Helsetilsynets mandat, rolle og utøvelse av tilsyn Statens helsetilsyn og helseavdelingen hos Fylkesmennene har i dag en sentral rolle i å utrede

Transkript

1 Til Helse- og omsorgsdepartementet v/ Ariason-utvalget 3. oktober 2014 Høringsuttalelse fra Pårørendegruppen unaturlige dødsfall i norske sykehus Pårørendegruppen takker for anledningen til å uttale seg i de viktige sakene som Ariasonutvalget jobber med. Vi har på bakgrunn av våre dyrkjøpte erfaringer med å miste barn i sykehustabber, de siste fem årene engasjert oss i arbeidet for pasientsikkerhet. Vårt mål har først og fremst vært å få en bedre granskning av unaturlige dødsfall i norske sykehus. Vi har understreket viktigheten av en grundig årsaksanalyse for å skape læring og kvalitetssikre den helsehjelp som gis. På denne måten mener vi antall skader og unaturlige dødsfall i norske sykehus kan reduseres. Meldeordningen Meldeordningen etter Spesialisthelsetjenesteloven 3-3 ble flyttet fra Helsetilsynet til Kunnskapssenteret. Formålet er å forbedre pasientsikkerheten. Meldingene skal brukes til å avklare årsakene til hendelsen og forebygge at det ikke skjer igjen. Det skal meldes når det er betydelig personskade. Formuleringen gir tydelig grunnlag for ulik tolkning i de ulike helseinstitusjonene. Den nye ordningen baserer på anonymiserte meldinger. Kunnskapssenteret har ikke lov å melde videre til tilsynsmyndigheten om de oppdager uforsvarlig og uaktsom helsehjelp fra enkeltpersonell. Kun der det er mistanke om systemfeil skal det meldes til helsetilsynet, men da kun virksomheten som skal meldes inn. Pårørendegruppen ser flere svakheter med dette og frykter at tilsynsmyndighetene derved ikke får gransket alvorlige hendelser der grove feil blir begått av enkeltpersonell. I Spesialisthelsetjenestelovens 3-3a står det at betydelig personskade skal meldes inn til Statens helsetilsyn. Det står riktignok til forskjell fra 3-3 at: når utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Pårørendegruppen ser faren ved at det kan tolkes hvor man ønsker å melde alvorlige hendelser. Det er mye som tyder på at enkelte foretak kan skjule alvorlige hendelser i anonymiserte meldinger til Kunnskapssenteret. Vi er klar over at Kunnskapssenteret kan tilbakemelde til helseinstitusjon om at en alvorlig sak bør meldes tilsynsmyndigheten, men da kan allerede verdifull tid gå tapt. Vi er heller ikke overbevist om at den nye meldeordningen til Kunnskapssentertet fører til mer læring eller bedre pasientsikkerhet. Kunnskapssenteret skal ifølge egne hjemmesider «lete» etter årsaker. Hvordan kan man finne årsak basert kun på ensidig melding fra de som kan ha forårsaket feilen? Statens helsetilsyn foretok i 2012 en analyse av innrapporterte uønskede hendelser. Den viser at helsetilsynet i fylkene mottok svært ulikt antall meldinger. Dette kan tyde på at det er ulik meldekultur i sykehusene. Pårørendegruppen har eksempler på at alvorlige skader eller unaturlige dødsfall i sykehus ikke er meldt. Erfaringer viser at det sjelden eller aldri får konsekvenser når man lar være å melde. Kanskje det bør bli straffbart å ikke melde? Helsetilsynets mandat, rolle og utøvelse av tilsyn Statens helsetilsyn og helseavdelingen hos Fylkesmennene har i dag en sentral rolle i å utrede 1

2 årsaksfaktorer og -sammenhenger når det gjelder unaturlige dødsfall i norske sykehus. Pårørendes erfaring er imidlertid at helsetilsynet ikke går til bunns i tilsynssakene. Helsetilsynets saksbehandling er i praksis kun basert på skriftlig korrespondanse med de aktuelle helseforetak, som har frist på to måneder til å avlevere sin rapport. Informasjonen som rapporteres fra helseforetaket blir ikke kvalitetssikret. Tilsynet etterspør sjelden mer informasjon, de oppsøker ikke det aktuelle sykehuset, samtaler ikke med involvert helsepersonell, til tross for at de har retningslinjer for dette i sin egen veileder. Undersøkelsesenheten (tidl. utrykningsenheten fra ) jobber noe annerledes, men i praksis rykker de sjelden eller aldri ut på meldinger fra helseforetak. Antallet undersøkelser der enheten reiser ut, er prosentvis svært lav. I 2011 rykket enheten eksempelvis ut på 12 av 125 meldinger. Pårørendegruppen mener at dagens utøvelse av tilsyn ikke klarlegger alle faktiske forhold i et behandlingsforløp og etterlyser en kvalitetssikring av informasjonen som gis fra sykehuset. De faktiske forhold må ligge til grunn - både for læringens del, men også fordi helsetilsynet skal komme med de rette reaksjoner og sanksjoner overfor helsepersonell og -foretak. Vi minner også om at det å leve med ubesvarte spørsmål resten av livet, er en svært stor belastning og en tung byrde som legges til sorgen pårørende allerede bærer på. Pårørendegruppens erfaring er videre at helsetilsynet så å si aldri griper inn eller gir sanksjoner der det er påvist brudd på lov og regelverk. Vi viser til undersøkelser som er gjort, som for eksempel Olav Molvens rapport. Også helsetilsynets egen årsrapport bekrefter dette: "På grunnlag av 3500 meldinger ( ) ble det foretatt en tilsynsmessig oppfølging i 147 tilfeller. I 42 av tilfellene ble handlinger utført av helsepersonell vurdert. Kun fem saker ble avsluttet med advarsel. Nesten ingen av sakene som endte med advarsel hadde 3-3 meldingen som eneste grunnlag for tilsynsmessig oppfølging. Det foreligger i disse sakene også klager fra pasienter, pårørende, politi eller andre." Virksomhetene innenfor helse- og omsorgstjenesten har et selvstendig ansvar for å utrede årsaker til uønskede hendelser og iverksette tiltak for å minimalisere risikoen for pasientskader. Pårørendes erfaring er dessverre at helseforetakene sjelden utfører gode årsaksanalyser. I flere tilfeller har pårørende tvert i mot opplevd at ledelsen underrapporterer, dekker over, tilslører og holder tilbake viktig fakta i forløpet (se avsnitt om kvalitets og pasientsikkerhetsutvalgenes rolle). Erfaringer viser at både politiet og helseforetakene lener seg til helsetilsynets utredning og konklusjoner. Helsetilsynet på sin side hevder at å utrede fullstendige årsaksfaktorer og sammenhenger ikke er deres hensikt eller rolle. Deres rolle er begrenset: De skal vurdere om noen eller noe har handlet i strid med lovpålagte plikter. Behov for bedring av pasienters rettssikkerhet Pårørendegruppen mener pasienter innlagt i norske sykehus ikke har den samme rettssikkerhet som personer utenfor sykehuset. En av grunnene til dette er at Helsetilsynet nesten alltid fraråder politietterforskning. Frarådningen kommer ofte på et tidspunkt der de ikke har fått noen annen informasjon enn en midlertidig rapport fra sykehusets ledelse. Det skjer også lenge før sakkyndige er oppnevnt og uttalt seg i sakene. Hos politiet henlegges sakene som oftest, til tross for at politiet har en selvstendig plikt til å vurdere etterforskning. Igjen etterlyser vi kvalitetssikring av informasjonen som gis fra helseforetakene (se mer om dette i neste avsnitt om politiets rolle). 2

3 Olav Molven har kartlagt hva som skal til for at Statens helsetilsyn råder politiet til å straffeforfølge leger og sykehus/foretak for uforsvarlig behandling av pasienter. Riksadvokaten har lagt listen vel høyt, spesielt overfor foretakene og det skal svært store avvik til før Helsetilsynet begjærer påtale. I Molvens undersøkelse, som gikk over syv år, begjærte Helsetilsynet 19 påtaler - ni mot leger og ti mot sykehus/foretak - for å ha handlet grovt uforsvarlig. Av 1000 meldinger om pasientskade med dødelig utgang begjærte Helsetilsynet påtale mot lege i én sak. Det innledes straffesak mot leger eller sykehus i mindre enn én av 100 tilsynssaker (0,7 %). Behandlingen av en tilsynssak tar også svært lang tid, fra måneder. Dette er urovekkende lang tid dersom det er fare for flere skader eller flere dødsfall som følge av feilbehandling i sykehuset. Politiets rolle og behovet for helsefaglig kompetanse hos påtalemyndigheten Politiet skal varsles om unaturlige dødsfall i norske sykehus. Det er en lovpålagt plikt som ser ut til å overholdes, selv om det nok forekommer mørketall. Politiet kommer likevel sjelden eller aldri inn i disse alvorlige sakene i sykehuset. De tar imot meldingene, men både vår erfaring og tallenes tale er klar: De rykker sjelden eller aldri ut til sykehuset for å sjekke at opplysningene de har fått fra stemmer eller gjøre undersøkelser. Hvorfor er det slik? En av grunnene er at politiet i følge Riksadvokatens føringer først skal spørre helsetilsynet om etterforskning tilrådes eller ikke. Helsetilsynet har tre ukers frist til å si ja eller nei til etterforskning en såkalt tilrådning. Dette er en altfor lang frist i et etterforskningsperspektiv. Kilder i politiet mener denne fristen i stedet burde være på tre dager. Det heter seg likevel at politiet på selvstendig grunnlag skal vurdere igangsetting av etterforskning. Vår erfaring etter samtaler med politietterforskere både i Buskerud og i Oslo, er at politiet har liten eller ingen kompetanse til å avgjøre om det er nødvendig. Politiet sier selv at de ikke har helsefaglig kunnskap til å vurdere situasjonen eller å forstå en journal. Dette fører til usikkerhet og en defensiv tilnærming. Bevis går tapt, og man kommer ofte sent og dårlig ut. Dette fører igjen til ulikhet for den enkelte pasient. Politiet mener også at dersom de i fremtiden skal forholde seg til det lokale helsetilsyn (Fylkesmannen) på samme måte, etterlyses et ledd som kvalitetssikrer disse avgjørelsene. Politiet trekker Fylkesmannens kompetanse i tvil. Statsadvokaten har uttalt at politiet normalt ikke setter i gang noen etterforskning når helsetilsynet gir råd om å la være. Ofte et råd som er gitt uten at det er gjort noen undersøkelser eller kvalitetssikring av informasjonen som er gitt fra helseforetaket. Alt baseres på en grunnleggende tillit til at helseforetaket snakker sant og gir de rette fakta. Men vi vet at det ikke alltid stemmer. Sakene foreldes etter to år med tanke på politietterforskning. På denne bakgrunn mener vi at politiet må få mer helsefaglig kompetanse i egne rekker. Det vil gjøre politiet mer selvstendige i helsesaker, og mer uavhengig av helsetilsynet. Kanskje bør det opprettes et helsekripos med kompetanse på linje med det politiet har skaffet seg innen økonomi og data? Kvalitet- og paisentsikkerhetsutvalgenes rolle Det er viktig at helseforetakene kontinuerlig jobber med bedring av kvalitet og pasientsikkerhet. En svakhet ved interne systemer er at personene som arbeider med dette ikke er uhildet/habile. Det er gjerne kollegaer som sjekker/kontrollerer hverandre. Kollegial 3

4 lojalitet, lojalitet til ledelse og arbeidsplass, kan føre til at sannheten må vike. Eksempler vi kjenner til viser også at helsepersonell som var tett på i behandlingen, og kanskje var de som forårsaket den uheldige hendelsen, satt i kvalitets- og sikkerhetsutvalgene. Utvalgene fikk i tillegg ikke fremlagt hele hendelsesforløpet. De fikk derimot tilslørede og usanne rapporter fra sykehusets ledelse/fagdirektør. Eksempler viser at utvalgene heller ikke alltid blir forelagt hele journalen. Dersom utvalgene skal fungere må de få forelagt alle papirer i saken. Utvalgenes sammensetning er viktig. Kanskje burde det være et utvalg fra et annet helseforetak som sto for en gjennomgang og kvalitetsvurdering? Medlemmene må i tillegg holde læringsperspektivet høyt, og ha en god standard på etikk og moral. Fremmes pasient- og brukersikkerhet best ved et system- eller individperspektiv? Pårørendegruppen mener både system og individperspektivet er viktig i arbeidet med pasient- og brukersikkerhet. Systemperspektivet kommer vi ikke bort fra. Vi må ha systemer, rutiner og prosedyrer for å holde et helseforetak i gang. Rutiner og prosedyrer er som kjøreregler i trafikken. De får enkeltindividene til å fungere i et system. Det hjelper imidlertid ikke bare å skylde på systemene når noe galt skjer. Hvert enkelt individ har et ansvar for å følge rutinene. Dersom et individ ikke har fulgt rutinene de er pålagt å følge i systemet, må man våge å se på hvorfor. Er det ressursmangel, mangel på tid, kan det være noe feil med rutinene, er det for dårlig opplæring eller kunnskap, ukultur, sløvhet eller andre ting? Altfor ofte ser vi at dette ikke kontrolleres eller sjekkes i etterkant av et unaturlig dødsfall i helseforetak. Pårørendegruppen vil også peke på at det er et voksende antall helseansatte som ruser seg på jobb. Rus utgjør den vanligste årsak til tilbakekall av autorisasjon. I 2010 gjaldt dette 64 personer i helsesektoren. Uavhengig granskningskommisjon Helseminister Bent Høie garanterte før sommeren for en uavhengig granskningskommisjon i helsevesenet. Dette var en nyhet som vi i pårørendegruppen mottok med stor tilfredshet. I over fem år har vi etterlyst en bedre granskning av unaturlige dødsfall i norske sykehus. Vi har understreket viktigheten av en grundig årsaksanalyse, det vil si: Vi må få fakta på bordet, skape læring, finne forbedringspotensiale og kvalitetssikre den helsehjelp som gis for å forhindre at uhellet skjer igjen. Det bør også innføres systemer som gjør at hele helsesektoren kan lære av feil som er gjort. Vi minner i tillegg om at pårørende har en selvstendig rett til å få vite fakta om hendelsen. Pårørendegruppen mener det er viktig at en annen instans enn helsetilsynet foretar en gjennomgang etter et unaturlig dødsfall i sykehus. Helsetilsynet har myndighet til å sanksjonere overfor helsepersonell og -foretak. Dette kan gjøre at helsepersonell blir redde for å legge sannheten på bordet. Kommisjonen bør være en uavhengig gruppe bestående av habile/uhildede personer. Gruppen bør kunne rykke ut umiddelbart, med helt klare metoder og mål å jobbe etter. Kommisjonen bør ha sammensatt kompetanse, blant annet innen medisin, etterforskning og avhørsteknikk. Her kan man ha mye å lære av havarikommisjonen for transportsektoren. Det er også viktig med en klar rolleavgrensning mot Helsetilsynet og politiet. Å lytte til pårørende kan være nyttig. De kan komme med avgjørende informasjon som kan bidra til å opplyse et hendelsesforløp. 4

5 Man bør ta lærdom av hvordan det jobbes på andre samfunnsområder etter en uheldig hendelse med dødelig utgang. Skjer det for eksempel en dødsulykke i trafikken, rykker politiet alltid ut. Det samme gjør ulykkesteamene til Statens vegvesen (UAG) som gransker og analyserer hver eneste dødsulykke på norske veier. Målet er krystallklart: Å finne årsaken til ulykken, og gjøre alt for å hindre at det skjer på nytt. Vi minner om at det årlig er mange flere som dør i norske sykehus på grunn av tabber, enn i trafikken. Statens havarikommisjon for transport orienterer involverte parter fortløpende om sikkerhetsfunn som gjøres i løpet av en undersøkelse. Mange av sikkerhetsutfordringene er dermed ivaretatt når rapporten foreligger. Luftfartsloven 12-2 heter det for eksempel: Luftfartsmyndigheten skal vurdere rapportene som undersøkelsesmyndigheten avgir, med tanke på å identifisere og iverksette tiltak som kan bedre flysikkerheten. Luftfartsmyndigheten kan gi pålegg om oppfølging av sikkerhetstilrådinger til den som driver virksomhet etter loven her. I dette ligger at hele rapporten skal benyttes i det generelle sikkerhetsarbeidet og ikke bare sikkerhetstilrådingene. Hvor en uavhengig granskningskommisjon skal plasseres rent organisatorisk er et åpent spørsmål. Pårørendegruppen mener det er viktig å fristille seg helt i denne tekningen. Kanskje den ikke engang bør ligge under helsedepartementet, slik som helseforetakene og helsetilsynene gjør? Pårørendegruppen mener man for fremtiden må forvente: At de samme rettsstatlige prinsipper gjelder i helsevesenet som ellers i samfunnet At man må få fakta på bordet og gå til bunns i sakene for å bringe frem en grundig og lærende årsaksanalyse Pårørendegruppen unaturlige dødsfall i norske sykehus 3. oktober