Høringssvar Sykehus for fremtiden innspill til nasjonal sykehusplan

Transkript

1 x Troms legeforening Avdeling av Den norske legeforening Tromsø, 24. mars 2014 Til Legeforeningens sentralstyre Høringssvar Sykehus for fremtiden innspill til nasjonal sykehusplan Troms legeforening behandlet høringssaken på sitt styremøte 18. mars, og har senere behandlet saken på epost mellom medlemmene. Vi avgir følgende uttalelse: Rapporten fremstår betydelig gjennomarbeidet og holder et høyt nivå. Noen elementer bør imidlertid fortsatt tåle diskusjon. Kap 1: Den historiske fremstillingen av Helseforetaksreformen kunne vært mer omfattende. Det foreligger i dag en rekke evalueringer og revisjoner fra ulike helseforetak, og dette kunne vært brukt mer aktivt for å belyse utfordringene i dagens system. Et eksempel kan være Riksrevisjonens kritikk av OUS- prosessen, eller LUO- evalueringen fra UNN HF. I tillegg må Legeforeningen vurdere å trekke inn de utfordringene som New public management (NPM) ny offentlig styring medfører for styringen av de kunnskapsbedriftene som sykehusene er. NPM, har skutt fart etter innføringen av Helseforetaksreformen. Legeforeningen bør innledningsvis benytte anledningen til å argumentere for en mer en motiverende ledelsesstrategi. Motreaksjonene i form av f.eks Helsetjenesteaksjonen Ta faget tilbake engasjerer mange medlemmer, og bør også trekkes inn. Kap 2: Under Store distanser og redusert fremkommelighet på side 16 bør det det tillegges at i tillegg til avviste ambulansehelikopteroppdrag pga vær/klima, kommer avviste oppdrag pga samtidighetskonflikter, teknisk svikt eller at crewet er ute på duty- tid. Andelen avviste og avbrutte helikopteroppdrag varierer fra 24 48% av alle helikopteroppdrag i landet. Dette er redegjort for i rapporten Kapasitet og basestruktur. En utredning om luftambulansetjenesten i Norge fra Stiftelsen Norsk Luftambulanse i september Denne rapporten gjør en rekke nyttige vurderinger om geografi, sykehusstruktur og akuttmedisinsk tilbud som Legeforeningen bør være kjent med. I diskusjonen om avstander og fremkommelighet bør også tilgangen på kortbaneflyplasser trekkes inn. I Nord- Norge foregår en viktig del av akutt- transporten med fly fra småflyplassene rundt om i landsdelene. En rekke av disse flyplassene vurderes lagt ned (f.eks i Narvik), og det har betydning for den akuttmedisinske transportkjeden i Nord- Norge.

2 På side 16 gjøres det også klart hvilke krav som skal stilles til et akuttsykehus. Vi merker oss at dette ikke inkluderer fødetilbud eller ortopedi, og vil igjen be om at Legeforeningen vurderer konsekvensene av dette. Argumentasjonen bør være godt kjent. Dnlfs henvisning til støtte i egen resolusjon som kom opp på Landsstyremøtet i 2011, er ikke overbevisende. På side 18 under Avtalespesialister bør de store regionale og lokale forskjellene i tilgang til og bruk av avtalespesialister utdypes nærmere. Nord- Norge kommer som kjent svært dårlig ut med lav andel avtalespesialister, og dette gir nærmest et monopol til helseforetakene både som arbeidsgiver og tilbyder av helsetjenester. Dett kan ha noen uheldige bieffekter. På side 18 under Behandlingskjeder vises det til at pasientforløpene i liten grad er rettet inn mot helheten av pasientens behov. Dette kan med fordel utdypes. Det er en økende tro på one size fits all hos ledere og administrasjon, mens dette ikke alltid er samstemt med det behovet for individuell tilpasning som vi ser som klinikere. Under Legeforeningen mener bør andre kulepunkt endres til Norske sykehus har for høy beleggsprosent. Setningen om at dette medfører mange bør strykes. Høy beleggsprosent har svært mange effekter (arbeidsmiljø, beredskapskapasitet, sykehusinfeksjoner, korridorpasienter, for korte liggetider, strykninger osv). Skal det nevnes noe i det punktet må det i så fall utvides til å omfatte langt mer. Setningen kapasitetsvurderinger må skje kan bestå. Kap 3: Under overskriften sykehusenes breddekompetanse må styrkes bør poenget om at breddekompetansen må styrkes - redegjøres for mer i detalj. Nå fremstår det nesten mest som noe som må sies men uten at man egentlig vet som mye mer om hva dette betyr eller hvordan denne skal sikres i praksis. Her bør Legeforeningen være tydeligere. Under overskriften Robuste fagmiljøer i distriktene kunne vi tenke oss noe mer utdyping av at Telemedisin bør tas i bruk der det er et egnet virkemiddel. Her er det stort utviklingspotensial både som kliniske hjelpemiddel i det daglige arbeidet, men også som hjelp i utdanningen. Et eksempel på utdanning er at f.eks den obligatoriske internundervisningen ved enkelte enheter i UNN Tromsø overføres direkte til enhetene i Narvik og Harstad helt regelmessig, mens man spesielt kan overføre til andre enheter i hele landsdelen ved behov (bilateral kommunikasjon av høy kvalitet). Dette kan brukes i betydelig større grad for å sikre utveksling av kunnskap over store avstander, og sikre høy kvalitet hvis hele landet etablerer slike systemer. Potensialet er selvsagt også tilstede for diskusjoner/drøftinger i en (sub)akutt situasjon. Under Vikarstafetter kjennetegner skjøre fagmiljø blir fremstillingen noe unyansert. Vår erfaring er at noen av lokalsykehusene (og også UNN Tromsø), knytter til seg noen få, erfarne vikarer som kommer på regelmessig basis f.eks hver 4. uke over flere år. Dette ivaretar kontinuitet, kjennskap til sykehuset og rutiner, kjennskap til teamet osv. Dette er typisk overleger som jobber ved andre store sykehus i resten av sin stillingsbrøk, og har masse kompetanse. Disse tilbyr i blant en kompetanse som det enkelte lokale sykehuset normalt ikke vil kunne tilby. Vi må ha forståelse for at enkelte distrikt ikke har den totale rammen rundt seg som mange urbane leger ønsker seg. Da

3 kan en viss andel vikarer som kommer på ukes eller månedsbasis være en stor arbeidskraft og være med på å gi levedyktige fagmiljø. Under Fremtidig spesialiststruktur burde muligheten for en akuttmedisinsk spesialitet vært trukket frem. En spesialist i akuttmedisin kan man tenke seg vil kunne ivareta et enkelt akuttmedisinsk og akuttkirurgisk/ortopedisk tilbud ved de minste lokalsykehusene, i samarbeid med de seksjonerte grenspesialistene. Debatten rundt opprettelse av en eventuell hovedspesialitet i akuttkirurgi kunne også vært nevnt. Avsnittet om 6- delt vakt må revurderes. For det første er det tidligere etablert en oppfatning om at 4- delt vakt vil være tilstrekkelig for bakvakter i akuttfunksjon med lite pasientgrunnlag og lite å gjøre (på vakt). Troms legeforening støtter dette, selv om flere leger kan være mer optimalt ut fra et arbeidsmiljøhensyn. Det er selvsagt en balanse mellom behovet for antall overleger med nyttige arbeidsoppgaver på dagtid, og antall overleger i vakt. På de minste sykehusene vil det ikke være pasientgrunnlag for f.eks 6 (eller 8!) overleger på dagtid. Dette diskuteres for så vidt i notatet, men også fordi dere selv ser at 6 vil være for mye enkelte ganger, så kan man ikke sementere oppfatningen av at man normalt bør være 6 leger eller flere. Hva er normalt? Normalt i Oslo eller i Narvik? Det er også lite klokt å proklamere at På grunn av sykdom, permisjoner og annet fravær, trengs det 8 leger for å drive en 6- delt vakt. Dette er helt nye toner fra foreningen, og har arbeidsrettslige implikasjoner som neppe kan være skikkelig gjennomtenkt. Problemstillinger rundt libroleger som ansettes på toppen av de legene som deltar i vaktordningen, for å bl.a. ta ekstravakter, er økende, og ikke en ordning som fagforeningen bør legge opp til. Kap 4: I tredje kulepunkt på side 24 skrives det at Vaktberedskapen er meget kostbar. Vakttillegget for overleger er ca 200 kr/time etter kl 17:00. Det er ikke mye, og setningen bør reformuleres. Det er heller ikke riktig at vakten binder opp vesentlige deler av arbeidstiden (på småsykehusene der effektivitet og kostnader blir mest problematisert). Under pasientgrunnlag påvirker behandlingskvalitet vises det til dokumentasjon for bedre overlevelse ved sykehus som har høyere volum av bestemte prosedyrer. Samtidig skrives det at volumeffekten flater ut når legen har lært prosedyren. Altså kan man tenke seg at legene er på store sykehus og får mye volum under opplæring, mens de så kan fungere godt på et lokalsykehus med mindre volum (forutsatt videre fokus på fag og kvalitet, f.eks i tråd med det som nevnes på side 20 i rapporten). Hva er optimalt opptaksområde for en spesialitet? Det brukes mye plass på de vurderingene som ble gjort i den såkalte Hovedstadsprosessen. Som rapporten selv hevder, er konklusjonene derifra ikke overførbare til resten av landet. Vi spør derfor om nytten av at disse tabellene får så stor plass i rapporten. Under overskriften Opptaksområder for hele landet hoppes det dessverre for raskt til konklusjonene. Det henvises til professor Knut Rasmussen når man begrunner at den underliggende populasjonen for de minste sykehusene bør være ca innbyggere. Det refereres til hans artikkel i tidsskiftet Hjerteforum i 2013 der det heter Resultatet av både kvalitetsvurderinger og effektivitetsvurderinger blir at sykehus og sykehusenheter bør ha en minstestørrelse. Jeg har ikke sett gode data på dette,

4 men har den tro at platåfasen for begge parametre innen indremedisin ligger fra ca i underliggende populasjon og for kirurgiske avdelinger kanskje fra Det eneste sted jeg vet om som bør unntas, er Kirkenes, med en populasjon på , svære avstander til nærmeste alternativ (519 km til Alta) og ofte paralyserte kommunikasjoner. Rasmussen høster stor respekt i vårt miljø, men vi vil likevel problematisere om hans vurderinger kan være tilstrekkelig grunnlag for Legeforeningens konklusjoner på dette svært sentrale punktet. Det fremstår også uheldig at Legeforeningen på den ene siden konkluderer med innbyggere som befolkningsgrunnlag for de minste sykehusene, mens man i neste omgang skriver at det må gjøres noen unntak i Nord- Norge og andre regioner med lav befolkningstetthet. Dette skaper et inntrykk av et A- og B- lag blant sykehusene som vi ikke ønsker oss. Vi mener at fokus må være på å sikre tilstrekkelig gode fagmiljø og resultater også ved de mindre enhetene, med særskilt tilrettelegging for faglig utveksling/hospitering (f.eks 2 mnd overlegepermisjon på de små lokalsykehusene per år?), styrke faglige nettverk, nasjonale utrednings- og behandlingsalgoritmer, ambulering, opplæring på tvers av sykehusene osv. De minste lokalsykehusene med akuttfunksjon skal være gode nok; ikke et B- sykehus. Under overskriften Faglige minstekrav til akuttfunksjoner nevnes det igjen at det er indremedisin, kirurgi og anestesi som er nødvendig i akuttsykehusene. Det vises igjen til resolusjonen fra Landsstyremøtet i 2011, og at Denne oppfatningen er godt forankret blant norske sykehusleger. Vi kan være enige i at dette nok er den dominerende oppfatningen blant sykehusleger, men spør oss om ikke argumentene fra mindretallet de som faktisk bor og jobber på de mindre lokalsykehusene med akuttfunksjon bør tillegges større vekt. Uten ortopedisk vakt mister man traumefunksjon (selv på laveste nivå), og uten gynekolog får man kun etablert en fødestue. Videre skriver dere at sykehus som tar i mot gravide/fødende må ha gynekolog i tilstedevakt (vår utheving). Vi antar at dette er en misforståelse, og at poenget er at sykehusene skal ha gynekolog i vakt gjennom hele døgnet (men hjemmevakt fra et gitt tidspunkt.) Responstiden fra hjemmet kan diskuteres (som for anestesi), men i de aller fleste tilfeller vil alvorlig avvikende fødselsforløp kunne detekteres tidlig slik at gynekolog kan tilkalles før det står om livet. 4. kulepunkt på side 29 om nødvendig beredskap i et akuttsykehus bør endres i tråd med diskusjonen over. 5. kulepunkt om pasientgrunnlag på minimum innbyggere bør endres etter en mer omfattende analyse og debatt enn det som foreligger per i dag. 6. kulepunkt bør slettes. Kap 6: Under Må satse på sykehusbygg kunne det med fordel vært skrevet litt om den fortettingen som gjøres i forhold til legers kontor. Mens vi ser at et raskt økende byråkrati ved sykehusene tildeles egenkontor, sluses gjerne legene over i felleskontor og i blant også bare tilgang til datamaskin ved behov. Mens de kontoransatte ofte har svært lav utnyttelsesgrad av sine kontorer, jobber legene gjerne sene kvelder, natt og helg. Legene har fått sitt arbeidsmiljø forringet ved denne fortettingen. Muligheten til refleksjon og konsentrasjon reduseres, mens pasientsikkerheten og taushetsplikten stadig utfordres. Dette reduserer effektiviteten i sykehusene. Under fra fagre ord til handlingsrettet IKT- løft bør Legeforeningen vurdere å poengtere at helseforetaket for strategisk samarbeid på IKT- området må være

5 oppmerksom på den sårbare monopolsituasjonen som er i ferd med å utvikle seg for elektronisk pasientjournal i helseforetakene (Dips ASA). Kap 7: Her bør Legeforeningen problematisere hvordan mangelen på stordriftsfordeler ved de små sykehusene slår uheldig ut i forhold til finansieringsmodell. Dette gjelder både ugunstig pasient/lege- rate, vaktsystemer for relativt få pasienter, behov for rekrutteringspakker, større utgifter for å holde seg faglig oppdatert osv. Avstander og klima skaper fortsatt utfordringer hos oss og det kan neppe gjøres grep mtp samferdsel i Nord- Norge som kutter avstander vesentlig. Det blir ikke god butikk å drifte småsykehus i grisgrendte strøk. Dette må finansieringssystemene ta tilstrekkelig hensyn til. Det blir et spørsmål om ønsket bosettingsmønster og politisk vilje. Med vennlig hilsen Jo- Endre Midtbu (sign.) Leder Elisabeth Olstad (sign.) Styremedlem