Kognisjon, kognitive vansker og kognitiv rehabilitering

Transkript

1 Kognisjon, kognitive vansker og kognitiv rehabilitering June Ullevoldsæter Lystad Psykolog/Doktorgradsstipendiat Universitetet i Oslo Institutt for Klinisk Medisin Oslo Universitetssykehus, Klinikk PHA NORMENT K.G. Jebsen Senter for Psykoseforskning Seksjon for Behandlingsforskning

2 Disposisjon 1. Hva er kognisjon 2. Hvorfor og hvordan måle kognisjon? 3. Hva er kognitive vansker og kognitiv svikt? Definisjon Hvordan kommer de til uttrykk 4. Når forekommer kognitive vansker Ulike lidelser = ulike vansker?! 5. Hvorfor ha fokus på kognitive vansker? Funksjon & behandling 6. Hva kan man gjøre med kognitive vansker? Kognitiv rehabilitering Jobbmestrende Oppfølging

3 1. Kognisjon

4 Kognisjon & Emosjon Avgrensning Avgrensningen mellom sensoriske, atferdsmessige, emosjonelle/psykiske og kognitive aspekter er vanskelige og uklare Svært mye av hjernens kapasitet benyttes til å bearbeide og lage mening av sansestimuli i tillegg til å generere handling/atferd tilpasset det vi opplever Emosjon = subjektiv reaksjon på opplevelse/stimulus Emosjon sett med kognitive briller: Knyttet til informasjonsbearbeiding Avgjør verdi eller betydning av stimulus eller hendelse Sikrer at bestemte typer informasjon får gjennomslag/prioritet perseptuelt, f.eks rask reaksjon i kritiske situasjoner Så: «ikke alt er emosjon, mye er kognisjon»

5 Kognisjon «Tankevirksomhetens byggesteiner» Faguttrykk for mentale prosesser som det å tenke, huske, lære, gjenkalle, oppfatte og vurdere kunnskap eller informasjon om miljøet og reagere på våre omgivelser Kognitiv funksjon er et resultat av: Evnen til å ta inn informasjon Evnen til å nyttiggjøre seg informasjon Omhandler tankeprosesser, ikke tankeinnhold Kognisjon påvirkes av både indre og ytre variabler (ikke en statisk størrelse)

6 Kognisjon Kognitive prosesser kan være bevisste: når vi spiller sjakk eller analyserer Hamlet.. men i stor grad er de ubevisste og blir først tydelige: Under stress I nye situasjoner Ved skade eller sykdom Kognitiv funksjon er med andre ord ikke et statisk begrep og dermed er kognitive vansker også et resultat av både utfallene i selg selv og situasjonen personen befinner seg i

7 Hva påvirker kognisjon Rusmidler Søvnvansker Smerter Nevrologiske lidelser Alvorlig somatisk sykdom (hjerte- & karlidelser, nyrelidelse) Ervervet hjerneskade Bivirkninger av medikamenter Angst Stress Ernæring Psykisk lidelser som schizofreni, bipolar lidelse, depresjon etc.

8 Kognitive funksjoner Oppmerksomhet/konsentrasjon Læring Visuo-persepsjon Evne til handling mht rom & retning Hukommelse Problemløsing Evne til å forstå og bruke språk Eksekutiv fungering planlegging, sekvensering, initiering etc. Prosesseringstempo Sosial kognisjon

9 Kognitive funksjoner Oppmerksomhet Evnen til å fokusere tankene omkring et valgt tema; å velge ut noe for ytterligere perseptuell behandling; våkenhetsnivå 3-delt: vedvarende, delt, fokusert Dels viljestyrt, dels ubevisst; ikke knyttet til et enhetlig område i hjernen eller et system Innlæring og hukommelse (verbal og visuell) Innkoding, bearbeiding, lagring og gjenhenting av informasjon Typisk inndeling: Arbeidsminne Langtidshukommelse Prosedural hukommelse Semantisk hukommelse Episodisk hukommelse

10 Kognitive funksjoner Hukommelse er et resultat av oppmerksomhet, koding, innlæring, lagring og gjenhenting Påvirkes av følelser, motivasjon, hyppighet og kvalitet ved koding, opplevelse & innlæring Oppmerksomhet og hukommelse krever samarbeid særlig sårbare ferdigheter ved skade og sykdom Mange områder i hjernen er involvert i disse prosessene; rammes derfor lett I praksis brukes ofte hukommelsesproblemer som sekkebetegnelse for alle mulige kognitive vansker; ofte dreier det seg om oppmerksomhet for å huske noe må vi først være oppmerksomme på det

11 Hukommelsesvansker «Normal» glemsomhet: Glemmer hvor man har lagt ting Finner ikke ting hjemme Må dobbeltsjekke om noe er gjort (!) Ha et ord på tungen Gå inn i et rom for å hente noe for så å glemme hva det var Dette er også «normalt» (1-2 ganger pr. måned) Å glemme noe som ble sagt dagen før eller for få dager siden Å glemme når noe skjedde (tidspunkt) Å glemme å ta med ting man trenger Å miste tråden, glemme hvor man vil i en samtale A. Baddeley: «Essentials of Human Memory»

12 Hukommelsesvansker Friske personer opplever derimot sjelden: Å lese noe (bok, artikkel) uten å huske å ha lest det før. Å ikke klare å lære seg et nytt verktøy, husholdningsapparat eller spill når man har fått prøve seg noen ganger. Å ikke forstå innholdet i det som leses fordi man mister tråden, glemmer begynnelsen. Patologiske hukommelsesvansker: Å ikke kjenne igjen et sted man ofte har vært Å glemme viktige detaljer om hva som skjedde i går eller hva man gjorde Å glemme viktige fakta om seg selv Å gå seg vill eller ta feil i kjente omgivelser A. Baddeley: «Essentials of Human Memory»

13 Kognitive funksjoner Eksekutiv fungering/problemløsning Problemformulering, planlegging, sekvensering, igangsetting etc. Mentale prosesser som er involvert i hypoteseutprøving og reell problemløsning Hjernens «adm. dir.»: styrer og regulerer vår atferd («forskjellen på å vite hva som bør gjøres og å være i stand til å gjøre det i praksis») Man kan ha relativt god generell kognitiv funksjon men likevel eksekutive vansker i praksis

14 Kognitive funksjoner Prosesseringstempo Tiden det tar før man initierer en respons/handler (latenstid) Tiden det tar å utføre en handling (reaksjonstid) Sosial kognisjon Evne til å forstå og tolke sosial informasjon Evne til å oppfatte og tolke andres emosjonelle uttrykk Evne til å forstå og reagere i henhold til sosiale normer

15 2. Hvorfor og hvordan måle kognisjon

16 Hvorfor måle kognisjon? Vanskelig å snakke om eller å definere kognitiv svikt uten å ha mål på kognitiv fungering Vi feilvurderer ofte kognitiv funksjon: Overvurdering ved gode taleevner og stort ordforråd: Undervurdering ved svak (verbal) formidlingsevne (Primær)behandlers vurdering av ulike kognitive funksjoner gjenspeiler ikke faktiske forhold. Det samme gjelder egen evne til å vurdere kognitive vansker (Medalia & Lim, 2004; Bast-Pettersen, 2006) Kognitiv funksjon har betydning for behandlingsforløp og predikerer bruk av helse- og velferdstjenester

17 Hvorfor måle kognisjon? fordi det anbefales i retningslinjene for psykosebehandling For en funksjonsbeskrivelse av kognitive styrker og svakheter For informasjon om hvordan problemene vil kunne påvirke hverdagsliv, yrkeslivet og utdanning For informasjon om hva som er realistisk for personen For å beskrive forløp (sykdomsforløp/behandlingsforløp etc.) For å vurdere egnethet for førerkort For å foreslå tiltak/planlegge rehabilitering Vurdere behov for hjelpemidler Kognitive mål kan imidlertid ikke brukes til å stille diagnose Sensitiv for kognitive vansker, men ikke spesifikk for diagnoser (schizofreni/depresjon)

18 Hvordan måle kognisjon? Observasjon (funksjon i dagliglivet/på jobb/skole) Kognitiv funksjon i arbeidssituasjonen Kognitivt intervju Kapasitetsmål Innhente informasjon fra personen selv Innhente informasjon fra pårørende/behandler Nevropsykologisk undersøkelse

19 MATRICS Consensus Cognitive Battery (MCCB)

20 3. Kognitive vansker og kognitiv svikt

21 Kognitive vansker og kognitiv svikt Utgangspunkt: alle mennesker har kognitive styrker og svakheter Kognitive vansker lav intelligens Først når tegnene er mange, alvorlige og hindrende for personen mistenker man kognitiv svikt Nevropsykologisk utredning (fremstilt ved T-skårer/standardavvik) Under 5 %: mulig svekket Under 1 %: sannsynlig svekket Resultater under 1.5 SD regnes som funn (men 1, 1.5, 2 SD brukes om hverandre i litteraturen) Det konkluderes sjelden med tilstedeværelse av utfall med grunnlag i enkeltstående testresultater Avhengig av antall tester per domene OG sviktgrensen man opererer med Ujevne profiler er vanligere enn man tror forsiktig med tolkning

22 Kognitiv svikt Et «relativt» begrep og MÅ alltid sees i en kontekst. Det Kan indikere: Et fall fra tidligere funksjonsnivå Et fall i forhold til referansegruppen En diskrepans mellom krav og kapasitet Vanlig ved en rekke psykiske lidelser Forskning har vist at visse anatomiske strukturer og fysiologiske prosesser i hjernen er annerledes/endrer seg ved sykdom Varierer i hvilken grad de er primære eller sekundære Varierer med hensyn til varighet Kognitiv svikt er en skjult funksjonshemming «Du ser jo så godt ut»; «nå er jo symptomene borte»

23 Kognitiv svikt Kognitiv svikt gjør det vanskelig å bearbeide sanseinntrykk og informasjon Kognitiv svikt gjør det vanskelig å tolke og reagere på en hensiktsmessig måte Man filtrerer dårlig Velger ofte å fokusere på mindre relevant informasjon Lagrer mindre Henter mindre tilbake Strever med å utføre og å fullføre handlinger

24 Har alle med schizofreni kognitive Nei, MEN vansker? En rekke studier viser at inntil 75 % har kognitive vansker på ett eller flere områder Dette tallet overskrider faktisk prevalensen for kognitive vansker ved en rekke nevrologiske lidelser En andel har imidlertid ikke kognitive vansker og/eller presterer over normalpopulasjonen (selv om de ofte har et relativt fall sammenliknet med tidligere funksjon) Konklusjon: kognitive vansker er meget sannsynlige OG svært prevalente og BØR dermed tas i betraktning både i utredning, behandling og rehabilitering

25 Hva kan tyde på kognitive vansker? Hukommelse: glemmer behandlingstimer, glemmer å ta medisiner, trenger mange repetisjoner Eksekutiv fks.: kommer ikke i gang på jobb, varierende kvalitet på arbeidet Tempo: bruker lang tid på å fullføre arbeidsoppgaver Sosial kognisjon: ensom på skolen, ubekvem i sosiale sammenhenger Oppmerksomhet: lett distraherbar, kan kun gjøre en ting om gangen Verbal innlæring/hukommelse: dårlig utbytte av behandling/cbt

26 Oppmerksomhetsvansker Lett distrahert av uro i omgivelsene Vansker med å følge med på TV, se en film, lese Problemer med å følge med i undervisning eller i behandlingstimen Problemer med å følge en samtale; faller ofte ut; klarer ikke oppmerksomt nærvær Klarer kun å utføre èn oppgave om gangen

27 Hukommelsesvansker

28 Tempovansker Bruker lang tid på å komme i gang med aktiviteter Bruker lang tid på å utføre oppgaver Bruker lang tid på å få sagt ting Kan virke uinteressert i sosiale settinger

29 Eksekutive vansker Vansker med å komme i gang med aktiviteter Gjør ofte ikke ferdig oppgaver Har problemer med å planlegge/holde oversikt Virker lite organisert Gjentar ofte feil; lærer ikke av tidligere erfaringer Prøver ikke ut alternative løsninger

30 Kognitive vansker ved Schizofreni Kognitive vansker er et kjernetrekk ved schizofreni Mange har kognitive vansker allerede ved første kontakt med behandlingsapparatet og før oppstart på medisiner (Øie & Rund 1999; Ueland et al., 2004) De fleste kognitive svikt er relativt stabile over tid og relativt uavhengig av andre symptomer (Ventura et al., 2009) Den kognitive svikten er sannsynligvis medfødt og et grunnleggende symptom ved selve psykosen som man må forholde seg til også etter at de psykotiske symptomene er bedret Kognitiv svikt er en genetisk markør for schizofreni; funnet i 1.grads slektninger uten lidelsen

31 5. Hvorfor ha fokus på kognisjon? Sammenheng med funksjon & behandling

32 Funksjonsvansker ved psykoselidelser Psykose debuterer ofte tidlig; mange blir syke før endt utdanning og før de rekker å starte i arbeid Tid og krefter andre bruker på studier og etablering i arbeidslivet brukes på egen bedringsprosess Mange med psykoselidelse fremhever bedret funksjon som viktigere enn fravær av symptomer (Ramsey et al., 2011) (Arbeid = plass 1, symptomremisjon = plass 9)

33 Sammenheng med funksjon Kognitive vansker bedres kun i liten grad gjennom typiske behandlingstiltak Kognitive vansker predikerer (hyppigere) bruk av helse- & velferdstjenester Kognitive vansker kan være til hinder for rehabilitering og i behandling Kognitive vansker har sterk sammenheng med funksjon generelt og arbeidsfunksjon spesielt ved en rekke psykiske lidelser Kognitiv svikt kan være en barriere og bør vektlegges i behandling og rehabilitering ikke bare ved psykose

34 Sammenheng med planlegging av behandling hvorfor er det viktig? Poliklinisk behandling når man ikke husker timeavtalen eller hva man snakket om i forrige time (eller CBT teknikkene man kan bruke i ulike settinger) Institusjonsbehandling uten ettervern og generalisering av ny lærdom til hverdagslivet Gruppebehandling når man har vansker med sosial kognisjon eller får angst fordi tankene raskt forsvinner fra arbeidsminnet Bevisstgjøring

35

36 Arbeid og psykiske lidelser Norge har den høyeste arbeidsledigheten blant personer med psykiske lidelser i OECD landene Norge har imidlertid også høy tetthet av psykiatere, psykologer og fastleger og et bredt tilbud om psykisk helsehjelp i kommunene Denne diskrepansen tyder på at spørsmålet om arbeid ikke står sentralt nok i behandlingsapparatet Videre er samarbeidet mellom primærhelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten og NAV ofte tilfeldig, fragmentert eller ikke til stede (OECD, 2013)

37 Arbeid og schizofreni Arbeidsraten blant personer med schizofreni ligger i Norge på 10.2 % (Evensen et al., 2015) Samfunnskostnader: 7.9 mrd (2012) Kraftig økning i uføreytelser blant unge personer med schizofreni (Brage & Thune, 2008) I kontrast til dette er det mellom 53% og 70% som ønsker å være i jobb og uttrykker ønske om arbeidstrening (Mueser et al., 2001, Bevan et al., 2013) Arbeid er forbundet med en rekke helsebringende faktorer ved psykoselidelse Bedre oppfølging av behandlingstiltak og medisiner Symptombedring Færre reinnleggelser Kortere sykehusopphold BEDRET KOGNITIV FUNKSJON

38 Uføreytelser basert på ulike diagnoser

39 Barrierer mot arbeid Eksterne barrierer Velferdssystemet Bruk av skjermede arbeidsplasser Manglende samarbeid mellom helse og velferdstjenester Lave forventninger og stigma Interne barrierer Psykosesymptomer Kognitive vansker Dårlig utfall av arbeidsrehabilitering Mer alvorlig forløp; hyppigere bruk av tjensteapparatene Bidrar til funksjonsvansker generelt, og til redusert arbeidsfunksjon spesielt

40 6. Hva kan man gjøre ved kognitive vansker: Kognitiv rehabilitering

41 Viktigheten av å adressere kognitive vansker «Jeg vil bare bli meg selv igjen» «Jeg vil bare at ting skal fungere som de gjorde før jeg ble syk» «Jeg vil så gjerne fungere normalt igjen» «Jeg skulle ønske vi gjorde noe kognitivt på avdelingen ikke bare visnet foran TV-en» Personer er ofte klar over at de fungerer dårligere kognitivt Familiemedlemmer merker kognitive vansker Gjør vi det?

42 Kognitiv rehabilitering «Tidsavgrenset, målrettet prosess der flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand slik at best mulig funksjons- og mestringsevne kan oppnås» Informasjon om kognitiv funksjon og svikt Generelle råd Hjelp til å etablere rutiner og prioriteringer Kognitiv trening (gjerne PC-basert) Lære seg bedre kognitive strategier Tilrettelegging i omgivelsene/redusere krav Arbeid/Utdanning/Dagligliv Hjelpemidler/innlæring av kompenserende strategier alternative strategier for å omgå/mestre spesifikke kognitive forstyrrelser Bruk av kognitive styrker for å kompensere for svakheter

43

44 Kort ekskursjon: hjelpemidler Hjelpemidler kan dekkes av Folketrygden ved varig funksjonsnedsettelse Hjelpemiddelsentralen har ansvar for å formidle hjelpemidler til (NAV)søkere som oppfyller kravene Ved behov for hjelpemidler tar man kontakt med kommunehelsetjenesten på hjemstedet Vanligvis er det en ergoterapeut, fysioterapeut, lege/psykolog eller PP-tjenesten som bistår i søknadsprosessen Er det behov for hjelpemidler (også kognitive hjelpemidler) på arbeidsplassen, kontaktes arbeidsgiver/bedriftshelsetjenesten. Er man i et attføringsopplegg, kan NAV lokalt bistå

45 Kort ekskursjon: hjelpemidler Behandlingstiden er på ca. 1 måned (max 6 mnd.) Søknadsskjema for kognitive hjelpemidler (hukommelsesvansker, planlegging, organisering, tid): NAV KOGN. maveileder11/skjemaveilederprivatperson?key= Hjelpemidler kan også kjøpes av privatpersoner og institusjoner Viktig å samtidig søke tilpasning og opplæring for den enkelte bruker Mentorordning NAV!

46 Kort ekskursjon: hjelpemidler Eksempler på kognitive hjelpemidler Klokke med påminnelsesfunksjon Timestokken Dayplanner Messenger (skjema) Handi (aktivitetskalender) Lightwriter (ved kommunikasjonsvansker) Flexiboard

47 Generelle råd eksempler Gjenta informasjon Gi god tid til å gjennomføre oppgaver (Eksamen!) Hjelp personen til å skjerme seg fra distraksjoner Oppfordre til å gjøre én oppgave av gangen Korte arbeidsøkter med hyppige pauser Fjern forstyrrende elementer (f.eks. bakgrunnsstøy, rot) Bruk hjelpemidler Kortere økter, flere pauser Utvikle gode rutiner (lekser, medikamentregime, på arbeidsplassen) Repetere oppgaver (automatisering); del inn i fornuftige enheter

48 Kognitiv trening Kognitiv trening = systematisk opptrening av kognitive funksjoner gjennom Øvelse, repetisjon og strategilæring the more neurons fire together, the more they wire together Basert på hjernens plastisitet Ofte PC-basert Mål: varig effekt på hverdagsfunksjon Metaanalyser (McGurk et al., 2007 & Wykes et al., 2011) viser Moderate effekter på kognisjon Større effekter dersom man kombinerer trening med strategilæring Effekter på funksjon (!) dersom man kombinerer kognitiv trening med aktiv (arbeids-)rehabilitering

49 Intervensjonsteknikker Øvelse og repetisjon bedre kognitiv prosesser ved å øve på oppgaver som gradvis øker i vanskelighetsgrad. Ikke eksplisitt fokus på hvordan oppgaver kan løses mer effektivt Personen sitter i større grad alene Bottom-up Strategilæring Eksplisitt fokus på å lære bort og samtale om strategibruk for å bedre kognitive funksjoner under trening og deretter overføre bruk av disse teknikkene til dagliglivet Top-down Mer avhengig av aktiv terapeut/kognitiv trener

50 Overføring! Overføring av det man lærer i trening (for eksempel strategibruk) til situasjoner i dagliglivet (jobb, skole, relasjoner) Altså å oppnå treningseffekter på oppgaver man ikke har trent på Delte nettverk Trening som aktiverer høyere ordens funksjoner er svært nyttig flere områder aktiveres, nettverk deles Ikke automatisk! Tiltak for å øke overføringsverdien: Bevissthet rundt egen kognitiv funksjon Styrker og svakheter; kompensering Kognitiv stil; finne ut hvordan man lærer best Bevissthet om sammenhengen mellom kognitiv funksjon og funksjon i hverdagen

51 Jobbmestrende Oppfølging (JMO/JUMP) Et forsknings- og utviklingsprosjekt i regi av Arbeids- og velferdsdirektoratet og Helsedirektoratet i samarbeid med Oslo universitetssykehus. Mål Flere personer med alvorlig og langvarig psykisk lidelse skal kunne komme i arbeid og beholde tilknytningen til arbeidslivet Etablere hensiktsmessige, forpliktende og varige samarbeidsstrukturer mellom psykisk helsevern og NAV (eksterne barrierer) Undersøke effekten av kognitiv trening og kognitiv atferdsterapi kombinert med arbeidsrehabilitering (interne barrierer) Deltakerne ble utredet ved inklusjon, etter endt intervensjon og 2 år etter inklusjon

52 Nyttige lenker og litteratur CogPack (Marker Software) Visionbuilder (Haraldseth Software) Brain HQ (Posit Science) PSSCogRehab "Understanding & treating cognition in Schizophrenia - a clinician's handbook" Sharma & Harvey "Når det kognitive svikter" Bruun & Straarup, 2008 "Kognitiv svikt ved stemningslidelser" Anderson & Landrø ment/414787?_ts=14d476f e+hjelpemidler cms

53 Tusen takk for oppmerksomheten!