RINGSAKER KOMMUNE DEMENSENHETEN

Transkript

1 RINGSAKER KOMMUNE DEMENSENHETEN GRUNNLAGSDOKUMENT MÅLSETTING INNTAKSKRITERIER OPPHOLDSKRITERIER TJENESTER 1

2 Demensenheten består av: AVDELING NES: AVDELING MOELV: Demensenheten Sund, Nes med 8 plasser Helgøyvegen Nes H tlf.: Demensenheten ved Ringsaker bo og aktivitetssenter med 15 plasser, inndelt i 2 grupper med 7 og 8 plasser på hver gruppe. Ringsaker bo og aktivitetssenter Storgata Moelv tlf.: Soltun dagsenter. Tlf.: AVDELING BRUMUNDDAL: Demensenheten ved Brumunddal bo og aktivitetssenter med 24 plasser, fordelt på 3 grupper med 8 plasser. Brumunddal bo og aktivitetssenter Ringen Brumunddal tlf.: gruppe 3: tlf.: gruppe 4: tlf.. gruppe 5: FORSTERKET SKJERMET ENHET 4 plasser. Brumunddal bo og aktivitetssenter Ringen Brumunddal tlf.: Dagsenter. tlf.: Utarbeidet: Revidert: Revidert: Revidert:

3 INNHOLD: 1.0 Hovedmålsetting for Ringsaker kommune Hovedmålsetting for Demensenheten Delmålsetting for langtidsopphold ved Demensenheten Delmålsetting for observasjonsopphold ved Demensenheten Delmålsetting for Forsterket skjermet enhet Hva er skjermet enhet? Oppholdskriterier ved Demensenheten Utfyllende kommentarer til oppholdskriterier i Demensenheten Oppholdskriterier for Forsterket skjermet enhet Målsetting for dagsentra ved Demensenheten Oppholdskriterier for dagsentra Tjenester ved Demensenheten 15 VERDIGRUNNLAG: VI FORPLIKTER OSS TIL Å MØTE BRUKERNE SOM LIKEVERDIGE MEDMENNESKER OG RESPEKTERER ENKELTMENNESKETS RETT TIL SELVSTENDIGHET UANSETT FUNKSJONSNIVÅ. DETTE VERDIGRUNNLAGET DANNER BAKGRUNN FOR HOVEDMÅLSETTING FOR PLEIE- OG OMSORGSTJENESTENE I RINGSAKER KOMMUNE 3

4 1.0 HOVEDMÅLSETTING FOR PLEIE - OG OMSORGSTJENESTEN I RINGSAKER KOMMUNE, KOMMUNESTYREVEDTAK SAK 39/92. HOVEDMÅL 1: FOREBYGGE HELSEMESSIGE OG SOSIALE PROBLEM. DELMÅL: 1. BEFOLKNINGEN KJENNER TIL VÅRE TJENESTER. 2. BRUKERNE HAR FORSTÅELSE FOR BETYDNINGEN AV EGENOMSORG OG ANSVAR I FORHOLD TIL EGEN HELSE. 3. BRUKERNE HAR ET RIKTIG KOSTHOLD. 4. REDUSERE UØNSKET ISOLASJON HOS BRUKERNE. 5. BRUKERNE FUNGERER BEST MULIG I EGET HJEM PÅ KORT/LANG SIKT. 6. REDUSERE ANTALL HJEMMEULYKKER HOS BRUKERNE. HOVEDMÅL 2: BRUKERNE ER TRYGGE. DELMÅL: 1. BRUKERNE HAR MULIGHET FOR KONTAKT HELE DØGNET. 2. BRUKERNE FÅR RELEVANT INFORMASJON OG VEILEDNING. 3. MÅLSETTINGER OG TILTAK FASTSETTES I SAMARBEID MED BRUKER. 4. BRUKERNE HAR TILLIT TIL TJENESTEN 5. BRUKERNES RETTSSIKKERHET BLIR IVARETATT. HOVEDMÅL 3: BRUKERNE HAR EN MENINGSFYLT HVERDAG. DELMÅL: 1. BRUKERNE NYTTIGGJØR EGNE RESSURSER. 2. BRUKERNE NYTTIGGJØR SEG TILRETTELAGTE AKTIVITETER. 3. BRUKERNE OPPRETTHOLDER FUNKSJONSNIVÅ I STØRST MULIG GRAD. 4. BRUKERNE GJENVINNER TAPTE FUNKSJONER I STØRST MULIG GRAD. 5. BRUKERNE VIDEREUTVIKLER FUNKSJONSNIVÅ I STØRST MULIG GRAD. HOVEDMÅL 4: BRUKERNE FÅR HELHETLIG STØTTE OG OMSORG. DELMÅL: 1. BRUKERNE GIS MULIGHET TIL Å BO I EGET HJEM. 2. BRUKERNE FÅR HJELP OG STØTTE ETTER GRAD AV FUNKSJONSSVIKT. 3. IVARETA BRUKERNES RETT TIL PRIVATLIV. 4. BRUKERNE OPPLEVER SAMMENHENG I TJENESTETILBUDET. DISSE MÅLSETTINGENE FRATAR IKKE BRUKERNE DERES NATURLIGE ANSVAR FOR EGEN SITUASJON. MÅLSETTINGENE VIL DANNE GRUNNLAGET FOR DE RESULTATMÅL (ARBEIDSMÅL) SOM SKAL VÆRE FORPLIKTENDE FOR TJENESTEAPPARATET. FOR DE ALLER FLESTE AV DISSE MÅLSETTINGENE ER DET AV AVGJØRENDE BETYDNING HVORLEDES TJENESTEAPPARATET ER ORGANISERT. 4

5 2.0 HOVEDMÅLSETTING FOR DEMENSENHETEN I RINGSAKER KOMMUNE. Enheten tilstreber et individuelt tilbud til pasienter i Ringsaker kommune med diagnose demens. Enheten tilstreber et individuelt tilbud til pasienter i Ringsaker kommune ved utredning av mental svikt. Rett tilbud til rett pasient til rett tid. Den enkelte pasient får kartlagt sine ressurser og begrensninger slik at vedkommende får et best mulig tilrettelagt tilbud. Enhetens omsorgsfilosofi bygges på et helhetlig menneskesyn. Pasientene får dekket sine fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov i et trygt, stabilt og forutsigbart miljø. Riktig omsorgsnivå ut fra individuelle forutsetninger. Pasientene fungerer optimalt ut fra egne ressurser. Aktivitet og sosialt samvær etter individuelle behov. Pasientene opplever en meningsfull hverdag. Pasientene bør ha tilnærmet likt funksjonsnivå innen de enkelte gruppene i demensenheten. Gruppesammensetningen bør så langt det lar seg gjøre settes sammen ut fra funksjonsnivå og behandlings og aktivitetsbehov. 5

6 2.1 DELMÅLSETTING FOR LANGTIDSOPPHOLD VED DEMENSENHETEN. Pasienten har en individuelt tilrettelagt tjeneste ut fra egne ressurser i et trygt, oversiktlig og forutsigbart fysisk og psykososialt miljø. Dette ut fra gjeldende organisatoriske betingelser for enheten. Miljøet er tilrettelagt slik at det gir oppmuntring og ros, og vektlegger gjenværende ressurser framfor begrensninger hos pasienten. Pasienten har mulighet for å opprettholde sine funksjoner lengst mulig gjennom individuell veiledning og tilrettelegging. Pasienten har mulighet til å ta sine egne valg i de dagligdagse gjøremål og sosiale aktiviteter i den grad dette er forsvarlig. Pasienten opplever meningsfylte dialoger og bekreftelser på egen person. Personalet må ha kjennskap til pasientens bakgrunn gjennom bruk av skjema for bakgrunnsopplysninger. Pasienten har mulighet for kontakt med personalet døgnkontinuerlig på en slik måte at vedkommende opplever respekt og trygghet. Pasienten møter helsepersonell som har kunnskap om kommunikasjon og samhandling med mennesker med mental svikt. I tillegg må personalet ha kunnskap om diagnose og pasientens individuelle behov. Pasientens omsorgsbehov evalueres fortløpende gjennom daglige observasjoner ved bruk av standardiserte observasjonsskjemaer. Ved endring i omsorgsnivå vurderes overflytting til aktuelt pleie- og omsorgsdistrikt. 6

7 2.2 DELMÅLSETTING FOR OBSERVASJONSOPPHOLD VED DEMENSENHETEN. Oppholdet planlegges i samarbeid med den enkelte pasient, nærmeste pårørende og pleie - og omsorgsdistrikt. Det tilstrebes et hensiktsmessig samarbeid med fastlege. Pasientens omsorgsbehov evalueres fortløpende gjennom daglige observasjoner ved bruk av standardiserte observasjonsskjemaer. Pasienten utredes for sitt sykdomsforløp av lege i samarbeid med øvrig helsepersonell, og får en mulig fastslått diagnose. Det tilrettelegges for at pasienten fortsatt skal kunne mestre sine dagligdagse gjøremål, for å forebygge institusjonsinnleggelse. Etter observasjonsoppholdet får pasienten et tilrettelagt tjenestetilbud på rett omsorgsnivå. Observasjonsopphold er innenfor rammen 3 8 uker. Det gjennomføres samarbeidsmøte i løpet av observasjonsoppholdet med pårørende og andre aktuelle samarbeidsparter. Ivareta god informasjon mellom aktuelle samarbeidsparter for å gi pasienten en helhetlig oppfølging 7

8 2.3 DELMÅLSETTING FOR FORSTERKET SKJERMET ENHET. Forsterket skjermet enhet tilbyr tilrettelagte plasser for personer med alvorlig demenssykdom med høy grad av atferdsmessige og psykiatriske tilleggslidelser. Pasienten opplever et trygt og forutsigbart miljø. Pasienten utnytter sine gjenværende funksjoner så langt det er mulig. Miljøet fokuserer på ro, tilpasning av stimuli og individuell pleie- og omsorg. Pasienten opplever en meningsfylt hverdag ut i fra individuelle forutsetninger. Atferdsutfordringer møtes primært med miljøtiltak og pasienten vil ha mulighet for tett oppfølging av personalet. Pasienten har holdningsplan etter behov. Enheten tilstreber et godt samarbeid med pårørende, spesialisthelsetjeneste samt den øvrige omsorgstjenesten i kommunen. 8

9 3.0 HVA ER SKJERMET ENHET? Skjermet enhet er tilrettelagte plasser for personer med demens. Dette er tilbud med heldøgns service. Skjermet enhet (SE) referer til sykehjem eller boform for heldøgns omsorg og pleie og er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven. Fylkesmannen er tilsynsmyndighet. Når demensplanen er gjennomført i 2015 skal nye sykehjemsplasser og omsorgsboliger være tilpasset og tilrettelagt for personer med demens. (Helsedirektoratet) De ideelle kravene til en skjermet enhet er: Skjermet enhet er et bo - og behandlingstilbud på forsvarlig nivå til en gruppe beboere som trenger langvarig, bevisst og stabil innsats for å fungere nært opp til den grense de organiske hjerneskader setter. (Osloprosjektet, Nygård, Engedal og Hagfors, 1989) I tråd med Forskrift for boform med heldøgns omsorg og pleie 4-7 er målgruppen mennesker med demens, diagnose skal være fastslått. Det finnes ikke en bestemt behandlingsform eller boform som passer alle, selv om de tilhører en kategori med sammenfallende svikt. For mennesker med demens er det viktig at tiltakene blir individuelt tilpasset formen for demens og stadiet i sykdomsutviklingen, egen personlighet og forhistorie. I de tilfeller som man har å gjøre med en kronisk og progredierende demenssykdom vil utredning være av stor betydning for å gi et riktig tilpasset omsorgstilbud i enheten. Målet for SE er at pasientene har utbytte av tilbudet. Erfaringer viser at personer med demenssykdommer fungerer bedre lenger i tilrettelagte miljøer etter prinsippet smått er godt. Grupper fra 6-8 brukere er anbefalt. Beboerne er roligere og bruker i mindre grad beroligende medikamenter. (Lillesveen 1989, Engedal 1997). En skjermet enhet skal være oversiktlig og forutsigbar. Personalet bør være stabilt, miljøet skal preges av ro, og man skal gjennom et lite miljø tilstrebe en trygghet for beboerne. 9

10 4.0 OPPHOLDSKRITERIER VED DEMENSENHETEN. Pasientens hoveddiagnose er demens. Pasienten skal være forholdsvis fysisk mobil og kan med veiledning ivareta personlig hygiene og spising helt eller delvis. I særskilte tilfeller kan pasienter med nedsatt mobilitet prioriteres for opphold dersom atferden er av en slik karakter at Demensenheten helhetlig sett vurderes som det beste tilbudet. Demensenheten skal kunne ivareta utfordrende atferd, både av psykiatrisk og atferdsmessig art, såkalt nevropsykiatriske symptomer. Dette kan være angst, depresjon, hallusinasjoner, vrangforestillinger, fysisk aggresjon, roping, rastløshet, uro, vandring, kulturelt upassende atferd og manglende seksuelle hemninger. Demensenheten velger å legge disse faglige anbefalinger til grunn for inntak i enheten. 10

11 4.1 UTFYLLENDE KOMMENTARER TIL OPPHOLDSKRITERIER VED DEMENSENHETEN. Pasientenes hoveddiagnose skal være demens. Det er i forhold til denne pasientgruppen enheten vil ha kompetanse til å imøtekomme de individuelle behov. Pasientene skal ha behov for et tilpasset terapeutisk miljø. Pasienter med alvorlig demens vurderes om de kan nyttiggjøre seg et tilbud i enheten. Pasienter med alvorlig somatisk og mental svikt kan få et godt omsorgstilbud og god livskvalitet ved distriktenes sykehjemsavdelinger hvor det er tilrettelagt for det. Det vil være en kontinuerlig vurdering om pasientene som bor i enheten oppfyller oppholdskriteriene. Hvis dette ikke oppfylles vurderes utskrivning til distriktene. Utskrivning fra Demensenheten skjer innen 4 uker etter henvisning til distriktet. Det er viktig at omsorgstjenesten i kommunen generelt er informert og inneforstått med behandlingstilbudet ved Demensenheten. Demensenheten skal ikke være en pleieavdeling. Pasienter som har sterkt redusert evne til mobilitet vurderes derfor til opphold i distriktenes sykehjemsavdelinger. Pasienter med demens som har en tendens til å forlate sin boform uten å kunne ta vare på seg selv må vurderes for opphold. Enheten vil ha låste utgangsdører i den grad det er nødvendig. Pasienter med atferd som medfører tap av egen verdighet vurderes sterkt for opphold. Pasienter med demens som er tilbaketrukne og kontaktløse vil også ha behov for tilbud i enheten da disse har et ekstra stort behov for trygghet. 11

12 4.2 OPPHOLDSKRITERIER FOR FORSTERKET SKJERMET ENHET. I forkant av innflytting skal faglig ansvarlig - eller den dette delegeres til - foreta vurdering av pasienten. Pasienten har en diagnostisert demenssykdom av alvorlig grad som hoveddiagnose. Pasienten har stor grad av atferdsmessige, - og psykiatriske tilleggslidelser. Dette kan være atferdsutfordringer i form av aggresjon og utagering, motorisk og verbal uro, ukritisk sosial opptreden. De psykiatriske lidelsene kan være depresjon, psykotiske tilstander i form av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det tilstrebes kontinuerlig at Forsterket skjermet enhet gir tilbud til pasienter med så alvorlig demenssykdom at pasienten må ha tett oppfølging for å fungere så optimalt som mulig. For å systematisere dette behovet benyttes standardiserte kartleggingsverktøy. Atferden til pasientene ved Forsterket skjermet enhet er uforenelig med opphold på andre avdelinger og enheter i helse og omsorgstjenesten i kommunen. Pasienten er grundig medisinsk og psykiatrisk utredet, og årsak til atferdsutfordringen er forsøkt kartlagt og behandlet. Alle opphold ved enheten er tidsbegrenset og vil fortløpende bli vurdert. Pasienten flytter til et lavere omsorgsnivå innen omsorgstjenesten i kommunen når det foreligger faglige vurderinger for dette. Helsepersonellet samarbeider nært med pårørende og de holdes informert om når pasienten har behov for et annet omsorgsnivå. Dette kan være et lavere omsorgsnivå innad i kommunens tjeneste eller ved behov for innleggelse i spesialisthelsetjeneste. Det inviteres til samarbeidsmøte med aktuelle parter før utskrivning. 12

13 5.0 MÅLSETTING FOR DAGSENTRA VED DEMENSENHETEN. Bruker får tilbud om forbesøk på det aktuelle dagsenter sammen med pårørende / nærperson før oppstart. Bruker får en meningsfull hverdag gjennom sitt dagtilbud. Bruker bevarer sin egenomsorgskapasitet og får forsinket en evt. institusjonsinnleggelse gjennom sitt dagtilbud. Bruker gis mulighet til å ha en mest mulig selvstendig hverdag gjennom å ta sine egne valg i den grad dette er forsvarlig. Bruker nyttiggjør seg egne ressurser lengst mulig gjennom individuell veiledning og tilrettelegging i et trygt, oversiktlig og forutsigbart miljø. Bruker møter et miljø som gir oppmuntring og ros. Miljøet har fokus på detaljer som er med på å bevare den enkeltes verdighet, identitet, orienteringsevne og ferdigheter tilpasset den enkeltes forutsetninger. Bruker opplever meningsfylte dialoger og bekreftelser på egen person ved at personalet har kjennskap til brukerens bakgrunn. Brukers omsorgsbehov evalueres fortløpende ved bruk av standardiserte kartleggingsskjemaer. Vedtak om opphold på dagsentra for personer med demens/kognitiv svikt innvilges ut ifra individuelle helhetlige behov. 13

14 5.1 OPPHOLDSKRITERIER FOR DAGSENTRA VED DEMENSENHETEN. Bruker har en kognitiv svikt / fastslått demensdiagnose. Bruker har behov for å fylle dagen med meningsfylt aktivitet. Bruker skal være fysisk mobil. Bruker bør kunne nyttiggjøre seg dagsentrenes aktivitetstilbud. Bruker bør etter individuell tilrettelegging kunne fungere i en gruppe og være deltagende i det sosiale fellesskapet Bruker må ikke ha utpregede atferdsutfordringer som eksempelvis fysisk utagering eller kulturelt upassende atferd. Før oppstart på dagsentra skal det foretas en individuell vurdering fra helsepersonell i enheten. 14

15 6.0 TJENESTER VED DEMENSENHETEN. Veiledning / undervisning Vurderingsbesøk/ kartlegging av kognitiv svikt Pårørendesamtaler Pårørendeskole Dagsenter Hospitering Observasjonsopphold Langtidsopphold Forsterket skjermet enhet 15