Informasjonstidsskrift fra faggruppen for manuell terapi Vurdering av tester Skuldertester Nytt fra cochrane Abstracts til Ryggpasienten i fokus

Transkript

1 Informasjonstidsskrift fra faggruppen for manuell terapi Vurdering av tester Skuldertester Nytt fra cochrane Abstracts til Ryggpasienten i fokus ISSN - NR NR

2 Lederen har ordet... I tiden som er gått etter siste MT-nytt har to nye delutredninger fra SINTEF blitt offentliggjort: Bedre ressursutnyttelse og samarbeide og Samfunnsøkonomiske konsekvenser. Når det gjelder ressursutnyttelse viser rapporten at manuellterapeuters arbeidsdag er effektivisert, de har kortere ventetid og bruker betydelig større del av tiden på sin spesifikk fagkompetanse. Evalueringen av samarbeidet viser at legegruppene er mindre skeptiske til manuellterapeuters nye ansvarsområder etter et års erfaring. Spesielt gjelder dette manuellterapeuters anledning til å sykmelde. Undersøkelsen viser også at legene nå i mindre grad tror ordningen vil medføre økt antall sykmeldinger, økt arbeidspress eller uthuling av fastlegeordningen. Når det gjelder de økonomiske konsekvensene gir tallene også grunn til optimisme. Veksten i sykepenger viser seg å være markert lavere i de tre forsøksfylkene. For sykefravær knyttet til muskelskjellettsykdommer økte sykepengeutbetalingene med 7,4% i forsøksfylkene og 10,2 prosent i resten av landet. Det er få registrerte sykmeldinger hos manuellterapeuter og kiropraktorer, men det er registrert mer enn henvisninger det første året i prosjektet. Mens 96,4 % av pasientene til manuellterapeut i kontrollfylkene var rekvirert fra lege var bare 35, 1 % rekvirert i prøvefylkene. En stor del av pasientene har hoppet over legebesøk før de konsulterer manuellterapeut eller kiropraktor. Det er beregnet at pasientene i forsøksfylkene sparer kroner årlig i egenandeler hos lege, og dersom effekten blir tilsvarende på landsbasis utgjør det fire millioner kroner. Men det er ikke tilstrekkelig å oppnå gode resultater, de må også formidles til befolkningen og ikke minst til beslutningstakere. Styret har i samarbeid med profesjonelle rådgivere laget en solid informasjonsstrategi. Vi har fulgt denne opp etter beste evne med rimelig gode resultater. Det ble imidlertid tidlig klart for oss at dette arbeidet var så omfattende at styret alene ikke klarte å utføre det på en tilfredstillende måte. Vi la derfor frem strategien for NFF s administrative ledelse og søkte om økonomisk støtte. Det ble innvilget kr i 2002 og sentralstyret vil innvilge mer midler i Både NFF s ledelse og vi vil i det kommende året benytte alle anledninger til å drive informasjonsarbeid om Henvisningsprosjektet og gjøre framstøt mot media for å profilere manuell terapi. Fra januar 2003 ble det innført månedlig oppgjør etter mal fra Henvisningsprosjektet for alle fysioterapeuter. Dette er en viktig reform som kan bli enkel og gunstig når den blir innarbeidet. Rikstrygdeverkets motivasjon for å innføre ordningen var å lette kontrollrutinene med fysioterapioppgjørene. Jeg oppfordrer medlemmene til å sette seg godt inn i regelverket rundt den nye oppgjørsformen og rutiner for bruk av takster. En annen viktig reform fra januar 2003 er innføringen av Egenandeltak 2. Den nye takordningen omfatter fysioterapi, refusjonsberettiget tannbehandling, opphold ved opptreningsinstitusjoner og behandlingsreiser til utlandet (klimareiser). Taket er fastsatt til 4500 kroner for Pasientene må kunne dokumentere egenandeler etter veiledende takster. Eventuelle tillegg skal ikke være med i denne dokumentasjonen. Her gjelder det å ha regnskapsmessig orden og eksempelvis skille mellom varesalg og egenandel. Året som ligger foran oss blir spesielt viktig. Vi har fremdeles mange baller i luften med Henvisningsprosjektet, utdanningen og offentlig godkjenning. Vi får en stor utskiftning i styret ved kommende valg og valgkomiteen signaliserer at mange kandidater til styret sier nei på grunn av frykt for ikke å ha kapasitet til å utføre oppgavene. Det er en berettiget skepsis, styrearbeidet har vært og vil bli krevende i overskuelig fremtid. Løsningen på dette problemet må være å i større grad kjøpe tjenester. Dette koster som kjent penger. Vi mener imidlertid det er nødvendig og riktig å prioritere kvalitetessikring av det arbeidet som nå må gjøres, og som vil ha stor betydning for manuellterapeuters rolle og arbeidsvilkår i framtida. Peter Christian Lehne Leder i NFF s faggruppe for manuell terapi 2 NR. 1/2003

3 INNHOLD: Vurdering av tester... 5 Skuldertester... 8 Nytt fra cochrane Abstracts til Ryggpasienten i fokus Henvisningsprosjektet Lesetips Diskusjonsside Styrets side MT-agenda STYREMEDLEMMER I FAGGRUPPEN FOR MANUELL TERAPI Leder: Peter Chr. Lehne Arb.sted: Institutt for manuell terapi Tlf. arb.: Telefaks: Adr.: Boks 797, 8510 Narvik Tlf. arb. direkte: E-post.: imt@narviknett.no Tlf. priv.: Mobil: Kasserer: Eivor Hahnsson Arb.sted: Hans & Olaf Tlf. arb.: Telefaks: Adr.: Torggt Oslo Tlf. arb. direkte: E-post: ehahnsson@hotmail.com Tlf. priv.: Telefaks: privat: Agnes C. Mordt Tlf. arb.: Telefaks: Arb.sted: Stadion Fysikalske institutt Tlf. arb. direkte: Adr.: Kjelsåsveien 160, 6 etg Oslo Tlf. priv.: E-post: agnesc@online.no Mobil: Hanne Dagfinrud Arb.sted: UiO, Seksjon for helsefag Tlf. arb.: Adr.: Postboks 1153 Blindern, 0316 Oslo Tlf. priv.: E-post: h.s.dagfinrud@helsefag.uio.no Kjersti Strand Arb.sted: Centrumsklinikken Tlf. arb.: Adr.: Sjøgt. 31/33, 9008 Tromsø Tlf. priv.: E-post.: kjerstra@online.no Morten Skjesol Arb.sted:Skogn Fysikalske Institutt Tlf. arb.: Adr.: Postboks Skogn Tlf. priv.: E-post: mortensk@sensewave.com Geir Hellerud Arb.sted: Granåsgården 3 Tlf. arb.: Adr.: Postboks 29, 2031 Nannestad Tlf. priv.: E-post.: geirhelle@c2i.net Redaksjonskomite MT-Nytt: Frode Hilde redaktør Arb.sted: NIMI, Ullevål Tlf. arb.: Telefax Priv.: Ekraveien 44, 0756 Oslo Tlf. priv.: E-post: frode.hilde@c2i.net Mobil Roger Bordal Arb.sted: Bordal Fysikalske Institutt Tlf. arb.: Telefax Narvik Tlf. priv.: p E-post: roger.bordal@c2i.net Mobil Per Aage Skogdal Arb.sted: Hokksund Kurbad AS 3300 Hokksund Tlf. arb.: / E-post:aagepers@online.no Tove Røysted Aker Arb.: Greverud Fysioterapi Tlf. arb.: Flåtestadvn. 3, 1415 Oppegård Tlf. priv.: Priv. Ole Bullsvei 12, 1410 Kolbotn E-post: traker@online.no Neste utgivelse av MT-nytt blir juni Har dere ting av interesse send det senest 15. mai til: Frode Hilde. NR. 1/2003 3

4 Redaktørens kommentar Hva skal til for å være en god manuellterapeut? Nytt år og nye muligheter! For faggruppen vår er det i hvert fall ikke muligheter og utfordringer vi mangler i tiden som kommer. Henvisningsprosjektet skrider videre frem etter en oppløftene foreløpig evaluering i fjor. Kursene i Bergen er i gang, og tilbakemeldingen meg bekjent, er så langt udelt positive! Så for oss som ennå ikke har kommet i gang, er det vel bare å hoppe i det. Kongressen i Trondheim nærmer seg med stormskritt og det er noe jeg tror vi kan se frem til. Programmet ser meget bra ut og med en sosial ramme i god trønderånd, tror jeg dette blir noen innholdsrike dager. Vi presenterer abstractene til foredragene i dette nummeret, slik at leserne kan forberede seg litt på hva som kommer på kongressen. I dette nummeret har vi også med et innlegg om tester, hvordan man skal tolke disse, viktigheten av å vite svakheter og styrker til de testene man bruker i den kliniske hverdag. For å eksemplifisere begrepene har vi valgt å presenter noen skuldertester. På kne og skulder har vi faktisk en del tester som er vurdert for bl.a sensitivitet og spesitivitet. Kommer vi til nakke og rygg, blir det desverre tynnere! Vi må kunne klinisk resonnement. Det er ikke nok å vite at pasienten har nedsatt funksjon på C2 til høyre eller er muskulært dekondisjonert. Det er ikke sikkert at dette har direkte sammenheng med pasientens plager. Kanskje er det helt andre ting som plager og opptar pasienten. Kanskje er det slik at vi ikke kan hjelpe pasietnern i det hele tatt med det pasienten egentlig vil ha hjelp til? Det er mange spørsmål og utfordringer som møter oss i den kliniske hverdagen. Mitt syn er at vi er den gruppen innen helsevesenet som har de beste forutsetningene til å være dem som best kan ivareta pasienter med muskel- og skjellettplager. Dette vil kreve mye av oss som gruppe i årene som kommer. Jeg håper vi er klar til å legge ned det arbeid som kreves! God kongress! En kontinuerlig utfordring vi som gruppe har, er svaret på hvordan man skal være en god manuelllterapeut. Vi har tradisjon for å holde en god faglig standard, men klarer vi å følge opp? Vi må kunne gjøre en god undersøkelse. Men en test er ikke en test lenger, slik man trodde tidligere. Nå har man begynt å forske på hva de testene vi gjør egentlig forteller oss, og resultatet er ikke alltid oppløftende. Frode Hilde Redaktør Vi må kunne utøve håndverket vårt på en god og profesjonell måte. Det er ikke lenger nok å være flink til å manipulere eller mobilisere. Nyere forskning har vist gode resultater ved å trene stabiliserende muskulatur. Men hvor vanskelig skal dette være? Når selv kroppsbevisste fysio- /manuellterapeuter uten smerter i ryggen ikke klarer å isolere og gjøre denne treningen bra nok, hvordan skal vi kunne lære pasientene våre dette. 4 NR. 1/2003

5 Vurdering av tester: aktuelle analytiske begrep og utprøving gir begrepene mening Fysioterapeut, dr. philos Astrid Bergland, Høgskolen i Oslo Verbet å vurdere betyr å bestemme verdien av noe. Eksempler på synonymer er å sanse, betrakte, se, overveie, tenke gjennom/over, bedømme, evaluere, kritisere eller å måle. Begrepene favner flere nivåer, ulike stadier i en bedømmelsesprosess. Begrepet evaluering beskriver en systematic approach to monitoring and reporting performance that requiring the evaluator of observe mesure, and interpret the patient s performance in a structure task (Clark et al. 1993). Liebert & Liebert (1995) definerer test as any systematic procedyre for making and scoring observations", og når jeg i denne artikkelen snakker om måleinstrumenter, instrument eller skalaer knyttes det til tester. Noen av måleinstrumentene er bedre dokumentert enn andre. Tester som presenteres som nye, viser litteratur at de er brukt og utprøvd tidligere. Vurderingsgrunnlaget for tester kan være observasjonsdata (i følge Liebert & Liebert 1995: measures which require subjects to commit to a particular action (which they in fact will not ultimately be called on to perform) eller selvrapporterte data (i følge Liebert & Liebert 1995: subjects' statements, oral or written, about their attitudes, behaviors, or experiences). Fagdiskusjon - type vurdering - teori - empiri For å kunne delta i fagdiskusjoner er det nødvendig å klargjøre og presisere hvordan begrepene brukes. Begrep som beskriver enheter for å få kriterier for hva som faller inn under begrepet må klargjøres. Teoretiske definisjoner gir mening til begrepet, men er til begrenset hjelp hvis vi skal gjøre en empirisk undersøkelse. Teoretiske definisjoner av begrep er bruk av andre begrep for å beskrive meningen eller innhold av begrep. Til det trengs det en eller flere operasjonelle definisjoner, som viser hvordan vi konkret går frem for å undersøke for eksempel begrepet "endfeel". Et begrep kan dekke flere aspekter, eksempelvis funksjon kan grovsorteres i psykisk, fysisk og sosial funksjon. I alt faglig arbeid er det nødvendig med avgrensning. Med en gang man har plassert noe i en kvalitativ eller kvantitativ kategori er det foretatt en reduksjonisme. Operasjonalisering er konkretisering, men viser i tillegg hvordan generelle ideer kan gjøres operative (Haraldsen 1999). Utgangspunktet for operasjonaliseringen kan på den ene siden være en teori, eller et begrep, i betydning av konkrete indikatorer på det teoretiske fenomenet/begrepet, for eksempel endfeel eller å klassifisere et fenomen i distinkte kategorier knyttet til for eksempel endfeel. Ved tester eller oppgaver som brukes for å teste et fenomen, har undersøkere tilkjennegitt hvordan de operasjonelt definerer eller vurderer fenomenet, selv om ingen tester dekker alle aspektene ved et fenomen. Den operasjonelle definisjonen gir begrep mening ved å beskrive handlinger eller tester som er nødvendige for å måle begrepets innhold. Liebert & Liebert (1995) beskriver operasjonelle definisjoner som " a unique specification of the meaning of a term as equivalent to a single set of operations". Forskningsmessige fallgruver- kvaliteter ved tester Klinikere og deres klienter må ha tillit til at en forandring i testsvar representerer en sann forandring i status til klienten og at målingene er uttrykk for relevante kvaliteter. Graden av tillit uttrykker vi gjerne ved å snakke om høy eller lav validitet, høy eller lav reliabilitet. Reliabilitet hvor pålitelige data er og kan knyttes til hvor mange ganger testene skal utføres for å få et troverdig bilde av personen som testes sin prestasjon. Scoreforskjeller mellom personer skal være uttrykk for en reel forskjell mellom personene, ikke en variasjon på grunn av observatøren eller tilfeldige feil. Interrater-reliabilitet refererer til enighet i score mellom flere personer som vurderer samme personer. Når testen gjenntas av samme person, brukes benevnelsen test-retest-reliabilitet. Intra-rater-reliabilitet refererer til reproduserbarhet av scorer når samme person vurderer samme subjekt på to tidspunkt i fravær av virkelig forandring i status til subjektet (Portney &Watkins 2000). Et viktig kjennetegn ved mange variabler er at deres reelle eksistens ikke kan observeres direkte. Validitet dreier seg om det overordna spørsmålet om vi har fått et gyldig måleresultat for det vi ønsker å få informasjon om, eller i hvor høy grad resultatet også inkluderer påvirkning av andre faktorer. I fravær av en gullstandard, krever validering av instrumenter at en bruker flere strategier for å undersøke om test svarer til forventningen. Et instrument kan være valid i forskjellig grad og valid for spesifikke situasjoner. Jeg ønsker å sitere fra Carmines & Zeller (1979): "An indicator of some abstract concept is valid to the extent that it measures what it purports to measure. Validity is the extent to which any measuring instrument measures what it is intended to measure. --One validates, not a test, but an interpretation of data arising from a specified procedure. The distinction is central to validation because it is quite possible for å measuring instrument to be relatively valid for measuring one kind of phenomenon but entirely invalid for assessing other phenomena. Thus, one validates not the NR. 1/2003 5

6 measuring instrument itself but the measuring instrument in relation to the purpose for which it is being used" Innholdsvaliditet, kriterievaliditet og konstruksjonsvaliditet er tre hovedtyper av validitet. Innholdsvaliditet referer til om emnene i skalaen representerer adekvate dimensjoner og områder av interesse for begrepet ut fra bestemte vurderinger, for eksempel teori. Hvis resultatene som oppnås er i strid med teorien, kan f.eks. operasjonaliseringen vurderes kritisk. Fundamentally, content validity depends on the extent to which an empirical measurement reflects a specific domain of content. For example, a test in arithmetical operations would not be content valid if the test problems focused only on addition, thus neglecting subtraction, multiplication, and division (Carmines & Zeller, 1979).Liebert & Liebert (1995) beskriver innholdsvaliditet utfra the extent to which a test or measurement instrument samples from the population of items of interest. Liebert & Liebert (1995) definerer kriterievaliditet som validation of a measure based on its association with another (presumably related) measure. Kriterie-validitet kan inndeles i samtidig og prediktiv validitet. Samtidig validitet betyr å sammenligne resultat på et nyere måleinstrument med andre eksisterende målinger. En annen måte å vurdere samtidig kriterie-validitet på er å velge en kriterievariabel som identifiserer forskjellig nivå for status eller forstyrrelse som er relevant for det som blir vurdert. Ved prediktiv kriterie validitet undersøker en om scorer på en skala i forhold til om en fremtidig hendelse oppstår, f.eks. nytteeffekten eller målt risiko. Konstruksjonsvaliditet er Validation of the meaning or interpretation placed on a theoretical construct, usually after observing a network of relationships (Liebert & Liebert1995). Et aspekt av konstruksjonsvaliditet omfatter meningen av testresultatet og hva for faktor eller faktorer som kan forklare variasjon i test scorene. Et annet aspekt knyttet til konstruksjonsvaliditet er hvordan faktoren (konstruktet) relateres til andre faktorer (konstrukt) og i hvilken grad den er konsistent med forventninger som er kjent på forhånd. Konstruksjonsvaliditeten innvevd i teori og er sentral for målinger av abstrakte teoretiske begrep. Carmines & Zeller (1979) skriver at Construct validation involves three distinct steps. First, the theoretical relationship between the concepts themselves must be specified. Second, the empirical relationship between the measures of the concepts must be examined. Finally, it is impossible to generate theoretical prediction which, in turn, lead directly to empirical tests involving measures of the concept. Empirical evidence must be interpreted in terms of how it clarifies the construct validity of the particular measure. Det er helt sentralt at prosessen knyttet til kontruksjonsvalidering er theory-laden. Det er umulig å validere måling av et begrep hvis ikke begrepet inngår i et teori-nettverk. Hvis testen virker fornuftig, snakker vi om facevalidity. Kidder & Judd (1987) beskriver face validity som evaluering foretatt av en gruppe judges eller eksperter som leser eller ser på en måleteknikk og beslutter om de måler what its names suggests. Evaluering av face validity er en subjektiv prosess, men tallkalkulering knyttes til grad av enighet mellom bedømmerne (judges). Jo høyere prosent som sier at testen måler det som hevdes den skal måle, jo høyere face validity. Uten en viss grad av face validity, kan ikke et instrument bli brukt. Validitet handler om forskningsmessige fallgruver, eller snarere om å unngå fallgruver. Intern validitet hvor gyldig en eventuell årsakssammenheng mellom variablene er (Johannssen & Tufte 2002), mens det er spørsmål om eksternvaliditet når en vurderer om erfaringene kan generaliseres fra en situasjon til en annen (i tid og rom) enn det som er undersøkt. Hvis tester er gruppert sammen til en indeks, er det behov for et mål som kan fortelle om i hvilken grad indeksen gir omtrent samme rangering av individene som vi ville fått med en annen indekskonstruksjon. Cronbachs alfakoeffisient er et mål på nettopp dette. Den forteller oss hvor godt den indeksen vi har konstruert vil samsvare med en annen indeks basert på andre enkeltvariabler som måler det samme begrepet (Skog 1998). Hvis en testskala brukes til å skille pasientgrupper som pr. definisjon er forskjellige, snakker vi om discriminant validity. Responsivitet er evnen et instrument har for å oppdage klinisk meningsfulle forandringer i status til et subjekt, selv om de er små (Ekdahl et al., 1989). Denne egenskapen kan være nyttig å måle under eller etter intervensjon. Et instrument som bedre får frem små forandringer og kliniske relevante forskjeller mellom subjekt enn et annet instrument, er et mer responsivt instrument og kan være et bedre valg for å måle resultat av tiltak. Hvis en ønsker å vise forskjeller av ulike slag, så bør tester som viser takeffekt eller gulveffekt unngåes. Takeffekt er når alle oppnår topp score og gulveffekt at de får dårligste score eller ikke klarer å utføre testen. Sensitivitet og spesifisitet belyses i det følgende. La oss anta at faktoren X er assosiert med sykdom B. Faktoren X måles en gang hos hvert enkelt individ, og den observerte verdien blir brukt som individets verdi på det gjeldende tidspunkt. Den intraindividuelle variasjon som beror på tidspunkt, dagsform og en rekke ukjente faktorer, og den målefeilen som alltid ligger i målingen, bidrar til tilfeldige feil som resultatet vil ha. Vi får med andre ord et avvik fra den verdi av variabel X som inneholder mest informasjon, dvs. gir størst grad av prediksjon om fremtiden. Etter å ha fulgt befolkningen som har blitt undersøkt med hensyn til faktoren X, ser vi hvem som har blitt syke og dermed har 6 NR. 1/2003

7 sykdommen B, og hvem som har holdt seg friske. Vi kan dermed dele befolkningen opp i syke og friske, og setter opp resultatene i en 2 X 2 tabell (jfr. tabell 1) Tabell 1 knyttet til å vise testers sensitivitet, spesifisitet, positiv og negativ prediktiv verdi. Sann verdi Syk Frisk Positiv A B A+B Målt verdi av test Negativ C D C+D A+C B+D I tabell 1 er A de syke var testpositive. Testens validitet når det gjelder å identifisere de syke, må derfor bli A/(A+C) siden A+C er totalt antall syke. Dette uttrykker testens sensitivitet. Sensitivitet (testens evne til å identifisere et problem, eller unngå falske negative tilfeller) er spesielt viktige når man leter etter en tilstand som skal behandles. Spør vi om testens evne til å skille ut de friske, må vi vurdere andelen testnegative, D i forhold til alle friske, D/(B+D). Dette uttrykker spesifisitet. Testens sensitivitet og spesifisitet er uttrykk for testens validitet, eller dens evne til å måle det den er ment å måle; å fange opp alle dem som ble syke, og skille ut dem som forble friske. Når vi leser tabell 1 langs den horisontale aksen, og vurdere i hvilken grad de testpositive virkelig er syke. Det uttrykkes ved A/(A+B) og kalles testens prediktive evne ved et positivt resultat. Tilsvarende er D/(C+D) uttrykk for testens prediktive evne ved et negativt resultat (Bakketeig & Magnus 2000, Skog 1998). Med sensitivitet menes testens evne til å fange opp dem som reelt har egenskapen, og følgelig å unngå falske negative. Sensitivitet er med andre ord måleinstrumentets følsomhet overfor det som skal fanges opp. Sensitivitet måles med hvor stor andel av dem som reelt har egenskapen som blir identifisert ved målingen/testen. Med spesifisitet menes testens evne til å unngå å fange opp dem som ikke har egenskapen, dvs. evne til å unngå falske positive. Spesifisitet er med andre ord måleinstrumentets evne til bare å registrere det som skal fanges opp. Testens spesifisitet (evne til å identifisere personer som ikke har dette problemet, eller evne til å unngå falske positive tilfeller) er viktigst når behandlingen av tilstanden har alvorlige konsekvenser. Standardisering Bruken av standardiserte mål har økt, og konstruksjon av disse kan oppsummeres som: a) Definering av formålet med testen for å avgrense området av gitte oppgaver og forsøkspersoner b) Bestemme utvalgsmetode c) Valg av oppgavetyper og en første utforming av oppgaver d) Utsjalting av uegnet oppgaver gjennom forprøver (itemanalyse/leddanalyse) e) Fastsettelse av instruksjon (lokale dialektforhold) eller løsningtid eller regler f) Innsamling av resultater g) Bestemmelse av statistiske bearbeidingsmåte h) Bestemmelse av skaleringsform i) Beregning av validitet j) Beregning av reliabilitet Dette innebærer ikke at konstruksjon av alle standardiserte tester følger denne rekkefølgen. Spesielle forhold ved testens formål eller egenart kan endre fremgangsmåten. Oppsummering Bruk av samme tester både i klinisk praksis og forskning vil trolig bidra til økt kunnskap. Helsearbeidere kan bedre identifisere hvilke pasienter som profitterer på ulike tiltak ut fra funn fra sine forsøk hvis de dokumenterer hvilke målinger de bruker og hvilke scorer som er gitt. Dette vil på sikt gi klinisk innsikt, og bruksverdien til de aktuelle målemetoder kan evalueres. Bruken av standardiserte mål har økt, men det er fremdeles rom for å oppmuntre flere klinikere til å inkludere standardiserte målinger i sin praksis. Hvor godt en test passer, er blant annet avhengig av målgruppen for testene. Eksempel på ulike målgrupper er f.eks. institusjonsbeboere, hjemmeboende, unge, eldre, aktive idrettsutøvere, spedbarn etc. Klinikerne ønsker måleinstrumenter som hjelper dem og deres klienter i deres daglige beslutninger. Mer spesifikt vil vurderinger indikere hvem som trenger mer inngående evaluering slik at tester kan bli gjort, og hvilke mulige intervensjoner som kan knyttes til problemene. Målinger er til nytte for å vurdere en persons fremgang, tilbakegang eller forringelse over tid eller for å vurdere effekten av tiltak. Med forandringene som skjer i helsetjenesten, er det en fordel at instrumentene tjener flere hensikter i vurderingen for å rettferdiggjøre intervensjon og evaluering av resultat. Flere klinikere bruker slike mål i sin daglige praksis. Punkter som må betraktes ved valg av testinstrumenter er: 1. Personorientert, dvs gi informasjon om viktigste dimensjoner knyttet til egen opplevelse av det testet er rettet mot. 2. Klinisk relevante. 3. Teoretisk perspektiver, for eksempel biomedisinsk, psykososiale eller miljøorientert? 4. Begrepsdefinisjoner brukt ved utvikling av instrumentet 5. Inneholder instrumentet nødvendige områder av betydning for tester og testpopulasjon 6. Reliabel og valid 7. Følsomt for små endringer i det som skal måles 8. Lett å bruke NR. 1/2003 7

8 9. Internasjonalt akseptert. Det bør kunne brukes overhelse kloden som et standardisert system 10. Referanseverdier (Eksempler på referanseverdier for eksempel knyttes til gjennomsnittsverdier for samme aldersgruppe eller basert på erfaring fra oppfølgingsstudier, jfr. prediktiv validitet) Referanse Bakketeig LS, Magnus P. Epidemiologi. Ad Notam, Gyldendal, Carmines EG, Zeller RA. Reliability and validity assessment. Sage University Paper. Sage Publication, Newbury Park, Clark W, Haldeman S. The development of guideline factors for the evaluation of disability in neck and back injuries. Spine 1993; 18: Ekdahl C, Jarnlo GB, Anderson SI. Standing balance in healthy subjects. Evaluation of quantitative test. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1989; 21: Haraldsen G. Spørreskjema etter kokebokmetoden. Oslo: Universitetsforlaget, 1999 Johannssen A, Tufte PA Introduksjon til samfunnsvitenskapelig metode. Oslo: Abstrakt forlag 2002), Kidder LH, Judd CM. Research Methods in Social Relations. CBS Publishing Japan Ltd, 1987 Liebert RM, Liebert LL. Science and Behavior. An introduction to methods of psychological research. Prentice Hall International, 1995, 4 utgave. Portney LG, Watkins MP. Foundations of clinical research. Application to practice. Preventive Hall Health, 2000 Skog OL. Å forklare sosiale fenomener. Oslo: Ad Notam Gyldendal, Det er viktig å vurdere hva slags informasjon en test kan gi oss i klinisk undersøkelse. For det første så må testen man velger være relevant for pasientens problemstilling. For det andre må man som kliniker kunne utføre testen på en riktig måte og man må kunne utføre testen likt fra gang til gang. Til slutt men ikke minst må vi vite hva slags validitet testen har. Det vil si hvor sensitiv og spesifikk testen er. Dette vil igjen si noe om hvor mye vi kan stole på de svarene som testen gir oss. Det siste punktet er kanskje det mest forsømte. Det er lett for at man fokuserer på å bli flink til å utføre testene teknisk riktig. Dersom man får et positivt svar, er det lett for å hoppe på en konklusjon om at testen har gitt svaret på pasientens diagnose. Men for å vite hvor sannsynlig dette er, må vi alså vite noe om validiteten til testene vi bruker. For å illustrer dette har vi tatt for oss noen skuldertester. Grunnen til at vi valgte skuldertester, er at her finnes det en del forskning som har sjekket validiteten til en del kliniske skuldertester. Også en del knetester er sjekket for dette. Ser vi på tester for nakke og rygg, er det dessverre få valide tester pr i dag. Hawkins test Pasientens utgangsstilling: Sittende med cirka 90 grader fleksjon av arm og albue. Terapeutens utgangsstilling: Ved siden av pasienten. Skuldertester Hva slags informasjon kan en test gi oss i en klinisk undersøkelse? Av Frode Hilde Håndplassering: Fatt med én hånd rundt pasientens albue. Stabiliser skulderbuen med den andre hånden. Utførelse: innadroter skulderen. Pasienten angir smerter. Tolkning: Smerter kan skyldes en irritasjonstilstand i det subacromiale rom. Anmerkning: Testen kan utføres ved ulike grader av adduksjon og abduksjon i skulderen. Testen benyttes særlig ved diagnostisering av yngre (1). En studie angav en sensitivitet på 92,1% for SIS, mens spesifisiteten var lav (2). Kommentar: Testen har en sensitivitet på 92.1%. Det vil si at dersom vi får en pasient med irritasjon i det subacromiale rom, er det 92.1% sjanse for at denne pasienten får smerter, positiv test ved Hawkins test. Problemet er at mange andre tilstander i skulderen vil også gi smerte ved Hawkins test og dermed har testen en lav spesifisitet. Problemet med dette er at man kan ikke stole så mye på at en positiv Hawkins test betyr at pasienten har irritasjon i det subacromiale rom, men fra andre strukturer i skulderen. The internal rotation lag sign Pasientens utgangsstilling: Stående med armen flektert 90 grader, addusert grader og maksimalt innadrotert, albuen strak. Terapeutens utgangsstilling: Ved siden av pasienten. Håndplassering: plasser én hånd disalt på pasientens humerus. Stabiliser skulderbuen med den andre hånden. 8 NR. 1/2003

9 Utførelse: Del 1: Press ned mens pasienten holder posisjonen. Pasienten angir smerter. Del 2: Gjenta testen når skulderen er maksimalt utadrotert. Pasienten angir smerter. Tolkning: Oppstår det smerter i AC-ledd-området ved del 1, og smertene blir redusert eller forsvinner ved del 2, kan det skyldes patologi i leddet. Oppstår det smerter eller smertefull klikking i glenohumeralleddet ved del1, og smertene blir redusert eller forsvinner ved del 2, kan det skyldes labrumskade. Anmerkning: Teststillingen gir optimale forhold for stress av labrum og kompresjon av AC-leddet. En studie vurderte testen klinisk for patologi i AC-ledd og labrumavrivninger. Testen hadde en sensitivitet på 100% og spesifisitet på 92,5%, positiv prediktiv verdi på 91,5% og negativ prediktiv verdi på 100% (1). Variasjon: Testen utføres sittende. Kommentar til The internal rotation lag sign Irls har en positiv prediktiv verdi på 97%. Det vil si at dersom man tester 100 personer med skade på subscapularissenen, ville testen fange opp 97 av disse. Testen har en negativ prediktiv verdi på 96%. Det betyr at dersom man tester 100 friske, vil testen bare ta feil av 4 personer og tro at disse har en skade på subscapularissenen. Med andre ord er dette en meget bra klinisk test hvor man kan stole på det resultatet man får. Sammenligner man denne testen med lift off sign som også er en test av subscapularissenen, så ser vi en interessant forskjell. Mens Lift off sign har en positiv prediktiv verdi på 100%, så er den negative prediktive verdien 69%. Det vil si at hele 31 av 100 personer ville få en positiv test selv om de ikke hadde patologi på subscapularissenen. Active compression test (o Brien test) Pasientens utgangsstilling: Sittende med dorsalsiden av hånden på lumbalcolumna. (Albuen flektert 90 grader, armen holdt i 20 graders abduksjon, 20 graders ekstensjon og innadrotert.) Terapeutens utgangsstilling: Bak pasienten. Håndplassering: Fatt med én hånd rundt pasientens håndledd. Utførelse: Løft hånden bort fra korsryggen til armen nesten er maksimalt innadrotert. Be pasienten holde stillingen mens grepet rundt håndleddet slippes. Angi bevegelsen i grader. Tolkning: Holdes ikke stillingen, kan det skyldes ruptur av subscapularissenen. Et lite utslag kan være uttrykk for en partiell reptur av kraniale del av senen. Jo størr gradeantall armen beveger seg, jo større er rupturen. Anmerkning: Lift-off sign er en lignede test. Pasienten skal løfte hånden bort fra korsryggen. Greier ikke pasienten dette, er det tegn på totalruptur av subscapularissenen (1). I en studie var IRLS signifikant mer sinsitiv enn Lift-off sign, men like spesifikk. IRLS hadde en positiv prediktiv verdi på 97%, mens Lift-off sign hadde 100%. Negativ prediktiv verdi for IRLS var 96%, mens Lift-off sign var den 69% (2). Kommentar: Med en sensitivitet på 100% så vil testen fange opp all som testes som har en labrumskade. Med en spesifisitet på 95.2 så er det en viss sjanse for at noen kan teste positivt uten å ha en labrumskade, men sjansen for dette er veldig liten. Med andre ord er dette en meget klinisk bra test! Det vi kan konkludere med etter å ha sett på disse tre testene, er at et positivit funn på en test må brukes med varsomhet alt etter hvor valid testen er. I tillegg må funnene selvsagt passe inn med funnene fra resten av undersøkelsen før man lager en konklusjon. Testene er hentet fra Klinisk undersøkelse av nakke skulder av Alf Sigurd Solberg. Innspill til revidering av ASA 4313 innen ASA 4313 Avtalen mellom Kommunenes Sentralforbund og Norsk Fysioterapeutforbund om drift av privat praksis for fysioterapeuter etter lov om helsetjenester i kommunene, herunder drift av selskap er sagt opp av Kommunenes Sentralforbund. Reforhandlinger om ny avtale antar NFF vil bli gjennomført etter sommeren Privat Råd har satt ned en gruppe bestående av Magnhild Aasen, Britt Strømme og Trond Hannestad som skal forberede NFF`s krav til disse forhandlingene. Medlemmene bes om å komme med innspill til revidering av avtalen innen Forhandlingsseksjonen NR. 1/2003 9

10 Nytt fra Cochrane Av Per Åge Skogdal Radiofrequency denervation for neck and back pain. A systematic review of randomized controlled trials Cochrane Review Niemisto L, Kalso E, Malmivaara A, Seitsalo S, Hurri H Reviewers' conclusions: The selected trials provide limited evidence that radiofrequency denervation offers short-term relief for chronic neck pain of zygapophyseal joint origin and for chronic cervicobrachial pain; conflicting evidence on the short-term effect of radiofrequency lesioning on pain and disability in chronic low-back pain of zygapophyseal joint origin; and limited evidence that intradiscal radiofrequency thermocoagulation ias not effective for chronic discogenic low-back pain. There is a need for further high-quality RCTs with larger patient samples and data on long-term effects, for which current evidence is inconclusive. Furthermore, RCTs are needed in non-spinal indications where radiofrequency denervation is currently used without any scientific evidence. Work conditioning, work hardening and functional restoration for workers with back and neck pain Cochrane Review Schonstein E, Kenny DT, Keating J, Koes BW Reviewers' conclusions: Physical conditioning programs that include a cognitive-behavioural approach plus intensive physical training (specific to the job or not) that includes aerobic capacity, muscle strength and endurance, and coordination; are in some way work-related; and are given and supervised by a physiotherapist or a multidisciplinary team, seem to be effective in reducing the number of sick days for some workers with chronic back pain, when compared to usual care. However, there is no evidence of their efficacy for acute back pain. Cochrane Review Furlan AD, Brosseau L, Imamura M, Irvin E Reviewers' conclusions: Massage might be beneficial for patients with subacute and chronic non-specific low-back pain, especially when combined with exercises and education. The evidence suggest that acupuncture massage is more effective than classic massage, but this need confirmation. More studies are needed to confirm these conclusions and to assess the impact of massage on returnto-work, and to measure longer term effects to determine cost-effectiveness of massage as an intervention for lowback pain. Multidisciplinary Bio-Psycho-Social Rehabilitation for Chronic Low Back Pain Cochrane Review Guzmán J, Esmail R, Karjalainen K, Malmivaara A, Irvin E, Bombardier C. Reviewers' conclusions: The reviewed trials provide evidence that intensive multidisciplinary bio-psycho-social rehabilitation with a functional restoration approach improves pain and function. Less intensive interventions did not show improvements in clinically relevant outcomes. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain Cochrane Review van Tulder MW, Scholten RJPM, Koes BW, Deyo RA Reviewers' conclusions: In conclusion, the evidence from the 51 trials included in this review suggests that NSAIDs are effective for short-term symptomatic relief in patients with acute low back pain. Furthermore, there does not seem to be a specific type of NSAID which is clearly more effective than others. Sufficient evidence on chronic low back pain is still lacking. Shock wave therapy for lateral elbow pain Cochrane Review Buchbinder R, Green S, White M, Barnsley L, Smidt N, Assendelft WJJ. Reviewers' conclusions: The two trials included in this review yielded conflicting results. Further trials are needed to clarify the value of ESWT for lateral elbow pain. 10 NR. 1/2003

11 Pain and sciatica Cochrane Review Hilde G, Hagen KB, Jamtvedt G, Winnem M Reviewers' conclusions: The best available evidence suggests that advice to stay active alone has small beneficial effects for patients with acute simple low back pain, and little or no effect for patients with sciatica. There is no evidence that advice to stay active is harmful for either acute low back pain or sciatica. If there is no major difference between advice to stay active and advice to rest in bed, and there is potential harmful effects of prolonged bed rest, then it is reasonable to advise people with acute low back pain and sciatica to stay active. These conclusions are based on single trials. Corticosteroid injections for shoulder pain Cochrane Review Buchbinder R, Green S, Youd JM Reviewers' conclusions: Despite many RCTs of corticosteroid injections for shoulder pain, their small sample sizes, variable methodological quality and heterogeneity means that there is little overall evidence to guide treatment. Subacromial corticosteroid injection for rotator cuff disease and intra-articular injection for adhesive capsulitis may be beneficial although their effect may be small and not well-maintained. There is a need for further trials investigating the efficacy of corticosteroid injections for shoulder pain. Other important issues that remain to be clarified include whether the accuracy of needle placement, anatomical site, frequency, dose and type of corticosteroid influences efficacy. Ny oppgjørsordning Endelig har vi anledning til å få utbetalt vår lønn for det arbeidet vi har utført i forutgående måned. Det er slutt på å ha vis av kroner utstående hos Trygden for arbeid vi allerede har gjort Ved innføring av månedlig oppgjør vil Rikstrygdeverket (RTV) også få en bedre kontroll med hvordan vår drift på instituttene er, alt fra arbeidstid, antall pasienter pr. time / dag, takstbruk, lunsjpauser, ferier etc. Legene har vært gjenstand for utvidede kontroller de siste 10 årene. Dette arbeidet har avslørt mye misbruk og direkte svindel hos legene. Kontrollene har medført til dels høye tilbakebetalinger til RTV og har etter RTVs syn vært lønnsomme. RTV opprettet i desember 2000 en egen Misbruksseksjon som tar seg av misbruk generelt både mot behandlere og trygdens medlemmer. Det er opprettet 6 team på landsbasis lokalisert på fylkestrygdekontorene i hver helseregion. Det er kommet signaler fra RTV om at de nå vil intensivere kontrollen overfor bl.a. vår yrkesgruppe. I denne forbindelse ønsker vi å minne våre kollegaer på riktig takstbruk i henhold til de lover, forskrifter og rundskriv som regulerer dette. På NFFs hjemme sider finnes lenker til alle lover, forskrifter, rundskriv og avtaler som regulerer drift av privatpraksis. Det som er særlig viktig i denne forbindelse er de lover og forskrifter som gjelder for driftstilskudd og trygderefusjon. Vår bibel er Forskrift om stønad til dekning for utgifter til fysioterapi av 12.desember Les nøye hele forskriften i Kap.1 1, omhandler regler, 2, omhandler bl.a. hvilke behandlingsformer det yters stønad til og i 3 kommer Sykdomslisten. Den siste er nå svært viktig fordi alle sykdommene som er godkjent for honorartakst har fått koder (f..eks. G1b, er Bechterew). Denne koden skal påføres regningsblanketten ved godkjenning av honorartakst. Det er også viktig å merke seg at alle yrkesskader skal inn til forhåndsgodkjenning. I Kap.II omhandles takster, det er også svært viktig å lese merknadene til takstene. Det anbefales også å laste ned RTVs Rundskriv nr. 32. Dette er RTVs kommentarer / tolkninger til forskriften. Det gjøres samtidig oppmerksom på at hver og en har ansvar for eget takstbruk. Det er ikke NFFs, RTV eller pasientens ansvar. Det er du alene som må kunne begrunne din bruk av takster. Som selvstendig næringsdrivende har vi også en plikt å holde oss oppdatert på de til enhver tid gjeldene lover og regler. Skulle du få en kontroll av ditt oppgjør kan pasientene bli forespurt om når de var til behandling og hvilken behandling de har fått. Dersom pasienten ikke husker dette selv må pasienten meddele dette til kontrollgruppen. VIKTIG!!! Ringer pasientene til deg for å få disse opplysninger må du ikke hjelpe dem. NR. 1/

12 Abstracs til foredrag Ryggpasienten i fokus mars Lumbal nerverotsaffeksjon/radikulopati. Operasjonsindikasjon og operasjonsmetode." Dr. Rigmor Myran, Nevrokir. avd., St. Olavs Hospital. Forelesningen omhandler kirurgisk behandling av lumbale skiveprolaps. Antall prolapsoperasjoner varierer i forskjellige land. Det er ulike årsaker til denne geografiske variasjonen. Det naturlige forløp har god prognose, og tilstanden er ikke en kirurgisk tilstand i utgangspunktet. Operasjonsindikasjonen for lumbale skiveprolaps vurderes utifra smertens intensitet, varighet og alvorlige nevrologiske utfall. Pasienter med mistanke om prolaps bør ha en observasjonstid på 4-6 uker, og bør etter dette henvises til operasjonsvurdering når man finner klar sammenheng mellom nerverotsmerte og billeddiagnostikk. Lette pareser som isolert funn skal ikke opereres. Resultater og behandlingsmetoder presenteres med hovedvekt på mikrodiskektomi. Nevrologiske symptomer og funn fra underex i tilslutning til ryggsmerter. Differensialdiagnostikk. Hvilke pasienter bør henvises? Rolf Salvesen, nevrologisk avdeling Nordlandssykehuset og Universitetet i Tromsø Vanligste årsak er som kjent mellomvirvelskivesykdom der deler av nucleus pulposus prolaberer gjennom sprekker i anulus fibrosus og gir affeksjon av spinalnerverot/-røtter. Nesten alltid er det en av de to nederste mellomvirvelskiver som er synderen. Smerten ved slik affeksjon av nerverøtter har typisk mekanisk preg og forverres gjerne ved hoste eller nysing, evt ved press på toalettet. Utstrålingen bør strekke seg distalt for knehasen. Husk at henimot 1/3 av befolkningen kan ha skivebukning eller skiveprolaps på lumbal CT. Prolaps i nivå L4-L5 gir oftest affeksjon av nerveroten L5, men et meget lateralt beliggende prolaps vil i stedet affisere nerverot L4. L5-rotpåvirkning medfører smerter og eventuelt føletap langs leggens lateralside og medialt på foten inklusive stortå. Lasegues prøve er positiv med smerteutstråling til lateralt på leggen. Der kan foreligge kraftsvikt for dorsalfleksjon i ankel og tær, evt atrofi av EDB på fotryggen, vanskelig å gå på hælen. Patellar- og Achillesreflekser er normale. Prolaps i nivå L5-S1 gir oftest affeksjon av S1-nerveroten, men et ekstremt lateralt prolaps vil i stedet klemme mot L5- roten. S1-nerverotpåvirkning medfører smerter og eventuelt føletap langs leggens bakside til hælen og stundom videre langs lateralsiden av foten til lilletå. Lasegues prøve er positiv med smerter til leggens bakside, evt til tær. Achillesrefleksen er svekket. Der kan foreligge kraftsvikt for plantarfleksjon i ankel og tær slik at pasienten vanskelig kan gå på tærne. En sjeldnere situasjon er prolaps i skivenivå L3-L4 som da gir affeksjon av nerverot L4 (evt L3 ved lateralt prolaps), dette kalles dessverre ofte ischias anterior, men smertene (og evt føletapet) følger femoralisnervens forløp, altså langs lårets forside og evt leggens medialside. Lasegues prøve er negativ, men omvendt Lasegues prøve er positiv. Patellarrefleksen er svekket. Man kan stundom finne kraftsvikt for ekstensjon av kneet. Lumbal spinal stenose rammer oftest pasienter > 60 år, og medfører smerter og evt nummenhet i begge underex ved 12 NR. 1/2003

13 gange, verst i nedoverbakke eller ned trapper. Smertene lindres ved fremoverbøy. Differensialdiagnose vaskulær claudicatio, da oppnås smertefrihet bare ved at pasienten stopper opp. Oftest ingen nevrologiske funn ved lumbal spinal stenose, dog er gjerne patellar- og achillesreflekser svekket eller utslukket. Diabetisk lumbal plexopati rammer stort sett pasienter > 50 år med diabetes type II, og medfører akutt eller subakutt start av sterke smerter proximalt i en underex, gjerne i låret, oftest også smerter i hoften og evt i korsryggen. Smertene varer få uker og ledsages etter en tid av atrofi og kraftsvikt av quadriceps femoris på affisert side med opphevet patellarrefleks. Ofte vekttap. Normal sensibilitet. Oftest full remisjon i løpet av måneder til ett år. Malign sykdom i columna med myelopati og/eller radikulopati gir ryggsmerter som oftest er noe høyere lokalisert og mangler mekanisk preg, like ille i liggende. Klem på ryggmargen gir urgency og gangvansker. Funn: Hyperrefleksi, plantarinversjon og evt spastisitet i underex. Der vil bli referert pasienthistorier som illustrerer symptomer og funn ved bekkensvulster og annen alarmerende patologi som viktige differensialdiagnoser ved ischias. The Lumbopelvic Region Current Research and its Clinical Application Diane G. Lee Physiotherapist Corp. Canada Over the past decade the sacroiliac joint and the role of the pelvis in lumbopelvic pain has received considerable attention and it is still a topic under debate. Many health disciplines have contributed to our current level of understanding and slowly a consensus is developing as to the definition, diagnosis and treatment of pelvic impairment or as it is more commonly known sacroiliac joint dysfunction. Three lectures will be presented to introduce the principles of an integrated approach to the management of impaired function which comes from anatomical and biomechanical studies of the pelvis, as well as from the clinical experience of treating patients with lumbopelvic pain. This approach addresses why the pelvis is painful and no longer able to sustain and transfer loads as opposed to one which seeks to identify pain generating structures. Several studies have sought to understand pelvic function. The anatomical research on the SIJ and the connections between it and the lumbopelvic muscles (Snijders et al 1993a, Vleeming et al 1990a,b, Vleeming et al 1995, Vleeming et al 1996) led to conclusions regarding the role the passive and active elements play in stabilization of the pelvis (form and force closure of joints). The timing of specific muscle activation (Hodges & Richardson 1997a, Hodges 1997b, Hungerford 2002) and the pattern of muscular co-contraction (or lack thereof) in patients with low back pain (Danneels et al 2000, Hides et al 1994, Hides et al 1996, Hodges & Richardson 1996, Hungerford 2002) further enhanced the force closure theory and suggested a crucial role for motor control. Based on this knowledge, functional tests for the pelvis were developed (Buyruk et al , Lee 1999, Mens et al 1999, 2001) and treatment protocols were established (Lee 1999). Clinically, it was soon apparent that the patient s emotional state could significantly influence the outcome. Over time, the Integrated Model of Function was developed (Lee & Vleeming 1998). THE INTEGRATED MODEL OF FUNCTION The integrated model of function has four components three that are physical 1. form closure (structure), 2. force closure (forces produced by myofascial action) and 3. motor control (specific timing of muscle action/inaction during loading) and one that is psychological 4. emotions. NR. 1/

14 The proposal is that joint mechanics can be influenced by multiple factors (articular, neuromuscular and emotional) and that management requires attention to all. The model continues to evolve as we gain a clearer understanding of how the body and mind work together for human performance. The first lecture will explain the scientific research that lead to the development of this model, the second and third lectures will demonstrate the model s clinical application to impaired pelvic function. References Buyruk H M, Snijders C J, Vleeming A, Laméris J S, Holland W P J, Stam H J 1995 The measurements of sacroiliac joint stiffness with colour doppler imaging: a study on healthy subjects. European Journal of Radiology 21: Buyruk H M, Stam H J, Snijders C J, Lameris J S, Holland W P J, Stijnen W P 1999 Measurement of sacroiliac joint stiffness in peripartum pelvic pain patients with doppler imaging of vibrations (DIV). European Journal Obstetrics Gynecological Reproduction Biology 83(2): Danneels L A, Vanderstraeten G G, Cambier D C, Witvrouw E E, De Cuyper H J 2000 CT imaging of trunk muscles in chronic low back pain patients and healthy control subjects. European Spine 9(4): Hides J A, Richardson C A, Jull G A 1996 Multifidus recovery is not automatic following resolution of acute first episode low back pain. Spine 21(23): Hides J A, Stokes M J, Saide M, Jull G A, Cooper D H 1994 Evidence of lumbar multifidus muscles wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine 19(2): Hodges P W, Richardson C A 1996 Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine associated with low back pain. A motor control evaluation of transversus abdominis. Spine 21(22): Hodges P W, Richardson C A 1997a Contraction of the abdominal muscles associated with movement of the lower limb. Physical Therapy 77: Hodges P W 1997b Feedforward contraction of transversus abdominis is not influenced by the direction of arm movement. Experimental Brain Research 114: Hungerford B A 2002 Patterns of Intra-pelvic motion and muscle recruitment for pelvic stability PhD thesis. University of Sydney. Lee D G 1999 The pelvic girdle, 2nd edition. Churchill Livingstone, Edinburgh Mens J M A, Vleeming A, Snijders C J, Stam H J, Ginai A Z 1999 The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. European Spine 8: Mens J M A, Vleeming A, Snijders C J, Koes B J, Stam H J 2001 Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 26(10): Lee D G, Vleeming A 1998 Impaired load transfer through the pelvic girdle a new model of altered neutral zone function. In: Proceedings from the 3rd Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Pain. Vienna, Austria Snijders C J, Vleeming A, Stoeckart R 1993a Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. 1: Biomechanics of self-bracing of the sacroiliac joints and its significance for treatment and exercise. Clinical biomechanics 8: Snijders C J, Vleeming A, Stoeckart R 1993b Transfer of lumbosacral load to iliac bones and legs. 2: Loading of the sacroiliac joints when lifting in a stooped posture. Clinical Biomechanics 8: Vleeming A, Stoeckart R, Volkers A C W, Snijders C J 1990a Relation between form and function in the sacroiliac joint. 1: Clinical Anatomical Aspects. Spine 15(2): Vleeming A, Volkers A C W, Snijders C J, Stoeckart R 1990b Relation between form and function in the sacroiliac joint. 2: Biomechanical Aspects. Spine 15(2): Vleeming A, Snijders C J, Stoeckart R, Mens J M A 1995b A new light on low back pain. In: Proceedings from the 2nd Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain. San Diego Vleeming A, Pool-Goudzwaard A L, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders C J, Mens J M A 1996 The function of the long dorsal sacroiliac ligament: its implication for understanding low back pain. Spine 21(5): Teorigrunnlag for manipulasjonsbehandling av ryggplager. Jostein Ellingsen, spes manuellterapi Manipulajonsteknikker av type high velocity low amplitude teknikk (HVLA) blir brukt verden over av manuellterapeuter, kiropraktorer, osteopater m.fl. for å behandle både akutte og kroniske korsryggplager. Det er en stadig økende dokumentasjon for at denne type behandling kan ha effekt på en del type ryggplager. HVLA teknikker karakteriseres som spesifikk mobilisering med impuls (tilslag) der dette blir ledsaget av en leddlyd som skyldes cavitasjon i apofyseleddet. Denne hørbare lyden er kanskje det fenomenet som tydeligst skiller HVLA-teknikkene fra alle andre mobiliseringsteknikker som brukes. I tillegg har det opp gjennom historien vært lagt fram flere teorier om hva som skjer i vevet/leddet ved et manipulasjonsgrep av denne karakter. Til tross for at denne behandlingsformen kanskje er noe av det eldste beskrevne terapeutiske tiltak vi har når det gjelder ryggplager, er det gjort svært lite basal forskning på å finne ut HVA som skjer med vevet/leddet eller segmentet ved et manipulasjonsgrep av denne karakter. Det som likevel er publisert av forskning på dette området peker i retning av nevrologiske reaksjoner og refleksmekanismer som den vesentligste fysiologiske responsen på manipulasjonsgrepet. Det ser ut for at dette er reaksjoner som initieres ved en plutselig separasjon av bueleddet. Kaskaden av nevrologisk aktivitet som kommer som en følge av HVLA tilskrives både smertemodulerende og muskulære spenningsmodulerende mekanismer. 14 NR. 1/2003

15 Referanser: Gibbons P, Tehan P. Patient positioning and spinal locking for lumbar spine rotation manipulation. Man Ther 2001 Aug;6(3):130-8 Dishman JD, Ball KA, Burke J. Central motor excitability changes after spinal manipulation: a transcranial magnetic stimulation study. J Manipulative Physiol Ther 2002 Jan;25(1):1-9 C. J. McCarthy Spinal manipulative thrust technique using combined movement theory. Man Ther (4): Evans DW Mechanisms and effects of spinal high-velocity, low-amplitude thrust manipulation: previous theories. J Manipuative Physiol Ther 2002 May;25(4): Herzog W, Scheele D, Conway PJ Electromyographic respons of back and limb muscles associated with spinal manipulative therapy. Spine 1999 Jan 15; 24,(2): Eksempel på kort undersøkelse for å screene ryggpasienten. Jostein Ellingsen, spes manuellterapi Manuellterapeuter er i ferd med å få en ny rolle i helsevesenet i og med Henvisningsprosjektet. Fra å ha en rolle som tilsvarer mer en spesialisttjeneste der vi undersøker, utreder og behandler pasientene på bakgrunn av en henvisning fra pasientens lege, er vi nå i tillegg tildelt rolle som primærkontakt. Dette stiller større krav enn tidligere til at vi er tilgjengelige for pasientene når de trenger hjelp. Det blir vanskeligere nå å be pasientene vente dager og uker for en konsultasjon og undersøkelsen blir nå i større grad å finne ut om dette er vårt bord eller om alvorlighetsgraden er av en slik karakter at det må behandles med en gang eller eventuelt kan vente eller henvises videre. For å greie dette må rutinene legges noe om i det første møtet med pasienten. Tradisjonelt har en grundig undersøkelse vært varemerket for manuellterapeuten. En lumbal undersøkelse der den spesifikke diagnostikk har vært et middel for å utføre en spesifikk og målrettet behandling har vanligvis tatt minutter. Slik skal det fortsatt være. Men i tillegg må vi handtere akuttpasientene på en noe annen måte. Undersøkelsen vil i første omgang være å kartlegge alvorlighetsgraden av problemet, informere pasienten og vurdere tid for en grundigere undersøkelse av pasienten eller ganske enkelt avvente situasjonen uten annen terapeutisk intervenering enn god informasjon og spontantbedring. Denne kortversjonen av undersøkelsen vil kunne gjennomføres på ca 20 min og det blir da viktig å plukke ut noen kliniske tester som gir oss nok informasjon til å treffe de nødvendige tiltak som eventuelt. videre oppfølging av pasienten. The UK Back pain Exercise And Manipulation (UK BEAM) Trial: Preliminary results Jennifer Klaber Moffett1, on behalf the UK BEAM trial team2,3, 4. University of Hull 1, University of York 2, Barts and the London. 3, MRC General Practice Research Framework 4. Background Current evidence for the effectiveness of spinal manipulation and also for graded exercise programmes is encouraging but not definitive. UK BEAM evaluated the effectiveness of an exercise programme (alone), spinal manipulation (alone), or manipulation and exercise. Because a previous UK trial of manipulation was criticised for comparing private chiropractic and routine National Health Service (NHS) physiotherapy, we also investigated the effects of treatment location for those receiving spinal manipulation (NHS versus private). Method Participants were recruited from 181 Medical Research Council General Practice Research Framework practices. These had 1,114,000 registered patients, in 14 geographical locations across the UK. General Practice staff were trained in an Active Management approach to promote best practice and patients were all provided with a copy of The Back Book to encourage self help. Participants were randomised to receive care by their general practitioner or NR. 1/

16 additionally to have manipulation, or exercise, or manipulation followed by exercise. Participants randomised to manipulation were randomised between NHS or private premises. Those randomised to exercise had an initial assessment followed by up to eight treatment sessions (plus a refresher session at twelve weeks), in a local community facility. Those randomised to manipulation saw an osteopath, a chiropractor or a physiotherapist for up to eight treatment sessions, delivered by the same practitioner in each area, either in their own private premises or local NHS facilities hired on their behalf. Those randomised to combined treatment first saw a manipulator then attended the exercise class. All outcomes were measured using validated questionnaires at baseline, and at one, three and twelve months after randomisation. The questionnaires asked about general health, the experience of back pain and beliefs. The main outcome measure was the Roland-Morris Disability Questionnaire. The economic analysis compared benefits to participants, estimated from the EuroQol scale, with costs to both the NHS and participants themselves. Results We recruited 1,334 participants. Preliminary analyses show a modest beneficial effect from manipulation, sustained for one year and a modest short term beneficial effect from exercise. Economic analysis shows that provision of the exercise class was cost neutral and that manipulation produced an overall improvement in health related quality of life at a modest cost. Outcome of spinal manipulation was not influenced by whether it was out in NHS premises or in private premises. Do patient with high fear-avoidance beliefs benefit most from an exercise programme? Jennifer Klaber Moffett, Jane Carr, Elaine Howarth University of Hull, UK Background A fitness programme in the UK hospital setting, ongoing since the 1980s was developed for use in the community, and has been shown to be effective in reducing disability. Detailed analyses are needed to identify patient groups who benefit. Recent evidence points to the potentially important role of fear, distress and depression. The aim of this study was to test whether patients with high scores on measures of fear-avoidance and distress/depression benefit the most. Method A subgroup analysis of patient outcomes from a randomised controlled trial comparing a Back to Fitness programme with usual general practitioner care was carried out. Data from 179 back pain patients were analysed after categorising baseline scores on fear-avoidance beliefs (high/low) and distress/depression (at risk/normal). The main outcome measure was the Roland Disability Questionnaire. Outcomes were compared between the intervention and control groups at 6 weeks, 6 months and 12 months. Results High fear-avoiders fared significantly better in the exercise programme than in usual GP care at 6 weeks and at 1 year. Low fear-avoiders did not. Patients who were distressed or depressed were significantly better off at 6 weeks but the benefits were not maintained long-term. Conclusion Patients with high levels of fear-avoidance beliefs could significantly benefit from the Back to Fitness programme. The benefits of the exercise programme for patients with high levels of distress/depression appear to be short-term only. Average attendance was only 4 to 5 classes which may not be sufficient for more incalcitrant cases. Further research is indicated. 16 NR. 1/2003

17 Må jeg leve med det? Et kritisk innlegg om norsk ryggomsorg. Jónas Einarsson, Cand med. Adm dir., Radiumhospitalets Forskningsstiftelse og Jóna Hafdis Einarsson, cand.polit I dette foredraget tar forfatterne av boken Må jeg leve med det? opp sentrale utfordringer i forhold til kommunikasjon mellom behandler og pasient og spørsmål om kunnskapsformer og kunnskapsforståelse i behandlingen av ryggpasienter. Smerter er et vanskelig sammensatt og finurlig fenomen, dette vil bli belyst fra begge sider av behandlingsbordet Trond Berg Eriksen skriver i forordet til boka; Hva er det som er så galt med et helsevesen som rammer smertepasienter som en djevelsk tilleggstraff? Først og fremst aktørenes døvhet og ukorrigerbarhet. Jeg møtte gjennom mine syv år som smertepasient aldri en lege med interesse for forskning verken utforskning eller etterforskning. Det som ikke passet med lærebøkenes kategorier, eksisterte ikke. Vær så god neste! Forfatterne av denne boka nøyer seg ikke med sykehistoriene, men sammenfatter klart og leselig behandlingsmuligheter, teorier om kroniske smerter og de særlige krav til helsepersonell som ryggpasienter stiller. De har skrevet en bok som mange vil bli klokere av. Men de som mest trenger å lese den, vil nok nå som før gå lange omveier for å unngå forstyrrende innsikter. I bokens første del forteller forfatterne sine egne historier som kroniske rygg og smertepasienter. Forfatterne har begge arbeidet innenfor helse og sosialsektoren i over tjue år og i bokens andre del løftes egne erfaringer som pasient inn i en faglig kontekst. Her drøftes blant annet temaer som: Hva er smerte? Hvilken kunnskap er gyldig? Primærlegens rolle og betydningen av selve møtet mellom pasient og behandler. Boken henvender seg til pasienter så vel som helse og sosialarbeidere. Jóna Hafdis Einarsson og Jónas Einarsson Må jeg leve med det? En helsedokumentar om kroniske smerter. Gyldendal Akademisk Manuell terapi et sammensatt kunnskapsområde. Anne Marit Mengshoel, Professorstipendiat, Seksjon for helsefag, Universitetet i Oslo Fysioterapi er en fagprofesjon innen helsevesenet. Fokus i fysioterapi er rettet mot fysisk funksjon og bevegelse i relasjon til helse og sykdom. For å forstå funksjon, bevegelse, helse og sykdom anvendes kunnskap utviklet innen flere ulike fagområder, f.eks. biologi, medisin, idrett, sosiologi, pedagogikk, psykologi og filosofi. Kunnskap fra andre fagområder har således blitt brukt som forklaringer på og til å videreutvikle fysioterapeuters kliniske erfaringer. På denne måten har andre kunnskapsområder fått stor betydning for hvordan fysioterapeuter tenker (klinisk resonnering) og handler i klinikken (væremåte, innhold i undersøkelse og tiltak). En manuell terapeut er en fysioterapeut som har spesialisert seg i manuell terapi. Derfor vil både den generelle kunnskapen i fysioterapi og manuell terapi få betydning for manuell terapeutens kliniske virksomhet. Jeg vil i mitt foredrag ikke si noe om hvordan manuell terapeuter anvender manuell terapi i sin praksis, men ta utgangspunkt i hva manuell terapi som metode handler om. Manuell terapi i Norge er utviklet først og fremst gjennom fysioterapeuters kliniske praksis. Dette skjedde i sin tid i nært samarbeid med ortopeder. Dette har sannsynligvis fått stor betydning for manuell terapeuters syn på kroppen og muskelskjelettsmerter, og dermed også for deres fokus i undersøkelse og behandling. Manuell terapi er grunnet i en årsak-virkningstenkning ved at det antas at pasienters smerter (virkning) skyldes dysfunksjoner (årsak) i vev eller mekanismer i kroppen. Undersøkelsen i manuell terapi rettes mot å finne ut om det er sammenheng mellom pasientens smerte og dysfunksjon i muskelskjelettapparatet. Gjennom funksjonstesting forsøker en å reprodusere pasientens smerte. Funksjonstestene er utviklet ved at en tenker seg at ulike vevstyper har ulik toleranse for belastning, f.eks. en dysfunksjon i supraspinatussenen avsløres ved smerte ved isometrisk krafttest, sette senen på strekk og ved palpasjon. De ulike vevs toleransemønster for belastning, dvs. en slags diagnoseklassifisering, innebærer at en tenker seg at en kan finne ut hvor årsak til smerte sitter. I manuell terapi kalles dette for NR. 1/

18 differensialdiagnostikk. Differensialdiagnostikk innebærer således at en har ulike mønstre som en undersøker hvorvidt undersøkelsesfunnene passer inn i. I denne prosessen kan det se ut som om det i stor grad anvendes en form for hypotesetesting. Behandlingen går ut på å normalisere dysfunksjon og bedre funksjon. Til det anvendes bl.a. tøyning, mobilisering, manipulasjon, massasje og ulike former for trening. Tenkningen som ligger til grunn for undersøkelse og behandling i manuell terapi synes i stor grad å være hentet fra biologi, medisin og idrett. Undersøkelses- og behandlingsteknikkene, samt diagnoseklassifiseringen synes i stor grad å være utviklet i klinisk praksis. Når teorier, empiri og individbasert praksiserfaring settes i spill kan dette føre til spennende utfordringer. Effekt av spesifikke stabiliserende øvelser for bekkenrelaterte plager etter fødsel. En 2-års oppfølging. Studien er utført av fysioterapeut og stipendiat Britt Stuge, seksjon for helsefag, Universitetet i Oslo, i samarbeid med professor Even Lærum, førsteamanuensis Marit Veierød og professor Nina Vøllestad. Bakgrunn: Omtrent halvparten av alle gravide plages av bekkenrelaterte smerter. De aller fleste blir bra i løpet av en til tre måneder etter fødsel. Studier viser imidlertid at en del har vedvarende plager lenge etter fødsel. Det finnes få klinisk kontrollerte studier som har sett på effekt av behandling for pasientgruppen med plager etter fødsel. Så langt er det utført en studie i Nederland (Mens et al 2000) og en i Norge (Stuge et al 2003?). Studien til Mens et al sammenlignet effekt av øvelser for diagonale muskelslynger, placeboøvelser og ingen øvelser. Det ble ikke funnet signifikant forskjell mellom gruppene etter 8 ukers intervensjon. Stuge et al fant at fysioterapi med spesifikke stabiliserende øvelser hadde en signifikant bedre effekt på smerte, funksjon og livskvalitet etter 20 ukers intervensjon og ett år etter fødsel, sammenlignet med fysioterapi uten spesifikke stabiliserende øvelser. To studier har sett på langtidseffekt av fysioterapi for kvinner med ryggog bekkenplager i graviditet (Östgaard et al 1997, Norèn et al 2002) men ingen har tidligere sett på langtidseffekt av behandling for bekkenplager etter fødsel. Hensikt: Målet med denne studien var å undersøke hvordan det går med kvinnene på sikt, og om forskjellene som ble funnet mellom gruppene ett år etter fødsel, ble utjevnet 2 år etter fødsel. Materiale og metode: 81 kvinner ble inkludert og randomisert til fysioterapi med spesifikke stabiliserende øvelser eller til fysioterapi uten spesifikke stabiliserende øvelser. Alle fullførte intervensjonsperioden og svarte på spørreskjema etter intervensjonsslutt og 1 år etter fødsel. Hovedeffektmål var smerte (VAS, 0 100), funksjon (Oswestry Disability Questionnaire, Disability Rating Index, Roland & Morris Disability Questionnaire) og helserelatert livskvalitet (SF-36). 2 år etter fødsel fikk alle deltagerne i studien tilsendt et spørreskjema med de samme standardiserte effektmålene. Resultater: Alle 81 returnerte spørreskjemaene. 16 ble tatt ut av analysen hovedsakelig på grunn av ny graviditet. De øvrige 65 ble analysert med tanke på smerte, funksjon og helserelatert livskvalitet. Statistisk signifikante forskjeller ble funnet mellom gruppene både for smerte (median 3,5 (range 0-62) vs. 35,5 (range 0-98), p=0,001), funksjon/oswestry (median 8,0 (range 0-52) vs. 27,0 (range 0-58), p=0,001) og enkelte subskalaer på livskvalitet, i favør av gruppen med stabiliserende øvelser. Konklusjon: Forskjeller i smerte og funksjon som ble funnet etter 1 år vedvarte også 2 år etter fødsel. Psykologiske risikofaktorer gule flagg ved ryggplager. Vil tidlig intervensjon minske risikoen for kronifisering? Sturla Storrø, Spes. fysikalsk medisin Fysikalsk medisin 3T as Det har de senere år blitt stadig bedre dokumentert at det er viktig å ha en bio-psyko-sosial tilnærming til forståelse av rygglidelser både ved utreding og intervensjon. Det er både dokumentert og klinisk erfart at psykologiske mekanismer spiller en rolle og da særlig når det gjelder utvikling til langvarige og kroniske plager. Det er derimot lite 18 NR. 1/2003

19 dokumentasjon på hva som styrer og eventuelt forsterker disse mekanismene. Er det premorbid personlighet som er viktigst? Er det de vedvarende smertene og funksjonstapet som sekundært gir psykiske problemer? Ryggsmerter er vanlig forekommende i befolkningen og har et benignt forløp med % normalisering innen 6-8 uker. Utfordringen blir derfor i stor grad å forhindre kronifisering. Dette stiller en del krav til den som tar hånd om pasienter i forbindelse med utredning og diagnostikk i tidlig fase. Begrepet gule flagg er etablert internasjonalt som et forsøk på å beskrive de risikofaktorer man bør være oppmerksom på som mulige prediktorer for kronifisering. Disse gule flagg dreier seg blant annet om overdreven smerteadferd, pasientens egen forestilling av at smertene er farlige, angst og depresjonsutvikling, stor forventning til forskjellige passive behandlingstiltak, negativ forventning til framtidsutsikter, oppgitthet og resignasjon. Det er en kjent sammenheng mellom varighet og prognose når det gjelder rygglidelser. Studier har vist at ved sykefravær mer enn 8 uker så kommer ca 50% aldri tilbake til arbeidslivet. Tidlig intervensjon er derfor viktig for å forhindre kronifisering og hvor det er særlig viktig å identifisere disse psykososiale prediktorene og følge opp disse på adekvat måte. Spinal stenose og spondylolistese Rainer Knobloch, Spesialist i generell og ortopedisk kirurgi Incidens og naturlig forløp for disse to tilstander blir gjennomgått. Diagnoseverktøy blir presentert, med spesiell vekt på undersøkelse og pasientintervju. Kriterier for henvisning til kirurgi og oversikt over operasjonsmetoder blir diskutert. Årsmøte i Norsk Forening for Ryggforskning: Tid: 4. og 5. april 2003 Sted: Grand Hotel Rica, Oslo Obligatorisk legeerklæring etter 8 ukers sykmelding bortfaller Fra 1. mars 2003 skal legen ikke lenger, manuellterapeuter og kiropraktorer sende inn obligatorisk legeerklæring etter 8 ukers sykmelding. Dette er et ledd i trygdeetatens arbeid med økt vekt på fleksibel og individuell oppfølging fremfor rutinemessig innhenting av informasjon. Trygdekontoret skal be om legeerklæring når det anses nødvendig for å sikre individuell oppfølging. Legen skal etter eget initiativ, når som helst i sykepengeperioden, sende inn legeerklæring for å formidle opplysninger legen mener har betydning for vurdering av medisinske forhold eller igangsetting av tiltak. Vi minner samtidig om viktigheten av at legene fyller ut funksjonsvurdering på sykmeldingsattesten så tidlig som mulig og senest innen fire uker. Dette er en forsøksordning som skal vare i ett år. Virkningene av ordningen vil bli evaluert. NR. 1/

20 Faggruppen i manuell terapi har i samarbeid med Universitetet i Bergen den glede å invitere til KURS I DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK OG LABORATORIEPRØVER FOR MANUELLTERAPEUTER Kurset presenteres som et ledd i fagutviklingsprosjektet for å gjøre oss bedre kvalifisert til å ivareta primærkontaktrollen på best mulig måte. Det er søkt om vekttallsgodkjenning for dette kurset, og vi har gode forhåpninger om at søknaden blir positivt behandlet. Det må påregnes intensive dager samt kurseksamen siste dag. Sted og tid : Lokaler: Kursstart: Kursavslutning: Antall deltakere: Kursavgift: Påmelding: Bergen uke 23 og (Påmelding til begge kurs kan registreres fra d.d.) Diakonissehjemmets Høgskole, Haraldsplass, Ulriksdalen 10 (litt sør for Haukeland sykehus). Mandag 2. juni / 6. oktober kl ( Detaljert timeplan kommer senere) Fredag 6. juni / 10. oktober ca. kl etter gjennomført kurseksamen. Max. 70 deltakere pr. deltaker. Betales inn på Faggruppens konto nr Adr. Eivor Hahnsson, Borger Withs gt. 10, 0482 Oslo Skriftlig påmelding helst pr. mail med navn, adresse, telefon, evt. fax. Til kjerstra@online.no, evt. Kjersti Strand, Centrumsklinikken, Sjøgt.31/33, 9008 Tromsø For evt. spørsmål j / p Påmeldingsfrist: Innen 1/5-03 for kurset i juni. Frist for høstkurset 5/9 03. Overnatting: Vi har reservert rom ved Rica Travel Hotel Bergen Døgnpriser: Kr pr. enkeltrom inkl. frokost Kr pr. dobbeltrom inkl. frokost Bestilling skjer direkte til hotellet, tlf: / fax: NB: Rommene er reservert på MANUELL TERAPI må oppgis ved bestilling. mail: rica.travel.hotel.bergen@rica.no Pensum: Obligatorisk: Goodman & Snyder Differential Diagnosis in Physical Therapy, 3rd edition 2000 Stakkestad & Åsberg Brukerhåndbok I Klinisk Kjemi, Akademisk fagforlag 2002 Anbefalt: Raftery & Lim Differential Diagnosis, Churchill Livingstone 2001 Jørgen Lyngbye Norsk håndbok i laboratoriemedisin, Souhami & Beck & co Tutorials in Differential Diagnosis 4 E Churchill Livingstone NB ny utgave febr. 2003!!! 20 NR. 1/2003