for pasientvurdering, behandlingsanbefaling og for å koble opp til CareLink-nettsiden. Man har også implantasjonssimulatorer for dels å demonstrere prosedyren og dels å øve på pasienter med ulike sykdomsbakgrunner. Via HD audio-video kan deltakerne nøye følge inngrep som instruktøren gjør i det virtuelle laboratoriet «cath lab». Man bruker også glassmodeller for å få praktisk øving i å få kateteret på plass i hjertet. Virkelighetsnære, praktiske øvelser For å få en virkelighetsnær opplæringssituasjon utnytter vi avansert simuleringsteknikk og interaktive verktøy, sier Jorio Mascheroni. Opplæringen er dessuten bygget opp omkring praktiske øvelser der deltakerne får følge virtuelle pasienter med ordentlige sykdomsbakgrunner gjennom hele opplæringen. De individuelle pasientene, pasientcasene, er den røde tråden som alle trinn i opplæringen kretser rundt. På våre tidligere CRT-kurs hadde vi mer teori og forelesninger spesielt under den første dagen. Leksjonene fokuserte mye på implanta sjons prosedyren, noe som var den utfordringen som implantatøren i første rekke sto foran. CRT-behandlingen har blitt betydelig utviklet siden da, og omfatter i dag en helhetlig tenkemåte fra pasientutvelgelse til oppfølging. Med Virtual CRT Hospital kommer vi så nær virkeligheten som mulig og kan trene på hele behandlingen av CRT-pasienten. Nyttig ifølge deltakerne En av dem som nylig har vært på kurs på Medtronics nye CRT Virtual Hospital, er legen Jussi Niiranen, spesialist i kardiologi på hjerteundersøkelsesavdelningen ved Helsingfors Universitetssykehus. Kursopplegget var bra på flere måter, sier Jussi Niiranen. Vi fikk følge en virtuell pasient fra ankomst til sykehuset og gjennom behandlingsvalg, implantasjon og oppfølging. Gjennom gruppediskusjoner kom vi frem til hvilken behandling som var egnet: medisinering, implantasjon, osv. For meg som ikke hadde implantert en CRTpacemaker tidligere, var implantasjonsarbeidet på simulatoren veldig nyttig. Kursdeltakerne var delt inn i ulike grupper ut ifra erfaringsnivå. Flere av instruktørene på kurset var leger, noe som var verdifullt både i det praktiske simulatorarbeidet og på teoridelene. Vi hadde så å si samme kliniske referansegrunnlag, og instruktøren forsto problemstillingene fullt ut. Denne formen for virtuell øvelse ga meg mye. For meg som ikke hadde implantert en CRT-pacemaker tidligere, var implantasjonsarbeidet på simulatoren veldig nyttig. Jussi Niiranen, spesialist i kardiologi, Helsingfors. Jussi Niiranen ved en behandling på Helsingfors Universitetssykehus. 6

7 Den tilbakemeldingen jeg får fra leger her i Norge, er at man setter pris på at vi er med under operasjonen. Jon Olav Utgaard, markedsansvarlig på Medtronic CRDM i Norden. Partnerskap for fremtiden Støtte av kyndige CRT-produktspesialister stadig viktigere I dag omfatter en vellykket CRT-behandling langt mer enn selve implantasjonen og apparatets pålitelighet. En bredere pasientgruppe anbefales CRT i dag, noe som gjør at behovet for spesialistkunnskaper og avansert teknologi vokser noe som Medtronic står godt rustet for. Medtronic er et innovativt selskap som stadig får frem nye og bedre pasientløsninger, sier Jon Olav Utgaard, markedsansvarlig på Medtronic CRDM i Norden. Vi legger ned store ressurser på forskning og utvikling som eksempel kan nevnes at ni 1 av fjorten studier som har bidratt til å endre retningslinjene og gjort at flere får tilgang til behandlingformen, har blitt sponset av Medtronic. Vi er også svært bevisste på de helseøkonomiske sidene av behandlingen, og derfor tar vi med disse bitene allerede på utviklingsstadiet, slik at vi kan tilby løsninger som ikke bare er teknologisk avanserte, men som også bidrar til en sterk helhetsøkonomi rundt behandlingen. Et godt eksempel på dette er fjernovervåking med CareLink, som kan senke totalkostnadene for behandlingene dette gjør at de pasientene som trenger det, kan få mer avanserte apparater. Sterk utvikling også på katetersiden CRT er et morsomt område å jobbe innen, spesielt fordi behandlingsmulighetene forbedres hele tiden. Dette ser vi ikke minst på de produktene som brukes for å få elektrodene på plass. Frekvensen av vellykkede implantasjoner med Medtronics produkter er så høy som 95 prosent 2. Et mangfold av for eksempel katetre gjør at pasientenes ulike fysiologier kan håndteres på en helt ny måte. Velutdannede og oppdaterte produktspesialister Representanter fra Medtronic er nesten alltid med når elektrodene legges inn, for å bidra med støtte og kunnskap. Produktspesialistene er høyt utdannende, og de deltar på de samme kongressene som legene for å lære nye ting. Medtronic satser på å ha de mest kyndige spesialistene på markedet for å kunne hjelpe leger og pasienter på en optimal måte. Den tilbakemeldingen jeg får fra leger her i Norge, er at man setter pris på at vi er med under operasjonen, sier Jon Olav. Man synes at denne informasjonsutvekslingen bidrar til å øke kompetansen hos legen, øke pasientsikkerheten og gi en bedre behandling for pasientene. Spesielt gode grunner til å velge Medtronic som partner Vi har et bredt utvalg av produkter som ligger langt fremme i teknologien, sier Jon Olav. Foruten at produktene er godt utprøvde, har Medtronics CRT-apparater også i flere studier vist seg å ha de lengste batterilevetidene 3. Sammen med vårt fjernovervåkingssystem CareLink, gjør dette at behandlingen blir enda mer kostnadseffektiv. Dessuten har flesteparten av de større studiene om CRT blitt gjort med produktene våre. Bevisene er med andre ord sterke. Legger vi til at vi antageligvis har de mest velutdannede produktspesialistene på markedet, kan jeg trygt si at Medtronic er den alle beste partneren innen CRT. Ordforklaring CRT: Cardiac Resychronisation Therapy, dvs. resynkroniseringsbehandling som hjelper hjertet å slå synkront. Et mangfold av katetre gjør at pasientenes fysiologier kan håndteres på en helt ny måte. 1. Miracle 5, Mustic SR 16, Mustic AF 35, Miracle ICD 8, M;iracle ICD ii 9, Care HF 11, Care HF 17, Reverse 21,22, Raft Attain Ability Model 4196 Left Ventricular Lead Final Clinical Report (Version 1, February 25, 2009), Attain Ability Model 4296 Left Ventricular Lead Final Clinical Report (Version 1), Attain Ability Straight Model 4396 Left Ventricular Lead, Summary of Clinical Results, October 12, Longevity of implantable cardioverter-defibrillators: implications for clinical practice and health care systems. Europace (2008) 10,

8 Professor Eva Berglin, fra den torakskirurgiske klinikken ved Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg, etterlyser store studier om behandling av forkammerflimmer. For fremtiden håper jeg at vi sammen med elektrofysiologer kan utvikle fullstendige behandlingsprogrammer for ulike typer forkammerflimmer. 8

9 Kirurgisk ablasjon av forkammer - flimmer under utvikling Mange ulike former for kirurgisk ablasjon har gjennom årene blitt prøvet for å behandle forkammerflimmer med ymse resultater. Nå finnes internasjonale retningslinjer for når behandlingene skal gjøres, og svenske torakskirurger har dannet SRAK-gruppen (Svensk referansegruppe for arytmikirurgi), som skal bli enige om hvordan retningslinjene skal brukes i Sverige. Professor Eva Berglin, fra den torakskirurgiske klinikken ved Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg, er med i SRAK. Grunnlaget for kirurgisk ablasjon stammer fra torakskirurgen James Cox i USA. På 1980-tallet gjorde han en omfattende elektrofysiologisk kartlegging av forkammerflimmer og utførte mange laboratorieforsøk. Ut ifra dette skapte han en modell for flimmerkirurgi. Metoden går ut på å skape en labyrint (maze på engelsk) som gjør at signalene fra sinusknuten bare har en eneste rett vei over forkammeret til AV-noden. Det finnes mange blindganger, men ingen mulighet til «re-entry», som forårsaker flimmer. Labyrinten skapes gjennom å klippe og sy. Det er en komplisert operasjon og et stort inngrep. Metoden fikk navnet Cox-Maze III. Siden den ble tatt i bruk i 1991, har den vært «gullstandard». Metoden fikk likevel ikke det store gjennomslaget som man forventet, antageligvis fordi det ble ansett som risikabelt med et så omfattende inngrep på ellers unge og friske pasienter. Alternative metoder Fra slutten av 1990-tallet skjedde en sterk utvikling, hvor formålet var å finne en enklere metode å abladere uten å måtte klippe og sy. Man har forsøkt flere energikilder, blant annet radiofrekvens og kryoteknikk. Hundrevis av studier har blitt publisert, de fleste ikke-randomiserte og ukontrollerte, og det handler ofte om små serier og heterogene pasientgrupper. Dessuten glemte man ofte hvorfor mønstret så ut som det gjorde. Mange nye ideer ble lansert, og kunnskapen fra Cox ble ikke utnyttet. Eva ser nå et stort behov for mer omfattende studier, helst randomiserte men det er vanskelig å gjennomføre randomisering når behandlingen er velkjent blant pasientene. Internasjonale retningslinjer Selv om man savner randomiserte studier, finnes store registerdata og metaanalyser som kan understøtte retningslinjene. Det gjelder å finne rett inngrep for hver pasient. For de pasientene som kun har paroksysmalt forkammerflimmer, med korte anfall som går over spontant, anbefales kateterablasjon. For vedvarende/permanent forkammerflimmer med mer langvarige anfall som ikke går over spontant, hos pasienter med alvorlige symptomer eller som får slag, trenges kirurgisk behandling. Dersom pasienten ikke har en annen hjertesykdom, er Cox-Maze III fremdeles «gullstandard». For noen år siden ble Cox-Maze III utført ved tre sentre i Sverige, men i dag tror jeg at det kun er vi på Sahlgrenska som utfører den. Dersom pasienten skal gjennomgå en hjerteoperasjon for en annen hjertesykdom, og dersom pasienten er symptomatisk eller dersom ablasjonen kan gjennomføres uten at pasienten blir skadet, anbefales det å gjennomføre kirurgisk ablasjon ved det samme inngrepet. Det innebærer at de fleste pasientene med forkammerflimmer bør få slik behandling. Svensk samarbeid SRAK arbeider med å utarbeide en enhetlig linje for hvordan behandling av forkammerflimmer i forbindelse med annen hjertekirurgi skal skje i Sverige. Gruppens arbeid baserer seg på Cox studier og artikler. Han er arytmikirurgiens far og hans forskning er svært grundig. Jeg har veldig ofte kontakt med ham for å få høre aller siste nytt. Jeg kjenner ikke til hvordan de øvrige nordiske landene jobber. Det ville være interessant å ha et samarbeid og diskutere spørsmålene. Videreutvikling av Cox-Maze III I løper av de siste årene har den amerikanske torakskirurgen Niv Ad utviklet metoden minimalinvasiv CryoMaze som bruker kryoteknikk (frysing). Den bygger på Cox-Maze III, men den er enklere å utføre og utnytter det siste innen kirurgi. Metoden virker lovende, og jeg tror på den i fremtiden. Vi i Göteborg har lært oss teknikken, og innen SRAK har vi som mål at alle skal lære seg den. Hittil har vi gjort tre slike inngrep i Göteborg. Eva foretrekker å bruke kryoteknikk som energikilde for Cox-Maze III, siden varmeproduserende energikilder påvirker kranskarene når en linje skal trekkes tvers over blodkarene. For fremtiden håper jeg at vi sammen med elektrofysiologer kan utvikle fullstendige behandlingsprogrammer for ulike typer forkammerflimmer. For det kreves at vi samarbeider, bruker våre kunnskaper i fellesskap og jobber sammen for å gjøre bedre studier som leder oss fremover. Forkammerflimmer E Forkammerflimmer er den vanligst forekommende hjerterytmeforstyrrelsen, og den kan føre til plagsomme symptomer samt økt risiko for slag og hjertesvikt. Forkammerflimmer går ikke over av seg selv. Ofte har pasienten også en annen form for hjertesykdom, men i nesten en tredjedel av tilfellene hadde de kun forkammerflimmer. Som regel behandles flimmeret med medisiner som skal regulere hjertefrekvensen eller bryte flimmeret, men effekten er ofte tvilsom. En annen ikke-invasiv metode er strømkonvertering (defibrillering). Alternativt finnes de invasive metodene kateterablasjon og kirurgisk ablasjon. De internasjonale retningslinjene for behandling finnes i blant annet ACC/AHA/ ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, utgitt av American College of Cardiology, American Heart Association og European Society of Cardiology. 9

10 Det største hindret i dag for at barn skal bruke sensor er nålens størrelse, som ikke er tilpasset barnas kropp. Ragnar Hanås Nye Enlite gir bedre glukosekontroll Mange barn med diabetes er engstelige for stikk og nåler, noe som gjør at en del av dem velger bort sensor for kontinuerlig glukosemåling til tross for fordelene som dette innebærer. De sensorene som finnes på markedet, har kort og godt ikke vært tilstrekkelig tilpasset for barn. Nå lanserer Medtronic en ny sensor, kalt Enlite, som er hele 70 prosent m indre i volum enn Sof-sensoren som finnes på markedet i dag. Innføringsnålen på Enlite er 38 prosent mindre og sitter innkapslet i injeksjonsverktøyet, noe som gjør innføringsprosessen betydelig enklere og smidigere. Studier har også vist til fantastiske resultater når det gjelder å oppdage forekomsten av hypoglykemier hele 98 prosent blir oppdaget dersom Enlite brukes i kombinasjon med Paradigm Veo-insulinpumpen og dens innstillingsmuligheter. Nye Enlite kan brukes av både barn og voksne Det største hindret i dag for at barn kan bruke sensor er nålens størrelse, som ikke er tilpasset barnas kropp. Siden Enlite har en innføringsnål som er gjemt og som dessuten er både kortere og har mindre diameter, vil det være lettere for barn å bære sensoren, konstaterer Ragnar Hanås, som er en av Sveriges ledende leger innen pumpebehandling ved barnediabetes. Diabetes er den nest vanligste kroniske sykdommen hos barn i Sverige etter astma og allergi, og tallet fortsetter å øke. På barne- og ungdomsklinikken i Uddevalla treffer Ragnar Hanås og hans kollegaer 150 barn med diabetes og familiene deres. Omtrent halvparten av pasientene deres bruker insulinpumpe, og flere av dem kombinerer pumpebehandling med sensor. Men det finnes også barn som får pennbehandling og som bruker sensor for å få en mer utførlig glukosemåling og kunne se trendkurver. Drøyt en tredjedel av barna har prøvd CGM-måling, mens fem pasienter bruker sensor kontinuerlig og 15 gjør det periodevis. Mange ville føle seg bedre med senket HbA1c Ressursene for pumpebehandling er på samme nivå som behovene. Dette innebærer at alle barn med godkjente indikasjoner og som ønsker pumpebehandling, får det i Uddevalla. Slik er det imidlertid ikke når det gjelder sensorer. Bare ett system er i dag godkjent som et kostnadsfritt hjelpemiddel 1, men mange barn synes at nålene til dette systemet er for kraftige. For de to andre systemene, styrer de økonomiske rammene, og vi har kort og godt ikke råd til å kjøpe inn mange nok systemer og sensorer. Vi har i dag omkring femten barn som venter på sensor. Ragnar Hanås konstaterer at mange av pasientene deres ville føle seg bedre med en senking av HbA1c (et mål på den gjennomsnittlige glukoseandelen i blodet) uten å dermed øke faren for hypoglykemi. Vi har mange barn som ligger for høyt, og min vurdering er at omtrent halvparten av dem ville kunne hjelpes av sensorer. Studier viser at for å være på den sikre siden og kunne få en vedvarende senkning av HbA1c, kreves det kontinuerlige målinger minst seks dager per uke, og det er ikke så mange barn og familier som vil gjøre det i dag med de nåværende systemene. Ragnar Hanås er en av de første som kommer til å få prøve nye Enlite, og han setter pris på at både kalibrering og nøyaktighet har blitt mye bedre. Den nye sensoren virker å være pålitelig, og den varsler i god tid før glukoseverdiene når for lave verdier. Systemet har også en innebygd sikkerhetsfunksjon som gjør at utstyret stenger av insulintilførselen dersom de subkutane glukoseverdiene blir for lave, noe som gir en økt trygghet for både barnet og familien. Vi kan regne med at etterspørselen på akkurat disse funksjonene kommer til å øke i fremtiden. Fakta om Enlite 70 % mindre i volum enn Sof-sensoren. 38 % kortere innføringsnål enn Sof-sensoren. Mindre og hvassere nål, som minimerer smertene når den tas i bruk. Enklere å bruke, siden nålen settes inn i 90-graders vinkel istedenfor 45-graders vinkel. Nålen er innkapslet i injeksjonsverktøyet, noe som innebærer mindre frykt for nålen. 98 % av alle hypoglykemier oppdages dersom Enlite brukes i kombinasjon med Paradigm Veo-insulinpumpe. 1. MiniLink-sendere og Sof-sensorer inngår i tilskuddssystemet og kan foreskrives for pasienter med to eller flere alvorlige hypoglykemier/år som krever hjelp av en annen person; for pasienter med vedvarende HbA1c på minst 9 %, hvor optimert insulinbehandling mislykkes; eller for barn som tar minst 10 plasmaglukoseprøver/døgn som er medisinsk motiverte. Tilskuddet gjelder i kombinasjon med Paradigm-insulinpumpen. For øvrige pasienter bestilles MiniLink og sensorer fra Medtronic.

11 STAR 3-studien viser: Insulinpumpe med CGMsensor gir bedre behandling I den randomiserte STAR 3-studien sammenlignet man behandling med flere daglige insulininjeksjoner opp mot behandling med Medtronics insulinpumpe og en sensor for kontinuerlig glukosemåling (CGM). Et av hovedresultatene var signifikant bedre HbA1c i alle aldersgrupper allerede etter tre måneder uten økt forekomst av hypoglykemier. Diabetologen Markku Saraheimo har selv brukt insulinpumpe i 30 år. Selv skulle jeg gjerne se en økning av sensorering i det minste hos type 1-diabetikere. Markku Saraheimo er klinisk forsker og diabetolog på Folkhälsans Forskningsinstitut ved Helsingfors universitet. Markku foreleser om ny teknikk og nye legemidler innen diabetespleien for leger, diabetessykepleiere og farmasøyter. Han har selv hatt diabetes i 45 år og har brukt insulinpumpe i 30 år. STAR 3 er den største og mest langvarige randomiserte studien som har blitt gjort på type 1-diabetes-pasienter som blir behandlet med sensorutstyrt insulinpumpe. Resultatene ble publisert i New England Journal of Medicine i fjor, sier Markku. Studien omfattet 485 pasienter fra 7 til 70 år og ble utført i USA og Canada. I løpet av et år sammenlignet man pasienter som selv injiserte insulin i henhold til vanlig praksis, med pasienter som brukte en Medtronic-insulinpumpe i kombinasjon med en sensor for kontinuerlig glukosemåling. Klart større reduksjon Konklusjonen var at HbA1c-forbedringen var klart bedre med insulinpumpe enn hva man kunne oppnå med injeksjonsbehandlingen. For pumpebrukerne sank HbA1c med 0,8 prosent på årsbasis, sammenlignet med 0,2 prosent for kontrollgruppen, en forskjell som jeg anser å være klinisk signifikant. Reduksjonen ble oppnådd allerede etter tre måneder for gruppen som brukte insulinpumpen og ble opprettholdt i løpet av året. Man så også at pumpegruppen ikke ble rammet av et økt antall tilfeller av hypoglykemier. Ytterligere et viktig resultat er at det ikke finnes noen forskjell mellom gruppene når det gjelder vektøkning noe som er viktig for type 1-diabetikere. Når det gjelder de yngre pasientene, barn og tenåringer, kunne man se at kombinasjonen av pumpen og sensoren ga betydelig bedre glukosekontroll sammenlignet med injeksjonsbehandlingene. 44 prosent av barna og tenåringene i pumpegruppen oppnådde blodsukkermålet ifølge American Diabetes Association, sammenlignet med bare 20 prosent for den andre gruppen. Kan reagere tidligere med sensor Slik jeg ser det, øker livskvaliteten når man bruker insulinpumpe i kombinasjon med CGM-sensor. Pasientene kan reagere på et tidligere stadium når de ser at «blodsukkeret» synker. Sånn sett blir ikke nivåene så lave at de forårsaker ordentlig hypoglykemi, med eller uten symptomer. Man kan leve bedre i hverdagen sin når glukoseverdiene varierer og hopper mindre, og man slipper frykten for å havne i hypoglykemi. Trygghet er viktig for livskvaliteten. Fremover tror jeg at vi øker bruken av insulinpumper som man kan kombinere med CGMsensor. I Finland har rundt prosent av barna insulinpumpe, og 3 4 prosent av de voksne. Diabetikerne som har sensorpumpe, får hos oss mulighet til sensorering med varierende praksis på de ulike sykehusene, fra noen uker i året til et halvt år, og for noen spesielle pasienter til og med hele tiden. Selv skulle jeg gjerne se en økning av sensorering i det minste hos type 1-diabetikere, spesielt dersom man ser på resultatene hos de som bruker sensorer hele eller nesten hele tiden. Ordforklaring Blodglukosemålet: HbA1c-målet er 8 % for 6 12-åringer og 7,5 % for åringer. 11

12 Visjonært og selvstendig diabetesteam på Sahlgrenska Lennart Sternmalm, Lars-Olof Ohlson Gun Näslund Agneta Lantz Det svenske sosialdirektoratets nasjonale retningslinjer for diabetespleien 2010 E Helse- og sykepleien bør: tilby insulinpumpebehandling til personer med type 1-diabetes som har tilbakevendende hyper- og/eller hypoglykemier. E Helse- og sykepleien kan tilby insulinpumpebehandling også uten kraftig svingende blodglukoseverdier og tilbakevendende, alvorlige hypoglykemier, for å oppnå målene for god glukosekontroll når flerdosebehandling har vært utilstrekkelig. i unntakstilfeller tilby insulinpumpe til personer med type 1-diabetes og stabil glukosekontroll. Fakta om diabetessenteret E På diabetessenteret ved Sahlgrenska Universitetssykehuset pleies 2200 diabetespasienter, hvorav 1300 har type 1-diabetes. Av disse er det 300 som bruker pumpe. Totalt er det 18 systemer med kun CGM og 17 systemer i kombinasjon med pumpe og sensor 12

13 Diabetessenteret på Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg har valgt å arbeide selvstendig når det gjelder pumpebehandling og CGM. Pasientene trenger ikke å vente på en representant fra pumpeprodusenten for å starte behandlingen sin eller bytte pumpe, men føler seg helt trygge på at personellet på diabetesteamet har all den kunnskapen som trenges uavhengig av leverandør.. For oss som en stor klinikk er det en selvfølgelighet at alle på teamet skal beherske pumpens funksjoner for å starte opp en pumpebehandling og kunne gjøre forandringer under pågående behandling, sier Lars-Olof Ohlson. Diabetesteamet på Sahlgrenska begynte med pumpebehandling allerede i 1982, bare noen år etter at de første insulinpumpene ble innført i Sverige. Da fantes ikke den støttefunksjonen hos leverandørene som det gjør i dag, og teamet var tvunget til å bygge opp en egen kunnskapsbank for å fortsette og utvikle metoden sin. I dag har Medtronic en velfungerende støttefunksjon innen forretningsdivisjonen diabetesbehandling, som har til oppgave å sørge for at alle som bruker produktene deres, får all nødvendig opplæring og teknisk støtte. Diabetesteamet på Sahlgrenska ser på dette som en ekstra trygghet å falle tilbake på ved behov. Opplæring i pumpebehandling Teamet på Sahlgrenska har alltid hatt visjoner, og de innså tidlig at flere klinikker kunne ha nytte av deres kunnskaper og erfaringer om pumpebehandling. Derfor bestemte de seg for å invitere andre diabetesteam i Sverige til et opplæringskurs. Det første grunnkurset for behandling med insulinpumpe ble holdt i Siden har konseptet blitt utviklet, og i dag tilbys også et todagers påbyggingskurs. Etterspørselen er stor og samtlige av årets kurs er allerede fulltegnet. Vi har utviklet et konsept som er verdsatt og som fungerer i praksis. Det forsto vi da det begynte å komme henvendelser fra diabetesteam i våre nordiske naboland som også ønsket å komme hit og få opplæring, forteller Lars-Olof Ohlson. På grunnkurset går de blant annet igjennom indikasjoner for pumpebehandling, ulike pumpefabrikater, forberedelser før pumpestart, karbohydratutregning og komplikasjoner. Påbyggingskurset fokuserer på CGM, sensorinnsetting og insulin pumpen i kombinasjon med fysisk aktivitet. Begge kursene tar utgangspunkt i case-beskrivelser, og under påbyggingskurset deltar alltid minst én pasient som forteller om erfaringene sine. Siden det kommer kursdeltakere fra hele landet, blir opplæringssesjonene også en plattform for en stor erfaringsutveksling. På opplæringen deltar også overlegen Stig Attvall, som foreleser sammen med de øvrige medlemmene av teamet. Hvilke råd har dere til andre klinikker som vil bli selvstendige når det gjelder pumpebehandling og CGM? Sørg for å sette av nok tid for å lære opp både personellet og pasientene. På Sahlgrenska har man valgt å kun arbeide poliklinisk ved starten av pumpebehandlinger, og oppstart skjer enten i gruppe eller individuelt. For at pasienten skal kunne løse medisinske og tekniske problemer selv stendig, er det nødvendig med opplæring. Men i kontortiden er noen fra teamet alltid tilgjengelig via et direktenummer, og de kan hjelpe til med eventuelle problemer som pasienten ikke klarer å løse. Det er også en bra måte for alle i teamet å holde seg oppdatert på de ulike pumpe- og sensormodellene. En tid etter pumpestart tilbys pasienten å komme til et såkalt teknikkmøte, hvor en representant fra de respektive pumpeselskapene, sammen med en av lagets diabetessykepleiere, går igjennom pumpens ulike funksjoner og hvordan de skal brukes. Alle pasienter med pumpe inviteres til fellesmøte noen ganger i året. Ulike temaer, for eksempel karbohydratutregning og mosjon, står da på dagsordenen. Disse anledningene er viktige for erfaringsutveksling mellom pasienter og personell. Vi har lært svært mye av pasientene våre. Siden de lever med utstyret 24 timer i døgnet, blir de eksperter, og for oss er det en selvfølge å dra nytte av erfaringene deres for at vi skal kunne utvikle oss og bli bedre på pumpebehandling, sier Gun Näslund. Hvilke problemer skal pumpen løse? Det er alltid livskvalitetsvariablene som skal være i fokus ved valg av behandling for diabetespasienter. Men den viktigste indikasjonen for at en pasient skal foreskrives pumpebehandling, er at behandlingen løser et problem som ikke er mulig å løse med tradisjonell pennbehandling, sier Lars- Olof Ohlson. Pasientene har ofte høye forventninger for pumpebehandling, og det er viktig å sette opp realistiske mål, slik at hun eller han ikke blir skuffet. Spesielle indikasjoner kan være personer med HbA1c over 9 eller med gjentatte hypoglykemier. Men det kan også handle om spelemmede pasienter som trenger en mer fingradert dosering, eller personer som er svært fysisk aktive og hvor pennbehandling ikke fungerer. Når vi følger opp behandlingen, går vi alltid tilbake til det opprinnelige målet og vurderer om pumpebehandlingen virkelig løste problemet. Hvilke pasienter får sensor? Dersom det finnes en indikasjon for pumpe, så finnes den egentlig for CGM også, men pasienter som er i faresonen for hypoglykemi, samt de som ikke har kontroll på glukoseverdiene sine, er naturligvis prioriterte. Det kan også handle om visse yrkeskategorier der føling ikke kan aksepteres eller som ikke har mulighet til å gjøre målinger i arbeidstiden. Et slikt eksempel er operasjonssykepleiere. Mange velger da å gardere seg og ligger på alt for høye verdier av frykt for å bli rammet av hypoglykemi. Takket være CGM-måling kan Dersom det finnes en indikasjon for pumpe, så finnes den egentlig for CGM også. Lars-Olof Ohlson slike pasienter få et bedre overblikk og gjøre mer nøyaktige doseinnstillinger for å slippe følinger, og de våger også å legge seg på lavere verdier, forteller Lars-Olof Ohlson. For å optimere nytten av CGM-måling, er det viktig med tette oppfølginger, og måleperioden skal være minst 4 5 uker. I løpet av denne perioden kommer pasienten til mottaket én gang i uken til oppfølging. Dette er alfa og omega, og hvis dette ikke gjøres, risikerer man å gå glipp av et viktig pedagogisk moment med CGM-måling. Etter måleperioden gjøres en sammenstilling som ligger til grunn for beslutningen om hvorvidt pasienten skal fortsette med sensor, forteller Lennart Sternemalm. Målet ifølge de nasjonale retningslinjene er at 30 prosent av alle voksne med type 1-diabetes skal tilbys pumpebehandling. I dag er vi oppe i nærmere 25 prosent her på klinikken, sier Lars- Olof Ohlson. 13

14 For Lise er diabetes ikke noe hinder for ekstreme fysiske prestasjoner Det var kaldt, regnvått og leirete da mer enn syklister kjørte drøye 9 mil i utfordrende fjellterreng mellom Rena og Lillehammer. Fjorårets utgave av Birkebeinerrittet var den tøffeste noensinne, og mange av syklistene valgte å bryte. Å sykle i pøsregn og kulde krever mye av både fysikk, utholdenhet og utstyr. Ti syklister med type 1-diabetes hadde utstyrt seg med Medtronics sensorsystem Guardian for kontinuerlig glukosemåling (CGM) under løpet. Én av dem var 35-årige Lise Solem fra Børsa i Sør- Trøndelag, som syklet Birkebeinerrittet for første gang og passerte mållinjen etter drøye fem timer. Via en monitor på styret kunne hun ha kontroll på glukoseverdiene sine under hele løpet, og ved hjelp av trendpiler kunne hun se om verdiene var stabile eller beveget seg oppover eller nedover. Glukoseverdiene på monitoren ble oppdatert hvert femte minutt via trådløs overføring fra sensoren. Hvordan hadde det seg at du tok imot utfordringen om å sykle det tøffe Birkebeinerrittet? For meg er det viktig å sette et fysisk utfordrende mål hvert år som jeg kan fokusere på istedenfor å la hindrene med en kronisk sykdom ta over. Og det er også gøy å gjøre disse utfordringene sammen med andre som også har diabetes. Dessuten visste jeg at med CGM-måling kunne jeg gi hundre prosent i dette løpet, siden jeg har tidligere erfaring med å bruke sensor ved lengre fysiske utfordringer. Jeg har både løpt halvmaraton og syklet lengre distanser uten problemer, takket være sensor og monitor. Hva var den største utfordringen? Å holde varmen i fingrene, siden det var så kaldt og vått. Det var ingen problem å holde kroppen varm ved hjelp av ullundertøy, men fingrene var umulige å holde varme. I tillegg gjelder det naturligvis å holde blodsukkeret stabilt under en slik ekstrem fysisk anstrengelse. Jeg lyktes med å holde verdiene mine stabile hele veien, bortsett fra under de siste fem kilometerne av løpet. Da begynte utstyret å varsle, fordi jeg ikke rakk å få i meg nok mat ved den siste kontrollen, siden jeg var så fokusert på å komme i mål. Hvordan klarte sensor og monitor påkjenningen? Utstyret fungerte helt topp, og det satt ordentlig på plass under hele løpet til tross for en hard fysisk anstrengelse kombinert med kulde og regn. Hva er ditt beste råd til andre som har blitt rammet av diabetes? La ikke din diabetes styre livet ditt, ta heller kontroll over sykdommen. Den beste medisinen er fysisk trening, så sørg for å finne en treningsform som du liker. Selv trener jeg regelmessig fem ganger i uken for å føle meg bra. Siden jeg ikke bruker pumpe, er det viktig å måle blodsukkeret både før og etter trening, og naturligvis være nøye med maten og sørge for å lade ordentlig opp med karbohydrater. Lise holder på å spisse formen i forkant av nye fysiske utfordringer. Nærmest venter 18 km løping i sommer og 7,6 mil bakkesykling i september. Takket være en sunn livsstil med mye trening i kombinasjon med medisintekniske hjelpmidler, er hun et bevis på å det går an å utføre ekstreme fysiske prestasjoner til tross for en kronisk sykdom som diabetes. Å utsette kroppen for ekstrem fysisk anstrengelse og samtidig ha kontroll på glukoseverdiene er den store utfordringen for en diabetiker. Godt forberedt og utstyrt med sensor for kontinuerlig glukosemåling lyktes Lise Solem å ta seg til mål i et av Europas tøffeste MTB-løp: Birkebeinerrittet.

15 På Langeland finnes 80 hjertestartere utplassert på lettilgjengelige plasser. Lokalt dansk initiativ gjorde suksess Hjertestartere innen to kilometers rekkevidde På øya Langeland finnes i dag et åttitalls strategisk utplasserte hjertestartere. Tanken er at ingen av øyas drøyt innbyggere skal ha mer enn to kilometers reise til nærmeste hjertestarter. Ambulansesjåføren Henrik Schakow er en av initiativtakerne bak det fremgangsrike prosjektet. Da Langelands eneste sykehus ble lagt ned, fødtes ideen om å plassere ut hjertestartere på øya. En ambulanse plassert midt på øya trenger minutter for å nå øyas søndre og nordre deler hushold bidro til anskaffelsen Vi var noen ildsjeler som i 2008 grunnla Langelands Hjertestarterforening, og deretter turnerte vi rundt på Langeland for å informere om ideen, sier Henrik Schakow. Overalt ble vi møtt med stor interesse, noe som førte til at det i løpet av 2008 ble grunnlagt 14 lokale hjertestarterforeninger et antall som i dag har vokst til 29 lokalforeninger. Frivillige fra foreningene banket på dørene til folk for å informere om arbeidet og for å samle inn penger til innkjøp av hjertestartere. I mange tilfeller ble hjertestarterne delt opp i andeler, slik at målet med innsamlingsarbeidet ble tydelig. Prosjektet har fått kolossal støtte fra lokalbefolkningen. Mer enn 2850 hushold kjøpte andeler og flere selskap sponset innkjøpene. Over 1100 øyboere har også gått på et 12-timers førstehjelpskurs som de selv har betalt for. Suksessen førte til flere store donasjoner. Åtti hjertestartere ble koblet til Alarmsentralen Frem til nå har vi kjøpt inn 83 hjertestartere, sier Henrik. Åtti av disse er koblet til Alarmsentralen 112. Vi har bygget opp et lokalt alarmsystem hvor hver hjertestarter har opp til tre frivillige som rykker ut ved alarm fra Alarmsentralen. Kommer en alarm fra Langeland med mistanke om hjertestans til Alarmsentralen, kontakter man de frivillige som er registrert på den nærmest beliggende hjertestarteren. Hjertestarterne har allerede blitt brukt sju ganger ved plutselig hjertestans på Langeland. Ved to av disse tilfellene overlevde vedkommende: en norsk mann som ferierte på øya og en lokal beboer. Nå er minst to mennesker glade for hjertestarterne og det frivillighetssystemet vi har bygget opp, sier Henrik. Samarbeid med Odense Universitetssykehus Langelands hjertestarterforening samarbeider også med hjertemedisinsk avdeling ved Odense Universitetssykehus. Når en hjertestarter har blitt brukt, følger den med pasienten i ambulansen for at man på sykehuset skal kunne avlese de dataene som apparatet har registrert. Formålet er at man forhåpentligvis skal lære seg mer om pasientens hjerterytme ved hjertestansen. I Danmark finnes Medtronics avanserte hjertestartere i alle ambulansene våre. Jeg kjører ambulanse hver dag og har veldig god erfaring med slike hjertestartere. De er veldig enkle å bruke derfor var det naturlig å utstyre Langeland med disse. Vi har også fått veldig bra service av Medtronic. Langelands Hjertestarterforening E Hjertestarterne tas hånd om av de lokale hjertestarterforeningene. Fra sentralt hold sørger man blant annet for innkjøp av nye elektroder og batterier. Man sørger også for at elektrodene blir byttet ut etter hver bruk. Les mer om foreningens arbeid på 15

16 Undersøkelse viser: Pasienter fornøyde med adaptiv ryggmargsstimulering En spørreundersøkelse som ble gjort på åtte sykehus i Europa viser at pasientene er fornøyde med sensorstyrt ryggmargsstimulering. Økt grad av aktivitet og forbedret søvnkvalitet var blant det som man satte mest pris på. Medtronic gjennomførte spørreundersøkelsen TRUST (Testing RestoreSensor Usability and Satisfaction) for å undersøke hvor fornøyde pasientene er med automatisk regulering av stimuleringsstyrken. Dessuten studerte man et antall parametre for å måle hva som fungerer spesielt bra. Hver pasient ble fulgt i ti uker etter implantasjonen av RestoreSensortm. To innledningsuker ble etterfulgt av fire uker med tradisjonell pasientstyrt stimulering og deretter fire uker med adaptiv stimulering, det vil si den tilpasses automatisk etter pasientens kroppsstilling og bevegelser. Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg var det eneste sykehuset i Norden som deltok. Herfra kom tre av de til sammen tretti pasientene som deltok i undersøkelsen. Kliment Gatzinsky og Ing-Britt Arnesen, henholdsvis spesialist i nevrokirurgi og sykepleier på nevromottaket, forklarer hvilke konklusjoner de trekker fra resultatet. Fornøyde pasienter Først og fremst ser vi at 97 prosent av pasientene er fornøyde med at ryggmargsstimuleringen reguleres automatisk og ville anbefale det til andre i en lignende situasjon. Det er et viktig signal, påpeker Kliment. At ryggmargsstimulering fungerer som smertelindring har tidligere blitt klinisk undersøkt, og det bekreftes av TRUST-undersøkelsen. Den viser også et antall områder som synes å bli påvirket spesielt positivt av at stimuleringen er adaptiv. Over halvparten av pasientene, nærmere bestemt 59 prosent, rapporterte at de kunne gjøre flere ting. Noen kunne gå tilbake til arbeid på deltid, andre kunne begynne å gå igjen. Kort sagt kunne de vende tilbake til tidligere aktiviteter og til og med ta opp nye. Engstelsen for å utføre visse aktiviteter pga. frykten for overstimulering hadde minsket. Konklusjonen er at aktivitetsgraden har økt. Bedre søvn Andre spørsmål til pasientene handlet om søvn, både kvalitet og kvantitet. En overveiende andel av pasientene oppga at søvnkvaliteten ble forbedret med den adaptive stimuleringen, mens kvantiteten var den samme de sov ikke lengre. For de pasientene som har stimulatoren slått på om natten, innebærer dette at de slipper å bli forstyrret når de snur seg i søvnen, siden styrken på stimuleringen endres automatisk, forklarer Ing- Britt. Den innebygde akselerometeret registrerer pasientens kroppsstilling og bevegelser, i dette tilfellet hvorvidt pasienten ligger på magen, ryggen, venstre siden eller høyre siden, og tilpasser stimuleringen etter pasientens behov i akkurat den stillingen. Uten automatikken ville pasienten selv måtte gjøre disse justeringene. Man undersøkte også hva pleiepersonellet syntes om håndteringen av RestoreSensor. Alt i alt var oppfatningen at både kalibrering og programmering var relativt enkelt og at det ikke tok lengre tid enn normalt. Ing-Britt slår likevel fast at det er flere funksjoner som skal programmeres innledningsvis og som kan kreve finjustering, noe som gjør at det kan ta litt tid. Hun mener også at det for visse pasienter kan ta litt lengre tid å bli vant med den automatiske stimuleringen. Men nå er alle pasientene våre veldig fornøyde. De trenger ikke å bruke sin egen fjernkontroll RestoreSensor E Medtronics nyeste pulsgenerator for ryggmargsstimulering, med funksjoner som automatisk kan regulere styrken på stimuleringen etter pasientens bevegelser og kroppsstilling. så ofte, antallet tilfeller har sunket drastisk, og det gir naturligvis mye frihet og bekvemmelighet. Automatisk registrering Signalene fra akselerometeret registreres i RestoreSensor, som kan gi beskjed om hvilke stillinger pasienten har hatt i løpet av døgnet, angitt i prosent. Utover de fire liggende stillingene som ble nevnt ovenfor, registreres sittende, samt stående aktiv (dvs. gående). I denne undersøkelsen brukes ikke denne funksjonen. Økningen av aktivitetsgraden er pasientens egen, subjektive bedømmelse, forklarer Kliment. Nå når det for første gangen er mulig å måle objektivt, planlegger vi å gjøre en studie som viser hvorvidt aktivitetsgraden øker sammenlignet med hvordan den var før ryggmargsstimuleringen ble satt i gang. Først skal vi måle aktivitetsgraden uten stimulering, ved at pasienten får bære i et belte et RestoreSensor-batteri som i en løpet av fire uker registrerer kroppsstillingen og -bevegelser. Etter at systemet blir implantert, måler vi i løpet av ytterligere fire uker. Kliment og Ing-Britt er overbevist om at bruken av ryggmargsstimulering med sensorteknikk kommer til å øke. Behandlingen er spesielt egnet for fysisk aktive pasienter og for dem som har en god mulighet til å vende tilbake til yrkeslivet. Vi har et svært bra eksempel med en pasient som etter ti års sykefravær har kunnet gå tilbake i arbeid på deltid! 16

17 97 prosent av pasientene er fornøyde med at ryggmargsstimuleringen reguleres automatisk og ville anbefale det til andre i en lignende situasjon. Det er et viktig signal. Kliment Gatzinsky Kliment Gatzinsky, spesialist i nevrokirurgi, og Ing-Britt Arnesen, sykepleier, begge to ved Sahlgrenska Universitetssykehus i Göteborg. Kliment Gatzinsky, specialist i neurokirurgi, och Ing-Britt Arnesen, sjuksköterska, båda på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. 17

18 Gode erfaringer med DBS ved epilepsi Universitetssykehuset i Tammerfors var tidlig ute da forskningsresultatene viste at behandling med dyp hjernestimulering (Deep Brain Stimulation, DBS) ga gode resultater for pasienter med alvorlig epilepsi Vi hadde hørt snakk om metoden med å behandle refraktær epilepsi med DBS allerede da SANTEstudien ble satt i gang i USA, og vi ventet spent på resultatene, forteller professor i nevrokirurgi, Juha Öhman, som er avdelingssjef på avdelingen for nevrovitenskap og rehabilitering ved Universitetssykehuset i Tammerfors, Finland. Med de positive resultatene fra USA bestemte sykehuset i Tammerfors seg for å utføre den første operasjonen på en pasient med epilepsi i mars 2010, og i dag har alt i alt sju pasienter fått DBSsystemet implantert. Vi er overrasket over hvor bra resultatet er! Samtlige pasienter har anfall mye sjeldnere, og anfallene som forekommer, er mindre intense. Hos de første seks pasientene har medisineringen med hell kunnet utsettes en tid etter at inngrepet ble gjort. Den siste pasienten ble nylig operert, og det er for tidlig å bedømme utfallet der. Nytt liv En av pasientene har blant annet vært på finsk TV og fortalt om det nye livet hun fikk takket være operasjonen. Det er en ung kvinne, drøyt tjue år gammel, som hadde mellom 20 og 100 epileptiske anfall av varierende intensitet hver dag. Hun bodde i et hus sammen med mannen sin og kunne til slutt ikke gå de tjue meterne til postkassen for å hente posten, pga. faren for å få et anfall. Etter operasjonen har hun enkelte anfall per dag og visse dager ingen overhodet. Livet har 18

19 Vi er overrasket over hvor bra resultatet er! Samtlige pasienter har anfall mye sjeldnere og anfallene som forekommer, er mindre intense. Professor Juha Öhman i Tammerfors, Finland, er en av pionerene i Norden når det gjelder DBS ved epilepsi. E I KORTHET: Lars Søndergaard SANTE-studien E SANTE-studien (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in Epilepsy) omfattet 110 pasienter på 17 ulike sentre i USA. Den viste at dobbeltsidig stimulering av den fremre delen av talamus ga en betydelig reduksjon av anfallshyppigheten hos pasienter som er refraktære mot antiepileptisk legemiddelsbehandling. Før behandlingen hadde pasientgruppen i gjennomsnitt over 18 anfall per måned. Etter to års stimulering hadde anfallene blitt redusert med i gjennomsnitt 56 prosent, og 13 prosent av pasientene hadde vært anfallsfrie i over seks måneder. Dansk studie: TAVI vs SAVR Transkateterteknik kan medföra ny behandlingsstrategi Transkateterteknikk kan medføre ny behandlingsstrategi. I over halvannet år har en dansk studie pågått hvor aortaimplantasjon har blitt sammenlignet med transkateterteknikk (TAVI) og konvensjonell kirurgi (SAVR) for pasienter med alvorlig aortastenose. Vi har kunnet se at TAVI er en sikker teknikk med få komplikasjoner, sier Lars Søndergaard, overlege ved kardiologklinikken på Rikshospitalet i København. Dødeligheten etter ett år er så lav som 2,5 prosent. Behandlingen har også vist seg å være effektiv, da mange pasienter har blitt betydelig bedre. Frem til slutten av 2011 skal 280 pasienter over 70 år randomiseres inn til studien for så å følges opp over 5 år. Etter 1 år skal vi som primært endepunkt gå gjennom alle typer dødsfall, hjerteinfarkt og slag. Resultatet er ikke klart ennå, men jeg tror at TAVI medfører betydelig lavere risiko for pasienten. Vi forventer at TAVIgruppen ligger på fem prosent, mens SAVR-gruppen ligger på 15 prosent. plutselig fått helt nye muligheter, og paret planlegger nå å starte en familie. Teamet er viktig Den 1. desember 2010 ble DBS-behandling godkjent i Europa som tilleggsbehandling for å redusere anfallshyppigheten hos voksne pasienter som har fått diagnosen partiell epilepsi, med eller uten sekundær generalisering, som ikke kan kontrolleres med antiepileptiske legemidler. Juha Öhman tipper at behovet for hele Finland er på drøyt ti operasjoner per år. Pasienter med epilepsi behandles først med medisiner, ofte av flere ulike slag og noen ganger i kombinasjon. Dersom disse ikke gir tilstrekkelig lindring, undersøkes muligheten for kirurgisk å fjerne det fokus i hjernen der anfallene starter, eller hvorvidt stimulering av vagusnerven er et alternativ. Hvis ingen av disse alternativene gir tilstrekkelig lindring eller er gjennomførbare, kan DBS være en utvei. Her på Universitetssykehuset i Tammerfors har vi et fremragende epilepsiteam med erfarne nevrologer som undersøker epilepsipasientene. Mange pasienter har vagusstimulering. Alle pasienter som er aktuelle for DBS, undersøkes dessuten av psykiater, nevropsykolog og nevro kirurg. Det er svært verdifullt at pasientene fort løpende kan følges nøye med av hele teamet. Samme team er ansvarlig for samtlige pasienter som får DBS, uavhengig av årsaken. I tillegg til epilepsi kan det handle om f.eks. Parkinsons eller psykiske lidelser. Prosedyrene er ganske like til tross for at diagnosene er ulike. Derfor ligger det en stor verdi i at alle operasjonene utføres av det samme teamet. Det er et avansert inngrep som krever stor kunnskap, og dessuten kan vi dra nytte av erfaringene våre og lære oss nye ting hver gang. Med erfaringen fra et større antall pasienter kommer også mulighetene til å gjøre konklusjoner om eventuelle bivirkninger. Ordforklaring Refraktær: vanskelig å behandle, lite følsom for stimuli. Partiell epilepsi: anfall som bare berører en del av hjernen. Partiell epilepsi med sekundær generalisering: Anfall som begynner partielt, men som senere sprer seg til å omfatte hele hjernen. Medtronic Community Platform kunnskapsutveksling på nettet Medtronic Community Platform er et nettsamfunn som vender seg til pleiegivere, innkjøpere og andre interessenter. Som første aktivitet lanserte man den 10. mars Pain360, et virtuelt smerteseminar med to eksterne talere samt fortløpende kontakt via Twitter. Tanken er å fremme en diskusjon og idéutveksling omkring nye behandlingstendenser, helseøkonomi og teknologi. Les mer på pasienter med CareLink i Europa Medtronic CareLink Network er et Internett-basert system som følger opp pasienter med hjerteimplantat på avstand. Oppfølgingen skjer ofte via hjemmemiljøene, noe som bidrar til økt sinnsro og forbedret livskvalitet for mange. Antall pasienter som bruker CareLink øker stadig, og tallene for Europa er nå Det betyr av CareLink er i særklasse det mest brukte fjernoppfølgingssystemet i Europa.

20 Behandling av skoliose hos barn utvikles raskt På Åbo barnesykehus fører man et pediatrisk ryggregister. I tillegg til data som radiologiske resultater, komplikasjoner og kirurgiske teknikker, omfatter registeret også data om livskvalitet. Ifølge ryggkirurgen Ilkka Helenius er pediatrisk ryggkirurgi mer nyskapende nå enn noen gang tidligere. Registeret er det eneste pediatriske ryggregisteret som for tiden finnes i Finland. Det er svært verdifullt, siden vi i etterhånd kan samle pålitelig informasjon, sier Ilkka Helenius. En viktig del, i tillegg til røntgenbilder og komplikasjoner, er spørsmålene som angår livskvalitet. Livskvalitet inkludert Hver pasient som har gjennomgått ryggkirurgi hos oss, må fylle ut SRS-24, et spørreskjema om livskvalitet. Dette skjer både før og rett etter operasjonen, samt etter 6 og 24 måneder. Dette gjør at vi får et bilde av hvordan pasienten og familien opplever ryggkirurgien og dens resultater. Registeret gjør det også mulig for oss å sammenligne ulike teknikker for ryggkirurgi. Nylig sendte vi inn en artikkel til kongressene IMAST 2011 og SRS 2011, hvor vi sammenlignet ulike ryggkirurgiske teknikker ved behandling av alvorlig skoliose. Ved hjelp av registeret kan vi levere data som andre kirurger og vitenskapelige enheter kan ha nytte av, f.eks. fordelene med å bruke en konstruksjon med kun pedikkelskruer ved behandling av skoliose og ryggdeformiteter. Behandler hele pasienten Ryggkirurgien er i sterk utvikling, og dette gjelder også i høyeste grad den pediatriske siden. I dag ser vi på hele pasienten og ikke bare ryggraden. Vår måte å tenke på der har endret seg i løpet av det siste tiåret. I løpet av det siste tiåret har også mange nye behandlingsmetoder sett dagens lys. Som eksempel kan nevnes pedikkelskrueteknikken for alvorlig skoliose og teknikker for fjerning av ryggvirvler. Det sistnevnte innebærer at vi kan ta bort én eller flere ryggvirvler bakfra og på den måten forkorte ryggraden. Ved hjelp av teknikere kan vi gjøre det som tidligere var umulig. Instrumenteringen med pedikkelskruer har totalt forandret kirurgien for ryggradsdeformiteter. Den gjør oss i stand til å operere fra ryggsiden, noe som innebærer at det nå er veldig sjelden at vi opererer på fremsiden, gjennom f.eks. brystkassen. Når det gjelder veldig unge skoliosepasienter som fortsatt kommer til å vokse mye, har mange teknikker også blitt brukt klinisk. Dette har gjort at vi har kunnet gi en stadig bedre behandling av disse svært alvorlige sykdommene, som i visse tilstander kan t.o.m. være dødelige. En teknikk som jeg vil nevne, er «Vertical Expandable Rib Spinals Systems», som medfører at vi kan ekspandere brystkassen slik at lungene får bedre plass og barna kan puste lettere. Vi forsøker også å unngå gjentatt kirurgi på disse barna, og der er SHILLA -teknikken verdifull, siden den tillater barna å vokse uten at man trenger å operere så ofte. Noe som vi har ventet spent på er «stag» som pasienten kan vokse med, og som vi kan forlenge Vi trenger et nært samarbeid med ingeniører slik at de kan se om ideene våre er realiserbare. Jeg tror virkelig at industrien er vårt håp på dette området. Ilkka Helenius, ryggkirurg ved Åbos barnesykehus. 20