Kommunale tiltak i psykisk helsearbeid 2008

Transkript

1 Kommunale tiltak i helsearbeid 2008 Årsverksstatistikk og analyser av kommunal variasjon Solveig Osborg Ose, Silje L. Kaspersen, Solfrid Lilleeng og Jorid Kalseth

2

3 Forord Rapporten er en av flere leveranser i prosjektet Kvalitetssikring, sammenstilling og analyser av data fra kommunenes rapportering på bruk av statlige øremerkede tilskudd og kommunale tiltak innen helsearbeid som SINTEF utfører på oppdrag fra Helsedirektoratet. Denne rapporten inneholder beskrivelser og analyser av data som er rapportert fra landets kommuner, jf Rundskriv IS 24, Rapporteringsskjema 2: Kommunale tiltak innen helsearbeid Rapporteringsskjema 1 er rapportering på bruk av øremerkede midler tildelt gjennom Opptrappingsplanen for helse ( ), mens Rapporteringsskjema 2 omhandler kommunale tiltak i helsearbeid totalt, altså uavhengig av finansiering. Siste rapport om hvordan kommunene har disponert de øremerkede midlene ble publisert i januar 2010 (SINTEF Rapport A14135). Rapporteringsskjema 2 var nytt fra rapporteringsåret 2007 og dette er dermed andre rapport i serien. SINTEF har gjennomført grundig datakontroll av innsamlet materiale og gitt innspill til Helsedirektoratet på forbedringer i skjemaet for 2009 rapporteringen. Rådgiverne for helsearbeid hos Fylkesmannen har sørget for å samle inn data fra kommunene i fylket, og de har hatt den løpende kontakten med kommunene. Rådgiverne har også vært viktige aktører i datakontrollen og bidratt med diskusjoner og innspill på en god måte. Kvalitetskontrollen hadde vært vanskelig uten deres sterke fagkompetanse og inngående kunnskap om de enkelte kommunene. Vi retter en stor takk til alle kommuner som bidrar til økt kunnskap om helsearbeid gjennom samvittighetsfull og god rapportering. Helsedirektoratet, representert ved Jan Tvedt og Jørgen Rodal, har hatt det overordnede ansvaret for datainnsamlingen og prosjektet. Vi takker for godt samarbeid, nyttige innspill og faglige bidrag fra Helsedirektoratet. Samarbeidet mellom Helsedirektoratet, Fylkesmannen og SINTEF har fungert svært godt. 10. mars 2010 Solveig Osborg Ose (prosjektleder) Page1

4 Side 2

5 INNHOLD INNHOLD... 3 SAMMENDRAG OG KONKLUSJONER INNLEDNING OG KUNNSKAPSBAKGRUNN Hva har Opptrappingsplanen for helse betydd i kommunene? Kommunenes prioriteringer og egeninnsats Endret rapportering fra 2007 til Innhold i rapporten DATAGRUNNLAG NASJONALE TALL Brukermedvirkning Årsverk totalt i kommunalt helsearbeid Andel av årsverkene finansiert med øremerkede midler Årsverk fordelt på ulike tiltak og tjenester Årsverk fordelt i tjenester og tiltak for voksne Årsverk fordelt i tjenester og tiltak for barn og unge Årsverk fordelt på ulike utdanningsgrupper Antall brukere i utvalgte tiltak Samarbeid med fastlegen Organisering av tjenestene Individuell plan Avgrensning til kommunalt rusarbeid Mange årsverk knyttet til både kommunalt rusarbeid og helsearbeid Generelt om helsearbeid/kommunalt rusarbeid Utviklingen i helsearbeid og forventninger om fremtiden Udekkede behov for tjenester Oppsummering VARIASJON I RAPPORTERTE ÅRSVERK MELLOM KOMMUNER Hvordan sammenlikne kommuner Årsverk totalt i kommunalt helsearbeid Kommunestørrelse KOSTRA Gruppe Helseregion Andel av årsverkene som går til tjenester og tiltak til barn og unge Fylkesforskjeller Kommunestørrelse Kostra gruppe Helseregion Årsverk fordelt på ulike tiltak og tjenester Årsverk til voksne fordelt på ulike tiltak Årsverk til barn og unge fordelt på ulike tiltak Årsverk fordelt på ulike utdanningsgrupper årsverk totalt Årsverk i tjenester og tiltak rettet mot voksne Årsverk i tjenester og tiltak rettet mot barn og unge Antall brukere i utvalgte tiltak Fylkesforskjeller Kommunestørrelse KOSTRA gruppe Side 3

6 Side Organisering av tjenestene Fylkesforskjeller Kommunestørrelse KOSTRA gruppe Helseregion Oppsummering BRUKERE MED INDIVIDUELL PLAN Bakgrunn Kunnskap og forskning på Individuell plan Voksne Pasienter i spesialisthelsetjenesten Barn og unge i spesialisthelsetjenesten Antall mennesker med e lidelser/vansker som vurderes å ha rett til IP blant brukere av kommunale tjenester Nasjonale anslag Andel med utarbeidet plan med tiltak og andel med koordinator Rutiner for IP Oppsummering UFØRE MED PSYKISKE LIDELSER Bakgrunn Hypoteser Datagrunnlag Analyser Oppsummering PASIENTER I PSYKISK HELSEVERN, BEHOV FOR KOMMUNALE TJENESTER OG ÅRSVERKSINNSATS I KOMMUNALT PSYKISK HELSEARBEID RETTET MOT VOKSNE Bakgrunn Datagrunnlag Beregning av andel mottakere av både spesialisthelsetjenester og kommunale tjenester Analyser av pasienter per innbygger og årsverksinnsats i kommunene Oppsummering REFERANSER VEDLEGG: GRUNNLAGSDATA

7 SAMMENDRAG OG KONKLUSJONER Psykisk helsearbeid i kommunene er tiltak rettet inn mot mennesker med e vansker og lidelser og konsekvenser av disse hos den enkelte, deres familier og nettverk. Psykisk helsearbeid er både et kunnskaps og et praksisfelt. Det omfatter også arbeid på systemnivå som helsefremmende og forebyggende arbeid, opplysningsarbeid og annet arbeid for å motvirke stigmatisering og diskriminering. Det forebyggende perspektivet er spesielt sentralt i helsearbeid med barn og ungdom. Målet med helsearbeid i kommunene er å fremme selvstendighet, tilhørighet og at mennesker med e lidelser skal kunne mestre eget liv. Psykisk helsearbeid avgrenses mot helsevern, som betegner helsetjeneste på spesialisttjenestenivå (fra Helsedirektoratets veiledere for helsearbeid i kommunene). OM RAPPORTEN OG DATAGRUNNLAGET I denne rapporten ser vi på ressursinnsats i kommunenes e helsearbeid. Ressursinnsats måles med antall årsverk i tjenester og tiltak til personer med e lidelser og problemer. Psykisk helsearbeid er ikke en egen funksjon i KOSTRA og det er dermed ikke mulig å trekke ut statistikk fra offentlige register for tjenester rettet mot ulike brukergrupper. Helsedirektoratet gjennomfører derfor en egen datainnsamling om årsverksinnsats i helsearbeid. Med unntak av noen få små kommuner, har alle kommuner levert data. Fylkesmannen har en viktig rolle i innsamling av data fra kommunene og de skal kvalitetssikre tallene så langt det er mulig. SINTEF tar deretter over og utfører omfattende kvalitetskontroller og kommuniserer både med rådgivere for helse hos Fylkesmannen, de enkelte kommunene og Helsedirektoratet. SINTEF korrigerer tall der det oppdages feil eller mangler. Kvalitetskontrollerte og korrigerte tall oversendes til SSB for publisering. Videre produserer SINTEF årsverksstatistikk og gjør omfattende analyser av datamaterialet. Tallene kobles med mye annen informasjon på kommunenivå og det utføres både enkle og mer avanserte statistiske analyser. I denne rapporten har vi også koblet sammen informasjon om årsverksinnsats i kommunene med informasjon om pasienter i helsevern (spesialisthelsetjenesten). Basert på ulike datakilder har vi i denne rapporten, for første gang, kunnet anslå på hvor mange som mottar tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og fra kommunale tjenester, jf samhandlingsdiskusjonen. Vi har i denne rapporten også undersøkt om det er noen sammenheng mellom årsverksinnsatsen i helsearbeid og hvor mange av innbyggerne som mottar behandling i helsevern. Vi ser først på den kommunale ressursinnsatsen. ANTALL ÅRSVERK I KOMMUNENE OG FORDELING PÅ ULIKE TILTAK I 2008 Gjennom Opptrappingsplanen for helse ( ) har kommunene bygd opp tjenestene for å bedre ta vare på innbyggere som har e lidelser eller problemer. Årsverk beregnes som i KOSTRA og skal være basert på en representativ uke mot slutten av året og hvor den ukentlige arbeidstiden er omregnet til heltid. Antall årsverk har økt kraftig og økningen har vært finansiert både av økte statlige øremerkede midler men også med betydelig bruk av egne kommunale midler. Målene i Opptrappingsplanen er i all hovedsak nådd i kommunene var det siste året i Opptrappingsplanperioden og da ble om lag årsverk finansiert av de øremerkede midlene. I tillegg ble nesten årsverk finansiert av kommunenes egne midler. Dette Side 5

8 betyr at det i 2008 var nesten årsverk i kommunene som utgjorde det kommunale e helsearbeidet. I tillegg kommer et betydelig antall årsverk innen allmennlegetjenesten (om lag legeårsverk i kommunehelsetjenesten) som yter hjelp til mennesker med e lidelser og problemer. I tillegg kommer også fysioterapitjenester, barnevernets innsats eller barnehage /skoleinnsats som for eksempel arbeid med primærforebyggende tiltak. Disse årsverkene er ikke omfattet av denne rapportering. De årsverkene utgjør rundt 9 prosent av alle årsverkene i kommunale helse og sosialtjenester. Dette betyr at helsearbeid nå utgjør en betydelig del av de kommunale tjenestene. Kommunene organiserer tjenester til mennesker med e lidelser og problemer på ulike måter. Noen kommuner har opprettet egne tjenester som på ulike måter samarbeider med andre kommunale tjenester om tilbudet til brukere med e lidelser og problem. Andre kommuner har valgt å tilby tjenester til brukere med e lidelser og problem gjennom de vanlige kommunale tjenestene. Tendensen gjennom opptrappingsplanen har vært at flere og flere kommuner oppretter egne tjenester som betegnes som helsetjeneste, psykiatritjenesten, rus og psykiatrienheten eller liknende. 77 prosent (9 630 årsverk) av de årsverkene går til tjenester og tiltak for voksne og da 23 prosent (2 920 årsverk) til tjenester og tiltak til barn og unge. Årsverkene i tjenester og tiltak for voksne er fordelt på følgende måte: Andre aktiviteter, kultur og fritidstilbud Aktivitetssenter 3 % og/eller dagsenter 9 % Kommunalt tilrettelagte arbeidstiltak 5 % Behandling, oppfølging, rehabilitering, miljøarbeid, koordinering/faglig ledelse 42 % Personell tilknyttet boliger for voksne med e lidelser 41 % Side 6

9 Årsverkene i tjenester og tiltak for barn og unge er fordelt på følgende måte: Behandling, oppfølging, rehabilitering, miljøarbeid 50 % Aktiviteter, kultur og fritidstiltak 12 % Helsestasjons og skolehelsetjeneste 38 % ÅRSVERK I KOMMUNENES PSYKISKE HELSEARBEID ETTER UTDANNING 55 prosent av årsverkene i tjenester og tiltak til voksne har høyskoleutdanning, mens dette gjelder 81 prosent av årsverkene som går til barn og unge. Færre årsverk med høyskoleutdanning i tjenester til voksne kompenseres delvis for med en høy andel med videreutdanning i helsearbeid. 34 prosent av årsverkene i tjenester til voksne har videreutdanning i helsearbeid mens tilsvarende andel i tjenester til barn og unge er 22 prosent. Det er liten endring fra 2007 til 2008 i sammensetningen av årsverk med hensyn til utdanningen i tjenestene. Årsverkene fordeles på ulike utdanningsgrupper på følgende måte (prosent av alle årsverk i helsearbeid): Helse og sosialfag fra vg skole, m/ v.utd i helsearbeid 9 0 Voksne Barn og unge Helse og sosialfag fra vg skole, u/ v.utd i helsearbeid 18 2 Helse /sosialfag fra høyskole m/v.utd i helsearbeid 16 3 Helse /sosialfag fra høyskole u/ v.utd i helsearbeid 20 9 Psykologer Andre med høgskole /universitetsutd. v.utd i helsearbeid Andre med høgskole /universitetsutd. uten v.utd i helsearbeid Andre % Side 7

10 For eksempel viser figuren over at 29 prosent av alle årsverkene i kommunenes e helsearbeid ( årsverk) utføres av personer med helse /sosialfag fra høyskole uten videreutdanning i helsearbeid. 9 prosent av alle årsverkene utføres med denne type kompetanse i tjenester og tiltak til barn og unge. Under 2 prosent av årsverk utføres av psykologer og disse finnes stort sett i tjenester og tiltak til barn og unge. Totalt er det rapportert om 197 psykologårsverk i tjenestene, der 19 av disse finnes i tjenester til voksne. ANTALL BRUKERE I UTVALGTE KOMMUNALE TILTAK Det finnes heller ingen tall fra offentlig statistikk på antall brukere med e lidelser og problemer som mottar ulike tiltak fra kommunene. I denne rapporteringen innhentes det derfor tall fra noen tiltak der antall mottakere skal telles i en representativ uke mot slutten av året Endring (%) Antall voksne som har hatt støttekontakt ,9 Antall barn og unge som har hatt støttekontakt ,7 Antall barn og unge med e lidelser hvor de pårørende mottar ,1 omsorgsønn. Antall barn og unge med e lidelser hvor de pårørende mottar avlastning ,7 Antall innkjøpte heldøgnsplasser ,4 Totalt har altså nesten voksne og barn og unge støttekontakt fordi de har e lidelser eller problemer. Dette utgjør 0,26 prosent av hele befolkningen. Når vi skiller på voksne og barn og unge ser vi at 0,32 prosent eller 3,2 per innbygger av alle under 18 år har støttekontakt fordi de har e lidelser eller vansker og 0,24 prosent av alle voksne innbyggere. Vi refererer i denne rapporten til flere nyere forskningsrapporter som avdekker betydelige udekkede behov for blant annet støttekontakttjenester for mennesker med e lidelser og problemer. BRUKERE MED INDIVIDUELL PLAN (IP) Fra 2001 har personer med behov for langvarige og koordinerte helsetjenester hatt rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP). IP skal utarbeides etter bestemmelser gitt i Kommunehelsetjenesteloven 6 2 a, Spesialisthelsetjenesteloven 2 5, Psykisk helsevernloven 4 1 og Sosialtjenesteloven 4 3 a. Pasientene kan reservere seg dersom de ikke ønsker en slik plan. Retten til individuell plan fremgår av pasientrettighetsloven 2 5. Planen er et verktøy utviklet bl.a. med tanke på å ivareta samhandling og kontinuitet slik at pasienten opplever å få et koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Koordinatorrollen er sentral i forhold til å få den individuelle planen utviklet etter hensikten fordi det er nødvendig at noen har hovedansvaret for å vedlikeholde planen og oppdatere den i henhold til pasientens tjenestebehov. Side 8

11 I denne rapporteringen er det innehentet en del informasjon fra kommunene om brukere med IP: Antall med rett til IP Antall innbyggere Antall per 1000 innbyggere Prosent av innbyggere Voksne ,2 0,42 Barn og unge ,8 0,48 Totalt ,3 0,43 Vi har beregnet at totalt er det i underkant av mennesker med e lidelser som av kommunene blir vurdert å ha rett til Individuell plan (IP). Dette betyr at rundt mennesker i kommunene vurderes å ha behov for langvarige og sammensatte tjenester. Om lag av disse er barn og unge (25 prosent). Dette betyr at nesten 0,5 prosent av barne og ungdomsbefolkningen og i overkant av 0,4 prosent av voksenbefolkningen vurderes å ha behov for langvarige og koordinerte helsetjenester fordi de har e lidelser eller vansker. Basert på disse tallene og andre beregninger anslår vi at omtrent 14 prosent av voksne mennesker som mottar kommunale tjenester og tiltak har fått utarbeidet Individuell plan med tiltak som er under gjennomføring. Blant barn og unge mennesker med e lidelser og vansker som mottar kommunale tjenester og tiltak, anslår vi at 9 prosent har fått utarbeidet IP der tiltak er under gjennomføring. 96 prosent av de voksne og 90 prosent av barn/unge som har fått utarbeidet IP med tiltak under gjennomføring, har fått angitt koordinator. Vi finner at 45 prosent av de voksne og 36 prosent av barn/unge som vurderes å ha rett til IP, ikke har fått utarbeidet en plan med tiltak som er under gjennomføring. Årsaken til dette bør undersøkes videre. En forklaring kommunene oppgir er at det er svært mange som ikke ønsker å få utarbeidet IP i denne brukergruppen. Andre forklaringer kan være usikkerhet rundt hvem som har ansvaret for å igangsette arbeidet og på hvilket tidspunkt i kontaktforløpet arbeidet med å utvikle IP skal iverksettes. Årsakene til at personer med antatte langvarige og sammensatte behov ikke ønsker å ta i bruk dette verktøyet som er utarbeidet for å sikre et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud, må også undersøkes. Funnene betyr sannsynligvis at det er en utfordring å motivere personer til selv å ønske at det utarbeides IP. Mange kommuner har sannsynligvis utviklet gode metoder for å motivere brukerne til å ønske individuell plan, og det kan være behov for erfaringsutveksling på dette området. 83 prosent av kommunene svarer at de har skriftelige rutiner for hvordan aktuelle brukere skal informeres om IP. Flere av de 17 prosentene som ikke har skriftlige rutiner, oppgir at de arbeider med å nedfelle rutinene skriftlig. Fra rapporteringen av bruk av øremerkede midler vet vi at kun 2 3 prosent av kommunene ikke har rutiner for selve utarbeiding av IP i Det er helt klart fokus på Individuell plan i kommunenes e helsearbeid. God informasjon til ulike brukergrupper og motivering av brukerne, ser fortsatt ut til å være viktige stikkord i forhold til individuelle planer og mennesker med e lidelser og vansker. Side 9

12 UFØRE MED PSYKISKE LIDELSER Analysene på forrige års rapportering viste at høyere andel uføre med psykiatrisk diagnose kunne forklare flere årsverk i helse arbeid i noen kommuner sammenliknet med andre, kontrollert for ulike rammebetingelser, størrelse, befolkningssammensetning med mer. I denne rapporten ser vi nærmere på denne sammenhengen. Som i tidligere analyser finner vi store variasjoner i årsverk til helsearbeid per innbygger mellom kommunene. Basert på enkle korrelasjonsanalyser og regresjonsanalyser forsøker vi å forklare noe av variasjonen. Hovedfokuset har vært på sammenhengen mellom andel uføretrygdede med e lidelser og årsverksinnsats i det kommunale e helsearbeidet, men vi har også sett innsatsen i sammenheng med andre sosiale indikatorer og annen kommunal ressursinnsats. Resultatene viser at flere forklaringsmodeller er relevante i forhold til å forstå variasjonene. Årsverksinnsatsen i helsearbeid er korrelert med ressursinnsats innenfor andre kommunale tjenesteområder, så deler av forklaringen kan ligge i ulik størrelse på kommunal sektor i kommunene. Størrelsen på kommunal sektor kan ses på som en funksjon av arbeidsmarked, historiske og politiske preferanser. Noe ser ut til å være etterspørselsdrevet. Andel uføre med e lidelser er positivt korrelert med årsverksinnsatsen. I tillegg har vi sett at andre sosiale indikatorer, som andel arbeidsledige og andel sosialhjelpsmottakere, er positivt korrelert. I regresjonsanalysene er det kun andel uføretrygdede som er signifikant for årsverk i kommunalt helsearbeid rettet mot voksne mennesker. Andel arbeidsledige og andel sosialhjelpsmottakere har ingen signifikant effekt. Både korrelasjonsmatriser og delvis regresjonsanalysene etablerte sammenhenger mellom årsverk i helsearbeid rettet mot for barn og unge og sosiale indikatorer. Resultatet kan tolkes i retning av at innsats i forhold til foreldre med e lidelser bør suppleres med tiltak rettet mot barna. Dette kan også gjelde barn/unge som har foreldre uten arbeidsmarkedstilknytning. Den positive korrelasjonen mellom andel årsverk voksne og andel årsverk barn og unge kan tyde på at kommunene allerede er bevisst denne problemstillingen. PASIENTER I PSYKISK HELSEVERN, BEHOV FOR KOMMUNALE TJENESTER OG ÅRSVERKSINNSATS I KOMMUNALT PSYKISK HELSEARBEID RETTET MOT VOKSNE I kommunale tjenester eksisterer det ikke systematisk informasjon om mennesker med e lidelser og deres hjelpebehov. I et samhandlingsperspektiv kan det for eksempel være nyttig ha et omtrentlig bilde av hvor mange som samtidig mottar tjenester fra kommunene ( helsearbeid) og fra spesialisthelsetjenesten ( helsevern). Å gjøre et anslag på hvor stor andel av de som mottar tjenester fra helsearbeid som også mottar behandling i helsevern er derfor det første formålet med dette kapitlet. Side 10 Selv om vi gjennom dette prosjektet har informasjon om årsverksinnsats i kommunenes e helsearbeid, vet vi lite om ressursinnsatsen i kommunene står i forhold til behovene i befolkningen. Tidligere analyser på området helse indikerer at etterspørselen i befolkningen i større grad enn kommunale rammebetingelser bestemmer kommunal ressursinnsats i tjenestene (Ose et al., 2009). Det andre formålet med denne analysen er derfor å undersøke om antall pasienter i helsevern,

13 gruppert etter hvilken kommune de er bosatt i, har sammenheng med årsverksinnsatsen i helsearbeid. Basert på ulike datakilder beregner vi at 70 prosent av voksne brukere av kommunale tjenester rettet mot mennesker med e lidelser og vansker, også mottar en eller annen form for behandling i spesialisthelsetjenesten. Det er derfor i stor grad behov for samhandling mellom spesialist helsetjenesten og kommunale tjenester også innen tjenester rettet mot mennesker med e lidelser. Det er ingen generell systematisk sammenheng mellom årsverksinnsats i kommunene og relativt antall pasienter i helsevern som er bosatt i kommunen. Dersom vi kun ser på de 15 største kommunene er imidlertid sammenhengen relativt klar. Kommuner med mange voksne innbyggere som mottar behandling i spesialisthelsetjenesten, har også relativt mange årsverk knyttet til det kommunale e helsearbeidet mens kommuner med relativt færre pasienter bosatt i kommunen, har relativt færre årsverk i det kommunale e helsearbeidet. Dette kan bety at de store kommunene i stor grad tilpasser tjenestene til etterspørselen, noe vi også har funnet indikasjoner på i tidligere analyser. De fleste utfall ressursbruk eller brukerrater kan drives av både tilbuds og etterspørselsforhold. For å isolere effektene av en kanal må vi benytte oss av multivariate analyser med spesielt fokus på identifikasjon av etterspørsel eller tilbud. Dette har ikke vært formålet her og det vil heller ikke være mulig før pasientdata blir komplette. Vi har undersøkt de 15 største kommunene og funnet en positiv sammenheng mellom kommunal ressursinnsats og andel innbyggere i kommunen som mottar behandling i spesialisthelsetjenesten, men med noen unntak som bør undersøkes nærmere. KONKLUSJON Målene i Opptrappingsplanen for helse ( ) er ved planens utløp i stor grad oppfylt i kommunene, selv om kommunene har problemer med dekning av utgiftsbehovet innen det e helsearbeidet. Dette kan bli mer utfordrende i årene fremover da øremerkingen av midlene nå er fjernet og midlene går inn i rammeoverføringene til kommunene (fra 2009). Det er derfor svært viktig å følge utviklingen i kommunene i årene fremover for å hindre at tjenester bygges ned når myndighetenes fokus nå rettes mot nye områder og øremerkingen av midlene tas bort. Opptrappingsplanen har gitt kommunene et godt utgangspunkt for det videre arbeidet. Tjenestene utgjør nå nær 9 prosent av alle årsverkene innen helse og sosiale tjenester i kommunene og mange får hjelp. Det er fortsatt store udekkede behov for kommunale tjenester til mennesker med e lidelser og problemer. Mange av dem som har udekkede behov har alvorlige e lidelser og omfattende hjelpebehov. Selv om det fortsatt er behov for flere egnede boliger, for eksempel omsorgsboliger, er det særlig mange som har udekkede behov for støttetjenester som støttekontakt, arbeidstilbud og dagtilbud. Side 11

14 Ut fra vår forskning på området er det noen hovedområder som blir viktig for myndighetene å ta tak i: Bidra til at påviste udekkede behov kan dekkes. Særlig viktig er det sannsynligvis å oppnå større kapasitet innen ulike støttetjenester (støttekontakt, dagtilbud og arbeidstilbud). Slike tiltak kan begrense varigheten av sykdom og hindre at mennesker blir sykere (sekundærforebygging). For andre, kanskje særlig for de med alvorlige og langvarige lidelser, vil slike støttetiltak begrense konsekvensene av sykdommen og kanskje særlig i forhold til å opprettholde sosial kontakt med andre mennesker selv om de er syk (tertiærforebygging). Målene i Opptrappingsplanen var i stor grad formulert som kvantitative måltall og særlig knyttet til årsverksinnsats. Med det gode utgangspunktet som er oppnådd er det nå viktig å se på kvaliteten i de enkelte tjenestene. Her finnes lite systematisk kunnskap som bidrar til at kommunene lærer av hverandre. Samhandlingsreformen vil kreve mye kunnskap om brukere av kommunale tjenester. Det foreligger i dag svært lite informasjon om brukerne i kommunene og IPLOS har betydelige begrensninger for å få god kunnskap. Brukergruppen oppsøker typisk ikke tjenestene selv og ber om å få hjelp, men må ofte hjelpes til å få hjelp. Registrering kan gjøre barrierene høyere. En annen utfordring er at IPLOS ikke omfatter støttetjenestene denne brukergruppen mottar (for eksempel dagsenter, arbeidstiltak, kultur og fritidstiltak m.m.). Det bør derfor tenkes alternative måter å gjøre kartlegginger av brukerne på, for eksempel gjennom brukertellinger tilsvarende pasienttellingene i spesialisthelsetjenesten. Forebyggende arbeid og kartlegging/avdekking av behov i befolkningen er utfordrende og krever mye metodekunnskap. Mange kommuner har utfordringer på dette området. Det bør vurderes om det skal utvikles en felles metodikk som kommunene kan benytte seg av for å få til dette arbeidet. Vi beregner at 70 prosent av alle voksne mennesker med e lidelser og vansker som mottar tjenester og tiltak fra kommunens e helsearbeid, også mottar en eller annen form for behandling i helsevern (spesialisthelsetjenesten). Dette betyr at tiltak og tjenester på ulike nivå må fungere sammen og koordineres. Det er i dag lite kunnskap om hvordan koordineringen faktisk foregår, hvor det er svakheter og hvilke strategier og tiltak som kunne gitt effektiv helhet i tjenestetilbudet. For helse har derfor samhandling mellom tjenester og mellom tjenestenivå stort potensial og godt kommunalt helsearbeid kan ha betydelige sekundær og tertiærforebyggende effekter. Side 12

15 1 INNLEDNING OG KUNNSKAPSBAKGRUNN 1.1 HVA HAR OPPTRAPPINGSPLANEN FOR PSYKISK HELSE BETYDD I KOMMUNENE? 2008 var siste året i Opptrappingsplanen for helse ( ). Gjennom Opptrappingsplanen har kommunene mottatt øremerkede midler. Justert for prisendring har det vært en vekst i tildeling og bruk av øremerkede midler på nær 2,7 milliarder kroner til helsearbeid. Helsedirektoratet har fulgt kommunene tett i perioden og det foreligger nå en detaljert oversikt over bruken av statlig øremerkede midler og måloppnåelse i det e helsearbeidet i kommunene for hele perioden i form av årlige SINTEF rapporter. Den siste rapporten viser hvorvidt målene i Opptrappingsplanen ble nådd (Kaspersen & Ose, 2009). Konklusjonene gjengis i det følgende. Målene i Opptrappingsplanen er formulert som økning fra nivået i Justert for prisendringer har det vært en vekst i tildeling og bruk av øremerkede midler på nær 2,7 milliarder i forhold til nivået i I 2008 ble det brukt 702 øremerkede kroner per innbygger på helsearbeid i kommunene. Av måltallet på nye årsverk i hjemmetjenester og tilrettelagte behandlingstilbud for voksne, tilkom til sammen årsverk i løpet av opptrappingsplanperioden (justert for 1998 nivå). Dette tilsvarer en måloppnåelse på 96 prosent i tjenester for voksne. Det forventede nivået på 720 årsverk i aktivitetstilbud for voksne i 2008 ble nådd med 99 prosent (713 årsverk). Målet om 260 nye årsverk til annet forebyggende/psykososialt arbeid for barn og unge ble allerede nådd i Justert for 1998 nivået hadde det i 2008 tilkommet 746 årsverk i helsestasjons og skolehelsetjenesten tilsvarende 93 prosent av måltallet. Ser man tjenester til barn og unge under ett, er målet om nye årsverk overoppnådd (136 prosent). Målet om ferdigstilte boliger ble ikke fullt ut nådd i løpet av planperioden. Ved utgangen av 2008 var boliger ferdigstilt og 50 boliger hadde fått utsettelse til Inkludert boligene som ferdigstilles i 2009, innebærer dette at 96 prosent av målet ble nådd. Av de omsorgsboligene som det opprinnelig ble gitt tilsagn om, vil 165 ikke blir ferdigstilt. Som andel av planlagt økning ble målet om kapasitetsøkning fra 1998 til 2008 på totalt årsverk i helsearbeid i kommunene overoppnådd med 105 prosent (5 006 årsverk). 1 Da det også eksisterte en ordning med øremerking av midler til helsearbeid i kommunene i årene før 1998, betyr det at vekstbanen i opptrappingsplanperioden ble kunstig høy. For å justere for dette har vi valgt å trekke ut 1998 nivået på årsverksinnsatsen for hvert av årene i Opptrappingsplanen ved beregning av måloppnåelse. Side 13

16 Det heftes noe usikkerhet til nivået på antall årsverk i de ulike utdanningskategoriene i To alternative måter å beregne 1998 nivå på gir likevel overoppnåelse av målene knyttet til nye årsverk i Opptrappingsplanen. Det spesifikke målet om 184 nye psykologårsverk i kommunene innen utgangen av 2008 ble imidlertid ikke nådd (66 prosent måloppnåelse). Totalt rapporterer kommunene at de øremerkede midlene i 2008 finansierte årsverk, der av disse (23 prosent) årsverkene gikk til tjenester og tiltak til barn og unge (Kaspersen & Ose, 2009). I 1998 er det beregnet at det var i underkant av årsverk som var finansiert av statlige øremerkede midler i helsearbeid. Dette betyr en vekst på årsverk (ibid). Kommunene har altså i svært stor grad oppfylt målene for Opptrappingsplanen for helse. Perioden har vært preget av tett og kompetent oppfølging av kommunene fra Helsedirektoratet via Fylkesmannen. Dermed foreligger det nå et godt grunnlag for det videre arbeidet med å utvikle kommunale tjenester til mennesker med e lidelser og problemer. En masteroppgave som er skrevet med tilknytning til dette SINTEF prosjektet, tok for seg iverksettingsprosessen som fant sted i kommunene i forbindelse med Opptrappingsplanen (Kulstad, 2009). Hovedkonklusjonen etter intervjuer med ulike sentrale informanter var at det som har preget iverksettingen i kommunene, er den vellykkede bruken av statlige virkemiddel. De har fungert både som en regulering, som har skjermet helsearbeid som sektor, og de har gitt kommunene et økonomisk insentiv for å satse på helsearbeid. Kommunenes mulighet til dialog med fylkesrådgivere hos Fylkesmannen har også vært essensielt for kommune i denne fasen. Dialog har på mange måter fungert like bra, og vært en like viktig faktor som økonomisk øremerking. Kombinasjonen av virkemidler har fungert, og satt sitt preg på resultatet. Oppgaven konkluderer med at iverksettingen har vært preget av utfordringer knyttet til samarbeid, koordinering og etablering av helsearbeid som et selvstendig felt i det kommunale tjenestetilbudet. Personell med relevant utdanning har nå fått etablert seg og definert sine oppgaver og sin rolle. Psykisk helsearbeid har blitt formalisert, og har blitt flinkere til å samarbeide med andre deler av tjenestetilbudet i kommunene. Kommunene har i løpet av perioden også bygget en kultur for at mennesker med e lidelser er et kommunalt ansvar, og det har skjedd en holdnings og atferdsendring. I liten grad har man sett tegn som tyder på at kommunene har unndratt seg sitt ansvar, og reelle endringer og forbedringer har funnet sted. Kommunen som organisasjon har påvirket hvordan tilbudet til mennesker med e lidelser har blitt utformet, og man har i stor grad fått samsvar med de vedtatte målsetningene. Et siste trekk ved iverksettingen kan sies å være manglende måloppnåelse og fokus på kvalitative målsetninger, som igjen er et resultat av noe vage og uoperasjonaliserbare målsetninger om kvalitet. På aspekter som mestring, brukermedvirkning og normalisering har man ikke kommet langt nok. Her ligger noen av utfordringene som må tas i betraktning når man skal stake ut veien videre. Denne masteroppgaven konkluderer altså med at det nå må fokuseres på kvaliteten i tjenestene, men at grunnlaget som er lagt i kommunene gjennom Opptrappingsplanen er særdeles godt. Side 14

17 1.2 KOMMUNENES PRIORITERINGER OG EGENINNSATS I tillegg til årsverkene finansiert av de øremerkede midlene, finansieres et betydelig antall årsverk av kommunenes egne midler (rammetilskudd og inntekter fra inntektsskatt og formueskatt). For å få oversikt over den totale innsatsen i det kommunale e helsearbeidet, ble det i 2008 innført en ny rapportering fra kommunene til Helsedirektoratet. Det første rapporteringsåret var 2007, og kommunene rapporterte våren Fra 2007 ble det dermed for første gang mulig å analysere hele det kommunale e helsearbeidet, altså uavhengig av om årsverkene er finansiert av egne midler, ved hjelp av øremerkede midler kommunene mottok gjennom Opptrappingsplanen for helse, eller andre statlige øremerkede midler. SINTEF kvalitetskontrollerte tallene og utarbeidet en rapport som viser samlet årsverksinnsats i det kommunale e helsearbeidet (Ose et al., 2009). Vi utførte også omfattende analyser, der tallgrunnlaget ble koblet til en rekke datakilder. Hovedfunnene var at: Kommunene rapporterte totalt årsverk i helsearbeid ved utgangen av prosent av årsverkene gikk til tjenester og tiltak til barn og unge. Dette betyr at nærmere 10 prosent av årsverkene under helse og sosialtjenester gikk til tjenester og tiltak for personer med e lidelser og vansker. Det var flere årsverk per innbygger i kommuner med få innbyggere. Nær halvparten av årsverkene i helsearbeid har helse og sosialfaglig høyskoleutdanning. Antall voksne og barn og unge med støttekontakt per innbygger er høyest i små kommuner. Organisering av det e helsearbeidet gjøres forskjellig i tjenester for voksne og tjenester for barn og unge. 40 prosent av årsverksinnsatsen i tjenester og tiltak for voksne var tilknyttet boliger, mens totalt 42 prosent av årsverkene gikk til behandling, oppfølging, rehabilitering, miljøarbeid, koordinering/faglig ledelse. 9 prosent av årsverkene var knyttet til aktivitetssenter og/eller dagsenter, mens 2 prosent av årsverkene gikk til andre aktiviteter, kultur og fritidstilbud. 6 prosent av årsverkene til voksne gikk i 2007 til kommunalt tilrettelagte arbeidstiltak. Over halvparten av de samlede årsverkene til barn og unge gikk til behandling, oppfølging, rehabilitering og miljøarbeid. 35 prosent gikk til helsestasjons og skolehelsetjeneste, mens de resterende 11 prosentene gikk til aktiviteter, kultur og fritidstiltak. Over halvparten av årsverkene rettet mot voksne med e lidelser og vansker ble utført av høyskoleutdannet personell, der de aller fleste hadde helse og sosialfaglig utdannelse. For barn og unge ble 80 prosent av årsverkene utført av høyskoleutdannet personell, der de fleste har helse og sosialfaglig utdannelse, men det er også mange med annen høyskoleutdannelse. Side 15

18 Hvert tredje årsverk rettet mot voksne hadde videreutdanning i helsearbeid (fra videregående skole eller høyskole), mens den tilsvarende andelen for barn og unge var 19 prosent. For alle årsverk i helsearbeid totalt hadde 30 prosent denne videreutdanningen i Det ble rapportert at over voksne og barn og unge med e lidelser/problemer hadde støttekontakt i prosent av kommunene organiserte tjenestene til voksne enten som en egen enhet eller som en egen tjeneste i 2007, mens 25 prosent av kommunen hadde integrert helsearbeid i de øvrige tjenestene, med eller uten klar plassering av ansvar. Det var større variasjon i hvordan tjenestene til barn og unge organiseres. 48 prosent hadde egen enhet eller egen tjeneste mens 53 prosent hadde innsatsen rettet mot barn og unge integrert i øvrige tjenester med eller uten klar plassering av ansvaret. Basert på 2007 tallene ønsket vi også å fremskaffe mer informasjon om følgende punkter: Hva forklarer variasjon i ressursinnsats i helsearbeid? Hva kjennetegner kommuner med ulik grad av egenfinansiering? Hva kjennetegner kommuner med ulike organisasjonsmodeller av helsearbeid? For å undersøke disse problemstillingene er det nødvendig å kontrollere for at kommunene står overfor ulike rammebetingelser. Disse er kostnadsforhold (kommunestørrelse, bosettingsmønster, regioner), behov og etterspørselsforhold (størrelsen på ulike aldersgrupper for å kontrollere for etterspørselen etter andre kommunale tjenester, sosiale forhold som andel mottakere av sosialhjelp, andel uføre med psykiatrisk diagnose, utdanningsnivå, andel arbeidsledige og andel husholdninger med eneforsørger, andel kontakter som skyldes e vansker og lidelser hos fastlegene i kommunene og totalt behov for kommunale boliger per innbygger), inntektsforhold (ulike operasjonaliseringer av kommunenes inntektsforhold som gjenspeiler ulikt skattegrunnlag og overføringer fra staten inntekts og formueskatt per innbygger, øremerket tilskudd gjennom Opptrappingsplanen per innbygger). Basert på ulike spesifikasjoner av regresjonsmodeller kom vi frem til følgende konklusjoner på problemstillingene vi ønsket å besvare: Det er ikke først og fremst inntektene til kommunene som bestemmer årsverksinnsatsen i helsearbeid det er i større grad etterspørselen fra befolkningen som påvirker variasjon i innsatsen. Det er ikke størrelsen på kommunen som bestemmer hvor stor andel av årsverkene kommunene finansierer selv, men sterke etterspørselsforhold som andel uføre med e lidelser og ledighetsraten. Kommunene med høy egenfinansiering har systematisk høyere skatteinntekter. Side 16 En relativt stor andel av kommunene har valgt å beholde tjenestene til personer med e lidelser og vansker fullt integrert i de øvrige tjenestene. Disse kommunene har systematisk

19 høyere årsverksinnsats og høyere grad av egenfinansiering enn de andre kommunene. Mulige årsaker til dette ble diskutert i forrige rapport. Vi konkluderte også med at kommunene som bruker flest årsverk per innbygger er små, spredtbygde kommuner med over gjennomsnittlig etterspørsel etter tjenestene (målt ved andel uføre, andel arbeidsledige, andel sosialhjelpsmottakere og andel husholdninger med eneforsørger). De skiller seg ikke ut i forhold til skatteinntekter per innbygger, men har et høyere nivå på korrigerte inntekter. Vi fant videre at kommuner med en høyere andel uføre med e lidelser har større årsverksinnsats (per innbygger) i tjenester og tiltak til voksne enn kommuner med relativt færre uføre med e lidelser. Årsverksinnsatsen for barn og unge øker systematisk med andel sosialhjelpsmottakere og andel arbeidsledige i kommunen. Det faktum at andel uføre med psykiatrisk diagnose er signifikant når vi kontroller for det øremerkede tilskuddet er en indikasjon på at inntektssystemet ikke i tilstrekkelig grad fanger opp etterspørselsforhold knyttet til denne gruppen. For ytterligere resultat fra disse analysene, se Ose et al., 2009 kapittel 5 8. En mulig utfordring ved kommunal frihet kan være at beslutninger lokalt preges av politisk farge og preferanser i det kommunale byråkratiet. En mastergradsstudent har derfor ut i fra et statsvitenskaplig perspektiv, sett på ressursinnsats i helsearbeid for barn og unge (Bjørkeng, 2009). Hun har brukt data fra Rapporteringsskjema 2 fra Hun konkluderer med at det er de sosioøkonomiske variablene som ser ut til å forklare mest av variasjonen i årsverksinnsats og variasjonen i andel av årsverkene totalt i helsearbeid som går til barn og unge. Analysene viser at det er liten systematisk effekt å spore av partipolitikk i både årsverksinnsats og fordeling av årsverk mellom voksne og barn og unge. Dette er i tråd med mye av den tidligere forskningen innen utgiftsstudietradisjonen som diskuteres i oppgaven. Hovedkonklusjonen er altså at den kommunale variasjonen i antall årsverk som brukes på helsearbeid for barn og unge, hovedsaklig ser ut til å bestemmes av sosioøkonomiske forhold som kommunene har liten kontroll over. Andelen årsverk som benyttes på barn og unge i forhold til voksne påvirkes i tillegg av en del administrative og organisatoriske forhold, og dermed kan det se ut som om kommunene har større innflytelse på hvordan årsverkene i en sektor brukes, enn på selve nivået på årsverksinnsatsen. Det er dermed godt samsvar med hva årsverksinnsatsen ser ut til å være påvirket av fra de ulike analysene. Det er etterspørselforhold i kommunene som er viktig, ikke økonomiske rammebetingelser eller lokale politiske prioriteringer. 1.3 ENDRET RAPPORTERING FRA 2007 TIL 2008 Kommunene rapporterte på tilsvarende skjema for 2008, våren 2009 (IS 24/2009). Tallene ble på samme måte som året før kvalitetskontrollert av SINTEF (se Ose, 2009), og rapporten som herved presenteres tar dermed for seg den samlede innsatsen i kommunene overfor mennesker med e lidelser og vansker det siste året i Opptrappingsplanen for helse. Når det innføres ny rapportering tar det gjerne noe tid før kvaliteten på data blir stabil. Dette skyldes både at det er relativt kompliserte anslag kommunene blir bedt om å gjøre, at det er ulike måter å Side 17

20 gjøre disse på og at myndighetene bruker erfaringer fra den første rapporteringen og justerer rapporteringsinnholdet. Den største endringen fra 2007 til 2008 var at det i 2008 ble konkretisert at det kun skal telles med årsverk som går til brukere som mottar tjenesten eller tiltaket primært fordi de har en lidelse eller et problem. Spørsmålet om antall personer i arbeidstiltak i kommunal regi ble tatt ut og det kom en ny gruppe med spørsmål knyttet til individuell plan. I tillegg ble det tatt med spørsmål knyttet til avgrensning mot kommunalt rusarbeid fordi det er nødvendig å få mer informasjon om dette i forhold til at det planlegges en utvikling av rapporteringen både knyttet til helsearbeid og til kommunalt rusarbeid. Det er derfor to potensielle kilder til at data fra 2007 og 2008 ikke blir direkte sammenliknbare: Kommunene endrer anslagsmetoden Inklusjonskriterier for hva som skal telles er endret Gjennom kvalitetskontrollen mener vi å ha fanget opp kommuner som har endret anslagsmetode, og disse kan derfor utelates når vi beregner endring i totalt årsverksinnsats for både 2007 og På det andre punktet (endret inklusjonskriterier) er vi usikker på hvor godt dette er kommunisert av fylkesrådgiverne til kommunene, og det er vanskelig å si hvor mye denne endringen utgjør. Grunnlaget for å se på endring fra 2007 til 2008 er derfor ikke av de aller beste, men det var viktig å gjennomføre nødvendige endringer i skjema i 2008 og ikke utsette dette. Det er særlig utviklingen fra 2008 til 2009 som blir viktig å følge, da 2008 er siste året for Opptrappingsplanen. Dette blir fokus i neste års rapport som skal ferdigstilles i løpet av Arbeidet med å klargjøre skjema for rapportering for 2009 tallene er ferdig og kommunene har mottatt rapporteringsskjemaet. Det er ikke gjort endringer i forhold til inklusjonskriteriene slik at det skal være mulig å følge overgangen fremover fra tallene som presenteres i denne rapporten. 1.4 INNHOLD I RAPPORTEN I denne rapporten ser vi først kort på hva rapporteringen inneholder av informasjon (kapittel 2). Deretter presenteres de nasjonale tallene (kapittel 3), med estimerte endringer fra 2007 til 2008 der det tas hensyn til endringene i rapporteringen beskrevet i kapittel 1.3. I kapittel 4 presenteres tallene basert på fire forskjellige inndelinger av kommunene (etter innbyggertall, etter fylke, etter KOSTRA gruppe og etter helseregion). Kapittel 5 7 inneholder nye analyser basert på 2008 tallene, koblet mot andre datakilder. Kapittel 5 ser nærmere på kommunenes anslag for hvor mange som vurderes å ha rett til Individuell plan (IP), og det gjøres nasjonale anslag på antall personer med rett på IP som er brukere av tjenestene (fordelt på voksne og barn/unge) og hvor mange som har fått utarbeidet IP av disse. Side 18 Kapittel 6 bygger på resultatene av analysene av 2007 tallene som viste at uføre med e lidelser var korrelert med årsverksinnsatsen i helsearbeid. Vi ser nærmere på denne sammenhengen for å undersøke om dette kan være et mål på etterspørselen etter tjenestene, eller om uføre med e lidelser heller er en indikator på for eksempel lokale arbeidsmarkedsforhold. Vi ser særlig på