RINGSAKER KOMMUNE DEMENSENHETEN

Transkript

1 RINGSAKER KOMMUNE DEMENSENHETEN MÅLSETTING INNTAKSKRITERIER OPPHOLDSKRITERIER PROSEDYRER 1

2 Demensenheten består av: AVDELING NES: AVDELING MOELV: Demensenheten Sund, Nes med 8 plasser Helgøyvegen Nes H tlf.: Demensenheten ved Ringsaker bo og aktivitetssenter med 15 plasser, inndelt i 2 grupper med 7 og 8 plasser på hver av gruppene. Ringsaker bo og aktivitetssenter Storgata Moelv tlf.: Soltun, - dagsenter for personer med demens tlf AVDELING BRUMUNDDAL: Demensenheten ved Brumunddal bo og aktivitetssenter med 24 plasser, fordelt på 3 grupper med 8 plasser. Brumunddal bo og aktivitetssenter Ringen Brumunddal tlf.: gruppe 3: tlf.: gruppe 4: tlf.. gruppe FORSTERKET SKJERMET ENHET (FSE) 4 plasser. Brumunddal bo og aktivitetssenter Ringen Brumunddal tlf.: Dagsenteret for personer med demens tlf.: Utarbeidet: Revidering: Sist revidert:

3 INNHOLD: 1.0 Hovedmålsetting for Ringsaker kommune Hovedmålsetting for Demensenheten Delmålsetting for langtidsopphold ved Demensenheten Delmålsetting for observasjonsopphold ved Demensenheten Delmålsetting for FSE Hva er skjermet enhet? Oppholdskriterier ved Demensenheten Utfyllende kommentarer til oppholdskriterier i Demensenheten Oppholdskriterier for FSE Målsetting for dagsentra ved Demensenheten Oppholdskriterier for dagsentra 14 VERDIGRUNNLAG: VI FORPLIKTER OSS TIL Å MØTE BRUKERNE SOM LIKEVERDIGE MEDMENNESKER OG RESPEKTERER ENKELTMENNESKETS RETT TIL SELVSTENDIGHET UANSETT FUNKSJONSNIVÅ. DETTE VERDIGRUNNLAGET DANNER BAKGRUNN FOR HOVEDMÅLSETTING FOR PLEIE- OG OMSORGSTJENESTENE I RINGSAKER KOMMUNE 3

4 1.0. HOVEDMÅLSETTING FOR PLEIE - OG OMSORGSTJENESTEN I RINGSAKER KOMMUNE, KOMMUNESTYREVEDTAK SAK 39/92. HOVEDMÅL 1: FOREBYGGE HELSEMESSIGE OG SOSIALE PROBLEM. DELMÅL: 1. BEFOLKNINGEN KJENNER TIL VÅRE TJENESTER. 2. BRUKERNE HAR FORSTÅELSE FOR BETYDNINGEN AV EGENOMSORG OG ANSVAR I FORHOLD TIL EGEN HELSE. 3. BRUKERNE HAR ET RIKTIG KOSTHOLD. 4. REDUSERE UØNSKET ISOLASJON HOS BRUKERNE. 5. BRUKERNE FUNGERER BEST MULIG I EGET HJEM PÅ KORT/LANG SIKT. 6. REDUSERE ANTALL HJEMMEULYKKER HOS BRUKERNE. HOVEDMÅL 2: BRUKERNE ER TRYGGE. DELMÅL: 1. BRUKERNE HAR MULIGHET FOR KONTAKT HELE DØGNET. 2. BRUKERNE FÅR RELEVANT INFORMASJON OG VEILEDNING. 3. MÅLSETTINGER OG TILTAK FASTSETTES I SAMARBEID MED BRUKER. 4. BRUKERNE HAR TILLIT TIL TJENESTEN 5. BRUKERNES RETTSSIKKERHET BLIR IVARETATT. HOVEDMÅL 3: BRUKERNE HAR EN MENINGSFYLT HVERDAG. DELMÅL: 1. BRUKERNE NYTTIGGJØR EGNE RESSURSER. 2. BRUKERNE NYTTIGGJØR SEG TILRETTELAGTE AKTIVITETER. 3. BRUKERNE OPPRETTHOLDER FUNKSJONSNIVÅ I STØRST MULIG GRAD. 4. BRUKERNE GJENVINNER TAPTE FUNKSJONER I STØRST MULIG GRAD. 5. BRUKERNE VIDEREUTVIKLER FUNKSJONSNIVÅ I STØRST MULIG GRAD. HOVEDMÅL 4: BRUKERNE FÅR HELHETLIG STØTTE OG OMSORG. DELMÅL: 1. BRUKERNE GIS MULIGHET TIL Å BO I EGET HJEM. 2. BRUKERNE FÅR HJELP OG STØTTE ETTER GRAD AV FUNKSJONSSVIKT. 3. IVARETA BRUKERNES RETT TIL PRIVATLIV. 4. BRUKERNE OPPLEVER SAMMENHENG I TJENESTETILBUDET. DISSE MÅLSETTINGENE FRATAR IKKE BRUKERNE DERES NATURLIGE ANSVAR FOR EGEN SITUASJON. MÅLSETTINGENE VIL DANNE GRUNNLAGET FOR DE RESULTATMÅL (ARBEIDSMÅL) SOM SKAL VÆRE FORPLIKTENDE FOR TJENESTEAPPARATET. FOR DE ALLER FLESTE AV DISSE MÅLSETTINGENE ER DET AV AVGJØRENDE BETYDNING HVORLEDES TJENESTEAPPARATET ER ORGANISERT. 4

5 2.0. HOVEDMÅLSETTING FOR DEMENSENHETEN I RINGSAKER KOMMUNE. Enheten tilpasser et individuelt tilbud til pasienter i Ringsaker kommune med diagnose demens. Enheten tilpasser et individuelt tilbud til pasienter i Ringsaker kommune ved utredning av mental svikt. Rett tilbud til rett pasient til rett tid. Den enkelte pasient får kartlagt sine ressurser og begrensninger slik at vedkommende får et tilrettelagt tilbud. Enhetens omsorgsfilosofi bygges på et helhetlig menneskesyn. Pasientene får dekket sine fysiske, psykiske, sosiale og åndelige behov i et trygt, stabilt og forutsigbart miljø. Riktig omsorgsnivå ut fra individuelle forutsetninger. Pasientene fungerer optimalt ut fra egne ressurser. Aktivitet og sosialt samkvem etter individuelle behov. Pasientene opplever en meningsfull hverdag. Pasientene bør ha tilnærmet likt funksjonsnivå innen de enkelte gruppene i demensenheten. Gruppesammensetningen bør så langt det lar seg gjøre, settes sammen ut fra funksjonsnivå og behandlings og aktivitetsbehov. 5

6 2.1 DELMÅLSETTING FOR LANGTIDSOPPHOLD VED DEMENSENHETEN. Pasienten har en individuelt tilrettelagt tjeneste ut fra egne ressurser i et trygt, oversiktlig og forutsigbart fysisk og psykososialt miljø, ut fra gjeldende organisatoriske betingelser for enheten. Miljøet er slik tilrettelagt at det gir oppmuntring og ros, og vektlegger gjenværende ressurser framfor begrensninger hos pasienten. Pasienten har mulighet for å opprettholde sine funksjoner lengst mulig gjennom individuell veiledning og tilrettelegging. Pasienten har mulighet til å ta sine egne valg i de dagligdagse gjøremål og sosiale aktiviteter i den grad dette er forsvarlig for han/henne. Pasienten opplever meningsfylte dialoger og bekreftelser på egen person ved at personalet har kjennskap til brukerens bakgrunn gjennom bruk av skjema for bakgrunnsopplysninger. Pasienten har mulighet for kontakt med personalet døgnkontinuerlig på en slik måte at vedkommende opplever respekt og trygghet. Pasienten møter helsepersonell som har kunnskap om kommunikasjon og samhandling med mennesker med mental svikt, samt kunnskap om diagnose og pasientens spesielle behov. Pasientens omsorgsbehov evalueres fortløpende gjennom daglige observasjoner og ved bruk av standardiserte observasjonsskjemaer som er tilpasset den enkelte. Det tilstrebes bruk av OBS -demens eller andre relevante kartleggingsskjemaer hver 6 mnd. Når pasienten er vurdert til et annet omsorgsnivå sendes henvisning om utskriving til det aktuelle pleie - og omsorgsdistriktet. Henvisning dokumenteres i PROFIL. Utskrivning fra Demensenheten skal skje innen 4 uker etter henvisning til distriktet. Det vurderes individuelt om det er behov for aktuelle samhandlingsformer eksempelvis hospitering og samarbeidsmøte. 6

7 2.2 DELMÅLSETTING FOR OBSERVASJONSOPPHOLD VED DEMENSENHETEN. Delmålsetting som gjelder ved langtidsopphold er også gjeldende for observasjonsopphold ved Demensenheten. ØVRIGE DELMÅL FOR OBSERVASJONSOPPHOLD Oppholdet planlegges i samarbeid med nærmeste pårørende og pleie, - og omsorgsdistrikt. Når pasienten får tilbud om observasjonsopphold kontaktes fastlege for innhenting av journalutskrift dersom dette ikke foreligger. Det er ønskelig at fastlege på forhånd har tatt relevante blodprøver og CT caput som gjøres i forbindelse med en demensutredning. Ved utflytting fra demensenheten orienteres fastlege om eventuelle endringer som er skjedd under oppholdet. Ved mistanke om demens får pasient en individuell systematisk kartlegging og utredning av sin tilstand gjennom bruk av standardiserte kartleggingsverktøy Pasienten utredes for sitt sykdomsforløp av lege i samarbeid med øvrig helsepersonell, og får en mulig fastslått diagnose. (NB! Diagnose kan ikke settes før minimum seks mnd. etter påbegynt utredning). Pasienten gis mulighet til aktiv og målrettet stimulering av ADL- ferdigheter for å opprettholde gjenværende ressurser, for om mulig å utsette institusjonsinnleggelse. Etter observasjonsoppholdet får pasienten et tilrettelagt tjenestetilbud på rett omsorgsnivå. Observasjonsopphold er innenfor rammen 3 8 uker. Det avholdes samarbeidsmøte i løpet av observasjonsoppholdet med pårørende og andre aktuelle samarbeidspartnere. Det tilstrebes god informasjon mellom alle aktuelle samarbeidspartnere for å gi pasienten en helhetlig oppfølging 7

8 2.3 DELMÅLSETTING FOR FSE. FSE tilbyr 4 tilrettelagte plasser for personer med alvorlig demenssykdom med høy grad av atferdsmessige og psykiatriske tilleggslidelser (APSD). Pasienten opplever et trygt og forutsigbart miljø. Pasienten utnytter sine gjenværende funksjoner så langt det er mulig. Miljøet fokuserer på ro, tilpasning av stimuli og individuell pleie og omsorg. Pasienten opplever en meningsfylt hverdag ut i fra individuelle forutsetninger. Atferdsutfordringer møtes primært med miljøtiltak og pasienten vil for det meste ha muligheter for en til en kontakt med personalet. Psykofarmaka anvendes kun etter nøye vurdering fra enhetens lege. Pasienten har holdningsplan etter behov. Enheten tilstreber et godt samarbeid med pårørende, spesialisthelsetjeneste samt den øvrige omsorgstjenesten i kommunen. 8

9 3.0 HVA ER SKJERMET ENHET? Skjermet enhet er et tilbud med heldøgns service. Skjermet enhet (SE) referer til sykehjem, og er hjemlet i Lov om helsetjenesten i kommunene. Fylkesmannen er tilsynsmyndighet. De ideelle kravene til en skjermet enhet er: Skjermet enhet er et bo - og behandlingstilbud på forsvarlig nivå til en gruppe beboere som trenger langvarig, bevisst og stabil innsats for å fungere nært opp til den grense de organiske hjerneskader setter. (Osloprosjektet, Nygård, Engedal og Hagfors, 1989) I tråd med Forskrift for boform med heldøgns omsorg og pleie 4-7 er målgruppen mennesker med demens, diagnose skal være fastslått. Det finnes ikke en bestemt behandlingsform eller boform som passer alle, selv om de tilhører en kategori med sammenfallende svikt. For mennesker med demens er det viktig at tiltakene blir individuelt tilpasset formen for demens og stadiet i sykdomsutviklingen, egen personlighet og forhistorie. I de tilfeller som man har å gjøre med en kronisk og progredierende demenssykdom vil utredning være av stor betydning for å gi et riktig tilpasset omsorgstilbud i enheten. Målet for gruppen i SE er at de må kunne ha utbytte av tilbudet. Erfaringer viser at personer med demenssykdommer fungerer bedre lenger i tilrettelagte miljøer etter prinsippet smått er godt. Grupper fra 6-8 brukere er anbefalt. Beboerne er roligere og bruker i mindre grad beroligende medikamenter. (Lillesveen 1989, Engedal 1997). En skjermet enhet skal være oversiktlig og forutsigbar. Personalet bør være stabilt, miljøet skal preges av ro, og man skal gjennom et lite miljø tilstrebe en trygghet for beboerne. 9

10 4.0. OPPHOLDSKRITERIER VED DEMENSENHETEN. Innleggelse i skjermet enhet følger av kriterier nedfelt i Forskrifter for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie Kap.4 4-7, Lov om kommunale tjenester. Skjermet enhet for senil demente kan etableres for grupper fra 4-12 beboere. Før innflytting i enheten skal beboer være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens være fastslått. Pasientens hoveddiagnose er demens. Generelt skal pasienten være forholdsvis fysisk mobil og kan med veiledning ivareta personlig hygiene og spising helt eller delvis. I særskilte tilfeller kan pasienter med nedsatt mobilitet prioriteres for opphold dersom atferden er av en slik karakter at SE helhetlig sett vurderes som det beste tilbudet. Pasienter med psykiatrisk hoveddiagnose skal ikke integreres i SE. SE skal kunne ivareta utfordrende atferd, både av psykiatrisk og atferdsmessig art og som ikke har relasjon til grunnleggende psykiatrisk sykdom.. Disse tilleggslidelsene betegnes med begrepet BPSD; pasienter med psykiatriske tilleggssymptomer som: angst, depressivt stemningsleie, hallusinasjoner og vrangforestillinger. Dette kan vises som som: fysisk aggresjon, roping, rastløshet, uro, vandring, kulturelt upassende atferd, manglende seksuelle hemninger, hamstring og banning. Pasienter som i utgangspunktet har en utviklingshemning og som i tillegg har en demenssykdom vil også bli gitt tilbud i demensenheten dersom de fyller oppholdskriteriene. Demensenheten velger å legge disse faglige anbefalinger til grunn for inntak i enheten. 10

11 4.1 UTFYLLENDE KOMMENTARER TIL OPPHOLDSKRITERIER VED DEMENSENHETEN. Pasientenes hoveddiagnose skal være demens. Det er rettet mot denne pasientgruppen enheten vil ha kompetanse til å imøtekomme deres særegne behov. Pasientene skal ha behov for et tilpasset terapeutisk miljø. Pasienter med alvorlig demens vurderes om de kan nyttiggjøre seg et tilbud i enheten. Personer med alvorlig somatisk og mental svikt kan få et godt omsorgstilbud og god livskvalitet ved distriktenes sykehjemsavdelinger hvor det er tilrettelagt for det. Det vil være en kontinuerlig vurdering om pasientene som bor i enheten oppfyller oppholdskriterier. Hvis dette ikke oppfylles vurderes utskrivning til distriktene. Utskrivning fra Demensenheten skjer innen 4 uker etter henvisning til distriktet. Det er viktig at omsorgstjenesten i kommunen generelt er informert og inneforstått med behandlingstilbudet ved Demensenheten. Demensenheten skal ikke være en pleieavdeling. Pasienter som har sterkt redusert evne til mobilitet vurderes derfor til opphold i distriktenes sykehjemsavdelinger. Personer med demens som har en tendens til å forlate sin nåværende boform uten å kunne ta vare på seg selv må vurderes for opphold. Enheten vil ha låste utgangsdører i den grad det er nødvendig. Personer med atferd som medfører tap av egen verdighet vurderes sterkt for opphold. Personer med demens som er tilbaketrukne og kontaktløse vil også ha behov for tilbudet i enheten da disse har et ekstra stort behov for trygghet. 11

12 4.2 OPPHOLDSKRITERIER FOR FSE. I forkant av innflytting skal faglig ansvarlig - eller den dette delegeres til - foreta vurderingsbesøk hos pasienten på vedkommendes boform, det være seg i hjemmet, sykehus eller annen sykehjemsavdeling. Pasienten har en diagnostisert demenssykdom av alvorlig grad som hoveddiagnose. Pasienten har stor grad av atferdsmessige, - og psykiatriske tilleggslidelser (APSD). Dette kan være atferdsutfordringer i form av aggresjon og utagering, motorisk og verbal uro, ukritisk sosial opptreden. De psykiatriske lidelsene kan være depresjon, psykotiske tilstander i form av hallusinasjoner og vrangforestillinger. Det tilstrebes kontinuerlig at FSE gir tilbud til pasienter med så alvorlig demenssykdom at pasient bør ha en til en kontakt for å fungere så optimalt som mulig. For å systematisere dette behovet benyttes standardiserte kartleggingsverktøy som OBS - demensskjema, NPI, Cornells depresjonsskala, samt atferdsregistreringsskjema. Atferd til pasientene ved FSE er uforenelig med opphold på andre avdelinger og enheter i pleie og omsorgstjenesten i kommunen. Pasienten er grundig medisinsk og psykiatrisk utredet, og årsak til atferdsutfordring er forsøkt kartlagt og behandlet. Alle opphold ved enheten er tidsbegrenset og vil fortløpende bli vurdert. Pasienten flytter til et lavere omsorgsnivå innen omsorgstjenesten i kommunen når enheten etter faglige vurderinger finner dette riktig. Helsepersonellet samarbeider nært med pårørende og de holdes informert om når pasienten har behov for et annet omsorgsnivå. Dette kan være et lavere omsorgsnivå innad i kommunens tjeneste eller ved behov for innleggelse i spesialisthelsetjeneste. Det inviteres til samarbeidsmøte med aktuelle parter før utskrivning. 12

13 5.0. MÅLSETTING FOR DAGSENTRA VED DEMENSENHETEN. Bruker får tilbud om forbesøk på det aktuelle dagsenter sammen med pårørende / nærperson før oppstart. Bruker får en meningsfull hverdag gjennom sitt dagtilbud. Bruker bevarer sin egenomsorgskapasitet og får forsinket en evt. institusjonsinnleggelse gjennom sitt dagtilbud. Bruker gis mulighet til å ha en mest mulig selvstendig hverdag gjennom å ta sine egne valg i den grad dette er forsvarlig for han/henne. Bruker nyttiggjør seg egne ressurser lengst mulig gjennom individuell veiledning og tilrettelegging i et trygt, oversiktlig og forutsigbart miljø. Bruker møter et miljø som gir oppmuntring og ros og som har fokus på detaljer som er med på å bevare den enkeltes verdighet, identitet, orienteringsevne og ferdigheter tilpasset den enkeltes forutsetninger. Bruker opplever meningsfylte dialoger og bekreftelser på egen person ved at personalet har kjennskap til brukerens bakgrunn. Brukers omsorgsbehov evalueres fortløpende ved bruk av OBS - demensskjemaer hver 6.mnd. Vedtak om opphold på dagsentra for personer med demens/kognitiv svikt innvilges ut ifra individuelle helhetlige behov. 13

14 5.1 OPPHOLDSKRITERIER FOR DAGSENTRA VED DEMENSENHETEN. Bruker har en kognitiv svikt / fastslått demensdiagnose. Bruker har behov for å fylle dagen med meningsfylt aktivitet. Bruker skal være fysisk mobil. Bruker må kunne nyttiggjøre seg dagsentrenes aktivitetstilbud. Bruker må etter individuell tilrettelegging kunne fungere i en gruppe og være deltagende i det sosiale fellesskapet Bruker må ikke ha utpregede atferdsutfordringer eksempelvis fysisk utagering, vandring eller kulturelt upassende atferd. Før oppstart på dagsentra skal det foretas en individuell helhetlig vurdering fra helsepersonell i enheten. Det er viktig at de / dem som har ansvar for brukeren, det være seg pårørende, hjemmesykepleien eller personale på ulike avdelinger vurderer hvorvidt det forsvarlig å benytte plassen dersom brukeren ikke er i form. 14