Risikovurdering AMK-tjenester Østfold

Transkript

1 Risikovurdering AMK-tjenester Østfold Risikovurdering Bakgrunn for risikovurderingen En prosjektgruppe nedsatt av administrerende direktører i SØ og OUS har utredet muligheter og konsekvenser av å se AMK-tjenestene i Østfold i sammenheng med AMK Oslo og Akershus. Mål og hensikt Målet er at Østfold skal ha en AMK-sentral som sikrer befolkningen forsvarlige, effektive og fremtidsrettede nødmeldetjenester, og som er i tråd med krav i lov og forskrifter. Deltakerliste Navn Bo Skauen Fredrik Westmark Thomas Lie Trond Pehrsen Trond Solhaug Lin Bakker Vigdis Velgaard Arild Østergaard (per e-post) Tittel Avdelingssjef Fagstilling AMK Rådgiver, økonomi og analyse og prosjektleder Avdelingsrådgiver, prehospital avdeling Tillitsvalgt Delta Rådgiver, avdeling for kvalitets- og pasientsikkerhet Spesialrådgiver, adm direktør stab Senterleder, AMK, OUS sskala og konsekvensskala sskala Svært stor Stor Moderat Liten Meget Liten Tallverdi 5 Inntil to ganger per uke (en hendelse for hver 3-4 dager). Hyppig og regelmessig 4 Ca en gang i måneden/regelmessig 3 Omtrent halvårlig/ikke regelmessig, forekommer 2 En gang i året/forekommer av og til, sjeldent Mer sjelden enn hvert år/svært sjelden og konsekvensskala bygger på modell fra Vestre Viken og er hentet fra FMEA (Failure Mode/Effect Analyses). Bli enig om hvilken konsekvensskala som ligger til grunn, som grunnlag for tallfesting av risikoverdi (5 til 25 poeng) Side av 5

2 skala Tallverdi Pasient (liv, helse) Ansatt (liv, helse) Ressurser (kapasitet) Ytre miljø (luft, avløp, grunn) Materiell (materielle verdier) Omdømme Tjenesteproduksjon Svært alvorlig 5 Tap av liv Tap av liv mobilisering av eksterne ressurser Omfattende miljøskader av varig karakter > 0 millioner - Hoved- og avhengige produksjons linjer settes permanent ut av drift Alvorlig 4 Betydelig pasientskade. Fare for tap av liv. Betydelig og fare for tap av liv mobilisering av ressurser fra andre enheter Betydelig miljøskader, fare for miljøskader av varig karakter < = 0 millioner Betydelig tap av anseelse, bred negativ medieomtale nasjonalt og internasj., egen granskning fra settes ut av drift for lengre tid. Andre avhengige produksjons linjer rammes midlertidig. Moderat 3 Alvorlig pasientskade. Alvorlig endring i tilstand. Alvorlig fysisk / ekstraordinær ressursbruk fra egen enhet Alvorlig miljøskade som kan reverseres < = million Tap av anseelse, bred negativ medieomtale nasjonalt, egen granskning fra Driftsstans i flere døgn Lav 2 Mindre alvorlig pasientskade, mindre endringer i tilstand Mindre alvorlig kan håndteres med begrenset ekstra ressursbruk Mindre alvorlig miljøskade som kan reverseres < = Mindre tap av anseelse, negativ medieomtale og oppmerksomhe t fra lokale settes midlertidig ut av drift. Kan føre til skader om det ikke finnes alternativer eller reserver. Ubetydelig Ubetydelig pasientskade, ubetydelige endringer i tilstand Ubetydelig kan håndteres med bruk av ordinære ressurser Ingen kjente miljøskader < = Ubetydelig tap av anseelse, begrenset intern oppmerksomhe t settes midlertidig ut av drift. Kun mindre forsinkelser, ikke behov for reserver. Datagrunnlag Sluttrapport - Utrede muligheter og konsekvenser av at AMK-tjenester for Østfold sees i sammenheng med AMK Oslo og Akershus, ferdig. november 203. Risikovurderingsgruppens vurdering var at utredningen som er gjennomført ikke er tilstrekkelig for en fullgod risikovurdering slik den foreligger per i dag, og det kreves ytterligere utredninger innen flere områder. Utkast til nasjonale kvalitetskrav til AMK- og legevaktsentraler. Helsedirektoratet 203. Dette er et høringsutkast som målet i risikovurderingen bygger på. Forutsetninger som ligger til grunn for risikovurderingen Risikoanalysen er gjort med bakgrunn i følgende forutsetninger som er beskrevet i sluttrapporten: - Beregner flytting medio Det vil være ca 8 mnd tid til planlegging og gjennomføring av tiltak i begge alternativene uavhengig av hvilket alternativ som SØ velger. Dette er svært knapp tid. o Alt Kalnes: Tiltak i forhold til planlegging og flytting av sentralen, oppbemanning, endring i organisering av bemanning, bedre IKT-verktøy, oppgradering av elektroniske kart m.m. o Alt 2 Oslo: Mottaksprosjekt: Tiltak i forhold oppbemanning / rekruttering, bedre IKT-verktøy, oppgradering av elektroniske kart, justering av prosedyrer, planlegging av ny sentral Oslo, Akershus, Østfold, opplæring, gjøre seg kjent i Østfold, utsjekk, m.m. o Begge alternativ testes før iverksetting i skarp drift. - I rapporten forutsettes det avsatt ca 320 m2 eksklusiv garderober. Dette er en økning ut over det som per d.d er avsatt i skisse administrasjonbygg Kalnes. - SØ og AMK Oslo og Akershus øker bemanning iht rapporten. Dette innebærer økning ut over de driftskostnadene SØ per d.d har samt at SØ justerer organisering av bemanning Side 2 av 5

3 - Det forutsettes at robust reserveløsning og overflow i kritiske situasjoner må være på plass i begge alternativer innen medio Oppsummering: Risikoanalysen beskriver situasjon medio 205. Eksempler på områder som må utredes videre: - er for driften ved Sykehuset Østfold for øvrig dersom AMK overføres andre helseforetak, blant annet i forhold til behandlinglinjer og planlagte transporter mellom kommunehelsetjenesten og SØ, og internt i SØ - Beredskap vurdere om beredskapsplanen må endres, og vil en endring i organisering av AMK få konsekvenser for beredskapen? - Begge alternativene betyr nye arbeidsmåter i og med at AMK ikke vil ligge inntil akuttmottaket verken på Kalnes eller i Oslo-alternativet. Dette må utredes. - Nye kommunikasjonslinjer internt i SØ ved alternativ 2 (Oslo). Dette gjelder blant annet konsekvenser for bakvaktordning i SØ, skrankefunksjonen i akuttmottaket og kommunikasjonen mellom AMK og interne og eksterne samarbeidspartnere Side 3 av 5

4 Risikotabell med vurdering av risiki P = pasient A = ansatt O = omdømme Risikovurderingen for alternativ 2 er foretatt av OUS. Tall i parentes ( ) for alternativ 2, er vurderinger gjort at gruppen fra SØ som gjennomførte risikovurderingen. Dette betyr at dersom det er ført inn et tall i parentes, er risikovurderingene ulike i OUS og SØ. Risiko- ID R Alternativ Kalnes 205 Risikofaktor (område med fare for svikt/uønsket hendelse) Responstid og reaksjonstid på akutt/3 R 2 Responstid andre linjer 2 R 3 Fagkompetanse i møte med brukerne R 4 R 5 Tilgjengelighet for henvendelser fra interne og eksterne samarbeidspartnere, herunder Sykehjem og legevakt. Lokalkunnskap om - ressurser - geografi - SØ, kapasitet og innhold - eksterne samarbeidspartnere A2 P2 O2 P O (max 25 poeng) Alternativ 2 Oslo-Akershus 205 (max 25 poeng) Forutsetninger er beskrevet i sluttrapporten Tiltak Teknologi som reduserer A2 A2 A2 responstid Nødvendig bemanning P2 Teknologi som reduserer 2 responstid O4 03 O6 Nødvendig bemanning P2 (4) Det legges til grunn at P2 (4) kompetansen er i tråd R4 R4 med nasjonale krav P P Klare avtaler om P forflytting av pasienter internt og eksternt. O O (4) (i starten, kan reduseres på sikt) R 6 Reserveløsning / IKT O (6) (2) (2) God planlegging, testing og utsjekk. Må utredes uansett alternativ og være på innen sentralen flyttes senest om 8 mnd. Sårbarheten er større ved færre sentraler. Risiko-ID Risikofaktor Numrering av risikofaktorer slik at de blir lettere å identifisere Handling eller forhold som kan føre til en uønsket hendelse Side av 5

5 Risikofaktor fargetabell Lav prioritet lite behov for endring Middels prioritet behov for endring over tid Høy prioritet skal endres snarest Beskriver i hvilken grad det er trolig at en hendelse inntreffer. Kan uttrykkes med ord eller som tallverdi Kan ha en beskrivende del og/eller en beregningsmessig del Beskriver mulige følger av en uønsket hendelse Kan uttrykkes med ord eller som tallverdi Kan være knyttet til tap av eller skade på eksempelvis, liv/helse, miljø, matereielle verdier, funksjoner, samfunnverdier eller omdømme analysen skal angi umiddelbare konsekvenser samt konsekvenser som viser seg etter en viss tid skala Beskriv med uthevet bokstav hvilken konsekvensskala konsekvensverdien bygger på; pasient, ansatt, ressurser, materielle verdier, omdømme eller tjenesteproduksjon er et uttrykk for kombinasjonen av sannsyligheten og konsekvensen av en uønsket hendelse Uttrykkes som hovedregel i tallverdi der laveste poengverdi er 5 og høyeste verdi er 25 Grå bobler beskriver alternativ ved Kalnes. Hvite bobler beskriver alternativ 2 Oslo-Akershus. Risikomatrise Svært stor Stor Moderat P Liten P 4P P 3P 5P 6 Meget Liten 2 3P P P 5P 6 Ubetydelig Lav Moderat Alvorlig Svært alvorlig Side 2 av 5