informasjonsbulletin Årgang 17. Nr

Transkript

1 informasjonsbulletin Årgang 17. Nr

2 Innholdsfortegnelse Informasjon fra daglig ledelse... 3 Innlegg Traumatisering, retraumatisering og resilience, Når skal vi behandle? Sverre Varvin... 5 Mark Solms kommer til Oslo januar 2012 Einar Steenersen Skriveseminar ved Institutt for Psykoterapi, H10/V11 Kim Larsen Intervju med Gjermund Tveito Tove Kjersti Kjølseth og Jan Ole Røvik Inntrykk fra et besøk til Tehran Psychoanalytic Institute Agnar Berle Referater: Fink to the letter, Anders Hevrøy Skriveseminar, Bernt Halvard Sleire Korttids dynamisk psykoterapi (KDP) Mona Semb Veiledningsseminar med Sandra Buechler Liv Ørbeck IFPS Nordic Meeting, Kaunas, "Comings and Goings" Liv Pettersen Disputas, Marit Råbu Fra Utvalg for etterutdanning Kurs og konferanser Seminarvirksomheten...38 Annen informasjon:...38 Kontaktinformasjon: Pb 4254 Nydalen, 0401 OSLO Tlf: E-post: sekr@instpsyk.no Besøk vår hjemmeside på: 2 I redaksjonen: Tulla Grip og Jan Ole Røvik (ansvarlig) Høstbilder fra Storslett: Tulla Grip Design og trykk: borgerne.no

3 INFORMASJON FRA DAGLIG LEDELSE Først vil vi takke alle dere som ønsket å bidra etter terrorhandlingene 22. juli! På medlemmers initiativ opprettet Instituttet raskt en beredskapsliste over medlemmer som kunne tilby hjelp til terrorberørte over hele landet. Dette hjelpetiltaket ble organisert før vi visste noe om helsemyndighetenes strategi og hvordan dette kom til å fungere. Det viste seg at mobiliseringen av kommunale kriseteam og andre støtteordninger besørget god ivaretakelse i tiden rett etter hendelsen, og vi hadde bare noen få henvendelser som i hovedsak ble besvart ved råd og informasjon. Etter denne katastrofen har vi svært mange berørte og skadeomfanget er fortsatt uoversiktelig. En del av de berørte vil nok kunne trenge psykoterapeutisk bistand i etterkant av krisehjelpen, og det er i denne sammenheng vårt bidrag og vår kompetanse kan bli etterspurt. I denne utgaven av Bulletinen har vi fokusert ekstra på traumeforståelse og traumebehandling. Sverre Varvin fra Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS), har et innlegg om hvordan vi best kan ta oss av de som er berørt av terroren. Gjermund Tveito som også har mange års erfaring med traumer har gitt oss innblikk i sitt arbeid med de terrorberørte. Ellers går undervisningsvirksomheten sin gang, nå med totalt 11 innføringsseminarer over hele landet. Tilstrømningen til innføringsseminarene er gledelig stor, og det er en viktig oppgave å sørge for at utdanningen er anvendbar og faglig oppdatert. Utvalg for Kandidatutdanning har påbegynt arbeidet med revidering av undervisningsplanen. Arbeidet startet med et idemøte i midten av september, der vi hadde invitert medlemmer med lærererfaring, engasjement og planleggingskompetanse, ikke minst representanter fra offentlig sektor. Stemningen var positiv og innspillene mange og interessante. Prosessen er i gang og den konkrete utformingen kommer etter hvert. Vi vil gjerne ha innspill fra medlemmene omkring innhold og pedagogisk opplegg i seminarundervisningen! 3

4 Helsedirektoratet er som kjent i gang med en omfattende evaluering av utdanningsinstitusjonene innen psykisk helsevern. Konsulentfirmaet Deloitte er engasjert etter en anbudsrunde. Daglig ledelse arbeider nå med å skaffe dokumentasjon og beskrive vår utdannings utbredelse, formål og innhold. Direktoratet er rimeligvis spesielt opptatt av kvalitetssikringsrutiner og kompetansebehovet i målgruppen og i samfunnet. En tradisjon med nordiske møter i IFPS er vekket til live etter ca 10 års opphold. Det psykoterapeutiske instituttet i Kaunas var vertskap for en vellykket konferanse med mange gode kliniske presentasjoner, som du kan lese mer om i Bulletinen. Jubileumskomitéen jobber godt med forberedelsene til vårt jubileumsår. Vi ser frem til å kunne feire i september 2012 og se vår virksomhet i et historisk perspektiv. Samtidig blir jubileet en spore til å reflektere over hvor vi i dag står og hvor vi går fremover, gitt de stadige endringer i samfunn og helsevesen. En tilnærming som fokuserer på den enkelte pasients unike behov er essensielt. Som dere vil se står vi foran flere inte ressante kongresser, seminarer og medlemsmøter, og vi håper på stor deltagelse! 4

5 Innlegg TRAuMATISERING, RETRAuMATISERING OG RESILIENcE. NåR SkAL vi behandle? Sverre Varvin Terroren i Oslo og på Utøya kom tett på: den rammet mange mennesker, direkte og indirekte og den rammet vår grunnleggende følelse av trygghet. Det siste ble forsterket av det faktum at gjerningsmannen var en av oss en demonstrasjon av at hatet og destruktiviteten hadde stille vokst fram i vår egen midte. Det var ikke noe som tilhørte de andre, de fremmede. Det siste ble en konfrontasjon med oss selv og en krenkelse som, skulle det vise seg, ga anledning til begynnende besinnelse, felles erkjennelse, så langt som det er mulig på så relativt kort tid, og felles sorg og omsorg. Men slike hendelser rammer dypt og vi vet sårene som de forårsaker, spesielt hos de som er direkte rammet, ikke lar seg hele helt, at etterreaksjonene og sorgen vil ta lang tid og at for mange vil det etterlate arr som de må leve med. Hendelsen har brakt mange opplevelsesmes sig nærmere hva alvorlig, menneskeskapt traumatisering handler om. Det er mange som under hendelsene ble brakt inn i eller tett på en dyp eksistensiell dimensjon ved traumatisering der opplevelsen av at all trygghet forsvinner dominerer, der man er overlatt til ødeleggende makter, enten det er i form av en bombe eller en gjernings manns drapsvanvidd, uten å kunne forhindre det. De som var utsatt opplevde en dyp hjelpeløshet, en følelse av å være fullstendig alene uten en hjelpende hånd og uten å kunne gjøre noe for å redde seg eller forandre situasjonen. Selv om man i neste øyeblikk kunne gjøre noe flykte ut av bygningen, gjemme seg, legge på svøm er dette øyeblikket, som for noen varte i lang tid eller gjentok seg, noe som blir skrevet inn i psyken som et ordløst minne om tilintetgjørelse. Hva som så skjer etterpå vil være med å bestemme hvordan det går videre. Her vil jeg bare understreke at den hyppige følelse av å bli sviktet som kan bli tydelig for mange etterpå, kan forsterke håpløshet og mistillit og omvendt opplevelsen av at noen forsøkte å hjelpe, vil kunne svekke mistillit og øke håpet. En følelse av å bli sviktet er ofte en del av traumeopplevelsen og den traumatiserte kan bli meget sensitiv på tegn på ikke å bli tatt alvorlig, at hjelpere ikke følger opp, glemmer avtaler eller at rettmessig kompensasjon ikke blir gitt. Dette er noe som dessverre ikke sjelden skjer. Vi vet at mange, sannsynligvis de fleste, som blir utsatt for ekstreme påkjenninger ikke senere utvikler posttraumatiske tilstander. Tallene varierer og vi har ikke gode undersøkelser og god nok kunnskap som kan si sikkert hvem som er disponert, hvilke omstendigheter før traumatiseringen som betinger senere utvikling av sympto mer, hvilke forhold under, og spesielt hvilke forhold etter traumatisering, som kan medvirke til godt eller dårlig etterforløp. Men det er etter hvert bygget opp en kunn skapsbase som både sier noe om prediksjon og som har vist seg svært hjelpsom i håndteringen av katastrofen og dens etterforløp. Det som har skjedd og som skjer etter den 22. juli er eksempel på hvordan denne kunnskapen forsøkes settes ut i praksis og så vidt vi kan se så langt på en overveiende god måte. forts. neste side 5

6 Hva vet vi? Epigeneteisk forskning har demonstrert samspill mellom genetisk disposisjon og tidlige omgivelser og mye tyder på at gene tisk betinget sårbarhet kan kompenseres av tidlig god tilknytning. Men det er også forskningsmessig belegg for at tidlig traumatisk tilknytning (disorganised-disoriented) med gjentatte episoder med arousal og dissosiasjon kan påvirke det limbiske system og autonome nervesystem i den uutviklete høyre hjernehalvdel og føre til varige strukturelle forandringer. Dette kan igjen danne bakgrunnen for senere ineffektiv stress mestring og disponere for senere utvikling av posttraumatiske tilstander etter ekstreme belastninger. Denne forskningen peker klart på at tilknytning er en sentral parameter ved traumatisering. Usikre tilknytningsmønstre gjør en mer sårbar ved senere belastninger. D.v.s at de indre arbeidsmodeller for relasjoner til andre, for å bruke Bowlby s språk, kan gjøre en mer motstands dyktig eller mer sårbar og mindre i stand til å mestre selve den traumatiske hendelse og kanskje spesielt mindre i stand til å mestre det som skjer i etterforløpet. Det kan lett bli en selvforsterkende sirkel: nettopp slike faresituasjoner som katastrofen og dens etterforløp representerer, framkaller tilknytningsmønstre som igjen kan danne grunnlaget for dårlig stressmestring og uheldig relasjonsorientering. En annen måte å si dette på er at selve traumeopplevelsen er karakterisert ved hjelpeløshet og avmakt og den innebærer en opplevelse av at både ytre og indre støtten de og trøstende objekter svikter. Under uheldige omstendigheter kan resultatet være manglende håp eller forventning om at noen vil hjelpe. Det er dette som gjør etterførløpet så sentralt for prognosen og som er den implisitte kunnskap i organiseringen av arbeidet etter massakren på Utøya og bombesprengningen i Regjeringskvartalet. Vi har nok av eksempler på der dette har sviktet. Skjebnen til mange alvorlige traumatiserte etter 2. Verdenskrig er triste eksempler i så måte. Man kan tenke på våre krigsseilere der mange ble glemt og oversett etter krigen og der mange hadde en trist skjebne som uteliggere og alkoholikere. I en undersøkelse av jødiske barn som hadde vært i konsentrasjonsleir eller i skjul under krigen kunne Keilson vise at hva skjedde når de kom tilbake var mer avgjørende for prognosen 25 år senere enn selve de traumatiserende hendelser. Og det var to forhold som var viktig: at de følte seg trodd og de fikk sin kulturelle identitet bekreftet. Bli tatt vare på, sørge for at relasjoner til de nærmeste blir ivaretatt og at en får sørge og reagere på sin personlige og kulturspesifikke måte er alfa og omega i den akutte psykologisk hjelp etter kriser og dette er noe som er grunnpilarene i det som har vært gjort i etterforløpet etter terroren på Utøya og i Oslo. Tidlig traumatisering, spesielt i tilknytningsrelasjoner, disponerer for senere utvikling av posttraumatiske tilstander. Mange med slike forutsetninger og andre som har opplevd ekstreme hendelser vil, selv om de ikke ble direkte berørt, kunne ha sterke gjenopplevelser, når en slik terror handlings skjer. Kort etter at det skjedde ga jeg tilbud til de av mine pasienter med slik fortid om timer. Alle kunne fortelle om sterke reaksjoner. En fortalte om massakren på Utøya: Dette har jeg opplevd tidligere, akkurat slik. Og jeg så på og kunne intet gjøre. Han fortalte så om sine tidligere opplevelser med sterk affekt. Men sa han det som har skjedd her etterpå har jeg ikke opplevd: hjelpeaksjonen, statsministerens tale. Og sa han- jeg tenkte på deg når jeg hadde det som verst og så ringte du det var nesten magisk. For ham bidro samtalen da også til heling av hans tidligere traumer. Det var noen der, han ble ikke sviktet og han ble ivaretatt. Vi som arbeider med de traumatiserte flyktninger, der mange har opplevd massakrer og 6

7 Innlegg terror tidligere, hadde flere slike opplevelser i etterførløpet etter terroren. Mange unge i viktige utviklings år ble rammet voldsomt på Utøya. Vi vet at alvorligheten av den traumatiserende påvirkning er bestemmende for prognosen, spesielt med hensyn til utvikling av PTSD, depresjon og ubearbeidete sorgreaksjoner. Posttraumatiske påminnelser, dvs det å bli minnet om det som skjedde, spesielt på uventede måter, synes å være dårlig for prognosen. PTSD vanskeliggjør sorgreaksjoner og det er en samvariasjon med negativt fortegn med PTSD, depresjon, separasjonsangst forstyrrelser og forstyrrete sorgreaksjoner for barn og unge. Resiliens er blitt et sentralt men omdiskutert og problematisk begrep i forbindelse med alvorlig traumatisering. Det har vært mye forskning på å identifisere egenskaper, personlighetstrekk og funksjoner som karakteriserer de som vi gjerne kaller løvetannbarn. Noe av den mest interessante forskning på dette av Stuart Hauser og medarbeidere fokuserer imidlertid på relasjoner. Dvs at resiliens ikke er noe som bare er knyttet til personen men til relasjoner og at det er i dette samspillet med det omgivende miljø at mulighetene for å klare harde påkjenninger og traumatiseringer utvikler seg. Det er noe som utvikles som ikke nødvendigvis er synlig på forhånd og det er avhengig av omgivelsenes respons. Tre forhold viste seg sentrale: Utvikling av varme relasjoner Evne og mulighet for å gjøre noe for å forandre sine omgivelser, og, Evne og mulighet for å tenke over og lære av sine erfaringer (Hauser, 1999, Hauser, 2006) Igjen ser vi viktigheten av hvordan ivaretakelsen og responsen er etter traumatiseringen og igjen kan vi se at mye av dette er ivaretatt i samfunnets umiddelbare reaksjoner etter katastrofen den 22. juli. Men dette er noe som ikke bare er nødvendig i det umiddelbare etterforløp. Det er en langsiktig oppgave og i denne sammenheng vil den psykoterapeutiske innsats være en sentral del. Dette vil spesielt gjelde sårbare grupper. Jeg har nevnt de som har hatt tidligere belastninger, tidlig ikke-beskyttende og manglende omsorgsgivende miljøer og de som har opplevd alvorlig traumatisering og der den aktuelle hendelsen representerte en retraumatisering. Men det er også andre sårbare grupper: Kvinner med barn, gravide kvinner, ensomme, ungdommer i sårbare overgangs faser for å nevne noen. Når skal vi så behandle? Den tidlige fase er som regel ikke aktuell for psykoterapeutisk behandlingsinnsats bortsett fra der det kommer sterke psykiske reaksjoner i form av for eksempel reaktive psykotiske tilstander og lignende som vil kreve en umiddelbar psykiatrisk innsats, ofte med gode resultater. Sorg reaksjoner og andre reaksjoner etter slike hendelser skal i så stor grad som mulig få lov til å ha sitt eget forløp og det er stor variasjon i følelses- og atferdsutrykk som man må regne med. Sorg tar tid noen sier fra 2-5 år, før livet normaliserer seg igjen og man skal være forsiktig med å gripe for sterkt inn i slike forløp. Aktiv avventing anbefales og den kontakt som tilbys har støtte preg, praktisk hjelpsomt, kontaktformidlende uten å være invaderende eller patroniserende. I det psykoterapeutiske språk vil disse kontakter ofte ha preg av god holding og containment. Det er ingen indikasjoner på at enkelt-sesjons debriefing har noen preventiv effekt på senere utvikling av posttraumatiske plager og noen framhever risikoen for retraumatisering. Psykologisk første hjelp i et omfattende program for ivaretagelse og oppfølging der samtaler om det som skjedde kan inngå (på en forsiktig måte), er det som nå anbefales. forts. neste side 7

8 Fokus er på hvordan situasjonen er her og nå. Det er viktig å være oppmerksom på søvn og andre daglige funksjoner. For eksempel, ved søvnproblemer som vedvarer over en uke etter en så relativt kortvarig påvirkning som bomben i regjerings kvartalet, bør medikamentell behandling vurderes hvis ikke psykologisk behandling når fram. Det er først og fremst de som utvikler symptomer og plager når hverdagen melder seg som etter hvert kan trenge psykoterapeutisk hjelp. Og det er psykoterapi som da blir den sentrale behandlingsmetode. Hva slags behandling og eventuelt hvilken kombinasjon av behandlinger er effektiv? Hvilke kriterier har vi for å avgjøre når det indisert med systematisk psykoterapeutisk behandling? Generelt kan man si at vi foreløpig har for lite forskningsbasert kunnskap om efficacy og effectiveness av behandlinger ved posttraumatiske tilstander, ofte betegnet som PTSD med ko-morbide tilstander. Tiden tillater ikke å gå inn på dette her, men uansett, behandling av den enkelte, familien eller gruppen vil alltid foregå i en spesifikk naturalistisk setting der den enkelte klinikers kunnskap og kliniske evne vil avgjøre når behandling settes inn, hvordan og med hvilke intervensjoner. Mens kognitive og eksponerende teknikker har flest systematiske studier som indikerer effekt har det også vært påvist at psykodynamiske metoder er virksomme i forhold til et bredere spekter av problemer: ikke bare de spesifikke, PTSD definerte plager som intrusjon og unngåelse, men i forhold til et bredere felt av problemer omkring selvfølelse, reflekterende funksjon, forstyrrete objekt relasjons scenarier relatert til traumatisering, med andre til de mer komplekse følgene av traumatiske hendelser. Generelt kan man si at vurdering for igangsetting av behandling er indisert når uttrykk for fortvilelse og sorg ikke går over, når personen trekker seg tilbake, når søvnproblemer vedvarer, når maladaptiv atferd utvikles (alkohol- rus-misbruk), når relasjonsproblemer utvikles, for eksempel i ekteskap eller familie, når utviklingsfase-spesifikke problemer ikke løses på forventet måte. Videre er unngåelsesatferd og en (urealistisk) oppfatning av risiko og fare som ikke går over og som sprer seg til store deler av 8

9 Innlegg livet, viktig å være oppmerksom på. En sentral problemsstilling er overlevelsesskyld. Denne bunner som regel i et dypt ønske om at en kunne ha gjort noe for å redde andre eller for å ha unngått den farefulle situasjonen. Dette gjelder så vel barn som voksne. Blir den dyp og vanskelig å korrigere kan psykoterapeutisk hjelp bli nødvendig. Dette er problemer og symptomer som ofte kan gå upåaktet hen, hvilket understreker nødvendigheten av aktiv oppfølging fra psykososialt personell langt utover den akutte fase. Tidlig psykoedukative intervensjoner vil kunne hjelpe den det gjelder og de nærmeste til å være sensitive overfor tegn på slike problemer og gjøre dem i stand til å forholde seg aktivt om en slik utvikling truer. Psykosomatiske og somatiske plager kan være sentrale tegn på en maladaptiv utvikling noe som gjør at fastlegen kan bli helt sentral for å identifisere utvikling av kroniske posttraumatiske plager. Det er viktig å framheve kontinuitet i all kontakt etter slike hendelser også i eventuell behandlings kontakt. Tillit bygges opp i forhold til personer. En psykoterapeut kan ha noen samtaler tidlig i forløpet som ved senere behov for mer systematisk oppfølging kan være uvurderlig for alliansen. De som ble rammet av tragedien kommer fra forskjellige kulturer og det sier seg selv at sensitivitet over for kulturelt spesifikke måter å uttrykke lidelse på, sorg- og begravelses ritualer er sentralt. Dette er også noe som må medreflekteres i en eventuell psykoterapi. Den anerkjennelse overfor de som ble rammet som vi har sett de siste ukene vil for mange være forebyggende for senere utvikling av posttraumatisk lidelse. Det er viktige framover at de ikke blir glemt at noen følger deres utvikling og er oppmerksom på tegn på sen-reaksjoner. HAUSER, S Understanding resilient Outcomes: Adolescent Lives Across Time and Generations. Journal of Research on Adolescence, 9, HAUSER, S. T., ALLEN,J.P., GOLDEN,E Out of the woods. Tales of resilient teens., Cambridge, Massachusetts, London, England, Harward University Press. 9

10 MARk SOLMS kommer TIL OSLO 27. OG 28. JANuAR 2012, påmelding SE SIDE 39 Einar Steenersen Som ledd i fellesseminarene som Norsk psykiatrisk forening, Norsk psykolog forening, Norsk barne- og ungdomspsykiatrisk forening, Norsk psykoanalytisk institutt og Institutt for psykoterapi har holdt med bl.a. Glen Gabbard og Peter Fonagy blir det nå arrangert et nytt seminar fredag 27. og lørdag 28. januar Seminarets hovedoverskrift er «Trauma, Depression and Dreams; Neuroscience and Psychotherapy». En av hovedforedragsholderne er Mark Solms, og det gir oss en mulighet til å presentere ham nærmere. Om Mark Solms Mark Solms er utdannet i nevrovitenskap (nevropsykologi) og han er psykoanalytiker. Med bakgrunn i interessen for drøm, som var hovedfokuset allerede da han fullførte studier i nevropsykologi i Johannesburg på midten av 80-tallet, har Solms bidratt på en avgjørende måte med å sammenstille den kliniske metodikken og teoretiske perspektiv i de to disiplinene. Biografiske momenter Mark Leonard de Gier Solms ble født i 1961 i Lüderitz i Namibia, langt syd på Afrikas vestkyst er også året da striden rundt apartheidsystemet i Sør Afrika eksploderte i vold og massedrap. Mark Solms er 6. generasjon i en gren av en gammel tysk adelsfamilie som emigrerte til Sør-Afrika (Cape Town) i Solms far og onkel var involvert i henholdsvis diamantog gullgruve drift. Mark Solms har gitt uttrykk for at noe av årsaken til at han har valgt den sjeldne kombinasjonen av nevropsykologi og psykoanalyse har sammenheng med en erfaring fra barneårene. Da Mark var tre år gammel pådro den to år eldre broren seg en hjerneskade. Etter skaden ble broren - og hele familien - endret. Solms mener han i denne erfaringen finner roten til ønsket om å se hjerne og personlighet i sammenheng. Solms gjennomførte i første halvdel av 80-tallet studier ved Witwatersrand universitetet i Johannesburg. I de borgerkrigsliknende urolighetene som utviklet seg i Sør- Afrika i sammenheng med motstanden mot apartheidsystemet utover på 10

11 Innlegg og 80- tallet ble det forventet at menn av europeisk avstamning skulle ta stilling i konfliktene. Dette var - i følge Solms - en medvirkende årsak til at han i 1986 valgte å forlate Sør-Afrika. Bosatt i London i 15 år, videreførte han studiene av pasienter med avgrensede hjerneskader, og startet opp i psykoanalytisk utdannelse i Tilbake på 1400-tallet i Tyskland hadde Solms slekt dyrket vindruer og produsert to vin. Og da Solms returnerte til Sør-Afrika i 2001 var det også, for å overta en vingård i slektens eie. Gården, Solms-Delta ligger i distriktet Franschhoek en snau time med bil i nord-østlig retning fra Cape Town. I Norge er vinene fra Solms-Delta bare tilgjengelige gjennom spesialimport. Vingårdens internettside ( gir innblikk i hva Solms har utrettet på 10 år. Han har valgt å forholde seg til Sør-Afrikas vanskelige historie. Familiene som har bodd på vingården i generasjoner - tidligere slaver - er nå gjennom en stiftelse blitt medeiere. Drøm i psykoanalyse og nevrovitenskap Da Sigmund Freud ( ) formulerte teorien om det ubevisste og presenterte drømmetydning i psykoanalyse som kongeveien for å nærme seg det ubevisste, var det lite substansielle motforestillinger. Dette endret seg etter Freuds død. Basalvitenskapelige (anatomiske/fysiologiske) eksperimenter på forsøksdyr gjennom 50-årene avdekket fenomenet REM-søvn (REM=Rapid Eye Movements) hos pattedyr. Fordi personer som ble vekket i REMfasene i søvnen nesten alltid kunne fortelle drømmer, ble de to fenomenene REM-søvn og drøm ganske raskt koplet sammen. På 70-tallet ble det mulig å vise hvordan REM søvn har sammenheng med endringer i, og vekselvirkninger mellom cellegrupper, i hjernestammen - Pons. Den amerikanske legen, nevrofysiologen og søvnforskeren Allan Hobson ( ) hevdet i 1977 at studiene av sammenhengen mellom hjernestammen og REM-fasen i søvn viste at drøm var et epifenomen - et produkt av de primitive fysiologiske prosessene i hjernestammen, og at grunnlaget for Freuds teori om ubevisste motiver i drøm derfor måtte forkastes. Hobsons teori - og hans synspunkt på drøm - fikk stor innflytelse i en tid hvor forklaringsmodeller ble betraktet som særlig tillitvekkende - og attraktive - dersom de utelukkende var basert på eksperimentell metodikk med forankring i basalvitenskap. Med kombinasjonen av de to ulike kliniske tilnærmingene; nevropsykologiske undersøkelser og psykoanalytisk behandling av pasienter med spesifikke og avgrensede skader i hjernen, kunne Mark Solms utfordre Hobsons teorier. I utvalg av pasienter med spesifikke hjerneskader kunne Solms vise at en intakt hjernestamme hverken var nødvendig eller tilstrekkelig for evnen til å drømme. Det Solms hadde observert var at pasienter med skader i hjernestammen kunne rapportere drømmer. Han fant videre at pasienter med skader i flere andre spesifikke deler av hjernen fikk evnen til å drømme forstyrret eller ødelagt. Solms har de seneste årene videreutviklet teoriene for en oppdatert forståelse av drømmer generelt, og jobbet videre med å integrere denne kunnskapen i moderne psykoanalytisk orientert behandlingskunnskap. Integrering av psykoanalyse og nevrovitenskap Som kliniker og vitenskapsmann leverte Solms fra 1991 viktige bidrag til den interdisiplinære studiegruppen i psykoanalyse og nevrovitenskap ved det psykoanalytiske instituttet i New York. Deler av materialet i Solms fremleggelser gjennom 90-årene finner vi igjen i boken som han skrev sammen med sin kone; Karen Kaplan Solms: "Clinical studies in Neuro-psychoanalysis. Introduction to a Depth Neuropsychology". Mark Solms hadde en sentral rolle ved etableringen av The International Neuropsychoanalysis Society i juli 2000 (se og var én av forts. neste side 11

12 12

13 Innlegg tidsskriftet Neuro-Psychoanalysis to redaktører ved oppstarten i I dag er Mark Solms professor i nevropsykologi ved universitetet i Cape Town, samtidig som han regelmessig gjester universiteter og klinikker både i Europa og USA. Han er en av redaktørene for en ny utgave (og ny oversettelse) som skal erstatte "Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud". Solms er også redaktør for den første komplette utgivelsen og oversettelsen til engelsk av Freuds Nevrovitenskapelige arbeider de før analytiske skriftene. Disse utgivelsene var planlagt i men er utsatt. "Nevro-psykoanalyse" Det er mulig å bevare en åpenhet for hva relasjonen mellom de to disiplinene nevrovitenskap og psykoanalyse skal innebære. Enten en vil vektlegge kombinasjonen av to metoder eller forbindelsen, sammenhengen, korrelasjonen, integrering, dialog, sammenlikning eller også motsetning mellom disiplinene. Mark Solms blir vekselvis betegnet som nevrovitenskapsmann, hjerneforsker, nevropsykolog, nevrolog og psykiater ved siden av yrkestittelen psykoanalytiker. Kan det være at denne glidningen i referanse uttrykker noe om betydningen Solms arbeider tillegges av klinikere som ønsker at psyken må få en sentral plass også i nevrovitenskap? Blant psykoanalytisk orienterte klinikere og teoretikere er det flere ulike oppfatninger om Mark Solms prosjekt og nevro-psykoanalyse. Det kan være vanskelig å se at nevro-psykoanalyse kan ha direkte betydning i psykoanalytisk behandling av pasienter uten hjerneskade. Enkelte psykoanalytikere finner de teoretiske implikasjonene av Solms arbeider interessante. Det er vesentlig å skille mellom, på den ene siden; anvendelse av ulike psykoanalytiske teorier, og på den andre siden; teoretisk psykoanalyse (som Sigmund Freud betegnet som metapsykologi). Solms selv, har pekt på at han er kliniker og vitenskapsmann - og ikke, som eksempel; filosof eller vitenskapsteoretiker. Mark Solms er intervjuet i en rekke sammenhenger i internasjonal presse. Han er forfatter av et stort antall vitenskapelige artikler og bidragsyter i mange bokutgivelser. Mark Solms er sentral forfatter i følgende bøker: Mark Solms og Michael Saling (1990): A Moment of Transition. Two Neuroscientific Articles by Sigmund Freud. Karnac Books Mark Solms (1991): Anoneira* and the Neuropsychology of Dreams. Johannesburg: University of Witwatersrand, thesis. *)"Anoneira" betegner tapet av evnen til å drømme. Betegnelsen er konstruert med utgangspunkt i det greske ordet: "Oneira" (Όνειρα) som betyr drøm. Mark Solms (1997): The Neuropsychology of Dreams. A Clinico-Anatomical Study. Lawrence Erlbaum Ass. Karen Kaplan-Solms og Mark Solms (2000): Clinical studies in Neuro-psychoanalysis. Introduction to a Depth Neuropsychology. Karnac Books Mark Solms og Oliver Turnbull (2003): The Brain and the Inner World. An Introduction to the Neuroscience of Subjective Experience. Other Press For den som arbeider psykoterapeutisk relatert til psykoanalytisk forståelse og som ikke har erfaring med nevrologisk eller nevropsykologisk tilnærming, vil den sistnevnte boken være til nytte både som en introduksjon til nevropsykologiske begrep og fenomener, og som en innføring i arbeidet med å se disiplinene psykoanalyse og nevrovitenskap i sammenheng. Når Solms kommer til Norge i januar 2012 vil han snakke både om hvorfor vi drømmer, og han vil gi en oppdatert kunnskap om hvordan man kan både forstå og bruke drømmer i psykoanalytisk orientert behandlingsarbeid i dag. 13

14 SkRIvESEMINAR ved INSTITuTT FOR psykoterapi, høst 2010/våR 2011 Kim Larsen, psykologspesialist. Det å få til en vellykket artikkel handler både om innhold og form. Litt på samme måte som de gamle grekere opphøyet ideene og foraktet empirien er vi også kanskje mest opptatt av det idemessige innholdet og har lett for å glemme at formidlingen av det substansielle innholdet også har en mer håndverksmessig side; eksakt og treffsikkert språk, et udistrahert fokus, hensiktsmessige inndelinger og kategoriseringer som guider leserens forståelse, interessevekkende men samtidig dekkende overskrifter, etc. Målet er at leseren skal oppfatte det du har intendert, verken mer eller mindre, slik at du unngår den skjebne som Rainer Maria Rilke beskriver: Fame is ultimately only the sum of misunderstandings that clusters around a new name. Små formuleringsmessige nyanser kan slå markant ut i leserens oppfattelse. Arthur Schopenhauer sier det slik: [Det er] nødvendig å ordne ordene slik at de nærmest tvinger leseren til å tenke det samme som forfatteren har tenkt. Men dette kan bare komme i stand når forfatteren hele tiden har husket på at tankene følger tyngdeloven, dvs. at de tilbakelegger veien fra hode til papir langt lettere enn fra papir til hode, og at de derfor må hjelpes med alle de midler en har til rådighet. Det er også viktig å unngå det pretensiøse og posøraktige språket en ofte ser hos studenter på innledende universitetsstudier som forveksler en ugjennomtrengelig språklig jungel med intellektuell dybde. Her er Schopenhauer igjen: Sannheten er vakrest naken, og det inntrykk den gjør desto dypere, jo enklere dens uttrykk er; dels fordi den da uhindret inntar hele tilhørerens sjel, og han blir ikke adspredt av noen sidetanker; dels fordi han føler at han ikke blir bestukket eller narret av retoriske kunstner, men at hele virkningen utgår fra saken selv. Hvilken deklamasjon over den menneskelige eksistens` forgjengelighet ville vel gjøre større inntrykk enn Jobs: `Et menneske, født av en kvinne, lever en stakket tid og mettes med uro. Som en blomst skyter han opp og visner hen og 14

15 Innlegg han flykter bort som skyggen` (Jobs bok, 14, 1-2). Nettopp derfor står Goethes naive poesi så utrolig mye høyere enn Schillers retoriske. Derfor også mange folkevisers sterke virkning. I tillegg til det formmessige har det å skrive psykologiske momenter; redselen for å bli evaluert og å være på den andre siden av bordet, følelsen av å utlevere noe personlig når en skriver (selv om temaet ikke er personlig), det møysommelige tålmodighetsarbeidet som ligger i stadige utkast og revisjoner (når ideene for lengst er fordøyet) etc. Suksessrike faglitterære forfattere selekteres også etter personlighetstrekk (motivasjonell vedvarenhet, samvittighetsfullhet, en viss narsissisme, etc) kanskje like mye som intellektuelle ferdigheter. Dette er også undervurdert i den totale prosessen. Da jeg holdt skriveseminaret ved Institutt for Psykoterapi ble jeg klar over hvor viktig det er at kandidatene ved instituttet publiserer sine tanker. Innholdene i prosjektene var så spennende at jeg mange ganger måtte anstrenge meg for å holde fokus på skriveprosessen og ikke bruke for mye tid på å diskutere selve ideene. Vi lever i en Zeitgeist hvor de modellene vi bruker i helsevesenet hentes fra økonomi og jus (pasientflyt, rettigheter, etc). Vi er her i en situasjon hvor kartet ikke nødvendigvis stemmer med terrenget; de modeller som brukes i bilfabrikker er vel ikke nødvendigvis appliserbare på sykehus uten at noe essensielt blir borte på veien? Mange av temaene kandidatene presenterte kan være egnet som en korreksjon og motvekt til den dominerende Zeitgeist. Eksempler på temaer vi arbeidet med er: psykologi og spiritualitet, viktigheten av å integrere eksistensialistisk tenkning med psykodynamiske modeller, begrunnelser for at gjennomgripende psykoterapi nødvendigvis må ta noe tid, rammebetingelser i psykoterapi, krysskulturell psykiatri, modenhetsbegrepet i ulike psykodynamiske skoleretninger, hvilke vurderinger som skal være avgjørende for om pasienten skal sitte eller ligge i psykoterapi, etc. The voice of reason is soft, skal Freud angivelig ha sagt, but it is very persistent. Temaene som kandidatene arbeidet med har det fellestrekk at de representerer et insisterende korrektiv og supplement til dagens dominerende Zeitgeist. Derfor blir det å formidle dem også så viktig. 15

16 INTERvJu MED GJERMuND TvEITO ETTER TERRORhANDLINGENE 22. JuLI. Jan Ole Røvik og Tove Kjersti Kjølseth Som de fleste vet er Gjermund Tveito en engasjert mann med mer enn fulltegnet timeplan. Ved siden av sitt inspirerende bidrag som lærer, veileder, tidligere styreformann og medlem i diverse utvalg og komiteer ved Institutt for psykoterapi, har han i mange år vært engasjert i krisearbeid. Daglig ledelse var heldig å få til et intervju med ham på farten til et annet møte på Instituttet. Tove Kjersti: Du har lang erfaring i å hjelpe mennesker som har vært utsatt for kriser av ulike slag. Vi regner med at du har hatt mye å gjøre etter 22. juli? Gjermund: Ja, det har vært mye, men jeg har ved denne katastrofen ikke hatt noe organisatorisk ansvar. Jeg har prøvd å stille opp der jeg er blitt bedt om å gi et bidrag. Etter katastrofer er det i tillegg til de direkte rammede en rekke mennesker som er mer indirekte berørt. Jeg har tidligere jobbet adskillig med innsatspersonell. Jeg har fått se 22. juli slik dagen og dagene etter ble opplevd ut fra mange forskjellige synsvink ler. Det som skjedde har påvirket livet til mange andre enn de som var på Utøya. Jeg har, foruten direkte rammende og pårøren de, arbeidet med politiansatte, folk i AUFledelsen, arbeiderpartianatte, ansatte i regjeringsbygget, helsepersonell, fotografer og reportere. Dessuten flere som var nært innpå bombeeksplosjonen, utenfor regjerings byggene, i butikker som raste sammen osv. Jeg antar at jeg har vært i kontakt med et 50-talls personer, og jeg har hatt fire gruppesamlinger. Jan Ole: Hvordan har du blitt hyret inn? Gjermund: Dels gjennom kontakter jeg har hatt innen kriseutsatte bedrifter/institusjoner, dels gjennom, Hjelp 24, som nå fungerer som en slags utvidet Gjermund Tveito bedriftshelsetjeneste. Det er flere private aktører i krisemarkedet etter hvert, de meldte seg til tjeneste etter 22.juli, det var stort behov for bistand og mange fikk oppdrag. Myndighetenes organisering av katastofehjelp har utviklet seg etter ulike modeller. Ved Scandianavian Star-ulykken ble oppfølgingsanvaret lagt til DPSene, ved tsunamien til fastlegene og nå til kommunenes kriseteam sammen med private aktører. Tove Kjersti: Hvordan vil du karakteri ser e situasjonen rundt 22. juli sammen lignet med andre krisesituasjo ner du har vært involvert i? Gjermund: Det spesielle er at selve hendelsen er en menneskeskapt situasjon. At en navngitt person har forårsaket dette gjør traumet annerledes, det er en skyldig. Og omfanget. Det som er felles med andre store katatrofer er trusselen mot eget liv. Slik er nok likheten påfallende. Det dreier seg om å ha sett egen død i øynene, følelsen av hjelpeløshet, etter hvert den generelle utryggheten og frykten for at noe nytt skal skje, for så å mestre alle inntrykkene. Reaksjonene er påfallende like. 16

17 Innlegg forts. neste side 17

18 Jan Ole: Hvilket inntrykk har du av hjelpebehovet til de som er berørt? Gjermund: Behovet er klart størst for dem som har vært på Utøya. De overlevende derfra har virkelig vært utsatt for det ultimate traumet. De trenger hjelp med det de har opplevd, sette sammen bitene i hva som har skjedd og alt de har følt. Og etter hvert kunne sette denne hendelsen inn i livet sitt. Jeg legger opp til den gode samtalen, der kontaktetableringen er viktig. Jeg gir den enkelte rom til å fortelle om sin opplevelse av situasjonen, den er alltid unik. For meg er det viktig å prøve raskt å danne meg et bilde av personen som er rammet, eller som har stått oppe i særdeles krevende arbeidsoppgave: Personlighetsstrukturen med dens sterke og svake sider, sosialt nettverk, tidligere traumer og stressmestringmønstre. Jeg mener at et godt krisearbeid krever en psykodynamisk forståelse. Da kan samtalen, inkludert rådene og den informasjon de berørte trenger, skreddersys. Det er viktig å snakke om normale reaksjoner på unormale hendelser og gi råd i forhold til forventede reaksjoner i tiden fremover. De som har vært mer indirekte berørt har også behov for pedagogsk informasjon om traumer og traumereaksjoner. Om muligheten for reaktivering av tidligere traumer, om skyldfølelse, men også om hvordan kriser kan vendes til vekst og modning. For noen er det behov for å arbeide med eksistensielle spørsmål andre har etiske dilemmaer. Jeg har for eksempel vært i samtaler med folk på to journalisthøyskoler. Dels fordi mange studenter hadde krevende oppdag etter 22. juli som vikarer, dels fordi lærerne ser hva tøffe jobber krever av og gjør med dem og ser at dette må få sin berettigede plass i undervisningen. Ved å gå inn i egne reaksjoner har de blitt mer kjent med seg selv og egen håndtering av smerte. For dem, som for annet innsatspersonell som må inn å gjøre en jobb i situasjoner vi andre heldigvis han skjerme oss mot. De aller fleste er godt hjulpet med få samtaler eller møter. En måned etterpå er de fleste av de mer indirekte berørte tilbake i normal aktivitet, de fleste klarer seg veldig bra. Det er avgjørende at de har evne til å ta seg ned etter store påkjenninger og få av seg høye skuldre. Det er gull verd å ha gode rekreasjonsvaner. Hvilke måter de har for å riste av seg høyt stress, spør jeg alltid om. Har de ingen, har de et problem. De som er direkte berørt, overlevende og nære pårørende, har selvsagt mer utvidete hjelpe- og behandlingsbehov. Tove Kjersti: Har den faglige tenkningen rundt traumer og traumebehandling forandret seg i den tiden du har vært aktiv i dette feltet? Gjermund: Ja, først og fremst ved at akutte kriser og traumer har blitt tatt mer på alvor. Det har nærmest blitt påtvunget oss av rammede som har kjørt seg fast. Ropet på støtte og hjelp har vært uttalt. Tiltaksplaner har gått i bølger. Til å begynne med hadde vi en periode med intensiv emosjonell debriefing umiddelbart etter hendelsen, og det har jeg aldri hatt tro på. Vi har nok eksempler på at en slik tilnærming kan ha gjort vondt verre. Den følelsesmessige bearbeidingen må komme en tid etterpå. Det å komme sammen, skape fellesskap, rom og trygghet har jeg stor tro på. Jeg tror også vi fagfolk har noe å bidra med. Tove Kjersti: Ja, dette har vel vært helsemyndighetenes og politikernes førende prinsipp etter 22. juli, men er det enighet i fagmiljøet? Gjermund: Ja, selv om det nok kan være noen ulike faglige nyanser, er det mitt inntrykk at man er enige i de store linjer her. Men hvor oppsøkende skal man være? Hvor omfattende skal tilbudene være? Hvor symptomrettet skal behandlingen være? Hvor mye fagassistanse er det behov for? Her er det diskusjoner. Jan Ole: Det går en debatt om patologisering av kriserammede. Hvilke tanker har du om dette? Gjermund: Den akutte traumatiske krisen gir sterke reaksjoner. Det er ikke patologisk å reagere. Kierkegaard sier at det å ikke 18

19 Innlegg reagere er som galskap. Disse reaksjonene er det svært tungt å være alene om, og for mange er de heller ikke lette å forstå. Her kan vi fagfolk hjelpe. Vi kan lindre og gi forståelse. Sette i sammenheng. Forklare. Etablere nettverk der det er behov for det. Vi må normalisere krisereaksjonene. Når det gjelder diagnoser må vi huske at Belastningsreaksjoner og Tilpasningsforstyrrelser er normalreaksjoner. Men for noen kan akutte traumer bli noe enkelte ikke kommer over, det kan utvikle seg til å bli patologisk. F.eks diskusjonen om patologisk sorg skal inn i diagnoselistene. Vi vet at noen er blitt yrkesmessig invalidisert. Der må vi inn som terapeuter jeg tenker ikke på meg selv som terapeut når jeg stiller i den nærmeste tiden etter en katastrofe. Min erfaring er at de som henvender seg til meg lengre tid etter et akutt traume enten sliter med skyldfølelse/at de ikke har strukket til, og dermed sliter med selvfølelsen eller at hendelsen har reaktivert tidligere ugjennomarbeidede traumer. Tove Kjersti: Hvordan tenker du at Instituttets medlemmer kan engasjere seg? Gjermund: I dette arbeidet har vi behov for kloke fagpersoner med bred erfaring. Hjelpere som kan møte de berørte åpent og lyttende og fange opp det særegne for hver enkelt. Jeg har liten tro på standardopplegg med spørreskjemaer og registreringer i dette feltet. Våre medlemmer har et meget godt faglig grunnlag. Kanskje ikke alle vil føle seg komfortabel med å gå inn i den tidligste fasen, det krever litt erfaring. Men fagfundamentet har vi. Og vi må forvente at behovet for oss vil være der i lengre tid fremover, det er ikke uvanlig med at behovet for faglig hjelp først kommer etter en tid. Den 22. juli er som sagt en katastrofe som har rammet ufattelig mange. 19

20 INNTRykk FRA ET besøk TIL TEhRAN psychoanalytic INSTITuTE (TpI) Agnar Berle, generalsekretær IFPS Azadi Monument, Tehran Vinteren 2011 fikk IFPS en henvendelse fra Tehran Psychoanalytic Institute der de gav uttrykk for et ønske om medlemskap i IFPS. Med søknaden fulgte en fyldig beskrivelse av Instituttets historie og aktiviteter. Da jeg fremla saken for IFPS eksekutivkomite reagerte flere med forbauselse over at det fantes psykoanalyse i Iran. Spesielt de Nordamerikanske representanter gav uttrykk for dette. Flere var også bekymret om muligheten for at Instituttets virksomhet, undervisning og pasientbehandling ble overvåket av myndighetene og om konfidensialitet i forbindelse med pasientbehandlingen. Dette var en av grunnene for mitt besøk i Teheran, 3 dager i oktober dette år. Hva lærte min generasjon på skolen om Iran? Vi lærte at Teheran var hovedstaden og at Shah Reza Pahlavi var landets overhode, og så lærte vi om grekernes kriger mot det som den gang bar navnet Persia. Men det var sett fra grekernes side, og selv om Persia ble erobret av Alexander den Store lærte vi ingenting om landets historie og dets blomstrende kultur i det vi i Europa kaller Middelalderen; for eksempel poeter som Rumi og andre som for snart tusen år siden skrev lyrikk som også taler til nåtidens mennesker. Etter hvert som vi begynte å lese aviser og høre på radio lærte vi om Mossadegh som ville nasjonalisere oljeindustrien i landet og at han ble styrtet, uten at vi ordentlig forstod hva de politiske konfliktene dreiet seg om. Men desto mer skrev ukeblader og aviser om Shahen og hans vakre dronning Soroya, når han skilte seg og giftet seg med Farah Diba ble det det viktigste som ukebladene skrev om. Vel, tider kommer og tider går. I flere år har nå Iran i nyhetsmediene dreiet seg om Khomeini og den nåværende presidentens trusler mot Israel og USA, og utviklingen av atomkraft og kanskje atomvåpen, offentlige henrettelser og så videre. Så når jeg reiste til Teheran var det også for å finne andre sider ved Iran som vi vanligvis ikke hører noe særlig om. Den analytiske foreningen har eksistert siden år 2000 og ble grunnlagt av Tooraj Moradi, Ph.D etter at han vendte hjem til Iran fra California der han bodde i flere år og der han arbeidet og fikk sin psykoanalytiske utdanning. I begynnelsen fungerte den som en uformell studiegruppe, men i 2007 ble Tehran Psychoanalytic Institute formelt stiftet med Tooraj Moradi som leder og med formål å utdanne leger og psykologer i psykoanalytisk psykoterapi og psykoanalyse, og ble godkjent av det Iranske State Welfare Organization til opplæring og behandling innenfor den psykoanalytiske tradisjon. 20

21 Innlegg Det tok flere måneder før jeg fikk visum for 7 dager og på den måten fikk jeg ganske godt innblikk i Iransk byråkrati. Men etter det fikk jeg VIP status og ved ankomsten ble jeg sluset utenom den lange køen av kontroller, plassert i en komfortabel lounge der jeg ventet på å bli hentet av en representant for Instituttet. Ingen kontroll av koffert eller håndbagasje, bare pass og visumkontroll mens jeg selv ble oppvartet med kaffe og kaker, og deretter kjørt til hotellet i Teheran. Neste dag ble jeg møtt av lederen Tooraj Moradi som tok meg med til Instituttet. Det holder til i en moderne kontorbygning i den nordre delen av Teheran som er den beste bydelen å bo i fordi skyen av eksos som plager sentrum og de sydlige områdene er mindre plagsom der. Instituttet har velutstyrte kontorlokaler, teknisk utstyr for fjernundervisning, brukbart bibliotek, video og filmarkiv til bruk for kandidatene i undervisningssammenheng. Tooraj Moradi og to andre har tatt opp store personlige banklån for å finansiere innkjøp av kontormøbler og teknisk utstyr. Men alle medlemmer av lærergruppen, lærebehandlere og veiledere bortsett fra Tooraj Moradi er bosatt i USA og mye av lærebehandling, undervisning og veiledning foregår derfor ved hjelp av Skype og videoforelesninger. Til gjengjeld er det imponerende navn man har knyttet til seg: Edward Nersessian, Salman Akthar, James Fosshage, Steven Knoblauch, Henri Parens, David Terman og Hossein Etezady. Sistnevnte er for øvrig etnisk iraner og reiser med jevne mellomrom til Tehran for å undervise og gi noe veiledning, mens de øvrige knapt har satt sine ben der. Jeg møtte også Hossein Etezady som var på et av sine besøk og overvar en av hans forlesninger som ble fremført på iransk, men fikk en engelsk oversettelse som jeg kunne følge. Videre hadde jeg bedt om at to av kandidatene la frem kasuistikk. Begge la frem utdrag av den terapeutiske dialogen og sine refleksjoner og begge gjorde det på en utmerket måte. Kandidatenes tekniske tilnærming og teoretiske refleksjoner var preget av synspunkter fra Winnicott, selvpsykologien, intersubjektivitet, Daniel Stern, Mahler og tilknytningsteori. Begge kandidater greide på en utmerket måte å forbinde teknikk og teori. Instituttet driver også en omfattende fjernundervisning i Iran, også for grupper som ikke er regulære kandidater, men som ønsker å lære noe om psykoanalyse. Psykoanalytisk forståelse av film, teater og litteratur er populære emner. De har også åpne forelesninger for et større publikum. Instituttets aktiviteter er pionervirksomhet og myndighetene blander seg ikke inn i undervisningsopplegg eller kandidatopptak. Men dersom Instituttet opptrer som en base for politisk virksomhet vil nok det ha negative konsekvenser og kunne føre til at det mister sin autorisasjon for undervisning og behandling. For øvrig ble jeg tatt med til interessante steder i byen og siste kveld sammen med Tooraj Moradi og en gruppe kandidater besøkte vi en tradisjonell Iransk restaurant hvor det ved siden av tradisjonelle retter også var musikk og sang av iransk og tyrkisk folkemusikk. Kvinner utgjør en større del av kandidatgruppen enn menn. De som la frem kasuistikker var begge kvinner. I et land der kvinner har mindre frihet enn menn var det godt å registrere dette. I min rapport til IFPS eksekutivkomite har jeg anbefalt at Tehran Psychoanalytic Institute blir akseptert som Study Group i IFPS nå, og så får tiden vise når de kan oppnå fullt medlemskap. Tilslutt; jeg følte meg trygg og velkommen hele tiden bortsett fra i trafikken. Kjøremønstrene kan lett gi en noen «nær døden» opplevelser. 21

22 FINk TO ThE LETTER Anders Hevrøy, på vegne av Institutt for psykoterapi og Laila Hjulstads seminargruppe. Innføringsseminar, Oslo. H09/V11 Bruce Fink, psykologiprofessor, lacansk psykoanalytiker og psykoterapiveileder, er gjennom oversettelser, teoretisk kommenterende bøker og kliniske bøker kjent som den viktigste formidleren av Jacques Lacans teorier til angloamerikansk akademia og psykoterapiverden. 14. og 15. juni var han i Oslo. Første dagen underholdt han og Svein Haugsgjerd et fullsatt Litteraturhus med psykoanalytiske betraktninger om kjærligheten. Dagen etter var det klinisk seminar i Instituttets lokaler i Nydalen for medlemmer og kandidater, for oss i Norge en sjelden anledning til et lite dypdykk i klinisk arbeid etter denne tradisjonen. Etter det som begynte med begeistret lesning av Finks Fundamentals of Psychoanalytic Technique (2007) som støttelitteratur i Laila Hjulstads innføringsseminargruppe i Oslo , ble Fink av kandidat Florence Dalgard invitert til Norge for å holde et klinisk seminar. Følgende referat gir en orientering om innholdet i dette seminar et, presentert med mine ord. Jacques Lacan ( ) underviste hvert år fra studieåret blivende psykoanalytikere, intellektuelle og andre interesserte i sitt perspektiv på Freuds teorier gjennom nær ukentlige forelesningsrekker. Lacan selv omtalte seg som Freudianer, et noe kontroversielt standpunkt om man blant annet ser på Lacans forhold til det etablerte psykoanalytiske miljøet i hans samtid, og tilsvarende dette miljøets behandling av Lacan (se Roudinesco, 1997, for historisk orientering). Bruce Fink omtaler seg selv som en kommentator til Jacques Lacan, men han tilgjengeliggjør også Lacans teori direkte gjennom sin prisbelønnede oversettelse av Lacans Ecrits (2007). Programmet for Finks dagsseminar var satt opp med to forelesninger der han følger ovennevnte bok og presenterer Registrene, (det symbolske, det Imaginære og det Reelle), betraktninger om det å lytte og høre terapeutens intervensjoner i analysene der man bruker det pasienten sier, og bare det (to the Letter), orientering om punktuering og støtten av redskapet variabel lengde på 22

23 Referater Innlegg timene, betraktninger om bruk av åpnende spørsmål vs hva som lukker pasientens tale, symptomers utforming og nytelsen av dem (i bred forstand), innsikt og mening vs endring, problematiske sider ved affect hunting, alt passende belyst med kliniske eksempler. Forelesningene var akkompagnert av gode og detaljerte kasuspresentasjoner av kandidatene Ida Gummedal og Lars Kristian Groth, med tilhørende kliniske betraktninger fra Fink samt plenumsdiskusjoner. Fink opplever jevnlig terapisøknader fra blivende analysander som har mye selvinnsikt fra tidligere analyser. Innsikt til tross, atferdsmønstrene består. Han ser dette som en naturlig konsekvens av terapeutiske intervensjoner som har oppmuntret et observerende ego, et terapeutisk arbeid i det Imaginære registeret, der sammenligning råder (jeg forstår deg = jeg forstår deg som meg = jeg forstår egentlig ikke deg). Viktig blir understrekningen av The very foundation of interhuman discourse is misunderstanding (Lacan, 1993 i Fink 2007, s.7). Kontrastert til arbeid i det Symbolske registeret der Fink poengterer Endring og ikke Innsikt som grunnleggende terapimål, må analytiker posisjonere seg for å unngå å fôre pasientens allerede for store og symptomproduserende ego. Pasienten, symbolsk kastrert, nevrotisk, og da underordnet Ordene, må oppmuntres til å si det usagte, det ikkeinnrømmede, det uønskede om seg selv og sitt liv, og dette gjøres lettest med intervensjoner som søker kontinuering av pasientens tale. En terapeuts kloke oppsummeringer og eventuelle tolkninger vil fort bare være det terapeutens kloke ord, noe som låser fremfor å åpne for endring. Man må heller se mer detaljert på hva som skjer når pasientens tale stopper opp. Terapeuten holder pasienten i en symboliseringsprosess blant annet ved å gjenta eller stille spørsmål om fortsettelsene ved avbrutte setninger og ord. Arbeid i det Symbolske registeret er små skritt mot økt symbolisering, og symptomer kan snakkes i hjel gjennom gjentatte refortellinger i stadig nyere versjoner. Søken mot innsikt er et fåfengt sidespor trygt plassert i en modernistisk modell. Fink jonglerer uttrykk som shake up Meaning, make Waves (fremfor innsikt eller mening) og rock the Boat i sin karakterisering av analytikerens oppgave. Kliniske eksempler fra egen praksis tydeliggjør hans poenger fortløpende. Noen av Lacans mange spissformuleringer finner også sin vei til Finks to forelesninger. Hvorfor lytte med et Tredje Øre når to allerede er ett for mye? Vedrørende lytting blir det viktig å lytte etter det unike i pasientens fortelling. Forsøk på å kjenne seg igjen og forstå - finne Mening, blokkerer for lytting. Kunsten er å høre uten å forstå, ellers hører vi bare det vi forventer å høre. Sannheten er bare halv-snakket, og vedrørende mening er det mer interessant med det som ikke gir mening eller gir for mye mening. Når pasienten avslutter en setning uten å følge opp et forutgående setningsledd inneholdende på den ene siden, er det terapeutens oppgave å etterspørre den andre siden. Lacan siteres også på at man gjør analyser med stupidities. Feilbruk av ord, underdrivelser, utelatte ord med mer bør analyseres. Her presenteres Lacans retur til Freud og det ubevisste (da strukturert som et språk), noe som også blir tydelig når Fink snakker om terapeutens intervensjoner. Hvem sine ord som brukes (helst pasientens) og grad av åpenhet ved spørsmål henviser til betydningen av en generell ikke-vitende holdning hos terapeuten, interessant nok sett da i forhold til pasientens posisjonering av terapeuten som subjektet som antas å vite. En siste betraktning omhandler tolkninger. Polyvalens og orakeltale etterstrebes; korte, fler-/mangetydige kommentarer ( equivocality ) som søker å unngå å låse analysandens ego til én mening er det som bidrar til videre symbolisering og tilhørende økt selvstendighet, i for både pasient og terapeut mulig ukjente retninger. Lacans tilnærming, presentert gjennom Fink, inviterer til en debatt omkring både sentrale teoretiske begreper og terapeutisk forts. neste side 23