Høringssvar fra Helse Sør-Øst RHF - «Forebygging og oppfølgning av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene»
|
|
- Agnes Knudsen
- 7 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Helse Sør-Øst RHF Telefon: Postboks 404 Telefaks: Hamar Org.nr Helse- og omsorgsdepartementet Vår referanse: Deres referanse: Dato: Click here to enter text Saksbehandler: Thomas Vestre Hansen Høringssvar fra Helse Sør-Øst RHF - «Forebygging og oppfølgning av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene» I høringsnotatet fra Helse- og omsorgsdepartementet «Forebygging og oppfølgning av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene» er en norsk offentlig utredning om forebygging og oppfølgning av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene, NOU 2015:11 «Med åpne kort». Utvalget, som har vært ledet av fylkeslege Helga Arianson, leverte sin rapport 2. november Det foreligger ikke felles svar på høringen fra regionen Helse Sør-Øst. Helse Sør-Øst RHF (HSØ) har benyttet høringsperioden til diskusjoner med helseforetakene og i interne fora. Helseforetakene i helseregionen Sør-Øst er selv høringsinstanser og sender sine egne høringssvar. Med vennlig hilsen Helse Sør-Øst RHF Alice Beathe Andersgaard Fagdirektør medisin og helsefag Thomas Vestre Hansen Spesialrådgiver Helse Sør-Øst er den statlige helseforetaksgruppen som har ansvar for spesialisthelsetjenestene i Østfold, Akershus, Oslo, Hedmark, Oppland, Buskerud, Vestfold, Telemark, Aust-Agder og Vest-Agder. Virksomheten er organisert i ett morselskap, Helse Sør-Øst RHF, og 11 datterselskap. I tillegg leveres sykehustjenester i regionen av private ideelle sykehus, private leverandører og avtalespesialister.
2 Høringssvar - «Forebygging og oppfølgning av alvorlige hendelser i helseog omsorgstjenestene» HSØ mener at dette er en grunnleggende god rapport levert av Arianson-utvalget. En generell kommentar er at den i hovedsak vektlegger de nasjonale ordninger og systemer for håndtering av uønskede hendelser og omtaler i overraskende liten grad helsevirksomhetene selv skal organisere sin interne oppfyllelse av lov og forskrift. Derav blant annet; Hvordan gjeldende rettslige virkemidler egner seg for å ivareta pasient- og brukersikkerhet, rettsikkerhet og tilliten til helse- og omsorgstjenesten. Vektleggingen og balansen mellom pasienters, brukeres og pårørendes interesser i et pasient- og brukersikkerhets- og tillitsperspektiv og helse- og omsorgspersonells behov for integritet og rettsikkerhetsgarantier for sin yrkesutøvelse. Om balansen mellom tiltak som skal fremme åpenhet og læring på den ene siden og bruk av sanksjoner mot helsepersonell og virksomheter på den andre siden er egnet for å ivareta pasient- og brukersikkerheten og tilliten til helse- og omsorgstjenesten. Hvordan kommunikasjon mellom de ulike aktører kan bedres for å styrke pasient- og brukersikkerhet og tillit, herunder kommunikasjon med personer med annet morsmål/kulturell bakgrunn. De ulike sanksjonstypene, herunder hva som er formålet med sanksjoner, individualpreventive og allmennpreventive hensyn, forholdet til straff, herunder foretaksstraff, læring og forholdet mellom individ og system. Om de ulike instansenes/aktørenes ansvar, uavhengighet, funksjon og oppgaver ved alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd i helse- og omsorgstjenesten er hensiktsmessig i et pasientsikkerhets- og tillitsperspektiv. Vurdere utvalgte andre lands erfaringer med å følge opp og håndtere alvorlige hendelser og mistanke om lovbrudd. 7.2 Pasienter, brukere og pårørende: rettigheter, ivaretakelse og involvering HSØ støtter utvalgets forslag til å lovfeste at virksomheten skal tilby pasient, bruker og pårørende møter etter alvorlige hendelser. Det er viktig å opprette en dialog mellom pasient/pårørende og virksomheten så raskt som mulig da behov for informasjon er prekært innledningsvis. Det kan være utfordrende i noen sammenhenger å få til et møte innen ett døgn, men en uformell samtale mellom berørte parter bør gjennomføres innen 24 timer. Noen ganger bør det likevel gjøres forberedelser som kan gjøre at tidsfristen overskrides for at møter kan gjennomføres med et vellykket resultat. Utvalget viser til drøftinger vedrørende hvordan virksomhetene i helse- og omsorgstjenesten og andre instanser bedre kan ivareta interesser og rettssikkerhet til pasienter, brukere og pårørende Risikobevisste ledere på alle nivå forebygging og håndtering HSØ har forståelse for mindretallets påpekning av behovet for en uavhengig, tillitsskapende, grundig og kompetent håndtering av uønskede hendelser i helsetjenestene. HSØ mener likevel at slike hensyn først og fremst må sikres ved at helsetjenestene selv har habil og uavhengig organisering av pasientsikkerhetsarbeidet på linje med situasjonen som er etablert for HMS/arbeidsmiljø, verneombudene, personvern, strålehygiene, sykehushygiene/infeksjonskontroll. Side 2 av 10
3 En gjennomgående metode for organisering av sikkerhetsarbeidet i virksomheter er å etablere egne strukturer og roller for sikkerhet. Eksempler: Flyindustrien/sikkerhet mot havarier, togdrift/sikkerhet ved togfremføring, offshore/sikkerhet mot brann, oljesøl og havarier etc. Pasientsikkerhet og uønskede pasienthendelser i helsetjenestenes er uten sammenlikning tjenestenes største utfordring og representerer også den største risiko for utilsiktet tap av liv og helse i vestlige land i fredstid. Vektlegging av uavhengighet og sentral «ekspertorganisering» er også påpekt av WHO og internasjonal fagekspertise på pasientsikkerhet. Innenfor helse er det anerkjent metodikk å ha en organisatorisk enhet med et overordnet ansvar for pasientsikkerhet. Pasientsikkerhetsarbeid skal foregå på alle plan i sykehus og er som utvalget har påpekt et ansvar for ledere på alle nivåer. På overordnet nivå i for eksempel et sykehus er det likevel behov for at risiko og systemperspektiv gis særlig oppmerksomhet i et læringsperspektiv. Kompleksiteten i sykehusene gjør det spesielt viktig å drive forbedringsarbeid basert på risiko og et systemperspektiv. For å oppnå at de lovpålagte kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalgene i helseinstitusjoner fungerer som forutsatt bør risiko og systemtenkning gis stor oppmerksomhet. SPHL 3-4 er i noen grad en bestemmelse i retning av å stille krav til helsetjenestenes egen organisering av pasientsikkerhetsarbeidet. HSØ savner en mer uttømmende utredning fra utvalgets side på tema tillit, uavhengighet, habilitet, roller og kompetanse i helsetjenestene på området pasientsikkerhet. HSØ vil departementet om å vurdere en egen tilleggsutredning på dette temafeltet Meldekriterier Sykehusene er i dag pliktige til å melde fra om hendelser der noe kunne eller burde vært gjort annerledes, slik at hendelsene ikke hadde skjedd. Meldepliktige hendelser er hendelser der det kan ha forekommet svikt. I årsrapport 2013 for meldeordningen (juni 2014) bekreftes at «Meldingene skal brukes for å avklare årsaker til hendelser og å forebygge at tilsvarende skjer igjen.» Utvides meldeplikten til skader som skjer på tross av at alt er gjort for å unngå det, vil meldeordningens formål om å forebygge at tilsvarende skjer igjen, måtte endres. Det forhold at meldepliktige hendelser kunne og burde vært forebygget, vil ikke lenger ha generell gyldighet. Utvalget foreslår endring i Spesialisthelsetjenesteloven (SPHL) 3-3 slik at meldeplikten også gjelder hendelser innenfor påregnelig (normal) risiko. Forslaget bygger på at en «Ved ny kunnskap, praksis og teknologi mv. kan (en) arbeide for at det som i dag anses påregnelig og ikke forebyggbart, blir forebyggbart i fremtiden.» I teorien ville det antakelig være mulig å skille hendelser som kunne vært forebygget fra de som ikke kunne vært forebygget. Dette vil kreve bruk av anerkjent metodikk og betydelig kunnskap om detaljer i pasientforløpet. Detaljer som Helsedirektoratet (tidligere Kunnskapssenteret) i tilfelle måtte innhente fra spesialisthelsetjenesten. Den rollen Helsedirektoratet har i dag ville bli endret, og behovet for tilgang til taushetsbelagte opplysninger om den enkelte hendelse vil få et annet omfang. Arbeidet med å forebygge skader i spesialisthelsetjenesten krever inngående kjennskap til omstendighetene i den enkelte hendelse. Det påhviler sykehusene å undersøke hendelsene, gjennom bruk av årsaksanalyser eller annen egnet metodikk. Skader og dødsfall som kunne vært forebygget bør etter vår oppfatning skilles fra skader og dødsfall som ikke kunne vært forebygget. En viktig grunn til å skille mellom forebyggbare og ikke forebyggbare hendelser er at arbeidet med forbedring i spesialisthelsetjenesten bør konsentreres om forhold hvor det foreligger risiko Side 3 av 10
4 for svikt. Utvides meldeordningen som foreslått vil det være et signal om å legge større vekt på forhold som kanskje en gang i framtiden vil kunne forebygges. Det vil være uheldig å redusere oppmerksomheten om forhold som kan forbedres i nær framtid. Målrettet innsats på risikoområder som i dag trenger betydelig oppmerksomhet kan bli svekket. Med den foreslåtte endring i 3-3 vil vurderingen av om hendelsen kunne vært forebygget flyttes fra sykehusene til en aktør i den sentrale helseforvaltningen. Behovet for en slik endring er ikke tilstrekkelig underbygget i NOU 2015:11. Konsekvensene av å utvide meldeplikten til å omfatte alle skader som anses påregnelige er ikke tilstrekkelig belyst i utredningen. En utvidelse er i utgangspunktet ikke å anbefale, og bør i tilfelle utredes nærmere. HSØ har forståelse for forslaget ved at det peker på at helsetjenestetilbydere må har oversikt over uønskede behandlingsresultater og målsettingen om at skader som følge av ytelse av helsehjelp bør reduseres. Spørsmålet er likevel hvordan den foreslåtte utvidelsen av kriteriene for meldeplikt vil påvirke denne målsettingen. Dersom alle skader som er påregnelige skulle meldes, antar vi at det fortsatt vil være behov for oversikt over hvor mange uønskede hendelser som kunne vært forebygget. Likevel vil vi advare mot å innføre en slik lovendring nå fordi den vil bety omlegginger i sykehusenes egne rutiner. For personellet i sykehusene vil det medføre et nytt registrerings/rapporteringskrav som kan sette legitimiteten til dagen meldeverktøy i sykehusene i fare. I det minste bør en slik ordning testes ut/piloteres, eventuelt at man åpner for at påregnelighet fjernes fra uttrekkskriteriene for det som allerede meldes der uten at det etableres en utvidelse av intern meldeplikt for personellet. Det er en mulig ordning å bruke dagens meldesystemer i sykehusene, som allerede har funksjonalitet for å registrere påregnelige hendelser og dermed kan tilby ledere monitorering av konkrete diagnosegrupper der forekomst av påregnelige uønskede resultater er kritisk viktig å vite noe om. Videre bør det kanskje avventes en bedre infrastruktursituasjon i kommunene, dersom dette også skal gjelde for kommunehelsetjenesten. Utvalget foreslår, til tross for forslaget ovenfor, å harmonisere 3-3-meldinger (3-3) og 3-3ameldinger (3-3a). Forslaget vil i så fall bety å øke innmeldingene over 3-3a betydelig. Utvalget anfører også at det er usikkerhet rundt hvorfor 3-3 og 3-3a fungere såpass ulikt når det gjelder betydelige skader. HSØ mener at dette kan forklares med at 3-3 innebærer en automatisk melding basert på skjønnet til en konkret melder. Dette kan gjelde ved sykehus som legger ansvaret for 3-3 meldinger direkte på det enkelte helsepersonell. 3-3a innebærer en manuell melding fra en leder basert på en vurdering av en hendelse i etterkant og med et bedre faktagrunnlag. Ved andre sykehus vurderes meldeplikten etter 3-3 og varslingsplikt etter 3-3 a av en organisatorisk enhet sentralt på sykehuset. Det er grunn til å anta at dette gir mer ensartet praktisering av melde- og varslingsplikt. Side 4 av 10
5 Helseforetakenes bruk av begreper for å klassifisere alvorlighetsgrad er ikke representativt beskrevet (kap 7.6.4, side 220). Det anføres at helseforetakene idag bruker begrepene: Ikke alvorlig(1) Mindre alvorlig (2) Alvorlig(3) Svært alvorlig(4) Tap av liv(5) Dette er ikke korrekt. Mange helseforetak benytter ordet "betydelig", som er et godt innarbeidet begrep i pasientsikkerhetsarbeidet etter mange års erfaring med meldeplikten etter 3-3 til Fylkesmannen og senere Kunnskapssenteret. Denne begrepsbruken er videreført i Kunnskapssenteres "Nasjonal klassifisering - Felles nasjonalt klassifikasjonssystem for uønskede hendelser" (2015), der følgende fem-delte skala benyttes: Ingen(1) Mindre alvorlig(2) Moderat(3) Betydelig(4) Død(5) De to skalaene er heller ikke parallelle med hensyn til begrepene betydelig versus alvorlig, i den forstand at alvorlig tilsvarer moderat skade (kulepunkt 3). HSØ mener at dagens terskel «Betydelig skade» bør videreføres i både 3-3 og 3-3a/Helsetilsynsloven 6. Introduksjon av begrepet alvorlig i stedet for betydelig vil kunne medføre en reduksjon i meldeterskel. HSØ mener videre at poenget her er å gradere selve skaden, faktisk eller potensielt. Begrepet alvorlig er mindre egnet på dette punktet i og med at en hendelse kan være alvorlig på andre måter enn knyttet til skadevurderingen, f.eks. om en hendelse skyldes uaktsomhet, kunnskapsmangel, neglekt, forsett mv., om opplysninger er holdt tilbake eller om det er avdekket en systemsvikt som rammer mange pasienter, uten at skaden for den enkelte uten videre er betydelig. HSØ kan derfor ikke støtte utvalgets forslag til endringer i begrepsbruken i lovverket som innebærer at alvorlig introduseres som klassifikasjonskriterium i lovverket. HSØ støtter utvalget i at det bør utarbeides nye veiledere for hva som skal meldes og varsles, med hensyn til definisjon av konsekvens (faktisk konsekvens og kunne ført til) og påregnelighet. Etter vår oppfatning er det for stort rom for skjønn i dagens formuleringer. Det bør derfor gjøres et arbeide for bedre operasjonalisering av begrepsbruken. Noen av kriteriene som er gjengitt på melde.no som eksempler på betydelig skade: "forlenget sykehusopphold" og "ekstra behandling", er for lite treffsikre. Et prøvesvar som er litt forsinket kan medføre forlenget sykehusopphold, og 500 mg paracetamol kan være ekstra behandling, men begge kan være resultat av hendelser langt utenfor meldepliktens sikteområde. Det er derfor behov for et bedre operasjonelt definisjonsapparat på hva man mener med «betydelig skade» (f. eks. slik personskade er definert i Arbeidsmiljøloven) og «påregnelighet». En viktig hensikt med definisjonsapparatet er å forebygge at meldepliktige hendelser ikke meldes. Definisjonsapparatet må gjøre det lettere å klassifisere mht. statistikk og meldeplikt, samt å sikre en mer lik praktisering av meldeplikten i kommuner og helseforetak. Side 5 av 10
6 En alvorlig skjevhet i dagens meldeordninger er etter vår vurdering at påviste systemforhold, enten på bakgrunn av «hendelser» eller påpekning av konkrete risikoforhold, ikke i tilstrekkelig grad er meldepliktige til tilsynsmyndigheten med dagens ordning. 17 fungerer ikke i tilstrekkelig grad som en faktabasert «meldevei» for helseforetakene for påviste systemforhold. Det betyr at «alvorlige» forhold knyttet til for eksempel medisinteknisk utstyr (MTU), e-helse, innkjøp, hygiene/sykehusinfeksjoner, kapasitet, logistikk og arbeidsmiljø i mindre grad når tilsynsmyndigheten enn enkelthendelser med en pasient. Tilsynsmyndighetens tilgang til systemrisiko i helsetjenestene burde vært omtalt mer uttømmende, se nærmere omtale av punkt Utgangspunkt og utfordringer ved dagens tilsynsordning Melderett for pasienter, brukere og pårørende Utvalget tilrår at pasienter, brukere og pårørende får rett til å melde fra om uønskede hendelser til Meldeordningen. HSØ er enig i tilrådingen med de begrunnelser utvalget anfører. Men Meldeordningen vil jo ikke ha som oppgave å saksbehandle en konkret sak på pasientens vegne, men derimot å trekke nyttig læringsinformasjon fra pasienter og pårørendes erfaringer. Derfor er det viktig at Meldeordningen i sin pedagogikk til publikum er helt klar på hva Meldeordningen kan bidra med og ikke minst avgrense hva som ikke er Meldeordningens oppgave. Meldeordningen vil da ikke bli et «alternativ til retten til å klage», slik Helsedirektoratet er sitert, men snarere et tilbud om å la sine erfaringer komme andre pasienter til gode. Når det gjelder pasienter og pårørendes mulighet til å ta opp konkrete pasienterfaringer så er HSØ mer i tvil om meldeordningene bør ha noen rolle her. I dagens lovgivning, ikke minst etter siste endringer i pasient- og brukerrettighetslovgivningen, er det lagt til rette for pasienters mulighet til å klage eller stille spørsmål knyttet til sin behandling, både direkte til helsetjenestene men også via pasientombudene, Helsetilsynet / Fylkesmannen og Norsk pasienterstatning. Dette er meget gode ordninger sett med et internasjonalt blikk. HSØ vil gjøre Departementet oppmerksom på at en ordning med at pasienter og pårørende kan melde nominativt direkte inn i helsetjenestenes egne systemer er under utprøving i noen helsevirksomheter, for eks Vestre Viken. Erfaringene herfra må tillegges vekt. Også her er utfordringen å evaluere nytten opp mot ressursbruk. Men en slik ordning sikrer at helsevirksomhetene får direkte tilgang til pasienterfaringene. HSØ minner også om at pasienter har, og bruker, adgang til å ta opp sine erfaringer i den ordinære oppfølingen via polikliniske kontroller, via fastlege etc. og at dette må være den viktigste kommunikasjonsarena for pasientene, også om uønskede hendelser Om utvidelse av meldeplikten, nye pliktsubjekt HSØ støtter tanken om å ha like ordninger for de ulike nivåene / aktørene i helsetjenestene. Vi har grunn til å tro at varsleplikten etter 3-3a er den viktigste å få harmonisert. Denne meldeplikten forutsetter heller ikke ny infrastruktur for kommunesektoren og kan trolig implementeres uten videre. HSØ er derimot i tvil om kompetanse og kost/nytte ved at også meldeplikten etter 3-3 introduseres for kommunehelsetjenesten, med de samme typer betenkninger som utvalget selv peker på. 3-3 ordninger er i tillegg avhengig av infrastrukturløsninger som ikke er tilstede i dag og som blant annet forutsetter digitale registreringsverktøy i kommunene. Side 6 av 10
7 HSØ er enig i at pliktsubjektet i meldepliktene skal være virksomheten og ikke den enkelte medarbeider i virksomheten. HSØ støtter forslaget å fjerne 38 i Helsepersonelloven Felles meldeportal HSØ støtter utvalgets anbefaling om å videreføre oppdraget til Helsedirektoratet om å samle de ulike meldepliktene på en felles plattform, som på samme måte som 3-3-meldingene sendes fra helseforetakenes interne avvikssystemer. Dette vil ha en betydelig forbedrende effekt på datakvalitet, etterlevelse og helsepersonellets/ledernes tidsbruk til administrasjon av meldepliktene i helseforetakene. 3-3 og 3-3a Innsyn HSØ vil påpeke betydningen av å ha sterke innsyns- og bruksbegrensninger for informasjon fra helsevirksomhetenes meldesystemer. Taushetsplikter, medarbeideres vern mot selvinkriminering og rapporteringstrygghet som en del av kulturen forutsetter sterke innsynsbegrensninger. Dette hensynet hører også hjemme i forbindelse med sykehusenes egne rammer for slike systemer og dermed for ny forskrift om styringssystem i sykehus. Innsyn for pasienter i helsetjenestens meldesystemer kan føre til redusert åpenheten om uønskede hendelser i helsetjenesten og frykt for at en hendelse blir fulgt opp overfor enkeltpersonell. Det hjelper lite om behandlingen av uønskede hendelser skjermes hos Helsedirektoratet for innsyn fra pasienter og andre, dersom det er full åpenhet for pasientinnsyn i de samme meldingene så lenge de befinner seg i helsetjenestens meldesystemer. For å oppnå forbedring som følge av en uønsket hendelse er det nødvendig å ha kunnskap om hendelsesforløpet, og den svikt som kan ha forekommet. Det er derfor ikke mulig å behandle meldinger om uønskede hendelser i anonymisert form innad i en helsevirksomhet. Pasienter har som utgangspunkt rett til innsyn i alle opplysninger som er registrert om dem. Det er en svakhet ved utredningen at den på dette punktet ikke omtaler at sterk innsynsrett for pasienter kan motvirke forbedringsprosesser i helsetjenesten. 7.7 Tilsyn og administrative funksjoner HSØ støtter utvalgets forslag om at en gjennomgang av alvorlige hendelser inngår som uttrykkelig krav i internkontrollforskriften. Vedrørende utvalgets positive innstilling til bruk av akkreditering og sertifisering av sykehus så viser det til HSØ`s svar til høring «Krav til styring og ledelse i helse- og omsorgstjenesten»; Helse Sør-Øst RHF mener at en sertifiseringsordning for sykehusene per dags dato er av prematur art. Målsetning med en sertifiseringsordning er å styrke arbeidet med ledelse, kvalitet og pasientsikkerhet og bidra til kontinuerlig forbedring. I høringsutkastet forutsettes dette å kunne gjennomføres uten at det innebærer økt byråkrati og vesentlige økte omkostninger. Kostnad og finansiering bør utredes, da innføring av en slik ordning mest sannsynlig vil ha betydelige implementerings- og driftskostnader. HSØ tar ikke stilling til hvilke av de 3 ulike sertifiseringsordningene som kan være mest hensiktsmessig da det vises til at de ulike modellene skal utredes ytterligere. Et alternativ til en sertifiseringsordning kan være å legge ressurser i å utvikle forbedringskompetanse og følge opp forbedringsprosessene, og ikke formalkrav som fort kan bli oppfattet som en «papirøvelse» mer enn en kvalitetsforbedring. Å legge til rette for hensiktsmessige virkemidler i forbedringsarbeidet i helsetjenesten kan gi større effekt enn en sertifiseringsordning. Side 7 av 10
8 Vedrørende utvalgets tilrådning om at det innføres lovbruddgebyr som en ny reaksjonsform til bruk ved brudd på plikten til å varsle om alvorlige hendelser så er ikke HSØ uenig i dette, men foreslått størrelse på sum bør gjenspeile størrelsesorden på virksomheten. Likevel så er HSØ er av den generelle oppfatning at offentlige midler bevilget til helseforetakene bør benyttes til pasientbehandling og ikke i form av sanksjonerende art Utgangspunkt og utfordringer ved dagens tilsynsordning NOU`en er tydelig på at mangel på spesialistkompetanse i tilsynet har ført til varierende kvalitet, særlig når det gjelder spesialisthelsetjenesten. I Kap gis uttrykk for at Kompetansesituasjonen kan også påvirke hvilke saker tilsynsmyndighetene undersøker og hvordan de blir vurdert, noe som etter utvalgets vurdering har ført til en uakseptabel tilsynspraksis. Videre uttales samme sted: Flere embeter har få eller ingen legespesialister fra spesialisthelsetjenesten. Utvalgets vurdering er også at Sakkyndige kan trekkes inn, men dette løser likevel ikke det grunnleggende kompetanseproblemet fullt ut. HSØ gir sin tilslutning til at lang saksbehandling og store forskjeller i kompetanse og normering mellom fylkesmannsembetene er en utfordring. Tilsyn med spesialisthelsetjenesten krever, som utvalget påpeker, spesialisert medisinskfaglig kunnskap og kompetanse. Kompetanse og kunnskap er avgjørende for tilliten til tilsynets avgjørelser. Tilsynets avgjørelser legger i positiv forstand viktige premisser for forbedringsarbeidet i spesialisthelsetjenesten, og gir retning og mål for arbeidet med å forebygge ny svikt. For å få denne effekten må tilsynets avgjørelser bygge på solide faglige vurderinger som står i forhold til kompleksiteten i tjenestetilbudet. Pasienter oppsøker spesialisthelsetjenesten nettopp fordi de har behov for kompleksiteten og spisskompetansen som finnes der. Den faglige utviklingen går raskt, og bidrar også til at den som skal bedømme om tilbudet i spesialisthelsetjenesten har vært forsvarlig, må ha nødvendig kompetanse. Avgjørelser i tilsynssaker er som kjent endelige og kan ikke påklages. Dette understreker viktigheten av at avgjørelser i tilsynssaker må holde faglige mål for å inngi tillit både hos pasienter, allmennheten og i spesialisthelsetjenesten. HSØ støtter utvalgets vurdering av at omorganisering til fire-fem regionale tilsynsenheter direkte underlagt Helsetilsynet vil kunne bøte på lang saksbehandling og store forskjeller i kompetanse og normering mellom fylkesmannsembetene, og bidra til å styrke rettssikkerheten. Et poeng som også kan knyttes til dette er en anbefaling om at Helsetilsynet/Fylkesmannen bør ha et overordnet tilsynsansvar også for forsvarlighetsutfordringer som berører f.eks. strålevern, medisinsk teknikk, legemiddelhåndtering, kjøp og bruk av forbruksmateriell, infeksjonskontroll og e-helse. På disse områdene er det egne tilsyns- og faginstanser som i varierende og ofte liten grad har en tilnærming som harmonerer med den generelle helselovgivningen. Helsetilsynet trekker seg ofte fra saker der de faglige problemstillingene berører andre tilsynsetater. Det medfører for eksempel for OUS sitt vedkommende at viktige systemforhold ikke blir vurdert opp mot den generelle helselovgivningen. Med en regional samling av tilsynsansvaret kan vi lettere oppnå et tilsyn med et overordnet ansvar for alt som påvirker forsvarlighet og pasientsikkerhet i helsetjenestene. Utvalget foreslår at Helsetilsynet bør få et overordnet sektoransvar med koordineringsfunksjon for tilsyn med helse- og omsorgstjenester lignende det Petroleumstilsynet har med petroleumsindustrien, men ser ikke behov for lovregulering av sektoransvaret. Det vises til at avtaler og retningslinjer kan inngås med blant annet Arbeidstilsynet. Side 8 av 10
9 HSØ er enig i at Helsetilsynet bør ha et overordnet sektoransvar for tilsyn med helse- og omsorgstjenester, men ser behov for at et slikt ansvar får en formell forankring. Avtaler mellom tilsynsmyndigheter kan være et godt, men ikke nødvendigvis tilstrekkelig, virkemiddel. Å se sammenhenger mellom forhold som ikke sorterer under samme tilsynsmyndighet kan gi økt oppmerksomhet om systemrisiko. Risiko oppstår like gjerne i skjæringspunktet mellom ulike tilsynsmyndigheter, som innenfor den enkelte tilsynsmyndighets ansvarsområde. Det bør derfor legges mer vekt på samordning av tilsyn og systemrelaterte forhold. En formell forankring av et overordnet sektoransvar med koordineringsfunksjon vil understøtte denne rollen. Det er viktig å presisere at Helsetilsynet må eie forsvarlighetsvurderingene, enten det gjelder strålevern, hygiene, ehelse, MTU, arbeidsmiljø, bemanning etc. For å få dette til bør det foreligge et klart mandat til helsetilsynet vedrørende dette, Undersøkelseskommisjon HSØ stiller seg bak utvalgets flertall ved å ikke anbefale en undersøkelseskommisjon og mener at en slik kommisjon ikke er hensiktsmessig, med de samme begrunnelser som utvalget gir. HSØ er videre enig med utvalgets flertall i vurderingen at ønsket om en slik kommisjon i noen grad «er basert på manglende tillit til at tjenesteyterne selv er åpne om feil, forsømmelser, uansvarlige forhold og andre omstendigheter». De tiltakene utvalget forslår er egnet til å styrke tilliten til Helsetilsynet som et uavhengig og reelt korrektiv når alvorlige hendelser inntrer i helsetjenesten. En kommisjon kan kanskje sies å være et institusjonelt og tydeligere grep. Det er imidlertid viktig å ikke undervurdere hvor mye som kan oppnås ved å styrke de strukturene vi har i tilsynet i dag. HSØ mener at en undersøkelseskommisjon kan bety økt byråkratisering og lang saksbehandlingstid. Det er en stor belastning for pasienter, pårørende, helsepersonell og helsetjenesten om et nytt byråkrati skal bruke lang tid før vurderingen av en alvorlig hendelse foreligger. Regionalt brukerutvalg: Brukerutvalget er fornøyd med at brukerperspektivet og brukerrettighetene trer tydelig fram i de foreslåtte endringene i Pasient - og brukerrettighetsloven som igjen utgjør en ny og viktig del av «utkast til ny helsetilsynslov». Det er imidlertid en forutsetning for pasienter og brukere at det gis god informasjon om dette. Vi er svært fornøyd med den nye bestemmelsen i pasient - og brukerrettighetslovens 7-5 Varsel til tilsynsmyndigheten om alvorlig hendelse, som innebærer at pasienter, brukere og nærmeste pårørende får en lovfestet rett til å varsle tilsynsmyndighetene om alvorlige hendelser. I den sammenheng er det viktig at 7-6 Saksbehandling ved anmodning om vurdering av pliktbrudd og varsel t il tilsynsmyndigheten ivaretar pasient og brukere best mulig. Ariansonutvalget har vurdert om tilsynsmyndigheten regelmessig bør kontakte pasient eller pårørende ved vurderingen av hvordan et varsel skal følges opp. Helsetilsynet har uttalt at samtaler med pasienter og pårørende ofte gir informasjon som bidrar til et riktigere og mer utfyllende bilde av det som skjedde, og at deres opplysninger og spørsmål kan bidra til nye innfallsvinkler for tilsynets undersøkelser. Arianson - utvalget mener at tilsynsmyndigheten selv bør vurdere om de skal ta kontakt med pasient eller pårørende i forbindelse med varselvurderingen. De sier videre at det må vurderes ut fra hva som er hensiktsmessig i den enkelte sak, men at det også er et ressursspørsmål og at det ikke bør være en rettighet for pasient eller pårørende å få en samtale med Undersøkelsesenheten som avgjør om Side 9 av 10
10 varselet skal følges opp med stedlig undersøkelse. Vi ser at dette kan føre til ulik praksis slik at pasienter og pårørendes rettigheter blir ulikt håndtert. Brukerutvalget mener derfor at det bør være en rettighet for pasienter- og pårørende å få et møte med tilsynsmyndigheten i alle saker hvor det foretas undersøkelser, før avgjørelsen tas. Som tidligere nevnt, er vi fornøyd med at pasienters og brukeres rettigheter framgår spesielt i tilsynsmyndighetens oppgaver, og mener at vårt synspunkt vil tydeliggjøre deres oppgaver og ansvar på en best mulig måte. Side 10 av 10
Høring - Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten.
Det kongelige helse- og omsorgsdepartement Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref Vår ref Saksbehandler Dato 15/09184-5 Hilde Jordal 18.02.2016 Høring - Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser
DetaljerMANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN
MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering
DetaljerOslo kommune Byrådsavdeling for eldre og sosiale tjenester
Oslo kommune Byrådsavdeling for eldre og sosiale tjenester HØRINGSUTTALELSE ARIANSONUTVALGET INNSPILL TIL ARIANSON-UTVALGET, KOMMISJON FOR ALVORLIGE HENDELSER I HELSE- OG OMSORGSTJENESTENE Oslo kommune
DetaljerHøringsnotat om avvikling av meldingsordningen
Høringsnotat om avvikling av meldingsordningen Side 1 av 8 1 Innledning I dette høringsnotatet foreslår departementet å avvikle meldeordningen etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3. Bestemmelsen sier
DetaljerSAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
DetaljerHøringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort»
Til: -Helse og omsorgsdepartementet Oslo, 1. mars 2016 Vår ref.: 39/16/IA/ph Høringsuttalelse til NOU 2015:11 «Med åpne kort» Norsk psykologforening vil innledningsvis takke for en bred og god gjennomgang
DetaljerHøringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker m.m.
Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 12/4879 Vår ref.: 12/10040-2 Saksbehandler: Nina Cecilie Dybhavn Dato: 29.01.2013 Høringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres
DetaljerNOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
DetaljerHøringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten
Høringssvar forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten Helse Nord RHF viser til Helse- og omsorgsdepartementets høringsbrev og -notat av 30.10.2015, om forslag til forskrift om styringssystem
DetaljerStyring og ledelse. 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Styring og ledelse - om betydningen for pasientsikkerhet og kvalitet - om en egen forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten 10.nov 2018 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
DetaljerSaksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker
Saksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker Mats Foshaug Assisterende fylkeslege Grunnkurs D - Samfunnsmedisin Formålet med tilsyn Identifisere uønskede hendelser og bidra til å stanse pågående uforsvarlig
DetaljerStatlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester
DetaljerUtdypende kommentarer til høring: Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten
Oslo universitetssykehus HF Ullevål sykehus Postboks 4956 Nydalen 0424 Oslo Sentralbord: 02770 Direktørens kontor Vår ref.: Deres ref.: Saksbeh.: Dato: 2014/14632 15/3929 Anders Baalsrud 1.3.2016 Oppgis
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Ny forskrift 1. januar 2017
DetaljerForutsigbarhet er viktig, for pasienter som henvises til spesialisthelsetjenesten, og skaper trygghet.
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Styreleder i helseforetakene i Helse Sør-Øst Helseforetakene i Helse Sør-Øst
DetaljerKrav til ledelse og kvalitet
Krav til ledelse og kvalitet - ny forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Helse- og omsorgskonferansen i Hordaland 11 mai 2017 Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
DetaljerNr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013
Rundskriv Nr. Vår ref Dato I - 2/2013 13/1641 28.05.2013 LEDERANSVARET I SYKEHUS 1. INNLEDNING Sykehusets hovedoppgaver er å yte god pasientbehandling, utdanne helsepersonell, forskning og opplæring av
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! * Litt fra nasjonale føringer *
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerHeretter heter vi Fylkesmannen
Heretter heter vi Fylkesmannen Men Statens helsetilsyn har fremdeles overordnet faglig styring for tilsyn med: helse- og omsorgstjenester i kommunene spesialisthelsetjenesten sosiale tjenester i arbeids-
DetaljerTall og fakta fra varselordningen
Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerHelse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helsedirektoratet Avdeling styring og analyse, Seksjon standardisering Postboks
DetaljerHelserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt
Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger Tillitsvalgtkurs modul II 21. Mars 2014 Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar -reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt
DetaljerVeileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen
Internserien 6/2010 Utgitt av Statens helsetilsyn Veileder for sakkyndig uttalelse i tilsynssaker til Statens helsetilsyn og Fylkesmannen Målgruppe: Helsepersonell som påtar seg oppdrag som sakkyndig i
DetaljerHelse Sør-Øst RHF BRUKERUTVALGET. Vår referanse: Deres referanse: Dato:
Helse Sør-Øst RHF BRUKERUTVALGET Helse Sør-Øst RHF Vår referanse: Deres referanse: Dato: 10.09.2014 Høring fritt behandlingsvalg Brukerutvalget for Helse Sør-Øst RHF viser til invitasjon datert 28.06.2014
DetaljerFaglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering
Faglig forsvarlige helsetjenester sikkerhet, styring og involvering Høstkonferansen i Telemark Vrådal 21. oktober 2016 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler
DetaljerOrganisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg
Organisering av kvalitetsutvalg og pasientsikkerhetsutvalg Organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsstrukturen i Vestre Viken HF Helseinstitusjoner som omfattes av spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
DetaljerLedelse og kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgssektoren Hvorfor ny forskrift? Uklarhet knyttet til ansvar, ledelse og organisering For lite systematikk for
DetaljerMELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer
PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med
DetaljerSlik tilsynet ser det
Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn
DetaljerForankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid
Forankring av systematisk kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid Forankring av kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeide ble beskrevet innført ved SunHF i forbindelse med endring i lov om spesialisthelsetjenesten
DetaljerDeres ref. Vår ref. Dato /ATG 10/ Vi viser til Helse- og omsorgsdepartementets (HOD) brev av om ovennente.
Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref. Vår ref. Dato 200903950-/ATG 10/3647-20.01.2011 Høring av forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov Vi viser til Helse- og omsorgsdepartementets
DetaljerFORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN
FORSKRIFT OM LEDELSE OG KVALITETSFORBEDRING I HELSE OG OMSORGSTJENESTEN 15.09.2017 1 Formål og virkeområde 1 Formålet med forskriften er å bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring
DetaljerForskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten
Foto Morten Wanvik Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten Tredje samling - 9.3.2017 Kjersti Valde Kvalitetsrådgiver EFAS Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Det
DetaljerSAKSFREMLEGG. Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016
Sentral stab Fagavdelingen SAKSFREMLEGG Sak 15/17 Ledelsens gjennomgang av kvalitets- og HMS-systemet ved St. Olavs Hospital 2016 Utvalg: Styret for St. Olavs Hospital HF Dato: 16.02.2017 Saksansvarlig:
DetaljerIntroduksjonskurs i samfunnsmedisin
Primærmedisinsk uke 2018 TILSYN Introduksjonskurs i samfunnsmedisin Ketil Kongelstad ass. fylkeslege FmOA fmoakko@fylkesmannen.no Tema Fylkeslegens arbeid og vurdering av faglig forsvarlighet i tjenestene;
DetaljerTilsyn med rusomsorgen
Tilsyn med rusomsorgen Seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Kurs 8. 9. desember 2016 «Riktig bruk av tvang i rusfeltet» 1 Oversikt over det statlige tilsyn med helse- og omsorgstjenesten Aktuelle
DetaljerLedelse og. kvalitetsforbedring. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren
Ledelse og kvalitetsforbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helseog omsorgssektoren Kari Annette Os, seniorrådgiver Avd kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet Helsedirektoratet Forskrifter
DetaljerMelding av hendingar kvifor og korleis?
Melding av hendingar kvifor og korleis? NKK-møtet Solstrand, 9. mars 2016 Geir Sverre Braut Forskingsavdelinga, Helse Stavanger, SUS / HSH / UiS /Htil Innleiande merknader Kva er hendingar? Berre det uønskte?
DetaljerForsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi?
Fylkesmannen i Sogn og Fjordane: Nettverkssamling for ledere i helse- og omsorgstjenestene Forsvarlige helse- og omsorgstjenester: Hva ser Helsetilsynet etter? Hva finner vi? Seniorrådgiver Richard H Knoff,
DetaljerKlagesaker. ass. fylkeslege Eli Løkken
Klagesaker ass. fylkeslege Eli Løkken Disposisjon Definisjoner mv rettighetsklage og tilsynssak Hva det klages på Saksbehandling og arbeidsdeling Fylkesmannen og Statens helsetilsyn Roller og oppgaver
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid satt i system
1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/
DetaljerStyresak /4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for Dokument 3:2 ( ), informasjon
Møtedato: 14. desember 2016 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Hilde Rolandsen, 75 51 29 00 Bodø, 2.12.2016 Styresak 157-2016/4 Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2015
DetaljerVarsel og tilsyn etter alvorlige hendelser ledelse i vonde dager
Varsel og tilsyn etter alvorlige hendelser ledelse i vonde dager NSH lederkonferanse Kongressenteret 9. februar 2018 Assisterende direktør Heidi Merete Rudi, Statens helsetilsyn Statlige virkemidler Lover
DetaljerLovfortolkning - Helsepersonelloven 29c - Opplysninger til bruk i læringsarbeid og kvalitetssikring
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Postboks 220 Skøyen, 0213 Oslo, Norge HDIR Innland 30939570 UNIVERSITETSSYKEHUSET NORD-NORGE HF Postboks 100 9038 TROMSØ Deres ref.: Vår ref.: 19/722-2 Saksbehandler:
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerKunngjort 16. juni 2017 kl PDF-versjon 19. juni Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 16. juni 2017 kl. 16.15 PDF-versjon 19. juni 2017 16.06.2017 nr. 56 Lov om Statens undersøkelseskommisjon
DetaljerAdministrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin
Administrasjon og ledelse utdanningskurs i samfunnsmedisin - forvaltningssystemets oppbygning - organisering av helsetjenesten - politisk og administrativ styring Kari Jussie Lønning, Leder Helse Disposisjon:
DetaljerUtskrivningsklare pasienter noen rettslige problemstillinger
Utskrivningsklare pasienter noen rettslige problemstillinger Innlegg på møte for helseledere og kommuneleger i Telemark Vrådal 16. oktober 2018 v/seniorrådgiver Steffen Torsnes Fylkesmannen i Telemark
DetaljerPasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring
Pasientsikkerhet og Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring Lasse Johnsen Juridisk rådgiver Kvalitetsavdelingen stab HOV Oversikt Rettslige rammer for kvalitet og pasientsikkerhet i kommunens helse-
DetaljerKvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Kvalitetsnettverk bidrag til kontinuerlig forbedring Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten KvIP: Kvalitet i institusjonsbehandling - barn og unge «Sammen blir vi bedre»
DetaljerHøringssvar - NOU 2014:12 Åpent og rettferdig - prioriteringer i helsetjenesten
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Vår referanse: Deres
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 09.05. 16 06.06.2016 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerNasjonal faglig retningslinje og veileder om utredning av demenssykdom, medisinsk behandling og oppfølging av personer med demens og deres pårørende
Nasjonal faglig retningslinje og veileder om utredning av demenssykdom, medisinsk behandling og oppfølging av personer med demens og deres pårørende Oslo 12. mars 2014 Berit Kvalvaag Grønnestad Vedtak
DetaljerSak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF
Styret i Sunnaas sykehus HF Sak 48/12 Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF Dato: 26.09.2012 Forslag til vedtak: Styret vedtar ny organisering av Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg ved SunHF.
DetaljerHelse Sør-Øst RHF Telefon: Postboks 404 Telefaks: Hamar Org.nr /
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Vår referanse: Deres
DetaljerPasientskader hvem gjør hva oppgaver og rollefordeling?
Norsk overlegeforening vårkurs og landsrådsmøte 24. 26. april 2019 Pasientskader hvem gjør hva oppgaver og rollefordeling? v/direktør Jan Fredrik Andresen Statens helsetilsyn 1 Helsetilsynets plass i helseforvaltningen
DetaljerHelse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 Hamar Telefon: 02411 Telefax: 62 58 55 01 e-post: postmottak@helse-sorost.no. Brukerutvalget Helse Sør-Øst RHF
Helse Sør-Øst RHF Postboks 404 2303 Hamar Telefon: 02411 Telefax: 62 58 55 01 e-post: postmottak@helse-sorost.no Sak Sak 109-2012 Protokoll Møte: Dato Tid: Tilstede: Brukerutvalget Helse Sør-Øst RHF 20.
DetaljerHelseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusfysioterapeuter 30. mars 2017
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusfysioterapeuter 30. mars 2017 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester (tjenesteproduksjon)
DetaljerPasient- og brukerombudene i Agder
Pasient- og brukerombudene i Agder Vårt mandat Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å: Ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet Bedre kvaliteten i tjenestene Årsmeldinger
DetaljerHøring - NOU 2016:25 - Organisering og styring av spesialisthelsetjenesten
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 21971935 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 16/6520 Vår ref.:
DetaljerPasienter og pårørendes rolle i tilsynssaker Nordisk tilsynskonferanse Tromsø 26. mai 2011
Pasienter og pårørendes rolle i tilsynssaker Nordisk tilsynskonferanse Tromsø 26. mai 2011 Konstituert fylkeslege Ragnar Hermstad, Helsetilsynet / Fylkesmannen i Sør- Trøndelag 1 Helsetilsynets oppgave
DetaljerEller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011
Meldinger etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 fra 1993 Eller: Åssen melde åssen lære åssen endre? Lars E Hanssen Statens helsetilsyn NSH 4. februar 2011 Legeforeningen og Sykepleierforbundet går mot
DetaljerDeres ref Vår ref Dato
Ifølge liste Deres ref Vår ref Dato 13/4846-2.10.2015 Spørsmål om plikt til å bistå pasienter med administrering av legemidler som pasientene på egen hånd har finansiert 1. Innledning Det har i media vært
DetaljerFylkesmannens tilsynsvirksomhet Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1
Fylkesmannens tilsynsvirksomhet 18.05.2017 Fylkeslege Anne-Sofie Syvertsen 1 Kort oppsummert Tilsyn med hvem: Virksomhet Individ (helsepersonell) Tilsyn med hva: Faglig forsvarlighet gjennom - Styring
DetaljerKunngjort 15. desember 2017 kl PDF-versjon 15. desember Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven)
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 15. desember 2017 kl. 15.25 PDF-versjon 15. desember 2017 15.12.2017 nr. 107 Lov om statlig
DetaljerHelserett modul III. Stine K. Tønsaker Advokat/spesialrådgiver
Helserett modul III Stine K. Tønsaker Advokat/spesialrådgiver Helserett kort oversikt Faglig forsvarlighet Individuell plikt Krav til «forsvarlig organisering» Styringsrett og forsvarlighet Tilsyn med
DetaljerTilleggsnotat til Høring etablering av nasjonalt Eldre-, pasient- og brukerombud mv.
Helse- og omsorgsdepartementet Tilleggsnotat til Høring etablering av nasjonalt Eldre-, pasient- og brukerombud mv. Høringsfrist: 15. januar 2019 Side 1 av 6 Innhold 1 Innledning... 3 2 Bakgrunnen for
DetaljerForskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
Helse- og omsorgsdepartementet Statsråd: Anne-Grete Strøm-Erichsen KONGELIG RESOLUSJON Ref. nr.: Saksnr.: 201102674 Dato: 16.12.11 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
DetaljerStyret Helse Sør-Øst RHF 20. desember 2012
Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 20. desember 2012 SAK NR 088-2012 FORSLAG TIL ENDRINGER I PASIENT- OG BRUKERRETTIGHETSLOVEN OG IMPLEMENTERING AV PASIENTRETTIGHETSDIREKTIVET
DetaljerHøringsuttalelse til rapport om pasienters og pårørendes rolle i tilsynssaker
HELSETILSW1ET tilsynmedbarnevern,sosial-oghelsetjenestene Helse- og omsorgsdepartementet Postboks8011 Dep L0030 OSLO DERES REF: / YOUR REF: VAR REF: / OUR REF: DATO: / DATE: 201001864 2011/718 I LHS 30.
DetaljerSamlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.
1 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens
DetaljerHvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten?
Helse- og omsorgsdepartementet Hvordan sikre at pasienten er i trygge hender i spesialisthelsetjenesten? Legenes forening for kvalitet og pasientsikkerhet, 15.november, Park Inn Gardermoen Foto: Stig Marlon
DetaljerFunksjonshemmedesFellesorganisasjon
FunksjonshemmedesFellesorganisasjon SOL1DARITET 1NNFLYTELSE LIKESTILUNG DELTAKELSE FF0 Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep. 0030 Oslo Vår fil: B13-KJ010 Vårt arkiv: 402 Saksbeh: Kristel Jüriloo
DetaljerTaushetsplikt. Taushetsrett, opplysningsplikt og meldeplikt. Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn. Nidaroskongressen 21.
Taushetsplikt Taushetsrett, opplysningsplikt og meldeplikt Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn Nidaroskongressen 21. oktober 2013 fredag, 25. oktober 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 1
DetaljerHelserett - bruk av rettslige virkemidler i helsetjenesten. Hovedtema. Begrunnelser for rettslig regulering. Tillitsvalgtkurs trinn II
Helserett - bruk av rettslige virkemidler i helsetjenesten Tillitsvalgtkurs trinn II Lars Duvaland Avd dir, Jus og Arbeidsliv Hovedtema Begrunnelser for rettslig regulering Hvordan helsetjenesten er regulert
DetaljerHøringsuttalelse om Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
Byrådssak 27/16 Høringsuttalelse om Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene GHAL ESARK-03-201600085-1 Hva saken gjelder: Helse- og omsorgsdepartementet har sendt
DetaljerOslo universitetssykehus HF
Oslo universitetssykehus HF Styresak Dato dok.: 17. mars 2010 Dato møte: 24. mars 2010 Saksbehandler: Direktør for kvalitet, pasientsikkerhet og kontinuerlig forbedring SAK 34/2010 INTERNREVISJONSPLAN
DetaljerHøring: NOU 2016:16 - Ny barnevernslov - Sikring av barnets rett til omsorg og beskyttelse
v4-29.07.2015 Returadresse: Helsedirektoratet, Pb. 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo, Norge HDIR Innland 21500822 Barne- og likestillingsdepartementet Postboks 8036 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 16/2961-9 Vår
DetaljerRevisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser
Revisjon av system for rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser Internkontroll Rapportering, håndtering og oppfølging av uønskede hendelser er en vesentlig del av helseforetakenes
DetaljerLegeforeningens innspill til utvalgsarbeidet om oppfølgning av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten
Legeforeningens innspill til utvalgsarbeidet om oppfølgning av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenesten Legeforeningen er svært opptatt av de spørsmålene utvalget behandler. Det tas forbehold om
DetaljerKontrollutvalget i Loppa kommune I N N S T I L L I N G
Kontrollutvalget i Loppa kommune Møte nr. 4/2018 15. mars 2018 Arkivkode 4/1 07 Journalnr. 2018/17070-5 I N N S T I L L I N G S a k 4 / 2 0 1 8 FORVALTNINGSREVISJONSRAPPORT - SAMHANDLINGSREFORMEN Saksbehandler:
DetaljerUndersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen
Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens
DetaljerPasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus)
Pasientsikkerhet og kvalitet i lovverk (Holde orden i eget hus) Lasse Johnsen Høgskolelektor (jurist) Høgskolen i Østfold Seniorrådgiver Fylkesmannen i Østfold Oversikt! Litt fra nasjonale føringer Pasientsikkerhet
DetaljerDisponering av investeringsmidler 2010 søknad om finansiering til omstillingsprosjekter
Helse Sør-Øst RHF Telefon: 02411 Postboks 404 Telefaks: 62 58 55 01 2303 Hamar postmottak@helse-sorost.no Org.nr. 991 324 968 Oslo universitetssykehus HF Trondheimsveien 235 0514 Oslo Vår referanse: Deres
DetaljerEtiske retningslinjer i Helse Sør-Øst
Etiske retningslinjer i Helse Sør-Øst Alle medarbeidere og andre som handler på vegne av Helse Sør-Øst, skal opptre i tråd med gjeldende etiske normer og lovverk. Formålet med de etiske retningslinjene
DetaljerHelse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo. Høringsuttalelse - forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Saksbehandler Telefon Vår dato Vår ref. Arkivkode 17.01.2011 2010/5686-7 720 Nils Aadnesen 77 64 20 64 Deres dato Deres ref. 18.10.2010 200903950-/ATG Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030
DetaljerArbeidsgiveransvaret i en helsevirksomhet - Betydningen av helserettslige krav for utøvelsen av arbeidsgiveransvaret
Arbeidsgiveransvaret i en helsevirksomhet - Betydningen av helserettslige krav for utøvelsen av arbeidsgiveransvaret Ida Øygard Haavardsholm Rådgiver/advokatfullmektig Avdeling for jus og arbeidsliv Rettslig
DetaljerÅ ha, ta og overlevere ansvar i pasientbehandling. Hva pålegges helsepersonell, og hvilket ansvar kan pasienten selv få?
Å ha, ta og overlevere ansvar i pasientbehandling. Hva pålegges helsepersonell, og hvilket ansvar kan pasienten selv få? Gorm Are Grammeltvedt Spesialrådgiver Tema Ansvar for pasientbehandlingen Kort om
DetaljerRapport fra tilsyn med samhandling om utskrivning av pasienter fra spesialisthelsetjenesten til kommuner gjennomført i Helse Sør-Øst i 2015
Fylkesmannen i Aust-Agder Fylkesmannen i Vest-Agder Fylkesmannen i Østfold Fylkesmannen i Vestfold Fylkesmannen i Hedmark Fylkesmannen i Oppland Fylkesmannen i Telemark Fylkesmannen i Buskerud Fylkesmannen
DetaljerHelse- og omsorgsdepartementet. Postboks 8011 Dep 0030 Oslo
Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 Oslo Vår saksbehandler: Trude Hagen Vår dato: 16.01.2013 Vår rei: 335447 Deres re!.: 2012041 00/ATG Høringssvar - endringer i pasient- og brukerrettighetsioven
DetaljerSaksbehandler: Marianne Støa Arkivsaksnr.: 16/ Dato:
DRAMMEN KOMMUNE SAKSFRAMLEGG Saksbehandler: Marianne Støa Arkiv: Arkivsaksnr.: 16/4589-1 Dato: 23.05.16 Høring - forslag til endringer i opplæringsloven og friskoleloven nytt kapittel om skolemiljø Sett
DetaljerNy forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten
Ny forskrift om krav til kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten Møte med ledende helsesøstre i 10. Mars 2017 Vibeke Larvoll Seniorrådgiver 1 Internkontroll (DFØ) https://www.youtube.com/watch?v=woifccsqogs
DetaljerHelseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther. Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 20. oktober 2016
Helseforvaltningen v/ass. fylkeslege Rolf B. Winther Kurs for turnusfysioterapeuter og kiropraktorer 20. oktober 2016 Helsetjenesten i Norge Helseforvaltning (myndighetsutøvelse) Statlig Kommunal Helsetjenester
Detaljer