HANDLINGSPLAN FOR DEMENSOMSORGEN I GAUSDAL

Transkript

1 HANDLINGSPLAN FOR DEMENSOMSORGEN I GAUSDAL GOD DEMENSOMSORG ER GOD ELDREOMSORG

2 HANDLINGSPLAN FOR DEMENSOMSORGEN I GAUSDAL SAMMENDRAG Forskning viser at 84 % av beboere på sykehjemmene i Gausdal har demens og 45 % har en alvorlig grad av sykdommen. Kommunen tar dette på alvor og ønsker å forsterke tilbudet til personer med demens. Ved å organisere omsorgen som en kjede av tiltak etter prinsippet om at smått er godt der den eldres funksjonsnivå legges til grunn for omsorgsnivået vil det være mulig å yte god omsorg gjennom hele sykdomsprosessen. Prosjektgruppen foreslår tiltak som dyktiggjøring og kompetanseheving av personalet, oppsøkende virksomhet rettet mot eldre over 70 år, dagsenter og bofellesskap for personer med demens og sykehjemsavdelinger som er organisert i mindre grupper etter pasientenes funksjonsnivå. Tilbud om avlastning og pårørendearbeid er også avgjørende for god demensomsorg. INNHOLDSFORTEGNELSE 1.0 INNLEDNING PROSJEKTET ARBEIDSPROSESSEN MÅL STATUSBESKRIVELSE UTVIKLINGEN AV DEMENS MILJØBEHANDLING ETISKE DILEMMAER Nytteverdien av et differensiert tilbud ANTALL PERSONER MED DEMENSLIDELSE I NORGE ANTALL PERSONER MED EN DEMENSLIDELSE I GAUSDAL OVERSIKT OVER EKSISTERENDE TILBUD I GAUSDAL KOMMUNE DEMENSTEAM Hvorfor demensteam? BESKRIVELSE AV OMSORGSDISTRIKTENE PU boliger/ psykiatri Dagsenter Demensforening Frivillighetssentralen TILTAK Koordineringsteam Dagsentertilbud for demente i Follebu og Forset Grønn omsorg Avlastningstilbud for pårørende og pårørendearbeid Ambulerende uteteam Bofellesskap for demente i Follebu og Forset Funksjonsinndelte sykehjemsavdelinger i Follebu og Forset Skjermet enhet i Forset Kompetanseheving av personell GJENNOMFØRING Kompetanseutvikling Koordineringsteam Avlastningstilbud/ dagsenter Funksjonsinndelte sykehjemsavdelinger Bofellesskap for personer med demens FLYTTING AV BEBOERE REFERANSER/LITTERATURLISTE

3 1.0 INNLEDNING I følge overordnet styringskort for 2007 skal Gausdal kommunen ta brukerne på alvor gjennom et helhetlig og kvalitativt godt tjenestetilbud. Kommunen skal forsterke/sikre gode tjenester for brukere med sammensatte behov og har vedtatt at det i 2007 skal foreligge en ferdigstilt Handlingsplan for Demensomsorg med forslag om et forsterket tilbud til personer med demens og forslag om at antall tilrettelagte plasser på institusjonene skal økes. Stortingsmelding nr. 25 Mestring, muligheter og mening peker også på viktigheten av å styrke hele tiltakskjeden fra hjemmetjenester og avlastning for pårørende til spesialisthelsetjenesten. På bakgrunn av dette er det opprettet en prosjektgruppe som skal utarbeide en Handlingsplan for Demensomsorg i Gausdal. Handlingsplanen er også en del av omsorgsplan 2015 som peker på fremtidens omsorgsutfordringer. 1.1 PROSJEKTET Arbeidsgruppen har bestått av: Ragnhild Hårstad, Prosjektleder og Sykepleier med videreutdanning i Aldring og Eldreomsorg Helene Dypdal, Sykepleier med videreutdanning i Aldring og Eldreomsorg Anne Dina Bjerke Hjelpepleier og HTV fagforbundet Karen Kleiven, Leder av Demensforeningen i Gausdal Eva Lundemo, Sykepleier med videreutdanning i Aldring og eldreomsorg. Enhetsleder Atle Skorpen, Sykepleier med videreutdanning i Aldring og eldreomsorg. Enhetsleder Styringsgruppen består av enhetslederne ved Inger Ellen Walhovd, Atle Barry Skorpen, Linda Svendsrud og Eva Lundemo. Det ble også opprettet en responsgruppe som kunne bistå med faglige spørsmål og kritiske innspill. Disse personene er: Kjell Bræin, Kommunelege Geir Olav Grøndahl, Kommunelege Jo Inge Sævik, PU Elbjørg Jordhøy, Enhetsleder Rehab. Randi Marthe Graedler, Pårørenderepresentant Laila Engjom, Politisk representant Birger Lillesveen, Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens Geir Selbæk, Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens I tillegg har andre resurspersoner i kommunen bistått gruppen i arbeide ved spørsmål om økonomi, arealer, bemanning og kompetanse: Bjørn Resset Ole Edgar Sveen Gudbrand Aanstad Marit Bråten Homb Prosjektet har også kjøpt veiledning fra Høgskolen i Gjøvik ved Magnar Skjevelås. Prosjektets eier er kommunalsjef Lars Erik Lunde, mens Eva Lundemo er planansvarlig. 3

4 1.2 ARBEIDSPROSESSEN Arbeidet med planen startet i desember 2006 med et informasjonsmøte på Follebutunet der det ble redegjort for planens hensikt og mål. Her deltok representanter fra prosjektgruppen, responsgruppen og prosjektets eier. Vi startet arbeidet med en idédugnad. Ideene ble presentert for responsgruppen der det ble informert om hvilke forslag til tiltak prosjektgruppa hadde kommet frem til og ønsket og videreutvikle. Her kom det frem nyttige innspill som ble tatt med videre i arbeidet. Ellers er e-post, intranettet og informasjonsmøter benyttet for å informere personalet og andre interesserte om planen. Prosjektgruppen valgte å benytte Behandlingskjeden til Brækhus og Lillesveen som mal for videre arbeid og jobbet med nivåene i kjeden trinn for trinn. Veiledning i fra Høgskolen på Gjøvik er blitt benyttet. BEHANDLINGSKJEDEN En kjede av tiltak som er tilrettelagt for personer med demens i ulike faser av sykdommen og som er viktige for å ivareta pasientens optimale funksjonsnivå så lenge som mulig. MMS Ikke klinisk Diagnostikk, utredning og kartlegging 30 Svært mild Hjelp i hjemmet, dagtilbud Mild Korttids- og avlastningsopphold 15 Forsterket Moderat Bokollektiv skjermet enhet Alvorlig Skjermet enhet I 7 Svært alvorlig Skjermet enhet II år Tid (fig. fritt etter Brækhus og Lillesveen, 2005: Utredning av demens) På bakgrunn av dette arbeidet har vi kommet frem til følgende mål for demensomsorgen i Gausdal. 4

5 2.0 MÅL Gausdal kommune skal i 2015 ha et helhetlig omsorgstilbud, med trygt miljø, til alle personer med en demensdiagnose på Lavest Effektive omsorgsnivå (LEON- prinsippet). 1. Små oversiktlige funksjonsinndelte tilbud Tverrfaglig demensteam (en utvidelse av allerede eksisterende team). Gjennom oppsøkende virksomhet vil vi avdekke forekomst av personer med demens og være med å diagnostisere og utrede i nært samarbeid med fastlegene i kommunen og tilby avlastning for pårørende. Dagtilbud Hjemmebaserte tjenester Korttids- og avlastningsopphold på institusjon for personer med demens Bofellesskap for personer med demens Differensiert tilbud for langtidsopphold i institusjon Drive pårørendearbeid i form av rådgivning, samtalegrupper og undervisning 2. Årlig kompetanseplan Personer som ønsker å jobbe i demensomsorgen tilbys videreutdanning Det satses på internundervisning 3.0 STATUSBESKRIVELSE Demens er ikke én sykdom, men en samlebetegnelse på ulike typer demenssykdommer der Alzheimer demens og Vaskulær demens er de vanligste. Fellesnevneren ved alle typer av demens er at alle i større eller mindre grad kan føre til endringer i personlighet og atferd for den som rammes. Demens er en kronisk tilstand, kan ikke kureres og vil som regel forverre seg over tid. I følge St.meld. nr. 25 er demens den lidelsen som fører til flest år med alvorlig funksjonstap på slutten av livet og krever mest resurser av den kommunale omsorgstjenesten og bør settes øverst på prioriteringslisten. Videre sier den at det blir viktig å styrke hele tiltakskjeden fra hjemmebaserte tjenester, avlastning for pårørende til spesialisthelsetjenesten. 3.1 UTVIKLINGEN AV DEMENS Det vanlige er å dele forløpet til en demenssykdom inn i tre faser: kompenseringsfasen, dekompenseringsfasen og pleiefasen. 1. Kompenseringsfasen er starten der man ser de første tegnene på sviktende hukommelse, spesielt de siste hendelser. Det er vanskeligheter med å organisere hverdagen og tidsorienteringen svikter. Det kan oppstå språkproblemer i form av ordleting og praktiske gjøremål som husarbeid, personlig hygiene og påkledning kan være vanskelig. De aller fleste klarer å finne måter å mestre dette på. 2. Dekompenseringsfasen er neste steg i utviklingen. Mestringsevnen er nedsatt og hele tilværelsen blir vanskelig. Personen blir lett forvirret og vrangforestillinger oppstår. 5

6 Atferden kan bli utfordrende for omgivelsene og noen personer mister språkevnen. I denne fasen kommer de fleste i kontakt med helsevesenet. 3. Pleiefasen er siste steg i sykdommen og preges av motorisk svikt og styring, gangproblemer, balansesvikt og inkontinens. Vi har på bakgrunn av dette valgt å legge vekt på utviklingen i sykdommen og satt opp tiltak i forhold til en behandlingskjede som deler utviklingen av demens inn i seks trinn og valgt å legge vekt på et differensiert tilbud. Det betyr at vi i størst mulig grad ønsker at personer med størst mulig likhet i funksjonsnivå bor sammen. 3.2 MILJØBEHANDLING Vi har i denne handlingsplanen valgt å legge til rette for en differensiert demensomsorg fordi ulike demenssykdommer fordrer ulike behandlingstilnærminger. Målet er et trygt miljø for alle beboere. Miljøbehandling bidrar til dette og tiltakene kan omfatte alt fra små fysiske forandringer til mer omfattende miljømessige forandringer. Miljøbehandling handler også om samhandling mellom omsorgsyter og omsorgsmottaker. Miljøbehandling kan ikke snu sykdomsutviklingen, men kan forebygge vonde følelsesmessige opplevelser som det å føle seg mislykket og verdiløse. Miljøtiltak kan bidra til å forsinke sykdomsutviklingen og til og med bedre funksjonsevnen. Det er også et mål at tiltakene skal bidra til økt livskvalitet. Har personene som er i miljøet muligheter for å gi støtte, forståelse og trygghet vil personer med demens få muligheten til å uttrykke egen usikkerhet, fortvilelse og engstelse og dermed føle seg bekreftet og ikke avvist. Knut Engedal og Per Kristian Haugen oppsummerer ulike demenssykdommer og tilnærminger på en oversiktlig måte. Diagnose Tilnærming Personalrolle Vaskulær demens Motivering, trening, støtte Treneren selvoppfatning Demens ved Alzheimers sykdom Frontotemporallapps-demens Forklare, forstå, lytte Skjerming, grensesetting Den trygge og stabile Den strukturerte God miljøbehandling er resurs- og kunnskapskrevende. 3.3 ETISKE DILEMMAER I 2004 delte en lege sine refleksjoner over en lang praksis som sykehjemslege med leserne av Utposten, som er et blad for allmenn- og samfunnsmedisin. Han pekte på dilemmaer i forhold til at gamle åndsfriske, somatisk uføre pasienter og personer med demens lever sammen på sykehjemmene. Det er en skam for velferdssamfunnet at mennesker som er ute av stand til å verge seg eller på annen måte uttrykke seg, er henvist til å leve i et miljø der de ikke kan føle seg trygge. Hvilken fortvilelse og hvilken angst kan ikke oppstå når fremmede personer roter omkring i rommet til en 6

7 som ligger forsvarsløs i sengen. De åndsfriske eldre som på grunn av somatisk sykdom og funksjonshemning som tilbringer sin siste tilmålte tid blant et flertall personer med demens lider ofte i stillhet. Samtidig kan personer med demens bli utsatt for ulovlige rettighetsbegrensende tiltak når de bor i miljøer som ikke er tilrettelagt. Hva som er nødvendig helsehjelp og tvang er vanskelig og skille. I et miljø hvor over 80 % prosent lider av alle grader av demens, kan det også være vanskelig for åndsfriske gamle og uføre å finne trivsel i fellesskapet (Fritt gjengitt) Nytteverdien av et differensiert tilbud Formålet med et differensiert tilbud er at pasienter med demens skal fungere optimalt. Vi mener at ved å funksjonsinndele tilbudet vil personer med demens kunne gis et bedre omsorgstilbud samtidig som miljøet vil bli bedre for de øvrige beboerne. Vi mener også at ved å legge vekt på et differensiert tilbud vil kommunen være bedre forberedt på å ta i mot og yte helsehjelp til det økende antall pasienter med demens vi vet kommer. 3.4 ANTALL PERSONER MED DEMENSLIDELSE I NORGE Forskning viser at det finnes eldre personer med demens i Norge i dag. Prognosene frem til 2050 tilsier at det vil bli mer enn dobbelt så mange eldre personer over 65 år sammenlignet med i dag, og antallet personer 80 år og eldre vil stige fra til Det vil si at vi i 2050 vil ha mer enn personer med demens i Norge. I følge en undersøkelse, av Geir Selbæk som nylig er offentliggjort har fire av fem pasienter på norske sykehjem en demenssykdom. Undersøkelsen omfattet 1163 pasienter ved 26 sykehjem i 18 kommuner i Hedemark, Oppland og begge Agderfylkene. Den viser at 80,5 % av pasientene har demens og 40 % har psykotiske symptomer i form av vrangforstillinger og/eller hallusinasjoner. Kun 3 % av pasientene er helt uten svikt i hukommelse og orienteringsevne. I følge Selbæk må funnene få konsekvenser for hvordan man i Norge organiserer sykehjemmene sine og hvordan og med hvem disse er bemannet. Det er ikke nytt at det innenfor eldreomsorgen er mangel på kvalifisert personale og det er nødvendig å sette fokus på kompetanseheving og utdanning av personale, ansvarliggjøring av spesialhelsetjenesten og tilrettelegging av tjenestene på alle nivå. Det er nødvendig å stille spørsmål om det i norske sykehjem er god nok kompetanse når det gjelder ikke-medikamentell behandling av atferdsforstyrrelser og demens og om dette er kompetanse som kommunene må tilegne seg? Forskerne påpeker at myndighetene må tenke nytt i planleggingen av fremtidens eldreomsorg og legge til rette for en organisasjon der miljøtiltak er en viktig del av omsorg og behandling. 3.5 ANTALL PERSONER MED EN DEMENSLIDELSE I GAUSDAL I Gausdal foretok Selbæk en valideringsstudie av overnevnte studie der 50 pasienter var inkludert. Tallene viste at hele 83,7 % av beboerne hadde en form for demens, 22,4 % av disse hadde mild demens, 16,3 % hadde moderat demens og hele 44,9 % hadde en alvorlig grad av demens. Det er viktig å presisere at det er i strid med kvalitetsforskriftene å plassere mentalt friske sammen med personer som har en demenssykdom. Slik situasjonen er i dag har kommunen kun 6 plasser som er spesielt tilrettelagt for personer med demens. Pålitelige beregninger viser at det er behov for 50 plasser. Ved å benytte anerkjente metoder for beregning kan man med stor sikkerhet beregne 7

8 antall personer med en demenssykdom i kommunen. Tallene må benyttes med forsiktighet - det er beregninger ikke faktiske tellinger. Alder Kvinner Menn Ant. demente % Ant. totalt Ant.demente % Ant. totalt Ant. demente begge kjønn Under 65? , , , , , , , , , , , , Totalt 117 Antallet kvinner og menn i de forskjellige aldergruppene er hentet fra Statistikkbanken som viser Gausdal kommunes befolkning sett i forhold til aldersgrupper. Dette er satt inn i tabellen og brukt som grunnlag for beregning. Tabellen viser ikke forekomst under 65 år, men antydningsvis er det en prevalens på pr innbygger i befolkningen mellom år. I Gausdal betyr det at det vil være ca. 3-5 personer mellom 45 og 64 år med en demenssykdom. Legger vi til grunn nasjonale beregninger som sier at ca. 50 % av gruppen har behov for en institusjonsplass betyr det at ca. 50 plasser i Gausdal bør være tilrettelagt for personer med demens. Dette er noe lavere tall enn Selbæk sin studie viser, men de gir en god pekepinne på forventet antall personer med demens i kommunen i fremtiden. 3.6 OVERSIKT OVER EKSISTERENDE TILBUD I GAUSDAL KOMMUNE Gausdal har to sykehjem, Forsettunet og Follebutunet. Tjenestene er delt opp i fire omsorgsdistrikt. Det er totalt 75 heldøgns institusjonsplasser hvor 6 plasser er tilrettelagt for personer med demens. Omsorgsboligene i kommunen er fysisk tilrettelagt slik at beboerne skal kunne motta heldøgns pleie og omsorg. I en omsorgsbolig skal du kunne bo selv om du er avhengig av mye hjelp. For mange vil en slik bolig være et godt alternativ til sykehjemmet. Boligen er beboerens eget hjem. Det er som regel ikke fast ansatt personale i huset, men beboere vil få tildelt hjemmetjenester etter behov. Gausdal har også allerede et demensteam. 3.7 DEMENSTEAM Dagens demensteam ble opprettet i Det forelå den gang ingen ferdig mal for hvordan man skulle drive kartlegging og utredning av personer med demens. Det fantes heller ikke noe utredningsverktøy. Et slikt verktøy finnes i dag og det er et mål også på nasjonalt nivå at dette skal brukes av alle kommuner. Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens har utarbeidet det verktøyet som nå benyttes. Demensteamet består i dag, som for syv år siden av: 8

9 Atle Skorpen, spesialsykepleier i geriatri og enhetsleder i omsorgsdistrikt Østre Geir Olav Grøndahl, spesialist i allmenn medisin og tilsynslege samme sted Eva Lundemo, spesialsykepleier i geriatri og enhetsleder i omsorgsdistrikt Forset/Auggedal. Tilsynslegen ved Forsettunet, Kjell Bræin, er også delaktig i utredningsarbeidet. Med støtte fra begge tilsynslegene og den gang helse- og sosialsjef, ble det satt i gang utredning av pasienter som ble henvist av de to tilsynslegene. Begge tilsynslegene har egen praksis i kommunen og henviser også pasienter herfra. I dag er kommunen delt i to, Atle Skorpen har ansvaret for Østre og Eva Lundemo for Vestre dalføre. Etter hvert har det kommet til to nye geriatriske sykepleiere i kommunen, Helen Dypdal og Ragnhild Hårstad. Dette er en god styrke for demensteamet Hvorfor demensteam? Det er en økning av de eldste eldre, det vil si personer over 80 år, og forekomsten av demens er hyppigere hos dem over 75 år og eldre enn i yngre aldersgrupper. Demensteamet samarbeider med fast legen og etter henvisning fra denne hjelper vi til med utredning og diagnostiseringsarbeid. Dette arbeidet foregår på følgende måte: 1. Utredningsarbeid Kartlegger hvilke problemer som oppleves ved at en har redusert hukommelse. Foretar intervju/samtale med pårørende. Foretar hukommelsestest og andre tester av personen med mulig demens. 2. Sender testresultatet med kommentarer til fastlegen som vurderer om det søkes videre til spesialisthelsetjenesten ved Sykehuset Innlandet HF Lillehammer (SIHFL). 3. Oppfølging av eventuell påbegynt behandling og tiltak etter samråd med fastlegen. Alle kan komme med bekymringsmelding til demensteamet, men det blir ikke iverksatt utredningsarbeid med mindre fastlegene har forordnet det. 3.8 BESKRIVELSE AV OMSORGSDISTRIKTENE I Gausdal har vi integrerte tjenester, det vil si hjemmesykepleie og sykehjemsdrift, ledes fra samme enhet der personalet rullerer. Dette ansees som positivt da personalet vil være kjent for brukerne hvor de måtte befinne seg i tjenestenivået. Det har skjedd relativt mye på noen år innen pleie og omsorg i Gausdal. Fra gamle delen på Vestre Gausdal alders- og sykehjem ble pusset opp tidlig på åttitallet og Fjerdum aldershjem ble flyttet til Vestre Gausdal alders- og sykehjem frem til dagens omsorgsdistrikt har pleie og omsorgstjenestene endret seg mye. Ombygging til enerom via eneromsreformen, bygging av bo og servicesenter på Follebutunet, bofellesskap i Vestre og nybygg på Follebutunet. Det er tidligere forsøkt med tilrettelagte plasser for personer med demens i Follebu uten at det er blitt ett varig tilbud. Gausdal har gjennomgått en periode der de via tilførte midler har satset mye på eldreomsorg til dagens kutt og innsparinger. Sykehjemsplasser har blitt lagt ned og stillinger kuttet. Bemanningsfaktoren i sykehjemmene er i dag å under 0,6. Anbefalt bemanning innen demensomsorgen er en faktor på 1.0 (en). I tillegg har Gausdal to boenheter for Psykisk utviklingshemmede. Flatland i Vestre Gausdal og Bjørkvinn i Follebu. 9

10 3.8.1 PU boliger/ psykiatri Flatland i Forset: Beboergruppen eldes og vil over tid falle fra og det jobbes med tilpasning til nye brukergrupper som psykiatri og rusomsorg. Oppfølging av ekstern boveiledning som vil si praktiske arbeidsoppgaver/ oppfølging av utebrukere som psykiatrien arbeider med slik at de mer fleksibelt kan møte nye brukere og ta unna der presset er størst til enhver tid. Videreutvikling av samarbeidet med rehab/ psykiatrien til en mer fleksibel miljøarbeidertjeneste, som igjen kan serve brukere utenfor boligene. I forholdt til at beboergruppen over tid er ustabil, er vi opptatt av å kunne beholde kompetanse og ressurser og være føre var i forhold til nye brukergrupper. Det etableres i disse dager en ny psykiatribolig på Flatland og oppfølging av nye brukere (jfr. boligsosialpolitisk handlingsplan) og etablering av nye leiligheter i vestre. Bjørkvin i Follebu: Beboergruppen på Bjørkvin er stabil. Psykisk utviklingshemmede eldes raskere og utvikler tidligere alderskognitive forandringer, som demens, enn hos oss såkalt normale personer. I åra som kommer vil det derfor bli nødvendig for tilrettelagte tjenester Dagsenter Rehabiliteringsavdelingen driver ett dagsenter som ligger på Follebutunet. Dagsenteret drives med vekt på sosial deltagelse og brukermedvirkning. Senteret tar i mot brukere fra hele Gausdal. Det er ca. 15 plasser på dagsenteret og 2-4 plasser er øremerket for rehabilitering. Dagsenteret har egen bemanning, men drives i nært samarbeid med ergoterapeut og fysioterapeuter. Møteplassen i Vestre er et dagsentertilbud som drives av frivillige. Det ca personer som er innom på mandager, onsdager og fredager. Møteplassen er åpen fra De fleste brukerne er fra bofellesskapene, men noen fra sykehjemsavdelingene er også med Demensforening Gausdal har en egen demensforening i regi av Nasjonalforeningen for folkehelse. De sliter litt med å få nok medlemmer til styret men har frem til nå klart og holde seg oppe. De driver med pårørende arbeid i form av samtale grupper og har temamøter. De har også opprettet et erindringsrom på Forsettunet der de holder til annenhver torsdag. Gamle gjenstander og sanger blir benyttet for at gjestene skal huske tilbake i tid. Dette gir gode øyeblikk med økt velvære og betyr mye for de som deltar. De ønsker seg et lignende tilbud i Follebu Frivillighetssentralen Gausdal kommune har også en frivillighetssentral som pleie- og omsorgstjenesten samarbeider med. Frivillighetssentralen har flere tilbud til eldre både hjemmeboende og institusjonsbeboere. Tilbud som kan nevnes er matombringing der frivillige kjører ut mat en gang i uka. Disse frivillige fungerer også litt som "ambulerende vaktmestere", skifter lyspærer, henter inn ved, måker unna snø og strør hvis det er glatt m.m. De gir seg også tid til en prat, og blir en person som kan sammenlignes litt med besøkstjenesten. Andre ting som kan nevnes er Praktisk hjelp som er den 10

11 største utfordringen Frivillighetssentralen har, for her er det stor etterspørsel, men få som vil ta på seg slikt arbeid. Eldre har ofte behov for hjelp til forfallende arbeid. Ellers er besøksvenner som kommer en gang i uka et tilbudet som gis både til de som bor på institusjonene, og til eldre hjemmeboende. De fungerer ofte som et supplement til hjemmesykepleien, og kan være en person som ser/vurderer/melder i fra dersom noe skjer, eller mottakers situasjon endres. På begge sykehjemmene kommer det frivillige en gang i uka med handletrall der beboere har mulighet for å handle småting. Frivillighetssentralen har også et prosjekt der ung møter gammel. Dette er et prosjekt som drives sammen med Gausdal ungdomsskole og sykehjemmene. Elever ved 8. og 9. klassetrinn bruker noen timer i uka på sykehjemmene for å besøke de eldre. De snakker sammen, leser, går turer, spiller spill, og prøver å aktivisere de eldre litt. 4.0 TILTAK SMÅTT ER GODT - tjenester som en kjede av tiltak. I omsorg for personer med demens er det ønskelig at det fokuseres på tilrettelagte plasser ut i fra et funksjonsnivå. For hjemmeboende vil det være snakk om et dagtilbud i form av aktivitetstilbud for personen med demens og avlastningstilbud for pårørende. Sosialkomiteen sier i 1997 at den enkeltes behov og ønsker må ligge til grunn for den hjelpen som skal settes inn og at alle omsorgstilbud knyttet til eldre må ta utgangspunkt i behov knyttet til den enkelte. Resultater fra en rekke studier viser at tilrettelagte plasser har god effekt for livskvaliteten for personer med demens. De er roligere og bruker mindre antipsykotiske medikamenter Koordineringsteam. Vi foreslår at det opprettes et utvidet demensteam som koordinerer demensarbeidet på alle nivå i kommunen og at det opprettes dialog med alle fastlegene i for best mulig kunne diagnostisere og utrede for demens. For å koordinere dette arbeidet forslår vi å ansette spesialsykepleier i 100 % stilling. Til denne stillingen utarbeides det en stillingsinstruks og den er administrativt knyttet til pleie og omsorg og koordinatoren deltar og samarbeider med enhetslederne. Demensteamet skal drive oppsøkende virksomhet for å kunne fange oppbehov for kommunale tjenester og om mulig kunne utsette behov for institusjonsplass. Til dette vil vi utarbeide et informasjonsskriv i samarbeid med tjenesten som helhet og sende ut til alle personer > 70 år. Det følges opp med telefonkontakt med tilbud om et hjemmebesøk for de som ønsker Dagsentertilbud for demente i Follebu og Forset Her foreslår vi å omdisponere resurser slik at i Follebu blir to dager i uken øremerket personer med demens. Vi forslår også å innrede dagsenteret slik at det er tilrettelagt for minnearbeid etter prinsippet om at miljøet bør innredes på de svakestes premisser. I Forset ønsker vi å gjøre 11

12 spiserommet til personalet om til dagsenter, dette fordi rommet ligger vegg i vegg med allerede opprettet reminisensrom (minnerom). Her ligger det til rette for egnet utgang til uteareal. Utearealet foreslås benyttet som sansehage. Arbeidet med å planlegge sansehage er allerede i gang ved skjermet enhet i Forset og vi mener denne må planlegges så hagen kan bli et sammenhengende areal mellom Skjermet enhet ved sykehjemmet og bofellesskap for personer med demens. Også i Follebu er det egnet uteareal for personer med demens i tilknytning til dagsenteret og bofellesskap. Her er det kun små grep som behøves for å tilrettelegge for sansehage. Ellers så mener vi det bør gis tilbud om grønn omsorg ved behov. Grønn omsorg egner seg godt for yngre personer med demens Grønn omsorg Grønn omsorg eller Inn på Tunet er ment som et aktivitets- og omsorgstilbud til brukere av helse- omsorgs- og sosialtjenesten. Gården står i fokus som en ressurs for kommunal omsorgsvirksomhet og passer for enkeltmennesker eller grupper. Daglige aktiviteter som stell av dyr, planter og pleie og vedlikehold av maskiner og bygningsmasse er oppgaver som er aktuelle. Innendørsaktiviteter er også en del av tilbudet. Grønn omsorg vil være et samarbeidsforhold mellom gårdbruker og kommunen der kommunen er faglig ansvarlig. Kvalitetssikringen og øvrige rammer for tilbudet skal være regulert i en samarbeidsavtale Avlastningstilbud for pårørende og pårørendearbeid. Avlastning er en lovpålagt tjeneste er gratis og er rettet mot omsorgsyter. Det skal gis tilbud om avlastningsplasser for personer med demens både som heldøgnstilbud og på dag og kveldstid. En til to plasser på hvert sykehjem foreslås øremerket dette formålet. Det er også ønskelig å legge til rette for avlastningstilbud i hjemmet. Pårørendearbeid foreslås drevet i samarbeid med demensforeningen. Det bør legges til rette for pårørendeskoler og samtalegrupper Ambulerende uteteam Vi tenker oss et uteteam som jobber direkte rettet mot personer med demens. Det er ønskelig med en resursperson i hvert omsorgsdistrikt som kan være pådrivere og veilede kolleger Bofellesskap for personer med demens i Follebu og Forset Her foreslår vi å gjøre 6 plasser på plan 1 i bofellesskapet på Follebutunet om til bofellesskap for personer med demens. Her er det fint tilrettelagt med egnet uteareal allerede. Også i Forset forslår vi å gjøre 8 plasser i bofellesskap nærmest sykehjemmet om til bofellesskap for personer med demens. Her er også egnet uteareal. Bofellesskapene må døgnbemannes. I bofellesskapene kan det gis tilbud om avlastning på dag, kveld og i helger. 12

13 4.0.7 Funksjonsinndelte sykehjemsavdelinger i Follebu og Forset Det legges til rette for et funksjonsinndelt tilbud på begge sykehjem. På Follebutunet omprioriteres søre delen i begge etasje personer med demens. Øvrige plasser er forbeholdt somatisk syke pasienter. I omsorgsdistrikt Forset/auggedal forbeholdes 2. etasje personer med en grad av demens der motoriske funksjoner er betydelig nedsatt og pasienten ofte må sitte i en stol eller ligge til sengs. Øvrige plasser er forbeholdt somatisk syke pasienter. Vi ønsker også å opprette en observasjonsplass for utredning av demens. I omsorgsdistrikt Bødal/Svatsum legges det til rette for personer med demens som er fysisk aktive og kan nyttiggjøre seg utearealene Skjermet enhet i Forset Den består slik den allerede drives og forbeholdes personer med spesielt utfordrende atferd. Ved å se på atferden som utfordrende istedenfor vanskelig, rettes oppmerksomheten mot faktorer i miljøet og samhandling snarere enn mot faktorer hos personen og sykdommen. På den måten unngår en kanskje unødig medisinering. Skjermet enhet egner seg spesielt godt til et slikt fokus Kompetanseheving av personell Det utarbeides en årlig studieplan for undervisning. Manglende kompetanse hos personalet kan medføre feilmedisinering, misforståelser, nederlagsfølelse og utfordrende atferd blant pasienter med demens. Pleiepersonale som ønsker å jobbe med demensomsorgen tilbys videreutdanning/utdanning innenfor demens- og eldre omsorg. Sammen med høgskolen på Gjøvik undersøkes muligheten for videreutdanning på arbeidsplassen. Det vil også være muligheter for å kunne samarbeide med OPUS på Lillehammer om undervisningsopplegg. 5.0 GJENNOMFØRING For å kunne gjennomføre tiltakene er det nødvendig å prioritere og sette opp en fremdriftsplan. Vi foreslår følgende: Kompetanseutvikling Dyktiggjøring av personalet og fagutvikling må prioriteres høyt i planen. Dette vil være en kontinuerlig prosess og kunnskap innfor eldreomsorg generelt og demens spesielt er avgjørende for å kunne lykkes i en differensiering av demensomsorgen. Videreutdanning av personalet på videregående og høgskolenivå er derfor nødvendig. Det er også viktig å øke kompetansen blant ufaglærte assistenter slik at disse er trygge i sitt virke. Tiltak i forhold til kompetanse er viktig for alle ledd av planen og bør igangsettes allerede høsten

14 5.0.2 Koordineringsteam For å kunne samordne demensomsorgen i Gausdal opprettes det en koordinatorstilling i 100 %. Det etableres også et Koordineringstem for demensomsorg som en utvidelse av allerede eksiterende demensteam. Teamet er underlagt enhetene for pleie- og omsorg, er tverrfaglig og bør bestå av koordinator, lege, demensteam, ambulerende team og fysioterapeut/ ergoterapeut. Koordineringsteamet skal drive oppsøkende virksomhet for å kartlegge omfang av demenssykdom, bistå fastlegene i utreding og diagnostisering av demens og skal møtes til fastsatte tider. Koordinator bør være ansatt innen Vi tenker oss en organisasjon som ser ut som følgende. KOORDINERINGSTEAM Det faglige ansvaret vil ligge hos Gausdal kommune Enhetsleder i Pleie og omsorg Koordinator Demensteam Miljøterapeut Demenskontakter i hvert omsorgsdistrikt Fysioterapeut/ Ergoterapeut Lege Sykepleiere med videreutdanning i aldring og eldreomsorg Ambulerende demensteam Forklaring til organisasjonskartet: Faglig ansvarlig: Har ansvar for oppfølging og utviklingen av demensomsorgen i Gausdal. 14

15 Koordinator: Skal koordinere demensomsorgen i Gausdal og holde seg oppdatert om dagen situasjon og dokumentere behov. Har sammen med faglig ansvarlig ansvar for oppfølging av handlingsplanen som vil være et gjeldende arbeidsdokument. Skal delta på inntaksmøter og anbefale prioriteringer samt ressursfordeling. Har sammen med faglig ansvarlig ansvar for dyktiggjøring av personell og årlig undervisningsplan. Skal lede oppsøkende virksomhet. Demenskontakter: Pleie og omsorgs er delt opp i fire omsorgdistrikt i Gausdal. Det vil være et mål at alle distriktene har et lokal nettverk som har ansvar for den enkelte bruker. Kontaktene får veiledning fra koordinator og vil være et bindeledd mellom Koordinasjonsteam og omsorgsdistriktet. Kontaktene vil være pådrivere og dele kunnskap med kolleger og ha ansvar for at det foreligger tiltaksplaner. Miljøterapeut. Har ansvar for dagsenter for personer med demens. Bidra med fagkompetanse og undervise og veilede. Fysioterapeut/ Ergoterapeut: Har ansvar for dagsenter for personer med demens. Bidra med fagkompetanse og undervise og veilede Avlastningstilbud/ dagsenter Tiltak rettet mot hjemmeboende personer med demens vil bidra til å forsinke behovet for en institusjonsplass og avlaste pårørende til personer med demens. Opprettelse av dagsenter for personer med demens i Forset er således riktig. En miljøarbeider ansettes i 20 % stilling og dagsenteret drives i samarbeid med demensforeningen. Planleggingen bør starte høsten 2007 med oppstart våren I Follebu legges det til rette for et differensiert dagsentertilbud Funksjonsinndelte sykehjemsavdelinger Sykehjemsavdelingene funksjonsinndeles og det opprettes en ny skjermet enhet i Follebu. Planlegging kan starte umiddelbart og igangsettes Bofellesskap for personer med demens Bofellesskap for personer med demens vil også forsinke behovet for sykehjemsplass. I Vestre dalføre bor det allerede flere personer med demens i bofellesskapene og flere av disse har behov for omsorg. Ved å bemanne bofellesskapet vil de fortsatt kunne bo i boligen. I Forset starter planleggingen i 2007 med gjennomføring i I Follebu begynner planleggingen i 2008 med gjennomføring fra FLYTTING AV BEBOERE Vi har kommet frem til at det er riktig å legge til rette for presoner med demens i begge dalførene, spesielt med hensyn til pasienten. Et differensiert tilbud forutsetter flytting av pasienter og skal kun 15

16 skje når et annet omsorgsnivå er vurdert å være bedre for pasienten. En slik rokering er lettere innad i enhetene. Kvalitetssikringsrutiner for flytting av pasienter bør utarbeides. Til slutt vil vi nevne at Gausdal har flere personer inneliggende på overbelegg i sykehjemmene. Med de utsikter vi i kommunen har i forhold til antall personer med demens og strengere utskrivningspraksis på sykehusene, vil det i fremtiden oppstå mangel på både tilrettelagte plasser for personer med demens og tradisjonelle sykehjemsplasser. Pleie og omsorgstjenesten må derfor som følge av dette se på sin organisasjon og eventuelt endre på eksisterende rutiner. Vi mener også det er behov for nye sykehjemsplasser generelt og tilrettelagte boliger spesielt. 16

17 6.0 REFERANSER/LITTERATURLISTE Brækhus, Anne og Lillesveen, Birger (2005): Utredning av demens Demens & Alderspsykiatri (vol.11-nr ). Alderspsykiatri et helsepolitisk stebarn. Elin H. Aarø Strandli ( 2007): Den beste dagen på mange år Elisabeth Engdal og Anne Brendjord (2005): Arbeidsplan for demensomsorgen i Hamar kommune Engedal, Knut og Haugen, Per Kristian (2004). DEMENS, fakta og utfordringer. Eek, Arnfinn og Nygård, Aase-Marit (2006): Lysning i sikte Engedal, Knut og Haugen, Per Kristian (2004): Demens Geir Selbæk (2007): International joural of geriatric psychiatry ( ) Rundskriv I-13/97 (1997): Kvalitet i pleie- og omsorgstjenestene Særtrykk av St.meld. nr. 25 ( ) kapittel 1,2 og 3: Mestring, muligheter og mening Statistisk sentralbyrå, statistikkbanken ( ): ( ) Nytteverdien av skjermede enheter for demente (2005): Tidsskrift Norske Lægeforening nr.9 Årgang 125 s Utposten Nr Årgang 33: En sykehjemslege krysser sine spor. ( ) Anne-Lene Hårstad, Designer av LOGO 17