Postadresse Telefon Telefaks Postboks 133, Sentrum RØRVIK E-postadresse:

Transkript

1 VIKNA KOMMUNE Postadresse Telefon Telefaks Postboks 133, Sentrum RØRVIK E-postadresse: Formannskap Utvalg: Møtested: Grinna, Rørvik samfunnshus Dato: Tidspunkt: 09:00 13:00 MØTEINNKALLING 7900 Rørvik, Reinert Eidshaug ordfører Roy H. Ottesen rådmann Orientering: Kommunens ansvar for personer hvor det er tvungen psykisk helsevern v/ Tom Verpe ( kl ) Annet: Kommunestyrets temamøte om kommunereformen. Gjennomgang av programmet/dagsorden for møtet. Befaring: Til slutt i møtet blir det befaring til de nye boligene til psykisk utviklingshemmede. -1-

2 Saksliste Utvalgssaksnr: PS 6/15 RS 12/15 RS 13/15 RS 14/15 RS 15/15 RS 16/15 Innhold Saker til behandling: Referatsaker Kriminalomsorgsdirektoratet - Høring: Veileder for rusmestringsenhetene - høringsfrist Helsedirektoratet - Høring - utkast til IS-2211 Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler - høringsfrist Utdanningsdirektoratet - Høring om ny forskrift om politiattest i barnehager - høringsfrist Det Kongelige Justis- og Beredskapsdepartement - Høring forslag til endring i straffeloven 1902 og 2005 (ny 350 a og ny 181 a om forbud mot organisert tigging) - høringsfrist Utdanningsdirektoratet - Høring av forslag til læreplan i nytt matematikkfag på ungdomstrinnet - høringsfrist RS 17/15 Det Kongelige Kommunal- og moderniseringsdepartement - Høyring - oppheving av kommuneloven kapittel 5 B - avvikling av samkommunemodellen RS 18/15 RS 19/15 RS 20/15 Utdanningsdirektoratet - Høring av forslag til endringer av kompetansemål i svømming - høringsfrist Foreningen for god kommunal regnskapsskikk - Høringsutkast til revidert KRS nr. 2 - Anskaffelseskost og opptakskost for balanseposter - høringsfrist Helsedirektoratet - Høring Samarbeid mellom helseog omsorgstjenesten og utdanningssektor om barn og unge med habiliteringsbehov - høringsfrist RS 21/15 Det Kongelige kommunal- og moderniseringsdepartement - Kommunestyrevalget og fylkestingsvalget oversikt over registrerte politiske partier som kan stille liste etter forenklet regelverk RS 22/15 PS 7/15 PS 8/15 Barne-, ungdoms- og familiedirektoratet - oppnevning av nye råd for personer med nedsatt funksjonsevne høsten 2015, samt informasjonsskriv vedr. kommunenes og fylkeskommunenes ansvar og oppgaver for rådet for personer med nedsatt funksjonsevne Saker til behandling: Utbyggingsavtaler prinsippvedtak endelig. Høring - Forslag om overføring av skatteoppkrevingen til Skatteetaten. Uttalelse fra Vikna kommune. PS 9/15 Pubdrift Rørvik AS - Søknad om utvidet skjenke- og åpningstid - Skreifestivalen og påsken Sommersesongen og Rørvikdagene

3 Sakertilbehandling: -3-

4 PS6/15Referatsaker -4-

5 Kriminalomsorgsdirektoratet Kriminalomsorgen region sørvest - regionkontor Kriminalomsorgen region nord - regionkontor Kriminalomsorgen region sør - regionkontor Kriminalomsorgen region vest - regionkontor Kriminalomsorgen region øst - regionkontor Kriminalomsorgens utdanningssenter KRUS Høringsinstanser i vedlagte liste Deres ref: Vår ref: Dato: 2013/ / HØRING - VEILEDER FOR RUSMESTRINGSENHETENE Kriminalomsorgsdirektoratet og Helsedirektoratet besluttet i 2011 å utarbeide en felles faglig veileder for arbeidet i rusmestringsenhetene. Arbeidet ble senere utsatt til rundskrivet Rammebetingelser for drift av rusmestringsenheter i fengsel. Samarbeid mellom kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten ble ferdigstilt i Det vedlagte høringsutkastet til veileder for rusmestringsenhetene er et fellesprodukt fra Helsedirektoratet og Kriminalomsorgsdirektoratet. I arbeidet med den faglige veilederen har vi benyttet en arbeidsgruppe med representanter fra kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten, helseog omsorgstjenesten og en brukerrepresentant fra Wayback. Vedlagt følger høringsutkast til veileder for rusmestringsenhetene. Dokumentene kan også lastes ned fra: Høyringar - Helsedirektoratet.no Vi har vedlagt et svarskjema som alle høringsinstansene anmodes om å fylle ut. Vedlagt følger også utkast til samtykkeerklæringer for helseog omsorgstjenesten og for kriminalomsorgen, utkast til søknadsskjema og til inntakssamtale til enhetene. Kriminalomsorgens regioner anmodes om å forelegge høringsutkastet til veileder for enhetene i regionen og samordne innspill fra enhetene. Høringsfristen settes til 1.mars Veilederen sendes til høringsinstansene i vedlagte liste. 6 vedlegg. Postadresse: Besøkadresse: Telefon: Saksbehandler: Postboks 694 Skedsmogt 5, Lillestrøm Telefaks: Anne Dahl 4305 Sandnes Org.nr: E-post: Postmottak- 8005@kriminalomsorg.no -5-

6 2 Med hilsen Heidi Bottolfs avdelingsdirektør Anne Dahl seniorrådgiver Dette brevet er godkjent elektronisk i kriminalomsorgen og har derfor ingen signatur. -6-

7 3 Høringsinstanser (alfabetisk) Veileder rusmestringsenhetene Organisasjon ACTIS Akademikerne AKAN Arbeids- og velferdsdirektoratet A-larm Alfa Behandlingssenter Anonyme alkoholikere (AA) Anonyme narkomane (NA) Barne, ungdoms- og familiedirektoratet Blå Kors Norge Borgestadklinikken Datatilsynet Den norske legeforening Evangeliesenteret Fagforbundet Fagrådet innen rusfeltet i Norge Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomer og vernepleiere (FO) Folkehelseinstituttet For fangers pårørende Foreningen for human narkotikapolitikk Frelsesarmeen Fylkesmannen i Hordaland Gatejuristen Hovedverneombudet i kriminalomsorgen Helse- og omsorgsdepartementet Husbanken Incognito klinikk Integrerings- og mangfoldsdirektoratet Kirkens bymisjon Kommunenes sentralforbund (KS) Kompetansesenter rus - Nord Kompetansesenter rus - region Midt-Norge Kompetansesenter rus - region Oslo Kompetansesenter rus - region sør Kompetansesenter rus - region Vest Bergen Kompetansesenter rus - region Vest Stavanger -7-

8 4 Kompetansesenter rus - region Øst KorFor Kriminalomsorgsregionene Kriminalomsorgens Lederforbund Kriminalomsorgens utdanningssenter (KRUS) Kriminalomsorgens Yrkesforbund (KY) Kulturrådet Lade behandlingssenter Blå Kors Landets fylkesmenn Landets helseforetak Landets kommuner Landets Pasient- og brukerombud Landets regionale helseforetak Landsforbundet Mot Stoffmisbruk Landsorganisasjonen i Norge (LO) LAR Nett Norge Marborg Nasjonal kompetansetjeneste TSB Nasjonalt kompetansetjeneste ROP Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten NKS Veiledningssenter for pårørende Norsk Fengsels- og Friomsorgsforbund Norsk forum for terapeutiske samfunn Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA) Norsk psykologforening Norsk sykepleierforbund Norsk Tjenestemannslag (NTL) PRO-LAR - Nasjonalt forbund for folk i LAR RHF-nettverket rus v/ Frode Bie Rokkansenteret Røde kors Rusmiddelmisbrukernes interesseorganisasjon (RiO) Samarbeidsforum for norske kollektiv Sekretariatet for konfliktrådene Senter for rusog avhengighetsforskning, UiO (SERAF) Sigma Nord SINTEF Helse Statens helsetilsyn Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) Statens legemiddelverk Stiftelsen P22 Stiftelsen Wayback Norge Unihelse UNIO Velferdsalliansen VOX Wayback Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund (YS) -8-

9 5 Østsiden, senter for utredning og behandling -9-

10 VEDLEGG SØKNADSSKJEMA Navn: Alder: Domslengde: Hvor mye av fengselsoppholdet gjenstår: Kort om rusmiddelproblemet (varighet og bruk av type rusmidler, eventuelt også bruk av legemidler): Eventuell tidligere hjelp for rusmiddelproblemet (fra helsetjenesten, NAV, frivillig organisasjon/stiftelse, ev. andre: ) Begrunnelse for søknaden: -10-

11 Interesser: Ønsker for oppholdet: -11-

12 VEDLEGG INNTAKSSAMTALE - SJEKKLISTE Gjennomføres etter at søknad foreligger og inngår som en del av beslutningsgrunnlaget for vurdering av inntak eller avslag. Gjennomgang av søknad Utdypende informasjon og forventninger fra søkeren til oppholdet i enheten o Motivasjon for deltakelse i enheten o Ønske om endring av rusatferd o Gruppeerfaringer o Vilje til samarbeid i fellesskapet o Hvordan bidra inn i gruppen o Fritids- og andre interesser o Hvilket utbytte tenker du at du vil få ut av et opphold? o Annet: Utdypende informasjon og forventninger fra rusmestringsenheten o Praktiske forhold (eks. dagligdagse rutiner, samarbeid o.l. ) o Oppfølging av avtaler og arbeidsoppgaver o Viktige regler og rutiner o Samarbeid og rolleavklaring Oppsummering fra begge parter -12-

13 VEDLEGG SAMTYKKEERKLÆRING - Helsetjenesten I rusmestringsenheten arbeider ansatte både fra spesialisthelsetjeneste, kommunal helseog omsorgstjeneste og kriminalomsorg. Opplysninger som er gitt i søknad til rusmestringsenheten, i pasientjournaler og andre personlige opplysninger skal behandles konfidensielt etter gjeldende lover og forskrifter, jf. forvaltningslovens 1 og helsepersonellovens 2 bestemmelser om taushetsplikt. Den som opplysningene gjelder, kan gi samtykke til utveksling av opplysninger 3. Samtykkeerklæringen skal settes opp i samråd mellom den innsatte og helsepersonell med ansvar for den aktuelle pasientjournalen og legges ved journalen. Det må lages separate erklæringer for hver journal. xxx Jeg samtykker til at ansatte i helseog omsorgstjenesten kan utveksle opplysninger til andre ansatte i rusmestringsenheten dersom opplysningene er relevante og nødvendige for å kunne gi en forsvarlig behandling av mitt rusmiddelproblem. Jeg samtykker på dette grunnlag til at følgende relevante og nødvendige opplysninger kan gis til andre ansatte i rusmestringsenheten:.... xxx Dersom det er nødvendig med flere opplysninger om meg og min helse, skal jeg spørres om nytt samtykke. xxx Jeg bekrefter at jeg er informert om konsekvensene av mitt samtykke til å oppheve taushetsplikten etter helsepersonelloven og forvaltningsloven. Samtykket til fritak fra taushetsplikt gjelder for ett år av gangen, men kan trekkes tilbake på ethvert tidspunkt dersom jeg ønsker det... Sted. Dato 1 Forvaltningsloven f 2 Helsepersonelloven kapittel 5 og 6 3 Helsepersonelloven 22, forvaltningsloven 13a -13-

14 Tilbakemeldingsskjema EKSTERN HØRING Veileder rusmestringsenhetene Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema senest 1. mars 2015 Skjemaet brukes til: - kommentarer knyttet til bestemte avsnitt - generelle kommentarer Bruk skjemaet slik: - Hver kommentar legges i egen rad - I første boks skrives kommentarnummer og i tredje boks selve kommentaren / eventuelle forslag til endringer - I andre boks skrives enten henvisning til kapittel og sidetall eller generell hvis kommentaren ikke er knyttet til noen av de nevnte Ved henvisning til litteratur ønsker vi referanse. Kommentar nummer Navn Organisasjon, Rapportør, Mailadr Kapittel /side / spørsmål: Kommentarer: Hvis nødvendig, føy til nye rader (bruk sett inn og rader under i tabellfunksjonen på verktøylinjen). Utfylt skjema sendes: Postmottak-8005@kriminalomsorg.no -14-

15 Veileder IS-XXXX Kriminalomsorgsdirektoratet Veileder rusmestringsenhetene [Undertittel] -15-

16 Publikasjonens tittel: Utgitt: Bestillingsnummer: Tittel måned/år, eks. xx/xxxx IS-xxxx [fås av Trykksaksteamet, tlf ] ISBN-nr. xx-xxxx-xxx-x [fås av Trykksaksteamet] Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet og Kriminalomsorgsdirektoratet Avdeling Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Heftet kan bestilles hos: Forfattere: Illustrasjon: Helsedirektoratet v/ Trykksaksekspedisjonen e-post: Tlf.: Faks: Ved bestilling, oppgi bestillingsnummer: IS-xxxx Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere) Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere) Utgitt i samarbeid med: Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo -16-

17 FORORD Skrives senere

18 INNHOLD FORORD 2 INNHOLD 3 INNLEDNING 8 KORT HISTORIKK 11 SAMMENDRAG METODE, PROSESS OG INVOLVERING Kunnskapsgrunnlag Prosess Involvering av brukere og tjenestene RUSMESTRINGSENHETENES FORMÅL OG MÅLGRUPPER Formålet med rusmestringsenhetene Målgruppen for rusmestringsenhetene ANSVAR OG ORGANISERING Helse- og omsorgstjenestens ansvarsområder Spesialisthelsetjenestens ansvar Helse- og omsorgstjenesten i fengselet Kriminalomsorgens ansvarsområder Fengselsleders ansvar Daglig leders ansvar Organisering og praktisk tilrettelegging Antall plasser i en rusmestringsenhet

19 INNHOLD 3.7 Lokalene Virksomhetsstyring Implementering og revisjon BEMANNING OG KOMPETANSE Fast personell Kriminalomsorgen Spesialisthelsetjenesten Tverrfaglighet INFORMASJON OG INNTAK Informasjon og motivering Inntak Kriterier for inntak og avslag i en rusmestringsenhet Søknadsprosedyre TAUSHETSPLIKT OG SAMTYKKE Behandling av personopplysninger Databehandlingsansvaret BRUKERMEDVIRKNING Deltakelse og innflytelse Kontakt med pårørende

20 INNHOLD 8. TVERRFAGLIG ARBEID Rusmestringsenhetene en relasjonsskapende arena Møtestruktur PLANARBEID Oppholdets lengde planens innhold Individuell plan (IP) og koordinator Framtidsplan Behandlingsplan VURDERING AV RETT TIL TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING (TSB) Vurdering Mulige resultater av rettighetsvurderingen BEHANDLING AV RUSMIDDELPROBLEMER OG PSYKISKE PROBLEMER Utredninger Behandling Behandling og oppfølging av personer som får alvorlige psykiske problemer MOTIVERENDE SAMTALER Motiverende samtale metodikk

21 INNHOLD 13. RUSSAMTALEN Om Russamtalen Russamtalen i rehabilitering Russamtalen som alternativ til reaksjon ved brudd på rusforbudet RUSPROGRAMMET NSAP Om programmet MILJØTERAPI OG MILJØARBEID Om tilnærmingene miljøterapi og miljøarbeid OPPLÆRING OG ARBEID Aktivitetsinnhold koordinering og planlegging Skole Kvalifiserende arbeid LEGEMIDLER Medisinsk ansvar OVERFØRING TIL ANDRE STRAFFEGJENNOMFØRINGS-FORMER Overføringsmuligheter Overføring til Overføring til overgangsbolig

22 INNHOLD 18.4 Overføring til 16.1 (hjemmesoning) Overføring til 16.2 (elektronisk kontroll) Prøveløslatelse med møteplikt SAMARBEID OM TILBAKEFØRING Løslatelse til kommune Risiko for dødelighet etter løslatelse Samarbeid med helseforetak om tilbakeføring FRIVILLIGE ORGANISASJONER Kontakt med frivillige organisasjoner 70 REFERANSELISTE 71 BEGREPSFORKLARINGER

23 INNLEDNING Mange innsatte har til dels omfattende rusmiddelproblemer, ofte med psykiske og/eller somatiske tilleggsproblemer. Bakgrunnen for etablering av rusmestringsenheter var å gi et eget tilbud til denne gruppen innsatte. Rusmestringsenhetene er et supplement til og erstatter ikke helseog omsorgstjenesten verken på kommunalt nivå eller på spesialisthelsetjenestenivå. Innsatte i rusmestringsenhetene har de samme rettigheter etter helselovgivningen, selv om enhetene selv ikke skulle dekke disse alene. Rusmestringsenhetene er et tilbud i kriminalomsorgens regi. Det er i hovedsak ment å være et samarbeid mellom kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten ved tverrfaglig spesialiserte rusbehandling (TSB) som gir tilbud inne i fengslene. Mange vil også ha behov utover dette, for eksempel gjennom tjenester fra psykisk helsevern (spesialisthelsetjenesten) og fra kommunal helseog omsorgstjeneste (her menes helseog omsorgstjenesten i fengselet). En stor andel av innsatte i fengsel som har rusmiddelproblemer, har også utfordringer med å skaffe seg bolig og arbeid, mangler skolegang og har levekårsproblemer. For disse er det spesielt viktig at tjenestene de mottar preges av god samordning og koordinering mellom kriminalomsorgen, kommuner, fylker og spesialisthelsetjeneste. Helse- og omsorgstjenesteperspektivet og utviklingen av et godt helseog omsorgstilbud, herunder psykisk helsetjenestetilbud, står sentralt i utviklingen av rusmestringsenhetene. Et samarbeid mellom kriminalomsorgen og helseog omsorgstjenesten med sikte på å utvikle et målrettet og koordinert tilbud til de innsatte er i tråd med samhandlingsreformens intensjoner og vil være en styrke for arbeidet (St.meld.nr. 47 ( ) Samhandlingsreformen)

24 INNLEDNING Samarbeidsrundskrivet som gjelder for rusmestringsenhetene tydeliggjør rammebetingelser for eksisterende og framtidige enheter. Rundskrivet viser til sentrale regelverksbestemmelser og beskriver ansvar, oppgaver og samarbeid mellom kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og den kommunale helseog omsorgstjenesten overfor innsatte med rusmiddelproblemer ((Rundskriv av ) Andre viktig dokumenter og nettsider Et viktig førende dokument for rusmestringsenhetene er Helsedirektoratets veileder for Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel (IS-1971). I tillegg er G8-rundskrivet som omhandler samarbeidet mellom den kommunale helseog omsorgstjenesten, spesialisthelsetjenesten og kriminalomsorgen overfor innsatte og domfelte rusmiddelavhengige et bakgrunnsdokument (G8-2006). Straffegjennomføringsloven ligger til grunn for kriminalomsorgens virksomhet, også for tilbudet i rusmestringsenhetene. Nasjonale, faglige retningslinjer og veileder utarbeidet på helseområdet av Helsedirektoratet er gjeldende også for innsatte som får et tilbud i en rusmestringsenhet. Det vises til de mest aktuelle i teksten. For øvrig vises til direktoratets nettsider på nasjonale faglige retningslinjer og veiledere. Utover det vises det til utdypende informasjon om de ulike områdene som omhandles i veilederen på følgende viktige nettsider: Denne veilederen utgis i fellesskap av Kriminalomsorgsdirektoratet og Helsedirektoratet

25 INNLEDNING Formålet med veilederen er å gi råd om organisering, tilrettelegging, gjennomføring og videreutvikling av rusmestringsenhetene. Veilederen vil gi utdypende forklaringer, gode råd for praksis og peke på viktige sider ved organisering, tilrettelegging og videreutvikling av enhetene. Veilederen vil også omfatte noen råd for praksis knyttet til lov og forskrift. Veilederen skal: tydeliggjøre ansvar, oppgaver, samarbeid og koordinering mellom de ulike tjenestene i rusmestringsenhetene bidra til å styrke det faglige innholdet i rusmestringsenhetene bidra med kriminalomsorgsfaglige og helseog omsorgsfaglige anbefalinger om behandling og rehabilitering, basert på virksomme og kunnskapsbaserte metoder Veilederen retter seg spesielt mot ledere og ansatte i kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten ved TSB, psykisk helsevern og kommunal helseog omsorgstjeneste i fengselet og øvrige ansatte som er tilknyttet rusmestringsenhetene. Boks Veilederens målgrupper Veilederens primære målgrupper: - ledere og ansatte fra kriminalomsorgen i rusmestringsenhetene, spesialisthelsetjenesten ved TSB, herunder også psykisk helsevern og helse - og omsorgstjenesten i fengselet - øvrige ansatte tilknyttet enhetene -innsatte/pasienter/brukere Veilederens sekundære målgrupper: - hele kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og kommunal helseog omsorgstjeneste - NAV - Skoleverket - Innsattes pårørende - Brukerorganisasjoner - Frivillige organisasjoner Med tanke på rekruttering til og samarbeid om innsatte i rusmestringsenhetene, vil målgruppen også omfatte hele kriminalomsorgen, øvrig spesialisthelsetjeneste og kommunal helseog omsorgstjeneste, NAV og skoleverket. Veilederen vil også være relevant for innsatte, pårørende, brukerorganisasjoner og frivillige organisasjoner

26 INNLEDNING KORT HISTORIKK Det er i dag 13 rusmestringsenheter i norske fengsler. De første tre rusmestringsenhetene ble etablert i 2007 og De resterende 10 rusmestringsenhetene ble etablert fra 2009 til I starten var de eneste sentrale føringene gitt i Kriminalomsorgens helhetlige russtrategi ( ). Rusmestringsenhetene ble anmodet om å benytte opplæring og faglige tiltak på rusfeltet utarbeidet av Kriminalomsorgens utdanningssenter (KRUS). Det ble i starten gitt få føringer for rusmestringsenhetenes rammer og innhold. Det ble ved oppstart gitt tre ekstra stillinger fra Justis- og beredskapsdepartementet og én spesialisthelsetjenestestilling fra Helse- og omsorgsdepartementet til hver rusmestringsenhet. Det viste seg etterhvert å være et behov for å etablere et konkret og felles rammeverk for virksomhetene og gi noen føringer for innholdet i enhetene. Justis- og beredskapsdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet startet i 2011 arbeidet med å utarbeide et felles rundskriv for rusmestringsenhetene

27 SAMMENDRAG Skrives senere

28 1. METODE, PROSESS OG INVOLVERING 1.1 Kunnskapsgrunnlag Oppstarten av rusmestringsenhetene er evaluert i en masteroppgave fra Høyskolen i Oslo (Helgesen 2013). Utover dette foreligger ingen systematisert kunnskap om rusmestringsenhetenes organisering og øvrige innretning, arbeidsmetoder og verktøy. Rådene som gis i veilederen er basert på den erfaring og kunnskap som ansatte, klinikere og brukere har opparbeidet gjennom praktiske arbeid. For øvrig er tilnærming og verktøy som foreslås brukt fra både kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og kommunale helseog omsorgstjenesten basert på det beste kunnskapsgrunnlag som legges til grunn for tjenesteytingen ellers. For Kriminalomsorgens del er metoder og verktøy basert på anbefalinger fra Kriminalomsorgens utdanningssenter (KRUS) og kriminalomsorgen internasjonalt. Rusmestringsenhetene er også inspirert av Stifinner-modellen som er et samarbeid mellom kriminalomsorgen og Tyrilistiftelsen om rehabilitering av innsatte i fengsel. Stifinner-tiltaket i Oslo fengsel ble evaluert etter 20-års drift i 2012 og erfaringene er gode. For helseog omsorgstjenesten baseres tjenestene på de lover og regler som gjelder for helseog omsorgstjenesten, og andre førende dokumenter, som gjeldende nasjonale retningslinjer og veiledere. I referanseoversikten gis en oversikt over de viktigste retningslinjer og veiledere som er relevante. En landsdekkende undersøkelse av forekomsten av psykiske lidelser hos domfelte i norske fengsler, fant at 65 % var rusmiddelavhengige ved innsettelsen. De aller fleste i utvalget hadde symptomer på en psykisk lidelse, enten personlighetsforstyrrelse, angst, depresjoner, ADHD mv. Et flertall hadde både psykiske lidelser og ruslidelser (Cramer 2014). 13 Metode, prosess og involvering -28-

29 1.2 Prosess Arbeidet med veilederen har vært organisert med en ekstern arbeidsgruppe ledet av Kriminalomsorgens sentrale forvaltning, nå Kriminalomsorgsdirektoratet, i tett samarbeid med Helsedirektoratet. Arbeidsgruppen ble etablert i 2011 og består av representanter fra brukere (Wayback), kommunal helseog omsorgstjeneste i fengsel (Telemark fengsel), spesialisthelsetjenesten (Sykehuset Østfold HF), fengselsbetjent rusmestringsenhet (Ravneberget fengsel), Kriminalomsorgen region sørvest og Kriminalomsorgens utdanningssenter. Navn på deltakere i ekstern arbeidsgruppe: Bjørg Lindebø: Kriminalomsorgen region sør-vest Kyrre Moen: Sykehuset Østfold HD, spesialisthelsetjenesten Per Arne Heier: Ravneberget fengsel, kriminalomsorgen Mette Berg Walaker: Kommunal helseog omsorgstjeneste, Telemark fengsel, avdeling Skien Bjørn Aanes: Wayback til juni 2014 Terje Jenssen: Wayback fra juni 2014 Janne Helgesen: Kriminalomsorgens utdanningssenter (KRUS) Anne Dahl: Kriminalomsorgsdirektoratet Stine Margrethe S. Jacobsen: Helsedirektoratet 1.3 Involvering av brukere og tjenestene I tillegg til arbeidet i den eksterne arbeidsgruppen, er det lagt stor vekt på god involvering av berørte parter i arbeidet, herunder brukere av tjenestene og ansatte. Det ble utarbeidet egne spørreskjema til bruk for brukere og ansatte. Disse ble formidlet gjennom deltakerne i arbeidsgruppen og rettet seg mot enkelte nøkkelpersoner blant tjenesteytere i kriminalomsorgen i rusmestringsenhetene, til ansatte i kommunal helseog omsorgstjenesten i fengslene og i spesialisthelsetjenesten, og mot deltakerne i Helsedirektoratets brukerråd for rusog psykisk helsefeltet (BrukerROP). Helsedirektoratets fagråd for fengselshelsetjenesten har også kommet med innspill. Veileder rusmestringsenhetene

30 2. RUSMESTRINGSENHETENES FORMÅL OG MÅLGRUPPER 2.1 Formålet med rusmestringsenhetene Rusmestringsenhetene er et styrket tilbud rettet mot et bredt spekter av innsatte som ønsker bistand for sine rusmiddelproblemer, eventuelt også psykiske problemer. De innsatte i rusmestringsenheten bør møtes på det stadiet de er i sin behandlings- og rehabiliteringsprosess og ta utgangspunkt i den enkeltes behov. Det bør være mulig både å starte behandling i enheten og videreføre påbegynt behandling. Uansett er det viktig å sikre god overføring fra fengsel til samfunnet. Boks Rundskrivet ( ) Formålet med rusmestringsenhetene Formålet med rusmestringsenhetene er å gi et tilbud om rehabilitering og behandling, som kan gjøre innsatte bedre i stand til å mestre sitt rusproblem og egen livssituasjon. Det bør legges til rette for at innsatte som er i rusmestringsenhetene kan henvises til tverrfaglig spesialisert rusbehandling dersom behovet tilsier det. Henvisningen bør gjelde for oppstart av behandling, videreføring av behandling og fortsettelse av behandling etter endt opphold i rusmestringsenheten. Dette gjelder også for innsatte som i tillegg har psykiske problemer og som trenger behandling for disse. Henvisningen vurderes på vanlig måte av lege i fengselet, eventuelt psykolog eller annet helsepersonell eller andre som har henvisningsrett. Dette gjelder kun for henvisning til TSB, ikke til øvrige tjenester innenfor spesialisthelsetjenesten, som psykisk helsevern. For personer som får rett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal behandlingen kunne påbegynnes i rusmestringsenheten, fullføres eller videreføres etter oppholdet i rusmestringsenheten. 15 rusmestringsenhetenes formål og målgrupper -30-

31 2.2 Målgruppen for rusmestringsenhetene Rusmestringsenhetene er et tilbud til personer med et rusmiddelproblem og eventuelle psykiske problemer i tillegg som de ønsker hjelp for. Det innebærer at tilbudet retter seg mot følgende målgrupper: - De som allerede ved inntak i en rusmestringsenhet har et tilbud om TSB - De som er henvist til TSB ved inntak - De som kan henvises til TSB etter inntak i enheten - De som ikke har behov for TSB Boks Rundskrivet ( ) Personer i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) er i målgruppen. Målgruppe for rusmestringsenhetene Målgruppen for rusmestringsenhetene er de som, ved innsettelse i fengsel eller i løpet av fengselsoppholdet, har et rusproblem de ønsker hjelp og behandling for. Tilbudet bør fortrinnsvis gis til innsatte på dom, men varetekts- og forvaringsinnsatte kan også være egnet. Tilbud om plass bør fortrinnsvis gis til domsinnsatte, selv om også varetekts- og forvaringsinnsatte kan være aktuelle. Dette er det opptil den enkelte rusmestringsenhet å vurdere. Boks Målgruppen. Innsatte bør møtes der de er i sin behandlings- og rehabiliteringsprosess.. Tilrettelegge for henvisning til TSB. Behandling i TSB kan startes opp i enheten.. Behandling i TSB kan videreføres i enheten.. Behandling i TSB kan avsluttes i enheten. Veileder rusmestringsenhetene

32 3. ANSVAR OG ORGANISERING 3.1 Helse- og omsorgstjenestens ansvarsområder Spesialisthelsetjenestens ansvar Spesialisthelsetjenesten har ansvar for å tilby spesialisert utrednings- og behandlingstilbud til de innsatte i rusmestringsenheten på områdene rus og psykisk helse. Utover dette kan det tilbys veiledning og undervisning til øvrige ansatte ved behov. Dette kan understøtte utvikling av et felles kunnskapsgrunnlag som vil bidra til økt helhet og sammenheng i de tilbud/tjenester som ytes. Dette skal skje i tett samarbeid med daglig leder av rusmestringsenheten. Spesialisthelsetjenesten ved TSB har ansvar for å sikre at psykisk helsevern blir involvert i de tilfeller hvor det er personer som i tillegg til sitt rusmiddelproblem også har store psykiske problemer/lidelser som trenger behandling. Psykisk helsevern deltar ikke i den daglige driften i rusmestringsenhetene; det er det spesialisthelsetjenesten ved TSB som gjør Helse- og omsorgstjenesten i fengselet Kommunene bestemmer selv hvilken organisasjonsform helseog omsorgstjenesten til innsatte i fengslene skal ha. Kommunene har helsepersonell (lege/sykepleier og/eller psykiatrisk sykepleier) tilgjengelig i fengslene daglig eller ukentlig avhengig av fengselets størrelse. I rusmestringsenhetene, som i fengselet for øvrig, har helseog omsorgstjeneste i fengselet ansvar for at den enkelte får det tilbudet den har behov for, herunder hjelp for både rusmiddelproblemer og psykiske problemer. Helse- og omsorgstjenesten i fengselet har også ansvar for å henvise til spesialisthelsetjenesten, både til TSB og psykisk helsevern ved behov. For andre 17 ansvar og organisering -32-

33 virksomheters ansvar vises til veileder for helseog omsorgstjenester til innsatte i fengsel (IS- 1971). 3.2 Kriminalomsorgens ansvarsområder Kriminalomsorgen har hovedansvaret for administrativ tilrettelegging og faglig utvikling av kriminalomsorgens tilbud. 3.3 Fengselsleders ansvar Fengselsleder har i tillegg til ordinært ansvar for fengselets drift, ansvar for rusmestringsenhetenes virksomhet. Det gjelder på områdene administrativ tilrettelegging, bemanning og ressurstilgang. Fengselsleder har ansvar for at kriminalomsorgens ansatte gis faglig veiledning og opplæring for å kunne ivareta rehabiliteringsoppgavene. Boks Fengselsleders ansvar. Overordnet fengselsfaglig ansvar. Administrativ tilrettelegging for god drift av enhetene. Forankring av enheten i fengselets daglige virksomhet. Sikre veiledning og opplæring 3.4 Daglig leders ansvar Hver rusmestringsenhet bør ha en daglig leder ansatt av kriminalomsorgen. Daglig leders ansvar: Formål og intensjon: - skape og utvikle en felles forståelse for rusmestringsenhetens formål - administrativ drift av enheten Veileder rusmestringsenhetene

34 Inntak og utskrivning: - lede inntaksmøter - samarbeide med spesialisthelsetjenesten om inntak og utskriving av innsatte som har et tilbud fra TSB, herunder også psykisk helsevern, eller søker om det - beslutte inntak og utskriving av innsatte i rusmestringsenheten Personal: - turnusplanlegging - personalansvar for personell ansatt av kriminalomsorgen - rekruttere og ansette kriminalomsorgsfaglig personell - opplæring og veiledning av kriminalomsorgens personell - sikre det kriminalomsorgsfaglige innholdet i rusmestringsenhetene - synliggjøre avstand mellom eksisterende kompetanse og ønsket kompetanse som et grunnlag for å planlegge og prioritere kompetanseutvikling Innsatte: - Tilrettelegge for at innsattes behov blir ivaretatt på aktuelle områder som nevnt i del 2 Samordning og samhandling: - sikre god samordning og tilrettelegging av virksomhetens aktiviteter og at disse er tilpasset den enkeltes behov - tilrettelegge for behandling i rusmestringsenheten - tilrettelegge for et godt samarbeid mellom Boks Daglig leders ansvar kriminalomsorgen, helseog omsorgstjenesten i fengselet. Formål og intensjon og spesialisthelsetjenesten (herunder både TSB og psykisk. Inntak og utskrivning helsevern der det er aktuelt). Personal - tilrettelegge for veiledning fra spesialisthelsetjenesten. Innsatte Informasjon: - informasjon internt og eksternt til samarbeidspartnere - oppdatere informasjonsmateriell. Samordning og samhandling. Informasjon. Internkontroll Internkontroll: -utarbeidelse av interne prosedyrer og intern kontroll med disse 19 ansvar og organisering -34-

35 3.5 Organisering og praktisk tilrettelegging Rusmestringsenhetene bør organiseres som egne enheter avgrenset fra fengselet for øvrig. Rusmestringsenhetene bør tilrettelegges organisatorisk slik at det gir mulighet for: - Å motta veiledning utenfra. - nært samarbeid med fengselsledelse, arbeidsdrift, skole og NAV i fengsel - samling av alle innsatte i enheten på én avdeling - drift av miljøarbeid på enheten. - sosial trening utenfor fengselet. - grupper og kursvirksomhet. Boks Viktige hensyn ved valg av organisering For øvrig er det viktig med en struktur som legger til rette for god oppgaveløsning, gode beslutningsprosesser og klare og forutsigbare rammer.. Veiledningsmuligheter. Tilgjengelighet til ledelse og kollegaer. Aktivitets- og behandlingsmuligheter. Gode rammer for oppgaveløsning og beslutninger Det anbefales at prosjektorganisering med egen arbeidsgruppe og styringsgruppe kan nyttes ved nyetablering av rusmestringsenheter. 3.6 Antall plasser i en rusmestringsenhet Det enkelte fengsel avgjør selv hva som er best egnet antall plasser. Det viktigste er at antall deltakere gjør det mulig å sikre en god gruppedynamikk og gir de beste mulighetene for trivsel og gjensidig utbytte av tilbudet. 3.7 Lokalene Både fengsler med høyt og lavt sikkerhetsnivå har rusmestringsenheter. Det vil være variasjoner i antall plasser, kjønn, domskategorier og domslengder osv. Lokalene bør tilpasses enhetens virksomhet slik at hver enkel enhets særegne behov blir ivaretatt. Likevel bør rusmestringsenheten plasseres i et eget lokale avgrenset fra de øvrige avdelingene. Boks Rundskrivet ( ) Kriminalomsorgen skal tilby egnede lokaler, helst en egen enhet i tilknytning til et fengsel, lokalisert fysisk avgrenset fra de øvrige avdelingene i fengselet. Veileder rusmestringsenhetene

36 Det anbefales at: - lokalene har egnede fellesrom til sosiale aktiviteter, grupperom og samtalerom til rusbehandling og andre samtaler. - møterom/grupperom og kontorer er integrert i enheten. - det er god lydisolering. - det finnes egnede samtalerom og muligheter for å skrive i elektronisk journal. Boks Viktige hensyn ved valg av lokaler. Egnede fellesrom og grupperom. Integrerte romløsninger. God lydisolering 3.8 Virksomhetsstyring Kriminalomsorgsdirektoratet og kriminalomsorgen har hovedansvaret for virksomhetsstyring og oppfølging av rusmestringsenhetene. Helsedirektoratet har et medansvar for helseog omsorgsfaglig utvikling og oppfølging av enhetene. For Helsedirektoratets del vil det faglige medansvaret komme til uttrykk gjennom: - Årlige dialogsamtaler med Kriminalomsorgsdirektoratet som hovedansvarlig. - Vurdering av rusmestringsenhetenes tertialrapporteringer til Kriminalomsorgsdirektoratet som mottar og sammenstiller statistikk. - Utvikling og oppfølging av standardiserte årlige brukerundersøkelser blant innsatte og ansatte. Dette vil bli ivaretatt gjennom et system for kvalitetsoppfølging og kvalitetssikring som utarbeides av Kriminalomsorgsdirektoratet i samarbeid med Helsedirektoratet. Boks Rundskrivet ( ) Kriminalomsorgen har hovedansvaret for virksomhetsstyring og oppfølging av rusmestringsenhetene. Kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten har et gjensidig ansvar for å orientere hverandre dersom det oppdages mangler eller andre uønskede forhold ved virksomheten KDI har hovedansvar og Helsedirektoratet medansvar for faglig utvikling og oppfølging av rusmestringsenhetene.. 21 ansvar og organisering -36-

37 Tverrfaglig spesialisert rusbehandling i rusmestringsenhetene er forankret i det lokale helseforetaket som skal kvalitetssikre tjenestetilbudet. Tjenestene skal være forsvarlige og tilrettelagt slik at personellet som utfører tjenestene kan få overholdt sine plikter. Når det gjelder kommunenes plikt til internkontroll vises det til veileder IS-1917 og internkontrollforskriften som også gjelder for spesialisthelsetjenesten. 3.9 Implementering og revisjon Kriminalomsorgsdirektoratet har hovedansvar for og Helsedirektoratet medansvar, for at veilederen gjøres kjent i kriminalomsorgen, helsetjenesten, herunder både spesialisthelsetjenesten v/tsb, psykisk helsevern og kommunal helseog omsorgstjeneste. Konkrete tiltak for implementering vil bli utarbeidet i forbindelse med ferdigstillelse av veilederen. Veilederen for rusmestringsenhetene skal etter planen revideres hvert 5 år av Kriminalomsorgsdirektoratet i samarbeid med Helsedirektoratet. Veileder rusmestringsenhetene

38 4. BEMANNING OG KOMPETANSE 4.1 Fast personell Det anbefales at det bør være størst mulig grad av fast personell som jobber med de innsatte i rusmestringsenheten for å sikre stabilitet og kontinuitet. Boks Rundskrivet ( ) Et fast og erfarent personell er viktig fordi de innsatte ofte har svært sammensatt problematikk. Det er viktig å kjenne godt til de spesielle omstendigheter det innebærer å sitte i fengsel. Fengselsbetjenter, miljøterapeuter og helsepersonell ansatt i spesialisthelsetjenesten v/tsb er aktører i rusmestringsenheten på daglig basis. Utover dette vil andre grupper av personell involveres i soningsforløpet; for eksempel spesialisthelsetjenesten v/psykisk helsevern, helseog omsorgstjenesten i fengselet, NAV, tilbakeføringskoordinator, skole, arbeidsdrift m.m. Kriminalomsorgsregionene og fengselsleder har ansvaret for at rusmestringsenhetene har tilstrekkelig styrket bemanning og ressurser til å drives i samsvar med intensjonen. De som ansettes i rusmestringsenheten bør ha sosialfaglig og kriminalomsorgsfaglig kompetanse. Fengselsleder har ansvar for at tilsatte gis egen spesialopplæring og faglig veiledning. KRUS skal tilby opplæring til rusmestringsenhetene. Personellet vil i ulik grad ha behov for veiledning. Det kan ivaretas av interne og/eller eksterne fagpersoner. Spesialisthelsetjenesten ved helseforetakene har ansvar for helsefaglig veiledning overfor annet helsepersonell og etterutdanning og videreutdanning som er nødvendig for at den enkelte skal kunne utføre et faglig forsvarlig arbeid. 4.2 Kriminalomsorgen Fordi den samlede virksomheten i rusmestringsenheten er særskilt tilrettelagt for et samarbeid mellom ulike forvaltningsområder, vil gode evner i samhandling være viktig for ansatte. 23 bemanning og kompetanse -38-

39 Alle ansatte fra kriminalomsorgen bør ha følgende tilleggskompetanse i: - virkningen av rusmidler og avhengighetsproblematikk - generelt psykisk helsearbeid - russamtalen som rehabiliterende tiltak - russamtalen som alternativ og forpliktende reaksjon - motiverende samtaler - rusprogrammet National Substance Abuse Programme (NSAP) og lignende - praktisk utforming av miljøarbeid/miljøterapi - kontaktbetjentens rolle i miljøarbeidet - samarbeid med kommune om bolig, arbeid, økonomi etc. Behovet for sosialfaglig kompetanse ivaretas gjennom Kriminalomsorgens egne ansatte i samarbeid med NAV-veiledere i fengsel. 4.3 Spesialisthelsetjenesten Rusmestringsenhetene er gitt midler fra Helse- og omsorgsdepartementet til ansettelse av én fagperson, fortrinnsvis psykolog fra spesialisthelsetjenesten v/tsb. Dersom det er vanskelig å rekruttere psykolog eller lege, kan det unntaksvis ansettes eksempelvis en klinisk sosionom, psykiatrisk sykepleier eller annet relevant helsepersonellsom inngår i et fagteam med psykologer ved den lokale poliklinikken. Boks Rundskrivet ( ) De regionale helseforetakene i den helseregionen rusmestringsenheten er lokalisert skal bidra med ressurser tilsvarende minimum en heltidsstilling med kvalifisert helsepersonell ved hver enhet.. For at TSB skal kunne utrede, diagnostisere og behandle pasienten på spesialistnivå må lege/psykiater eller psykolog fra spesialisthelsetjenesten være tilgjengelig i rusmestringsenheten. Innholdet i utredning, diagnostisering og behandling vil omhandle følgende: Kartlegge rusmiddelrelatert problematikk, rus og psykisk helse Kartlegge sosial fungering og livssituasjon generelt (bolig, arbeid, økonomi, familie og nettverk o.l) Vurdere kognitive funksjonsnivå, herunder kunne gjøre bruk av resultater fra relevante screening- og testverktøy Foreta differensialdiagnostiske vurderinger, stille diagnose(r) og anbefale adekvat(e) behandlingstilbud. Veileder rusmestringsenhetene

40 Foreta medisinsk vurdering av fysisk allmenntilstand og ev somatiske tilleggslidelser, herunder kompetanse til å gjøre bruk av laboratorieanalyser og ev andre spesialistutredninger. Sistnevnte gjelder ikke sosionomer og psykologer. Lokal poliklinikk bør tilrettelegge for at spesialisthelsetjenestens personell i enhetene får veiledning, jf. konsultasjons, - veilednings og undervisningsplikten. En psykolog ved en rusmestringsenhet som er tilknyttet et tverrfaglig team ved lokal poliklinikk, vil kunne bidra til å gi de innsatte gode og tverrfaglige tjenester som inneholder både sosialfaglig, medisinskfaglig og psykologfaglig kompetanse. Her kan det være aktuelt med et samarbeid mellom TSB og psykisk helsevern avhengig av den enkelte innsattes problem. 4.4 Tverrfaglighet Rusmestringsenheten er en arena for tverrfaglig samarbeid. Den består av ulike yrkesgrupper som skal samhandle og utnytte hverandres faglige kompetanse på best mulig måte og til det beste for den innsatte. De har sin egen spesifikke yrkesfaglige kompetanse, men bør også ha noe felles kompetanse på behandling og rehabilitering av personer med rusmiddelproblemer, eventuelt også psykisk problemer. Ansatte bør gjøre både felles oppgaver og spesifikke fagoppgaver. En fengselsbetjent har spisskompetanse på sikkerhet, men alle ansatte må ha god kjennskap til sikkerhetsrutinene. Boks Rundskrivet ( ) I rusmestringsenheten skal det legges til rette for god samhandling mellom kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og helseog omsorgstjenesten i fengsel.. En miljøterapeut har kunnskap om miljøterapi og sosialfaglig arbeid med rusmiddelproblemer, men må også kjenne sikkerhetsrutinene og kunne samarbeid med og utfylle kontaktbetjentene i deres arbeid. En psykolog, lege, sykepleier eller sosionom, ev. også andre, kan ha ansvar for rusbehandlingen. De øvrige ansatte bør likevel ha kjennskap til hva behandlingen innebærer og hvordan kriminalomsorgens samtaler og andre opplegg kan utfylle og understøtte behandlingen. Alle ny-innsatte bør tilbys samtale med helsepersonell i fengselet. Denne samtalen er helseog omsorgstjenesten i fengselets ansvar. De bør kartlegge eventuell rusmiddelproblematikk og psykiske problemer også med tanke på at den innsatte kan ha en ubehandlet psykisk 25 bemanning og kompetanse -40-

41 lidelse, psykiske problemer etter eventuell abstinens. Helsepersonell i fengselet har en viktig rolle i forhold til å avdekke rusmiddel- og psykiske problemer/lidelser og igangsette utredning/ tiltak/ behandling osv. Boks Tverrfaglighet Hva det innebærer:. Samhandling mellom ulike yrkesgrupper. Oppgaveløsning i fellesskap og individbasert. Erfaringsutveksling og veiledning Veileder rusmestringsenhetene

42 5. INFORMASJON OG INNTAK 5.1 Informasjon og motivering Det er viktig at den som introduserer tilbudet for den innsatte har en del kunnskap om rusmestringsenheten i det aktuelle fengsel, inntakskriterier og innhold - og om rusmestringstilbudet i andre fengsler dersom det er aktuelt. Daglig leder av rusmestringsenheten skal drive fortløpende informasjons- og rekrutteringsarbeid vis-a-vis de øvrige avdelingene i fengselet og sentrale eksterne samarbeidspartnere. I praksis har imidlertid alle ansatte i fengslet et ansvar for å informere og motivere innsatte med et rusmiddelproblem til å søke seg til rusmestringsenheten. Helse- og omsorgstjenesten i fengselet har også ansvar for at den i sin kontakt med innsatte informerer aktuelle søkere og motiverer vedkommende til å ta imot tilbudet. Rollene bør avklares nærmere i det aktuelle fengsel. Boks Rundskrivet ( ) Regionen skal legge til rette for at domfelte som antas å ha et rusproblem prioriteres til opphold i fengsler med rusmestringsenhet. Fengselsleder skal tilrettelegge for at opphold i rusmestringsenheten tilbys innsatte med behov for hjelp for sitt rusproblem. Kriminalomsorgen har hovedansvaret for å informere og motivere innsatte til å søke seg til rusmestringsenheten. Hvis den domfelte selv uttrykker ønske om inntak ved rusmestringsenheten, blir vedkommende satt i kontakt med fengselsbetjent / miljøterapeut ved enheten for ytterligere informasjon. Det ideelle er at den kommunale helseog omsorgstjenesten og NAV bistår den enkelte i forkant av fengslingen slik at inntaksarbeidet til enheten kan begynne før fengselsoppholdet. Det anbefales at det utarbeides et informasjonshefte/folder om rusmestringsenheten ved hver og en av de respektive fengsler. Det kan også være aktuelt å sende informasjonsheftet/folderen ut til aktuelle partnere som har domfelte i sin målgruppe. På denne måten kan et slikt tilbud gjøres kjent både i og utenfor fengsel. 27 Informasjon og inntak -42-

43 Boks Informasjon. Et felles ansvar.. Bør gis så tidlig som mulig.. Bør gis fortløpende internt i fengselet og eksternt.. Informasjonshefte bør utarbeides. 5.2 Inntak Når det gjelder vurdering av henvisninger til TSB, skal disse skje i tråd med prioriteringsveileder for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) (IS-2043.). Boks Rundskrivet ( ) Både representanter fra TSB og helseog omsorgstjenesten i fengselet kan bidra i inntaksarbeidet i samarbeid med kriminalomsorgen. Inntak i rusmestringsenhetene gjøres i samarbeid mellom kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten og med helseog omsorgstjenesten der dette er nødvendig Kriterier for inntak og avslag i en rusmestringsenhet Det legges særskilt vekt på vurdering av hvorvidt søkeren vil kunne nyttiggjøre seg de tilbud/tiltak som er ved den enkelte rusmestringsenhet. Det bør også tas hensyn til alderssammensetningen i rusmestringsenhetene. Førsteprioritet for inntak: De som er vurdert og har rett til TSB. Selv om rusmestringsenhetene er rettet mot alle innsatte som har et rusmiddelproblem de ønsker behandling for, er det viktig at sammensetningen av gruppen i rusmestringsenheten blir god. Dette er den enkelte enhets ansvar. Veileder rusmestringsenhetene

44 5.2.3 Søknadsprosedyre Utfylling av søknadsskjema Søknadsskjema bør foreligge ved hver enhet slik at innsatte, etter å ha blitt kjent med de gjeldende kriterier, får anledning til å søke. Innsatt fyller ut søknadsskjema Søknaden blir formidlet til rusmestringsenheten, og søker får en skriftlig bekreftelse på at søknaden er mottatt og at vedkommende vil bli innkalt til inntakssamtale Vedlegg: Søknadsskjema Inntakssamtale Etter søknad fra innsatte bør det gjennomføres en inntakssamtale med vedkommende, enten i fengselet eller at man reiser ut til der hun/han befinner seg. Gjennomføring av inntakssamtalen bør gjøres i et samarbeid mellom kriminalomsorgen og TSB. Det kan være hensiktsmessig å bruke et skjema som belyser motivasjon, ønske om endring av rusatferd, vilje til samarbeid i fellesskap og mestring. Inntaksforberedende samtaler sikrer god informasjon i en prosess også i de tilfeller man av ulike årsaker velger å utsette et inntak. Det kan være av betydning å opprettholde nødvendig motivasjon hos den innsatte det gjelder. Vedlegg: Inntakssamtale - sjekkliste Beslutning om inntak Fengselsledelsen/daglig leder beslutter inntak/avslag i rusmestringsenheten. Beslutningen bør alltid tas i samarbeid med TSB, og med helseog omsorgstjenesten i fengselet der det er nødvendig. Deres oppfatning bør i tilfelle tillegges betydelig vekt (jf. IS-1971). Den som skal gjennomføre straff i en rusmestringsenhet bør forberedes før inntak, og oppholdet i rusmestringsenhet bør planlegges. Dette kan gjerne skje i samarbeid med ruskonsulent eller terapeut dersom vedkommende har pågående behandling før innsettelse. På bakgrunn av tidligere innhentede opplysninger, inntakssamtale og intervju blir det til slutt gjort en innstilling om inntak eller avslag. Både inntak og avslag bør begrunnes skriftlig, eventuelt med råd om hvordan man senere kan få plass. 29 Informasjon og inntak -44-

45 Plass i en rusmestringsenhet er ikke en pasientrettighet, og kan ikke påklages til fylkesmannen. Ved et eventuelt avslag vil det være mulig å be fengselet om en ny vurdering. Det er heller ikke en rettighet i henhold til straffegjennomføringsloven. Boks Inntak. Søknadsskjema fylles ut. Inntakssamtale gjennomføres. Søknad vurderes. Innstilling lages. Beslutning fattes. Vedtak formidles til søker Veileder rusmestringsenhetene

46 6. TAUSHETSPLIKT OG SAMTYKKE 6.1 Behandling av personopplysninger Virksomheten og yrkesutøvelsen i kriminalomsorgen og spesialisthelsetjenesten, herunder også kommunal helseog omsorgstjeneste, er forankret i ulike regelverk. Kriminalomsorgen skal nedtegne opplysninger i egne journaler (KOMPIS KIA og Doculive), mens helsetjenesten (i denne sammenheng vil det gjelde for helseog omsorgstjenesten i fengselet og spesialisthelsetjenesten ved TSB og psykisk helsevern) skal føre egne pasientjournaler i tråd med bestemmelser i helselovgivningen. Det er viktig at det legges til rette for at det kan samarbeides mellom kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenestene, helseog omsorgstjenesten i fengselet og andre berørte virksomheter. Rusmestringsenheten må forholde seg til at innsatte ikke ønsker å dele informasjon med kriminalomsorgen som er gitt til helsetjenesten og vice versa. De innsatte må ha tillit til at rusmestringsenhetene behandler personopplysninger på en slik måte at personvernet deres blir godt ivaretatt. De skal kunne ta opp temaer i fortrolighet og være trygge på at den informasjonen blir mellom partene. Mye av utfordringene knyttet til informasjonsutveksling kan løses dersom den Boks Rundskrivet ( ) Innhenting av informert samtykke skal implementeres i de rutiner man legger opp til i forkant av inntak til rusmestringsenhetene. Standardiserte skjema for samtykke innlemmes i pasientjournalen og som ordinært dokument i den innsattes journal. innsatte selv i stor grad er delaktig i behandlingsopplegget, for eksempel gjennom gode arenaer for samarbeid både internt i rusmestringsenheten og med andre aktører og samarbeidspartnere. Likevel vil det være behov for utveksling av informasjon om den innsatte mellom de som jobber i en rusmestringsenhet. Det kan være nødvendig og en viktig forutsetning for at den innsatte skal få best mulig behandling og rehabilitering og for at tjenestene skal fungere godt. 31 Taushetsplikt og samtykke -46-

47 Reglene om taushetsplikt som gjelder for kommunal helseog omsorgstjeneste og spesialisthelsetjeneste forhindrer i utgangpunktet slik informasjonsutveksling med mindre det foreligger et samtykke som kan oppheve taushetsplikten. Viktige krav til at et samtykke er gyldig er: - Det er avgitt av en person med samtykkekompetanse. - Det er frivillig og informert. - Den innsatte har fått tilstrekkelig informasjon til å forstå rekkevidden av samtykket. Boks Informasjon som skal være med i et samtykkeskjema. Hvilke opplysninger det er aktuelt å videreformidle. Til hvem opplysningene skal gis. Hva er formålet med videreformidlingen. Eventuelle konsekvenser av videreformidling Et gyldig samtykke gir helsepersonell og personell fra kriminalomsorgen rett til å gi opplysninger videre så langt samtykket gjelder. Personen må være over 16 år for å gi samtykke. Om den innsatte har samtykkekompetanse og mulighet for å avgi et gyldig samtykke, avhenger av en konkret vurdering av den innsattes modenhet, psykiske og somatiske tilstand. Det innebærer at vedkommende fysisk og psykisk må være i stand til å forstå og vurdere konsekvenser av samtykket. Veileder rusmestringsenhetene

48 Boks Eksempel på utveksling av informasjon Samarbeidet rundt den innsatte i en rusmestringsenhet vil ofte foregå i ansvarsgruppemøter og andre samarbeidsmøter, hvor den innsatte selv er til stede og kan legge frem sin sak. Helsepersonell som mener de sitter med viktig informasjon rundt den innsatte som kan være hensiktsmessig at samarbeidspartene er kjent med, kan oppfordre den innsatte til selv å ta opp dette på samarbeidsmøtene. I de fleste tilfeller vil den innsatte fortelle det meste selv. I sjeldne tilfeller, hvor det er alvorlig fare for liv og helse, kan helsepersonellet ha opplysningsplikt og bør da informere den innsatte om at informasjonen må videreformidles. Vedlegg: Eksempel på samtykkeskjema 6.2 Databehandlingsansvaret Kriminalomsorgen og helsetjenesten har ikke adgang til hverandres arkivsystemer. Det bør etableres klare retningslinjer og gode rutiner for informasjonssikkerhet og personvern. Boks Rundskrivet ( ) Regelverket tillater ikke sammenslåing av dokumentasjons- og arkivsystemer for helsetjenesten og kriminalomsorgen. Hvis helsetjenesten skal ha tilgang til egne systemer i kriminalomsorgens lokaler må slik tilgang skje i tråd med gjeldende lovgivning, og i tillegg må kravene i Norm for Informasjonssikkerhet oppfylles. Normen er helsesektorens bransjenorm for informasjonssikkerhet. Alle virksomheter som er tilknyttet Norsk Helsenett er forpliktet til å følge retningslinjene i Normen 1. Helsetjenesten er selv databehandlingsansvarlig for egne systemer som benyttes for å ivareta dokumentasjonsplikten, kun ansatte i helsetjenesten kan få tilgang til pasientjournal, dette gjelder også i rusmestringsenhetene. 1 Se 33 Taushetsplikt og samtykke -48-

49 Boks Databehandling i det daglige arbeidet Kriminlomsorgen: Skal lagre informasjon om innsatte i egne arkivsystemer (KOMPIS-KIA og Doculive). Helsetjenesten: Tilgang til egen PC med helsetjenestens journalsystemer. Veileder rusmestringsenhetene

50 7. BRUKERMEDVIRKNING 7.1 Deltakelse og innflytelse Med brukermedvirkning menes den innflytelse en person har i forbindelse med beslutningsprosesser og utformingen av det/de tjenestetilbud der personen selv blir berørt. Brukermedvirkning forutsetter at personen ikke skal betraktes som en ensidig mottaker av tjenester, men at vedkommende i større grad skal kunne påvirke samt innta en aktiv rolle i egen behandlingsprosess. Selv om fengselsoppholdet innebærer frihetsberøvelse er det viktig å legge til rette for og sikre brukermedvirkning så langt det er mulig. Pasienten selv er den viktigste personen i løpet av fengselsoppholdet; det er personens opplevelse av oppholdet og effekten av denne, som får betydning for bedring for han/henne. Brukermedvirkning forutsetter at den enkelte behandler i enhver behandlingsenhet kontinuerlig har fokus på personens opplevelse av behandling, samt gir informasjon om ulike behandlingsalternativer. Dette blir avgjørende for hvordan rusmestringsenheten blir i stand til å yte god behandling og den innsatte blir således en sentral del av selve behandlingen. Det anbefales at innsatte i møter får være med å utforme kjøreregler for hvordan miljøet bør være i rusmestringsenheten. Som pasient og bruker er det en lovfestet rett til å medvirke til gjennomføring av helseog omsorgstjenester, og tilbudet skal så langt det er mulig utformes i et samarbeid med pasient/bruker. Her vises det til pasient- og brukerrettighetsloven. Brukermedvirkning følger av pasient- og brukerrettighetsloven 3-1. Det innebærer at den enkeltes rett til pasient- og brukermedvirkning også skal legges til grunn i utformingen av tilbudet også i en rusmestringsenhet og at det må tilpasses fengselets og rusmestringsenhetens rammer. Hvordan dette vil komme til uttrykk, bør forankres godt og i dialog med den enkelte innsatte. 35 Brukermedvirkning -50-

51 Boks Brukerinvolvering og innflytelse Brukerinvolvering bør legges til grunn i alle faser i behandlingog rehabilitering og i oppfølging etter oppholdet. Brukermedvirkningen kan foregå på flere måter; gjennom nettverksbygging, bruk av brukerog interesseorganisasjoner og kanskje gjennom egne brukerutvalg i fengslene der slike finnes. Videre skal kommunen sørge for at virksomheter som yter helseog omsorgstjenester etter lov om kommunale helseog omsorgstjenester, etablerer systemer for innhenting av pasienters og brukeres erfaringer og synspunkter (jf helseog omsorgstjenesteloven 3-10) 7.2 Kontakt med pårørende Kriminalomsorgen bør legge til rette for at personer med rusmiddelproblemer kan opprettholde og bedre kontakten med sine pårørende under straffegjennomføringen. Pårørende bør derfor gis besøksmuligheter og telefontid innenfor rammene av straffegjennomføringsloven. Det innføres en ordning med barneansvarlige ved alle fengselsenheter. En barneansvarliges rolle er å ivareta og tilrettelegge for barn i møte med kriminalomsorgen. Barna bør sikres mulighet til å opprettholde kontakten med sine foreldre, der det er til det beste for barnet. Flere organisasjoner har som mål å hjelpe pårørende til innsatte. Noen av dem har spesielt fokus på å hjelpe barna. Lignende ordningen er også hjemlet i spesialisthelsetjenesteloven 3-7a. Flere organisasjoner er opptatt av pårørende til innsatte i fengslene. For eksempel har organisasjonen For fangers pårørende som hovedformål å bistå pårørende til innsatte i fengslene. Se referanseoversikten for andre aktuelle organisasjoner. Veileder rusmestringsenhetene

52 8. TVERRFAGLIG ARBEID 8.1 Rusmestringsenhetene en relasjonsskapende arena Virkningsfull behandling forutsetter en god relasjon mellom tjenesteutøver og pasient/bruker. Etablering av tillitsfulle og utviklingsfremmende relasjoner med de innsatte ved rusmestringsenhetene er et viktig utgangspunkt for rehabilitering og videre deltakelse i samfunnet. Rusmestringsenhetene må fungere som gode relasjonsskapende arenaer der innsatte, med tydelige ytre rammer og en hverdag uten rusmiddelbruk, kan få en opplevelse av håp om et annet liv og en positiv erfaring med tjenesteapparatet. For at rusmestringsenhetene kan bli en slik arena, er det særlig viktig at personalgruppen er stabil og kan tilby kontinuitet i relasjoner. Det er derfor av stor betydning at det tilbud den enkelte mottar gjennom oppholdet på rusmestringsenheten, er koordinert og planlagt nøye med hensyn til omfang og varighet av ulike typer tiltak (utredning, behandling, skole, sysselsetting, program, aktivitet etc). Tiltakene bør settes sammen slik at det ene tiltaket ikke forstyrrer effekten av andre tiltak. Den enkelte bør gis rom og anledning til selverkjennelse gjennom refleksjon over den endringsprosess han/hun befinner seg i. Sammensetning av tiltak rundt den enkelte bør forsterke hverandre på en god måte. UKEPLAN For å skape god forutsigbarhet for både innsatte og ansatte, kan en ukeplan være et godt verktøy. Den kan inneholde: En oversikt over ukens møter; hvem som møtes og hvor Ukens aktiviteter 37 tverrfaglig arbeid -52-

53 8.2 Møtestruktur En god møtestruktur kan være av stor betydning for å sikre god samhandling og koordinering. Det tverrfaglige arbeidet i rusmestringsenheten forutsetter at aktørene og tjenestene finner egnede arenaer å kommunisere på og gode rutiner for samhandlingen. Leder av rusmestringsenheten og ansatte fra TSB har i fellesskap ansvar for en god struktur for det tverrfaglige arbeidet i rusmestringsenheten og for at andre relevante samarbeidspartnere blir involvert på en hensiktsmessig måte. Møter kan være pasientrelaterte gjennom direkte/indirekte pasientkontakt eller de kan være systemfokuserte møter hvor agendaen er å organisere/forbedre/befeste virksomheten slik at den blir et best mulig sted for endring. Boks Møter. Mellom ansatte. Med innsatte. Med eksterne samarbeidspartnere. Innad i spesialisthelsetjenesten 1. Faste ukentlige interne samarbeidsmøter mellom ansatte Her møtes alle ansatte på rusmestringsenheten; fra kriminalomsorgen og personell fra TSB. Skal det tas beslutninger av en viss betydning, bør en representant fra fengselsledelsen delta på møtet. 2. Pasientrelaterte interne samarbeidsmøter i fengselet Det bør avholdes interne samarbeidsmøter mellom pasienten, TSB, eventuelt også psykisk helsevern, helseog omsorgstjenesten i fengselet, kriminalomsorgen ved tilbakeføringskoordinator og kontaktbetjent, og samarbeidende etater som NAV og skolen i fengsel ved behov. Videre anbefales jevnlig bruk av trepartsamtaler: pasient kontaktbetjent - behandler fra helseog omsorgstjenesten i fengselet og/eller TSB. Veileder rusmestringsenhetene

54 3. Pasientrelaterte eksterne samarbeidsmøter/ansvarsgruppemøter Så snart som mulig etter inntak på en rusmestringsenhet bør det lages en oversikt over hvilke samarbeidsinstanser pasienten har kontakt med i hjemkommunen. Aktuelle samarbeidspartnere bør involveres så snart som mulig der det er behov for oppfølging etter løslatelse eller overføring til straffegjennomføring i samfunnet. Skal poliklinisk kontakt innenfor TSB, herunder også psykisk helsevern, videreføres, bør man få til en overføringssamtale mellom pasient, behandler ved rusmestringsenhet og behandler ved lokal ruspoliklinikk eller et distriktspsykiatrisk senter (DPS). Avstand til hjemkommune vil avgjøre om man klarer å få til et fysisk møte eller om dette bør foregå via telefon/videokonferanse. 4. Faste tverrfaglige teammøter ved poliklinikk/ruspoliklinikk Spesialisthelsetjenestens representant (er) ved rusmestringsenheten bør delta i det ukentlige tverrfaglige teammøtet der vedkommende er ansatt. De tverrfaglige drøftingene i helseforetaket kan være rettighetsvurderinger, behandlingsplaner, selvmordsvurderinger og kartlegging av barn som pårørende. Møtene kan også være en arena for systemfokus og kompetanseutvikling. 5. Uformell kontakt/ tilfeldige møter med kollegaer; limet i samhandlingen Betydningen av alle de uformelle møtene som foregår i hverdagen bør ikke undervurderes. Beslutninger bør ikke treffes og saker bør ikke gjennomdiskuteres i tilfeldige møter ved kaffeautomaten eller kopimaskinen. Likevel vil ofte uformelle arenaer være viktige. 39 tverrfaglig arbeid -54-

55 9. PLANARBEID 9.1 Oppholdets lengde planens innhold Et kort opphold på noen få måneder i en rusmestringsenhet vil ha et annet forløp enn et langt opphold. Oppholdets lengde har betydning både for det faglige fokuset til TSB, herunder også psykisk helsevern og helseog omsorgstjenesten i fengselet, og for de tiltak kriminalomsorgen kan tilby. Retten til individuell plan er forankret i helsetjenestens lovverk. Det betyr likevel at enkelte innsatte ikke vil ha individuell plan, enten fordi de ikke ønsker det eller fordi de ikke har behov for langvarige og koordinerte tjenester som er en forutsetning for å få en slik plan. Dersom den innsatte ikke har slik plan er det viktig å sikre at innsattes behov i løpet av oppholdet og ved utskriving og overføring videre, blir godt ivaretatt. Det er viktig at det lages planer som tar hensyn til dette og som er enkle å forholde seg til for alle impliserte. Planen(e) skal være nyttig for pasienten og en hjelp i det daglige arbeidet og er også viktig i forbindelse med overføring til behandling og andre tiltak etter fengselsoppholdet. Her bør det gjøres en skjønnsmessig vurdering i det enkelte tilfelle hvordan kriminalomsorgens framtidsplan og individuelle plan dersom den innsatte har slike, kan ses i sammenheng og samordnes. Planarbeidet bør starte så snart som mulig etter inntak. Veileder rusmestringsenhetene

56 Boks Planer. bør tilpasses den enkeltes behov både når det gjelder antall planer og innhold. bør være relevante og realistiske. bør være enkle å forholde seg til. bør kunne følges opp og evalueres 9.2 Individuell plan (IP) og koordinator Kommunene og spesialisthelsetjenesten har plikt til å utarbeide individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Dette er hjemlet i helseog omsorgstjenesteloven 7-1, spesialisthelsetjenesteloven 2-5 og psykisk helsevernloven 4-1. Et opphold i en rusmestringsenhet kan være en god anledning til å starte arbeidet med individuell plan dersom den innsatte har rett på det. Helse og omsorgstjenesten i fengselet og TSB, herunder også psykisk helsevern der det er aktuelt, bør bli enige om i hvert enkelt tilfelle hvordan dette skal håndteres og forankres. For eksempel vil det være viktig å avklare hvem som skal være koordinator. Boks Rundskrivet ( ) Retten til individuell plan gjelder for innsatte i rusmestringsenheter. Individuell plan utarbeides etter skriftlig samtykke for personer med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Planens innhold og omfang skal tilpasses den enkeltes behov og skal blant annet inneholde: - oversikt over samarbeidspersoner/tjenesteytere og deres rolle - oversikt over den innsattes mål, ressurser og behov, oversikt over aktuelle tiltak, ansvarspersoner for disse - beskrivelse av hvordan tiltakene skal gjennomføres - tidsangivelse for når planen gjelder Alle som har rett til individuell plan har også rett til å få en koordinator dersom de mottar kommunale helseog omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester samtidig. Det er koordinator som i samarbeid med den innsatte som har individuell plan, finner ut av hva som er den mest hensiktsmessige arbeidsformen. Det kan for eksempel være gjennom 41 planarbeid -56-

57 en ansvarsgruppe. Denne bør i tilfelle (re-)etableres så raskt som mulig etter inntak. Der den geografiske avstand til innsattes hjemkommune er stor, anbefales bruk av videomøter hvis det er mulig. Individuell plan er ment å være et nyttig verktøy for innsatte og for involverte hjelpeinstanser. Det bør legges opp på en slik måte at det gjør innsatte mer bevisst egne behov. Å jobbe med planen i ansvarsgruppemøte, vil kunne gi den innsatte et eierforhold til egen framdrift. Videre vil synliggjøring av ansvar- og oppgavefordeling være avgjørende. 9.3 Framtidsplan Framtidsplanlegging brukes om det planarbeidet kriminalomsorgen tilbyr domfelte i en målrettet straffegjennomføring. Hver innsatt får tildelt kontaktbetjent. I et samarbeid med kontaktbetjent kartlegges behov på områder som økonomi, bolig, helse, arbeid/utdanning, nettverk/fritid eller andre områder den innsatte ønsker å jobbe med. Planprosessene som settes i gang bør ha som mål å motivere den domfelte til å arbeide med de problemområdene som kan relateres til hans eller hennes kriminelle handlinger. Den skal også fremme læring gjennom muligheten til å tenke langsiktig, se konsekvensene av egne handlinger og treffe ansvarlige valg. Videre søkes det gjennom planprosessen å styrke den domfelte til å dra bedre nytte av de tilbud som finnes under straffegjennomføringen, herunder skole, arbeidsdrift, program, og etter fullført straff. Ved overføring til overgangsbolig, 12 soning, elektronisk kontroll og møteplikt i friomsorgen etc, bør det være overlappende samarbeid både i forkant og etterkant av overføring. Det er viktig for å sikre at tiltak startet opp i rusmestringsenheten kan videreføres. I de tilfeller den innsatte har Individuell plan og gjennomfører et kort opphold på noen få måneder i rusmestringsenhet, må det vurderes om framtidsplan er nødvendig. Framtidsplanarbeidet skal dokumenteres i kriminalomsorgens fagsystemer. Veileder rusmestringsenhetene

58 9.4 Behandlingsplan Ved oppstart danner ukentlige samtaler med behandler ved fra TSB grunnlag for vurdering av pasientrettigheter og utarbeidelse av behandlingsplan. Ved utskriving fra enheten vil behandler, i samråd med den innsatte, legge til rette for videre behandling/oppfølging gjennom henvisning til aktuelle tjenester. 43 planarbeid -58-

59 10. VURDERING AV RETT TIL TVERRFAGLIG SPESIALISERT RUSBEHANDLING (TSB) 10.1 Vurdering Alle som får inntak ved en rusmestringsenhet skal få tilbud om vurdering av sin helsetilstand av helsetjenesten, både helseog omsorgstjenesten i fengselet, og spesialisthelsetjenesten v/ TSB, eventuelt også psykisk helsevern ved behov. Prioriteringsveileder for tverrfaglig spesialisert rusbehandling (IS-2043) skal legges til grunn for vurderingsarbeidet 2. Den innsatte kan også henvises til psykisk helsevern, dersom dette vurderes som nødvendig. Prioriteringsveilederen psykisk helsevern for voksne vil da ligge til grunn for vurdering av rettighet og eventuelt tilbud (IS-1582.) Vurdering av rett til TSB kan foregå i forkant av fengselsoppholdet, i fengselet, men før inntak i rusmestringsenheten, eller under oppholdet i rusmestringsenheten. Unntaksvis vil ikke vurderingen av rett til tverrfaglig spesialisert behandling bli ferdig i løpet Boks Rundskrivet ( ) Det vil være opp til spesialisthelsetjenesten å vurdere når det skal foretas en helsefaglig vurdering av den enkelte innsatte og vurdere det innholdsmessige behandlingstilbudet tilpasset den enkeltes behandlings-behov. av oppholdet i rusmestringsenheten, men må sluttføres etter fengselsoppholdet. Vurdering kan også startes etter løslatelse. Vurderingsinstans i TSB rettighetsvurderer henvisninger. Pasienten selv er hovedkilden til relevante opplysninger. Etter samtykke kan også opplysninger fra tidligere behandling hentes inn. Dette arbeidet vil kunne påbegynnes samtidig med at søknad om inntak behandles og/eller påbegynnes umiddelbart etter inntak ved rusmestringsenheten. 2 Veileder revideres og vil foreligge i Veileder rusmestringsenhetene

60 Boks Faser i vurderingen. INNHENTING AV OPPLYSNINGER. VURDERING. RESULTAT 10.2 Mulige resultater av rettighetsvurderingen Etter at vurderingen er ferdig får pasienten svar med kopi til henviser og eventuelt fastlege. Det er særlig 3 alternative utfall som vil være aktuelle resultater av vurderingen. Disse scenarier vil være mer eller mindre aktuelle for den enkelte rusmestringsenhet, avhengig av fengselets sikkerhetsnivå og varighet av soningstiden: a) Rett til TSB poliklinisk behandling/utredning. Pasienten starter behandling/utredning gjennom kontakt med fagpersonell fra TSB som jobber i rusmestringsenheten. Pasientens behandlingsbehov vil nødvendigvis ikke samsvare i tid med soningstiden. I tilfelle vil pasienten overføres til videre behandling/utredning utenfor fengsel. I unntakstilfeller vil pasientens behov for behandling fullt og helt imøtekommes innenfor oppholdet ved rusmestringsenheten. Det kan bety at pasienten avslutter TSB-behandling før endt soning. Pasienten vil, etter vurdering, likevel kunne fortsette ved rusmestringsenheten og i tilbud innenfor denne. b) Rett til TSB døgnbasert behandling/utredning. Pasienten henvises til rusbehandling i døgninstitusjon. Pasientens ønske om behandling og frist for behandlingsstart må tas hensyn til. Det samme gjelder pasientens søknad om soning i behandlingsinstitusjon ( 12). Inntak til rusbehandling i døgninstitusjon, for eksempel 12-soning, kan skje under eller etter endt fengselsstraff. Sannsynligvis vil det være ventetid fra henvisningen sendes til pasienten får inntak. I denne perioden vil den innsatte være ved rusmestringsenheten og delta i de tilbud som er der. Videre kan han/hun fortsette sin kontakt med TSB-personell ved rusmestringsenheten og gjennom det motta et poliklinisk tilbud i forkant av innleggelsen. Dette tilbudet kan eksempelvis bestå i motiverende samtaler og/eller kartlegging/utredning som forberedelse til døgninnleggelse. 45 Vurdering av rett til tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) -60-

61 c) Ikke grunnlag for å tildele rett til TSB. Den innsatte vil da likevel kunne delta i det tilbud som er på den enkelte rusmestringsenheten (program, grupper, en-til-en, osv). Spesialisthelsetjenestens representant ved rusmestringsenheten vil i disse tilfellene yte indirekte bistand gjennom konsultasjon/veiledning til de øvrige ansatte ved rusmestringsenheten. Veileder rusmestringsenhetene

62 11. BEHANDLING AV RUSMIDDELPROBLEMER OG PSYKISKE PROBLEMER Behandling av rusmiddelproblemer, eventuelt også psykiske problemer hos innsatte i rusmestringsenheten gjøres fortrinnsvis av spesialisthelsetjenesten, ofte i samarbeid med helseog omsorgstjenesten i fengsel. Det bør legges til rette for fleksible ordninger for innsatte i rusmestringsenheten slik at alle kan få den behandling de har rett til uavhengig av soningslengde etc Utredninger Utredninger gjøres av spesialisthelsetjenesten v/tsb, eventuelt med bistand fra psykisk helsevern, og vanligvis er det psykologer som foretar disse. Som et resultat av kartleggingsarbeidet som gjennomføres i forbindelse med vurdering av henvisningen, vil det foreligge opplysninger som gir grunnlag for å anbefale videre utredning. Dette gjennomføres både med standardiserte undersøkelses- og kartleggingsmetoder og gjennom klinisk intervju. Følgende inngår som del av utredning/kartlegging: - avhengighet/rusmønster - psykisk helse - fysisk helse - familie/nettverk - skole/arbeid - motivasjon. Helsetilstanden utredes av helsepersonell. Det kan kartlegges av sykepleier og utredes av lege. 47 behandling av rusmiddelproblemer og psykiske problemer -62-

63 Den enkelte behandler legger frem og drøfter resultater fra utredningen i tverrfaglig team ved lokal poliklinikk. Diagnose og vurdering av behandlingstiltak vil således bli kvalitetssikret og underlagt tverrfaglig fokus. Det som framkommer i en utredning bør ta hensyn til og settes i relasjon til pasientens evne til å ikke bruke rusmidler. Pasienten bør alltid informeres om de resultat som framkommer i utredningen og hva resultatet innebærer. Formidlingen skal gjøres på en måte som er begripelig for pasienten og uten at det oppleves som krenkende. Utredningens svar skal sees i sammenheng og anvendes i forhold til forståelse og tiltak knyttet til andre av pasientens livsområder. I utredningene anvendes først og fremst det kliniske intervjuet, samt ulike psykometriske tester. Utbredelsen av ADHD og personlighetsforstyrrelser er større blant rusavhengige og blant innsatte i fengsel enn i befolkningen ellers. 18% av domsinnsatte i norske fengsler hadde symptomer forenlig med ADHD (Cramer 2014). Ved rusmestringsenheter i fengsel som har lavere sikkerhetsnivå og kortere gjennomføringstid vil det være aktuelt at hovedinnsatsen fra spesialisthelsetjenesten ytes i form av utredning av behandlingsbehov. Konklusjonen kan gi grunnlag for å anbefale videre behandlingstiltak utenfor fengsel. Boks Utredningsbehov. for å avdekke helseproblemer som må behandles eller utredes i spesialisthelsetjenesten. ved mistanke om redusert kognitiv funksjon etter langvarig misbruk. for diagnostisk vurdering 11.2 Behandling Fagpersonell (psykolog) fra spesialisthelsetjenesten, vanligvis fra TSB, ved en rusmestringsenhet tilbyr samtalebehandling/psykoterapi. Valg av psykoterapeutisk metode tas av behandler med støtte fra tverrfaglig team. Veileder rusmestringsenhetene

64 Tidlig i behandlingsforløpet skal det, i samarbeid med pasienten, utarbeides en behandlingsplan. Denne inneholder bl.a. mål/delmål, ansvar, oppgaver og tidsperspektiv for behandlingskontakten. Planen evalueres regelmessig og revideres ved behov. Valg av psykoterapeutisk metode vil kunne ta hensyn til pasientens problematikk, hvor lenge pasienten skal være på enheten, evnen til å nyttiggjøre seg behandlingen og uttrykte ønsker fra pasienten. Den psykoterapeutiske behandlingen kan ha ett eller flere hovedmål samt delmål. Eksempel på mål kan være: Psykoedukasjon gi pasienten en forståelse av rusens funksjon Forståelse for rusmiddelbrukens innvirkning på tanker, følelser og oppførsel Lære seg teknikker for å forebygge tilbakefall Gi pasienten økt forståelse for å se hvordan motivasjonen til å ikke bruke rusmidler varierer og bakenforliggende årsaker til variasjonen Redusere angst og depressive symptom Øke evnen til å regulere affekter Utvikle relasjonskompetanse Lære seg å håndtere tidligere traumatiske opplevelser Øke evnen til å se andres perspektiv Gi pasienten en mulighet til å omdefinere sin framtid Utvikle mentaliseringsevnen (se seg selv utenfra og andre innenfra) Frigjøre seg fra problemmettede narrativer Konsekvenstenkning Når det gjelder behandling av personer som er i LAR vises til gjeldende nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet (IS-1701) Behandling og oppfølging av personer som får alvorlige psykiske problemer Dersom en innsatt ved oppstart eller underveis i rusmestringsenheten får alvorlige psykiske problemer, må helseog omsorgstjenesten i fengselet og/eller TSB vurdere om det er behov for henvisning til psykisk helsevern eller om eventuelt kommunalt psykisk helsearbeid kan bistå. 49 behandling av rusmiddelproblemer og psykiske problemer -64-

65 12. MOTIVERENDE SAMTALER 12.1 Motiverende samtale metodikk Motiverende samtale (MI) er en metodikk som allerede er vel etablert både innenfor tverrfaglig spesialisert rusbehandling og kriminalomsorgen. Den bør også benyttes ved rusmestringsenhetene. Motiverende samtale er en norsk tilpasning av Motivational Interviewing ; en målrettet samtalemetode for å motivere til atferdsendring og bistå ved endringsprosesser. Metoden ble opprinnelig utviklet med utgangspunkt i klinisk arbeid med mennesker med rusmiddelproblem, men inngår nå i en rekke behandlingsprogrammer rettet mot ulike målgrupper. Den beskriver verdier, holdninger og metoder i kommunikasjonen mellom domfelte/innsatte og den ansatte og uttrykker et felles faglig og verdimessig ståsted for flere viktige samarbeidspartnere innen helsetjenestene, rusbehandling, NAV, kriminalomsorgen m.m. Gjennom MI fremmes motivasjon for endring. Aktiv lytting, aksept og samarbeid er viktig for å hente frem en beslutning om endring, styrke autonomi og rett til å ta egne valg. Bruk av åpne spørsmål, oppsummering, refleksjoner på flere nivåer, og bekreftelser er viktig. Fokuset i samtalen endres avhengig av hvor i rehabiliteringen den enkelte er. Veileder rusmestringsenhetene

66 13. RUSSAMTALEN 13.1 Om Russamtalen Russamtalen er et frivillig, rehabiliterende tiltak i kriminalomsorgen til bruk både i fengsel og ved friomsorgskontorene. Den kan brukes enten som et alternativ til reaksjon etter 40 i straffegjennomføringsloven eller som et frivillig tilbud om rehabilitering som nevnt under Russamtalen i rehabilitering Målgruppen for Russamtalen er innsatte og domfelte som erkjenner rusmiddelbruk, eget rusmiddelproblem og som ut fra egen motivasjon ønsker å bruke Russamtalen som en del av sitt endringsarbeid. Boks Mål for russamtalen. ansvarliggjøre og bevisstgjøre domfelte i forhold til egen rusatferd. forebygge rusmiddelbruk under straffegjennomføringen. legge til rette for å endre rusmiddelvaner. styrke den domfelte i troen på mestring av eget liv. dersom domfelte selv ønsker det, kan det etter endt samtale forslås videre kontroll- og oppfølgingstiltak Russamtalen er et tilbud om tre samtaler som bygger på metodikkene Motiverende samtale (MI) og Bygging av mestringstillit (BaM). En viktig forutsetning for alle samtalene er felles forståelse av at endring skjer i en prosess som ikke kan styres av den tilsatte, men av den domfelte selv. Når Russamtalen er gjennomført kan videre oppfølgingstiltak iverksettes dersom den domfelte selv ønsker det. Den ansvarlige for gjennomføringen av Russamtalen, i rusmestringsenhetene, er som regel fengselsbetjenter og/eller miljøterapeuter som er gitt den nødvendige opplæring i regi av Kriminalomsorgens utdanningssenter (KRUS), og som har tilbud om fast veiledning. Håndboken i Russamtalen fra KRUS bør benyttes. 51 Russamtalen -66-

67 Veileder rusmestringsenhetene

68 13.3 Russamtalen som alternativ til reaksjon ved brudd på rusforbudet Sikkerhetshensyn i fengsel gjør det ofte nødvendig med en strengt regulert hverdag. I en rusmestringsenhet vil det være viktig å finne fram til hensiktsmessige reaksjonsmåter overfor reglementsbrudd, slik at rehabiliteringsarbeidet kan fortsette og tillitsforhold i minst mulig grad blir skadelidende. Kriminalomsorgen tar jevnlige rusmiddeltester av innsatte i fengsel. Slike kontrolltiltak bør benyttes som en støtte i rehabiliteringsarbeidet. Det er gitt retningslinjer for bruk av russamtalen som alternativ til reaksjon etter straffegjennomføringsloven 40 (KSF 2010). Innsatte bør ved misbruk av rusmidler, så langt det er mulig, få tilbud om russamtaler i stedet for disiplinærtiltakene som nevnt under. Ved brudd på rusmiddelforbudet følger det av straffegjennomføringsloven 40 annet ledd at følgende reaksjoner kan anvendes: skriftlig irettesettelse, tap av dagpenger i en bestemt periode, tap av begunstigelse, utelukkelse fra fritidsfellesskapet eller andre aktiviteter i fritiden for et tidsrom og tap av adgang til permisjon for et tidsrom av inntil fire måneder. Det fremgår av første ledd til straffegjennomføringsloven 40 at kriminalomsorgen kan ilegge reaksjon etter denne bestemmelse dersom innsatte forsettlig eller uaktsomt har brutt reglene for ro, orden og disiplin eller forutsetninger og vilkår fastsatt i denne loven. Som alternativ til reaksjoner som nevnt over kan fengselet dersom innsatte ønsker det, benytte russamtalen som alternativ til reaksjon ved brudd på rusforbudet. Innsatte som har avlagt en positiv urinprøve, har erkjent bruk av rusmidler og er motivert for rehabilitering, skal som hovedregel få tilbud om russamtalen som alternativ til reaksjon etter 40. I forkant av de tre samtalene som gjennomføres, må det foretas en avklaringssamtale. Avklaringssamtalen er en kort kartleggingssamtale som skal dokumenteres i hendelsesjournalen i datasystemet KOMPIS. Hensikten med denne form for russamtaler er å bruke metoder som støtter opp under innsattes rehabilitering og som bidrar til å ansvarliggjøre og forplikte innsatte til å avstå fra rusmidler og endre sin rusmiddelavhengighet. Brudd på rusforbudet i rusmestringsenhet bør følges opp med samtaler. Samtalene bør ta hensyn til innsattes motivasjon og rehabiliteringsbehov. Kriminalomsorgen bør informere TSB og kommunal helseog omsorgstjeneste ved positive rustester, slik at de kan følge opp med behandlingssamtaler. For en nærmere gjennomgang av russamtale som alternativ til reaksjon, vises det til retningslinjene i rundskriv KSF 5/ Russamtalen -68-

69 Boks Brudd på rusforbudet. gjør bruk av russamtalen. ta hensyn til motivasjon for endring. unngå å svekke behandling og rehabilitering Veileder rusmestringsenhetene

70 14. RUSPROGRAMMET NSAP 14.1 Om programmet Rusprogrammer drives av kriminalomsorgen. Programmene har som formål å gi innsatte ny kunnskap og motivasjon til endring. Det er viktig at ansatte i enheten, arbeidsdriften, skolen i fengsel og andre kjenner programinnholdet og hvilke prosesser gruppedeltakerne gjennomgår. National Substance Abuse Programme (NSAP) er et rusprogram utviklet i den kanadiske kriminalomsorgen som er bearbeidet og tilpasset norske forhold. Programmet er akkreditert både i Canada, Sverige og Norge. Målet er å hjelpe deltakerne til å lære og trene på nye funksjonelle mestringsstrategier som kan hindre tilbakefall til rusmiddelbruk og kriminalitet. NSAP er et ferdighetsbasert kognitivt atferdsprogram som leder deltakerne gjennom utforsking av ulike livsområder. Programmet fokuserer på at rusatferd er en lært respons på ulike problemer i livet (ref. til litteratur om metoden). Følgende tema er felles i NSAP-programmet: Identifisere høyrisikosituasjoner for rus og kriminalitet Gjenkjenne mønstre og årsaker til rusmiddelbruk og lovbrudd. Gjenkjenne utviklingen av indre og ytre risikofaktorer som øker sannsynligheten for lovbrudd og bruk av rusmidler. Gjenkjenne og ta tak i problemer på et tidlig tidspunkt og håndtere dem på en konstruktiv måte. Identifisere, stille spørsmål ved og erstatte destruktive tanker, antagelser og følelser. Utvikle mellommenneskelige ferdigheter. Lage planer for å hindre tilbakefall til rusmiddelbruk og kriminalitet. Lage balanserte, konkrete og realistiske livsområdeplaner Øke og/eller vedlikeholde entusiasmen og engasjementet for endring. I løpet av programmet lager deltakerne sine personlige, konkrete, detaljerte og realistiske planer for å mestre høyrisikosituasjoner Kriminalomsorgens utdanningssenter har ansvar for utdanning av NSAP-programledere i Norge. Mer informasjon om programmet finnes på nettsidene 55 rusprogrammet NSAP -70-

71 15. MILJØTERAPI OG MILJØARBEID 15.1 Om tilnærmingene miljøterapi og miljøarbeid Dagliglivet i rusmestringsenhetene må bygge opp under motivasjons- og læringsprosesser. Ved å bruke miljøterapi/ miljøarbeid vil man kunne oppnå et helhetlig og sammenhengende læringsmiljø hvor problemløsning og mestring er sentralt. Miljøterapi vil kunne underbygge og styrke effekten av programmer, arbeidsaktiviteter, opplæring, samtaler og andre rehabiliteringstiltak. Miljøarbeidet kan også fungere som en relasjonsskapende arena. I et trygt miljø vil det være god anledning til å synliggjøre og motivere innsatte til å endre atferd. Miljøet i rusmestringsenheten bør være et lærende og korrigerende miljø der innsatte kan utvikle nye verdier, holdninger og ferdigheter som kreves for å kunne leve et liv uten rusavhengighet. BEGREPENE Begrepene miljøterapi og miljøarbeid brukes om hverandre og er nært beslektet. Felles for begrepene målre et miljøarbeid og målre et miljøterapi er den systema ske bruken av ressurser som ligger i miljøet, forskjellen ligger i hva som er målet med arbeidet (Linde & Nordlund, 2006, s. 22). Miljøterapi har behandling som hovedfokus, og miljøarbeid har tilrettelegging som fokus. Miljøterapibegrepet er ofte knyttet til mer avgrensede behov i kortere perioder og stammer fra idéene l Maxwell Jones om det terapeu ske samfunn. Det ideologiske grunnlaget i tanken om det terapeutiske samfunn er at miljøet brukes aktivt i behandlingen av pasientene. TILNÆRMINGENE I EN RUSMESTRINGSENHET I rusmestringsenheten bør den faglige og helhetlige tilnærming baseres på målrettet miljøarbeid. Miljøarbeid i fengsel kan defineres som: «At daglige rutiner, aktiviteter, gjøremål og hendelser bevisst og konsekvent skal anvendes til læring av sosiale ferdigheter, problemløsning, mestring og utvikling av alternativer til uhensiktsmessige handlings- og reaksjonsmønstre.» (Miljøarbeid i fengsel. KRUS.?)). Miljøarbeid bør være en overordnet og strukturerende tilnærming ved rusmestringsenhet. I praksis kan det innebære at tiltak som kontaktbetjentordning, framtidsplanlegging, programvirksomhet, opplæring, arbeid og fritidsaktiviteter settes sammen slik at det utgjør et helhetlig og sammenhengende læringsmiljø for den enkelte og for gruppen. Daglige Veileder rusmestringsenhetene

72 rutiner, aktiviteter, gjøremål og hendelser skal bevisst og konsekvent anvendes til læring av sosiale ferdigheter, problemløsning, mestring og utvikling av alternativer til uhensiktsmessige handlings- og reaksjonsmønstre. Andre områder det er viktig å arbeide sammen med de innsatte om er å mestre boforhold og sosiale ferdigheter. Dette er områder som rusmestringsenhetene skal ha fokus på og aktivt motivere de innsatte til jobbe målrettet med. Miljøterapeutiske tiltak - eksempler På tross av flere fellestrekk vil målgruppen for rusmestringsenhetene variere til dels betydelig med hensyn til funksjonsnivå, problemomfang, ressurser og hjelpebehov. Noen vil for eksempel ha behov for å lære seg de mest basale ferdigheter, mens andre har et høyere funksjonsnivå. Den målrettede miljøterapien bør omfatte samtlige aktiviteter som foregår i en rusmestringsenhet og tilrettelegges både utfra individuelle behov og felles behov. Godt miljøterapeutisk arbeid innebærer at det hele tiden er en hensikt med det man driver. Eksempler på gode miljøterapeutiske intervensjoner i en rusmestringsenhet kan være: Fellesfremstillinger Fellesframstillinger fungerer som en fin trening i å være ute i samfunnet samtidig som man er rusfri, møte andre mennesker (sosial ferdighetstrening) og utfordre sosial angst (eksponeringstrening). Aktiviteter som for eksempel skiturer eller klatring kan gi stimulerende opplevelser uten bruk av rusmidler. Matlagningsgrupper Matlagingsgrupper kan ha fokus på gjennomgang av økonomi i forhold til matbudsjett og opplæring i matlagning. Felles fysisk trening Felles fysisk trening kan funge som en fin samværsform med andre samtidig som det gir oppmerksomhet rundt betydningen av regelmessig sunn fysisk aktivitet. Sosialt samvær på avdelingen Sosialt samvær fungerer som arena for å trene på sosiale ferdigheter og lære seg å kommunisere med andre mennesker på en mer sosialt akseptert måte. 57 miljøterapi og miljøarbeid -72-

73 Gruppe/forelesning/kurs Det kan arrangeres korte fokuserte gruppesamtaler med for eksempel tema som økonomi, gjeldssanering, hygiene, kostlære, søvn, psykoedukasjon osv. Felles verdi- og kunnskapsgrunnlag For å lykkes med målrettet miljøarbeid kreves det at de ansatte fremstår på en enhetlig måte. Dette forutsetter felles verdier og holdninger, felles forståelse av struktur og regelverk, og en felles faglig plattform. Det er viktig at alle ansatte har tilstrekkelig kompetanse i de metoder som brukes og forståelse av aktuelle regelverk. Innenfor en personalgruppe kan det være til dels store forskjeller i utdanning og arbeidserfaring. Dette underbygger behovet for en felles faglig og verdimessig plattform. Regelmessig veiledning for alle ansatte kan være et av flere tiltak for å bygge en slik felles plattform. Felles opplæring i Motiverende samtale kan være et annet slikt tiltak. Det er viktig at ledere på alle nivåer forstår hvorfor enhetene arbeider som de gjør slik at de kan kommunisere dette tydelig til sine ansatte. Det er viktig for å skape et godt klima i personalgruppen og for å nøytralisere motstridige oppfatninger. Ledelsen har stor innflytelse på de ansattes holdninger og verdier. Veileder rusmestringsenhetene

74 16. OPPLÆRING OG ARBEID 16.1 Aktivitetsinnhold koordinering og planlegging Det er et viktig prinsipp innenfor helsetjenesten og kriminalomsorgen at innsatte ikke skal tvinges til behandling. Kriminalomsorgen har ansvar for å tilrettelegge for at alle domsinnsatte får et aktivitetstilbud. Domsinnsatte har i motsetning til varetektsinnsatte, en plikt til å være i aktivitet samtidig som de har en viss valgmulighet i forhold til hvilket innhold aktiviteten skal fylles med. Det er av stor betydning at det tilbud den enkelte mottar under oppholdet på rusmestringsenheten er koordinert og planlagt nøye med hensyn til omfang og varighet av ulike typer tiltak Skole Mange innsatte mangler ikke bare faglige kunnskaper, men også ferdigheter til å delta i og nyttiggjøre seg en normal opplæringssituasjon. Som en viktig daglig fellesskapsarena, utgjør skolen et sentralt element i det totale miljøarbeidet. Målet for opplæringstilbudet er så langt det lar seg gjøre å fullføre grunnskole og videregående opplæring og gi mulighet for studier og kortere kurs. Formålet er å øke den innsattes mulighet på arbeidsmarkedet, eller videre utdanning. Skolen gir et opplæringstilbud i alle fengsler, både yrkesfaglig og studiespesialisering innen videregående skole og visse studiemuligheter. Det bør tilrettelegges for at innsatte kan delta i opplæring på deltid, eventuelt på heltid når de er i rusmestringsenhet Kvalifiserende arbeid Trolig er arbeidsdriften en av de meste normaliserte virksomheter innsatte deltar i under straffegjennomføringen. I arbeidsdriften kan innsatte tilbys mestringsopplevelser, fellesskap 59 Opplæring og arbeid -74-

75 og likeverd. Innsatte i rusmestringsenhet bør få tilbud om arbeid som kan gi dem relevant arbeidstrening og/eller kvalifisere dem til framtidig arbeid etter endt opphold. Dersom NAV tilbyr AMO-kurs eller annet i fengselet, kan det kombineres med opphold i rusmestringsenhet. Ut fra den erfaring og kjennskap arbeidsdriften har til de innsatte, vil det være viktig at arbeidsdriften samarbeider med rusmestringsenheten og integreres i miljøarbeidet. Veileder rusmestringsenhetene

76 17. LEGEMIDLER 17.1 Medisinsk ansvar Fengselslegen vil, for de fleste innsatte, være deres fastlege under oppholdet i fengselet (jf. Veileder for helseog omsorgstjenester til innsatte i fengsel. Kap side 22. IS- 1971). Fengselslegen har da det medisinske ansvaret for den innsatte, herunder eventuelt behandling med vanedannende legemidler. I noen tilfeller hvor de innsatte er i behandling i spesialisthelsetjenesten, kan det være naturlig at spesialisthelsetjenesten overtar ansvaret for behandlingen med vanedannende legemidler. Det bør da avklares og skje i nært samarbeid med fengselslegen / fastlegen. I rehabiliteringsarbeidet rundt den innsatte, løslatelsen og forberedelsen til denne, bør den innsattes fastlege delta. Når det gjelder behandling med vanedannende legemidler bør blant annet indikasjon vurderes svært nøye av lege før rekvirering Dette er også spesielt viktig for innsatte i behandling /deltakelse i usmestringsenhetene da bruk av vanedannende legemidler, både i enkeltdoser og lengre tids bruk, svekker kognitive funksjoner (Veileder Vanedannende legemidler rekvirering og forsvarlighet. IS-2014.). Det er spesialisthelsetjenesten som er ansvarlig for behandling av innsatte som er i legemiddelassistert behandling (LAR). Innsatte i rusmestringsenhetene vil få sine LAR - legemidler under tilsyn på lik linje med øvrige innsatte som er under legemiddelassistert behandling (LAR). Administrering av LAR-legemidler skal ivaretas av helsepersonell, eventuelt hvor fengselsbetjenter eller annet personell har fått nødvendig opplæring som helsepersonells medhjelper. Denne praksisen endres ikke innenfor rammene av en rusmestringsenhet. Her vises det til veileder IS-1971 pkt. 3.2 og merknader til forskrift om legemiddelassistert rehabilitering (LAR-forskriften) og Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet. 61 Legemidler -76-

77 18. OVERFØRING TIL ANDRE STRAFFEGJENNOMFØRINGS- FORMER 18.1 Overføringsmuligheter En tidlig planlagt og god progresjon i straffegjennomføringen som er tilpasset domfeltes individuelle behov for rehabilitering og behandling er viktig. Innsatte i rusmestringsenheter i fengsel med høyt sikkerhetsnivå bør mot slutten av fengselsstraffen gis mulighet til overføring til rusmestringsenhet i fengsel med lavere sikkerhetsnivå eller straffegjennomføring utenfor fengsel. De kan overføres til 12 i behandlingsinstitusjon eller i eget hjem etter straffegjennomføringsloven 16, 1. og 2.ledd. Saksbehandlingen for slike overføringer er beskrevet i regelverket til straffegjennomføringsloven. Boks Overføringsmuligheter. Overføring til 12. Overføring til overgangsbolig. Overføring til 16.1 (hjemmesoning). Overføring til 16.2 (elektronisk kontroll)). Prøveløslatelse med møteplikt Veileder rusmestringsenhetene

78 18.2 Overføring til 12 Mange innsatte i rusmestringsenhetene kan ha omfattende behov for behandling av sine rusmiddelproblemer, eventuelle også psykiske problemer som vanskelig kan gis i et fengsel. Overføring fra rusmestringsenhet til 12, straffegjennomføring i rusbehandlingsinstitusjon i Boks Rundskrivet ( ) I rusmestringsenhetene skal kriminalomsorgen i samarbeid med den innsatte planlegge overgang til 12. spesialisthelsetjenesten, er et mål for innsatte med et betydelig rusmiddelproblem. Det er viktig at kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og helseog omsorgstjenesten i fengselet samarbeider om informasjon om, motivasjon og henvisning til 12 soning. Fengslene bør ha veiledningsmateriell om 12 soning tilgjengelig. Overføring til 12 soning er fortrinnsvis det siste året av en fengselsstraff, men det er også mulig å overføres til 12 soning midt i et lengre fengselsopphold for innsatte med rusmiddelproblemer. Den innsatte selv må søke om overføring. Helsetjenesten vurderer de helsemessige sidene. Kriminalomsorgen vurderer om overføring er sikkerhetsmessig forsvarlig. For innsatte med betydelig rusmiddelproblemer, eventuelt også store psykiske problemer korte fengselsdommer kan overføring til rusbehandlingsinstitusjon også være et alternativ. Et nytt rundskriv Endringer i retningslinjene til straffegjennomføringsloven 12 fra KDI den øker tilgjengeligheten av og muligheten for 12 for innsatte i rusmestringsenhet Overføring til overgangsbolig Opphold i overgangsbolig kan vedtas når innsatte har et særlig behov for bo- eller sosial trening, planlegging av løslatelse, nettverksarbeid og lignende. Innsatte som bor i overgangsbolig skal være i arbeid eller opplæring ute i samfunnet. Poliklinisk rusbehandling bør videreføres ved overgang fra rusmestringsenhet til overgangsbolig, og slik behandling kan inngå som hele eller deler av en obligatorisk sysselsetting under oppholdet. Innsatte kan overføres til overgangsbolig når en del av straffen er gjennomført. Overføringen må være hensiktsmessig for å fremme en positiv utvikling og for å motvirke ny kriminalitet. Innsatte må ha oppnådd ordinær permisjonstid og ha gjennomført permisjoner uten svikt, før eventuelt overføring kan innvilges. Innsatte må sende egensøknad til overgangsboligen. 63 overføring til andre straffegjennomførings-former -78-

79 Til søknaden må det legges ved uttalelse fra fengselet, kontaktbetjent og bekreftelse på sysselsetting Overføring til 16.1 (hjemmesoning) Dersom det er hensiktsmessig for å sikre en fortsatt særlig positiv utvikling og motvirke ny kriminalitet, kan fengselet overføre innsatte til å gjennomføre straffen utenfor fengsel med særlige vilkår når halvdelen av straffetiden er gjennomført. Domfelte må ha tilfredsstillende sysselsetting og bolig under straffegjennomføring Ulike former for behandlingstiltak, som poliklinisk rusbehandling, kan inngå som hele eller deler av sysselsettingen. Domfelte følges opp av kriminalomsorgen med obligatoriske samtaler og jevnlig ruskontroll. Det er fengselet som i samarbeid med aktuelt friomsorgskontor avgjør søknad om overføring til hjemmesoning Overføring til 16.2 (elektronisk kontroll) Straffegjennomføring med elektronisk kontroll gir mulighet for å sone i hjemmet samtidig som de vil få støtte og bli kontrollert av kriminalomsorgen gjennom obligatoriske samtaler, uanmeldt kontroll og jevnlig ruskontroll I tillegg er det mulig med poliklinisk behandling og oppfølging. Det er krav om sysselsetting under straffegjennomføringen med elektronisk kontroll etter (fotlenke). Overføring fra fengsel til straffegjennomføring med elektronisk kontroll kan skje når 1/3 av straffetiden er gjennomført, og det gjenstår inntil fire måneder til forventet løslatelse. Det er friomsorgskontoret som avgjør søknad om overføring til straffegjennomføring med elektronisk kontroll. Fengselet skal medvirke til at søknaden foreligger i god tid før en eventuell overføring er aktuell Prøveløslatelse med møteplikt Før prøveløslatelse bør det utarbeides en fremtidsplan i samarbeid med domfelte. Forberedelsene kan gjøres i ansvarsgruppe og med bruk av individuell plan. Innholdet i møteplikten vurderes individuelt. Ved prøveløslatelse fra rusmestringsenhet, kan innholdet i møteplikten være russamtaler eller behandling fra spesialisthelsetjenesten. Veileder rusmestringsenhetene

80 Innsatte søker selv om prøveløslatelse fra fengsel. Det er viktig at planlegging av progresjon og løslatelse starter tidlig, og i tett samarbeid med innsatt, fengsel og friomsorgskontoret. Boks Ved overføringer. God informasjon til domfelte. Videreføre rehabilitering. Tidlig oppstart av samarbeid med friomsorgen 65 overføring til andre straffegjennomførings-former -80-

81 19. SAMARBEID OM TILBAKEFØRING 19.1 Løslatelse til kommune Planlegging av løslatelsen er særlig viktig for personer med rusmiddelproblemer og tilbakeføringsarbeidet bør begynne så tidlig som mulig. Allerede ved inntak i en rusmestringsenhet, bør løslatelse og eventuelt overføring til friomsorgen være et tema i den innsattes framtidsplan og annet planarbeid som startes. Samarbeid med helseog omsorgstjeneste i fengselet og andre kommunale tjenester om bolig, oppfølgingstjenester i bolig og nærmiljø, arbeidsrettet oppfølging, økonomisk sikring og andre velferdstjenester i NAV, samt videreføring av skoletilbud som startet i fengselet, må planlegges i tillegg til behandlingsoppfølging etter opphold i rusmestringsenhet. Kommunen har et sammenhengende ansvar for den innsatte før, under og etter fengselsoppholdet, på samme måte som for pasienter i TSB. Planlegging av samarbeid med innsattes hjemkommune om egnet bolig bør starte tidlig (lenkes til strategien Bolig for velferd). Kriminalomsorgens ansatte i rusmestringsenhet har ansvar for å tilrettelegge for og koordinere et samarbeid mellom NAV og andre kommunale tjenester, og spesialisthelsetjenester der det er aktuelt. Boks Rundskrivet ( ) Rusmestringsenheten skal tilrettelegge for god samhandling mellom de kommunale tjenester for helse, omsorg og bolig, arbeidsog velferdsforvaltningen, opplæringssektoren mv. ved tilbakeføringen av innsatte til samfunnet. Kommunene har ulike helseog omsorgstilbud for personer med rusmiddelproblemer og psykiske helseproblemer. Her vises blant annet til Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne - Sammen om mestring (IS-2076). NAV-kontoret i innsattes hjemkommune er en viktig samarbeidspartner. Arbeidsrettet oppfølging og sosiale tjenester fra NAV kan ha stor betydning for innsattes rehabiliteringsmuligheter. Mange innsatte har også en gjeldsbyrde hvor blant annet NAV kan bistå med råd og veiledning. Den sentrale samarbeidsavtalen mellom Arbeids- og velferdsetaten og kriminalomsorgen er revidert i Det er utarbeidet retningslinjer for kriminalomsorgens ansvar og oppgaver i samarbeidet med NAV og retningslinjer for NAV-veilederes ansvar og oppgaver i fengsel i Veileder rusmestringsenhetene

82 2014. Arbeids- og velferdsdirektoratet laget informasjonsheftet NAV- med blikk på kriminalomsorg i Dokumentene er tilgjengelige på kriminalomsorgens intranett og internettsidene Med mange og gode hjelpere er det viktig å være bevist på at det er den innsatte selv som bør og skal være hovedarkitekten i løslatelsesarbeidet. 67 Samarbeid om tilbakeføring -82-

83 19.2 Risiko for dødelighet etter løslatelse Det tyder på at det er stor risiko for overdosedødsfall etter løslatelse fra fengsel; særlig er de to første ukene etter løslatelse kritiske (se blant annet Gjersing, Linn et al.: SERAF. Rapport 2/2011 og Lauritzen et al.: SIRUS-Rapport 6/2012). Årsaken er i hovedsak nedsatt toleranse etter opphør av rusmiddelbruk under fengselsopphold. Bruk av flere rusmidler sammen med opioidene, særlig benzodiazepiner og alkohol, øker dødelighetsrisikoen. En slik forhøyet narkotikadødelighet etter løslatelse er en stor helseutfordring som helsetjenesten og kriminalomsorgen står overfor. Oppholdet i en rusmestringsenhet vil være en god anledning til å ha et fokus på risikofaktorene og samarbeide godt med den innsatte om dette. Det kan være gjennom substitusjonsbehandling i LAR for å redusere dødelighetsfare etter løslatelse. Nasjonal overdosestrategi (IS-0418) har fokus på tiden etter behandling i TSB og tiden etter løslatelse. Pasientsikkerhetskampanjen har utviklet en tiltakspakke for å redusere overdosedødelighet etter utskrivning fra TSB som nå blir innført som standard prosedyre i alle TSB-enheter i spesialisthelsetjenesten. Fra 2015 vil overdosestrategien i samarbeid med pasientsikkerhetskampanjen utvikle lignende tiltak i kriminalomsorgen, herunder også i rusmestringsenhetene Samarbeid med helseforetak om tilbakeføring Spesialisthelsetjenesten skal legge forholdene til rette for at den innsatte får innfridd sine pasientrettigheter i et videre behandlingsforløp i institusjon eller poliklinikk etter endt opphold og endt dom. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling skal kunne startes i enhetene og eventuelt videreføres dersom innsatte i rusmestringsenhetene overføres til andre soningsformer. Når innsatte har startet et behandlingsforløp i spesialisthelsetjenesten, skal spesialisthelsetjenesten sørge for at den innsatte får forsvarlig helsehjelp etter endt fengselsopphold. En innsatt med pasientrettighet beholder sin rettighet etter endt soning dersom det fortsatt er behandlingsbehov. En viktig oppgave under oppholdet vil være å henvise/overføre til videre TSB-behandling, eventuelt også psykisk helsevern, utenfor fengsel. Det bør være direkte overlapping mellom endt fengselsopphold og oppstart i ordinær TSB-behandling, Veileder rusmestringsenhetene

84 eventuelt også psykisk helsevern. Dette er også viktig for å forhindre tilbakefall som det anses å være økt risiko for i perioden direkte etter løslatelse. Dato for løslatelse bør derfor foreligge så tidlig som mulig, slik at man i et overføringsbrev kan gi konkret informasjon om når pasienten er i behov av videre behandling. Behandler fra TSB formidler brev til lokal spesialisthelsetjeneste med aktuelle opplysninger inkludert vurdering av videre behandlingsbehov. Før et slikt brev formidles bør det også opprettes telefonisk kontakt etter initiativ fra TSB rusmestringsenheten. Det anses avgjørende at det blir minimal ventetid fra løslatelse til første behandlingstime i lokal poliklinikk. Der det foreligger behov for behandling bør det også legges til rette for direkte overføring fra fengsel til døgninstitusjon. Det optimale vil være at pasienten har en konsultasjon hos ny behandler/institusjon allerede før løslatelse. Dette forutsetter mulighet for fremstilling fra kriminalomsorgen. En slik praksis vil med stor sannsynlighet minske faren for at den innsatte avbryter behandling og styrke en videre behandlingsallianse etter overføringen. 69 Samarbeid om tilbakeføring -84-

85 20. FRIVILLIGE ORGANISASJONER 20.1 Kontakt med frivillige organisasjoner Ensomhet er et tydelig uttalt problem for mange innsatte og domfelte som skal etablere seg i samfunnet på nytt. Det gjelder ikke minst de som har brutt med både venner og familie på grunn av sitt rusmiddelproblem. Derfor kan de ha behov for konstruktive sosiale nettverk i tillegg til bolig, utdanning og arbeid. Mange har kanskje allerede arbeid og bolig de trenger bare nettverk. Uten slike nettverk er ofte veien meget kort tilbake til fengslet. Frivillige organisasjoner kan bidra med å knytte kontakter som åpner for tilhørighet, relasjoner og gode nettverk etter soning. Kirkelige og humanitære organisasjoner som gjør tjeneste inne i fengslene, tilbyr nettverk også etter løslatelse og formidler i tillegg bolig og arbeid. Selvhjelpsgrupper kan også være aktuelle arenaer å benytte. Den som virkelig har erfart hva det vil si å komme seg ut av rus og kriminalitet, kan ofte være den beste til å hjelpe andre til det samme. Her er det virksomheter driver kameratstøttearbeid. De begynner sitt kontaktarbeid lenge før løslatelsen og fortsetter til domfelte kan klare seg selv og har skaffet seg sitt eget nettverk. Rusmestringsenheten bør legge til rette for slik kontakt, og det kan være aktuelt å etablere faste avtaler med de frivillige organisasjonene som tilbyr denne type støtte til innsatte. I de tilfeller det er sikkerhetsmessig forsvarlig, kan det legges opp til framstilling for deltakelse i ulike relevante nettverk utenfor fengselet. Veileder rusmestringsenhetene

86 REFERANSELISTE Lover og forskrifter Helse- og omsorgstjenesteloven: LOV Helsepersonelloven: LOV Internkontrollforskriften: Forskrift om systematisk helse-, miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (Internkontrollforskriften) Lov om sosiale tjenester i Arbeids- og velferdsforvaltningen. Pasient- og brukerrettighetsloven: LOV Spesialisthelsetjenesteloven: LOV Straffegjennomføringsloven: LOV Rundskriv G8-2006: Samarbeid mellom kommunehelsetjenesten, spesialisthelsetjenesten, kommunenes sosialtjeneste og kriminalomsorgen overfor innsatte og domfelte rusavhengige Rundskriv 5/ 2010: Retningslinjer for russamtalen som alternativ reaksjon. Kriminalomsorgen. Rundskriv IS-8/2012: Helsepersonelloven med kommentarer Rundskriv av : Rammebetingelser for drift av rusmestringsenheter i fengsel, samarbeid mellom kriminalomsorgen, spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Rundskriv av : Endringer i retningslinjene til straffegjennomføringsloven 12. Stortingsmeldinger St.meld. nr. 37 ( ): Straff som virker mindre kriminalitet tryggere samfunn (Kriminalomsorgsmelding) St.meld. nr. 47 ( ): Samhandlingsreformen. Rett behandling på rett sted til rett tid. 71 frivillige organisasjoner -86-

87 Nasjonale retningslinjer IS-1978: Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser IS-1701: Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet Veiledere IS-1971 Veileder: Helse- og omsorgstjenester til innsatte i fengsel IS-2043: Prioriteringsveileder for Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) IS-2076: Sammen om mestring - veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne IS-2014: Vanedannende legemidler. Rekvirering og forsvarlighet Annet IS-0418: Nasjonal overdosestrategi Nyttige nettsteder Litteratur Bergsgard, Nils Asle og Danielsen, Trond: Når veien er målet. En evaluering av Stifinner n. Rapport IRIS 2012/082 Drægebø, Heidi et al,: Miljøarbeid i fengsel. KRUS Gjersing, Linn et al; Dødelige overdoser i Oslo SERAF-rapport 2/2011 Helgesen, Janne H.I.: Godt begynt er halvt fullendt? Iverksetting av rusmestringsenheter i norsk kriminalomsorg. Masteroppgave i velferdsforvaltning. Høgskolen i Lillehammer Lauritzen et al: Gjennom 10 år. Rapport 6/2012. SIRUS. Veileder rusmestringsenhetene

88 Linde og Nordlund, 2006: Strategi for faglig virksomhet Miller, William R. og Rollnick, Stephen: Motiverande samtal Att hjälpa människor till förändring. Natur & Kultur ISBN: frivillige organisasjoner -88-

89 BEGREPSFORKLARINGER Helse- og omsorgstjenesten i fengselet: Begrepet brukes gjennomgående i hele dokumentet når det vises til kommunens helseog omsorgstjenestetilbud til innsatte i fengselet. Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB): Tverrfaglig spesialisert rusbehandling er forankret i spesialisthelsetjenesteloven. Behandlingen skal være tverrfaglig, og med det menes at det skal være et psykolog-, sosial-, og medisinfaglig fokus. Behandlingen skjer gjennom polikliniske tiltak, gjennom dagtilbud og ulike typer døgn/institusjonsbehandling. Psykisk helsevern: Psykisk helsevern er forankret i spesialisthelsetjenesteloven. Dette er spesialisthelsetjenestens undersøkelse og behandling av mennesker med psykiske lidelser. Behandling: Behandling er systematiserte intervensjoner som primært har som mål å endre rusatferd. Rehabilitering: Rehabilitering har i denne sammenheng som formål å arbeide sammen med den innsatte for å oppnå best mulig funksjons - og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet etter gjennomført straff. Veileder rusmestringsenhetene

90 75 frivillige organisasjoner -90-

91 VEDLEGG SAMTYKKEERKLÆRING - Kriminalomsorgen SAMTYKKE TIL FRITAK FRA TAUSHETSPLIKT VED KRIMINALOMSORGENS UTVEKSLING AV OPPLYSNINGER TIL ANDRE ANSATTE I RUSMESTRINGSENHETEN I rusmestringsenheten arbeider ansatte både fra spesialisthelsetjeneste, kommunal helseog omsorgstjeneste og kriminalomsorg. Av hensyn til deg som innsatt og domfelt og din rehabilitering og behandling i rusmestringsenheten, vil det kunne være behov utveksling av informasjon som kriminalomsorgen besitter om deg til andre ansatte i rusmestringsenheten. I henhold til forvaltningsloven 13, jf. straffegjennomføringsloven 7, plikter enhver som utfører tjeneste eller arbeid for kriminalomsorgen å hindre at andre får adgang eller kjennskap til det han i forbindelse med tjenesten eller arbeidet får vite om noens personlige forhold. Taushetsplikt er imidlertid ikke til hinder for at opplysninger gjøres kjent for dem som de direkte gjelder, eller for andre i den utstrekning de som har krav på taushet samtykker, jf. forvaltningsloven 13 a, første ledd nr. 1. xxx Jeg samtykker til at ansatte i kriminalomsorgen kan utveksle opplysninger til ansatte i spesialisthelsetjenesten og helseog omsorgstjenesten tilknyttet rusmestringsenheten, dersom opplysningene er av betydning for en hensiktsmessig rehabilitering og behandling av mitt rusproblem i enheten. xxx Samtykket til fritak fra taushetsplikt gjelder så lenge jeg har opphold på rusmestringsenheten. Et samtykke kan trekkes tilbake på ethvert tidspunkt dersom jeg ønsker det (i praksis før opplysningene faktisk er utvekslet)... Sted. Dato.. Sign. -91-

92 -92- file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/96243_fix.html Side 1 av Fra: Hauger Merete (KDI)[Merete.Hauger@kriminalomsorg.no] Dato: :53:35 Til: 'postmottak@halden.kommune.no'; 'post@moss.kommune.no'; 'postmottak@sarpsborg.com'; 'postmottak@fredrikstad.kommune.no'; 'postmottak@hvaler.kommune.no'; 'post@aremark.kommune.no'; 'post@marker.kommune.no'; 'postmottak@romskog.kommune.no'; 'postmottak@trogstad.kommune.no'; 'post@spydeberg.kommune.no'; 'postmottak@askim.kommune.no'; 'postmottak@eidsberg.kommune.no'; 'postmottak@skiptvet.kommune.no'; 'postmottak@rakkestad.kommune.no'; 'post@rade.kommune.no'; 'postmottak@rygge.kommune.no'; 'postmottak@valer-of.kommune.no'; 'post@hobol.kommune.no'; 'post@vestby.kommune.no'; 'postmottak@ski.kommune.no'; 'post@as.kommune.no'; 'postmottak@frogn.kommune.no'; 'postmottak@nesodden.kommune.no'; 'postkasse@oppegard.kommune.no'; 'post@baerum.kommune.no'; 'post@asker.kommune.no'; 'postmottak@ahk.no'; 'postmottak@sorum.kommune.no'; 'postmottak@fet.kommune.no'; 'postmottak@ralingen.kommune.no'; 'postmottak@enebakk.kommune.no'; 'postmottak@lorenskog.kommune.no'; 'postmottak@skedsmo.kommune.no'; 'postmottak@nittedal.kommune.no'; 'postmottak@gjerdrum.kommune.no'; 'postmottak@ullensaker.kommune.no'; 'postmottak@nes-ak.kommune.no'; 'post@eidsvoll.kommune.no'; 'postmottak@nannestad.kommune.no'; 'postmottak@hurdal.kommune.no'; 'postmottak@oslo.kommune.no'; 'postmottak@kongsvinger.kommune.no'; 'postmottak@hamar.kommune.no'; 'postmottak@ringsaker.kommune.no'; 'post@loten.kommune.no'; 'post@stange.kommune.no'; 'postmottak@nord-odal.kommune.no'; 'postmottak@sor-odal.kommune.no'; 'postmottak@eidskog.kommune.no'; 'post@grue.kommune.no'; 'post@asnes.kommune.no'; 'postmottak@vaaler-he.kommune.no'; 'postmottak@elverum.kommune.no'; 'postmottak@trysil.kommune.no'; 'postmottak@amot.kommune.no'; 'postmottak@stor-elvdal.kommune.no'; 'postmottak@rendalen.kommune.no'; 'postmottak@engerdal.kommune.no'; 'postmottak@tolga.kommune.no'; 'postmottak@tynset.kommune.no'; 'postmottak@alvdal.kommune.no'; 'postmottak@folldal.kommune.no'; 'postmottak@os.kommune.no'; 'postmottak@lillehammer.kommune.no'; 'postmottak@gjovik.kommune.no'; 'postmottak@dovre.kommune.no'; 'postmottak@lesja.kommune.no'; 'post@skjaak.kommune.no'; 'post@lom.kommune.no'; 'postmottak@vaga.kommune.no'; 'post@nord-fron.kommune.no'; 'postmottak@sel.kommune.no'; 'postmottak@sor-fron.kommune.no'; 'post@ringebu.kommune.no'; 'postmottak@oyer.kommune.no'; 'postmottak@gausdal.kommune.no'; 'postmottak@ostre-toten.kommune.no'; 'post@vestre-toten.kommune.no'; 'postmottak@jevnaker.kommune.no'; 'post@lunner.kommune.no'; 'postmottak@gran.kommune.no'; 'epost@sondre-land.kommune.no'; 'postmottak@nordre-land.kommune.no'; 'postmottak@sor-aurdal.kommune.no'; 'postmottak@etnedal.kommune.no'; 'nak@nord-aurdal.kommune.no'; 'post@vestre-slidre.kommune.no'; 'post@oystre-slidre.kommune.no'; 'post@vang.kommune.no'; 'kommunepost@drammen.kommune.no'; 'postmottak@kongsberg.kommune.no'; 'postmottak@ringerike.kommune.no'; 'postmottak@hole.kommune.no'; 'postmottak@flaa.kommune.no'; 'postmottak@nes-bu.kommune.no'; 'postmottak@gol.kommune.no'; 'postmottak@hemsedal.kommune.no'; 'postmottak@aal.kommune.no'; 'postmottak@hol.kommune.no'; 'post@sigdal.kommune.no'; 'krodsherad.kommune@krodsherad.kommune.no'; 'post@modum.kommune.no'; 'post@ovreeiker.kommune.no'; 'post@nedre-eiker.kommune.no'; 'postmottak@lier.kommune.no'; 'postmottak@royken.kommune.no'; 'postmottak@hurum.kommune.no'; 'postmottak@flesberg.kommune.no'; 'postmottak@rollag.kommune.no'; 'postmottak@nore-og-uvdal.kommune.no'; 'postmottak@horten.kommune.no'; 'postmottak@holmestrand.kommune.no'; 'postmottak@tonsberg.kommune.no'; 'postmottak@sfjkom.no'; 'postmottak@larvik.kommune.no'; 'postmottak@svelvik.kommune.no'; 'postmottak@sande-ve.kommune.no'; 'postmottak@hof.kommune.no'; 'postmottak@re.kommune.no'; 'postmottak@andebu.kommune.no'; 'postmottak@stokke.kommune.no'; 'postmottak@notteroy.kommune.no'; 'post@tjome.kommune.no'; 'post@lardal.kommune.no'; 'postmottak@porsgrunn.kommune.no'; 'skien.postmottak@skien.kommune.no'; 'postmottak@notodden.kommune.no'; 'post@siljan.kommune.no'; 'postmottak@bamble.kommune.no'; 'post@kragero.kommune.no'; 'postmottak@drangedal.kommune.no'; 'postmottak@nome.kommune.no'; 'postmottak@bo.kommune.no'; 'postmottak@sauherad.kommune.no'; 'postmottak@tinn.kommune.no'; 'postmottak@hjartdal.kommune.no'; 'post@seljord.kommune.no'; 'post@kviteseid.kommune.no'; 'info@nissedal.kommune.no'; 'postmottak@fyresdal.kommune.no'; 'postmottak@tokke.kommune.no'; 'postmottak@vinje.kommune.no'; 'postmottak@risor.kommune.no'; 'postmottak@grimstad.kommune.no'; 'postmottak@arendal.kommune.no'; 'postmottak@gjerstad.kommune.no'; 'post@vegarshei.kommune.no'; 'postmottak@tvedestrand.kommune.no'; 'post@froland.kommune.no'; 'postmottak@lillesand.kommune.no'; 'postmottak@birkenes.kommune.no'; 'post@amli.kommune.no'; 'postmottak@iveland.kommune.no'; 'post@eh.kommune.no'; 'post@bygland.kommune.no'; 'post@valle.kommune.no'; 'postmottak@bykle.kommune.no'; 'postmottak@kristiansand.kommune.no'; 'fellespost@mandal.kommune.no'; 'post@farsund.kommune.no'; 'post@flekkefjord.kommune.no'; 'post@vennesla.kommune.no'; 'postmottak@songdalen.kommune.no'; 'postmottak@sogne.kommune.no'; 'service@marnardal.kommune.no'; 'post@aseral.kommune.no'; 'info@audnedal.kommune.no'; 'service@lindesnes.kommune.no'; 'post@lyngdal.kommune.no'; 'postmottak@haegebostad.kommune.no'; 'post@kvinesdal.kommune.no'; 'post@sirdal.kommune.no'; 'post@eigersund.kommune.no'; 'postmottak@sandnes.kommune.no'; 'postmottak@stavanger.kommune.no'; 'postmottak@haugesund.kommune.no'; 'postmottak@sokndal.kommune.no';

93 -93- file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/96243_fix.html Side 2 av 'postmottak@lund.kommune.no'; 'postmottak@bjerkreim.kommune.no'; 'post@ha.kommune.no'; 'postmottak@klepp.kommune.no'; 'post@time.kommune.no'; 'postmottak@gjesdal.kommune.no'; 'epost@sola.kommune.no'; 'post@randaberg.kommune.no'; 'post@forsand.kommune.no'; 'postmottak@strand.kommune.no'; 'postmottak@hjelmeland.kommune.no'; 'postmottak@suldal.kommune.no'; 'post@sauda.kommune.no'; 'post@finnoy.kommune.no'; 'post@rennesoy.kommune.no'; 'post@kvitsoy.kommune.no'; 'post@bokn.kommune.no'; 'post@tysver.kommune.no'; 'postmottak.sentral@karmoy.kommune.no'; 'post@utsira.kommune.no'; 'postmottak@vindafjord.kommune.no'; 'postmottak@bergen.kommune.no'; 'firmapost@etne.kommune.no'; 'postmottak@sveio.kommune.no'; 'postmottak@bomlo.kommune.no'; 'post@stord.kommune.no'; 'fitjar@fitjar.kommune.no'; 'post@tysnes.kommune.no'; 'post@kvinnherad.kommune.no'; 'post@jondal.kommune.no'; 'post@odda.kommune.no'; 'postmottak@ullensvang.herad.no'; 'postmottak@eidfjord.kommune.no'; 'postmottak@ulvik.kommune.no'; 'postmottak@granvin.kommune.no'; 'postmottak@voss.kommune.no'; 'postmottak@kvam.kommune.no'; 'postkasse@fusa.kommune.no'; 'adm@samnanger.kommune.no'; 'postmottak@os-ho.kommune.no'; 'postmottak@austevoll.kommune.no'; 'postmottak@sund.kommune.no'; 'postmottak@fjell.kommune.no'; 'postmottak@askoy.kommune.no'; 'post@vaksdal.kommune.no'; 'postmottak@modalen.kommune.no'; 'post@osteroy.kommune.no'; 'postmottak@meland.kommune.no'; 'postmottak@oygarden.kommune.no'; 'postmottak@radoy.kommune.no'; 'postmottak@lindas.kommune.no'; 'post@austrheim.kommune.no'; 'postmottak@fedje.kommune.no'; 'post@masfjorden.kommune.no'; 'postmottak@flora.kommune.no'; 'postmottak@gulen.kommune.no'; 'post@solund.kommune.no'; 'postmottak@hyllestad.kommune.no'; 'postmottak@hoyanger.kommune.no'; 'post@vik.kommune.no'; 'postmottak@balestrand.kommune.no'; 'postmottak@leikanger.kommune.no'; 'postmottak@sogndal.kommune.no'; 'post@aurland.kommune.no'; 'post@laerdal.kommune.no'; 'postmottak@ardal.kommune.no'; 'postmottak@luster.kommune.no'; 'postmottak@askvoll.kommune.no'; 'post@fjaler.kommune.no'; 'postmottak@gaular.kommune.no'; 'postmottak@jolster.kommune.no'; 'postmottak@forde.kommune.no'; 'postmottak@naustdal.kommune.no'; 'post@bremanger.kommune.no'; 'post@vagsoy.kommune.no'; 'post@selje.kommune.no'; 'post@eid.kommune.no'; 'post@hornindal.kommune.no'; 'post@gloppen.kommune.no'; 'postmottak@stryn.kommune.no'; 'postmottak@molde.kommune.no'; 'postmottak@alesund.kommune.no'; 'postmottak@kristiansund.kommune.no'; 'postmottak@vanylven.kommune.no'; 'sande.kommune@sandemr.kommune.no'; 'postmottak@heroy.kommune.no'; 'postmottak@ulstein.kommune.no'; 'postmottak@hareid.kommune.no'; 'postmottak@volda.kommune.no'; 'postmottak@orsta.kommune.no'; 'post@orskog.kommune.no'; 'post@norddal.kommune.no'; 'post@stranda.kommune.no'; 'postmottak@stordal.kommune.no'; 'postmottak@sykkylven.kommune.no'; 'postmottak@skodje.kommune.no'; 'post@sula.kommune.no'; 'post@giske.kommune.no'; 'postmottak@haram.kommune.no'; 'postmottak@vestnes.kommune.no'; 'post@rauma.kommune.no'; 'postmottak@nesset.kommune.no'; 'postmottak@midsund.kommune.no'; 'post@sandoy.kommune.no'; 'post@aukra.kommune.no'; 'postmottak@frana.kommune.no'; 'info@eide.kommune.no'; 'post@averoy.kommune.no'; 'post@gjemnes.kommune.no'; 'postmottak@tingvoll.kommune.no'; 'post@sunndal.kommune.no'; 'post@surnadal.kommune.no'; 'post@rindal.kommune.no'; 'post@halsa.kommune.no'; 'postmottak@smola.kommune.no'; 'postmottak@aure.kommune.no'; 'tk.postmottak@trondheim.kommune.no'; 'postmottak@hemne.kommune.no'; 'postmottak@snillfjord.kommune.no'; 'postmottak@hitra.kommune.no'; 'postmottak@froya.kommune.no'; 'postmottak@orland.kommune.no'; 'postmottak@agdenes.kommune.no'; 'postmottak@rissa.kommune.no'; 'postmottak@bjugn.kommune.no'; 'postmottak@afjord.kommune.no'; 'post@roan.kommune.no'; 'postmottak@osen.kommune.no'; 'post@oppdal.kommune.no'; 'postmottak@rennebu.kommune.no'; 'postmottak@meldal.kommune.no'; 'postmottak@orkdal.kommune.no'; 'postmottak@roros.kommune.no'; 'epost@holtalen.kommune.no'; 'postmottak@midtre-gauldal.kommune.no'; 'postmottak@melhus.kommune.no'; 'postmottak@skaun.kommune.no'; 'postmottak@klabu.kommune.no'; 'postmottak@malvik.kommune.no'; 'postmottak@selbu.kommune.no'; 'postmottak@tydal.kommune.no'; 'postmottak@steinkjer.kommune.no'; 'postmottak@namsos.kommune.no'; 'postmottak@meraker.kommune.no'; 'postmottak@stjordal.kommune.no'; 'postmottak@frosta.kommune.no'; 'post@leksvik.kommune.no'; 'postmottak@levanger.kommune.no'; 'postmottak@verdal.kommune.no'; 'postkasse@verran.kommune.no'; 'postmottak@namdalseid.kommune.no'; 'postmottak@snasa.kommune.no'; 'postmottak@lierne.kommune.no'; 'postmottak@royrvik.kommune.no'; 'postmottak@namsskogan.kommune.no'; 'postmottak@grong.kommune.no'; 'postmottak@hoylandet.kommune.no'; 'postmottak@overhalla.kommune.no'; 'postmottak@fosnes.kommune.no'; 'postmottak@flatanger.kommune.no'; vikna; 'postmottak@naroy.kommune.no'; 'post@leka.kommune.no'; 'postmottak@inderoy.kommune.no'; 'postmottak@bodo.kommune.no'; 'postmottak@narvik.kommune.no'; 'postmottak@bindal.kommune.no'; 'post@somna.kommune.no'; 'postmottak@bronnoy.kommune.no'; 'postkasse@vega.kommune.no'; 'post@vevelstad.kommune.no'; 'post@heroy-no.kommune.no'; 'post@alstahaug.kommune.no'; 'postmottak@leirfjord.kommune.no'; 'post@vefsn.kommune.no'; 'post@grane.kommune.no'; 'post@hattfjelldal-kommune.no'; 'post@donna.kommune.no'; 'postmottak@nesna.kommune.no'; 'postmottak@hemnes.kommune.no'; 'postmottak@rana.kommune.no'; 'postmottak@luroy.kommune.no'; 'post@trana.kommune.no'; 'postmottak@rodoy.kommune.no'; 'postmottak@meloy.kommune.no'; 'postmottak@gildeskal.kommune.no'; 'post@beiarn.kommune.no'; 'postmottak@saltdal.kommune.no';

94 -94- file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/96243_fix.html Side 3 av 'postmottak@fauske.kommune.no'; 'post@sorfold.kommune.no'; 'postmottak@steigen.kommune.no'; 'postmottak@hamaroy.kommune.no'; 'postmottak@tysfjord.kommune.no'; 'postmottak@lodingen.kommune.no'; 'post@tjeldsund.kommune.no'; 'postmottak@evenes.kommune.no'; 'post@ballangen.kommune.no'; 'postkasse@rost.kommune.no'; 'postmottak@varoy.kommune.no'; 'postmottak@flakstad.kommune.no'; 'postmottak@vestvagoy.kommune.no'; 'postmottak@vagan.kommune.no'; 'postmottak@hadsel.kommune.no'; 'post@boe.kommune.no'; 'postmottak@oksnes.kommune.no'; 'postmottak@sortland.kommune.no'; 'postmottak@andoy.kommune.no'; 'postmottak@moskenes.kommune.no'; 'postmottak@tromso.kommune.no'; 'postmottak@harstad.kommune.no'; 'postmottak@kvafjord.kommune.no'; 'post@skanland.kommune.no'; 'postmottak@ibestad.kommune.no'; 'postmottak@gratangen.kommune.no'; 'post@lavangen.kommune.no'; 'postmottak@bardu.kommune.no'; 'postmottak@salangen.kommune.no'; 'postmottak@malselv.kommune.no'; 'postmottak@sorreisa.kommune.no'; 'postmottak@dyroy.kommune.no'; 'postmottak@tranoy.kommune.no'; 'postmottak@torsken.kommune.no'; 'postmottak@berg.kommune.no'; 'postmottak@lenvik.kommune.no'; 'post@balsfjord.kommune.no'; 'postmottak@karlsoy.kommune.no'; 'post@lyngen.kommune.no'; 'post@storfjord.kommune.no'; 'post@kafjord.kommune.no'; 'post@skjervoy.kommune.no'; 'postmottak@nordreisa.kommune.no'; 'postmottak@kvanangen.kommune.no'; 'postmottak@vardo.kommune.no'; 'postmottak@vadso.kommune.no'; 'postmottak@hammerfest.kommune.no'; 'e-post@kautokeino.kommune.no'; 'postmottak@alta.kommune.no'; 'postmottak@loppa.kommune.no'; 'postmottak@hasvik.kommune.no'; 'servicekontoret@kvalsund.kommune.no'; 'postmottak@masoy.kommune.no'; 'postmottak@nordkapp.kommune.no'; 'postmottak@porsanger.kommune.no'; 'postmottak@karasjok.kommune.no'; 'postmottak@lebesby.kommune.no'; 'postmottak@gamvik.kommune.no'; 'postmottak@berlevag.kommune.no'; 'postmottak@tana.kommune.no'; 'postmottak@nesseby.kommune.no'; 'postmottak@batsfjord.kommune.no'; 'postmottak@sorvaranger.kommune.no'; 'postmottak@lokalstyre.no' Tittel: VS: Ekstern høring - veileder for rusmestringsenhetene Høring - veileder for rusmestringsenhetene Helsedirektoratet og Kriminalomsorgsdirektoratet sender på ekstern høring en veileder for rusmestringsenheter. Det vises til vedlagte dokumenter. Høringssvar sendes til Postmottak-8005@kriminalomsorg.no

95 v Etter liste Deres ref.: Vår ref.: 09/ Saksbehandler: Gabrielle Katrine Welle-Strand Dato: Høring - utkast til IS-2211 Nasjonal faglig retningslinje og vanedannende legemidler for avrusning fra rusmidler Helsedirektoratet sender med dette på høring utkast til Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler. Dokumentene kan lastes ned fra Høringsinvitasjonen sendes til et utvalg tiltak/organisasjoner som erfaringsmessig har stor interesse av, eller på ulike vis er involvert i arbeidet med avrusning; både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Alle som ønsker å delta i høringen, har imidlertid anledning til det, selv om de ikke har mottatt høringsinvitasjonen. Retningslinjen gir 112 anbefalinger om hvordan avrusning kan finne sted, både på institusjon og poliklinisk, både i spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten. Å skille tydelig i anbefalingene mellom når avrusning kan finne sted i primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten, er vanskelig, da dette vil være avhengig av hvilke tilbud og kompetanse som er tilgjengelig på begge nivåer. Denne retningslinjen benytter seg av SIGN som graderingssystem for anbefalingene på samme måte som tidligere utgitte retningslinjer om rusbehandling fra Avdeling psykisk helsevern og rus. Grunnen til at GRADE ikke ble benyttet i denne retningslinjen er først og fremst at SIGN ble valgt da arbeidet startet. Det vedlagte forslaget til retningslinje er utarbeidet i nært samarbeid med en ekstern arbeidsgruppe. Kapittel 2 redegjør for prosessen med utarbeidelsen av retningslinjen. Vi imøteser alle tilbakemeldinger, men ønsker at følgende deler av forslaget vurderes spesielt: Kapitel 3.2 om valg av riktig behandlingsnivå Kapitel 3.3 om avrusning i fengsel (se også vedlegg 14.2) Kapitel 4.2 om akutt rusbehandling Kapitel 8 om avrusning fra alkohol Helsedirektoratet - Divisjon spesialisthelsetjenester Avdeling psykisk helsevern og rus Gabrielle Katrine Welle-Strand, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org.nr.: postmottak@helsedir.no

96 Kapitel 9 om avrusning fra benzodiazepiner Kapitel 10 om avrusning fra opioider Kapitel 12 om avrusning av gravide Kapitel 13 om oppfølging etter rusforgiftningstilstander (en del av mandatet) Høringsinstansene står fritt i å vurdere også andre spørsmål. For retningslinjen ber vi fortrinnsvis om at det elektroniske høringsskjemaet benyttes. Høringssvar kan imidlertid også sendes på annet vis. Det tas sikte på at retningslinjen skal tre i kraft 1. mai Høringsfristen er 18.februar Høringsuttalelser kan sendes elektronisk til postmottak@helsedir.no eller til Helsedirektoratet Att: Gabrielle Welle-Strand Postboks 7000 St Olavs plass 0130 Oslo Papirversjon av høringsdokumentene kan bestilles elektronisk fra trykksak@helsedir.no eller telefon Vennlig hilsen Gitte Huus e.f. avdelingsdirektør Gabrielle Katrine Welle-Strand seniorrådgiver Vedlegg: - Liste over høringsinstansene - Elektronisk høringsskjemadokumentet er godkjent elektronisk -96-

97 Elektronisk tilbakemeldingsskjema Høring - utkast til IS-2211 Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legemidler Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema senest 18.februar 2015 Skjemaet brukes til: - kommentarer knyttet til bestemte avsnitt - generelle kommentarer Kommentar nummer Navn Organisasjon, Rapportør, Mailadr Kapittel /side / spørsmål: Kommentarer: Hvis nødvendig, føy til nye rader (bruk sett inn og rader under i tabellfunksjonen på verktøylinjen). Bruk skjemaet slik: - Hver kommentar legges i egen rad - I første boks skrives kommentarnummer og i tredje boks selve kommentaren / eventuelle forslag til endringer - I andre boks skrives enten henvisning til kapittel og sidetall eller generell hvis kommentaren ikke er knyttet til noen av de nevnte Ved henvisning til forskningslitteratur ønsker vi referanse. Eksempel: 7 Kap side 46 Kommentar 8 Spørsmål 3 Kommentar 9 Generell Kommentar Utfylt skjema sendes postmottak@helsedir.no -97-

98 IS N a s jo n a le fa g lig e re tn in g slin je r Nasjonalfaglig retningslinje for avrusning - fra rusmidler og vanedannendelegemidler - Utgave til ekstern høring -98-

99 Publikasjonens tittel: Utgitt: Publikasjonsnummer: Nasjonal faglig retningslinje for avrusning fra rusmidler og vanedannende legmidler måned/år, eks. xx/xxxx IS-2211 ISBN-nr Utgitt av: Kontakt: Postadresse: Besøksadresse: Helsedirektoratet Avdeling psykisk helsevern og rus Pb St Olavs plass, 0130 Oslo Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Lenke til pdf: Saksbehandlere: Illustrasjon: xxxxxxxxxxxxxxxx Gabrielle Welle-Strand, Stian Haugen Fornavn Etternavn (linjeskift mellom flere) Utgitt i samarbeid med: Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo Firmanavn eller logo -99-

100 FORORD Skalskrivesetter eksternhøring

101 INNHOLD FORORD 2 INNHOLD 3 INNLEDNING 7 SAMMENDRAG 8 FORKORTELSER OGSENTRALEBEGREP 9 BENYTTETI RETNINGSL INJEN 9 1 MANDAT,MÅLSETTINGOGHISTORIKK Mandat Målgruppe Definisjoner Målsetningerfor avrusningogabstinensbehandling Prinsipperfor avrusningogabstinensbehandling Historiskutviklingi Norge Internasjonalitteratur om avrusning Norsklitteratur om avrusning 16 2 METODE Hvaer en nasjonal,fagligretningslinje? Prosjektgruppen Referansegruppe Besøkpånorskeavrusnings- ogrusakuttmottak

102 INNHOLD Kartleggingavavrusningi TSB 19 Kartleggingavavrusningi fengsel 19 Avgiftningsnettverketi HelseSørØst 19 Studieturtil England 19 Forståelseavkunnskapsbegrepet 20 Forskningsbasert kunnskap 20 Graderingavanbefalinger 21 Høringer 21 Brukavskalogbør i retningslinjer 22 Avgrensning 22 Implementering,evalueringogrevisjon 22 3 RAMMEVERKOGORGANISERING Aktueltlovverk Valgavriktig behandlingsnivå Avrusningi andredeleravspesialisthelsetjenesten Avrusningi fengsel Kjønnsdeltbehandling 28 4 AKUTTRUSBEHANDLING /ØYEBLIKKELIGHJELP Øyeblikkelighjelp-plikten Akutt rusbehandling anbefalinger Rusakuttenheter 34 5 BRUKERMEDVIRKNING Reellbrukermedvirkning Brukerkunnskap Informasjonogopplæringavbrukereogpårørende Kompetanseutviklingfor helsepersonell 38 6 GENERELTOM AVRUSNING Psykososial behandling Behandlingmedlegemidler

103 INNHOLD Støttebehandling 52 Oppfølging/behandlingetter avrusning 54 7 KARTLEGGING Informasjon Sykehistorieogkliniskundersøkelse Aktuellekartleggingsskjema Motiverendesamtale(MI) 62 8 AVRUSNINGFRAALKOHOL Virkningsmekanismer Komplikasjonervedalkoholabstinens Valgavbehandlingsnivå Legemiddelbehandlingvedalkoholabstinens Forebyggingavnyerusepisoder 74 9 AVRUSNINGFRABENZODIAZEPINER Benzodiazepinerogderesvirkning Benzodiazepinabstinenser Valgavbehandlingsnivå Behandlingmedlegemidler AVRUSNINGFRAOPIOIDER Opioider ogderesvirkninger Avrusningfra opioider Risikovedavrusningfra opioider Valgavbehandlingsnivå Medikamentellbehandlingvedopioidavrusning Psykososial behandlingvedopioidavhengighet Behandlingetter avrusningfra opioider AVRUSNINGFRAANDRERUSMIDLEROGFLERERUSMIDLER Stimulerenderusmidler Gammahydroksybutyrat(GHB)

104 INNHOLD Anaboleandrogenesteroider 95 Cannabis 96 Strategivedavrusningfra flere rusmidler AVRUSNINGAVGRAVIDE OPPFØLGINGETTERALVORLIGERUSFORGIFTNINGSTILSTANDER Opioidoverdoser VEDLEGG Praksisvedavrusningsenheter i Norge Praksisvedavrusningi norskefengsler REFERANSELISTE

105 INNLEDNING Ikkefullstendig<;fullføresetter eksternhøring. Dealler flestepasientenesomønskeravrusninghar brukt mer enn et rusmiddeli periodenfør avrusningenbegynner.allikevelhar vi valgtå behandlede vanligsterusmidlenesomkangi komplisertavrusninghverfor segi kapitlene foran,for å tydeliggjørehvilkeutfordringerde forskjelligerusmidleneutgjørhverfor segveden avrusning

106 SAMMENDRAG Et kort sammendragog alle anbefalingeneinn her etter eksternhøring

107 FORKORTELSEROGSENTRALEBEGREP BENYTTET I RETNINGSLINJEN Forkortelser AUDIT AlcoholUseDisorderIdentificationTest- et standardisertspørreskjemafor å kunneavdekke alkoholproblemer BZD DPS Benzodiazepiner beroligendeogsøvngivende,vanedannendelegemidler Distriktspsykiatrisksenter DUDIT DrugUseDisorderIdentificationTest et standardisertspørreskjemafor å kunneavdekkerusmiddelproblemer FAS/FASDFøtaltalkoholsyndrom/FetalAlcoholSpectrumDisorder det karakteristiskesyndrometmed svikti mangeorganssystemersombarnsomharværteksponertfor alkoholi svangerskapet kanfå FAE Føtalealkoholeffekter tilsvarerfasd,menmanglerdet typiskeutseendet.variabelgradav utviklingsproblemer. GA HF HIV HOD LAR Gestationalage,svangerskapets lengde,målesi svangerskapsuker Helseforetak Humantimmunsviktvirus virusetsomforårsakeraids Helse- og omsorgsdepartementet Legemiddelassistert rehabilitering NAS Neonataltabstinenssyndrom abstinenssyndrometmedsymptomerfra mangeorgansystemer sommangenyfødteutvikler etter å haværteksponertfor opiateri svangerskapet NICE NationalInstitutefor HealthandClinicalExcellence 9 [Overskrift] -107-

108 PTSD Posttraumatiskstressdisorder RCT RandomizedControlledTrial randomisertkontrollert forsøk.etstudiedesignhvordeltakerneblir randomisert(tilfeldigfordelt) til en forsøksgruppeogenkontrollgruppe.resultateneblir vurdertvedå sammenlikneutfall (resultat)i de to gruppene. RHF Seraf SIDS SIGN Regionalthelseforetak Senterfor rus- ogavhengighetsforskningveduniversiteteti Oslo SuddenInfantDeathSyndrome- plutseligspedbarnsdød ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork SIRUS Statenssenterfor rusmiddelforskning SSRI TSB Selektiveserotoninreopptakshemmere(inhibitors) en gruppeantidepressivemedikamenter Tverrfagligspesialisertbehandlingfor rusmiddelmisbruk TWEAK WHO WorldHealthOrganiszation Verdenshelseorganisasjon Sentralebegrep Agonist Enopioidagonister et stoff somi høygradbindersegtil virkestedenefor opioideri hjernenog dermedgir kraftigvirkning.eksemplerer heroin,morfin ogmetadon. Antagonist Enopioidantagonister et stoff sombindersegtil ogblokkererallevirkestedenefor opioider i hjernen,ogdermedhindrervirkningavopioider.eksemplerer naltreksonognaloksone.buprenorfiner en partiell(delvis)antagonist/agonistsomdelvisblokkererfor virkningenavandreopioider. Elektiv- planlagt Epikrise Rapporttil henvisendelege/annethelsepersonelletter et sykehusoppholdelleretter undersøkelse/behan dlingveden poliklinikkellerhosen privatpraktiserendespesialist. Interaksjon Hvordanvirkningenavet legemiddelpåvirkesavet annet. Intravenøstinntak Inntakmedsprøytedirektei blodbanen. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

109 Kommunalrustjeneste Brukessombegrepuavhengigomdener organisertundernavellersomet eget kommunaltrusteam. Komorbiditet Samtidigforekomstavfleresykdommer. Legemiddelkonsentrasjon Konsentrasjonenavet legemiddeli blodet.densammedosengitt til forskjelligepersonerkangi forskjeligelegemiddelkonsentrasjoner. Opioid Fellesbetegnelsepåstoffersomkanbindesegtil bestemtevirkestederi kroppen, opioidreseptorer,særligi hjernen. Plasmakonsentrasjon Mål på konsentrasjoneavet legemiddeli blodplasma. Retensjon Med retensjoni behandling meneshvorstor andel/prosentaven pasientgruppesomblir værendei behandlingetter en vissperiode,vanligvisett år. Reseptor Proteineri hjernensommolekylenefra bestemtestoffer bindersegtil ogvirkergjennom.det finnesen rekkeopioidreseptorer. Resoriblett Tablettersomleggesundertungenogsugesoppgjennomslimhinneni munnhulen. Serum Blodvæske, flytendebestanddelavblodetter at bådeblodcellerogkoaguleringsstofferer fjernet, denklare,gulaktigevæsken somutskillesnårblodetlevrerseg. Substitusjonsbehandling Behandlingsmetodefor rusmiddelavhengighet derdet rusmiddeletsom pasientener avhengigav,erstattesavet liknendelegemiddelmedlengrevirkningsperiodesomi større gradmuliggjørstabiliseringavpasienten.vedopioidavhengigheterstattesf.eks.heroinmedmetadon ellerbuprenorfin. 11 [Overskrift] -109-

110 [OVERSKRIFT] 1 MANDAT,MÅLSETTINGOG HISTORIKK 1.1 Mandat Helsedirektoratethari sitt oppdragå utarbeidenasjonalefagligeretningslinjerfor tverrfaglig spesialisertrusbehandling(tsb).avrusninger ofte førsteleddi en behandlingav rusmiddelproblemer. Avrusninger i dagpregetavet mangfoldavtilnærmingsmåter,noesomkan føretil at rusmiddelbrukereikkefår optimalbehandling.deter behovfor størregradav standardiseringfor å sikreat avrusningblir gjennomførtut fra hvasomansessomgodpraksis.deter videreet behovfor å avklareansvarmellomspesialisthelsetjenestenogdenkommunalehelse- og omsorgstjenesten. Retningslinjenskalbeskrive: Ulikeformålmedavrusning(avrusninguten viderebehandling,avrusningi forkantav annenbehandling,avrusningsomer nødvendigavmedisinskegrunner) Hvilketyper rusmidlerogvanedannendelegemidlersomkreveravrusning Påhvilketnivåi tjenesteneavrusningskal/kanforegå,herunderpolikliniskbehandling Hvilkeavrusningsmetodersombør benyttesveduliketilstander Nårdet foreliggerfare for alvorligerusforgiftningstilstandersomkrever behandling/overvåkningi ambulansetjenestenogobservasjonspost/intensivavdeling Psykososialetiltak somunderstøtteravrusningsprosessen Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

111 1.2 Målgruppe Målgruppenfor denneretningslinjenomfatter: Ansattei tverrfagligspesialisertbehandlingfor rusmiddelbrukereogi andredelerav spesialisthelsetjenesten Ansattei denkommunalehelse- ogomsorgstjenesten Ansattei avrusningstiltaki privat/frivillig sektor Ledere/administratoreri helse- ogomsorgstjenesten Brukere/pårørende/andreinteresserte 1.3 Definisjoner Avrusningvil i hovedsakbli brukt sombegrepi retningslinjen.avrusninginnebærerbådede medisinskeogpsykososialeprosessenesompasientengjennomgårnår haneller hunønskerå avsluttebrukenavett ellerflere rusmidler.avgiftningbrukesi mangesammenhengeri Norge,men vil ikkebli brukt i denne retningslinjenda begrepeti størregradassosieresmedelimineringav rusmiddelet/ giften fra kroppen; Abstinensbehandling. Dettebegrepetvil bli benyttet i retningslinjenom denmedisinskeog psykososialebehandlingensompasientenmottar underavrusningen.begrepet innebærerå lindre symptomersomoppstårunderavrusningsprosessen oghindrekomplikasjoner.abstinensbegrepet gir rom for enforståelseder lindringavbådepsykologiskeogfysiologiskereaksjonerunderavrusning tashensyntil. 1.4 Målsetninger for avrusningog abstinensbehandling Sikreavrusningundermedisinskog psykososialtryggeforhold Bidratil å reduserehelserelaterterusproblemer Tilbykartleggingfor psykiskeogsomatiskehelseproblemer Bidratil å økepasientensmotivasjonfor å redusereeller avsluttebruk avrusmidler Giinformasjonogveiledningom aktuelthjelpeapparat,herunderselvhjelpsgrupperog brukerorganisasjoner, samthjelptil å kommei kontaktmeddisse Bidratil videreføringtil nødvendigbehandlingogoppfølging Hindrebruddi behandlingsforløpfor pasientermedruslidelser Bidratil nødvendigog tilstrekkeligsamhandlingmedulikeinstansersomivaretar pasientenshjelpe- og behandlingstilbud Gjørepasienteni standtil å nyttiggjøresegpågåendedag- og/ellerpoliklinisk behandling Bidratil at eventuellenyerusepisoderblir kortvarig 13 [Overskrift] -111-

112 1.5 Prinsipperfor avrusningog abstinensbehandling Avrusninger en del avet behandlingsforløpi kommunenog/eller spesialisthelsetjenesten Avrusningkanskjei ulikesettingerogpåulikebehandlingsnivåer,avhengigav pasientensbehov,situasjonogønsker Avrusningentar utgangspunkti medisinskforsvarlighetogpasientenserfaring, ressurser,ønskerogmestring,oger individuelttilpasset Behandlingenbøromfatte kartleggingog utredningavpasientenstilstand;inkludert ønskerogbehovfor videreoppfølging/behandling Behandlingenlindrerabstinenssymptomene Behandlingenforebyggerkomplikasjonersomkanoppståvedavrusning Behandlingenfremmerpasientensegenmestring Behandl ingenivaretarpasientens,pårørendeogfamiliensbehovfor informasjonog oppfølging 1.6 Historiskutvikling i Norge I Norgehar manlangtradisjonfor avrusningpå institusjon.avrusningsinstitusjonenevarfrem til rusreformeni 2004underlagtfylkeskommunen. Oftestblepasientersombruktealkoholinnlagtpå andreinstitusjonerennpasientersombrukteillegalerusmidler. Alkoholbrukere,særligde synlige,varfrem til 1970omfattet avdrukkenskapsloven.institusjonene vari ofte drevetavprivateorganisasjonersomblåkorsogetter hvert KirkensBymisjon.A-klinikkene ble etablerti Statensklinikkfor narkomanepåhovi Landble etablert i 1961.Tilå begynnemedvarmangeav pasientenehelsepersonellogpasientersomhaddefått forskrevetforskjelligevanedannende legemidler. Med fremvekstenaven størregruppeyngrepersonersombrukteillegalerusmidlerpå sluttenav60-tallet, endretpasientgruppensegogrundt 1980ble kollektivenesolliaogtyrilietablert. Detmedisinskepregetpå behandlingenblemindreogfor mangevardet viktig at avrusningskulle skjeuten bruk avlegemidler. Detteblegradvisendretpåsluttenav80-tallet, dadet ble klart at rusmiddelbrukeresombruktesprøyterikkebarevarutsatt for hepatittsmitte,menogsåfor HIVsmitte.Densamtidigesomatiskeog psykiatriskesykelighetenble ogsåstadigtydeligerefor pasientene. Akuttinstitusjonenfor stoffmisbrukereover18år ble etablerti Storgata38i 1987ogfikk myekritikk for sinlegemiddelprofil,til trossfor at legemidlerer ble brukt til å lindreabstinensplager ogat vanedannendemedikamenterkun unntaksvisble benyttet. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

113 Detble ogsåtil en vissgradskilt mellomsosialogmedisinskavrusning.densosialeavrusningenvari størregradfor de alkoholavhengige,mensdenmedisinskeavrusningeni størregradvarfor demsom brukteillegalerusmidler. Desisteårenehar det i økendegradblitt brukt legemidler underavrusningi Norge,menbrukenav legemidlervariereri stor gradmellominstitusjonene.i økendegradavrusesnå pasientersomer avhengigavalkohol,vanedannendelegemidlerogillegalerusmidlerpå sammeinstitusjon.detfinnes fremdelesinstitusjonersomavruserpasientersombrukerlegaleogillegalerusmidlerhverfor segog enkelteinstitusjonerharseparateavdelingerfor kvinnerogmenn. Selvom vi ogsåi Norgevet at de allerflestemedrusproblemeravrusersegselv,uten hjelp fra helsepersonell,har det i begrensetgradblitt gitt tilbud om polikliniskavrusningmedoppfølgingfra helsepersonell,selvom dette i økendegradbenyttesi andreland. Dethar ogsåvært vanligmed et tydeligskillemellomavrusningogbehandling.behandlingstedene har ofte satt sombetingelsefor å kunneta i mot enpasient,at vedkommendehar«rene»urinprøver, det vil siat pasientenikkelengerhar sporetter bruk avrusmidleri urinen. 1.7 Internasjonallitteratur om avrusning Detfinnesmyelitteratur ogforskninginternasjonaltom avrusning.herfølgeren oversiktovernoen sentraledokumenter. «TheBritishAssociat ion for Pharmacotherapy»(BAP)kom i 2012medoppdaterteretningslinjernår det gjelderfarmakologiskbehandlingavruslidelser: «BAPupdatedguidelines»(1). Denne retningslinjeninneholderoppdatertkunnskapom medikamentersombenyttesvedavrusningog behandling.detamerikanskeinstituttet «SubstanceAbuseandMental HealthServices Administration»(SAMHSA)gai 2006ut retningslinjerom avrusning(2). «NationalInstitute of Clinical Excellence»(NICE)i Englandharregelmessigoppdatertsinekliniskeretningslinjerpåområdet(3-6). Mattick fra Australiapublisertei 1996enartikkelhvor hansattespørsmålstegnvedom avrusningsprogrammenevareffektive(7). Hankonkluderermedat effektenavavrusninger avhengig avhvamålsettingenmedavrusningsprogrammener. Detvil bli henvisttil annenrelevantutenlandskforskningslitteraturunderde aktuele avsnittenei retningslinjen. 15 [Overskrift] -113-

114 1.8 Norsklitteratur om avrusning Detfinnesrelativt få undersøkelserom avrusningi Norge.Hobbeslandforetok i 2004en omfattende undersøkelseavavrusningspraksisved6 institusjoneri Sør-Norge(8). Nordlie,VøyvikogAaslandså påbehandlingstilbudet til legemiddelavhengige(9). KristensenogmedarbeiderevedSørlandet sykehusharsammenlikneto avrusningsregimer for pasientersomer avhengigavflere rusmidler (10). WattenogWaalundersøkteeffektenavultra-rapidopioid avrusning,somvarpopulærti Norge ogflere andrelanden periode(11). Hellandfra Haukelandsykehushar beskrevetavrusningfor alkoholbrukere(12)oglobmeierfra Senterfor rus- ogavhengighetsforskning(seraf)har beskrevetavrusningfor opioidavhengige(13). Skjøtskiftfra Haukelandsykehushar forfattet «Lommerus»somer et kliniskhjelpemiddelfor avrusningvedforskjelligeavdelingerpå sykehus(14). Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

115 2 METODE Nasjonaleretningslinjerskalsomfaglignormerendelangtpåvei styrede valgenehelsepersonell tar. Rådenei retningslinjenemålikevelalltid tilpasseslokaleog individuelleforhold. 2.1 Hvaer en nasjonal,faglig retningslinje? Helsedirektoratetsfagligeretningslinjer gir uttrykk for hvadirektoratetansersomgodpraksispå utgivelsestidspunktet.fagligeretningslinjerer i prinsippetanbefalingerogråd ogskalbyggepågod, oppdatertfagligkunnskap.retningslinjen er ment somet hjelpemiddelvedde avveininger tjenesteyteremågjørefor å oppnåforsvarlighetoggodkvaliteti tjenesten. Fagligeretningslinjerer ikkedirekterettsligbindendefor mottakerne,menbør langtpåvei værestyrendefor de valgsom skaltas.dersommanfor en eller flere pasientervelgerløsningersomi vesentliggradavvikerfra de fagligeretningslinjene,bør avviketdokumenteresog begrunnesi journal(15). NårHelsetilsynetar stillingtil om det er handleti samsvarmedgodpraksis,er det med utgangspunkti yrkesgruppensegenfagforståelse.dennekommertil uttrykk blant anneti nasjonale retningslinjer. 2.2 Prosjektgruppen Prosjektgruppenfor retningslinjearbeidethaddesitt førstemøtei august2010.prosjektgruppenhar avholdt13møter. Deltakere: Helsedirektoratet,Avd GabrielleWelle-Strand lege/lederavgruppen psykiskhelsevernogrus StianHaugen kriminolog Høgskoleni Buskerud StianBiong sykepleier/professor ogvestfold Vestfoldklinikken SveinDittmann psykiater LAR-nett KarenLiseFølling brukerrepresentant Bergensklinikkene WencheHaga psykolog 17 [Overskrift] -115-

116 Rus-Midt OleLorvik sosionom LAR-nett DagMyhre(fra 2012) brukerrepresentant AFRHelseBergen /allmennmedisin ChristianOhldieck lege Østfoldklinikken Arild Schillinger psykiater (dødehøsten 2013) Oslouniversitetssykehus GuriSpilhaug lege Oslokommune JonSundelius sykepleier Seraf(til 2011) LarsTanum psykiater/farmakolog A-LARM ErikTorjussen brukerrepresentant Tromsøkommune IngerHildeTrandem lege Prosjektgruppenharinnhentetråd fra eksternekonsulenternår det har blitt vurderthensiktsmessig. Prosjektgruppensansvarharblant annetvært å: Vurderekunnskapsoppsummeringer oglitteratur sombiblioteketi Helsedirektoratethar bidratt til å fremskaffe Finnefrem annenrelevantnorskoginternasjonalitteratur, inkludertretningslinjerog veiledere Bidramedbrukererfaringogegen,kliniskerfaring Vurdereeffektenavulikebehandlingstiltakogsamarbeidsformer Skrivetekstogforeslåanbefalinger Prosjektgruppenharhatt en rådgivendefunksjonfor Helsedirektorateti utarbeidelsenav retningslinjen.dethar vært arbeidetfor å oppnåkonsensusnår det gjelderforeslåtteanbefalinger. Deltakernei prosjektgruppenharbidratt medskriftligebidragtil deforskjelligekapitlene. Redigeringenogdet endeligeproduktethar Helsedirektoratethatt ansvaretfor. 2.3 Referansegruppe Detble avholdtet referansegruppemøtei april 2012.Referansegruppenhar vært rådgivendefor Helsedirektoratetnårdet gjeldersynspunkterogproblembeskrivelse. 2.4 Besøkpå norskeavrusnings- og rusakuttmottak Prosjektgruppemøtenehar vært lagt til institusjoneri forskjelligedeleravlandetfor å få et bredt og fellesinnblikki hvordanavrusninggjennomføres.gruppenharvedslikebesøkfått orienteringom Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

117 virksomheten,samtfått omvisning.prosjektgruppenhari løpetavarbeidetmedretningslinjen besøktøstfoldklinikken,vestfoldklinikken,oslouniversitetssykehus, StiftelsenBergensklinikkene, LadebehandlingssenterogTrondheimsklinikken.Vi har i tilleggfått orienteringom Rusakuttmottakenei OsloogBergen,overdoseteameti Trondheim,samtom legevakteni Oslo. 2.5 Kartleggingav avrusningi TSB Vinter/vår2011foretok Helsedirektoratetenkartleggingavavrusningsenhetenei TSB.Totalt mottok vi informasjonfra fire enheteri HelseNord,to i HelseMidt, to i HelseVest,tolv i HelseSør-Øst,samt fire andre.informasjonenble sammenfattetavhelsedirektoratethøsten2013oginformasjonenom de enkeltetiltakeneble oppdatert i januar2014.undersøkelsenliggersomvedleggtil denne retningslinjen. 2.6 Kartleggingav avrusningi fengsel Våren2012kartlaHelsedirektoratetavrusningspraksisi norskefengsler.totaltble informasjonom avrusningspraksisi 30fengslerkartlagt.Informasjonenble sammenfattetavhelsedirektoratethøsten 2013oginformasjonenble oppdatertpr desember2013.oppsummeringenliggersomvedleggtil retningslinjen. 2.7 Avgiftningsnettverket i HelseSørØst Borgestadklinikkendrifter påoppdragfra Helsedirektoratet et nettverkfor TSB-enheteri HelseSør- Østsomharansvarfor avrusning.nettverketmøtestil to-dagerssamlingerto gangerpr år. Fra høsten2010har prosjektgruppemedlemeriktorjussendeltatt fast påsamlingene.lederav prosjektgruppenogflere andregruppemedlemmerhardeltatt på flere avpåsamlingene.høsten 2010,våren2012ogvåren2014haddeavgiftningsnettverketspesieltfokuspåarbeidetmed avrusningsretningslinjen. Tilbakemeldingenefra nettverketsmedlemmerhar blitt benyttet somen ekstrareferansegruppe. 2.8 Studietur til England Prosjektgruppenvarhøsten2012påstudieturtil LondonogBirminghammedet spesieltfokuspå polikliniskavrusning. 19 [Overskrift] -117-

118 2.9 Forståelseav kunnskapsbegrepet Helsedirektoratetsfagligeretningslinjerutarbeidesetter en metodeder anbefalingeneer basertpå en integreringavdentilgjengeligeforskningsbasertekunnskapenmedbrukernesogklinikernes erfaringsbasertekunnskap(sefigur 1). Fig.1Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Erfaringsbasert kunnskap Kontekst (Jamtvedt2004) Brukerkunnskap og brukermedvirkning Kontekst 2.10 Forskningsbasertkunnskap Aktuelleretningslinjer Helsedirektoratetsbibliotekhar bistått prosjektgruppenmedå finne frem aktuelleinternasjonale retningslinjerogkunnskapsoppsummeringer påområdet Annenlitteratur Prosjektgruppensmedlemmerhari heleprosessenbidratt medpåfinneaktuelllitteratur på området. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

119 2.11 Graderingav anbefalinger Følgendegraderingsmodellhentet fra SIGN(ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork)er lagt til grunni dennefagligeretningslinjen(15): A Basertpå megetgoddokumentasjonog vurderingerforetatt avklinisk ekspertisepå feltet, samt vurderingeravetiske,politiske ogøkonomiskeforhold. Trengerstøtte i minst en randomisert,kontrollert studie somen del av en samling litteratur/publikasjoner av overveiendegodkvalitet ogkonsistensmedden spesifikkeanbefalingen. B Basertpå minst en godstudie ogvurderingerav klinisk ekspertisepå feltet, samt vurderingerav etiske,politiske og økonomiskeforhold. Trengerstøtte i godt utformede kliniskestudier,men ingenkrav til at randomisertekliniskestudierskal dokumenteredenspesifikkeanbefalingen. C Trengerstøtte i rapporter eller uttalelserfra autoritative ekspertkomiteerog/eller kliniskekspertisefra andrerespekterteautoriteter. Styrkegradenindikerer en mangelpå direkte anvendbarekliniskestudier avakseptabelkvalitet. D Goderåd for praksis.anbefalingerfor praksisbasertpå de kliniskeerfaringeri gruppensomhar utviklet retningslinjeneog anneninvolvert ekspertise,samt vurderingerav etiske,politiske og økonomiskeforhold Høringer Intern høringi Helsedirektoratet Høsten2014har retningslinjenvært påintern høringi aktuelleavdelingeri Helsedirektoratet Eksternhøring Høsten2014/vinter 2015<< 21 [Overskrift] -119-

120 2.13 Bruk av skalog bør i retningslinjer Nårdet står skal i retningslinjensanbefalingerbetyr det at noeer lov- eller regelfestet,eller såklart fagligforankretat det sjeldenvil væreforsvarligikkeå gjøresomanbefalt;ordet bør forbeholdes sterkeanbefalinger; Skal kanbrukessomet alternativtil bør i sterkeanbefalinger,menmåda etterfølgesavtekstsomåpnerfor mulighetenavet annetfagligbegrunnetopplegg.brukenavordet kan forbeholdessvakeanbefalinger;forøvriger anbefalingenei retningslinjenikkejuridisk bindende.dersomanbefalingeneikkefølgesmåbegrunnelsenfor valgavannenfremgangsmåte dokumenteresi pasientensjournal Avgrensning Arbeidetmedretningslinjener sett i sammenhengmedarbeidetmedis-2219«nasjonalfaglig retningslinjefor behandlingogrehabiliteringavrusmiddelproblemerogavhengighet», slik at deto retningslinjenesamletskalgi godeanbefalingertil helsetjenesten.det er ogsåblitt tatt hensyntil andreferdigstilteogpågåendearbeidermedretningslinjerogveilederei Helsedirektoratet Implementering, evalueringog revisjon Implementeringsarbeidetfor denneretningslinjenstartet høsten2010daarbeidetble igangsatt.den omfattendeprosessenfor utviklingavretningslinjensomer beskreveti dette kapittelet,er ogsåen viktig delavimplementeringen. Et omfattendeimplementeringsarbeidvil bli iverksatti forbindelsemedretningslinjensferdigstillelse for å sikreat retningslinjenogdensanbefalingerer godt kjent for aktuellefagmiljøerogbrukere. Etterhvert somny kunnskapkommerpå dette fagfeltet,vil retningslinjenevalueresogrevideres. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

121 3 RAMMEVERK OGORGANISERING 3.1 Aktuelt lovverk Avrusninger å ansesomhelsehjelpetter lov om helsepersonell 3 tredje ledd, ogreguleresavlov om helsepersonell(16), pasientogbrukerrettighetsloven(17), spesialisthelsetjenesteloven (18), og lov om kommunalehelse- ogomsorgstjenester(19). Pasient- ogbrukerrettighetslovengir denenkeltepasientrettigheteroverforhelse- og omsorgstjenesten,oghar somhovedformålå sikrebefolkningenlik tilgangpåtjenesteravgod kvalitet. Rettighetenesomfølgeravpasient- ogbrukerrettighetslovenmåsesi sammenhengmed motsvarendeplikter for helsepersonellogtjenestenei lov om helsepersonell, spesialisthelsetjenesteloven oghelse- ogomsorgstjenesteloven. Nårdet gjeldertilgangtil helsehjelper det i lovenskapittel 2 gitt reglerom rett til helseog omsorgstjenester,bådefra kommunenshelse- ogomsorgstjenestei 2-1aogfra spesialisthelsetjenesten i 2-1b. Pasientenehar båderett til øyeblikkelighjelphvisdet er påkrevet ogtil nødvendighelsehjelp.retttil øyeblikkelighjelpfra spesialisthelsetjenestener nærmereomtalt i kap.4. Pasient- ogbrukerrettighetslovenhar viderebestemmelserom rett til medvirkningoginformasjon (kapittel3), samtykketil helsehjelp(kapittel4) ogrett til journalinnsyn(kapittel5). Brukermedvirkning omtalesnærmerei kapittel 5. Forlegemiddelassistert rehabilitering(lar)er det gitt særligeregleri forskrift av nr (20). Bestemmelsenei helse- ogomsorgstjenesteloven(19)kapittel10om tvangstiltakoverfor rusmiddelavhengigekanogsåværeaktuelle.det visessærligtil 10-2, 10-3 og 10-4 om tilbakeholdelseavrusmiddelavhengigei institusjon. Lovom barneverntjenester(21)gir hjemmelfor uliketyper tiltak oginngrepsomkanværeaktuelle for pasientermedrusproblemerogderesbarn/familier.helsepersonellog andrebistandsyterekan harett og plikt til, på egetinitiativ, å ta kontaktmedbarneverntjeneste når det er grunntil alvorlig bekymringfor et barnsomsorgssituasjon(22). Detvisesher særligtil lov om helsepersonell [Overskrift] Pasientersomharbehov for eller mottar helsehjelpi form avavrusningharrettigheteretter pasientogbrukerrettighetsloven

122 3.2 Valgav riktig behandlingsnivå Med behandlingsnivåmenesher bådeforholdet mellomkommune- ogspesialisthelsetjeneste, men ogsåforholdet mellompoliklinikkogdøgnavdelingpå spesialistnivåeller forholdet mellom allmennlegeoppfølgingoginstitusjonpåkommunaltnivå. Bakgrunn Valgavriktig behandlingsnivåer avhengigavmangefaktorer,oghvilketnivåsombøranbefaleser avhengigavpasientenstotale situasjonoghelsetilbudeneogkompetansennårdet gjelderavrusning somfinnespåde ulikenivåenelokalt. Pådette områdetvariererde internasjonaleanbefalingene.konsensuspanelet somskrevden amerikanskeretningslinjenfor SAMSHA(SubstanceAbuseandMentalHealthServices Administration)om avrusning,anbefalteinstitusjonsavrusningfor alkohol,avhengighetsskapende legemidler, samtfra opioider) (2). NICE(NationalInstitutefor HealthandClinicalExcellence)sine retningslinjeranbefaleravrusningfra alkoholpåinstitusjoneller forsterketpolikliniskavrusninghvis pasientenhar drukketover15 alkoholenheterdagligellerskårerover20 påaudit(3), sekapittel7.3. Vurdering Deter imidlertid slikat det kanværevanskeligå forutsehvordanavrusningenvil forløpe.pasientens tidligereerfaringmedavrusningogen samletvurderingavdensistetids bruk avrusmidlerog pasientene somatiskeogpsykososialsituasjonvil væreviktig for å kunnevelgeriktig behandlingsnivå. Valgavbehandlingsnivåvil ogsåomtalesunderkapitleneom de enkelterusmidlene Polikliniskavrusning Bakgrunn Sannibaleevaluerteet australsktiltak for å økebrukenavpolikliniskavrusning(23). Etklart mål varå økeallmennlegenesinvolveringi polikliniskavrusning.spesieltvistedenpoliklinisketilnærmingen segå værenyttig for kvinner,yngrepasienter,pasienteruten injeksjonsbrukog benzodiazepinavhengige pasienter.pasientersominjiserterusmidlerdagligfullførte sjeldnere avrusningen. Vurdering Polikliniskavrusninger mestaktuelt vedbegrensetbruk avett eller få rusmidlerogder hvor pasientenikketidligerehar hatt komplikasjonervedavrusningeller har kompliserendesomatiske Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

123 eller psykiskelidelser.mulighettil oppfølgingfra pårørendeog/eller tett medisinskfagligoppfølging er ogsåavstor betydning. Deter ønskeligat mani de enkeltehelseforetakenehar tilbud om polikliniskavrusningmedmulighet til innleggelsei avrusningsenhet,dersomsituasjonentilsier dette. Anbefalinger 1. DetbørveddeenkelteHF-eneværeet tilbud om polikliniskavrusningmedmedisinskfaglig oppfølgingog medmulighettil snarliginnleggelsei avrusningsenhetvedbehov C 2. Følgendeforholdkantale for polikliniskavrusning: C Pasientenønskerpolikliniskavrusning Avhengighetkun avett rusmiddel Ikkeinjeksjonsbruk Begrensetblandingsbrukav rusmidler Ikketidligerekomplikasjonervedavrusning Mulighetfor tett oppfølgingi hjemmetav pårørende Ikkesamtidigsomatiske og/eller psykiskehelseproblemer Pasientenvurderesi standtil å klareenpolikliniskavrusning Ikkekompliserendetilstander(somf.eks.graviditet) KoordineringenavbehandlingenkanforetasavTSBellerfastlege 3. Dersompasientenikkelykkesmedpolikliniskbehandling,børpasiententilbysinnleggelsei institusjon C Avrusningpå institusjon Bakgrunn Enaustralskstudieundersøkteutfall avavrusningfor tunge,marginaliserterusmiddelavhengige pasientersombrukteflere rusmidler.dekonkluderermedat tungt avhengigerusmiddelbrukerebør avrusespåinstitusjon (24). EnCochrane-oppsummeringsomsammenliknetavrusningfra opioider polikliniskogpåinstitusjon,fant kunen studiesomtilfredsstiltesøkekriterienederes(25). Dekunne derfor ikkekonkluderemedhvilkenbehandlingssettingsomgabestresultat.i en randomisert kontrollert studie(rct)avde sammeforfattere fant de at flere pasientergjennomførte institusjonsavrusningenfra opioiderennpolikliniskavrusning,menved oppfølging1 og8 måneder etter avrusningen,vardet ingenforskjellpå gruppenenår det gjaldtopioidbruk(26). Vurdering Institusjonsavrusn ing børværetilgjengeligi alle helseforetak, bådesomet alternativhvispoliklinisk avrusningblir vanskeligogsomet direkte tilbud. 25 [Overskrift] -123-

124 Anbefalinger 1. Følgendeforholdtaler for at pasientengistilbud om innleggelsetil avrusning: C Avhengighetavflere rusmidler Injeksjonsbruk Omfattendeblandingsbrukav rusmidler Tidligerekomplikasjonervedavrusning Samtidigsomatiske og/ellerpsykiske helseproblemer Manglendemulighetfor tett oppfølgingi hjemmetav pårørende Kompliserendetilstander(somgraviditet) Ikketilgangpå medisinskfagligoppfølgingpoliklinisk 2. Institusjonersomdriverdøgnbehandlingpå spesialistnivåbør C Hatilgangtil legedøgnetrundt Kunnerekvirereog fortolkeblodprøver Kunneta og fortolkeekg 3. Polikliniskbehandlingbørofte benyttessomenforberedelsetil innleggelse.pasientenkanda motiveresog gisråd om å reduseresinbrukavrusmidler og vanedannendelegemidler. C 3.3 Avrusningi andre deler av spesialisthelsetjenesten Bakgrunn Enstudiefra akuttmottaketpåullevåluniversitetssykehusi 2011omfattet nesten1300pasienter somble innlagtpå grunnavskade(27). Fireavti pasientervarkvinner.38%avkvinneneog48%av mennenehadderusmidleri blodetvedinnleggelse.enfjerdedelhaddealkohol,en avfem hadde vanedannendelegemidlerer ogti prosenthaddeillegalerusmidleri blodet. Vurdering Enbetydeligandelavpasientersominnleggesi somatiskogpsykiatriskavdelinghar rusmiddelproblemer.disseproblemenekanhelt eller delvisværeårsakentil dentilstandende innleggesfor. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

125 Anbefalinger 1. Pasientermedrusmiddelproblemersominnleggesi andreavdelingeri helseforetaket, bør kartleggesog henvisestil adekvathjelpfor sinerusmiddelproblemer i kommuneellertsb C 2. Pasientersominnleggesi akuttmottakbørkartlegges/screenes for rusmiddelproblemer C 3. Vedinnleggelseni somatiskellerpsykiatriskavdelingmå det sikresat pasientenfår forsvarlighjelptil avrusningom deønskerdet ellertil stabiliseringav rusmiddelavhengigheten, slikat dentilstandendeer innlagt for kanbehandlesoptimalt C 3.4 Avrusningi fengsel Bakgrunn Mangeinnsattei fengselharet rusmiddelproblem.rundt11000personerinnsettesi fengselhvert år ogdet er til enhvertid ca.3700innsattei norskefengsel.i tilleggvil en del personersitte i varetekti kortereeller lengereperioder(28). Flereundersøkelserviserat et betydeligantallavde innsattehar psykiskelidelserog/eller problemerknyttet til bruk avrusmidler.fafogjennomførtei 2004en nasjonalundersøkelsei norskefengsler,ogde fant at tre avti innsattehar psykiskelidelserde ønsker behandlingfor. Viderebeskriveren tredjedelavutvalgetat de har jevnligbrukeller er storforbrukere avalkohol,mensseksavti harrusmiddelproblemer(29). Veilederfor helse- ogomsorgstjenestetil innsattei fengselangirat nærmereundersøkelseog kartleggingavdeninnsattebørgjøresinnenet døgn(28). I følgeårsrapportfra fengselshelsetjenesten2012ble halvdelenavinnkomstsamtalenegjennomførti løpetavet døgn, drøyt ti prosenti løpetavtre døgnogen femdeli løpetaven uke(30). RundskrivG fra justisdepartementetoghelse- ogomsorgsdepartementetbeskriver samarbeidmellomkommunehelsetjeneste, spesialisthelsetjenesteog kriminalomsorgenoverfor innsatteogdomfeltemedrusmiddelavhengighet [Helse- ogomsorgsdepartementet, /id}. Kommunenehar ansvarfor helse- ogomsorgstjenesteri fengselet,jf. lov om helseog omsorgstjenesteri kommunen(19). Deregionalehelseforetakenehar ansvarfor å yte spesialisthelsetjenester til de innsatteinnenforsomatikk,psykiatriogtsb. Enfengslingeller et varetektsoppholdvil derfor ofte føretil en ikkeplanlagtogikkenødvendigvis ønsketavrusningfra ulikerusmidler. Vurdering Helse- ogomsorgstjenesterfor innsatteskalværelikeverdigsomfor denøvrigebefolkningen.den innsatteskalgiset tilbud tilpassetdenenkelteetter en individuellvurdering.innsattesomi 27 [Overskrift] -125-

126 forbindelsemedinnsettelseharbehovfor avrusningskaltilbysdet sammehelsetilbudetsomandre, altsådet sombeskrivesi denneretningslinjen. Deinnsattevil væreunderlagtkriminalomsorgenskontroll ogansvari forhold til sikkerhetog straffegjennomføringnår de er i fengsel,menshelse- ogomsorgstjenesterutføressomen importtjenesteog ivaretasavde kommunalehelse- ogomsorgstjenesteneog spesialisthelsetjenesten. Detteer for å sikrehelsetjenestenen fri oguavhengigrolle. Dette forutsetter imidlertid et samarbeidfor å gi deinnsatteen forsvarligoppfølgingogbehandling. Detvil varierehvordanhelse- ogomsorgstjenesterutføresi ulikefengsel,mensværtfå fengselvil ha tilgjengelighelsetjenestepådøgnbasis.deinnsattehar ogsårett påøyeblikkelighjelp,somi mange tilfeller vil utføresavlegevaktpåforespørselfra kriminalomsorgen.det måsikresat legevaktenhar tilstrekkeligkompetansei avrusningtil å ivaretade innsatte. Veilederfor helse- ogomsorgstjenestertil innsattei fengselanbefalerat helsetjenesten gjennomføreren innkomstsamtalemeddeninnsattekort tid etter innsettelse.vedinnsettelsebør eventuellmedisinbrukkartleggesumiddelbart.i praksisvil det ofte bety at deninnsattebrukerde medisinenede har medseginntil nærmerekontaktmedhelsetjenesten. Anbefalinger 1. Vedinnsettelsebørdeninnsattesbehovfor abstinensbehandlingvurderesumiddelbart C 2. Kriminalomsorgenbøri samarbeidmedfengselshelsetjenesten i det enkeltefengselopprette goderutinerfor avrusningi tråd meddenneretningslinjen C 3. Innsattemedbehovfor avrusningbørtilbysegnesenger/cellermeddøgnbemannet helsepersonell tilknyttet avdelingen C 3.5 Kjønnsdeltbehandling Kunnskapssenteret gjordepåoppdragfra Helsedirektoratetet systematisklitteratursøkmedtittelen «Erkjønnssegregert rusbehandlingdet bestefor rusavhengigekvinner?»(31). Oppdragetvarå identifiserenyestudieretter Kunnskapssenterets forrigenotat om emnetfra 2009(32). Avde 859 referansenesøketga,ble 3 enkeltstudierinkludert.hovedårsakentil at mangeartikler ble ekskludert varat de ikkesammenliknetbehandlingbarefor kvinnermedbehandlingfor grupperavbeggekjønn. Med hensyntil institusjonsbehandlingi TSBfinnesdet erfaringmedat en kjønnsdelttilnærmingkan hapositiveffekt påresultatetavbehandling(33-36). Herhar kvinnermulighettil å skjermesegfra menn,ogdet tilretteleggesfor utviklingenavet kvinnefellesskapsombyggeren kvinneligrusfri identitet. Varighetogstabilitet i relasjonenmellompasientogbehandler,er avbetydningfor effektenavpolikliniskbehandling.arbeidmedrelasjonerkangi godevekstvilkårfor psykologisk Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

127 utvikling,bådefor kvinnerogmenn.flerestudierfra seneretid har vist at kvinnersomdeltari kjønnsspesifikkdagbehandlingserut til å ha mindreabstinensplagerogklarerå stålengeri behandling,enn kvinnersomer i kjønnsblandetbehandling(37-40). 29 [Overskrift] -127-

128 4 AKUTTRUSBEHANDLING /ØYEBLIKKELIGHJELP Helsedirektoratetønskermeddette kapitletå klargjørenår personermedrusmiddelproblemerhar rett til øyeblikkelighelsehjelpfra spesialisthelsetjenesten i henholdtil pasient- og brukerrettighetsloven 2-1b i form avakutt rusbehandling,herundernødvendigavrusning,oggi fagligeanbefalingerknyttet til de vurderingersommåtas. I løpet av2014vil deførste legespesialistenei rus- ogavhengighetsmedisingodkjennes.det forutsettesat spesialisteri rus- ogavhengighetsmedisin involveresi akutt rusbehandlingog øyeblikkelighjelp-vurderingervedhelseforetakeneoghosde privateavtalepartnere. Akutt rusbehandling/øyeblikkelighjelp gisi forskjelligedeleravspesialisthelsetjenesten. Helseforetakeneharvalgtå organisereøyeblikkelighjelp tilbudet til pasientermed rusmiddelproblemerpåforskjelligmåte,ogansvaretfor øyeblikkelighjelptil rusmiddelpasienter ivaretasvedakuttavdelingeri psykiskhelsevernogsomatikkvednoenhelseforetak. Tilbudethar værtgitt vedavrusningsenheter i TSBi andrehf/institusjoner,menfremdeleser det mange avrusningsenhetersomikketilbyr øyeblikkelighjelptil rusmiddelavhengi ge.noenhelseforetakhar opprettet rusakuttenheterogendel pasientervidereførestil avrusningsenhetereller andreaktuelle avdelingeretter at denakuttesituasjonener avklart(se4.3). 4.1 Øyeblikkelighjelp-plikten Bakgrunn Rusmiddelbrukere har,somandrepasienter,rett til øyeblikkelighjelpfra spesialisthelsetjenesten, jf. pasientogbrukerrettighetsloven 2-1b, somhenvisertil spesialisthelsetjenesteloven 3-1. Retten til øyeblikkelighjelp innebæreren plikt for spesialisthelsetj enestentil å yte helsehjelptil pasienter somtrengersomatiskeller psykiatriskhelsehjelpeller tverrfagligspesialisertbehandlingfor rusmiddelbruk,når det bør antasat hjelpener påtrengendenødvendig. Vedbehovfor akutt hjelp/øyeblikkelighjelpfra spesialisthelsetjenestener det pasientenstilstand (sykdom)somer bestemmendefor hvor pasienteninnlegges. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

129 Vedinfeksjonereller kirurgiskelidelserer det ikkefagliggrunnlagfor en tverrfagligspesialisert vurderingavtilstanden.slikvil det ogsåværehvisrusmiddelbrukerenhar en medisinsktilstandder det er akutt farefor liv ellerhelsesomfor eksempelvedforgiftning(intoksikasjon),overdoseeller utviklingavdelir. Desomatiskedeleravspesialisthelsetjenestener i sliketilfeller forpliktet til å vurderedet akuttebehovetfor helsehjelp.dersomrusmiddelbruker dominerendei sykdomsbildet mådet gjøresen tverrfagligvurderingogpasientenmågishelsehjelpi TSBdersomhjelpebehoveter akutt. I henholdtil spesialisthelsetjenestelove n 3-1 annetledder de regionalehelseforetakenepålagtå utpekedet nødvendigeantallinstitusjonereller avdelingeri institusjonersomplikter å motta pasientermedbehovfor akutt/øyeblikkeligrusbehandling.deregionalehelseforetakeneavgjørselv hvordandette akuttilbudetskalorganiseres,ogmåvurderehvilkeoghvor mangeinstitusjonereller avdelingersombørutpekesfor å oppfylleenslikberedskapsfunksjon. I forarbeidenetil lovendringen,ot.prp.53( )s.38,heter det blant annet: Forslagetinnebærerat institusjoneneelleravdelingenesomutpekes,skalha tilsvarendeplikt til å yte akutt/øyeblikkeligrusbehandling,somsomatiskesykehusi daghar til å gi øyeblikkelig/akutt somatiskhelsehjelp.pliktener ogsåtilsvarendedenplikt somdepsykiatriskeinstitusjonereller avdelingersomer utpektetil dette, har til å gi akutt/øyeblikkeligpsykiatriskhelsehjelp. Pliktentil å gi akutt/øyeblikkeligrusbehandlinginnebærerat pasientenskaltasimot straksdersom det ut i fra deforeliggendeopplysningermå antasat denhjelpensominstitusjonenelleravdelingen somer utpekt kangi, er påtrengendenødvendig.detvil siat pasientenhar ett akutt/øyeblikkelig behovfor helsehjelpfor sinrusavhengighetog det ikkevil væreforsvarligat pasientenhenvisestil å følgedeordinæreprosedyrenefor inntak. Vurdering: Plikteninnebærerat spesialisthelsetjenestenmåmotta pasientenuten unødigoppholdtil undersøkelseogeventuellbehandlingforutsatt at pasientenharen ruslidelseogat pasientenikke alleredemottar ellerkanmotta adekvathelsehjelp. Pasientersomer i behovavakutt vurderingi spesialisthelsetjenesten for et rusproblemmåsikres tilgangtil dette. Inneliggendepasienteri en TSB-enhetsomfår en akutt forverringavsin tilstandmå undersøkesavlegenår det er behovfor det. Pasientenskalbehandlesi densykehusavdelingenmeddet riktigetjenestetilbudeti forhold til behov. Entydeligdefinert akuttmedisinskkjedeer viktigfor at de somtrengerøyeblikkelighjelp kan bli fulgt opp i et riktig behandlingsforløp. 31 [Overskrift] -129-

130 Anbefalinger 1. Derhvordet er ensamtidigalvorligpsykisklidelsevil enslikdiagnoseha forrang,og pasientenskalvurderesmedhensyntil behandlingsbehovinnenpsykiskhelsevern A 2. Pasientermedhøysuicidalrisikoskalvurderesi psykiskhelsevern A 3. Vedakutt somatisksykdomskalpasientenvurderesmedhensyntil behandlingsbehovi somatiskhelsetjenesteselvom tilstandenskyldesbrukav rusmidler.tsbhar fortsatt ansvar for behandlingavrusmiddelproblematikkennår pasientener stabilsomatisk. A 4.2 Akutt rusbehandling anbefalinger Bakgrunn Pasienterinnleggessomøyeblikkelighjelpvia ulikeinstanser: Fastlege NAV/sosialtjeneste AMK(ambulanse) Legevakt Somatiskakuttavdeling Psykiatriskakuttmottak Øvrigehelse- ogomsorgstjenester Prosedyrevedakuttmottakavpasientermedrusmiddelproblemer Rusmiddelanamnese Undersøkelserogutredningavsomatiskhelse Undersøkelseavpsykiskhelse,evscreeninginstrumenter,voldsrisikovurdering, selvmordsrisikovurdering Sosialfagligutredningi forhold til arbeid,utdanning,økonomi,boligogsosialeforhold, barn ognettverk(privatogprofesjonelt) Innkomstprøver Vurderingavev.intoksikasjon Anbefalinger 1. Pasientenskaltasi mot uten unødigoppholdtil undersøkelseog eventuellbehandlingnår akutt intervensjoner nødvendig A Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

131 2. Pasientenbørmottasav spesialisti rusog avhengighetsmedisinog tverrfagligpersonell, utredesfor behandlingsbehovi akutt faseog nødvendigbehandlingskaligangsettes C Behovet for akutt intervensjoni TSBbør vurderesnår: 3. Pasientenbrukerrusmidlerog er gravid C 4. Rusmiddelinntaketutgjøren umiddelbarfare for pasientensliv og helse C Følgendeforholdbørvektleggesi vurderingen: Typerusmidler/kombinasjoneravrusmidler Mengderusmiddelog intervallmellominntak o Alvorligeintoksikasjoner o Inntakavrusmidlersvarendetil toksisknivå Endringi administrasjonsmåte, injeksjoneventuelti lyske/hals Endringi forbrukav rusmidler o Ute avkontroll o Nyerusmidler o Nyeadministrasjonsmåter Pasientenhar enkjent alvorligavhengighetstilstand Somatiskefølgetilstanderav rusmiddelbruk o Somatiskeskaderellersykdom o Sykehusinnleggelser o Farefor skaderellersykdomsomfølgeav manglendeernæringellersøvn o Symptomerpå delirellerforvirringstilstander Psykiskefølgetilstanderav rusmiddelbruk o Hallusinasjoner o Psykosetegn o Depresjon o Angstreaksjoner Andrekomorbidesykdommersompåvirkervurderingavfare for liv ellerhelse Merknad [gwe1]: Skali boks 5. Rusmiddelinntaketer opphørtellerendretog det er farefor alvorligeabstinensreaksjoner C Følgendeforholdbørvektleggesi vurderingen: Gradavtoleranseutvikling o Inntakavstoremengderrusmidler o Høypromilleuten tilsvarendeberuselse Tidligerekomplisertavrusning(kramper,delir,hallusinasjoner,psykosereaksjoner,alvorlige diaretilstander,bt-reaksjoner/hjerterytmeforstyrrelser) Følgetilstandersomøkerrisikofor komplikasjoner o Abstinensreaksjonermedsamtidigfortsatt rusmiddelinntak o Nedsattsøvnog ernæring Samtidigforekommenderisikofaktorer 33 [Overskrift] -131-

132 o Skader ellersykdom Merknad [gwe2]: Skali boks 6. Rusmiddelinntaketmedførerakutt risikofor atferdsendringermedfare for egetellerandres liv og helse C Følgendeforholdbørvektleggesi vurderingen: Suicidaletankerellerimpulser Utagerendeatferd, redusertimpulskontroll(f.eks) o Vold elleralvorligetrusler o Bilkjøringellerliknende o Annenrisikoatferdsomfor eksempelå bli liggendeute Forvirringstilstandersomsetterpasientenute avstandtil å ivaretaegensikkerhet Merknad [gwe3]: Skali boks 7. Rusmiddelinntaketkanføretil akutt farefor alvorligerelasjonsbrudd,sosialekonsekvenser ellerfunksjonsfall C Følgendeforholdbørvektleggesi vurderingen: Rusmiddelinntaketmedførerrisikofor relasjonsbruddtil familieellernærerelasjoner o Pasientenlevermedbarn o Forholdettil ektefelle,samboer,foreldre evandrenærepårørende Rusmiddelinntaketmedførerrisikofor tap avviktigefunksjoner o Arbeid o Aktiviteter/foreningslivosvmedstor betydning o Falleut aven behandlingsprosess Rusmiddelinntaketmedførerrisikofor tap avviktigerammebetingelser o Bolig o Økonomiskfungering Merknad [gwe4]: Skali boks 4.3 Rusakuttenheter Helse- ogomsorgsdepartementet gai januar2009et oppdragtil HelseSør-ØstRHFom at de i samarbeidmedoslokommuneskullestartearbeidetmedetableringaven avdeling/institusjonfor rusmiddelavhengigesomhar behov for akutt-tjenester. Formåletvarå etableretilgjengeligeoghelhetligeakutt-tjenestertil pasientermedalleformer for rusrelaterteproblemer,skaderoglidelser.organiseringenogdimensjoneringavtjenestetilbudet skullesikrehelhetligepasientforløputen bruddi behandlingskjeden.samtidigsomtilbudet skulle tilpassesdennebrukergruppa spesiellebehov,varmåletat rusakuttens tjenesteri størstmulig gradskulleværeen integrert del avdet øvrigetjenesteapparatetinnenforspesialisthelsetj enestenog i kommunen.forslagetskullesikreat tjenestene til ruspasienterbyggetpåprinsippenei rusreformen Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

133 ogopptrappingsplanfor rusfeltet(41). Pr2014er det etablerti alt 5 rusakuttenheter. Heromtales kort erfaringenefra OsloogBergen Oslo I Osloble det opprettet en todelt løsningmedruslegevaktpåoslokommunalelegevaktog rusakuttmottakpåoslouniversitetssykehus. Pådennemåtenble det etablertsamme behandlingskjedefor pasienter medrusmiddelproblemersomfor andrepasienter.pasientersom trengerøyeblikkelighjelpinnenfortsbhenvisesavlegeellernav/sosialtjeneste.legevakten henviserflest pasienter,menfastlegerstår for en økendeandelavhenvisningene.enstor andelav pasienterhenvisesfra spesialisthelsetjenesten; ruspoliklinikkeri TSBeller døgnbehandlingogfra somatiskesykehusavdelinger ellerakuttmottak,samten liten andelpasienterfra psykiskhelsevern. Deter døgnkontinuerligvaktberedskapvedrusakuttmotaket.pasientenvurderesvedankomstavet tverrfagligteami forholdtil medisinske,psykologiskeogsosialfagligeaspektervedsituasjonen. Utfallet avvurderingenekanvære: Ikkebehovfor akutthjelp(ev.viderehenvisning) Behovfor akutt polikliniskintervensjonogev.kortvarigoppfølging. Innleggelsepå sengepost Overføringtil somatiskavdelingeller psykiskhelsevern Akuttepolikliniskeintervensjonerkanbeståi : Kriseintervensjon, reetableringavkontakterog/ellereksisterendeprofesjonelt/privat nettverk Polikliniskavrusningavopioidereller oppstart/re-oppstartmedsubstitusjonsbehandling Polikliniskavrusningalkohol For2/3 avpasienteneer ikkepolikliniskintervensjontilstrekkeligogde leggesinn akutt. Sengeposten har 13sengerog pasientenekanværeinnlagtinntil 48timer. Deter døgnkontinuerligtverrfaglig bemanningpåsengeposten.det gjøressomatiske,psykiskeog sosialfagligeundersøkelserog intervensjoner.noeunderhalvpartenavde innlagtepasientenevidereførestil avrusningsoppholdpå aktuellavdelingognoentil somatiskavdeling.forde flestepasientersomutskrivesreetableres tidligerebehandlingskontakter Bergen Akuttpostener en delavspesialisthelsetjenestenog driftestil dagligavmottaksklinikkenvedhelse Bergen.Postenhar10 sengeplassersombrukesfleksibelttil pasientermedsomatiske,psykiatriskeog 35 [Overskrift] -133-

134 rusrelatertediagnoser.liggetidenvedpostener maksimaltto døgn.nårdet gjelderpasientermed rusrelatertediagnoserhar posteningennedrealdersgrense.pasienteneblir innlagtdirektefra legevakteller fastlegeogpostentar inn pasienterfra heleregioneni HelseBergen. Geografisker akuttpostenbeliggendelike vedbergenlegevakt.postenhar døgnkontinuerlig bemanningmedlegeog sykepleiere.framandagtil fredager det tilbud fra Helse- ogsosialfaglig akutt-teamfra Bergenkommune.Detteteametbiståri sosialfagligevurderingerogoppkoplingmot andrekommunalehjelpetiltak. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning 36 Hovedvektenavpasientenesomblir innlagtvedpostenharomfattendeproblematikkinnenforrusogavhengighetslidelser. Kriteriet for innleggelsevedpostener at pasientenhar behovfor øyeblikkeligmedisinskhjelp.dersompasientenfyller de medisinskekriterienefor videreøyeblikkelig hjelpforløp, vil pasientenoverførestil Skutevikenklinikken(StiftelsenBergensklinikkene) eller til StabiliseringspostenvedAvdelingfor rusmedisin(helsebergen)

135 5 BRUKERMEDVIRKNING Enbrukerer en personsombenyttersegavrelevantetjenesteri en ellerannenform. Med pårørende menervi familiemedlemmerellerannennærståendepersontil en somhar behovfor eller nyttiggjør segtjenesterfra helsetjenesten.deter pasienten selvsom velgersinenærmestepårørende,jfr. 1-3 pkt. b i pasientogbrukerrettighetsloven(17). Pasienten har rett til å medvirkevedgjennomføringav helsehjelpen,det vil si vedvalgmellomtilgjengeligogforsvarligundersøkelses - og behandlingsmetoder.brukermedvirkninger en samlebetegnelsepå rettighetersomtilfaller pasienter. Nårdet gjelderområdefor påvirkningoginnflytelseskilleren mellom: Individnivå:At brukerenharreell påvirkningpåutforming,gjennomføringog oppfølgingavsitt egetpersonligehjelpetilbud Systemnivå:At brukernesomgruppe/organisasjonhar reell rett til påvirkningogtil å deltai utformingenavhjelpetilbudene,ogpåvelferdspolitikken/rusbehandlingen generelt NasjonalstrategigruppeII for psykiskhelsevernogtsbbleopprettet i 2009og en avarbeidsgruppene fikk brukermedvirkningsomoppgave.overordnedemål for brukermedvirkninger i følgerapporten: Brukereog pårørendeskalhareell innflytelsepåutformingenavtjenestenebådepåindividueltnivå ogpåsystemnivå.denenkeltefagligeog administrativelederi et helseforetakhar et tydeligansvar for gjennomføringenavdette i praksis.brukernesogpårørendeserfaringskunnskaper likeverdigmed denhelsefagligekunnskapen;veilederen Pårørendeen ressurs bør værekjent ogimplementert (42). Detbør utarbeidesanbefalingerfor gjennomføringavbrukermedvirkningvedalleenheter. Regionalehelsedoretakoghelseforetakbøretablerebrukerråd/brukerforumpåallerelevantenivå. 5.1 Reellbrukermedvirkning Reellbrukermedvirkninginnebærer: At opplysningspliktenunderstrekestydeligereogat denenkelte måsikresreelt grunnlagfor valg At det utarbeidesrutiner for hvordanbrukermedvirkningskalgjennomføresvedalleenheter. Enhetenemåutarbeiderutiner for å sjekkeat virksomhetenoppfyllerdissepunktene. 37 [Overskrift] -135-

136 At manbrukerindividuellplansomet effektivt verktøyfor å fremmebrukerensinteresser. Brukerenpekerselvut hvemsomkanmedvirkei planen,det gjelderogsåvalgavpårørende. 5.2 Brukerkunnskap Brukernehar en egenkunnskapsomer noeannetenndenprofesjonellesfagligeforståelsen. De profesjonellebør ta brukerkunnskapeninn somlikeverdigkunnskapi samhandlingmedbrukerne. Denstørsteutfordringenfor å oppnåreell brukermedvirkninger å få virksomhetenetil å fokuserepå hvordanbrukermedvirkningkanimplementeresi praksis.kapittel1 i veilederen«sammenom mestring»omhandlerbrukerensomviktigsteaktør(43). 5.3 Informasjon og opplæringav brukere og pårørende Spesialisthelsetjenesten skalsørgefor at pasienterog pårørendesomharbehovfor opplæringfår et likeverdigogkvalitativtgodt tilbud, jf.lov om spesialisthelsetjenester 3-8 (18). Opplæringav pasienterogpårørendeskalinngåsomendel avhelsetjenestenshelsefremmendeogforebyggende arbeid.hovedmåletvedinformasjonener å fremmeselvstendighetogå mestreendretlivssituasjon for brukeren. 5.4 Kompetanseutviklingfor helsepersonell Formåleter at brukerkunnskapimplementeressomlikestilt kunnskap.detteinnebærerat helsepersonell integrerertilgjengeligforskningskunnskapmedkliniskerfaringogpasientensegne oppfatningerogverdier.pådennemåtensidestillesbrukerkunnskapi kunnskapensomliggertil grunnfor utformingenavbehandlingen(individnivå)ogi utdanningavhelsepersonellogorganisering avtjenestene (systemnivå). Denforskningsbasertekunnskapsbasensiernoeom pasientene/brukernepå gruppenivå.deter imidlertid viktigat behandlingstilbudetilpassesdenenkeltebrukerut fra dennesindividuelle erfaringerogbehov.brukereoppleverofte at de ikkefår denhjelpende trenger(44). I følgeen forskningsbasert litteraturoversiktoverhvasomvirkeri behandling(45) er dette i stor grad avhengigavpasientensegenstyrkeogstøtte fra omgivelsene, nettverketogrelasjonenmellom pasient ogbehandler. Dettetilsier at eni utdanningavhelsepersonellbør vektleggeteorier om brukermedvirkning,selvhjelp,familie- ognettverksbehandlingog recovery-tenkning.disseteoriene synesforeløpigå ha litenplassi grunn- ogvidereutdanningfor helse- ogsosialfagligpersonell. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

137 RuspoliklinikkenvedUniversitetssykehuset i Nord-Norgehar sammenmedkompetansesenterrus- Norddokumentertsinekliniskeerfaringermedbrukenavklient- ogresultatstyrtpraksis(46). Klientogresultatstyrtpraksis(KOR)er en framgangsmåtefor å sikresystematisktilbakemeldingfra pasientenom denterapeutiskeprosessenogdenopplevdenytten avbehandlingen(46,47). Poenget er å verdsettepasientensegenkunnskapoggjøredenretningsgivendefor behandlingen. Fremgangsmåtenkanbrukespå tversavteoretiskforståelseogbehandlingsmetoder, og er en konkretiseringavbrukermedvirkningogbrukerstyrtbehandlingpå individnivå. Vurdering Deteksisterermangegodebeskrivelseravbrukermedvirkningogbetydningenavdette. Brukerkompetansenfremhevesofte somviktig, mendette gjenspeilesikkelike godt i praktisk handling.tjenesteneer for lite pregetavempowerment-perspektivet,der en fremmerpasienters mestring,medvirkning,maktogverdigheti egetliv. Detførstetrinnet er å forankrebrukermedvirkningpå systemnivå. I Nasjonalstrategifor kvalitetsforbedringi sosial- oghelsetjenesten pekesdet påat målet medstrategieneblant anneter å sikreat tjenesteneinvolvererbrukereoggir dem innflytelse(48). Målet om at brukereskalhainnflytelsepå egenbehandlingmårealiseres,ogher er spesieltto forhold avbetydning.det brukerfokusertebehandlingsperspektivoghelhetligtilpassedetjenester.et grunnleggendeprinsippi brukermedvirkninger at alt arbeidsomblir satt i verkfor brukereog pårørendeskalhaet helhetligperspektiv,det vil si medsamhandlingmellomulikesektorer ognivå. Dialogenmedkommuneneer sentralfor gjennomføringavdet helhetligeperspektiv.individuellplan er her et viktig virkemiddel.medvirkningforegårlettere i brukerenslokalsamfunnogbør derfor foregånærder brukerenbor. Lokalbaserthelsearbeid,hvor envektleggertidlig intervensjonog behandlingi lokalsamfunneter viktig.forutsetningenfor å lykkesmedbrukermedvirkninger at brukerenogbrukerenspårørendeer informert ogharet hjelpeapparatsomer i standtil å verdsette brukerkunnskapsomlikeverdigmedfagkunnskapen. Deter muligat brukenavkor-systemeti avrusningssammenheng vil kunneivareta brukermedvirkningpå individnivåpåen godmåtevedå gi pasienteneinnflytelsepå abstinensbehandlingen. Virksomhetenkanvurderesystemersomsikrerbruk avklient- og resultatstyrtpraksisunderbehandlingen. Enannenmulighetfor brukermedvirkningpåindividnivåer ansettelseavpersonermederfaringfra egnerusproblemeri avrusningsenheten.kunnskapenomfatter bådeerfaringermedavrusningog erfaringsombrukeravtjenesteri rusfeltet.vedflere avlandetsdistriktspsykiatriskepoliklinikkerer dette gjort, ogvi antarat dette ogsåkanvirkegunstigfor ivaretakelsenavbrukermedvirkningogsåi avrusnings- ogbehandlingstiltaki TSB(49). 39 [Overskrift] -137-

138 Anbefalinger 1. Tjenestenebørsystematiskinviterebrukerrepresentanter inn i utviklingenav kompetanseprogram,utarbeidingavskriftligerutiner og diskusjonerom organiseringenav tjenesten C 2. Tjenestenbørorganisere slikat behandlingenmuliggjørat pasientenfår medvirkei egen prosessog at pårørendefår mulighettil å medvirke, dersompasientenønskerdet C 3. Et systemfor pasient- og pårørendeopplæringbørintegreresi virksomheten C 4. Virksomhetenbørha systemersomsikrerbrukavindividuellplanunderbehandlingen C 5. Virksomhetenbørvurdereå ansetteerfaringskonsulent C Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

139 6 GENERELTOM AVRUSNING 6.1 Psykososialbehandling Helhetligperspektivpå avrusning Bakgrunn Psykososialetiltak vedavrusninger basertpå en forståelseom at helseer mer ennfraværav sykdom. Ottawa-erklæringenfra Verdenshelseorganisasjoni 1986utgjøret ideologiskfundamentfor en tverrfagligtilnærmingfor å fremmepasientenshelseogtar utgangspunkti mestringfor pasienten, samtmiljøet ognettverketsressurser(50). Ottawa-erklæringenfokusererpå å settepasienteni stand til å ha merkontroll overogå kunneta mer ansvarfor de faktorenesompåvirkerhelsen.erklæringen pekerpå to viktigesatsingsområdermedsærligrelevans:å skapestøttendemiljøermedtankepå læringogutvikling,ogå styrkepersonligeferdigheter. Dethelsefremmendeperspektivetinkluderer!ntonovskysteori om opplevelseavsammenheng somforutsetningfor helse(51). Opplevelsenavsammenhengpåvirkerhelsengjennom hvordanvi taklerforskjelligetyper stress,ogbeståravkomponenteneå forstå,å håndtereogå skapemening. Antonovskypektedessutenpå at konteksten,sommaterielleforhold, sosialstøtte,kultur og tradisjonersamvirkermedforståelse,håndteringogmeningi individetsopplevelseavsammenheng. Rusmiddelbrukhar innenforen rekkelivsområderhelsemessigbetydningeller konsekvenser. Dette kanværei forhold til: Familie,barn,nettverkogkjærlighetsforhold Vennskap,relasjonerogsosialtengasjement Materielleforhold sombolig,gjeldog økonomi Fritid,kultur ogpersonligeinteresser Arbeid,utdanningogkarriere,aktiviteterogrytme i hverdagen Psykiskogfysisktilstand,ernæringogkosthold Utviklingpersonligogfaglig,selvfølelseogselvbilde Hvordanen fremstårogegenidentitet 41 [Overskrift] -139-

140 Enhelhetligtilnærmingtil pasientermedrusmiddelproblemerhar sommål å settepasientenselvog hennes/hansnettverk,i standtil å ha mer kontroll overde faktorer sompåvirkerhelsen. Vurdering Behandlingen bør gjennomuliketiltak, søkeå lindresmerterogubehag,stimuleretil utholdenhetog motivasjon,samtå påbegynneen mentalogemosjonellbevisstgjøringavrusensog avhengighetens innvirkningpåulikelivsområder.enslikforståelsebør baseresbådepåbiologiske,psykologiske, sosialeogkulturelleelementer.deter viktig at dentverrfagligevirksomhetenbidrartil å bedre pasientensforståelse,håndteringogmeningsskaping.dettekreverenfagligutviklingsprosessogen lokalbevisstgjøringi avrusningsenhetene. I en forståelseder abstinensbehandlingfavnervidereennselveavrusningenfra rusmidler,er det ønskeligå stille tilsvarendemetodiskekravtil bruk avmiljøterapiogpsykososialetiltak i behandlingen,sommanstiller til medikamentellbehandlingavabstinenser. Brukavpsykososialemetoderi abstinensbehandlingbør avpassestil behandlingensmålsetting.det bør stillesmetodiskekravtil disse,i form avsystematikkogdokumentasjon.ethelhetligperspektiv påpasienteninnebæreren behandlingmedet bredt perspektivder det tashensyntil en rekke faktorer ogsamarbeidspartnere. Anbefalinger 1. Behandlingenbørinnrettesmedfokuspå pasientensforståelse,håndteringog meningsskaping C 2. Strukturenrundt pasientenbørbidra til å skapestøttendemiljøerog stimuleretil styrkingav personligeferdigheter C Kontaktetableringog relasjon Bakgrunn Deflestepasientenesomgjennomgåravrusninghar psykososialeutfordringeri tilleggtil de kroppslige.derforkandet værenyttig å basere miljøterapiogpsykososialetiltak pågrunntankerfra miljøterapii psykiskhelsevern.detteinnebærerat alt somskjer,kanbrukestil å skapenye emosjonelleogrelasjonelleerfaringerhospasientene.denyeerfaringenekangi pasientenmulighet bådetil å læreogå videreutviklesinemestrings- ogproblemløsningsteknikker (52,53). Miljøterapien virkergjennomderelasjonenesomoppstår.denmestavgjørendeoppgavenfor miljøterapeutenevil derfor væreå beholdesinevnetil engasjement,fleksibeltenkningog empatiskkommunikasjon,også når relasjoneneblir vanskelige(53). Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

141 Forå skapeet støttendemiljøogutviklepasientenspersonligeferdigheterer det om å gjøreat pasientenanerkjennesog bekreftes,ogikkekrenkes(54,55). Målet er at pasientenkjennerseg respektertog tryggnok til å meddelesegpå sinegenmåte.gjennomet miljø pregetavempati, erkjennelseogselvstendiggjøringbørpasientenstimulerestil å undersøkeegnereaksjonerog oppfatninger(52). Med spesiellrelevansfor kontaktetableringogrelasjonsarbeidettidlig i et avrusningsforløpviser forskningat erfaringermedrusproblemer,overdoserogselvmordsatferdofte ikkeverbaliseres,eller at de kommuniseresvedbruk avsymbolskverbalteller kroppsligspråk(56,57). Ved sykehusinnleggelser kanspråki akuttepsykiskekriserby på særligeutfordringerfor miljøterapeuter(58). Vurdering Mulighetentil å erfarepositivtilknytningogå byggepositiverelasjonertil nyeomsorgspersonerer helt sentralfor å opplevetrygghet,for igjenå kunneløsrivesegog inngånyerelasjoner.dette fordrer kontinuitet i kontakt,godkommunikasjonoginformasjonsoverleveringoggjennomgående dokumentasjon. Behandlingenbør inneholdehøybevissthetpå elementersombefordrerrelasjonsutviklingog motvirkerbehandlingsavbrudd.behandlingskulturenbør væreegnettil å formidleanerkjennelseog bekreftelse,med forutsigbarhetogkontinuitet i pasientkontakten Miljøterapi vedabstinensbehandling Bakgrunn I litteraturen anvendesulikedefinisjoneravmiljøterapi: Miljøterapier en systematisktilretteleggingavfysiske,psykiskeogsosialefaktorer i miljøet for å oppnåpersonligvekstogutviklinghosdenenkeltebruker (59) Miljøterapi/ miljøterapeutiskbehandling:miljøet skapesavpersonaletsholdninger, handlinger,ytringer,tankerogfølelser,slikdissevisersegi samspillmedpasienteneog opplevesavdisse. Miljøterapienshovedoppgav er å skapemuligheterfor at pasienteni sinsituasjon kanarbeidemedsinforandringogutvikling.miljøterapihandlerom å definererammer for pasientenfor å ha rom til å ta imot følelserogreaksjonerpådisserammene (60). 43 [Overskrift] -141-

142 I norsktradisjon,særliginnenforpsykiskhelsevern,benyttesofte Gundersonsfem miljøterapeutiske prosessertil å avgrenseog strukturereen metodisktilnærminggjennommiljøet(61). Gundersons teori er etter hvert gammel,menanvendesfortsatt i oppdatertebeskrivelser,for eksempeli Miljøterapi en modellfor tenkning,holdningoghandlingi en psykiatriskinstitusjon (62). Denne modellenbenyttergaf- GlobalAssessmentof Functioning(63)til å kartleggei hvilkenfasei sykdomsforløpetpasientenbefinnerseg,ogi vurderingenavpasientenstilstandogfremgang. I svenskeretningslinjerfor misbruks- ogavhengighetsar beidfremhevesbehandlingsmiljøetskvalitet ogklima,personaletstilnærmingogtilgjengelighetsomviktigekomponenterved abstinensbehandling(64). Et vesentligsiktemålfor tilnærmingener å forebyggebehandlingsavbrudd. Frasammeretningslinjefremhevestre faktorersomkjennetegnerstudiersomviserpositiveeffekter for generellalkohol- ognarkotikabehandling1) tydeligstruktur i behandlingen,2) fokuspå avhengigheteneller misbruket,og3) tilstrekkeliglengdepå behandlingfor å gi effekt. Selbukollektivet,somvaret behandlingstedfor ungerusmiddelavhengige, basertesegi sindrift på grunnleggendeholdningerknyttet til tette og forpliktenderelasjonersombærendeelementi en helhetligtilnærming(65). Basertpå AxelHonnethsteori om anerkjennelsesomprimærtgrunnlagfor utviklings- ogendringsprosesser fargesmiljøet avomsorg,tilknytning,sosialisering, læringog bearbeiding(66). Sentralemetodersomanvendesinnenrusbehandlinger kognitivterapi,sosialnettverksintervensjon, løsningsfokusert terapi/motiverendeintervju,tilknytningogrelasjonsarbeid,ulike familieintervensjoner,forebyggingsstrategier i forholdtil eventuellenye rusepisoder,ressurs- og mestringsfokus.i ulik gradvurderesdisseogsåanvendbareinnenabstinensbehandling. Vurdering Kunnskapsgrunnlaget for effektenavpsykososialetiltak i rusbehandlingantaså haoverføringsverdi fra generellrusbehandlingtil behandlingi en abstinensfase.et tverrfagligbehandlingsmiljøkan gjennompersonaletsholdninger,handlinger,ytringer,tankerogfølelserværemer eller mindrefylt medpsykososialetiltak, og såledesmedvirketil hvilkenutviklingogendringsomfinner sted. Aktivitet kansamtidighabådegodhensiktogfunksjon,uten å væreterapi. I dengradaktiviteten anvendermiljøet,miljøbetingelserogpersonenei miljøet, gåraktivitetenovertil å kunnebetegnes miljøarbeideller psykososialetiltak. Målretting ogsystematiseringavdisse,medindividuell tilretteleggingrelatert til behandlingensmål ogmedtilhørendedokumentasjon,gir grunnlagfor å betegnetilnærmingsmåtensommiljøterapi.enprimæroppgaveer å leggetil rette, slikat pasienten gismulighet til å arbeidemedsinegenutvikling,gjennomå tilby tydeligestrukturerogstabile relasjoner. I lysavkunnskapom hvordanerfaringersomgjerneer skambelagte, ikkekommuniseresåpent,blir det viktigat et støttendemiljø evnerå rette oppmerksomheten mot, identifisererogreagererpå Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

143 pasientenseventuellesymbolskespråk.med samtalensomredskapkanmiljøterapeutenebidratil å økepasientensindividuelleferdighetertil å uttrykkesegom sinsituasjonogom hvasomkanvære godhjelp. Kravettil kvalitetssikringgjørat miljøterapibør væreskriftlig.systematikkvil viderebidratil å sikre kvalitetenpåarbeidet. Miljøterapiforutsetter at man: Vethvaenskalarbeidemedoghvorfor.Dettebørfremkommegjennom henvisning/individuellplan(ip), eventueltbehandlingsplan. Avdelingenbør ha enform for evalueringeller målingavpasienterfaring,slikat en kan dokumentereresultatene Anbefalinger 1. Miljøterapiensarbeidsmåteog teoretiskforankringbørfremgåavavdelingens planverk/prosedyrer C 2. Abstinensbehandlingbørkombinerefarmakologiskog psykososialbehandling C Psykososialetiltak vedpolikliniskavrusning Bakgrunn Polikliniskavrusningsomomsorgsnivåer beskrevetunderdet enkeltekapittel om alkohol, benzodiazepinerog opioider. Vurdering Ogsåvedpoliklinisketiltak er det om å gjøreat pasientenanerkjennesogbekreftes,og ikkekrenkes. Pasientenskalkjennesegrespektertogtryggnoktil å meddelesegpåsinegenmåte.kontaktog dialogunderpolikliniskavrusningbør ivareta mulighetfor nødvendigforståelse,anerkjennelse, mestring,relasjonogselvstendiggjøring. Støttefunksjoneri form avkonkretepersoner(nettverk,familie,behandler)bør etableres: Familiestøtte(kartlegge,informereogopplyse,støttegruppe) Jevnlig oghyppigkontaktmedbehandler Avtaleom tilgangpåraskinnleggelsevedbehov Avtalt oppfølgingetter avrusning medeller uten innleggelse 45 [Overskrift] -143-

144 Anbefalinger 1. Polikliniskavrusningbørinnebærestøttefunksjoneri form avkonkretepersonersom C kanbidra til nødvendigtrygghetfor pasienten kanværetilstedeunderavrusningenog overvåkepasientenmedtankepå forverring arbeideri ambulanteog oppsøkendepsykososialeteam Kompetanseog opplæring Bakgrunn Miljøterapier et arbeidsomutspillersegi møter mellommennesker,hvor bådemenneskenestyrke ogmuligheter,såvel somsårbarhetogavhengighetavhverandre,spillersegut. Sommiljøterapeut krevesgenerellmenneskekunnskapogen profesjonellkompetansesomomfatter kunnskap, ferdighetoghandlingsevnei forhold til det somer spesieltfor det individetogdengruppenman arbeidermed. Vurdering Å kunnefylle rollensommiljøterapeutforutsetter kunnskapom holdningerog verdier eksempelvis: et helhetligog humanistiskmenneskesyn, tillit til at menneskerselvkjennersineproblemer,lojalitet (til beslutninger)og tro påat endringer mulig. Holdningerogverdierhar baregyldighetdersomde kommerfrem i handlinger.enmiljøterapeutbør værebevisstpå hvordanen samarbeidermed,ogvirker inn påandre.slikbevissthetkanutvikles gjennomrefleksjonovertilbakemeldingergjennomveiledning,undervisning,bearbeiding,aktiv tilbakemeldingskulturogdeltakelsepåkursogvidereutdanning. Viderekrevesdet kompetansei de metodersombenyttes eksempelvis:observasjon,samtaler, veiledning,samhandlingi grupperogi aktiviteter,struktur i dagliglivet,adl-trening,kommunikasjon én til én ogi grupper,relasjonsarbeid,familie- ognettverksarbeid. Forå lykkesi relasjonsarbeidtrengeren miljøterapeutpersonligeegenskapersomgjørat han/hun kanbyggeogbrukerelasjoneri enterapeutisksammenheng.strongpekerpåat samarbeidi slike situasjonerbør forankresi utviklingavdialogogarbeidei fellesskap(67). Enfilosofisktilnærmingtil relasjons- ogsamarbeidgisavskjervheim(68). Hansidé er at for å få dette til måmiljøterapeuter væredeltakere(subjekt)mer enntilskuere(objekt)i samarbeidetmedpasienten.noenegenskaper sommiljøterapeutermedfordel børinneha:humor,ro og tålmodighet, empati,væregladi mennesker,væreydmyki egenrolle, engasjementogpositivitet,værereflektert, Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

145 samarbeidsorientering, trygghetogfleksibilitet,evnetil å settegrenserfor segselvog andre,og samtidigviseomsorg. Med erfaringskompetanse,menesdenerfaringsbasertekunnskapenogviten manfår i utøvelseaven aktivitet, et fageller yrkeogsomofte ikkelar segforklaremedord. Slikkunnskaper vanskeligå formulerei en lærebokeller rutinebeskrivelse,ogdet vil alltid værelettere å demonstrere.densom blir vist,finner sinegenmåteå gjøredet på ogskriverdermedet nytt avsnitti dentausekunnskapen. Metodener beskreveti bokatil StrømforsogEdland-Grytom betydningenavpraksisrefleksjonerpå arbeidsplassen(69). Anbefalinger 1. Denenkeltemiljøterapeutansattbørinnehakompetansei: C Motiverendeintervju Etableringog byggingav relasjon Miljøterapivedenheten(hva,når og hvordan) Kartleggingavsuicidal- og voldsrisiko(formidlebehovfor vurderingavspesialist) 2. Enhetenbørha systemfor metodiskveiledning C 3. Enhetenbørorganiserearbeidet såansattesikresmulighetfor fagligog etiskrefleksjoni forholdtil dagligpraksis C 6.2 Behandlingmed legemidler Symptomlindrendebehandling Symptomlindrendebehandlinger en delavabstinensbehandlingen. Denkanbidratil at mer alvorlige tilstander,somdelir, ikkeutviklerseg.behandlingmedlegemidlerbidrarogsåtil å gjøreoppholdet vedinstitusjonenlettere å gjennomførefor pasienten. Ofte vil pasientermedrus- ogavhengighetslidelser ha fokuspåmedikamentellindringavbåde kroppslig ogpsykiskubehag.deter derfor viktigå gi pasientenrealistiskeforventningertil hva støttendelegemiddelbehandlingkanbidramed.psykososialetiltak somretter segmot å hjelpe pasiententil å holdeut egetubehager viktigogkomplementærtil legemiddelbehandlingen. 47 [Overskrift] -145-

146 Symptomatiskbehandlingmedlegemidleri abstinensbehandlingenavdeenkelterusmidler,er beskreveti kapitlenesomomhandlerdisse.i det følgendevil kartleggingogbehandlingav symptomersomofte er tilstedei enavrusningssituasjon,uavhengigavhvilketrusmiddelpasienten har brukt i forkant, beskrives Søvnforstyrrelser Bakgrunn Søvnforstyrrelserer vanligforekommendehospasientermedrus- ogavhengighetslidelser. De opptrer hyppigi en avrusningssituasjon, bådefordi abstinensenei segselvkangi søvnproblemer, menogsåfordi pasientenikkelengerbrukerde rusmidlenede bruktesomselvmedisineringfor sine opprinneligesøvnvansker.det er derfor viktigå foreta en grundigkartleggingavoghaen bred tilnærmingtil pasientenssøvnforstyrrelse. Definisjonogklassifiseringavsøvnvansker Søvnproblemdefineressomensubjektivopplevelseavdårligsøvn.Detomfatter vanskelighetermed å falle i søvn,vanskelighetermedå opprettholdesøvn,samtopplevelseavikkeå væreuthvilt etter søvn. Enskillermellomprimærsøvnforstyrrelse, der årsakenikkeer ensomatisk,psykiskellerrusrelatert sykdom,ogsekundærsøvnforstyrrelse, somharsin årsaki somatisk,psykiskeller rusrelatertsykdom. Deter grunntil å tro at sekundærsøvnforstyrrels er vanligstforekommendehospasienteri en avrusningssituasjon. Vedsannsynligsekundærsøvnforstyrrels er det viktigå identifisereog behandleårsakentil søvnforstyrrelsen. Søvnforstyrrelsensalvorlighetsgradvurderesprimærtut fra hvilkeninnvirkningdenhar på pasientensdagligefunksjonogikkeut fra søvnensvarighet. Muligeårsakertil søvnproblemer Abstinenssymptomer Stress-symptomer,opplevelseavmangelfullmestringavegensituasjon Søvn-apnesyndrom Forsinketsøvnfasesyndrom,medeller uten tilknytningtil ADHD Angstlidelser,somPTSDeller panikkangst Depresjon Mani ellerhypomani Bivirkningeravulikelegemidler Stoffskiftesykdommer Kroppsligesmertetilstander Restlesslegs Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

147 Hardtreningrett for sengetid Inntakavkoffeinlikefør leggetid Forholdi omgivelsene,somstøy,temperaturenpåsoverommetetc. Vurdering Behandlingenbør tilpassesårsakentil søvnforstyrrelsen,når denneer utredet og kartlagt.det henvisestil generellfaglitteratur for behandlingavulikespesifikketilstander. Pasienten søvnvanskerbørkartlegges.søvndagbokbør brukessomhjelpemiddelfor å kartlegge hvordansøvnforstyrrelsenpåvirkersøvnen.pasientensegneerfaringermedhvasomvirkeri avrusningssituasjonen, bådeikke-medikamentelletiltak oglegemidler, bør tilleggesvesentligvekt. Seogså Anbefalinger 1. Pasientenesøvnvanskerbørkartlegges C Kartleggingenav søvnvanskenebørinkludere: Erdet innsovningensomer vanskelig,ellerer det stadigeoppvåkningerog vansker medå holdepå søvnen? Erdet tidlig oppvåkningom morgenen? Følerpasientensegutvilt etter ennatts søvn? Hvilkekonsekvenserhar søvnvanskenefor pasientensfungeringpå dagtid? Girsøvnvanskenepasienten enopplevelseavå væreslitenpå dagtid,til forskjellfra søvnig? Oppstodsøvnvanskeneunderavrusningenellerhar deværttil stedeogsåi forkant, menspasientenrusetseg? Harpasientenerfaringmedat søvnvanskenehar værttil stedeogsåvedtidligere avrusninger? Varsøvnvanskenetil stedeogsåi enalderfør pasientenbegynteog ruseseg Hardeværttil stedeundertidligerebehandlingsopphold, ogsåetter gjennomført avrusning? Harsøvnvanskeneværtutredettidligere? Hvilkenbehandlinghar værtprøvd,både ikke-medikamentellog legmidler? Hvatror pasientenselvat søvnvanskeneskyldesellerhar sammenhengmed? Hvordanhar pasientensdøgnrytmeværti periodenfør avrusningen? Hvilkenrolle har søvnvanskenespilt i forholdtil å klareå gjennomføretidligere avrusninger? Merknad [gwe5]: Skali boks 49 [Overskrift] -147-

148 2. Generellesøvnhygieniskeprinsippbørfølges: C Reduseremengdenkaffe,særligpå ettermiddagog kveld Ikkeinnta nikotinnæropptil sengetid Unngåstoremåltiderfør sengetid Unngåhardfysisktreningdesistetre timer før sengetid Innarbeideenregelmessigdøgnrytme Unngåsøvnpå dagtid,særligpå kvelden Ståopptil et fast tidspunktom morgenen,uansetthvormyeellerlite manhar sovet. Sikreenbehageligtemperaturpå soverommet,og unngålysog støy Forå styrkeassosiasjonenmellomsøvnog sengbørenstå oppog ikkeoppholdesegi sengendersomenikkefår sove,samtikkeoppholdesegi sengenpå dagtidi forbindelsemedandreaktiviteter. Merknad [gwe6]: Skali boks Behandlingavabstinensrelatertesøvnvanskermedlegemidler Demestbruktesovemedisinenei avrusninghardårligdokumenterteffekt (Kilde:NorskElektronisk Legehåndbok(NEL)).Detteinkludererantihistaminer,nevroleptika,antidepressivamedsedativeffekt (TCA,mianserinogmirtazepin)ogmelatonin. Benzodiazepinerogz hypnotikahar bedredokumenterteffekt, menmanbør væremer forsiktig medslikepreparaterhospasientermedrus- ogavhengighetslidelser. Vurdering Bandlingfor søvnvanskermedlegemidleranbefaleskunsomkorttidsterapi.legemidlenehar ofte bivirkningersomdøsighetpå dagtid,motoriskekoordinasjonsproblemerogkognitiveforstyrrelser. Vedlegemiddelbehandlingavabstinensrelatertesøvnforstyrrelserbør kun ett legemiddelbrukesad gangen.dettefor å unngåproblematikkknyttet til farmakologiske interaksjoner,ogfor bestmuligå kunnevurderebehandlingseffektavdet enkeltelegemiddelet (14). Anbefaltlegemiddelbehandlingfor søvnvanskervedsymptomerpåpredelireller delir er beskreveti kapittel Vedfarefor delirutviklingvedalkoholabstinensbør det ikkegiszopiklon. Anbefalinger: 1. Vedlegemiddelbehandlingavabstinensrelatertesøvnforstyrrelserbørett av følgende preparatforsøkesførst: C Trimipramin Mianserin Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

149 Alimemazin 2. Vedmangelfullsøvnoverto døgnog kliniskpregavdette, børdet giszopiklon om kvelden,i inntil tre døgn C 3. Dersomenhellerikkeoppnår søvneffektvedbrukavzopiklon, børdet giset søvninduserende benzodiazepin,somnitrazepam,i inntil tre døgn C Uro og angst Opplevelseavuro ogangster vanlighospasienterunderavrusning.årsakentil dennetilstandener somregelsammensatt.pasienteneharofte en vanskeliglivssituasjon,ogfraværavrusmidlergjørat tankenepå ogfølelseneknyttet til dennetrer tydeligerefrem. Viderehar pasienteneofte samtidige psykiskelidelser,der uro ogangstfølelseer sentralesymptomer.ofte hørersymptomeneofte sammenmedoger en del avet abstinenssyndrom. Bakgrunn Detliggerutenfor denneretningslinjensmandatå gånærmereinn påkartleggingavsliketilstander. Dethenvisestil utførlig behandlingavtemaeti Helsedirektoratets Nasjonalfagligretningslinjefor utredning,behandlingogoppfølgingavpersonermedsamtidigeruslidelserog psykiskelidelser (70). Vurdering Symptomerpåangstoguro bør kartleggesogutredesmedtankepå underliggendepsykisklidelse. Alleredediagnostisertpsykisklidelsebørværeretningsgivendefor hvilkenbehandlingmanskaltilby pasientenfor opplevelsenavuro ogangst,ogsåunderavrusning. Vedangstoguro i forbindelsemedalkoholabstinensbør dette kartleggessomdelavciwa scoringenogbehandlesi tråd medden.sekapittel 8. Psykososialetiltak børværesentralei densymptomatiskebehandlingenavangstoguro hos pasienterunderavrusning(se6.2). Anbefalinger: 1. Psykososialetiltak børværesentralei densymptomatiskebehandlingenavangstog uro hos pasienteri enavrusingsfase C 51 [Overskrift] -149-

150 2. Ved symptomatisklegemiddelbehandlingavangstog uro knyttet til abstinensbørdet primærtbrukespreparatersomikkekangi rusellerfare for utviklingavavhengighetslidelse C 3. Følgendelegemidler kanbenyttes: D Hydroxizin Chlorprothixen Vedsterkpsykiskuro, mistankeom utviklingi retningavpsykose,børolanzapinbenyttes 6.3 Støttebehandling Akupunkturog annenstøttebehandling Bakgrunn Brukav akupunktur, enteni form avøreakupunktureller tradisjonellakupunkturhar vært brukt somet hjelpemiddelunderavrusningog for å lindre absinenserundernedtrapping. Defleste studierer gjort i Kina,mendet foreliggerogsåen del studierfra vestligeland. Entidlig oversiktsartikkelvisteat akupunkturbidro til bedre,sikrereog mer effektiv avrusning av opioidavhengige(71). Oversiktsartiklerutført de siste10 årene,viseringenklar effekt av akupunkturvedavrusningavopioidavhengige.cuikonkluderermedat akupunkturkanha effekt somtilleggsbehandlingtil legemidler,mende fant ikkeeffekt av akupunktursombehandling alenevedavrusning(72). Det synessomat Han sacupointnervestimulering(h!ns)var bedre enntradisjonellakupunktur.hovedinnvendingener at denvitenskapeligestandardenpå akupunkturstudienehar vært avlav kvalitet og at designet sprikerbetydeligmellomstudiene.liu konkludereri sinoversiktsartikkelmed at akupunkturkombinertmedopioidagonistkanfungere bra vedavrusningavopioidavhengige,og bedre ennakupunkturalene(73). Man fant imidlertid ingenforskjelli hyppighetav tilbakefallde førsteseksmånedeneetter avrusningmellom de to gruppene. Jordankonkludertei sinoversiktsartikkelmedat det stort sett kunfinnesevidensfor effekt av akupunkturi ikke-kontrollerte studier(74). Claytonforetok en metaanalysehvor manikkefant effekt av tilleggsbehandlingmedalternativmedisinsomakupunktur,urtemedisin,diett-tillegg, hypnose,meditasjon,yogaog en del andremetodervedavrusning(75). Claytonanførerat hovedgrunnentil at manikkekankonkluderesikkertmedom sliktype behandlinghar effekt, skyldesat studienegenereltikke kansammenliknespå grunnav forskjelligdesignog intervensjonog at studieneofte har dårligkvalitet. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

151 Vurdering Studiernår det gjelderbruk av akupunkturunder avrusningsynesgenerelt å være mangelfulle når det gjeldergodeforskningsmetoderog sammenliknbarestudiedesign. Forklaringenpå at tidlige studierrapporterte om positiv effekt avakupunkturvedavrusning var trolig basertpå positivesynergistiskeplaceboeffekter.det var trolig kombinasjonen av pågåenderådgivning,omsorg,behandlingsmiljø,støttegrupperog andreterapeutisketiltak somsto for det mesteav behandlingseffekten. Studieravakupunkturved avrusninger gjennomgåendemangelfullenår det gjelderkvalitet og studiedesignsomgjør at forskjelligestudier ikkekansammenliknes.etter snart 40 år med aktiv forskningpå akupunkturvedavrusningbådei asiatiskeog vestligelander det fortsatt ikkedokumentertat akupunkturalenehar en sikker, positiveffekt vedavrusning.det tas imidlertid et lite forbehold om at det kanforeliggenyerekinesiskestudier somikkeer oversatttil engelsk Fysiskaktivitet Deter godt dokumentertat fysiskaktivitet er viktigog gunstigfor menneskermedpsykiskelidelser ogrusproblemer.fysiskaktivitet serut til å ha gunstigpåvirkningbådepå fysiskogpsykiskhelse. Mangekanhaproblemermedå kommei gangmedfysiskaktivitet på egenhånd,ogmiljøterapeuter har derfor en viktigfunksjonsomtilretteleggereogmotivatorer(76,77). Det er lite forskningpå effektenavfysiskaktivitet i abstinensbehandling. Kliniskerfaringtaler for at denstørsteeffekten liggeri lindringavsomatiskeabstinenssymptomer(78). Flerestudierhar vist at pasientenehar kommetsegraskeregjennomdennefasenvedat treningenhar redusertskjelvinger,svettetokter, angstoguro, samtbedret søvnkvaliteten gjennomlavintensivkondisjonstrening(79). Anbefalt aktivitet i dennefasener lavintensivkondisjonstreningi form avspaserturer,syklingpå ergometersykkel,avspenningsteknikker og etter hvert ogsålett styrketrening.mangepasientergir uttrykk for at det i dennefasener godt å aktivisereseggjennomaktivitet ogat en da får tankene overpånoeannetennplagenesomdennefasenofte medfører.mangetilbakemeldingerfra pasientertilsier at lett, dagligaktivitet er å anbefale(77). Anbefalinger: 1. Fysiskaktivitet børtilbysrutinemessig,tilpassetpasientenstilstand C 53 [Overskrift] -151-

152 6.4 Oppfølging/behandlingetter avrusning Avrusning,entenpolikliniskeller på institusjon,er en delavet behandlingsforløpogpasientenbør alltid tilbysoppfølging og/ellerbehandlingi etterkant.ideeltsett bør dette væreplanlagtogavtalt før avrusningenpåbegynnes.i dette kapitlet omtalesoppfølgingogbehandlingsomer uavhengigav hvilke(t) rusmidlerelleravhengighetsskapende legemidlersomharvært brukt. Spesifikkeforhold somgjelderdet enkelterusmiddel/legemiddelomtalesunderdet aktuellekapitlet Selvhjelpsgrupper Selvhjelpsgruppersomfor eksempelanonymealkoholikere(aa) elleranonymenarkomane(na)har vist segsværtnyttigebådefor å opprettholdeedruskapogbedrelivskvalitet.tilhørighettil selvhjelpsgrupperkanværeavgjørendefor rusmiddelavhengigesmuligheter for åopprettholdeen rusfri tilværelse.terapeuterbør haen grunnleggendepositivholdningtil selvhjelpsgrupperogbistå medå etablerekontaktmeddisse.detfinnesen del forskningfra Sørlandetsykehusom nytten av slikegrupper(80-82). EnnyligpublisertstudieavVederhusviserat motiverendeintervju er mer effektivt enn«brief intervention»for å få pasientertil å engasjeresegi 12-trinnsgrupperetter et avrusningsopphold(83). Mangepasienterhar understreketbetydningenavselvhjelpsgrupper for at de harkommetseg gjennomavrusningoghar fått hjelp til å hindrenyedrikkeperioder.noeninstitusjonerhar et tett samarbeidmedselvhjelpsgrupperogsåunder avrusningsforløpet,mensandrehar ingenslikkontakt. NordicCouncilfor AlcoholandDrugResearch(NAD)utgai 2006en publikasjonom personermed illegaltrusmiddelbrukog dereserfaringermedkriminalisering,stigma,utstøtingsprosesserog (manglende) mulighetfor å deltai relevantebrukerorganisasjonerellerorganiseresegi andrelagog foreningermedtankepåå omgjøre personligeproblemertil legitimepolitiskesaker(1 ref); Forfatternemenerdet å organiseresegi sosialenettverkkanhastor betydningfor å kunne mobilisereegnekrefter og ressurseravbetydningfor denenkeltesbedringsprosess. SelvhjelpNorgefikk i oppdragavhelsedirektoratetå kartleggeselvhjelpsgrupperpå rusfeltet,totalt er 499selvhjelpsgrupper/tiltakfordelt på fylkerbeskreveti heftet fra 2009: problemer.9ufrdiys.ips Vurdering Deulikeselvhjelpsgruppener viktigebidragsytereetter avrusningen.gruppenetilbyr en sosial tilhørighetog driveri tilleggoppsøkendevirksomhet.gruppenanonymealkoholikereharet verdensomspennendenettverkslikat brukernekansøkelikesinnedeoveralthvor de måtte befinne seg. Personeri sårbarefaseroppsøkerofte flere grupperi løpetaven ukefor å hindretilbakefall. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

153 Detfinnesflere brukerorganisasjoner for rusavhengigesomdet kanværeaktuelt å henvise til, bl.a. Pro-LAR,A-larm,Foreningenfor HumanNarkotikapolitikk,RIO,LAR-nett ogmarborg. Anbefaling 1. Føravrusningenpåbegynnes,bør tiltak etter avrusningenværeplanlagti form av etterfølgendepsykososialetiltak og/ellerlegemidler. Tiltakeneskal alltid utformessammen medpasienten. C 2. Helsepersonell børinformereom selvhjelpsgrupperog brukerorganisasjonerog tilby å formidlekontaktmedslike C 55 [Overskrift] -153-

154 7 KARTLEGGING 7.1 Informasjon Føravrusningigangsettes, måbehandlerforsikresegom at pasienten får informasjonsomer tilpassetdenenkeltessituasjon.pasientenhar rett til informasjonetter pasientrettighetslovens 3-2 (17)ogspesialisthelsetjenestelovens 3-11(18). Anbefalinger 1. Pasientenbørinformeresom følgendeforhold: C Defysiskeog psykologiskeaspektenevedavrusning,inkludertvarighetog intensitetav symptomene Hvordanenkanbrukepsykososialetiltak for å klareå gjennomføreavrusningen Hvordanenkanbrukelegemidler for å lette avrusningen Behandlingog/elleroppfølgingetter enavrusningfor å opprettholde/forbedre rusfrihet/pasientenstilstand 7.2 Sykehistorieog klinisk undersøkelse Bakgrunn Sykehistorien(anamnesen)ogdenkliniskeundersøkelsener avstor betydningfor å kunnevurdere risikofor at pasientenskalutvikle alvorligeabstinenssymptomerogeventueltkomplikasjoneri løpet avavrusningen. Derhvor det er muligbør kartleggingenbaserespå tidligereopplysninger,slikat pasientenikke behøverå gjentasinsykehistorieunødig. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

155 Vurdering Rusmiddelanamnese Forhvert rusmiddel/legemiddelkartlegges: o Nårbegyntepasientenå brukerusmiddelet/legemidlet? o Detaljert fokuspåbrukavrusmiddel/legemidlersistemånedog uke(type, hyppighet,mengdeoginntaksmåte(administrasjonsform) o Sisteinntakavrusmiddel/rusmiddel? Harpasiententatt overdoseravrusmidler/legemidler? o Hvilkerusmidler/legemidlervarinvolvert? o Hjelpfra kamerater,ambulanse,innleggelse Spesifiktom alkohol Engrundigkartleggingavalkoholforbruksistemånedogsisteukeforetas(type alkohol, mengde,hyppighetogdrikkemønster) Hvilkentype alkoholdrikkes,hvor mye oghvor hyppigdrikkerpasienten? Viderebør drikkemønsteretog eventuellavhengighetvurderes:drikkerpasientendaglig,om morgenen,hvor høyt prioriteresalkoholi pasientens liv? Denkliniskeundersøkelsenbørrettesinn mot tegnpå alkoholintoksikasjon, abstinenssymptomer,deliriumtremens,wernickes-korsakoffsencefalopati,fysiske skadereller medisinskesymptomer. Erfaringermedtidligereavrusningsforløp Harpasientenvært innlagtfor abstinensproblemer? Hvilkeerfaringerhar pasientenmed legemidlerbrukt vedavrusning? Hvordanhar væske- ognæringsinntaketvært? Harpasientenhatt komplikasjonerunderavrusning(kramper,psykose,uttørring)? Alkohol:Hardet vært alkoholiskekrampereller deliriumtremens? o Erdet kjenteelektrolyttforstyrrelser(forstyrrelseri kroppenssaltbalanse)? Kartleggingavsomatiskhelse Tidligeresykehusinnleggelser? Harpasientennoenkroniskesykdommer? o Infeksjonssykdommer (hepatitt A, B,C,HIV) o Hjerte/karsykdommer o Andresykdommer Harpasientenkjente allergier? Brukerpasientennoenfastelegemidler? Tidligereblødningeri mage/tarmkanalen Erpasientengravid? Nåværendesomatiskehelseinkludertpågåendeinfeksjoner 57 [Overskrift] -155-

156 Kartleggingavpsykiskhelse Tidligeresykehusinnleggelser Lagvarigepsykiskelidelser Brukerpasientennoenfastelegemidler? Hardet tidligerevært suicidalforsøk? Nåværendepsykiskehelse(hallusinasjoner,angst,depresjon) Kartleggingavpsykososialeforhold hospasienten Familieogsamboer/ektefelle Omsorgfor barn Bolig/boforhold Sysselsetting Økonomi Kriminalitet Voldogaggresjon(utsatt for vold,utøveravvold) Merknad [gwe7]: I boks Anbefalinger 1. Pasientenbørundersøkesavlegefør avrusningenstarter C 2. Engrundigkartleggingavfølgendeforholdhospasientenbør foretas: C a. Rusmiddel - og legemiddel forbruket b. Hvordantidligereavrusningsforløphar vært? c. Somatiskhelse d. Psykiskhelse e. Søvn,medfokuspå søvnvedtidligereavrusningerog sisteuke f. Psykososialeforhold 3. Denkliniskeundersøkelsenav pasientenbøromfatte C a. Erpasientenorientertfor tid og sted? b. Temperatur,puls,blodtrykk,pupiller,respirasjon,vekt,reflekser c. Psykiskesymptomer(hallusinasjoner,angst,aggresjon) d. Somatisketegn(ernæringsstatus, tegnpå leversvikt,stikkmerker,sår/absesser) 4. Følgendelaboratorieundersøkelser avpasientenbørkunneforetas: a. Promillemålingi ekspirasjonsluft b. Hematologi(elektrolytter,glukose,lever- og nyrefunksjon) c. Urin- vanligundersøkelse d. Urinanalyse/spyttprøvefor rusmidler/vanedannendemedikamenter e. Graviditetstest f. EKGhosalleover50 år C Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

157 7.3 Aktuelle kartleggingsskjema Herredegjøresdet for kartleggingsskjemasomkanværeaktuelleå benyttei en avrusningssituasjon AUDIT AUDIT(AlcoholUseDisordersIdentificationTest)ble utviklet avverdenshelseorganisasjonfor å kunneidentifiserepersonermedet alkoholkonsumsomer risikofylteller helseskadelig(84-86). AUDITbestårav10 spørsmålogkanbrukestil å målealkoholbrukenframtil avrusning. Samtlige spørsmålgraderesfra 0 til 4, vedsamletverdiover8 er det grunnlagfor å vurderetiltak mot alkoholbruk. AUDITkanfor eksempelværenyttig i allmennpraksis, i spesialisthelsetjenestenog i varetekt/fengsel. Skjemaetar 2 minutter å fylle ut ogytterligereett minutt å tolke. Skjemaetkanbrukesavalle faggrupperetter opplæring.testen(elektronisk)ogmanualenkanlastesnedfra FAST FAST(TheFastAlcoholScreeningTest)er basertpåauditog er utviklet for bruki travlekliniske settinger(87,88). FASTbestårav4 spørsmål,tar 20sekunderå fylle ut ogkort tid å tolke. Skjemaet kanfyllesut avpasientenselv,menansattebør væretilgjengeligfor å kunnesvarepåspørsmålog sjekkeat skjemaetfyllesut riktig. FASTer ikkeegnetfor personersomer ruspåvirket. FASTer egnetfor bruk i legevakt,akuttmedisinskeavdelingerog i primærhelsetjenesten.hvis kartleggingenviserat pasientendrikkerrisikofylt,bør denetterfølgesaven intervensjonssamtale medhelsepersonell(brief intervention) CAGE CAGE(Cutdown,Annoyed,Guilty,Eyeopener)er et kort ogrelativt lite konfronterende kartleggingsskjema(89). Det bestårav4 spørsmålsomangåregetønskeom å slutte,kritikk fra andre,skyldfølelseogmorgendrikking.cagetar mindreennett minutt å fylle ut ogkantolkes umiddelbart.detkrevesingenopplæringavansatte ogkanfyllesut avfagpersonelleller hjelpepersonell. Deter spesieltegnetfor bruk i primærhelsetjenestenogfor avdelingeri spesialisthelsetjenesten utenomtsb CIWA-Ar CIWA-Ar (ClinicalInstitute WithdrawalAssessment)bestårav10spørsmål.Dette er et godt utprøvd, kort, enkeltogklinisknyttig kartleggingsskjema(90-92). Detkanbenyttesbådetil å følge alkoholavrusningogvedutprøvingavlegemidler i alkoholavrusning.skjemaetmåler 59 [Overskrift] -157-

158 avrusningssymptomersomkvalme,svetting,skjelving,angst,rastløshet,sensibilitetsforstyrrelser, hørselsforstyrrelser, synsforstyrrelser,hodepineogbevissthetstilstand.skjemaetgir et kliniskbilde avgradenavalkoholabstinensog kanbenyttestil å følgeavrusningen.ciwa-ar gjørfagfolk oppmerksommepådeforskjelligesymptomenevedalkoholabstinensoggjørdet enklereog foreta kliniskebeslutningeneom behandling.skjemaetar 2 minutter å fylle ut ogytterligere5 minutter for å skåre/tolke.skjemaetkanbrukesavfagpersonellogopplæringbør gis TWEAK TWEAK-instrumentet(Tolerance,Worries,Eye-opener,AmnesiaogC(K)utdown)ansessomspesielt nyttig for å kunnefangeopprisikofyltbruk avalkoholhosgravide(93,94). Testen(elektronisk)og manualenpånorskfinnesher: DUDIT Et selvrapporteringsskjemamed11 spørsmålsomdet tar 5 minutter å fylle ut. Formåleter å avdekke rusproblemer.studierviserat skjemaeter velegnettil å avdekkeavhengighetavillegalerusmidler meden sensitivitetpå80%(95,96). Testen(elektronisk)ogmanualenkanlastesnedher: DUDIT-E DUDIT-Eer et fordypningsskjemafor personermedet identifisertproblemavillegalerusmidler/og eller vanedannendelegemidler.skjemaetinneholder54 spørsmål ogkartleggerbrukavforskjellige rusmidleroghvilkebetydning(positiv/negativ)rusmidlenehar for pasienten.skjemaetar minutter vedselvutfyllingognoelengretid somendel avet intervju/klinisksamtale. Skjemaetkanbrukessomen kartleggingi begynnelsenaven behandling,menogsåsomoppfølging avbehandlingenvedgjentatt skåring(97). Testen(elektronisk)ogmanualenkanlastesnedfra Europ-ASI Europ-ASI(EuropeanAddictionSeverityIndex)er eneuropeisktilpasningtil «AddictionSeverity Index»somble utviklet avmclellani USAi 1992.Europ-ASIer et flerdimensjonalt kartleggingsverktøysomkartleggerfysiskhelse,utdanning/arbeidogøkonomi,alkohol,narkotiske stoffer oglegemidler, kriminalitet,familie- ogsosialrelasjonerogpsykiskhelse.brukavskjemaet forutsetter sertifiseringetter 3 dagersopplæringogutfylling tar 1 til 1 ½time. Europ-ASIharvært brukt ogbrukesfortsatt til forskningsformåli Norge,mener etter hvert også utbredt til kliniskbruk (98-100). EuroADAD(EuropeanAdolescentAssessmentDialogue)er et tilsvarendeintervju somer særligtilpassetungdom(12-24år). Eurp-ASIogEuroADADVil oftest vurderessomfor omfattendefor kartleggingfor pasientersomkuninnleggestil avrusning COWS ClinicalOpiateWithdrawalScale(COWS)(101). Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

159 7.3.10OWS OWS(OpiateWithdrawalScale)(102) SOWS SOWS(ShortOpiateWithdrawalScale)brukestil å kartleggepasienterssymptomerpå opioidabstinens(seogså10.2.1).et spørreskjemamed16spørsmål (103). Vurdering Kunnskapssenteret gjordeen vurderingavaktuellekartleggingsskjemaer i forbindelsemedarbeidet medrop-retningslinjen(70). Dennegjennomgangenvistegoderesultatervedbruk avcageog AUDIT[ /id}. I en systematiskoppsummeringavscreeningi allmennpraksis,konkluderer forfatteren medat selvom det er metodologiskeproblemer,såanbefalesscreeninginstrumenter til å identifiserealkoholproblemer(104). Det fremholdesi artikkelenat AUDITer mesteffektivt når det gjelderå oppdagerisikodrikkingellerskadeligalkoholbruk,menscageegnersegbesttil å oppdage bruk ogavhengighetavalkohol. FASTog CAGEkreveringenopplæringavansatteog er velegnettil kartleggingi enkliniskpraksishvor rusbehandlingikkeer hovedfokuset. AUDITkreveropplæringfor ansattesomskalbrukeskjemaetog er derfor aktueltå bruketil kartlegginginnenfortjenestersomarbeiderspesifiktmedrusbehandling. CIWA-Ar er egnettil å følgeforløpet avalkoholavrusningogkreveropplæringavansatte. Anbefalinger 1. FASTog CAGEkanbenyttestil kartleggingavpasientersalkoholbruki primærhelsetjenesten, vedsomatiskeog psykiatriskesykehusavdelinger og personeri varetekt/fengsel C 2. AUDITkanbenyttestil kartleggingavpasientersalkoholbruki tiltak i kommunal rustjenesteog innenfortsb C 3. CIWA-ARkanbenyttestil C Å vurdereom enavrusningkanforetaspoliklinisk Å vurderebehovetfor legemidler underalkoholavrusning Å følgeforløpetavenalkoholavrusning 61 [Overskrift] -159-

160 7.4 Motiverende samtale(mi) Bakgrunn Motiverendesamtaleeller motiverendeintervju(mi) ble opprinneligutviklet i forbindelsemed kliniskarbeidmedmenneskermedrusmiddelproblemer.motiverendesamtalekanbrukessomen forberedelsetil behandling,somenkortidsintervensjoneller i kombinasjonmedandre behandlingsmetoder. Grunnlagetog prinsippeneer utviklet avwilliammiller ogetter hvert i samarbeidmedstephen Rollnick(105,106). Metodenstøtter segpåmodelen til ProchaskaogDiClementeom at atferdsendringforegåri faser(107). Kliniskforskninghar vist at pasientersomeksponeresfor motiverendesamtalehar større sannsynlighetfor å starte,bli værendeogfullførebehandling,samtå følgeopp egnemålsetningerog redusereproblematferd(31,106, ). Flereavrusningsenheteroppgirat personalethar fått opplæringi motiverendesamtale.seogså oghelsedirektoratet sideom MI: Vurdering Målet medmotiverendesamtaleer å økepasientensindre motivasjonfor å foreta atferdsendringer somkanbedrehelsen. Hensiktener å oppnået optimalt samarbeidmellompasientogbehandlerfor å kunnereduserepasientensmotstandogmotivereogpåvirketil endring.metodenbyggerpå behandlerensforståelseavsamtalenogat manserpå pasientensomensamarbeidspartner. Behandlerenskalprøveå lokkefrem pasientenstanker,ideer,samtidigsomhan/hunviserrespekt for pasientensautonomiogat ansvaretfor forandringliggerhospasienten. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

161 8 AVRUSNINGFRA ALKOHOL Detsamledealkoholforbruketi Norgeble i 2011anslåtttil å værecirka8 liter per innbyggerover15 år (114). Anslagetoverantalletstordrikkerepålandsbasisvariererfra til (115). Stordrikkerehar størrerisikofor helseskaderknyttet til alkoholennde somhar et moderatforbruk. Mest typisker leverskader,menogsåhjerte-kar-sykdommer,sykdommeri bukspyttkjertel, nervesystem,psykisksykdomogen del kreftformerer forbundetmedhøyt alkoholkonsum.i 2011 ble det i Norgeregistrert395dødsfallder alkoholvaransettsomunderliggendedødsårsak(116). Det er ogsåsammenhengmellomalkoholog trafikkulykker,arbeidsulykker,drukningogbrann.alkoholer dessutenforbundetmedvoldogkriminalitet. Alkoholer det rusmiddeletsomkangi de mestkompliserteavrusningsforløpene. Pågrunnav alkoholensenormeutbredelse,er det likeveltusenvisavukompliserteavrusningerdaglig. Spenneti symptomerer fra dagen-derpå-hodepine til abstinensfremkalteforvirringstilstander(delirium tremens)ogdødsfall. Alkoholavrusningblir en behandlingsoppgavenår en pasientfår ellerkanfå alvorligesymptomer.enpasientkansøkehjelpetter å hakjørt segnedi langvarigalkoholbruk,men det er ogsåvanligat dissepasienteneplutseligpåtvingesen avrusningentenfordi de har gått tom for drikkevarereller fordi de blir sykehusinnlagtsomfølgeavenannentilstand.frahaukelandkom det i 2008en oversiktsartikkelom legemiddelbehandlingavalkoholabstinens(12). 8.1 Virkningsmekanismer Alkoholvirkerdempendepånervesystemetviapåvirkningavspesiellebindingsstederi hjernen (GABA-reseptorene),samtidigsomdenhemmerde stimulerendeeffekteneavaminosyrerog hormonetnoradrenalin.enlikevektopprettholdesvedfortsatt alkoholinntak.nåren personsomhar drukketmyealkoholplutseligslutter å drikke,oppstårenoveraktiviteti det sentralenervesystemet (117). Abstinenssymptomerkanoppståhosalkoholavhengigefra 2 timer etter drikkestopp,dette er ofte før promillenhar nåddnull. Symptomenekommerfra det autonomenervesystemet,i form avforhøyethjertefrekvens,skjelving, forhøyetblodtrykk,svetting,kvalme,oppkast.symptomenekanogsåværepsykiske,i form av nedstemthet,angst,kroppsliguro (psykomotoriskuro), søvnløshetogsyns- eller hørselbedrag (illusjoneroghallusinasjoner).alvorlighetsgradenkanvarierefra lett ubehagtil alvorligesymptomer, eventueltledsagetavkomplikasjoner(117). Lettere abstinensplageropphørervanligvisinnenet par dager(118). 63 [Overskrift] -161-

162 8.1.1 Graderav alkoholabstinens I en artikkelavwiesefra 2000oppsummeresårsaker,kjennetegn,kostnaderogbehandlingav alkohol-induserteabstinensreaksjoner (119). McKeonbeskriveralkoholabstinenssyndromet i sin artikkelfra 2008(120). Letteresymptomerpå alkoholabstinenser skjelving(tremor),uro, hodepine,angst,søvnvansker, marerittaktigedrømmer,nedstemthet(dysfori)og svetting. Moderatesymptomerpå alkoholabstinenser mer uttalte psykiskesymptomer,skjelving,svetting, hodepine,kvalme,forsterkedereflekser,litt forhøyethjerterytme(tachykardi)ogforhøyetblodtrykk (hypertensjon). Alvorligesymptomerpå alkoholabstinenser sterkuro, forbigåendesansebedrag(alkoholisk hallusinose),uttalt hjertebankogsvetting(autonomhyperaktivitet),sterkskjelving,feberstigning, kvalmeogoppkast.pasientensallmenntilstander klart nedsatt.dettekallesavog til predelir. Tilstandenkankompliseresmedalkoholiskekrampereller deliriumtremens.alvorlige avrusningssymptomerforekommerhosca.20%avpasientenei kliniskesettinger(118). Undereller etter avrusningenkanmansefølgetilstanderavalkoholmisbruksomwernicke-korsakoffs encefalopati(se8.2.4),demenseller ulikenevropatier(nerveskader). 8.2 Komplikasjonerved alkoholabstinens Alkoholiskekramper Alkoholiskekramper oppstårtidlig i forløpet,gjernealleredepå fallendepromille.hyppighetenav alkoholiskekramperhosdem somhar drukkettett angistil å væremellom11 og23%.gjentatte avrusningerserut til å økerisikoen.vanligviskommerkrampene8 til 28timer etter siste alkoholinntak,mende kanoppståetter bare2 timer. Anfallenevarervanligvisunder3 minutter ogkanværegenerellekrampermedbevissthetstap (generelletonisk-kloniskekramper).det er uvanligat ufrivillig avgangavurin og avføring forekommer,slikesesoftere vedepileptiskekramper.etterkrampeneer pasientenvanligvis fortumlet ogdesorientert.anfallenekommervanligvisalene,menkanogsåopptre i grupper. Undertre prosentavtilfelleneutviklersegtil langvarigekramper(statusepileptikus)tendensentil alkoholiskekramperer delvisgenetiskbetingetognoenpasienterfår aldri kramper.desomfår alkoholiskekramper,skali anfallsfrieperioderikkehaavvikendeeeghyppigereennandrepasienter (118). Alkoholiskekramperbørikkeforvekslesmeduliketyper muskelsmertersomogsåkanoppståi et abstinensforløp. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

163 8.2.2 Alkoholiskhallusinose Alkoholiskhallusinose(sansebedrag)kanoppstå12til 24timer etter drikkestoppogavtaret til to døgnsenere.i lettere tilfeller oppstårforskjelligetyper sanseopplevelser som:lysetkanopplevesfor sterkt ellerdet kankjennessomom vedkommendeblir stukketi hudenavnåler.i alvorligeretilfeller er det mer typiskmedsyns- ellerhørselshallusinasjoner. Hallusinasjonener ofte stemmereller synsbedragavtruendenatur og/eller forfølgeresompasientenoppleversommegetlevende.noen har opplevelseravdyr underhuden.i motsetningtil hallusinasjonersomforekommersomleddi deliriumtremens,er bevissthetstilstandenklar, ogpasientenvet at hallusinasjonener innbilte. Pasientener ogsåorientert for tid ogsted.alkoholiskhallusinosekanogsåværeet leddi et delirium tremens(117) Deliriumtremens Deliriumtremensi full utvikling(fulminant)er en kombinasjonavsansebedrag(hallusinose),redusert bevissthet(desorienteringder pasientenikkeer orientert for tid, stedog/eller situasjon),forhøyet puls,høytblodtrykk,feber,synliguro, angstogsvette.avogtil er det kun desorienteringensomer til stede. Deliriumtremensforekommerhosfem prosentavpersonermedalkoholabstinensogoppstår48 til 96 timer etter sistealkoholinntak.ofte vil det væremanglendenattesøvnfør tilstandeninntrer. Deliriumtremensvarerubehandletto til tre dager,menkanvareopptil syvdager.enkeltesvært langeforløper beskrevet. Hallusinasjonenekanværesværtskremmende,ogpasientenekanavogtil opptretruende.videreer det vanligat pasientenhar raskogoverflatiskpust,får forstyrret syre-basebalansei blodet (respiratoriskalkalose)oghar redusertgjennomstrømmingavblod i hjernen.nestenallepasientene er dehydrert.demisterkaliumgjennomnyreneogfår endretaldosteronnivå(aldosteron er et hormonsomstyrersaltbalansen).forlavt magnesiumnivåogkaliumnivåkangi hjerterytmeforstyrrelserog kramper.forlavt fosfatnivåkangi hjertesviktogrhabdomyolyse(tilstand medødeleggelseavmuskulaturogfrigjøringavmuskelenzymer). Det er opptil fem prosentdødelighetsomfølgeavhjertearytmiellersamtidigetilstandersom lungebetennelse,bukspyttkjertelbetennelse, leverbetennels eller hjerneskade. Enartikkeltar for segfaktorer somkanforutsi utviklingenavalkoholiskekramperog delirium tremensunderalkoholavrusning(121). Faktorersompredikererkramperomfatter senutviklingav abstinenssymptomer,hjerneskaderi sykehistorienogkrampersomhenvisningsgrunn.faktorersom predikererutviklingavdelir er lavt kaliumnivåi serum,lavt nivåavblodplateri serumog hjerneskader i sykehistorien. 65 [Overskrift] -163-

164 8.2.4 Wernickesencefalopati Wernickesencefalopatioppstårakutt oger en blandingavmentalforstyrrelse,øyemuskellammelse ogsviktendestyring avmuskulatur(ataksi).ofte opptrer dobbeltsyn,skjeling(pågrunnavlammelse avnervusabducens)ogrykkvisebevegelseri øyet(nystagmus).styringssvikten(ataksien)gir forstyrret gangeogmanglendeevnetil å ståstøtt. Mest typiskbestårde mentaleforstyrrelseneav forvirring,menkanogsåinnebærehukommelsestap. Hvisen pasientfår sukkerholdigmat eller drikkeuten forutgåendeb1-vitaminbehandling,kandet forverretilstanden.hvispasientenikkebehandles,kantilstandenvidereutviklestil hjerneskadei form avkorsakoffspsykose.dennekjennetegnesaven blandingavhukommelsestapog at pasienten erstatterhukommelsestapetmedfantasier(konfabulering). Wernickesencefalopatikanværevanskeligå diagnostisereogregistreresofte først somet obduksjonsfunn.tilstandenkanforebyggesogbehandlesvedinjeksjoneravvitaminb1(tiamin). Ved behandlingbedresøyemuskellammelsen først. Ataksienogdementalesymptomenebedressenere (122). 8.3 Valgav behandlingsnivå Målet for alkoholavrusningener å minimeresymptomenepå alkoholabstinens, forhindre komplikasjoner og motiverepasiententil viderebehandling. Mangepersonermedbetydeligalkoholbrukkanslutteå drikkeuten vesentligeabstinenssymptomer. Døgnbehandlingbørreserveresfor demsomtrengerdet avmedisinskegrunner. Kroppslige avrusningsplagervedalkoholabstinensvarervanligvisikkelengreennen uke Tilstrekkeligfaglignivå Bakgrunn Alkoholavrusningrepresentererbådemedisinskeogpsykologiskeutfordringer. Pasientenekanha dårligeerfaringerfra tidligereavrusningerogværepregetavnegative forventningerog betydelig angst.kunnskapom ogforebyggingogbehandlingavabstinenssymptomener ogsågrunnlagetfor en optimalpsykologisktilnærming. Vurdering Risikoenvedalkoholavrusninger i hovedsakde somatiskekomplikasjonene.riktigmedisinsk behandlingsnivåer derfor viktig.forsikringerom at pasientenvil følgestett opp ogat plagervil lindresunderveiser viktig.hvispersonaletformidler trygghet,kompetanseogsininteressefor pasienten,vil positiveforventningerkunnesmitte over påpasienten.dettekanværeavuvurderlig betydningfor pasientensvidereforløp. Personaletbørværenøyemedikkeå klandrepasientenfor Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

165 sinehandlinger.hvispasiententrengerhjelp til å læreavsineerfaringer,børdet skjei en ikke-kritisk tone ogi en situasjonder pasientener i standtil å reflektere.akutteavrusningssituasjoner egnerseg ofte ikkefor slikintervensjon. Følgendetilstanderbør utelukkes:infeksjoner(vedfeber),intrakranielleprosesser(vednedsatt bevissthet),leversvikt, alvorligelektrolyttforstyrrelse,metabolsksykdom,overdoserogblødninger fra mage- ogtarmsystemet. Beroligendelegemidlerkangi ytterligerebevissthetstapogbør unngåsnår pasientener sløveller sværttrett Polikliniskavrusning Bakgrunn Alwyn visteat hjemmebesøkmedmotiverendesamtaleøkteeffektenavhjemmeavrusning(123). I en undersøkelsefra Brasilsammenliknermankonvensjonellbehandlingmedbehandlinghvor hjemmebesøkinngårogfinner at behandlingsominkludererhjemmebesøkfår flere pasientertil å væreavholdendefra alkohol(124). Vurdering Polikliniskbehandlinger forsvarligvedlette til moderateabstinenssymptomer, ansessomlike effektivt somdøgninnleggelseogforetrekkesi utgangspunkteti mangeland. Hjemmebehandlingenbørinnebæredagligtilsynvedpårørendeog/eller helsepersonelleller oppmøtepåpoliklinikk.helsepersonellkanværelegeeller hjemmesykepleien, avhengigav problemstillingog praktiskeforhold. Avogtil er de pårørendeoverbelastetfra før. Kontakteri selvhjelpsgrupperkanværeaktuellemedhjelpere. Anbefalinger: 1. Polikliniskavrusning kanskjenår: C Punkteneunderanbefaling2 i 3.2.1er til stede,samt: Pasientener i standtil å ta legemidler, væskeog ernæringgjennommunnen Detikkeer mistankeom alvorligdehydreringellerelektrolyttforstyrrelser Pasientenikkehar hatt alkoholiskekramperellerdeliriumtremenstidligere 2. Pasientenbørvurderesav legevedoppstartavdenpolikliniskeavrusningen.legemidler bør doseresetter et forhåndsbestemtskjemabasertpå enindividuellvurdering. C 3. Støttepersonenebørha et etablert et samarbeidmedhjelpeapparatet,legeog hjemmetjeneste.detbørleggestil rette for dagligtilsynentenvedframmøtehos 67 [Overskrift] -165-

166 helsepersonell ellervedat helsepersonell foretar hjemmebesøk.støttepersonenebørfå instrukserom når og hvordandeskalhenvendesegtil helsepersonell. C 4. Innleggelsei institusjoner nødvendighvisalvorligeabstinenssymptomeroppstår.alle pasientersomikkelar segvekkebørbehandlespå sykehusnivåsomakutt forgiftning. B Avrusningi institusjon Bakgrunn Daalkoholavhengigekanfå alvorligeabstinensreaksjoner, er avrusingi institusjonavogtil nødvendig.enkeltepasientervil ogsåtrengedøgnoppholdfor ikkeå avbrytesinabstinensbehandling oggjenopptadrikkeatferd. Vurdering Tilgangtil legeog mulighettil blodprøvetakingsomøyeblikkelighjelp er nødvendignår manskaltilby alkoholavrusningi institusjon.personaletbørmålepromillei utåndingsluftvedinnleggelsenog senerei forløpet for å kontrollereat alkoholkonsentrasjonener fallende. Underforløpet overvåkesogassisteresvæske- ognæringsinntakfor pasienten.dettekangjøresved gjentatteoppmuntringerogføringavvæskelapp.pasientersomikkefår i segvæskeeller kasteropp mye,bør overvåkesnår det gjeldersalter(elektrolytter)ogintravenøsvæsketilførselbør tilbysnår nødvendig. Delirtruedepasienterskjermesfra andrepasienterslikat stimulusmengdenblir redusert.detbør tilstrebesmestmuligro rundt pasientenslikat vedkommendehar mulighettil å sove. Fulltutviklet deliriumtremensbørmøtesmedhøymedisinskberedskapogpasientenbør ha fastvakt. Anbefalinger 1. Avrusning i døgninstitusjonbørfinnestednår B Punkteneunderanbefaling1 under3.2.2er til stede, samt: Deter risikofor alvorligeavrusningsreaksjoner Pasientenhar tidligerehatt deliriumtremensellerabstinenskramper Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

167 8.4 Legemiddelbehandlingved alkoholabstinens Forebyggingog behandlingavwernickesencephalopati Vurdering Administreringavulikevitaminerer viktig i behandlingenavalkoholabstinens.vitaminb1(tiamin)er effektivt bådefor å forhindreogbehandlenerveskader.preparatetsugesdårligoppi tarm ogbør derfor settesintramuskulært.enkelteinstitusjonerbrukervitaminb1i tablettform tatt inn på registreringsfritak. Dokumentasjonener usikker,og slikbehandlingbørikkeerstatteinjeksjoner. Anbefalinger: 1. Somatiskreduserteellerfeilernærtealkoholavhengigepasienterbørrutinemessiggis vitaminb1,fortrinnsvissomintramuskulæreinjeksjoner B 2. Wernickesencefalopatibørbehandlesmed50-100mg intravønøsvitaminb1(tiamin)og pasientenbørleggesinn på nevrologiskellermedisinskavdeling B 3. Pasienten børgismultivitamintabletterveddårligernæringsstatus D Ulikelegemidler brukt ved alkoholabstinens Forskrivingavlegemidlerer nødvendigbådesomforebyggendebehandling,for å lindresymptomer ogi behandlingenavoppståttekomplikasjoner.enkunnskapsoppsummeringavrandomiserte, kontrollertestudierfra 1998visteat allede 12 preparatene sombleundersøktkom bedreut enn placebo(125). Midler mot kramper- antiepileptika EnCochrane-oppsummeringfra 2010sammenliknerantiepileptikabrukt vedalkoholavrusningmed placeboeller andrelegemidler (126). Totaltble 56 randomisertekontrollertestudiermed4000 deltakereinkludert.detble ikkefunnet noenforskjellermellomplaceboogmidlermot kramper.i sammenlikningenmedandrelegemidler, kom midlermot kramperbedreut enndiazepam (benzodiazepiner)når det gjaldtciwa-skår(se7.2.5).forøvrigvardet ingensikreforskjeller. Forfatternekonkluderermedat det ikkeer tilstrekkeligdokumentasjonfor å anbefaleat midlermot kramperer å foretrekkevedbehandlingavalkoholabstinenser.likevelrapporterermange behandlereat midlermot kramperhar en beroligendeogstabiliserendeeffekt i avrusningsfasen. Enkelteforskningsresultaterkantyde påat karbamazepinsomkrampeforebyggendemiddeler likeverdigmedeller kanskjenoebedreennbenzodiazepinerdersom det gistidlig ogi høydose(126). Et annetkrampeforebyggendelegemiddel,valproater antakeliglikeverdigmedkarbamazepin(127). 69 [Overskrift] -167-

168 Benzodiazepinerer mer effektiveennplacebo,psykosemidler(antipsykotika) og allergimedisin (antihistaminer).detkrampestillendemiddeletgabapentinhar usikkerdokumentasjon. Benzodiazepiner EnJAMA-oppsummeringfra 1997konkluderermedat benzodiazepineregnerseggodt til behandling avalkoholabstinenser(128). Detsammegjøren oppsummeringsartikkel fra Ontario fra 1999(129). EnCochrane-oppsummeringfra 2010sammenliknerbenzodiazepinerbrukt vedalkoholavrusning medplaceboeller andrelegemidler (130). I tilleggsammenliknesforskjelligetyper benzodiazepiner. Totalter 64 randomisertekontrollertestudiermed4300deltakereinkluderti denne forskningsoppsummeringen. Detvarkun sammenlikningenmellombenzodiazepinersomvistesegå væresignifikantbedreennplacebonår det gjelderkrampeforebyggelse(131). Benzodiazepinersyneså foretrekkesfremfor andrelegemidler nårdet gjelderå forebyggekramper ogdelirium,muligelivstruendebivirkningerogavbruddi behandlingen. Benzodiazepinenegir også høyerepasienttilfredshet.nårbenzodiazepinersammenliknesmedmidlermot kramperfinnesingen signifikanteforskjeller. Andresammenlikninger Sammenliknendeundersøkerviserat benzodiazepinergir bedrelindringavsubjektivt abstinensbesværennplacebo,antihistaminerognevroleptika(132). Benzodiazepinerer like effektivesomlegemidlet klometiazol(heminevrin).klometiazolbrukesfremdelesen del steder,men er svakeredokumentertennbenzodiazepiner. DetbritiskeNICE(NationalInstituteof ClinicalExcellence)sinretningslinjefra 2011anbefaler benzodiazepinersomførstevalgvedalkoholavrusning(3). Benzodiazepinener tryggei bruk,og overdoseringseessjelden. Vurdering Hosnoenpasientgrupperbør manværeforsiktigmedå gi beroligendelegemidler, f.eks.hos pasientersomtidligerehar brukt eller misbruktbenzodiazepiner,eldreeller hospasientermed hodeskader. Alkoholavrusninginnebærerfor lavt fungeringsnivåpå GABA-reseptoren.Benzodiazepinermotvirker dette lavefungeringsnivåetogfremstårsomdensikrestepreparatgruppen.dentidligerefrykten for utviklingavavhengighetsomfølgeavbenzodiazepinforskriving, har avtatt. Enbørunngåforskrivingavbenzodiazepinerfor sikkerhetsskyld(profylaktisk)ogforskrivingenbør opphørenårsymptomeneer over. Tradisjonelthar manforskrevetmangeforskjelligetyper beroligendepreparatervedavrusningfra alkohol.brukenharofte tatt utgangspunkti et ønskeom å unngåavhengighetsskapende medikamentertil pasientersomharet avhengighetsproblem.derforharnevroleptikaog antihistaminervært brukt i stor grad,til trossfor manglendedokumentasjonaveffekt. Disse Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

169 preparatenepåvirkerhellerikkedenrelativeunderfunksjoni GABA-systemetsomer årsakentil abstinenssymptomene.antihistaminerbørbrukesmedforsiktighetunderpågåenderuspågrunnav sederendeeffekt. Noenpasienteroppleverat antihistaminergir ubehageligedrømmer.nevroleptika redusererkrampeterskelenogkanøkefarenfor alkoholiskekramper.nevroleptikabør derfor ikke gisuten samtidigkrampebeskyttelse Krampeprofylakse Bakgrunn Tidligerehar karbamazepinvært benyttet i stor grad, menlegemidlet har imidlertid relativt liten forskjellmellomterapeutiskdoseogforgiftningsdose(smalterapeutisk bredde)ogpasientenkanfå symptomerpåoverdosering(skipsdekkslignendesvimmelhet). I de senereår harvalproinsyrei stor gradovertatt plassentil karbamazepinveden rekke behandlingssteder i Norge. Erfaringenesynesgodeselvom det er lite dokumentasjon.enaustralsk gruppegavalproinsyretil pasienterogen kontrollgruppe(133). Desåalkoholiskekramperhos4 personeri kontrollgruppenogingeni valproinsyregruppen.inntrykketvarat annetabstinensbesvær ogsåavtokraskerei valproinsyregruppen.overdoseringermedvalproinsyreskjersjeldnere,ogdet er ikkegrunntil å tro at valproinsyrehar dårligerekrampeforhindrend effekt. Vurdering Dakramperkanoppståalleredepånedadgåendepromille,er det viktig å startekrampeprofylakse tidlig. Det er viktigå få tilstrekkelignivåi blodet(serumkonsentrasjon)avlegemidletalleredepå nedadgåendepromille.sidenalkoholavhengigeofte hardårligoppsugingi tarmene,vil det være fornuftig å startemedmikstur. Anbefalinger: 1. Krampeprofylaksebørtilbys: A Når pasienterhar drukkettett, f.eks.merennenuke Når pasiententidligerehar hatt krampeanfallellerandrealvorlige abstinensreaksjoner 2. Detbørgisvalproinsyre mg somengangsdosevedpromilleunder1, deretter300mg x 3 i 3-5 dager A 3. Vedleversviktbørbenzodiazepinerbenyttesfor krampeprofylakse,da valproinsyrebør unngås A 71 [Overskrift] -169-

170 8.4.4 Symptomlindring Vurdering Pga.interaksjonermedalkohol,bør ikkeantihistaminergisnår pasientenhar over0,5promillei blodet.benzodiazepinerbør reserveresfor mer alvorligeabstinensreaksjonerpga.preparatgruppens avhengighetsskapende effekt. Avhengighetsskapende preparaterbør seponeresetter gjennomførtabstinensbehandling.hvisdet fremdeleser behovfor symptomlindrendebehandling,bør bakenforliggendeårsakervurderes nærmere. Anbefalinger: 1. Lettgrad avabstinensbesvær bør normaltikkebehandlesmedlegemidler C 2. Moderatbesvær kanbehandlesmedenkombinasjonav legemidlermot kramperog antihistaminer C 3. Hvispasientenikkehar soveti det forutgåendedøgnet, børmantilby benzodiazepinereller zopikloni enkort periode C Deliriumtremens profylakseog behandling Siden deliriumtremenser denfarligsteavrusningskomplikasjonen, er det viktigbådeå forebyggeog behandletilstanden. Vurdering Doseringenavdiazepami et delirforløpkankommeoppi flerehundremilligram,avhengigav pasientensbehov.pågrunnavdenlangehalveringstidenavdiazepam,er videreforskrivingav benzodiazepinervanligvisikkenødvendignår denakuttekrisener over. Midler mot kramperantaså ha envissdelirforebyggend effekt ogbør væreet fundamenti behandlingen. Fulltutviklet delir bør behandlespåen avdelingmedkvalifisertmedisinskpersonellog muligheterfor somatiskovervåking. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

171 Anbefalinger: 1. Pasientermeddeliri anamnesenbørsikresnattesøvn,fortrinnsvisvedbrukav benzodiazepiner, for eksempeldiazepam20 mg om kvelden. Dersompasientenlikevelikke får sove,kanpasientenfor eksempelfå 10mg hvertime til vedkommendesover. A 2. Når deliriumtremensforeliggerbørmangi diazepammedkorte intervaller,for eksempel10 mg diazepamhver5.-10.minutt. Alternativtkandet gisolanzapin10mg peroselleri.m. hver time til max30mg. A CIWA-Ar styrt behandlingvedalkoholabstinens Bakgrunn Medikamentellbehandlingi døgninstitusjonkani prinsippetskjepå to måter: 1. Deter vanligstå forordnemedikamenterpåforhånd ententil fast bruk eller til bruk ved behov.personaletvurderersammenmedpasienteni hvilkengraddet trengs behovsforskrevnelegemidler. 2. CIWA-styrt behandlinginnebærerat personaletskårerpasientenssymptomeretter skjemaetciwa-ar og dosererlegemidler i tråd medskåringsresultatene. EnCIWA-skårepåunder9 indikererlette symptomer,skåringerpå 10-18moderatesymptomerog skåringerover18alvorligesymptomer.høyeciwa-ar skåringeri førsteabstinensdøgner et tegnpå at senereforløp blir alvorlig. I en undersøkelsesammenliknesciwa-ar styrt avrusningmedannenalkoholavrusning(91). Man finner at færrepasientertrengerbenzodiazepinbehandling i CIWA-Ar gruppen. Vurdering CIWA-styrt behandlingintegrererde ulikeabstinenssymptomenei en samletmodell.ciwa-styrt behandlingkangi enklereavdelingsdriftoglaverelegemiddelbruk. CIWA-monitoreringbenyttesved en rekkebehandlingssteder. Detbør tashensyntil pasientenspromillenivånår manvurdereravrusningssymptomerog-tegn.ofte vil ikkedet fullstendigebildet kommefram før pasientenhar null i promille.enciwa-skårkanderfor økebetydelignår promillensynker. PasienterskalogsåvedCIWA-administrertavrusninghatiaminbehandling. 73 [Overskrift] -171-

172 Anbefalinger: 1. CIWA-skåringbørbenyttestil å følgealkoholavrusningens forløppå institusjon.ansattebør gistilstrekkeligopplæringi CIWA-skåring. B 2. Hyppighetav skåring B Hvispasientenhar CIWAmindreenn10,skårespasientenhver4. time Hvispasientenhar CIWAover10bør skåringforetashvertime 3. MedikamentellbehandlingvedulikeCIWA-nivåer: SålengeCIWAer under10,behandlespasientenvanligvisuten legemidler. Behandlingmedvalproinsyrebørtilbyshvispasientenhar milde abstinensplager,menerfaringsmess ig får sterkeabstinensplager. CIWA10-15:Pasientermedtidligerealkoholiskeabstinenskrampereller deliriumtremens:diazepamtabletter(oral) 10 mg x 4. Diazepamavsluttes (seponeres)vedciwa-skåreunder10. CIWAover15: Diazepam10mg peroshvertime inntil CIWAunder10.Hvis ikkeresponsetter 50mg diazepam:olanzapin10mg intramuskulærteller peros.dettegjentashvertime til max30 mg. Merknad [g8]: Settesi tekstboksunder Forebyggingav nye rusepisoder Alkoholavhengigheter en alvorliglidelseogtilbakefallsforebygginger et viktig elementi behandlingen.enmeta-analysefra 2000serpå sosialerelasjonerogalkoholinntaketter behandling (134) Behandlingmed legemidler Engod,samletgjennomgangavde forskjelligelegemidlene sammenmeden vurderingav legemidleneseffekt, samtfordelerogulemper,finnesi BritishAssociationfor Psychopharmacology sineoppdaterteretningslinjerfra 2012medanbefalinger(1). Disulfiram(Antabus) Bakgrunn Disulfiramhar langtradisjoni behandlingavalkoholavhengige.preparatetskalgi sterkt ubehagnår det er inntatt før alkoholbruk.aversjonmot denforventededisufiramreaksjonenventeså bidratil å styreimpulsenei situasjonerhvor pasientenønskerå innta alkohol.disulfiramblokkererenzymet Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

173 aldehyddehydrogenase i alkoholnedbrytingen.resultateter opphopningavacetaldehydsomgir hjertebank,rødming,hodepineoghjerterytmeforstyrrelser. I en undersøkelsefra 2012undersøktemanalkoholavrusningmedoppfølgendedisulfirambehandling (135). Over95%avalkoholavrusningeneble fullført. 66%av pasientenefikk disulfirametter avrusning.i en undersøkelsefra 2010konkludertemanmedat overvåketdisulfiraminntaksynesmer effektivt ennacomprosatbehandling(136). Vurdering Dettar tid å byggeopp enzymhemmingen,ogpreparatetbørtasregelmessig.enbørværeforsiktig medå forskrivepreparatettil pasientermedhjerte- oglungesykdom. Disulfiramfungererbesthos pasientermeden grunnleggendemotivasjonfor avholdenhetfra alkohologsomønskerå beskytte segmot situasjonersomkandukkeopp. Legemidletkankombineresmedakamprosat. Akamprosat Bakgrunn Akamprosatreduserersuget(craving)etter alkohol. Hvismandrikkerunderpåvirkningav akamprosat,får maningenreaksjonsomveddisulfiram,menrusopplevelsenreduseres. Vurdering Preparatetseffekt er moderat,menskalværemålbartstatistiskdersommedisinenkombineresmed polikliniskoppfølging.akamprosatskaldoseresfast ogkangi noenbivirkningerfra tarm. Akamprosat kankombineresmeddisulfiram. Naltrekson Bakgrunn Naltreksoner enmotgift mot opioider(opioidantagonist),menharvært brukt medpositive resultateri behandlingenavalkoholavhengighet.preparatetvirkervedå reduseresugetetter alkohol.detfinnesmestforskningknyttet til tablettformenavnaltrekson.i en oppsummeringsartikkel avtotalt 50 studierhvor de flestesammenliknetnaltreksonmedplacebo, fant manet lite, mensignifikantbedreresultatavnaltreksonennavplacebo(137). Vurdering Deter begrensetkliniskerfaringmedpreparateti Norge. 75 [Overskrift] -173-

174 Nalmefen Bakgrunn Nalmefener et nyligintrodusertlegemiddelsomskalbidratil å reduserealkoholforbruket.i likhet mednaltreksonpåvirkerpreparatetopioidreseptorene.preparateter ikkeberegnetpåpasienterder avholdenheter nødvendig. Vurdering Deter begrensetkliniskerfaringmedpreparateti Norge. Anbefalinger: 1. Underabstinensbehandlingenbørdet leggestil rette for et samarbeidmellom avrusningsenhet, fastlegeog evt.kommunalrustjeneste C 2. Legenbørsammenmedpasientengå gjennomdeulikebehandlingsmulighetenemed legemidlerog vurdereom legemiddelbehandlingbørgis C Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

175 9 AVRUSNINGFRA BENZODIAZEPINER 9.1 Benzodiazepinerog deresvirkning Norskmarkedstillatelsefor de førstebenzodiazepinerble gitt i 1960.Brukenøkterasktfordi man ansålegemidlenefor å værerelativt ufarligemedlite bivirkninger.senereble manoppmerksompå forverringavsymptomeretter seponering(reboundeffekt),toleranseutviklingogfarenfor misbruk ogavhengighetavdennetype legemidler. Statistikkfra Reseptregisteretviserat det særliger de benzodiazepinliknendesovemidlenezopiklon ogzolpidemsomhar økt i forskrivningdesisteti år, mensforskrivningavandrebenzodiazepinerhar holdt segpå et stabilt nivå.i følgekriposøkerantall beslagavbenzodiazepiner,selvom beslagene ikkeer like høyesomtidlig på2000-tallet. Virkningenavbenzodiazepinerskjervedøkningavsignalstoffetgamma-amino-smørsyre(GABA)sin effekt pågaba reseptorenei sentralnervesystemet.legemidlenehar angstdempende, søvndyssende,muskelavslappendeogkrampestillendeeffekt. Benzodiazepinenebrukesi behandlingenavsøvnforstyrrelser,angstlidelserogepilepsi.deforskjelligebenzodiazepineneskiller segfra hverandrevedforskjelligabsorpsjons-, fordelings- ognedbrytningshasti ghet,samti hvilken gradde fører til dannelseavbiologiskaktivemetabolitter.dettehar betydningi forhold til varighet aveffekt, toleransefenomenerogabstinensreaksjoner. Benzodiazepineneblir rasktabsorbertfra mage-tarmkanalen,de er for det mestefettløseligeogbindestil proteineri blodet. Deflestebenzodiazepineromsettes(metaboliseres)i leverenavcyp systemet(et nedbrytningssyste medenzymer).detkanderfor forekommeinteraksjonermedandrelegemidler somomsettesved hjelpavde sammeenzymene.oksazepam,temazepamoglorazepamnedbrytestil en inaktivvannløseligmetabolitt somutskillesi nyrene.deer derfor ikkegjenstandfor omsetningi lever. Anbefalingerfor hvordanavhengighetavbenzodiazepinerskalbehandlesuten at det er andrerus- og avhengighetslidelser, finner mani denreviderteutgavenavveilederfor forskrivningav vanedannendelegemidler(138). Folkehelseinstituttetharogsåbeskrevetbrukenavbenzodiazepiner i ulikepasientpopulasjoner(139). 77 [Overskrift] -175-

176 Dettekapitlet gir anbefalingerom nedtrappingogavrusningfra benzodiazepinervedsamtidigbruk ogavhengighetavandrerusmidler(140), samthos pasienteri legemiddelassistert rehabilitering (LAR) Psykologiskavhengighetav benzodiazepiner Benzodiazepinerer effektiveangstdempendemidlerogsøvnmidlerpåkort sikt. Personer medslike problemerhar ofte opplevdat preparatgruppenhar hjulpet dem.problemeter at benzodiazepinene mistersineffekt etter lengretids bruk. Virkningensompasienteneoppleveri begynnelsen av behandlingenkangjøreat pasientenebeholdersintro på legemidlenesvirkning.dettegjelderlenge etter at virkningensannsynligviser borte. Forsøkpåå avsluttebehandlingenkanmislykkesfordi de flestedavil få enforbigåendeforverringavplagene(reboundeffekt).denneforverringenkanbli feiltolket somøktesymptomerpågrunnlidelsen. Viavanligelæringsmekanismervil lindringavangstellersøvnplageropplevesavpasientensomen belønning.forverringavplagenevedseponeringkanopplevessomenstraff. Dettebidrar til fortsatt bruk avbenzodiazepinerogopprettholdt frykt for avrusning/seponering.personer medangster alltid påjakt etter trygghet,noepreparatenekanrepresenterefor dem.deharogsålettere for å gjøresegavhengige,entenavmennesker,gjenstandereller legemidler. Positiveerfaringermed benzodiazepinerkanfestesegsomforankredeogubevisste ideerom egenhjelpeløshetog avhengighetavkjemiskemidlerfor å fungere.preparatenerepresenterertrygghetsobjektersomman knytter segtil. Benzodiazepinenehar ulikefunksjonerfor ulikepasienter.noenbrukerlegemidlenesomrusmiddel, andrebruker demsomselvmedisineringfor angstlidelseeller annenpsykisklidelse.avrusningfra benzodiazepinermåsesi sammenhengmedhvilkenfunksjonlegemidlenehar for denenkelte pasient.dettebørkartleggesfør avrusningenpåbegynnes. 9.2 Benzodiazepinabstinenser Bakgrunn Nedtrappingogseponeringavbenzodiazepinerkangi enrekkeabstinenssymptomer.brukavhøye doseroglangvarigbruk gir risikofor alvorligeabstinenssymptomersomangst,skjelving(tremor), nattligemareritt, søvnforstyrrelser,anoreksi,kvalmeogoppkast,svimmelhetnår manreiserseg raskt(ortostatiskhypotensjon),kramper,deliriumogfeber.søvnløshet i abstinensfasenkangi en alvorligforvirringstilstandmedsyns- oghørselshallusinasjoner. Abstinenservedavhengighetavlavedoserbenzodiazepinerer mildereogdet kanværevanskeligå vurdereom symptomenekommerpågrunnavnedtrappingog seponeringeller om de skyldesen underliggendepsykisklidelse. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

177 Langvarigesymptomeretter bruk avbenzodiazepiner,«senabstinens»omtalesofte i sammenheng medbenzodiazepinavhengighet. Mangesomhar erfaringmednedtrappingavbenzodiazepiner beskriverdette. Detteer imidlertid uklart beskreveti litteraturen ogdet diskuteresom symptomene skyldesbenzodiazepinabstinenseneller sammensattesymptomersomogsåkanrelaterestil en underliggendelidelse(141). Forkorttidsvirkendebenzodiazepinersomoksazepam,alprazolamogtemazepamkommer abstinensssymptomenen til to dageretter avsluttetbruk ogvarerto til fire ukereller lenger.for langtidsvirkendebenzodiazepinersomdiazepam,nitrazepamogklonazepamkommer abstinenssymptomenenoesenere, somregeletter to til syvdager,noengangeretter to til tre uker. Varigheter datypiskto til åtte ukereller lengre(142,143). 9.3 Valgav behandlingsnivå Detbør vurdereså påbegynnenedtrappingenpolikliniskmedeventuellinnleggelsei avrusningsinstitusjonmot sluttenavnedtrappingen Polikliniskavrusning Bakgrunn Forskningpånedtrappingogbehandlingavbenzodiazepinavhengighet er i all hovedsakgjort på pasienteruten andrerus- ogavhengighetslidelser, ogkanderfor ikkeuten videreoverførestil pasientgruppensomomhandlesi dette kapitlet. Forskningsresultatenepekerpå at gradvisnedtrappinger å anbefalefremfor brå seponering. Anbefaltvarighetavnedtrappingenvarierermellomen ogseksmåneder.anbefalt ukentlig dosereduksjonvariererogså,menliggerpåomkring10 20prosentavopprinneligdose( ). Studierpekerpå at behandlingsresultatetbedresom nedtrappingledsagesavpsykososialoppfølging (147,148). Forskningener hovedsakeli gjort i en polikliniskbehandlingssituasjon. Behandlingavbenzodiazepinavhengighet hospasientersomharsamtidigbruk og avhengighetil andrerusmidler,ogsomofte erverversegrusmidlerillegalt,er langtmer krevendeog sammensatt ennbehandlingavbenzodiazepinavhengighet alene.dettekanutfordre forsvarlighetenog gjennomførbarhetenavforskrivningavbenzodiazepinervedpoliklinisknedtrapping.ofte er målsettingenfor dissepasientenebådeå avsluttebrukenavbenzodiazepinerog andrerusmidler samtidig.dettekangi krevendeavrusningsforløpsomgjørdet nødvendigå leggepasienteninn til avrusning. Detvisestil IS-2014Veilederfor vanedannendelegemidler forskrivningog forsvarlighet,for mer utfyllendeomtale(138). 79 [Overskrift] -177-

178 Vurdering Detbør alltid vurderesom det er forsvarligoggjennomførbart medenpoliklinisknedtrappingog seponeringavbenzodiazepiner,somleddi en samletbehandlingsplan.dettegjelderbådenår pasientensbenzodiazepinavhengighet er en følgeavillegalervervelseavbenzodiazepinerog/eller når denskyldesforskrivning. Forholdsomtaler for poliklinisknedtrappinger: Stabilisertdoseringavbenzodiazepinerovertid Sterk motivasjon Tidligereerfaringmednedtrapping Detbør vurderesom nedtrappingenbørvarelengerenndet varighetenavet avrusningsopphold tillater. Viderenedtrappingkanda skjei en behandlingsinstitusjoneller poliklinisk.nedtrappingav benzodiazepiner i behandlingsinstitusjonerharhittil vært praktiserti liten grad.forskningpeker imidlertid påat nedtrappingbørskjeoverlengretid ennto til tre uker,somer vanligvarighetavet avrusningsopphold.dettegjeldersærligdersomforbruketavbenzodiazepinerhar vært høyt i tiden før avrusningsoppholdet.dersompasienteni hovedsakhar ervervetsegbenzodiazepiner illegaltbør det vurdereså forskrivebenzodiazepinersålengenedtrappingenvarer.brukavovervåkete urinprøverkanvurderesfor å sikreforsvarligheti behandlingen. Anbefalinger 1. Benzodiazepiner børikkebråseponeresetter lengretids bruk B 2. Varighetog omfangav nedtrappingbørvurderesut fra varighetog omfangav pasientens benzodiazepinavhengighet C 3. Forskrivningog nedtrappingbørledsagesavtett polikliniskoppfølging C Avrusningpå institusjon Bakgrunn Pasientersominnleggesi avrusningsinstitusjonmedavhengighetavbenzodiazepinerharofte samtidigbruk ogavhengighetavandrerusmidler.studierharvist at ensværthøyandelavdenne gruppenpasienterhar omfattendepsykisklidelsei tilleggtil sinrusmiddelavhengighet (149,150). Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

179 Vurdering Brukavbenzodiazepiner i tiden før innleggelsenbør kartleggesnøyemedtankepåvarighetog omfang.kartleggingengir grunnlagfor vurderingavdenmedisinskerisikoenvedavrusningenog hvordandennekanreduseresmestmulig.ettilpassetnedtrappingsregimemedbenzodiazepinervil ofte værenødvendig. Varighetenavavrusningsoppholdetmåtilpassesomfangetavpasientensbenzodiazepinavhengighet ogbehovetfor nedtrapping. Oftestvil en ikkekunnetilby en like langsomnedtrappingsomnår denskjerpoliklinisk.fokuser derfor primærtå gjennomføreenforsvarligavrusning,for å hindrealvorligeabstinenssymptomer. Genereltgjelder det at høyedoserbenzodiazepinerbrukt overlangtid gir størrerisikofor alvorlige abstinensreaksjonerennvedlavedoseri kort tid. Undernedtrappingenogi tiden etter seponeringvil symptomerpåpsykisklidelseofte fremkomme tydeligere.detbør tilbyskartlegging,utredningoganbefalingom viderebehandlingfor underliggendepsykisklidelse,i henholdtil anbefalingenei nasjonalfagligretningslinjefor utredning, behandlingog oppfølgingavpersonermedsamtidigruslidelseogpsykisklidelse- ROP-lidelser(70). Anbefalinger 1. All brukavbenzodiazepinerbørkartleggesi forkantav innleggelsei avrusningsinstitusjon. Nedtrapping/avrusningfra benzodiazepinerbørplanleggesog seesi sammenhengmedhvilke funksjonerbenzodiazepinenehar for denenkeltepasient. D 2. Behovfor utredningog behandlingavpsykisklidelsemå vurderesog det bør leggesenplan for videreoppfølgingav dette i etterkantav avrusningen C 9.4 Behandlingmed legemidler Bakgrunn Ulikebenzodiazepinerbrukesi nedtrapping vedbenzodiazepinavhengighet, ogandretyper legemidler har vært forsøktbrukt for å dempeabstinensreaksjoner vednedtrappingogseponering. Noenstudierviserat karbamazepinkanhaen positiveffekt, menkunnskapsgrunnlaget er sparsomt (147)(144,148). Valproinsyreer ogsåi bruk somabstinensdempendelegemiddel(10). 81 [Overskrift] -179-

180 Vurdering Oppsummertforskninggir ikkegrunnlagfor å anbefalebruk avandrelegemidler enn benzodiazepiner i nedtrappingogavrusningavbenzodiazepinavhengige pasienter.bruk avandre legemidler bør eventueltværei tilleggtil nedtrappingmedbenzodiazepiner,ogikkei stedetfor slik behandling. Oksazepamer det benzodiazepinetmedminstpotensialfor ruspåvirkning,samtat det gir minst negativpåvirkningavpsykomotoriskog kognitivfunksjon.detgjørdet egnetsomlegemiddeli nedtrappingsregimer(151). Diazepamhar lengrehalveringstidoggir mer stabilserumkonsentrasjon ennoksazepam.dettaler for bruk avdette medikamenteti nedtrapping.forskninggir ikkeentydige svarpåhvilkepreparatsombør foretrekkes. Anbefalinger 1. Nedtrappingmedbenzodiazepiner børtilbysi behandlingav benzodiazepinavhengighet. Oksazepamanbefalessomførstevalg,mendiazepamkanogsåbenyttes.Pasientenserfaring fra tidligerenedtrappingbørtilleggesvekti beslutningenom legemiddelvalg. C 2. Karbamazepinog valproinsyre kanbrukesi tillegg til oksazepamellerdiazepam D Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

181 10 AVRUSNINGFRA OPIOIDER Antalletsprøytebrukereble i Norgei 2005anslåtttil å væremellom8200og12500,hvoravca85 prosentvar heroinbrukere(152). Vedutgangenav2013vardet i overkantav7000pasienteri behandlingi legemiddelassistert rehabilitering(lar)i Norge(153). Brukavillegaleopioider innebærerstorelidelserfor brukereogpårørendemedensterkøkningi sykelighet ogdødelighet. Opioidavhengighet fører ofte til marginalisertatferd medkriminalitetog/ellerprostitusjonfor å finansiereforbruket.statistisksentralbyrårapportererat det i 2012døde246personeri Norgeav narkotikaoverdoser(116). Pgametodeforskjellerer det vanskeligdirekteå sammenligne dødeligheteni de europeiskelandene.norgeharde sisteåreneværtblant de 2-3 landenemed høyestregistrertoverdosedødelighetpå oversiktenetil det Europeiskovervåkingssenter for narkotikaog narkotikamisbruk Opioider og deresvirkninger Opioiderog opiater Et opiat er fremstilt fra opium.vi skillermellomnaturligeogsemisyntetiskeopiater.denaturlige opiateneer bestanddeleri plantesaftenopiumogomfatter blant annetmorfin, kodeinog noskapin. Desemisyntetiskeopiatenekanfremstillesfra de naturligeopiateneog omfatter blant annetheroin, etylmorfin,oksykodonogbuprenorfin.et opioider et stoff somliknerpåopiumeller nærmere bestemt stoffer medmorfinliknendeeffekt. Begrepeter definert ut fra påvirkningavkroppens opioidreseptorer,uavhengigavstoffetskjemiskeopphav.begrepetopioidomfatter noen,menikke alleopiateneogi tilleggen rekkehelsyntetiskestoffer somfentanyl, ketobemidonogmetadon,samt kroppensegneopioider(endorfiner). Opioiderhar ulikeeffekter påhjernen,mediertviaspesifikkereseptorer(µ, og ); Denviktigste reseptorener µ sommediereropioideneseuforiske(stemningshevende) virkning,samteffektensom medførerdempningavåndedrettet(respirasjonsdepresjon). Opioidavhengighetmedførerlangvarigeendringeri systemenefor signalstoffi hjernen.den opioidavhengigepasientenutviklertoleransebådefor deneuforiskeeffektenavstoffeneogde toksiskeeffekteneavopioidene Agonisterog antagonister Opioidagonisterer stoffer somstimulereropioidreseptoreneoginkludererblant annetheroin, metadon,morfin, kodein,oksykodonogfentanyl. 83 [Overskrift] -181-

182 Partielleagonistersombuprenorfin,påvirkerµ-reseptoreni begrensetgrad.systemetvil ikkebli fullt stimulert,selvom allereseptoreneer dekket.detteforklarerogsåat buprenorfini mindregrad demperåndedrettetogderfor i liten gradkanføre til overdosealene.somenpartiell agonistkan buprenorfinogsåvirkesomen antagonist:hvismangir buprenorfintil en pasient sombrukeren ren agonist,vil denneoftest få betydeligeabstinenssymptomer. Opioidantagonistersomnaltreksonog naloksonbindersegtil opioidreseptoren,menstimulererden ikke.antagonistenebindersegsterkeretil reseptoreneennagonisteneog vil derfor fortrenge agonistersomalleredeer bundettil reseptoren.derforkanmanbrukenaloksonsommotgift ved opioidoverdoser Toleranseutvikling Hvisopioiderinntasfortløpende,vil effektenavtapågrunnavutviklingavtoleranse.forå oppnåden samme(rus)effekten,måpasienteninnta økendemengderopioider.toleransenfor deneuforiske effekteninntrer raskereennfor eksempeltoleransenfor dempningavåndedrettet.opioidbrukere utviklerraskten betydeligtoleranseoverforde flesteopioidvirkningene.detutviklesogsåtoleranse overforvirkningenpåpustesentereti hjernen,slikat personersomharbrukt opioideren stund,kan innta doseringersomvil væredødeligefor ensombrukeret opioid for førstegang Avrusningfra opioider Hensiktenmedopioidavrusninger å fjerneabstinenssymptomeneller redusereintensitetenavdisse påen forsvarligogeffektivmåtenår pasientenslutter å innta opioider.i hvilkengradavrusningener effektiv,bedømmesprimærtvedbehandlingensevnetil å minskestyrke ogintensitetpå abstinenssymptomeneogi hvilkengradpasientenklarerå gjennomføreavrusningen Symptomervedopioidabstinens Intensitetenavsymptomenevedopioidabstinenser avhengigavdosenogde farmakologiske egenskapenetil det opioidetsompasientenharbrukt. Forskjelligepasientervil haulik nevrologisk tilpasningtil opioider.opioidermedkort virketidgir abstinenserpå et tidligeretidspunktenn opioidermedlengrevirketid.abstinensenevil nåtoppentidligereogavtaraskere.ubehandlete abstinenssymptomersomfølgeavinntakavkorttidsvirkendeopioidersomheroineller morfin vil typiskværesterkest36-72 timer etter sisteinntakogsymptomenevil haavtatt betydeligetter fem døgn.ubehandletabstinenssomfølgeavinntakavmetadoneller andrelangtidsvirkendeopioider når typiskhøydenetter fire til seksdøgnogvil ikkeha avtatt betydeligfør etter 10-12døgn. Devanligstetegnenepåabstinensetter opioiderer: Svetting*,økt tåreflod*, gjesping*,vekslende varme- ogkuldefølelse*,nedsattmatlystogmagekramper*,kriblingi bena,kvalmeogoppkast, diaré*, skjelvinger,søvnløshetograstløshet*,muskel- ogleddsmerter*,raskhjerterytme Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

183 (tachykardi),forhøyetblodtrykk(hypertensjon)*,gåsehud,utvidete(dilaterte)pupiller, økte tarmlyder. Symptomermerketmed* kankvantifiseresvedhjelp avkartleggingsinstrumentetsows(subjective OpiateWithdrawalScale),sekapitel Avrusningfra opioiderer oftest udramatisk.deførstesymptomeneer snufsing,nysing,kriblingog frysing.det er sjeldenabstinensutløstepsykosereller andrekomplikasjoneropptrer vedavrusning fra opioideralene.vedblandingsbruker farenfor komplikasjonerstørre.mangepasienteropplever at de psykiskesymptomeneda er verreå takle.pasienten kanopplevessompsykiskmegetsårbar medtilbaketrekkingogisolasjonsomvanligemestringsstrategier.søvnproblemerer vanligog lengre tids søvnløshetøkersårbarhetenogfarenfor psykoseutvikling Risikoved avrusningfra opioider Bakgrunn Etternoen dagertil ukersavholdfra opioidermisterdenopioidavhengigegradvistoleransenfor opioider;inntakavdet somtidligerevaren vanlig doseopioid kanmedføreoverdoseringog eventuelldød.detutviklesi mindregradtoleranseoverforopioidenesvirkningpå pupillestørrelseog kvalme.denfarmakologisketoleransenfor opioiderer ikkeklart definert i litteraturen, men innebærersannsynligvisforandringeri antallopioidreseptorersomer tilgjengelig. I en rapport fra Oslokommunefra 1998opplysesfølgende(154): Enopioidavhengigsomharvært en ukeuten opioider,har igjen25-50%avsinopprinneligetoleranse.harpersonenvært uten opioideri ca3 uker,har vedkommendebareigjen5 %avsintoleranse.talleneer basertpå dyreeksperimentellemodeller,menstemtegodt overensmedoppsummertkliniskerfaringmed pasientersomdødeetter utskrivingfra Akuttinstitusjonen:Risikoenfor å døetter et avrusingsoppholdpå inntil en ukevaratskilligmindreennrisikoenfor å dø etter et utredningsoppholdpåtre til fire uker. Vurdering Pasientermed opioidavhengighethar ofte et blandingsbrukbeståendeavflere rusmidler. Alvorlighetsgradenaven rusavhengighetbestemmesut fra debutalder,antallårsbruk, inntaksmåte, antalletrusmidlersombrukesogsameksisterendesomatiskeogpsykiskelidelser.problemeri forhold til psykososialeforholdsierogsånoeom alvorlighetsgrad.jomer alvorligrusmiddelmisbruket er, destomer tilbakeholdenbørmanværemedavrusning. Behandlingavopioidavhengighetmedavrusningalenemedførerstor sjansefor tilbakefall til opioidbrukogavhengighetogi ytterstekonsekvensoverdosedødsfall.nedtrappingfra LARlegemiddeler en behandlingsomkreverspesielloppfølgingogvarsomhet.beskrivelsenavdette liggerutenfor denneretningslinjensitt mandat. 85 [Overskrift] -183-

184 Anbefalinger 1. Hospasientermedfølgendekjennetegn/tilstander,børmanværetilbakeholdenmed avrusningfra opioider: C Pasientersomhar en akutt somatiskellerpsykisktilstandsomtrengerumiddelbar behandling Pasienteri varetektsfengselog/ellerundersoningav kortefengselsstraffer Pasientersomoppsøkerlegevaktfor hjelp Gravideopioidavhengigepasienter Pasientersomer opioidavhengigeog i tillegg har langvarigepsykiskeellersomatiske lidelser Pasientermedomfattendeblandingsbrukavrusmidler 2. Pasienten børinformeresnøyeom farerforbundetmedavrusningfra opioider.detgjelder tap avtoleransefor opioideretter enavrusingog deravstorrisikovedopioidbruk. Dettegir økt risikofor overdoseog evt. dødvedinntakav opioideraleneellersammenmed andre rusmidler. C 3. Pasientersomhar fått forskrevetlar-legemidlerovertid og ønskerå avslutte opioidbehandlingen,vil oftest trengenedtrappingog tett oppfølgingoverlangtid (måneder til år) B 10.4 Valgav behandlingsnivå I mangelandskjerhovedtyngdenavopioidavrusningi økendegradpoliklinisk.detkanogsåvære aktuelt medblandeteforløp,hvor førstedelavavrusingenskjerpolikliniskogdensistedelenskjer vedinnleggelsepåinstitusjon Polikliniskavrusning Bakgrunn I NICEsinomfattenderetningslinjefor opioidavrusninger polikliniskavrusingfra opioider hovedanbefalingen(5). I en engelskstudiesammenliknespolikliniskavrusingmed institusjonsavrusning.i dennestudiengjennomfører81%institusjonsavrusning,menskun17% gjennomførerdenpolikliniske,mendet påpekesi NICEsinretningslinjemetodologiskeproblemer meddennestudien(155). Detforeliggerogsåen australskstudiefra 2003somsammenlikner polikliniskopioidavrusningmedbuprenorfin i en spesialistpraksisoghosallmennpraktiker(156). Beggeklartesegtilsvarendebra, rundt 70%gjennomførtedenfem dagerlangeavrusningen. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

185 I en undersøkelsefra 2011ble polikliniskavrusningfra opioider sammenliknetmed institusjonsbasertavrusningmedlofexidin. Man fant ikkesignifikanteforskjelleri gjennomføringsrate,mendet ble gitt legemidleroverlengretid poliklinisk.enmånedetter avrusningenvarbare16%opioidfrie,ogdet varikkeforskjellmellomde to gruppene(26). En oversiktsstudiefra 2008tok for segfem studieravavrusningi hjemmetmedbuprenorfin. Gjennomføringsratenvarfra 55 til 100%,mensværtfå personerforble opioidfrie(157). Enstudiefra Australiasammenliknetpolikliniskavrusningfra opioideri spesialhelsetjeneste n medavrusninghos allmennlege(158). Man fant at beggesettingenehaddelike goderesultater. Enoppsummeringav28 studiermedbuprenorfinavrusningpolikliniskvurderteom lengdenpå nedtrappingenpåvirketresultatene(159). Man fant at mangepasienterfikk tilbakefalltil heroinbruk etter behandling;bare30%var opioidfriedanedtrappingenble avsluttet.man fant at flere var opioidfrieetter lengreennkorterenedtrappingmedbuprenorfin. Mangeopioidavhengigeprøveravrusningpå egenhånd,det vil si avrusninguten bruk av helsetjenesteellerandreprofesjonellehjelpere.enstor andelavintervjuedeopioidavhengigehadde i en studieforsøktdette, ofte gjentatteganger.debrukteofte alkohol,benzodiazepinereller cannabisunderavrusningen.deflestebegynteå brukeopioideretter en stund(160,161). Vurdering Denforskningsmessigedokumentasjone nårdet gjeldersammenlikningmellompolikliniskavrusing fra opioiderogavrusingpåinstitusjoner mangelfull.deter relativt få undersøkelsersom sammenliknerbehandlingsformeneogflere avstudieneer gamle.dennyesteogmetodologiskbeste studienviserat mindreenn15%avpasienteneer opioidfrieåtte måneder etter avrusingen. Basertpåforskningenfra utlandetognorskekliniskeerfaringer,børpolikliniskavrusningkun foretas når forholdeneer spesielttilrettelagt for dette (seunder). Enopioidavhengigpersonmedsprøytebrukogtegnpå manglendekontroll somfor eksempelved gjentatteoverdoseringermedopioider,børfrarådespolikliniskavrusing. Polikliniskavrusingbørkun foretashvisforutsetningeneunder3.2.1er tilstede. Anbefalinger 1. Opioidavhengigepasientersomvurdereregenavrusing,børoppfordrestil å søkeavrusning medoppfølgingavhelsepersonell C 2. Farmakologiskstabiliseringavopioidbrukenbørskjeforut for avrusingen.vanedannende legemidler børutdelesdagligundertilsynavhelsepersonell. C 87 [Overskrift] -185-

186 10.4.2Avrusningi døgninstitusjon Bakgrunn EnCochrane-oppsummeringfra 2010somsammenliknetinstitusjonsavrusningfor opioidermed andresettingerfant kun enstudiesomtilfredsstilteinklusjonskriteriene(25). Dennestudienvisteat 70%avpasientenesomgjennomførteinstitusjonsoppholdetvaropioidfrievedavslutningen,mens det baregjaldt37%avpasientenesomvalgtepolikliniskavrusning. Strangsammenlikneti enrct(randomisertkontrollert forsøk)avrusningpå enrusinstitusjonmed avrusningpåen psykiatriskavdeling.flerepasientergjennomførteavrusningenpårusinstitusjonen ogen høyereandelavpasientenevarrusfrieetter syvmåneder.studienhar imidlertid en del metodiskesvakhetersomgjørdet vanskeligå trekkekonklusjoner(162). Flereandrestudierhar sett påmuligeforhold vedpasienteneogbehandlingsinstitusjonenesomkan forutsi hvordanavrusningenvil forløpe.frankenfant at mer omfattenderusbrukogalvorligefysiske helseproblemermedførtefærregjennomførteavrusningsopphold.pasienteruten sosialstabilitet og ensligepasientergjennomførteogsåi mindregradavrusninger(163). Nårdet gjelderpsykopatologi,fant Araujoingensammenhengmellomangstogdepresjonoggradav gjennomføringavavrusningsopphold(164). Backmundfant en positivsammenhengmellomgraden avpsykososialogpsykoterapeutiskstøtte oggjennomføringavavrusningsopphold(165). Specka undersøkteovertusenopioidpasienterunderavrusningog fant flere faktorersomtalte for at et oppholdville bli gjennomførtetter planen:planlagtoppfølgingetter avrusning,tidligere gjennomførteavrusnings- eller behandlingsopphold,høyalderoglangvarigopioidbruk(166). Vurdering Fortsatter det grunn til å tro at de flesteopioidavrusningervil foregåpåinstitusjon,damangeav pasienteneikkefyller kriterienefor polikliniskavrusing.avrusningfra opioiderer medisinsksett forholdsvisukomplisertmedfå alvorligebivirkninger.forå lykkesbedre medinstitusjonsavrusning, bør bådeabstinenslindringenmedlegemidlerog psykososialoppfølgingunderog etter avrusningen intensiveres. Anbefalinger 1. Institusjonsavrusning børværeførstevalgetvedavrusningfor illegalopioidavhengighetc 2. Aktuelletilbudvedeventuelttilbakefalltil opioidbruketter avrusningbørværedrøftet ( LAR, institusjon) C Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

187 10.5 Legemidlerved opioidavrusning Bakgrunn Opioidagonister(metadon)eller partielleagonister(buprenorfin)er denmestlogiskefarmakologiske tilnærmingenvedavrusning.legemidlenevil daerstattefor eksempelheroinogreduseresgradvistil null overen kortereeller lengreperiode. Opioidantagonisterhar i noensammenhengervært benyttet for å fremskyndeavrusningsprosessen: Hensiktener å tilføre såmye antagonisteri hjernenat agonistene vaskesvekk fra reseptorene; Dettevil kunneføretil en plutseliginnsettendeabstinenshospasientenog derfor har teknikkersom sedasjon(søvn)eller anestesivært benyttet sammenmedenrekkeandrelegemidler. IkkeopioidholdigeLegemidler kanbenyttesfor å lindreabstinenssymptomenevedavrusning. Legemidlersompåvirkernoradrenalinsystemet,somklonidinoglofexidin(alfa-2-adrenerge agonister),benytteshyppigst(lofexidiner ikkeregistrerti Norge,menkan tasinn på registreringsfritak). I følgewhosingjennomgangavsyvstudiermed577deltakerevardet ingenforskjellmellom medikamentenemetadonogalpha-2-agonister(klonidineller lofexidin)når det gjaldtgjennomføring avavrusningen.det varhelleringenforskjellpåtilbakefallsprosentenvedoppfølging(167). Nårdet gjelder sammenligningmellombuprenorfinogklonidin,har WHOgjort oppsummeringavtre studiermed266deltakere.personersomfikk buprenorfinhaddefærreabstinenssympt omerennde somfikk klonidin.femstudiermed277deltagerevistefærrebivirkningermed buprenorfinenn klonidin(167). Raistrickdelte 210pasienteri to grupperder denenegruppenble behandletmedlofexidin,den andremedbuprenorfin.sistnevnteganoehøyeregjennomføringsrate.36%avlofexidingruppenog 46%avbuprenorfingruppenvaravholdendefra opioideren månedetter avslutningavprogrammet (169). Amatotok for seg20studiermedover1900pasienterder manundersøktemetadoni forhold til andreavrusningslegemidler. Man fant ikkeforskjelleri gjennomføringsratenårmansammenlignet metadonmedadrenergeagonister,buprenorfineller sedativa.behandlingmed placeboga imidlertid merbesværoghøyeredrop-out sammenlignetmedmetadon(170). EnCochrane- oppsummeringtar for segavrusningi narkoseogundersterksedasjon(171). Oppsummeringenomfatter ni studiermed1109deltakere.deter atskillighøyerefrekvensav uønskedeeffektervedanestesienntung sedasjon.forfatternekonkluderermedat de potensielle 89 [Overskrift] Gowinggikkgjennom22studiermed1736deltagereder mansammenlignetbuprenorfinmedandre preparater.man fant at buprenorfingahøyeregjennomføringsratesammenlignetmedalfa-2- agonister.sammenlignetmedmetadonvardet omtrent sammeavrusningsbesvær, menplagene forsvantlitt fortere medbuprenorfin.buprenorfingaogsålitt høyeregjennomføringsrat enn metadon(168)

188 risikoenevedavrusningunderanestesieller tung sedasjonoverskyggermuligefordelervedmetoden oganbefalerderfor ingenavmetodene. Vurdering Metadonogbuprenorfinsynesbeggeå væreeffektivelegemidlersammenliknetmedalpha-2- adrenergeagonister.det er ingenklar forskjelli effekt mellommetadonogbuprenorfin,men buprenorfinbørvelgessomførstehåndspreparatpå grunnavet enkleredoseringsregimeog større sikkerhet.metadonbør ikkebenyttesvedpolikliniskeavrusningerpågrunnavfarefor opioidoverdosering, spesieltsammen medandrerusmidler/legemidler. Deter ingenforskjellnår det gjeldergjennomføringavavrusningmellomklonidinoglofexidin. Klonidiner assosiertmedhyppigereblodtrykksfall(hypotensjon).fraklinikkenrapporteresdet at klonidinrelativt sjeldenmedførerkliniskbetydningsfulltblodtrykksfall.i studienebenyttesofte en rekkeandrelegemidler vedsidenavde alfa-2-adrenergeagonistene, mendette blir ikkesystematisk rapportert. Detrapporteresfra blant annetsykehuseti VestfoldogSykehuseti Østfoldat pasientenerapporterte om en stor forbedringvedovergangfra et klonidinregimevedavrusningfra opioidertil buprenorfinnedtrapping.buprenorfinforetrekkesavpasienteneframfor klonidin.buprenorfini kombinasjonmednaloksongir lavererisikofor intravenøsbruk,noesomogsåforekommerskjult i døgninstitusjoner.nedtrappingmedbuprenorfineller metadonbørkun benytteshvispasientener opioidavhengig.vedå gi nedtrappingtil pasienteruten avhengighet,vil manrisikereå overbehandle en del pasienter. Avrusningundernarkose(UROD:ultra-rapid- opioiddetoxification)har vist risikofor alvorligeutfall inkludertdød.avrusningundersterksedasjon(rod)er en megetkomplisertfarmakologisk behandlingsomkreveret høyt nivåavmedisinskogsykepleierfagligovervåking(171). Anbefalinger 1. Vedavrusningavopioidavhengigepasienter,børbuprenorfinmednaloksonværeførstevalg medklonidinellerlofexidinsomandrevalg B 2. Metadonbørikkebenyttesvedpolikliniskeavrusninger C 3. Avrusningi narkosefrarådesog avrusning undertung sedasjonbørikkebenyttes B 10.6 Psykososialbehandlingved opioidavhengighet Amatosammenlikneti en Cochrane-oppsummeringresultateneavkombinertavrusningfra opioider medfarmakologiskogpsykososialbehandlingmedfarmakologiskbehandlingalene(167). Forfatterne visteat behandlingsresultatenevarbedremeddenkombinertebehandlingen.forskningenbaserte Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

189 segpå 11kontrollertestudiermedi alt 1592deltakere.Deforbedrederesultatenevarøkt antallsom gjennomførteavrusning,mindrebruk avopioideretter avrusningogøkt oppmøtetil videre behandling Behandlingetter avrusningfra opioider Bakgrunn Forskninghar vist at mangegjenopptarbrukenavopioideretter avrusning.utenoppfølgingsnakker manom betydeligtilbakefallinnenganskekort tid (26). Gossopfulgte 80personersomhadde gjennomgåttbehandlingfor opioidavhengighetpå80-tallet (172). 71%brukteopioideretter seks uker,mendisseepisodenerepresenterteofte ikkeet fullt tilbakefalltil avhengighet.etterseks månedervar45%avholdendeogboddei lokalsamfunnet. Tapavtoleransefor opioidergjørat avrusningeni segselvkanrepresentereen fare for pasienten. Opioidavhengigevil derfor ofte trengehøyerebehandlings- ogomsorgsnivåennandreavruste pasienter.varigsubstitusjonsbehandlingi LARserut til å hagodlangtidseffektpåskadelige virkningeravopioidbruk,menredusererikkedenfysiskeavhengighetstilstandentil opioider.mange pasienterønskerikkeå forbli opioidbrukerepåubestemttid ogbør datilbysalternativertil langvarig substitusjonsbehandling(lar). Naltrekson,somer en opioidantagonist,kanbenyttessomtilbakefallsforebygginghosmotiverte pasienter.pasientenvil da ikkeharuseffektavheroinogopplever det somhensiktsløstå bruke opioider. Langtidsvirkendenaltreksoner på utprøvningsstadieti Norgeog er ikkeregistrert. Preparatetkantasdagligi tablettform, opereresinn somimplantateller settessomintramuskulær injeksjonen gangi måneden.behandlingmednaltreksoni tablettform er sværtmotivasjonsavhengig, ogeffektenharvært vanskeligå dokumentere(173). Det er størreforhåpningerknyttet til naltrekson implantatellerlangtidsvirkendeinjeksjon.det gjort betydeligforskningpåimplantatvedserafved Universiteteti Oslo( ). Etforskningsprosjektmednaltreksonsommånedligeinjeksjoner pågårvedfem sykhusi Norgei regi avseraf,sewww.naltrekson.no. Vurdering Hvisen avrusningfra opioiderskalha positivekonsekvenser,er oppfølgingenetter avrusingen essensiell.i samrådmedpasientenplanleggeset oppfølgingsprogrametter avrusingen.detkanvære døgninnleggelsei behandlingsinst itusjon,behandlingmednaltreksoneller polikliniskoppfølginguten legemidler. Pasientersomharflere mislykkedeavrusningsforsøkbaksegeller somharomfattende problematikk,børsammenmedbehandlervurdereom LARer et mer realistiskalternativ.pasienten har ofte godkjennskaptil egenfungering,menvil trengeveiledning.tiltaksomigangsettespåtvers avpasientensønsker,vil ha småsjanser for å lykkes. 91 [Overskrift] -189-

190 Anbefalinger 1. Hosdeflesteopioidavhengigepasienterer LAR,eventueltdøgnbehandlingdet bestetilbudet D 2. Forgodt motivertepasienterkan naltreksoni tablettform forsøkesfor å forhindrenybrukav opioider D Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

191 11 AVRUSNINGFRA ANDRE RUSMIDLEROGFLERERUSMIDLER I dette kapitlet vil det først væreen gjennomgangavnoenandrerusmidlersomkreverspesiell oppmerksomhetvedavrusning.deallerflestepasientenesomønskeravrusningharbrukt mer ennet rusmiddeli periodenfør avrusningenbegynner.allikevelhar vi valgtå behandlede vanligste rusmidlenesomkangi komplisertavrusninghverfor segi kapitleneforan,for å tydeliggjørehvilke utfordringerdeforskjelligerusmidleneutgjørhverfor segveden avrusning Stimulerenderusmidler Deaktuellerusmidleneher er amfetamin,metamfetaminogkokain.desisteårenehar metamfetaminvært det mestbenyttedeavdisserusmidlenei Norge,selvom brukerneikkealltid vet om de har inntatt amfetamineller metamfetamin.deter vanligat disserusmidleneinntasflere dager pårad før brukerenentenslutter å benyttestimulerenderusmidlerogi tilleggeller istedenbenytter dempenderusmidler(benzodiazepiner, cannabis,alkoholog/elleropioider). Etterintensbruk avstimulerenderusmidleri to til tre dager,er pasientennedstemt(dysforisk), utslitt ogsøvnig/sløvi 24 til 48timer. Dadet ofte benyttesdempenderusmidleri tilleggkan abstinenssymptomeneskyldesblandingenavrusmidler. Hvispasientenhar brukt stimulerenderusmidlerregelmessigoverlengertid, vil abstinenssymptomeneomfatte nedstemthet(dysfori),irritabilitet, søvnproblemer ogintense drømmer.symptomenevil avtai løpetavto til fire dager.ogsåher vil abstinenssymptomeneoftest værepregetavbrukenavflere rusmidler. Detfinnesikkenoevirksomspesifiktlegemiddeltil behandlingavabstinensersomfølgeavbruk av stimulerendemidler.et psykososialtstøttendemiljø underavrusningenvil væreav stor betydning. Forøvriger det viktigå behandlesymptomenesomoppstårogspesieltbør det sørgesfor at pasientenefår tilstrekkeligmedsøvn. 93 [Overskrift] -191-

192 11.2 Gammahydroksybutyrat (GHB) Bakgrunn GHBer et rusmiddelsombenyttesfor å oppnåeufori, stimulerende,dempendeog seksuelleeffekter. Gammabutyrolakton(GBL)og1,4butanediol(BD)er inaktivesubstanser,menomdannesraskttil GHBetter inntakoghar derfor sammevirkning.ghbforekommerogsånaturligi sentralnervesystemetog er antageligen signalsubstansi hjernen.detfinnesspesifikkereseptorerfor GHBi hjernen,menghbvirkerogsåpågaba-reseptorene(181,182) Deter vanligmedhyppigeinntakavghbblant brukere,noeninntar stoffet en til to gangeri timen overtid, mensandrekun tar GHBen til to gangeri døgnet. I lavedoseringergir GHBeufori ogpersonen føler segselvsikkermedmindrehemningerennvanlig. Vedhøyeredoseringersovnerpersonen. Selvvedlavedoseringer,vil brukerebli søvnigeogforvirret ogdet er kort avstandmellomønsketvirkningogoverdosering(smaltterapeutiskvindu).brukeren blir lett overdosert,medsymptomersomnystagmus,aggresjon,hallusinasjoner,inkontinensfor urin ogkvalme/oppkast. Devanligstetidlige symptomenepåghb-abstinenser skjelvinger,hallusinasjoner,forhøyetpulsog søvnløshet.uttalt søvnløsheter vanligblant pasientermedghb-abstinensoger ofte en årsaktil tilbakefall.kramperogrhabdomyolyse(entilstandmedblant annethenfallavmuskulatur) opptrer sjeldnere.foravhengigepasientermedhøyt forbruk,er et forløp medfullt utviklet delir vanlig. Abstinenssymptomenevarerfem til 12dager. Vurdering Halveringstidenfor GHBi blod er 20minutter, noesominnebærerat pasienterkanendretilstandfra å værekomatøsetil å bli våkeni løpetaven halvtime. Dettebetyr at pasientersombrukerghb regelmessigkanbli veldigabstinentei løpetavkort tid nårbrukenavghbavslutteseller reduseres vesentlig.abstinenssymptomenekommerentil sekstimer etter avslutteteller sterkt redusertinntak avghb.deliriumkanoppståinnenett døgn.utviklingenavsymptomerer ofte vanskeligå forutsi, en tilsynelatendeforbedringkanetterfølgesavendramatsikforverringavsymptomene. BehandlingenavGHB-abstinenservil primærtværepsykososialstøtte,menofte er det nødvendig medbehandlingmedsøvngivendelegemidlerfor å kontrollereaggitasjon,delir ogkramper. Diazepamer legemiddeletsombørbenyttesvedghb-abstinensogofte måmanoppi betydelige doserfor å få kontroll påsituasjonen(181,182). Pågrunnavdet uforutsigbareforløpet aven GHB-avrusning,bør pasientermedalvorlige symptomer vurdereså overflyttes til et medisinskakuttmottak. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

193 Anbefalinger 1. Pasientersomskalavrusesfra GHBbørinnlegges.Vedalvorligesymptomerbørpasienten overflyttestil medisinskakuttmottak. B 2. Symptomersomangst,skjelvingog søvnløshetbørbehandlesmeddiazepam.vedalvorlige symptomermå oftest gjentatteog høyedoseringermeddiazepamgis. C 11.3 Anaboleandrogenesteroider Vi har valgtå omtaledissekort her, daanaboleandrogenesteroider(aas)ofte brukessammenmed forskjelligerusmidler. AASer testosteronderivateroghar testosteronliknend effekter.testosteronhar en kraftigandrogen effekt medstimuleringavmannligekjønnskarakteristikasomskjeggvekst,mørkstemme,stimulering avmannligekjønnsorganerogmuskeloppbyggendeffekt.testosteronderivatenehari variabelgrad androgenoganabol(oppbyggende)effekt. Muskulaturensresponspå brukavaasavhengerogsåav genetiskdisposisjon.aasbleutviklet i østblokklandenepå1960-tallet. Produksjonendengang skjeddeunderkontrollerte forhold, noesomikkelengerer tilfelle. EffektenavAASer blant annetat hjernenstimuleresslikat det oppnåsen ruseffektmedøkt velvære, selvsikkerhetogegosentrering.muskelmassenogstyrkenøkerogi takt meddette oftest selvbildet. Innledningsvisgir bruk avaasøkt kjønnsdrift(libido),mendette reverseresvedlangvarigbruk (se under).denintensefølelsenavvelværeøkerintensitetenog irritabiliteten ogsøvnenforringes,noe somøkerrisikofor bådevoldsbrukogsuicidalitet.aasøker væskeansamlingi kroppen.aaser videre levertoksisk,noesomskyldesfiltrering i leverenetter opptaketavaasfra tarm («first-passeffect»). Senerogsenefesterstyrkesikkei sammegradsommuskleneogbrukere får ofte ruptur avsener. Samtidigfår brukerestadige betennelseri senefester; benbiterkanløsneoggi kroniskeleddsmerter ognedsattbevegeligheti ledd.hjertemuskulaturenpåvirkessomannenmuskulaturogbrukerefår forstørrethjerte («oksehjerte»).dettekandisponerefor lekkasjeri hjerteklaffeneog rytmeforstyrrelser.aashar negativeffekt pålipid- ogkolesterolstoffskiftetogdisponererfor avleiringeri blodårene(arteriosklerose) medmuligheterfor utviklingavanginapectoris (hjertekrampe),hjerte- oghjerneinfarkt.aasutkonkurrererkroppensegenproduksjonav testosteron, noesomkanmedføreskrumpingavtestiklene(atrofi). Overstimuleringmedtestosteron gir økt mannlighårtap.tendensentil akne/kviserøkerogsåmedbruk avaas.denendrede hormonprofilengir ogsåøkt østrogenstimuleringmedfeminiseringmedbrystutviklingsomresultat. Forå dempeubehagetogbivirkningenebenytteren del AAS-brukerekokain/amfetaminfor å kunne øketreningsmengderogminskematlyst.cannabisog/eller benzodiazepinersikreravslappingog søvn. 95 [Overskrift] -193-

194 11.4 Cannabis Hospersonersomregelmessigbenyttercannabis,vil abstinenseroftest opptre nårbrukenopphører. Abstinensenekommergradvis,datetrahydrocannabinol(THC;et avde virksommestoffenei cannabis)frigisfra lagrei fettvev overtid. Symptomer påcannabisabstinensomfatter søvnproblemer,livligedrømmer,nattesvette,økt kroppslukt,hodepine,nedsattappetitt, magekramper,tretthet oghoste.symptomenekanogsåomfatte depresjon,aggresjonogirritabilitet. Abstinensbehandlingenbøromfatte psykososialstøtte ogmiljøterapi.pasientersomkun benytter cannabiskanoftest avrusesunderpolikliniskoppfølging Strategived avrusningfra flere rusmidler Bakgrunn Hobbeslandforetok enundersøkelseav564pasientinnleggelserpåseksavrusningsenheteri Sør- Norgeløpet avet halvtår i 2004(8). Som mestbrukterusmiddeloppga160pasienteralkohol,125 opioider,86vanedannendemedikamenter,85 sentralstimulerendemedikamenterog67 cannabis. Totaltoppga59%av pasienteneå habrukt vanedannendemedikamentersistehalveår, 45%hadde brukt cannabis,41%haddebrukt alkohol,40%sentralstimulerendemidlerog34%opioider.detvar medandreord mangepasientersomhaddebrukt mer ennett rusmiddelde sisteseksmånedene.til sammenutviklet fem prosentavpasienteneentendelirium,annenpsykoseeller hallusinasjoner underforløpet.blantpasientenemedalkoholsommestbrukterusmiddelvarforekomstenav epilepsiliknendekrampeanfallfire prosentogdeliriumfem prosent. Deårligestatusrapportenefor pasienteri LAR,viserhvor stor andelavpasientenesombruker rusmidlervedsidenavbehandlingen.i statusrapportenfor 2013 vardet 41%avpasientenesomikke haddebrukt rusmidlersiste4 uker,12%haddeenkeltepisodermedrusbruk,mens38%av pasientenei LARbrukteregelmessigrusmidler(153). Basertpåurinprøvefunnde siste4 ukenehadde 10 %brukt opioider(annetennlar-legemiddelet),33%cannabis,42%benzodiazepinerog16 % sentralstimulerenderusmidler.25%haddefått forskrevetbenzodiazepiner.bådebrukenav rusmidlerogforskrivningavbenzodiazepinervistestor variasjonermellomhelseforetakene. Pasienteri LARmedrusmiddelproblemerutgjøren betydeligandelavpasientersomsøkestil innleggelsefor avrusning. I denamerikanskeretningslinjenfor avrusninganbefalesdet en prioritert rekkefølgenårdet gjelder hvilkerusmidlerpasientenbør avrusesfra (2). Prioriteringenbør baseresegpåhvilkerusmidler pasientenhar vært avhengigavogavrusningbørførst skjefra de rusmidlenesomgir de mest alvorligeabstinenssymptomene. Ut fra dennetankegangenanbefalesdet først avrusningfra alkohol ogvanedannendelegemidler,dernestfra opioider. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

195 Kristensenforetok en kliniskundersøkelseavavrusningavpasientersombådevar opioid- og benzodiazepinavhengig het. Hensiktenvar å sammenlikneet regimemedseksdagersnedtrapping medbuporenorfinog10 dagersvalproinsyremed10 dagerskombinasjonavkarbamazepinog klonidin(10). Resultatenetyder påat kombinasjonavbuprenorfinogvalproinsyreer et bedre abstinensbehandlingsregime ennkombinasjonenavklonidinogkarbamazepin. Vurdering Somanbefalti kapitel7.1bør det foretasen grundigkartleggingavallerusmidlersompasientenhar brukt før avrusningenstarter. Forhvert rusmiddelspørresdet detaljert om bruk avrusmidlet siste måned, sisteukeognår sisteinntakavrusmiddeletvar.i tilleggbør det foretasenundersøkelseav urin ellerspytt for å kartleggehvilkerusmidlerpasientenhar inntatt. Detteer viktigbådefordi pasientenikkenødvendigvishuskereller vil oppgiallerusmidlenevedkommendehar brukt, men ogsåfordi illegalemidlerikkesjeldeninneholderandrerusmidlerenndet selgeroppgir. Deter viktigå leggespesiellvektpå de rusmidlenesompasientener avhengigavogde somkangi størstplagerogkomplikasjonervedavrusning(alkohol,benzodiazepinerogopioider).detvil som regelikkeværeønskelig(verkenfor pasientenellerressursmessig) å avrusefra et rusmiddel/legemiddelavgangen.deansattebør leggeer planfor avrusningensammenmed pasienten,om mulig før innleggelsen.hvispasientenogsåer benzodiazepinavhengig, bør nedtrappingstartesfør innleggelsen. Anbefalinger 1. Vedavhengighetavflere rusmidlerbørpasienteninnleggestil avrusning. Avrusningsoppholdet børplanleggesog pasientenbøroppfordrestil å reduseresitt forbruk av rusmidlerfør innleggelse. C 2. Vedbenzodiazepinavhengighet, børdet vurderesom nedtrappingbørstartefør innleggelsen. Hvispasientenskalvideretil enbehandlingsinstitusjon, børdet vurderesom nedtrappingen kanfortsetteder. C 97 [Overskrift] -195-

196 12 AVRUSNINGAV GRAVIDE Bakgrunn Rusmiddelbrukerehar ofte uregelmessigmenstruasjonssykluspå grunnav rusmidleneseffekt på hormonbalansen,samtden uregelmessigelivsrytmenkvinnersomruserseghar. Derforkandet gåtid før kvinneneoppdagerat de er gravide. Verdenshelseorganisasjon(WHO)publisertei 2014:«Guidelinesfor the identificationand managementof substanceuseandsubstanceusedisordersin pregnancy»(183). Helefem av de 18 anbefalingenei retningslinjenomhandleravrusningav gravide.nårdet gjelderbehandlingav alkoholabstinenserhosgravidekvinnersomhar drukketbetydelig,anbefalesgradvis nedtrappingmedet langtidsvirkendebenzodiazepinavtypen diazepam.det foreliggeringen forskningsomdokumentererresultateneav en sliknedtrapping.foropioidavhengigeanbefales primært substitusjonsbehandlingi LARmedmetadoneller buprenorfinog sekundært nedtrappingpå institusjon. Vurdering Endetaljert rusmiddelanamnesesomomfatter alleaktuellerusmidlerog vanedannende legemidlerbør opptasfør avrusningenpåbegynner.brukavtobakkog alkoholbør også kartlegges.det bør spørresnøyeom alleinntak av rusmidler/legemidlerde sisteto ukene,samt mengdenav hvert enkelt rusmiddel/legemiddel.man bør væreoppmerksompå at noenkvinner bevisstvil kunneunderrapporterebrukenavrusmidler/legemidlerfordi de er bekymretfor om et vedtakom tilbakeholdetter 10-3 i Helse- og omsorgstjenestelovenkanbli fattet eller fordi de alleredehar et midlertidigvedtaketter 10-3 (19). I tilleggbør det spørresdetaljert om tidligeresvangerskap,eventueltrusmiddelbrukunder dette/disseog forløp/fødsel.eventuelleplagerog symptomeri nåværendesvangerskapbør kartleggesnøye.det kartleggesom kvinnenhar vært til svangerskapskontroll(er)og hvilke fagpersonerog instanserkvinnenhar kontaktmed.videremåkvinnenstankerog planerknyttet til nåværendesvangerskapog forholdet til partner/barnefarkartlegges. Undergraviditetenkanet abstinenssyndromsomnødvendiggjørbehandlingmedlegemidler oppståetter bruk avalkohol,benzodiazepinerog opioider.ut fra tilgjengeligkunnskaper det grunntil å tro at fosteret får abstinensertilsvarendedet kvinnenfår, men i realitetenvet vi lite Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

197 om typenog gradenav abstinensenesom fosteret får. Detteskyldesat det i liten gradhar vært fundersøkthvordanfosteret har det menskvinnenavruses. Det finneshellerikke gode, tilgjengeligmålemetoderfor å kartleggehvordanfosteret har det underen avrusningav kvinnen. Benzodiazepinavhengigegravideanbefalesi WHO-retningslinjengradvisnedtrappingmed langtidsvirkendebenzodiazepiner(183). Herbenyttesi Norgeoftere et mer kortidsvirkende benzodiazepin;oksazepam. Forgravideopioidavhengigesomikkeer i LAR,anbefalesprimært behandlingog stabiliseringav abstinensenemed buprenorfin,før avgjørelsenom videreforløp tasi samarbeidmed den gravide(184). WHOsinretningslinjeog retningslinjerfra andrelandanbefalerprimært LARfor opioidavhengigekvinnersomikkeer i LARnår de oppdagerat de er gravide(183). Den nasjonalefagligeretningslinjenfor gravidei legemiddelassistertrehabilitering(lar) og oppfølgingavfamilientil barnetnår skolealder, omhandlerde flesteforhold knyttet til gravidei LARog oppfølgingavbarnetog familienfør og etter fødsel(184). Forgravidesomer i LAR, anbefalerwhoog andrelandsretningslinjerat kvinnenforblir i LARmedmetadoneller buprenorfinundersvangerskapet(183). Anbefalinger 1. Kvinnersominnleggestil avrusningbør alltid spørresom menstruasjonssyklus, siste menstruasjonog eventuellsjansefor at de kanværegravide.graviditetstestbørtilbys vedmulighetfor graviditet. C 2. Grundigog gjentatt informasjonom rusmidlersvirkningpå svangerskapog aktuelle behandlings- og oppfølgingstiltakbør gistil dengravideog eventuellpartner.detbør ogsåopplysesom ansattesmeldeplikti forholdtil 10-3 i Helse- og omsorgstjenesteloven. A 3. Gravidesom brukerrusmidlerbør tilbysinnleggelsei egnetinstitusjonfor avrusningog utredning C 4. Engrundigsykehistoriesomomfatter rusmiddelbruk/bruk av vanedannendelegemidler og tidligere/nåværendesvangerskapbør tas opp.svangerskapetbør stadfestesog hvor langt svangerskapethar kommet. C 99 [Overskrift] Forgravidealkoholavhengigesomsomfår abstinenserunderavrusning,anbefalerwhoretningslinjenbehandlingmedlangtidsvirkendebenzodiazepiner(183)

198 5. Alkoholavhengigegravidekvinnersomblir abstinenteunderavrusning,bør behandles medbenzodiazepiner,etter anbefalingenei kapitel8.4 C 6. Benzodiazepinavhengige gravidekvinnerbør tilbyslangsomnedtrappingmed benzodiazepiner C 7. Opioidavhengigekvinnersomikkeer i LAR,bør stabiliserespå buprenorfin,mens utredningog planleggingav det videreforløpforetasi samarbeidmeddengravide. C Se(184)for detaljer. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

199 13 OPPFØLGINGETTERALVORLIGE RUSFORGIFTNINGSTILSTANDER 13.1 Opioidoverdoser Bakgrunn Mangesominjisererheroinhar opplevdén eller flere overdoser(185)og har høyrisikofor nye overdoseri løpet av de påfølgendeuker og måneder(186). Senterfor rusog avhengighetsforskning(seraf)veduniversiteteti Oslohar undersøktforholdenerundt personer somdødeavoverdoseri Osloi perioden (187). Det fremkomat heroinoverdoser oppstoi et samspillmellommangefaktorer. Desomdødehaddehatt kompleksehelse-, sosiale og eksistensielleproblemer,i tilleggtil denakutte krisenknyttet til denaktuelle overdosesituasjonen.rapportendokumentereropptil to-fire overdoserhossammepersonpå én dag;funnenetydet dessutenpå at livstruendeoverdoserkunnekommei klynger; Fragmentertetjenesterog mangelpå samarbeidi tjenesteapparatetfremkomogså.defleste somdødevarmenn,flere varutenbystilhørendeog de flestedødepå privat adresse. Overdosedødsfallenekunnedelesinn i tre grupper;dødsfallsomkomoverraskendepå omgivelsene,dødsfallsomikkevar uventet på grunnav utslitthet knyttet til ulikevanskelige forhold overlangtid, og dødsfallhvor selvmordikkekunneutelukkes,bl.a.på grunnav nylige relasjonsbrudd. Heroinoverdoserskjervedinjiseringav heroinog vedblandingmedalkoholog/eller benzodiazepiner(188). Oksygenmangel/respirasjonssvikt gir svekketkognisjonog/eller hjerneskader (189,190). Svekketkognisjonvedoppvåkningetter overdoseskaperproblemer medå forstå rekkeviddenavhendelsenog medå formulereog uttrykke behovfor hjelp (44, 191). Personermedheroinoverdosehar i tilleggsomatiskelidelser(sår/absesser,virusinfeksjoner), psykiskelidelserog selvmordsadferd( ). 46 %i en norskstudieav 2051innlagtei rusbehandlinghaddeerfart én eller flere livstruendeoverdoser,og 33 %haddeprøvdå ta sitt egetliv. Det fremkommerikkeom hvor mangeav overdosenesomvar selvmordsforsøk(196). Selvmordsproblematikkeni overdoseneer vanskeligå identifisere,menmankankonservativt antaat om lag10 %avoverdosedødsfallenekanværeselvmord(185). 101 [Overskrift] -199-

200 Defleste(73%)behandles på stedet i Oslo;Behandlingener beskrevetsomvarendemellom åtte og 30 minutter (44, 197). Enstudiefra Danmark(Wichmannet al., 2012) viserat åtte prosentav personermedlivstruendeoverdosedødeinnen48 timer, hovedsakeligav hjertesvikt. Behandling«påstedet»utgjordei liten gradrisikofor dissedødsfallene,mensalderover50 år og overdosei weekendenvarsignifikanterisikofaktorer. Overdoserapportenfra Oslodokumentererat bådepersonermedetablert opioidavhengighetog Legevaktenønsketet raskttilbud om avrusningeller substitusjonsbehandlingutenfor LARi etterkant av overdoser.ravndalog Lauritzen(2010)har vist forhøyetrisikofor fatale overdoser etter fraværav innleggelse.det er iverksatttiltak i aktuelleinstitusjonerfor å forebyggedette gjennomden nasjonalepasientsikkerhetskampanjen«i tryggehender24/7» (Kunnskapssenteret, 2011). Helsedirektoratethar utgitt og igangsatt IS-0418Nasjonal overdosestraegi (198). Vurdering Fysisksykdom,psykiskelidelser,sosialeog eksistensielleproblemerutgjør vesentligeog vanskeligeforhold vedheroinoverdoserog gjørbehandlingsbehoveneomfattende,sammensatte og kompliserte.enbred fagliginnsatspå individ-, gruppe- og strukturelt nivåantaså være nødvendigfor å gi rett og forsvarligbehandling,og somkanforebyggeframtidigeoverdoser. Trondheimkommuneer et eksempelpå en kommunesomhar et sammenhengendehelsemessig og psykososialtilbud i etterkant av livstruendeoverdoser. Selvom antall overdosedødsfaller sunket,liggernorgefortsatt høyt på dennestatistikkeni europeisksammenheng.langtde flestedødeav injiserteheroinoverdoser,selvom det også fantesoverdosedødsfallmedalkoholeller benzodiazepinerog andrerusmidlersom hovedrusmiddel.kombinasjonerav rusmidlerer utbredt. Mangesominjisererheroinhar opplevdtidligerelivstruendeoverdoser,og gjentatte livstruende overdoserer en risikofaktorfor overdosedødsfall,bådesomuhell og selvmord. Pågrunnav sværtkort behandlingstidfor å løselivstruendeog sammensatteproblemerkandet oppståbarriereri kommunikasjonenmellomhelsepersonellog pasient.dette kandreie segom behov,tilbud og etterspørselfor medisinskog psykososialoppfølging,og om mulighetenefor å gi forsvarlighelsehjelp. Forebyggingog intervensjonbør ta hensyntil at muligehjerneskaderog nedsattfunksjonsevne kanværeundervurdert somkonsekvensav livstruendeoverdose.dettevil da ha betydningfor helsepersonelletsvurderingav personenssamtykkekompetanseog videresamarbeidmedandre tjenesteri forhold til å motta nødvendighelsehjelpeller ikke. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

201 Denaktuellebehandlingsformen for livstruendeoverdoserper i dagi Norge,er hovedsakelig gjenopplivningpå stedetmedopioidantagonist,uten videremedisinskeller psykososial oppfølging.påbakgrunnav kunnskapsgrunnlaget somer presenterther, ansesdette ikkesom tilstrekkelig helsehjelp,fordi en brederefagliginnsatssyneså værenødvendigfor å gi rett og forsvarligbehandlingmed tankepå de sammensattehelseproblemenesomer dokumentert. Oppfølgingenetter en livstruendeoverdosebør somhovedregelvareminstto timer og følge standardisertbehandlingsprotokoll.dennekaneventueltskjei kommunaltakuttiltak. Kommunalegevaktbør ha et systemfor mottak av ruspasienterog eventuelloverføringtil rusakuttmottak eller annenenhetfor akuttrusbehandling.forpersonermed opioidavhengighet bør dette inneholdeabstinensbehandlingmedbuprenorfineller metadon. Helseforetaketbør sørgefor et tilbud om tilrettelagt avrusning/stabiliseringi etterkant av prehospitalbehandlingavlivstruendeoverdoser.overdoseforebyggendetiltak vedutskriving etter avrusningbør gjennomføressombeskreveti nasjonalpasientsikkerhetskampanje(199) og nasjonaloverdosestrategi(198). Kommunermedhøyprevalensavoverdoserbør vurdereå opprette egnepsykososiale oppfølgingsteammed ubyråkratisktilgangtil viderehjelp. Anbefalinger 1. Ambulansepersone ll bør administrereopioidantagonistslikat abstinenserog brå oppvåkningunngåssålangt sommulig C 2. Ambulansepersonell bør etterspørrekonkretom intensjonenvar selvmordsforsøk, samt om vedkommendehar selvmordstankerog/eller selvmordsplaner B Nylige bruddi relasjonerbør etterspørresspesielt Dersompasientensvarerbekreftendebør situasjonenhåndteressomet selvmordsforsøkog pasientenskalundersøkespå psykiatriskakuttmottak eller psykiatrisklegevaktmedtankepå viderebehandling Ambulansepersonellbør oppfordreog motiverepasiententil å bli medtil legevakt ellerrusakuttmottakhvisde oppfatter at vedkommend er i selvmordsfare,selv om overdosenikkeopplyseså ha vært et selvmordsforsøk Merknad [gwe9]: I boks 3. Ambulansepersonell bør etterspørreog vurdere gradenavpasientensfysiskeutslitthet i form av avmagringog/eller infeksjonstegn.vedslikefunn bør pasienteninnlegges.c 4. Ambulansetjenestenbør sørgefor transporttil legevaktellersykehusdersompasienten vurderestil ikkeå ha samtykkekompetanse,har åpenbartbehovfor hjelpellerikkekanta varepå segselv- B 103 [Overskrift] -201-

202 5. Ambulansepersonell bør ikkeetterlate pasientenalene. Oppfølgingenetter en livstruende overdosebør som hovedregelvareminstto timer. B 6. Vedflere livstruendeoverdoserhossamme personsammedagbør ambulansepersonell drøfte situasjonenmedvakthavendelege, dokumentereforholdeneog sørgefor transporttil legevakt ellersykehus C Vedslikesituasjonerbørlegei legevaktelleri rusakuttmottaketvurdereå sende bekymringsmeldingtil fastlegenog ansvarligi sosialtjenesten.vurderingen nedtegnesi pasientensjournal. Sendesbekymringsmeldinguten pasientenssamtykke,skalpasienteninformeres om dette, få kopiav vedtaketog få informasjonom klageadgang Merknad [gwe10]: I BOKS 7. Kommunalegevakt bør ha et systemfor mottak av ruspasienterog eventuelloverføring til rusakuttmottakellerannenenhetfor akuttrusbehandling C 8. Helseforetaketbør sørgefor et tilbud om tilrettelagt avrusning/stabiliseringi etterkant av prehospitalbehandlingav livstruendeoverdoser C 9. Overdoseforebyggende tiltak vedutskrivingetter avrusningbør gjennomføre som beskreveti nasjonal pasientsikkerhetskampanje C 10. Helseforetaketbør sammenmedoppholdskommunensørgefor et direktetilbud om midlertidigsubstitusjonsbehandlinghospersonermedopioidavhengighet C Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

203 14 VEDLEGG 14.1 Praksisved avrusningsenheteri Norge Innledning Somleddi arbeidetmed en nasjonalretningslinjefor avrusningfra ulike rusmidlerog vanedannendelegemidlerble det i foretatt en kartleggingav praksisvedde ulike avrusningsenhetenei landet,delsgjennomdirekte kontaktmedde regionalehelseforetakene (RHFene), avrusningsenhetene(14.1) og fengselshelsetjenesten(14.2). Retningslinjenomfatter avrusningbådei kommunen,polikliniskog på institusjoni tverrfagligspesialisertrusbehandling (TSB),vedsomatiskeog psykiatriskeavdelinger,samti fengsel.alletyper rusmidler(inkludert alkohol)og vanedannendelegemidlerer inkludert. Deenkelteavrusningsenheteneog fengslene besvarteegnesvarskjema.det ble i tilleggutpekt en kontaktpersonvedde enkelteenheteneog fengslene Praksisvedavrusningsenheteri de regionalehelseforetakene I kartleggingenavpraksisvedavrusningsenheteri RHFenedeltok 26 enheter(inkludertprivate enhetermedavtalemedhelseregionene).tabell14.1viserat 15 prosentav avrusningsenhetene i de ulikeregionalehelseforetakenetilbyr polikliniskavrusning.imidlertid tilbyr flere enheter avrusningi egnepoliklinikker,somikkenødvendigviser tilknyttet døgnenheten.andreigjengir råd og veiledningblant annettil pasientensfastlege,somsørgerfor videremedisineringog oppfølging. Alleavrusningsenhetenetar i mot pasientermed alkoholog legemiddelavhengighet,mens96 prosenttar i mot pasienter med problemerknyttet til illegalerusmidler.15 prosentav avrusningsenhetenetilbyr polikliniskavrusningi tilleggtil døgnbehandling. Syvavti avrusningsenheterkanta i mot gravide.ikkealletar i mot gravideetter Helse- og omsorgstjenestel oven 10-3 (19). Noentar i mot gravideselvom enhetenselvikkebesitter god nok kompetanse.i sliketilfeller sørgerenhetenefor raskvidereføringtil en mer egnet institusjon;enheterspesialisertpå oppfølgingav gravide. Toavti tar i mot pasientersomtrengerøyeblikkelighjelp. I de flestetilfeller er øyeblikkelighjelp lagt til sykehusene,eventuelt vedpsykiatriskakuttmottak. 105 [Overskrift] -203-

204 Tabell Avrusning,oversikt RHFfra Tallog prosent(n=26) Helse Nord (N=4) Helse Midt (N=2) Helse Vest (N=2) Helse Sør (N=7) Helse Øst (N=7) Andre, private (N=4) Totalt: Prosent: Poliklinikk % Alkohol % Illegale rusmidler % % Gravide % Øyeblikkelig hjelp Tvang 10-2 og % % Tvang % Fireavti avrusningsenhet er tar i mot pasienteretter Helse- og omsorgstjenesteloven 10-2 og 10-3 (19). Deflesteavenhetenehar relativt få tilgjengeligeplasserfor dennepasientgruppen. Noeover halvpartenavavrusningsenhetenetar i mot pasienteretter hot Ogsåher er få av enhetenesplasser tilgjengeligfor dennepasientgruppen.enkeltetar kun i mot gravideetter 10-4, mensandreikkehar tatt i mot pasienteretter denneparagrafenpå flere år. Tabell14.2 viseren oversiktoverhovedtyngdenav type rusmidlerved avrusningsenhetenei helseregionene.halvpartenbehandleri hovedsakpasientermedproblemerknyttet til bruk av illegalerusmidler. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning 106 Legemiddelavhengighet -204-

205 Tabell Typerusmidler, hovedtyngde.oversiktrhffra Tallog prosent(n=24). Helse Nord (N=2) Helse Midt (N=2) Helse Vest (N=2) Helse Sør (N=7) Helse Øst (N=7) Andre (N=4) Totalt: Prosent: Alkohol % Illegale rusmidler % Blandingsbruk % Deflesteavrusningsenhetertar i mot pasientermedalle typer rusmiddelavhengighe t, ogflere oppgiren noksålik fordelingmellomalkoholog illegalerusmidler.treav ti enheterhar en overvektav pasientermedalkoholrelaterteproblemer,mensto avti rapportererat de fleste pasientenehar problemermedbådebruk av alkohol,legemidler og illegalerusmidler.noen avrusningsenhetertar ogsåi mot LAR-pasientermedalkohol- og/eller legemiddelavhengighet. 107 [Overskrift] -205-

206 14.1.3Oversiktover avrusningsenheter- HelseNord SigmaNord Eier:SigmaNord AS Adresse:Fjelldalvn.349,9441Fjelldal Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Avrusning alkohol,medikamenter,illegalestoffer og blandingsmisbruk. LAR. Døgnavdeling alkohol,medikamenter,illegalestoffer og blandingsmisbruk.lar. Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja(ikketvang 10-3) Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Ja Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidler Blandingsmisbruk Alkohol Rusavdelingen,HelgelandssykehusetHF Eier: HelseNord Adresse: Søsterveien7, 8607Mo i Rana Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: postmottak@helgelandssykehuset.no Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

207 Typeavdeling: Utrednings- og behandlingspostmed6 senger Avrusningspostmed 2 senger Polikliniskavrusning: Ja Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Nei,i hovedsakikke Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Alletyper, menmyeamfetamin,myeopiater,mye benzodiazepiner,myealkoholog mye hasj. SaltenDPSkorttidsenhet rus Eier:HelseNord RHF,NordlandssykehusetHF Adresse: Postboks1480,8092Bodø Telefon: Internett: -rus/category29984.html Kontaktperson/e-post: postmottak@nlsh.no Typeavdeling: Enheti drift fra februar2012. Polikliniskavrusning: Ikkeplanlagt Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ikkei målgruppe 109 [Overskrift] -207-

208 Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter: 10-4: Ikkemålgruppe Typerusmidler(hovedtyngde): Cannabis,benzodiazepiner,opiater Avrusningsenheten,Nordlandsklinikken Eier: UNNHF Adresse: 8520Ankenesstrand Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Énavdeling Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja(hhv.4-6 stk. og <1) Pasienteretter 10-4: Ja(4-6 stk.) Typerusmidler (hovedtyngde): Blandingsmisbruk Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

209 14.1.4Oversiktover avrusningsenheter- HelseMidt Akutt- og avrusningsavdelingen,ladebehandlingssenterblåkors Eier: LadeBehandlingssenter,BlåKorsNorge Adresse: Ladeallé 86, 7041Trondheim Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Rusakuttmedansvarfor øyeblikkelighjelp Avrusningspostmedansvarfor elektivavrusning/avgiftning Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Ja Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja Pasienteretter 10-4: Ja(ca.5 hvert år) Typerusmidler (hovedtyngde): Alkohol= 65 % Illegalerusmidler= 35 % ÅlesundBehandlingssenter,Seksjonfor avgiftning/akutt/stabilisering Eier: RusbehandlingMidt-NorgeHF Adresse: Vestmoa27,6018Ålesund Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: postmottak@helse-mr.no 111 [Overskrift] -209-

210 Typeavdeling: Énavdeling Polikliniskavrusning: Ja,vedpolikliniskavdeling Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Ja Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja Pasienteretter 10-4: Ja(16stk.2010) Typerusmidler(hovedtyngde): Alkohol= 45 % Illegalerusmidler= 35 % Oversiktover avrusningsenheter- HelseVest StiftelsenBergensklinikkene Eier: StiftelsenBergensklinikkene Adresse: VestreTorggate Bergen Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: post@bergensklinikkene.no Typeavdeling: Polikliniskavrusning: Nei.Gir ikketilbud om medikamentkrevendeavrusningpoliklinisk. Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

211 Legemiddelavhengighet:Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Ja Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Ja Typerusmidler(hovedtyngde): Ca.70/30 fordelt mellomillegalerusmidlerog alkohol Seksjonspesialisertbehandling Haugesund,avrusningspost Eier: HelseFonnaHF Adresse: HelseFonna,Postboks2170,5504Haugesund Telefon:05253 Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Akutt post Postfor dobbeltdiagnose,6 senger(fra august2013) Avrusningspost Poliklinikk1 + 2 Polikliniskavrusning: Ja Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Nei,men bør kunneta subakutt Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja Pasienteretter 10-4: Ja Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidler 113 [Overskrift] -211-

212 14.1.6Oversiktover avrusningsenheter- HelseØst SeksjonIR(illegalerusmidler) Eier: Akershusuniversitetssykehus Adresse: 1478Lørenskog Telefon: Internett: -rusmidler-ir/sider/enhet.aspx Kontaktperson/e-post: postmottak@ahus.no Typeavdeling: Énseksjon Polikliniskavrusning: I egnepoliklinikker,ikkeknyttet til døgnenheten Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja(kunfrivillige) Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og10-3:nei,menpåsikt er det tenkt en ny enhetknyttet til seksjonen Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Opiatavhengige Avd. Rusog avhengighetseksjonklosteret Eier: Akershusuniversitetssykehus,Helsesør-øst Adresse: AlexanderKiellandsgt.11, 2000Lillestrøm Telefon: Internett: -ogavhengighet_/klosteret_/sider/side.aspx Kontaktperson/e-post: postmottak@ahus.no Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

213 Typeavdeling: Avrusningsenhet Motivasjonsenhet Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja, pasientenehar ofte et blandingsmisbruk,men vi skali hovedsakta i mot pasientermedlegalerusmidler Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Nei,ØHer lagt til sykehuset Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienter etter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Alkohol= 60 % Medikamentnedtrapping= 40 % Avdelingrus og avhengighet,follodøgn Eier:AkershusuniversitetssykehusHF Adresse:Vestveien15, 1400Ski Telefon: Internett: -og-avhengighet_/follodogn_/sider/side.aspx Kontaktperson/e-post: postmottak@ahus.no Typeavdeling: Avrusningsenhet ROP(rusog psykiatri)behandlingsenhet Polikliniskavrusning: I egnepoliklinikker,ikkeknyttet til døgnenhet Typepasienter: Alkohol:ja 115 [Overskrift] -213-

214 Illegalestoffer: ja Legemiddelavhengighet: ja Gravidesomskalavruses:ja (frivillige) Øyeblikkelighjelp: nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler: illegale,benzoog alkohol Divisjonpsykiskhelsevern/Avdelingfor TSB.Enhetfor avgiftning Eier: SykehusetInnlandetHF Adresse: Petter Skreddersvei34, 2312Ottestad Internett: -for-tsb_ Kontaktperson/e-post: -innlandet.no Telefon:06200 Typeavdeling: Énavflere enheteri Avdelingfor TSBi SykehusetInnlandetHF Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja(ogsåLAR) Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja Pasienteretter 10-4: Ja Typerusmidler(hovedtyngde): Opiater,benzodiazepinerog amfetamin Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

215 Seksjonrusakuttmottak og avgiftning Eier: OslouniversitetssykehusHF Adresse: Avdelingrusakuttmottakog avgiftning,akersykehus,postboks4959nydalen,0424 Oslo Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Toenheter o Enhetrusakuttmottak13 senger o Enhetavgiftning,to poster,til sammen30 senger Polikliniskavrusning: Ja Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Ja Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja Pasienteretter 10-4: Meget sjelden Typerusmidler(hovedtyngde): Alkohol/illegale:50/50. Mangepasienterbrukermangerusmidlersamtidig, legale/illegale/legemidler. Seksjonfor avgiftningog kartlegging,avdelingfor rusbehandling Eier: SykehusetØstfoldHF Adresse: SykehusetØstfoldMoss,Seksjonfor avgiftningog kartlegging,1603fredrikstad Telefon: Internett: -for-avgiftning-ogkartlegging-_ Kontaktperson/e-post: postmottak@so-hf.no 117 [Overskrift] -215-

216 Typeavdeling: 3 døgnenheter 5 sosialmedisinskepoliklinikker Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja,i enkeltetilfeller Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidler Oversiktover avrusningsenheter- HelseSør AvgiftningsenhetenSkien Eier: Borgestadklinikken BlåKorsSørBA Adresse: Postboks1 Sentrum,3701Skien Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: info@borgestadklinikken.no Typeavdeling: Énavdeling Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

217 Legemiddelavhengighet:Ja Gravidesomskalavruses:Ja Øyeblikkelighjelp: Ja Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja Pasienteretter 10-4: Sjelden,da kun gravide Typerusmidler(hovedtyngde): Blandingsmisbruk Borgestadklinikken,BragernesBehandlingssenterDrammen Eier: Borgestadklinikken Adresse: Cappelensgt.42, 3015Drammen Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: - Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ikkemålgruppe Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Nei Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Ja Typerusmidler(hovedtyngde): Alkohol Medikamenter 119 [Overskrift] -217-

218 Vestfoldklinikken,Enhet1 Avrusning- og kartlegging/utredningsenhetfor stoffmisbrukere Eier: Psykiatrieni VestfoldHF,HelseSør-ØstRHF Adresse: Kirkeveien275,3140Nøtterøy Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Døgnenhet Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja,vedbehov ikkeenhetenshovedmålgruppe Illegalerusmidler:Ja enhetenshovedmålgruppe Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja de vil bli prioritert raskt Øyeblikkelighjelp: Nei,det er avtalt i foretaket at ø-hjelp til rusmiddelavhengigevil bli gitt vedpsykiatriskakuttmottak. Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja,inntil 4 stk Pasienteretter 10-4: Ja(5-7 per år) Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidler(opiater,amfetamin,cannabismm.) LAR-pasientermedalkohol- og/ellermedikamentavhengighet Vestfoldklinikken,Enhet2 enhet for avrusning- utredning- og behandlingav alkoholog medikamentavhengige Eier: Psykiatrieni VestfoldHF,HelseSør-ØstRHF Adresse: Kirkeveien275,3140Nøtterøy Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: firmapost@siv.no Typeavdeling: Døgnavsnittog polikliniskavsnitt Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

219 Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Hovedmålgruppe Illegalerusmidler:Ja,til en vissgrad,dersomfunksjonsnivåtilsier at de kannyttiggjøre segvårerammer Legemiddelavhengighet: Ja- Hovedmålgruppe Gravidesomskalavruses:Ja,de vil bli prioritert raskt,men har ikkesærskilt kompetanse her, og vil sørgefor videreføringtil mer egnetinstitusjon Øyeblikkelighjelp: Nei,gårvi psykiatriskakuttmottak. Pasienteretter 10-2 og 10-3: Ja,inntil 4 stk. Pasienteretter 10-4: Ja,i prinsippet,men benyttesi sværtliten grad (1-2 per år) Typerusmidler(hovedtyngde): Hovedtyngdenavpasientenehar alkoholog/eller medikamentavhengighet.det kan ogsåværelar-pasientermedalkohol- og/eller medikamentavhengighet.vurdertut fra pasientenesfunksjonsnivå,har vi ogsåinnlagt pasientermedstoffavhengighet Avgiftningsposteni Kristiansand Eier: SørlandetSykehusHF Adresse: Avgiftningsposten,Avdelingfor rusog avhengighetsbehandling, Serviceboks416,4604 Kristiansand Telefon:03738 Internett: / Kontaktperson/e-post: ara@sshf.no Typeavdeling: Énenhet Poliklinisk avrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja 121 [Overskrift] -219-

220 Gravidesomskalavruses:Kununntaksvis frivillige innleggelser.oftestmidlertidige innleggelseri påventeav overføringtil enheterspesialisert på oppfølgingav gravide Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Ja(20per år) Typerusmidler(hovedtyngde): Blandingsmisbruk legemidler/illegalestoffer Avgiftningsenheteni Arendal Eier: SørlandetsykehusHF Adresse: Avdelingfor rusog avhengighetsbehandling, avgiftningsenheteni Arendal,serviceboks 783,4809Arendal. Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Énenhet Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler: Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja,mensjelden Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Ja,sjelden(4-6 per år) Typerusmidler(hovedtyngde): Blandingsmisbruk Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

221 ARA,Seksjonfor avgiftningog utredningbærum Eier: VestreVikenHF Adresse: Postboks83,1309Rud Telefon: Internett: -for-rus-ogavhengighet_/sider/enhet.aspx Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Énseksjon Enakuttplassetter innleggelsei akuttpsykiatrilier/blakstad(én til syvdager) 8 avgiftningsplasser 4 utredningsplasser KonverteringLAR,oppog nedtrappinglar Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Ja,kun frivillige Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidlerog legemiddelavhengighet, helsti en kombinasjon Oversiktover avrusningsenheter- Andre EvangeliesenteretsMottak i Oslo Eier: StiftelsenPinsevennenesEvangeliesenter Adresse: Nordregate20, 0551Oslo Telefon: [Overskrift] -221-

222 Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Avrusning Beboeradministrasjon Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Nei Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidler StiftelsenP22 Eier: StiftelsenP22 Adresse: Osterhaus gate11, Postboks8811Youngstorget,0028Oslo Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Énavdeling Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

223 Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Nei Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidler Østsiden senterfor utredningog behandling Eier: IncitaAS Adresse: 2090Hurdal Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Toenheter: o «Forsterket»avrusningsenhet sterkesikkerhetskrav o Lettereavrusning mindresikkerhetskrav Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja,men sjelden Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Gravidesomskalavruses:Nei Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei,men godkjennesi tilknytningtil enkeltplasseringer Pasienteretter 10-4: Ja Typerusmidler(hovedtyngde): Illegalerusmidler 125 [Overskrift] -223-

224 Alfa Behandlingssenter Eier: Alfa Vestfold Adresse: Kjønnerødvn.24, 3175Ramnes Telefon: Internett: Kontaktperson/e-post: Typeavdeling: Toenheter Polikliniskavrusning: Nei Typepasienter: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet:Ja Gravidesomskalavruses:Nei Øyeblikkelighjelp: Nei Pasienteretter 10-2 og 10-3: Nei Pasienteretter 10-4: Nei Typerusmidler(hovedtyngde): Rusavhengige Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

225 14.2 Praksisved avrusningi norskefengsler I likhet medkartleggingenav praksisvedde ulikeavrusningsenhetenei de regionalehelseforetakene, ble det foretatt enkartleggingavpraksisknyttet til avrusningi norskefengsleri Tabell 14.3gir en oversiktoverandelennyeinnsatte,hvor mangesomhar et definert rusmiddelproblem,og hvormangesomharbehovfor avrusningvedinnsettelsei kriminalomsorgensfem regioner.i tabellener fengsleneslått sammeni sinerespektiveregioner.i kartleggingenmanglertall fra tre fengsler. Tabell14.1- Oversiktover andelinnsattemed rusmiddelproblemerogbehovfor avrusning. Kriminalomsorgen,kartlegging Tallogprosent(N=27). Region øst Region sør Region sørvest Region vest Region nord Totalt Prosent Nyeinnsattepr. mnd % Nyeinnsattepr. mnd. med rusmiddelproblemer % Nyeinnsattemed behovfor avrusning % Kartleggingenviserat om lag60prosentav nyinnsattei norskefengslerslitermed rusproblematikk. Detteer i tråd medtidligereundersøkelseravlevekårblant innsattei norskefengsler(friestadog SkogHansen2004,Skardhamar2005).Forskjelleneer relativt småmellomregionene,menregion nord skillersegvedat 69 prosentav nyeinnsattehar rusmiddelproblemer.i underkantav60 prosent avde innsattei de øvrigeregioneneharrusmiddelproblemer. Kartleggingenviservidereat nærfire avti har behovfor avrusningvedinnsettelse.detteutgjør 67 prosentav allesomhar rusmiddelproblemervedinnsettelse.skilletmellomregioneneer her noe større.regionøstkanvisetil lavestandel:tre avti har her behovfor avrusningvedinnsettelse,noe somutgjør54prosentav allesomhar rusmiddelproblemervedinnsettelse.regionvestharhøyest andel:nærfem avti har behovfor avrusningvedinnsettelse,noesomutgjør89 prosentavallesom har rusmiddelproblemervedinnsettelse. Allefengslenei kartleggingenfra oppgirat rusmiddelavhengigeinnsatteer avhengigav alkohol,illegalerusmidlereller en kombinasjonavdisse.deflesteoppgir«blandingsmisbruk»som det vanligste.allefengslenetilbyr ogsåmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer. I kartleggingenavavrusningspraksisi fengsleneble det ogsåspurthvordanavrusningenble gjennomført,samtvarighet påavrusningen.ingenfengslerhaddeegnesengeposterberegnetpå 127 [Overskrift] -225-

226 avrusningavinnsatte.fengslenebenyttet dermedordinærecellereller ventecellertil avrusning.en egenavrusningsenhetvedbjørgvinfengsel(bergen)er underplanlegging. Nårdet gjelder varighetpå avrusningen,praktiseresdette ulikt i fengslene.noenfengsleroppgaat avrusningenhaddeen varighetpå inntil to uker,andrealt fra to ukertil tre måneder(n=18).mange oppgaingenkonkrettidsanvising,mentydeliggjøri stedetat avrusningforegåretter en individuell vurdering,alt etter denenkelteinnsattesbehov.noenfengslerpraktisererogsåi førsteomganget abstinensregimefør de gåroveri en nedtrappingsperiodepåalt fra én uketil halvannenmåned Oversiktavrusningi fengsler Regionøst Hedmarkfengsel,avd.Hamar Adresse: Hedmarkfengselavd.Hamar,Grønnegt. 131,2317Hamar Telefon: Kontaktperson/e-post: postmottak@hamar.kommune.no Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:15-20 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:10-15 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:10-15 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):5-25 dager Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja(alt) Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Kongsvingerfengsel Adresse: Vardåsvegen190,2214Kongsvinger Kontaktperson/e-post: postmottak@kongsvinger.kommune.no Telefon: Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

227 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):0-14 dager.sobrilnedtrapping4-6 uker. Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja(alt) Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:kombinasjonlegemidlerogillegalerusmidler Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer: Ja Bredtveit fengsel Adresse: Trondheimsveien375,PB1, 0901Oslo Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.: 13 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:6-7 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:6-7 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):3-10 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja 129 [Overskrift] Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:- Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:- Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:

228 Gjøvikavdeling,Vestopplandfengsel Adresse: Skolegate1, 2821Gjøvik Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:8 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:4 Nye innsattemedbehovfor avrusning:0-1 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):7-14 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:piller,opiater Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Haldenfengsel Adresse: Postboks1094,1787Bergi Østfold Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:20-30 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:15 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:3 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):14 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

229 Alkoholproblem:Ja,sjelden Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:hasj,amfetamin Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Bruvollfengsel Adresse: 2123Bruvoll Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:varierer,314pr. desember2013(ca.100færreenn2012) Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:varierermedantallinnsettelser,over50% avde innsattehar rusproblemermedbehovfor oppfølging. I tilleggbrukerca.90%hasjfør innsettelse. Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:varierermedantallinnsettelser. Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Egenventecelle Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):1-7 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:hasj,amfetamin,heroin,benzodiazepiner,ghb Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Ila fengsel Adresse: Jøssingveien33,1359Eiksmarka Telefon: Kontaktperson/e-post: post@baerum.kommune.no Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:5 Nyeinnsattemed rusmiddelproblemerper mnd.:2 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning: [Overskrift] -229-

230 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:legemidler Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Oslofengsel Adresse: Postboks9292Grønland,0134Oslo Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:160 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:90 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:20 Hvor foregåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):10 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:opiater,benzo Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Ravnebergetfengsel Adresse: Ravneberget,1708Sarpsborg Telefon: Kontaktperson/e-post: Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning 132 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):

231 Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:30 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:60% Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:30 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten:nei Lengdeavrusning(antalldager):Individuelt Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Sarpsborgfengsel Adresse: PB180,1701Sarpsborg Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:12-15 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:60% Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:60% Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Individuelt Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja 133 [Overskrift] -231-

232 14.2.2Oversiktavrusningi fengsler- Regionsør Horten fengsel Adresse: Langgt.1, 3187Horten Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:9 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:7 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:3 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Individuelt(menikkelengerenn10-12 dager) Hvaslags rusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:amfetamin,heroin,legemidler Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Ringerikefengsel Adresse: Postboks40,3553Tyristrand Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:30-35 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:20 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:nestenalle Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Fra3-4 dagertil flere uker Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

233 Hvaslagsrusmiddelproblemer har de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Semfengsel Adresse: PB84,3107Sem Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:varierer Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:varierer Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:varierer Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Individuelt Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler: Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Skienfengsel Adresse: Rødmyrlia43,3743Skien Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): 135 [Overskrift] Nyeinnsatteper mnd.:10-12 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:60% Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:

234 Hvorforegåravrusningi fengslet og varighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):2-3 uker Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Larvikfengsel Adresse: Herregårdssletta2, 3257Larvik Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:8 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:4-6 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:1 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Individuelt Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:hasj Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Sandefjord fengsel Adresse: Pb165,3201Sandefjord Telefon: Kontaktperson: GroToveHem Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

235 Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.: 11 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:2-3 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:1 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Individuelt Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:alkohol,hasj,legemidler Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Oversiktavrusningi fengsler- Regionsør-vest Haugesundfengsel Adresse: Skillebekkgt.10,5515Haugesund Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:10 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:8 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:lite behov,sjelden Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager): Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja 137 [Overskrift] -235-

236 Legemiddelavhengighet: Sjelden Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Arendalfengsel(Evje) Adresse: Evjemoen,4735Evje Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:6 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:4-5 Nyeinnsattemedbehov for avrusning:sværtfå Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Individuellvurdering Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja,etter behov Arendalfengsel(Kleivgrend) Adresse: 3870Fyresdal Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:20 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:14 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:2 Hvorforegåravrusning i fengslet ogvarighet: Påcellene:Nei Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei(28plasseri leiren,ca.80%rusrelatert) Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

237 Lengdeavrusning(antalldager):Varierer Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler: Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:amfetamin,hasj,alkohol Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Kristiansandfengsel Adresse: Postboks507,Lundsiden,4605Kristiansand Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:17 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:10 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:8 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):7-14 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:subutex,benzo,temgesic,rivotril Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Sandeidfengsel Adresse: 5585Sandeid Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:46 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.: [Overskrift] -237-

238 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:8-10 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):14 dager 3 mnd. Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:- Illegalerusmidler:- Legemiddelavhengighet: - Hovedtyngdetype rusmidler:diverseb-preparaterogillegalbrukavsubutex Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Ånafengsel Adresse: 4365Nærbø Telefon: Kontaktperson/e-post: post@ha.kommune.no Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:35 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:30 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:25-30 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):14 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:amfetamin Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

239 14.2.4Oversiktavrusningi fengsler- Regionvest Bergenfengsel Adresse: PB224Ulset Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:51 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemer permnd.:30 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:30 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):11 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:opiater,benzo,amfetamin Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Vik fengsel Adresse: Postboks134,6891Viki Sogn Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:10-12 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:6-8 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:2 Hvorforegåravrusning i fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager): [Overskrift] -239-

240 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Ålesundfengsel Adresse: Sundgata8, 6007Ålesund Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:35 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:15 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:10-15 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Gjøressværtlite ift. avrusningi fengsleti dag. Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:amfetamin Tilbysmedikamentell behandlingavabstinenssymptomer:ja Oversiktavrusningi fengsler- Regionnord Trondheimfengsel Adresse: HelseavdelingenvedTrondheimfengsel,Nermarka2, 7047Trondheim Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:49(590per år i 2011) Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

241 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:30 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:20-25 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):2 ukerabstinensregime,nedtrappingbenzo1-4 uker Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja(hasj,amfetamin,heroin/opiater) Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:hasj,amfetamin,benzo,blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Bodøfengsel Adresse: PB833,8001Bodø Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:15 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:11 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:7 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Abstinensdosetti 7-14dager.NedtrappingavB-prep. Individuellnedtrapping. Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja(hasj,amfetamin,blåvalium,syntetiskcannabis,opiater,opiatderivater) Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja 143 [Overskrift] -241-

242 Mosjøenfengsel Adresse: MathiasBruunsgate23, 8651Mosjøen Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:2-10 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:8 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:2 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):Varierende Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:hasj,amfetamin,benzo Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Tromsøfengsel Adresse: Pb3260,9275Tromsø Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:20 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:15 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:3 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):7-10 Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

243 Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinenssymptomer:Ja Vadsøfengsel Adresse: Pb23,9811Vadsø Telefon: Kontaktperson/e-post: Antall (domfelte ogvaretekt): Nyeinnsatteper mnd.:25 Nyeinnsattemedrusmiddelproblemerper mnd.:15-20 Nyeinnsattemedbehovfor avrusning:15-20 Hvorforegåravrusningi fengslet ogvarighet: Påcellene:Ja Egnesengeri fengselshelsetjenesten: Nei Lengdeavrusning(antalldager):21-70,etter behov Hvaslagsrusmiddelproblemerhar de innsatte: Alkoholproblem:Ja Illegalerusmidler:Ja Legemiddelavhengighet: Ja Hovedtyngdetype rusmidler:blandingsmisbruk Tilbysmedikamentellbehandlingavabstinensymptomer:Ja 145 [Overskrift] -243-

244 15 REFERANSER 1. Lingford-HughesAR,WelchS,PetersL,Nutt DJ.BAPupdatedguidelines:evidence-based guidelinesfor the pharmacologicalmanagementof substanceabuse,harmfuluse,addictionand comorbidity:recommendationsfrom BAP.JPsychopharmacol. 2012;26(7): DetoxificationandSubstanceAbuseTreatment.2006.ReportNo.: NICE.Alcohol-usedisorders.Diagnosis,assessmentandmanagementof harmfuldrinkingand alcoholdependence reportno.: NICEclinicalguideline NICE.Delirium:diagnosis,preventionandmanagement NICEclinicalguideline NICE.Drugmisuse:Opioid detoxification NationalClinicalPracticeGuidelineNumber PillingS,StrangJ,GeradaC.Psychosocial interventionsandopioid detoxificationfor drug misuse:summaryof NICEguidance.BMJ.2007;335(7612): Mattick RP,HallW. Aredetoxificationprogrammeseffective?Lancet.1996;347(8994): HobbeslandÅ. Undersøkelseavavgiftningsbehandlingvedseksavgiftningsavdelinger i HelseregionSør NordlieE,VoyvikT,AaslandOG.[Treatmentofferedto drugaddicts].tidsskrnorlaegeforen. 2002;122(25): KristensenO,LolandsmoT,IsaksenA, VederhusJK,ClausenT.Treatmentof polydrug-using opiatedependentsduringwithdrawal:towardsa standardisationof treatment.bmcpsychiatry. 2006;6: WattenR,WaalH. Avrusning:Fravilje til medisin.avrusningstradisjonene i Norgebelyst gjennomen forundersøkelsetil ultraraskopioidavrusning(urod).2001.sirusrapportnr HellandA, SkjotskiftS.[Drugtreatment of alcoholwithdrawal].tidsskrnorlaegeforen. 2008;128(10): Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

245 13. LobmaierP,GossopM, WaalH,BramnessJ.Thepharmacological treatment of opioid addiction--a clinicalperspective.eurjclinpharmacol. 2010;66(6): SkjøtskiftS.Lommerus.Enguidefor helsepersonell til behandlingavrusmedisinske problemstillingeri sykehus Hodt-BillingtonC.Veilederfor utviklingavkunnskapsbaserteretningslinjer.oslo: Helsedirektoratet, Lovom helsepersonellm.v.(helsepersonelloven). LOV ,(1999). 17. Lovom pasientrettigheter(pasientrettighetsloven).lov ,(1999). 18. Lovom spesialisthelsetjenestenm.m.(spesialisthelsetjenesteloven). LOV , (1999). 19. Lovom kommunalehelse- ogomsorgstjenesterm.m.(helse- ogomsorgstjenesteloven). LOV nr 30,(2011). 20. Forskriftom legemiddelassistert rehabilitering(lar-forskriften).for nr 1641, (2010). 21. Lovom barneverntjenester(barnevernloven).lov ,(1992). 22. Omhelsepersonellsrett ogplikt til å gi opplysningertil barnevern,politi ogsosialtjeneste. Oslo:Sosial - oghelsedirektoratet; SannibaleC,FucitoL,O'ConnorD,CurryK.Processevaluationof anout-patient detoxification service.drugalcoholrev.2005;24(6): SilinsE,SannibaleC,LarneyS,WodakA, Mattick R.Residentialdetoxification:essential for marginalised,severelyalcohol- anddrug-dependentindividuals.drugalcoholrev.2008;27(4): DayE,IsonJ,StrangJ.Inpatientversusother settingsfor detoxificationfor opioid dependence.cochranedatabasesystrev. 2010(2):CD DayE,StrangJ.Outpatientversusinpatientopioiddetoxification:a randomizedcontrolled trial. JSubstAbuseTreat.2011;40(1): BogstrandST,NormannPT,RossowI, LarsenM, MorlandJ,EkebergO.Prevalenceof alcohol andother substancesof abuseamonginjuredpatientsin a Norwegianemergencydepartment.Drug AlcoholDepend Veilederfor helse- ogomsorgstjenestentil innsattei fengsel.oslo:helsedirektoratet,2013 IS FriestadC,SkogHansenI. Levekårblant innsatte.oslo:fafo [Overskrift] -245-

246 30. Årsrapport2012.Helsetjenestertil innsattei fengsel.helsedirektoratet,2013. IS SmedslundG,BergRC,HammerstromKT,SteiroA, LeiknesKA,DahlHM, et al. Motivational interviewingfor substanceabuse.cochranedatabasesystrev. 2011(5):CD DalsbøTS,A; Høie,B.Erkjønnssegregertbehandlingdet bestefor rusavhengigekvinner? Systematisklitteratursøkmedsortert referanseliste.nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten, TrulssonK,HedinU-C.Therole of socialsupportwhengivingup drugabuse:a female perspective.internationaljornalof SocialWelfare.2004;13: DahlgrenL,WillanderA. Arespecialtreatment facilitiesfor femalealcoholicsneeded?a controlled2-yearfollow-up studyfrom a specializedfemaleunit (EWA)versusa mixedmale/female treatment facility.alcoholclinexpres. 1989;13(4): DahlgrenL,WillanderA.[A studyof abusersat the EWAunit: womennot treatedfor their alcoholproblemshaveanincreasedmortality rate]. Lakartidningen.1989;86(20): GjestadR,FranckJ,LindbergS,HaverB.EarlyTreatmentfor Womenwith AlcoholAddiction (EWA)reducesmortality: a randomizedcontrolledtrial with long-term registerfollow-up. Alcohol Alcohol.2011;46(2): StrantzIH,WelchSP.Postpartumwomenin outpatient drugabusetreatment: Correlatesof retention/completion.journalof PsychoactiveDrugs.1995;27(4): CondelliWS,KochMA, FletcherB.Treatmentrefusal/attrition amongadultsrandomly assignedto programsat a drugtreatment campusthenewjerseysubstanceabusetreatment Campus,Seacaucus,NJ.Journalof SubstanceAbuseTreatment.2000;18(4): KaskutasLA,ZhangL,FrenchMT,Witbrodt J.Women'sprogramsversusmixed genderday treatment: resultsfrom a randomizedstudy.addiction.2005;100(1): MellingenS.A womanleft lonely.enstudieavkvinnerogalkohol,avhengigherog relasjoni behandling.bergen:høgskoleni BergenogStiftelsenBergensklinikkene, Regjeringensopptrappingsplanfor rusfeltet.in: omsorgsdepartementeth-o, editor Pårørende- en ressurs.oslo:helsedirektoratet,2008is Sammenom mestring- Veilederi lokalt psykiskhelsearbeidogrusarbeidfor voksne.oslo: 2014: IS BiongS,SvenssonT.Bridgingthe gaps:experiencingandpreventinglife-threateningheroin overdosesin menin Oslo.IntJQualitativeStudieson HealthandWell-being.2009;4(2): DuncanE,BestC,HagenS.Shareddecisionmakinginterventionsfor peoplewith mental healthconditions.cochranedatabasesystrev.2010;1. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

247 46. NebbA-HL,R-M; Wangsberg,S. Klient- ogresultatstyrtpraksis.erfaringerfra ruspoliklinikken UNN. Kompetansesenter rusnord-norge, Miller SD,DuncanBL.Theoutcomeandsessionratingscales:Administrationandscoring manual.chicago:institutefor the Studyof TherapeuticChange Nasjonalstrategifor kvalitetsforbedringi sosial- oghelsetjenesten SundførK-O.Frabrukertil erfaringskonsulent.tidsskriftfor psykiskhelsearbeid. 2012;9(4): Ottawacharterfor healthpromotion,who(1986). 51. AntonovskyA.Thesalutogenicmodelasa theoryto guidehealthpromotion.health Promotion International.1996;11(1): HaugsgjerdS,JensenP,KarlssonB,LøkkeJA.Perspektiverpåpsykisklidelse- å forstå, beskriveogbehandle.3.utgaveed. Oslo:Gyldendalakademisk; SkårderudF,HaugsgjerdS,Stãnicke.Psykiatriboken.Sinn-kropp-samfunn.Oslo: Gyldendal Akademisk; SchibbyeAL.Anerkjennelse;en terapeutiskintervensjon?tidsskriftfor Norsk Psykologforening.1996;33: KirkengenAL.Innskreveti kroppen.tidsskrnorlaegeforen.2000;13: BiongS,KarlssonB,SvenssonT.Metaphorsof a shiftingsenseof selfin menrecoveringfrom substanceabuseandsuicidalbehaviour.journalof PsychiatricNursingandMental HealthServices. 2008;46(4): Moe A.Fraå settearr pådet til å setteord pådet: "Det er ikkevondt å kutte, mendet er jævligvondt å la være".suicidologi.2008;3(13): HerrestadH,BiongS.Relationalhopes:A studyof the livedexperienceof hopein some patientshospitalizedfor intentionalself-har,.intjof QualitativeStudieson HealthandWell-being. 2010;5: LarsenE,SelnesB.Fraavviktil ansvar.enmiljøterapeutisktilnærmingtil ungdomi institusjon:tanum; SkårderudF.Sterk/svak:Aschehoug; GundersonJ.Definingthe therapeuticprocessin psychiatricmilieus.psychiatry.1978;41: PAFFMUA.Miljøterapi,en modellfor tenkning,holdningoghandling.6.utgaveed: Stiftelsen PsykiatriskOpplysning; [Overskrift] -247-

248 63. StartupM, JacksonMC,BendixS.Theconcurrentvalidityof the GlobalAssessmentof Functioning(GAF).BrJClinPsychol. 2002;41(Pt4): Nationellariktlinjer för missbruks- ochberoendevård:vägledningför socialtjänstensoch hälso- ochsjukvårdensverksamhetför personermedmissbruks- ochberoendeproblem.stockholm: Socialstyrelsen; LieG,GranbyI. Mennesketbakrusen:Fagbokforlaget; HonnethA.Kampom annerkjennelse.sosialekonfliktersmoralskegrammatikk.københavn: HansRetzelsforlag; StrongT,SutherlandO,NessO.Considerationsfor a discourseof collaborationin counseling. AsiaPacificJournalof CounsellingandPsychotherapy.2011;2(1): SkjervheimH,AarnesA. Deltakarogtilskodarogandreessays:Aschehoug; StrømforsGE-G,M. Jegvissteikkeat jegkunnesåmye.praksisrefleksjoner på arbeidsplassen. Oslo: IS-1948Nasjonalfagligretningslinjefor utredning,behandlingogoppfølgingavpersonermed samtidigeruslidelserog psykiskelidelser- ROP-lidelser: Helsedirektoratet; Moner SE.Acupunctureandaddictiontreatment.Journalof addictivediseases. 1996;15(3): CuiC-L,Wu L-Z,LuoF.Acupuncturefor the treatmentof drugaddiction.neurochemical research.2008;33(10): LiuT-t, ShiJ,EpsteinDH,BaoY-p, LuL.A meta-analysisof acupuncturecombinedwith opioid receptoragonistsfor treatmentof opiate-withdrawalsymptoms.cellularandmolecular neurobiology.2009;29(4): JordanJB.Acupuncturetreatment for opiateaddiction:a systematicreview.journalof SubstanceAbuseTreatment.2006;30(4): ClaytonAH.BlogArchivesComplementaryandAlternativeMedicine.Primarypsychiatry. 2005;12(8): SkredeA,MunkvoldH,WatneØ,MartinsenE.[Exercisecontactsin the treatmentof substancedependenceandmentaldisorders].tidsskriftfor dennorskelaegeforening:tidsskriftfor praktiskmedicin,ny raekke.2006;126(15): Moe TM,E.W.Fysiskaktivitet i psykiskhelsearbeid.in: BorgeEW,editor. Psykisk helsearbeid - mer ennmedisinerogsamtaleterapi.bergen:fagbokforlaget; BahrR.Aktivitetshåndboken:fysiskaktivitet i forebyggingog behandling:helsedirektoratet; Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

249 79. TaylorAH,UssherMH. Effectsof exerciseon smokingcessationand copingwith withdrawal symptomsandnicotinecravings.exercise,healthandmentalhealth:emergingrelationships. 2005: VederhusJK,HjerkinnB,KristensenO.[Self-helpgroupsfor substanceaddicts].tidsskrnor Laegeforen.2011;131(12): VederhusJK,TimkoC,KristensenO,ClausenT.Thecourageto change:patient perceptionsof 12-Stepfellowships.BMCHealthServRes.2011;11: VederhusJK,KristensenO,LaudetA, ClausenT.Attitudestowards12-stepgroupsand referralpracticesin a 12-stepnaivetreatment culture;a surveyof addictionprofessionalsin Norway. BMCHealthServRes.2009;9: VederhusJK,TimkoC,KristensenØ,HjemdahlB,ClausenT.Motivationalinterventionto enhancepost detoxification 12 Step group affiliation: a randomizedcontrolledtrial. Addiction. 2014;109(5): SaundersJB,AaslandOG,BaborTF,de la FuenteJR,GrantM. Developmentof the Alcohol UseDisordersIdentificationTest(AUDIT):WHOCollaborativeProjecton EarlyDetection of Persons with HarmfulAlcoholConsumption--II. Addiction.1993;88(6): AllenJP,ReinertDF,VolkRJ.Thealcoholusedisordersidentificationtest: anaidto recognitionof alcoholproblemsin primarycarepatients.prevmed.2001;33(5): ReinertDF,AllenJP.TheAlcoholUseDisordersIdentificationTest(AUDIT):a reviewof recent research.alcoholclinexpres. 2002;26(2): Meneses-GayaC,CrippaJA,ZuardiAW,LoureiroSR,HallakJE,TrzesniakC,et al. Thefast alcohol screeningtest (FAST) isasgoodasthe AUDITto screenalcoholusedisorders. SubstUseMisuse. 2010;45(10): Meneses-GayaC,ZuardiAW,LoureiroSR,HallakJE,TrzesniakC,de AzevedoMarquesJM,et al. Isthe full versionof the AUDITreally necessary?studyof the validityandinternalconstructof its abbreviatedversions.alcoholclinexpres. 2010;34(8): EwingJA.Detectingalcoholism.TheCAGEquestionnaire.JAMA.1984;252(14): SullivanJT,SykoraK,SchneidermanJ,NaranjoCA,SellersEM.Assessmentof alcohol withdrawal:the revisedclinicalinstitute withdrawalassessment for alcoholscale(ciwa-ar). BrJAddict.1989;84(11): ReouxJP,Miller K.Routinehospitalalcoholdetoxificationpracticecomparedto symptom triggeredmanagementwith an ObjectiveWithdrawalScale(CIWA-Ar).AmJAddict.2000;9(2): StuppaeckCH,BarnasC,FalkM, GuentherV,HummerM, OberbauerH,et al. Assessmentof the alcoholwithdrawalsyndrome--validityandreliability of the translatedandmodifiedclinical Institute WithdrawalAssessment for Alcoholscale(CIWA-A).Addiction.1994;89(10): [Overskrift] -249-

250 93. RussellM, Martier SS,SokolRJ,MudarP,BottomsS,JacobsonS,et al. Screeningfor pregnancyrisk-drinking.alcohol ClinExpRes. 1994;18(5): BurnsE,GrayR,SmithLA.Briefscreeningquestionnairesto identifyproblemdrinkingduring pregnancy:a systematicreview.addiction.2010;105(4): BermanAH,BergmanH,PalmstiernaT,SchlyterF.DUDIT.TheDrugUseDisorder IdentificationTest.Manual ReportNo.:Versjon1.1,norskoversettelse. 96. BermanAH,BergmanH,PalmstiernaT,SchlyterF.Evaluationof the DrugUseDisorders IdentificationTest(DUDIT)in criminaljusticeanddetoxification settingsandin a Swedishpopulation sample.euraddictres.2005;11(1): BermanAH,PalmstiernaT,KallmenH,BergmanH.Theself-report DrugUseDisorders IdentificationTest:Extended(DUDIT-E):reliability,validity,andmotivationalindex.JSubstAbuse Treat.2007;32(4): BlackenP,HendriksV,PozziG,TempestaE,HartgersC,KoeterM, et al. EuropeanAddiction SeverityIndex(EuropASI) HidleL,LauritzenG,SkrettingA. EuropASI- norskversjon LauritzenG.EuropeanAddictionSeverityIndexi enoppfølgingsstudieavnarkotikabrukerei behandling.refleksjonom kvalitetervedinstrumentetfor forskningogpraksis report No.:SIRUS-Rapportnr.6/ WessonDR,LingW. TheClinicalOpiate WithdrawalScale(COWS).JPsychoactiveDrugs. 2003;35(2): BradleyBP,GossopM, PhillipsGT,LegardaJJ.Thedevelopmentof anopiatewithdrawalscale (OWS).BrJAddict.1987;82(10): GossopM. Thedevelopmentof a ShortOpiate WithdrawalScale(SOWS).AddictBehav. 1990;15(5): FiellinDA,ReidMC,O'ConnorPG.Screeningfor alcoholproblemsin primarycare:a systematicreview.archinternmed.2000;160(13): Miller WR,RollnickS.MotivationalInterviewing- preparingpeoplefor change: TheGuilford Press; Miller WR.Motivationalinterviewing:research,practice,andpuzzles.AddictBehav. 1996;21(6): ProchaskaJO,DiClementeCC,NorcrossJC.In searchof how peoplechange.applicationsto addictivebehaviors.ampsychol.1992;47(9): Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

251 108. HandmakerNS,Miller WR,ManickeM. Findingsof a pilot studyof motivationalinterviewing with pregnantdrinkers.jstudalcohol.1999;60(2): Miller WR,BacaC,ComptonWM, Ernst D,ManuelJK,PringleB,et al. Addressingsubstance abusein healthcaresettings.alcoholclinexpres. 2006;30(2): StewartJS.A criticalappraisalof motivationalinterviewingwithin the field of alcoholmisuse. JPsychiatrMentHealthNurs EngleB.Review:motivationalinterviewingreducessubstanceusecomparedwith no treatment in substance-dependentindividuals.evidbasedmenthealth. 2011;14(4): BakerAL,ThorntonLK,HilesS,HidesL,LubmanDI.Psychological interventionsfor alcohol misuseamongpeoplewith co-occurringdepressionor anxietydisorders:a systematicreview. JAffectDisord.2012;139(3): LivingstonJD,Milne T,FangML,AmariE.Theeffectivenessof interventionsfor reducing stigmarelated to substanceusedisorders:a systematicreview.addiction.2012;107(1): SkrettingA, StorvollEE.Utviklingstrekkpårusmiddelfeltet ReportNo.:3/ AmundsenEJ,LundI, Bretteville-JensenAL,SkrettingA, RiseJ,NordlundS.Hvaer misbrukog avhengighet?betegnelser, begreperogomfang ReportNo.:4/ Rusmidleri Norge HoffmanRS,WeinhouseGL.Managementof moderateandseverealcoholwithdrawal syndromes KluwerW. Principlesof AddictionMedicine.4.Editioned: Lippincot, Williams& Willems; WieseJG,ShlipakMG,BrownerWS.Thealcoholhangover.AnnInternMed. 2000;132(11): McKeonA, FryeMA, DelantyN. Thealcoholwithdrawalsyndrome. JNeurolNeurosurgPsychiatry. 2008;79(8): EyerF,SchusterT,FelgenhauerN, PfabR,StrubelT,SaugelB,et al. Riskassessmentof moderateto severealcoholwithdrawal--predictorsfor seizuresanddeliriumtremensin the courseof withdrawal.alcoholalcohol.2011;46(4): AlvikA,HeyerdahlS,HaldorsenT,LindemannR.Alcoholusebeforeandduringpregnancy:a population-basedstudy.actaobstetgynecolscand. 2006;85(11): AlwynT,JohnB,HodgsonRJ,PhillipsCJ.Theadditionof a psychological interventionto a homedetoxificationprogramme.alcoholalcohol.2004;39(6): [Overskrift] -251-

252 124. MoraesE,CamposGM,FiglieNB,LaranjeiraR,FerrazMB.Cost-effectivenessof homevisitsin the outpatient treatmentof patientswith alcoholdependence.euraddictres.2010;16(2): WilliamsD,McBrideAJ.Thedrugtreatmentof alcoholwithdrawalsymptoms:a systematic review.alcoholalcohol.1998;33(2): MinozziS,AmatoL,VecchiS,DavoliM. Anticonvulsantsfor alcoholwithdrawal. CochraneDatabaseSystRev. 2010(3):CD EyerF,SchreckenbergM, HechtD,AdorjanK.Treatment.Carbamazepin andvalproatas adjunctsin the treatment of alcholwithdrawalsyndrome:a retrospectivecohortstudy.alcoholand alcoholism.2011;46(2): Mayo-SmithMF.Pharmacologicalmanagementof alcoholwithdrawal.a meta-analysisand evidence-basedpracticeguideline.americansocietyof AddictionMedicineWorkingGroupon PharmacologicalManagementof AlcoholWithdrawal.JAMA.1997;278(2): HolbrookAM, CrowtherR,LotterA, ChengC,KingD. Meta-analysisof benzodiazepineusein the treatment of acutealcoholwithdrawal.cmaj.1999;160(5): AmatoL,MinozziS,VecchiS,DavoliM. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. CochraneDatabaseSystRev. 2010(3):CD SchaeferTJ,HafnerJW.Arebenzodiazepineseffectivefor alcoholwithdrawal? AnnEmergMed.2013;62(1): HolbrookAM, CrowtherR,LotterA, ChengC,KingD. Diagnosisandmanagementof acute alcoholwithdrawal.cmaj.1999;160(5): LambieD,JohnsonR,VijayasenanM, WhitesideE.Sodiumvalproatein the treatmentof the alcoholwithdrawalsyndrome.australasianpsychiatry.1980;14(3): BeattieMC.Meta-Analysisof socialrelationshipsandposttreatmentdrinkingoutcomes: comparisonof relationshipstructure,functionandquality.jstudalcohol.2001;62(4): RanaA, LuthraV, WazirMNK.Auditof alcoholdetoxificationat LeedsAddictionUnit. Drugs andalcoholtoday.2012;12(1): DiehlA, UlmerL,MutschlerJ,HerreH. Whyis disulfiramsuperiorto acomprosatin the routine clinicalsetting?a retrospectivelong-term studyin 353alcohol-dependentpatients.Alcohol andalcoholism.2010;45(3): RosnerS,Hackl-HerrwerthA,LeuchtS,VecchiS,SrisurapanontM, SoykaM. Opioid antagonistsfor alcoholdependence.cochranedatabasesystrev. 2010(12):CD Vanedannendelegemidler- forskrivningogforsvarlighet.oslo:helsedirektoratet, 2014 ContractNo.:IS Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

253 139. Brukavvanedannendelegemidler ReportNo GlyngdalP,HansenK.Benzodaizepinmisbruhosheroinmisbrugerei København.Videnskap ogpraksis.1997: AshtonH.Thediagnosisandmanagementof benzodiazepinedependence. CurrOpinPsychiatry. 2005;18(3): UpToDate.Benzodiazepinpoisoningandwithdrawal2013[updated2013] DenisC,FatseasM, LavieE,AuriacombeM. Pharmacological interventionsfor benzodiazepinemono-dependencemanagementin outpatient settings.cochranedatabasesystrev. 2006(3):CD RingerrikeT,KornorH,HarboeI, KlempM. Effektavtiltak for å avslutte legemiddelavhengighet ReportNo FatseasM, LavieE,DenisC,Franques-RenericP,TignolJ,AuriacombeM. [Benzodiazepine withdrawalin subjectson opiatesubstitutiontreatment]. PresseMed. 2006;35(4Pt 1): ParrJM,KavanaghDJ,CahillL,Mitchell G,McDYR.Effectivenessof currenttreatment approachesfor benzodiazepinediscontinuation:a meta-analysis.addiction.2009;104(1): VoshaarRC,CouveeJE,vanBalkomAJ,MulderPG,ZitmanFG.Strategiesfor discontinuing long-term benzodiazepineuse:meta-analysis.brjpsychiatry. 2006;189: UpToDate.Co-occurringanxietydisordersandsubstanceusedisorders:epidemiology,clinical manifestationanddiagnosis2013[updated2013] UpToDate.Dual diagnosis:severementalillnessandsubstanceusedisorders2013[updated 2013] NilsenEM,BachsL,BjørnerT,HøisethG,JohnsenJ,ØrbeckAL,et al. Benzodiazepiner i behandlingenavpersonermedrusmiddelproblemer reportno.:nr Bretteville-JensenAL,AmundsenEJ.Omfangetavsprøytemisbruki Norge.Oslo:Statens institutt for rusmiddelforskning, WaalH, BussesundK,ClausenT,HåsethA,LillevoldPH.Statusrapport2014.Helseforetakene - et godt stedå være?oslo:senterfor rus- ogavhengighetsforskning, Universiteteti Oslo, Welle-StrandGK.Hvordanmøteoverdoseproblematikkenpå kort og langsikt i Oslo kommune? GossopM, JohnsA, GreenL.Opiatewithdrawal:inpatientversusoutpatient programmesand preferredversusrandomassignmento treatment.brmedj(clinresed). 1986;293(6539): [Overskrift] -253-

254 156. GibsonAE,DoranCM,BellJR,RyanA,LintzerisN. A comparisonof buprenorphinetreatment in clinicandprimarycaresettings:a randomisedtrial. MedJAust.2003;179(1): HorspoolMJ,SeivewrightN, ArmitageCJ,MathersN. Post-treatmentoutcomesof buprenorphinedetoxificationin communitysettings:a systematicreview.euraddictres. 2008;14(4): DunnKE,SigmonSC,StrainEC,HeilSH,HigginsST.Theassociationbetweenoutpatient buprenorphinedetoxificationdurationandclinicaltreatment outcomes:a review.drugalcohol Depend.2011;119(1-2): GossopM, BattersbyM, StrangJ.Self-detoxificationby opiateaddicts.a preliminary investigation.brjpsychiatry. 1991;159: NobleA, BestD,Man LH,GossopM, StangJ.Self-detoxificationattemptsamongmethadone maintenancepatients:what methodsandwhat success?addictbehav.2002;27(4): StrangJ,MarksI, DaweS,PowellJ,GossopM, RichardsD,et al. Typeof hospitalsettingand treatment outcomewith heroinaddicts.resultsfrom a randomisedtrial. BrJPsychiatry. 1997;171: FrankenIH,HendriksVM. Predictingoutcomeof inpatientdetoxificationof substance abusers.psychiatrserv. 1999;50(6): AraujoL,GoldbergP,EymaJ,MadhusoodananS,BuffDD,ShamimK,et al. Theeffect of anxietyanddepressionon completion/withdrawalstatusin patientsadmittedto substanceabuse detoxificationprogram.jsubstabusetreat.1996;13(1): BackmundM, MeyerK,EichenlaubD,SchutzCG.Predictorsfor completinganinpatient detoxificationprogramamongintravenousheroinusers,methadonesubstitutedandcodeine substitutedpatients.drugalcoholdepend.2001;64(2): SpeckaM, BuchholzA, KuhlmannT,RistF,ScherbaumN. Predictionof the outcomeof inpatientopiatedetoxificationtreatment: resultsfrom a multicenterstudy.euraddictres. 2011;17(4): AmatoL,MinozziS,DavoliM, VecchiS.Psychosocial andpharmacological treatmentsversus pharmacological treatmentsfor opioiddetoxification.cochranedatabasesystrev. 2011;9:CD GowingL,Ali R,White JM.Buprenorphinefor the managementof opioid withdrawal. CochraneDatabaseSystRev. 2009(3):CD RaistrickD,WestD,FinneganO,ThistlethwaiteG,BrearleyR,BanberyJ.A comparisonof buprenorphineandlofexidinefor communityopiatedetoxification:resultsfrom a randomized controlledtrial. Addiction.2005;100(12): Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning DoranCM,ShanahanM, BellJ,GibsonA. A cost-effectivenessanalysisof buprenorphineassistedheroinwithdrawal.drugalcoholrev.2004;23(2):

255 170. AmatoL,DavoliM, MinozziS,Ali R,FerriM. Methadoneat tapereddosesfor the managementof opioidwithdrawal.cochranedatabasesystrev. 2005(3):CD GowingL,Ali R,White JM.Opioidantagonistsunderheavysedationor anaesthesiafor opioid withdrawal.cochranedatabasesystrev. 2010(1):CD GossopM, GreenL,PhillipsG,BradleyB.Lapse,relapseandsurvivalamongopiate addicts after treatment.a prospectivefollow-up study.brjpsychiatry. 1989;154: MinozziS,AmatoL,VecchiS,DavoliM, KirchmayerU, VersterA. Oralnaltrexone maintenancetreatment for opioid dependence.cochranedatabasesystrev. 2011(2):CD LobmaierP,KornorH,KunoeN, BjorndalA. Sustained-releasenaltrexonefor opioid dependence.cochranedatabasesystrev. 2008(2):CD KunoeN, LobmaierP,VederhusJK,HjerkinnB,HegstadS,GossopM, et al. Naltrexone implantsafter in-patient treatmentfor opioiddependence:randomisedcontrolledtrial. BrJPsychiatry. 2009;194(6): LobmaierPP,KunoeN, GossopM, KatevollT,WaalH. Naltrexoneimplantscomparedto methadone:outcomessixmonthsafter prisonrelease.euraddictres.2010;16(3): KunoeN, LobmaierP,VederhusJK,HjerkinnB,GossopM, HegstadS,et al. Challengesto antagonistblockadeduringsustained-releasenaltrexonetreatment.addiction.2010;105(9): KunoeN, LobmaierP,Vederhus JK,HjerkinnB,HegstadS,GossopM, et al. Retentionin naltrexoneimplanttreatmentfor opioiddependence.drugalcoholdepend.2010;111(1-2): LobmaierPP,KunoeN, GossopM, WaalH. Naltrexonedepotformulationsfor opioid and alcoholdependence:a systematicreview.cnsneuroscither. 2011;17(6): KunoeN, LobmaierP,NgoH,HulseGK.Injectableandimplantablesustainedrelease naltrexonein the treatmentof opioid addiction.brjclinpharmacol ZvosecL,SmithS.Gamma hydroxybutyrate(ghb)dependenceandwithdrawal BellJ,CollinsR.Gamma-butyrolactone(GBL)dependenceandwithdrawal.Addiction. 2011;106(2): Guidelinesfor the identificationandmanagementof sustanceuseandsubstanceuse disordersin pregnancy.geneva:world HealthOrgaization, IS-1876Nasjonalretningslinjefor gravidei legemiddelassistert rehabilitering(lar)og oppfølgingavfamilienefrem til barnetnårskolealder:norwegiandirectorateof Health; DarkeS,WilliamsonA, RossJ,Mills KL,HavardA, TeessonM. Patternsof nonfatalheroin overdoseovera 3-yearperiod:findingsfrom the Australiantreatmentoutcomestudy.JUrbanHealth. 2007;84(2): [Overskrift] -255-

256 186. FatovichDM, BartuA, DavisG,Atrie J,Daly FF.Morbidity associatedwith heroinoverdose presentationsto anemergencydepartment:a 10-yearrecordlinkagestudy.EmergMedAustralas. 2010;22(3): GjersingL,BiongS,RavndalE,WaalH, BramnessJ,ClausenT.Dødeligeoverdoseri Oslo ReportNo.:2/ BrugalMT,BarrioG,DeLF,RegidorE, RoyuelaL,SuelvesJM.Factorsassociatedwith nonfatal heroinoverdose:assessingthe effect of frequencyandroute of heroinadministration. Addiction.2002;97(3): BrvarM. S100Bprotein in heroinoverdose:a pilot study.criticalcare.2005;9(1): AndersenSN,SkullerudK.Hypoxic/ischaemicbraindamage,especiallypallidallesions,in heroinaddicts.forensicsciint.1999;102(1): BiongS,RavndalE.Youngmens'experiencesof livingwith abuseandsuicidalbehavior. IntJQualitativeStudieson HealthandWell-being.2007;2(4): DarkeS,RossJ.Suicideamongheroinusers:rates,riskfactorsandmethods.Addiction. 2002;97(11): EbrightJR,PieperB.Skinandsoft tissueinfectionsin injectiondrugusers.infectdisclinnorth Am.2002;16(3): LandheimAS,BakkenK,VaglumP.Genderdifferencesin the prevalenceof symptom disordersandpersonalitydisordersamongpoly-substanceabusersandpurealcoholics.substance abuserstreatedin two countiesin Norway.EurAddictRes.2003;9(1): GråweR,RuudT.Rusogpsykiskelidelseri psykiskhelsevernfor voksne report No.:STF78A RossowI, LauritzenG.Balancingon the edgeof death:suicideattemptsandlife-threatening overdosesamongdrugaddicts.addiction.1999;94(2): Guidelinesfor the psychosociallyassistedpharmacological treatmentof opioid dependence. Geneva:World HealthOrganization; IS-0418Nasjonaloverdosestrategi "Javisstkandu bli rusfri - menførst mådu overleve".oslo:helsedirektoratet, Pasientsikkerhetsprogrammet I tryggehender24-7. Oslo:2014. Nasjonalfagligretningslinjefor avrusning

257 159 [Overskrift] -257-

258 Høringsinstanser(alfabetisk)- Nasjonalfagligretningslinjefor avrusningfra rusmidlerog vanedannendelegemidler Organisasjon ACTIS Akademikerne AKAN A-larm AlfaBehandlingssenter Anonymealkoholikere(AA) Anonymenarkomane(NA) Apotekforeningen BlåKorsNorge Borgestadklinikken Datatilsynet Dennorskejordmorforening Dennorskelegeforening Evangeliesenteret Fagforbundet Fagrådetinnenrusfeltet i Norge Fellesorganisasjonen for barnevernpedagoger, sosionomerog vernepleiere(fo) Folkehelseinstituttet Foreningenfor humannarkotikapolitikk Frelsesarmeen Gatejuristen HELFO Helse- og omsorgsdepartementet Incognitoklinikk Kirkensbymisjon Kommunene sentralforbund(ks) Kompetansesenterrus- Nord Kompetansesenterrus- regionmidt-norge Kompetansesenterrus- regionoslo Kompetansesenterrus- regionsør Kompetansesenterrus- regionvestbergen Kompetansesenterrus- regionveststavanger Kompetansesenterrus- regionøst KorFor Kriminalomsorgenregionnord Kriminalomsorgenregionnordøst Kriminalomsorgenregionsør Kriminalomsorgenregionsørvest Kriminalomsorgenregionvest Kriminalomsorgenregionøst Kriminalomsorgensutdanningssenter(KRUS) -258-

259 Kriminalomsorgsdirektoratet LadebehandlingssenterBlåKors Landetsfylkesmenn Landetshelseforetak Landetskommuner LandetsPasient- og brukerombud Landetsregionalehelseforetak LandsforbundetMot Stoffmisbruk Landsorganisasjonen i Norge(LO) LARNett Norge Marborg NasjonalkompetansetjenesteTSB NasjonaltkompetansetjenesteROP Nasjonaltkunnskapssenter for helsetjenesten NKSVeiledningssenterfor pårørende Norgesfarmaceutiskeforening NorskFengsels- og Friomsorgsforbund Norskforum for terapeutiskesamfunn Norskinstitutt for forskningom oppvekst,velferdogaldring(nova) Norskpsykologforening Norsksykepleierforbund Norskesykehusfarmasøyters forening PRO-LAR- Nasjonaltforbundfor folk i LAR RHF-nettverket rusv/ FrodeBie Rokkansenteret Rusmi delmisbrukernesinteresseorganisasjon(rio) Samarbeidsforumfor norskekollektiv Senterfor rusog avhengighetsforskning,uio(seraf) SigmaNord SINTEFHelse Statenshelsetilsyn Statensinstitutt for rusmiddelforskning(sirus) Statenslegemiddelverk StiftelsenP22 StiftelsenWaybackNorge Unihelse Yrkesorganisasjonenes Sentralforbund(YS) Østsiden,senterfor utredningog behandling -259-

260 -260- file:///c:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/95454_fix.html Side 1 av Fra: Trykk-Tjenester[Trykk-Tjenester@helsedir.no] Dato: :48:08 Til: Kopi: Stian Haugen Tittel: Høring - utkast til IS-2211 Nasjonal faglig retningslinje for avrusning - fra rusmidler og vanedannende legemidler Til landets fylkesmenn, helseforetak, kommuner og pasient- og brukerombud. Høring - utkast til IS-2211 Nasjonal faglig retningslinje for avrusning - fra rusmidler og vanedannende legemidler Helsedirektoratet sender med dette på høring utkast til Nasjonal faglig retningslinje for avrusning - fra rusmidler og vanedannende legemidler. Dokumentene kan lastes ned fra Høringsinvitasjonen sendes til et utvalg tiltak/organisasjoner som erfaringsmessig har stor interesse av, eller på ulike vis er involvert i arbeidet med avrusning; både i spesialisthelsetjenesten og i kommunene. Alle som ønsker å delta i høringen, har imidlertid anledning til det, selv om de ikke har mottatt høringsinvitasjonen. For retningslinjen ber vi fortrinnsvis om at det elektroniske høringsskjemaet benyttes. Høringssvar kan imidlertid også sendes på annet vis. Det tas sikte på at retningslinjen skal tre i kraft 1. mai Høringsfristen er 18.februar Høringsuttalelser kan sendes elektronisk til postmottak@helsedir.no eller til Helsedirektoratet Att: Gabrielle Welle-Strand Postboks 7000 St Olavs plass 0130 Oslo Papirversjon av høringsdokumentene kan bestilles elektronisk fra trykksak@helsedir.no eller telefon

261 -261- file:///e:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/97206_fix.html Side 1 av Vikna kommune - Utdanningssektoren Høring om ny forskrift om politiattest i barnehager Utdanningsdirektoratet sender på høring et forslag om ny forskrift om politiattest i barnehager. Høringsfristen er 18. mars Forslaget er i stor grad en videreføring av dagens regler om politiattest for ansatte og andre som oppholder seg i barnehager, men med noen justeringer av innholdet. Her kan du lese høringsdokumentene og svare på høringen: Vennlig hilsen Utdanningsdirektoratet Denne meldingen er sendt til: Kommuner Barnehager Departementene Universiteter og høgskoler Liste over høringsinstanser Fylkesmennene via FM-nett For generelle meldinger til Utdanningsdirektoratet kan du bruke adressen post@utdanningsdirektoratet.no

262 -262-

263 -263-

264 -264-

265 -265-

266 -266-

267 -267-

268 -268-

269 -269-

270 -270-

271 -271-

272 -272-

273 -273-

274 -274-

275 -275-

276 -276-

277 -277- file:///e:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/98444_fix.html Side 1 av Høring forslag til endring i straffeloven 1902 og 2005 (ny 350a og ny 181a om forbud mot organisert tigging) Høringsfristen er 15. februar 2015 kl 1200 Justis- og beredskapsdepartementet Politiavdelingen Telefon: postmottak@jd.dep.no Tenk miljø - ikke skriv ut denne e-posten med mindre det er nødvendig

278 -278- file:///e:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/98111_fix.html Side 1 av Vikna kommune - Utdanningssektoren Høring - forslag til læreplan i nytt matematikkfag på ungdomstrinnet Utdanningsdirektoratet sender med dette forslag til læreplan i faget fordypning i matematikk på høring. Frist for å sende inn høringsuttalelser er Fordypning i matematikk skal ha et innhold som kan bidra til å øke elevenes kompetanse i matematikk. Faget skal være et alternativ til fremmedspråk på ungdomstrinnet, på samme måte som fordypning i norsk, samisk og engelsk. Læreplanen skal være klar til bruk fra Les og svar på høringsbrevet her: Du kan lese høringsdokumentene og svare på høringen her: Vi ber om høringsinstansene synspunkter på forslagene. Våre høringer er åpne for alle, og alle som ønsker det, kan sende inn en uttalelse. Vennlig hilsen Utdanningsdirektoratet Denne meldingen er sendt til: Fylkeskommuner Kommuner Departementene Direktoratene Universiteter og høgskoler Egen liste over høringsinstanser Fylkesmenn via FM-nett For henvendelser til Utdanningsdirektoratet: vennligst bruk adressen post@utdanningsdirektoratet.no

279 Ifølgje liste Dykkar ref Vår ref Dato HØYRING OPPHEVING AV KOMMUNELOVEN KAPITTEL 5 B. SAMKOMMUNE 1. INNLEIING Kommunal- og moderniseringsdepartementet sender med dette på høyring eit forslag til lovendring som opphevar lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) kapittel 5 B. Samkommune. Under arbeidet har departementet halde eit møte med Innherred samkommune, Midtre Namdal samkommune og fylkesmannen i Nord- Trøndelag. Departementet ber om synspunkt frå høyringsinstansane på forslaget til lovendring. Høyringsfristen er For å gi høyringsfråsegn, gå til samkommune/id / Høyringsfråsegnene er offentlege etter offentleglova og blir publiserte fortløpande. Vi ber om at høyringsinstansane vurderer om saka bør sendast vidare til underliggjande organ, organisasjonar osv. som ikkje står på høyringslista. Samkommunen er ein modell for omfattande samarbeidstiltak mellom kommunar, der eit betydeleg avgjerdsmynde blir overført til den interkommunale eininga. Samkommunen er ein eigen juridisk person og eit eige interkommunalt forvaltingsorgan. Regjeringa ønskjer å gjennomføre ei kommunereform, jf. Prop. 95 S ( ) Kommuneproposisjonen I proposisjonen blei det varsla at samkommunemodellen blir avvikla. Regjeringa meiner at interkommunalt samarbeid ikkje er eit fullgodt alternativ til større og meir robuste kommunar. Regjeringa meiner at kommunesamanslåing er ei betre løysing for ein kommune som treng å samarbeide på så mange tenesteområde som det samkommunen gir høve til. Postadresse Kontoradresse Telefon* Kommunalavdelinga Sakshandsamar Postboks 8112 Dep Akersg Jørgen Jahr NO-0032 Oslo Org no. Hopperstad, postmottak@kmd.dep.no Kjelrun Espedal -279-

280 Samkommunemodellen fører til ei meir kompleks forvalting og kan svekkje transparens og kontroll ettersom viktige avgjerder blir flytta frå folkevalde organ til interkommunalt samarbeid. Lokaldemokratiet blir også best teke vare på ved at ein sikrar ei direkte linje frå veljarane til dei politisk ansvarlege. Det er svært få kommunar som har teke i bruk modellen sidan han vart lovfesta i Dette tyder på at kommunane opplever modellen som mindre relevant. Det er oppretta to samkommunar. Innherred samkommune er eit samarbeid mellom kommunane Levanger og Verdal. Midtre Namdal samkommune består av kommunane Namsos, Overhalla, Namdalseid og Fosnes. Begge samkommunane ligg i Nord-Trøndelag fylke. Avviklinga av modellen reduserer det totale talet på tilgjengelege modellar for interkommunalt samarbeid og forenklar dermed regelverket som gjeld interkommunalt samarbeid. Forslaget blir gjennomført ved å oppheve kommuneloven kapittel 5 B. Departementet tek sikte på at lovendringa skal gjelde frå sanksjoneringstidspunktet. Dette vil seie at ingen nye samkommunar kan opprettast etter dette tidspunktet. Departementet foreslår ein overgangsperiode for dei eksisterande samkommunane, slik at desse samkommunane må vere avvikla seinast innan GJELDANDE RETT 2.1 Modellar for interkommunalt samarbeid Innleiing Norske kommunar 1 kan i dag velje mellom ulike modellar for interkommunalt samarbeid. I tillegg til samkommunemodellen kan kommunane samarbeide gjennom vertskommunemodellen regulert i kommuneloven kapittel 5 A og etter kommuneloven 27 ( 27-samarbeid). Lov om interkommunale selskaper 2 (IKS-lova) og aksjelova 3 heimlar også begge modellane som kommunane kan bruke til samarbeid. Kommunar samarbeider også gjennom avtalar. I utgangspunktet er det opp til kommunane sjølve å bestemme om dei vil opprette eller ta del i eit interkommunalt samarbeid, og kva oppgåver dei ønskjer å leggje til dette samarbeidet. 4 Alle interkommunale organ 5 får sitt mynde frå kommunestyra som er med i samarbeidet. Dei interkommunale samarbeida utfører berre oppgåver og verksemd innanfor dei ansvarsområda og rammene for mynde som deltakarkommunane har gitt dei. Alternativ til samkommunen 1 Vidare i teksten bruker vi «kommunar» også om «fylkeskommunar», med mindre det tydeleg er gjort merksam på noko anna. 2 Lov 29. januar 1999 nr. 6 om interkommunale selskaper. 3 Lov 13. juni 1997 nr. 44 om aksjeselskaper. 4 Jf. likevel høvet til å gi pålegg i bl.a. kommuneloven ledd. 5 Eit styre blir etter IKS-lova teknisk sett valt av representantskapet, jf. IKS-lova ledd. Side

281 Departementet anerkjenner at kommunar kan ha behov for å samarbeide om ulike oppgåver. Etter vår vurdering tilbyr det lovverket vi har, gode og relevante alternativ til samkommunemodellen. Vertskommunemodellen i kommuneloven med og utan folkevald nemnd etablerer forsvarlege rammer for at kommunar (deltakarkommunane) skal kunne delegere avgjerdsmynde til ein annan kommune (vertskommunen). Modellen legg blant anna til rette for samarbeid om lovpålagde forvaltingsoppgåver som inneber offentleg myndeutøving. Modellen er ikkje eit sjølvstendig rettssubjekt, men ligg til vertskommunen. Kommunar kan også opprette eit styre til å løyse felles oppgåver, jf. kommuneloven 27. Samarbeidet inneber ei etablering av eit interkommunalt avgjerdsnivå der styret får delegert avgjerdsmakt på eit avgrensa område. 27-samarbeid kan vere ein del av kommunen, men truleg er desse som oftast sjølvstendige rettssubjekt. IKS-lova og aksjelova blir også brukte når kommunar skal samarbeide. Dei to selskapsmodellane er eigna for forretnings-/næringspreg og ikkje offentleg myndeutøving. Begge lovene legg opp til at det aktuelle selskapet, som er eit sjølvstendig rettssubjekt, skal ha ein forholdsvis stor grad av økonomisk og forretningsmessig sjølvstende overfor eigarane. IKS-lova gjer det likevel mogleg å ha større politisk styring og kontroll enn det som aksjelova i utgangspunktet legg opp til. Etter vårt syn dekkjer desse modellane det behovet kommunar har for å samarbeide på ein tenleg og forsvarleg måte. 2.2 Samkommunemodellen Høvet til å opprette ein samkommune blei føydd til kommuneloven ved lov 25. mai 2012 nr. 28. Endringa skjedde ved at kapittel 5 B Samkommune blei føydd til. Lovendringa tok til å gjelde 1. juli Kommuneloven 28-2a. Samkommune lyder: 1. To eller flere kommuner eller to eller flere fylkeskommuner (deltakerkommunene) kan vedta å opprette en samkommune for å løse felles oppgaver. 1 Vedtak om deltakelse i en samkommune treffes av kommunestyret eller fylkestinget selv. 2. Samkommunen er et eget rettssubjekt. 3. En kommune eller fylkeskommune kan ikke delta i mer enn én samkommune. 4. Øvrige kapitler i denne lov gjelder tilsvarende så langt de passer for samkommuner, med mindre annet er fastsatt i dette kapitlet. 8, 12, 18 til 21, 27, 28-1 c, 28-1 d, 28-1 g, 48 nr. 4, 49, 50 nr. 8, 56 til 58, 60 og 61 til 75 gjelder likevel ikke. Forarbeida, Prop. 49 L ( ), gjer nærare greie for modellen. Modellen gjer det forsvarleg for kommunane å utføre sentrale lovpålagde oppgåver i samarbeid med andre. Modellen har likskapstrekk med vertskommunesamarbeidet, men medan sistnemnde er eigna for enkelttenester, var samkommunen tiltenkt eit breiare samarbeid på meir sektorovergripande oppgåvefelt. Samkommunemodellen går også lenger enn Side

282 vertskommunemodellen ved at kommunane som tek del i samkommunemodellen, overfører ansvaret sitt for å utføre oppgåvene til samkommunen. Hovudføremålet med samkommunemodellen var å gi kommunane eit supplement til eksisterande modellar. Det blei lagt vekt på at modellen i større grad enn dei andre modellane ville gi deltakarkommunane høve til å leie dei oppgåvene dei samarbeidde om, på ein meir heilskapleg og samordna måte. Samkommunen var også tiltenkt store og ulike kjerneoppgåver. Både kommunar og fylkeskommunar kan opprette samkommunar. Ein kommune kan berre delta i éin samkommune. Kommunestyret eller fylkestinget må sjølv vedta å delta i ein samkommune. Ein samkommune er eit eige rettssubjekt. Eit samkommunesamarbeid inneber etablering av eit nytt interkommunalt forvaltingsorgan som får likt avgjerdmynde overført frå alle deltakarkommunane. Når samkommunen gjer avtalar med ein tredjepart, gjer han det derfor som sjølvstendig part. Deltakarkommunane blir ikkje sjølve direkte partar i avtalen. Samkommunen vil i prosessar som går for domstolen, kunne ha partsstilling, det vil seie vere saksøkt eller saksøkjar, og ein dom vil kunne rette seg mot samkommunen. Samkommunen kan også ha partsstilling over for andre styringsorgan, til dømes kan offentlege vedtak, løyve og liknande kunne rettast mot samkommunen. Dei andre reglane i kommuneloven gjeld i utgangspunktet også for samkommunen. Dette gjeld likevel berre dersom ikkje anna er fastsett i kapittel 5 B i kommuneloven. Reglane om å oppløyse samkommunemodellen er gitt i kommuneloven 28-2u: «Samkommunen kan oppløses dersom deltakerkommunene er enige om det. Vedtak om oppløsning treffes av det enkelte kommunestyre eller fylkesting selv.» I forarbeida til paragrafen, jf. Prop. 49 L ( ) s. 110, heiter det: «Det følgjer av første punktum at samkommunen kan oppløysast dersom alle deltakarane er einige om det. Dette føreset vedtak i den enkelte deltakarkommunen. Dette vedtaket må etter andre punktum gjerast av kommunestyret sjølv. Denne myndigheita kan ikkje delegerast til eit anna organ i deltakarkommunen.» 3. VURDERING OG FORSLAG FRÅ DEPARTEMENTET 3.1 Forslag og grunngiving Regjeringa har sett i verk ei kommunereform, jf. Prop. 95 S ( ) Kommuneproposisjonen Eit fleirtal i Stortinget slutta seg til proposisjonen. 6 Proposisjonen varsla at samkommunemodellen blir avvikla. Det står vidare at regjeringa meiner at interkommunalt samarbeid ikkje er eit fullgodt alternativ til større og meir robuste kommunar. Side 4 6 Sjå innstillinga frå kommunal- og forvaltningskomiteen:

283 Regjeringa meiner at kommunesamanslåing er ei betre løysing for ein kommune som treng å samarbeide på så mange tenesteområde som samkommunen gir høve til. Kommunereforma skal leggje til rette for ein kommunestruktur som ikkje gjer det absolutt nødvendig for kommunane å inngå i interkommunalt samarbeid for å kunne løyse dei lovpålagde oppgåvene sine. Eitt av hovudargumenta for å innføre samkommunemodellen var at han ville gi høve til eit langsiktig, forpliktande og heilskapleg samarbeid som kunne bidra til gode fagmiljø og betre kvaliteten på tenestene i kommunane. Det meiner departementet i stor grad kan gjerast på andre måtar. Svært få kommunar har teke i bruk samkommunemodellen sidan det blei mogleg og lovfesta i Det finst berre to 7 samkommunar i dag, der til saman seks kommunar tek del. Dette tyder på at modellen står fram som mindre relevant for kommunane. Slik departementet ser det, blir også lokaldemokratiet teke best vare på gjennom direkte folkevalde organ. I samkommunen blir mynde overført til indirekte valde organ. Modellen kan vidare gi innbyggjarane mindre høve til innsyn og svekkje interessa deira for lokalpolitikk. På bakgrunn av årsakene som er nemnde over, er det ikkje ønskjeleg at det blir oppretta fleire samkommunar. Samkommunane som finst i dag, bør også avviklast. Forslaget til lovendring inneber at høvet til å samarbeide i form av samkommunemodellen fell bort. For det store fleirtalet av kommunar får forslaget ingenting å seie fordi svært få kommunar har teke i bruk modellen. Departementet legg til grunn at dei kommunane som samarbeider etter modellen i dag, vil kunne finne andre gode løysingar lokalt. Der det er behov for interkommunalt samarbeid, vil dette bli dekt i det eksisterande lovverket elles. Departementet foreslår derfor å oppheve kommuneloven kapittel 5 B Samkommune. 3.2 Når trer opphevinga i kraft, og overgangsordningar for eksisterande samkommunar Høvet til å opprette nye samkommunar bør avviklast så raskt som mogleg. Departementet foreslår derfor at lovendringane trer i kraft ved sanksjonering. Frå dette tidspunktet blir det ikkje høve til å opprette nye samkommunar. Dei eksisterande samkommunane har behov for ei overgangsordning for å oppløyse samarbeidet. Departementet meiner det er tenleg å sjå prosessen med å avvikle dei to eksisterande samkommunane i samband med kommunestrukturprosessen som går i dag. Departementet legg derfor opp til ei overgangsordning for desse to samkommunane. 7 Innherred samkommune ved kommunane Levanger og Verdal. Midtre Namdal samkommune som består av kommunane Namsos, Overhalla, Namdalseid og Fosnes. Begge samkommunane ligg i Nord-Trøndelag fylke. Side

284 Samkommunane må vere avvikla med verknad seinast Dette gir dei kommunane det gjeld, tilstrekkeleg tid til å tilpasse seg. 3.3 Praktiske sider ved avviklinga av samkommunane Samarbeidsavtalane til samkommunane Dei eksisterande samkommunane blir i praksis oppløyste ved å reversere blant anna økonomisk ansvar og eigaransvar. Samarbeidsavtalen mellom dei deltakande kommunane skal regulere plikter som gjeld til dømes gjeld, lån og ansvarsdelar, jf. kommuneloven 28-2e nr. 3. Det er derfor naturleg at samarbeidsavtalane som dei respektive kommunestyra har vedteke, er utgangspunktet for prosessen med å avvikle eksisterande samkommunar Arbeidsrettslege sider ved verksemdsoverdraginga Departementet legg til grunn at tilbakeføring av verksemda i samkommunane til dei respektive kommunane er ei verksemdsoverdraging etter arbeidsmiljøloven. 8 Arbeidsmiljøloven kapittel 16 tek for seg rettar for arbeidstakarar ved verksemdsoverdraging. Reglane gir dei tilsette rettar med omsyn til lønns- og arbeidsvilkår, i tillegg til pensjonsrettar, reservasjonsrett og oppseiingsvern. Reglane inneber at dei rettane og pliktene som følgjer av arbeidsavtalen dei tilsette har med samkommunen, blir overførte uendra til den nye kommunen. Arbeidsmiljøloven kapittel 16 sikrar også informasjon og drøfting med tillitsvalde, og tidleg informasjon til tilsette. Reglane i arbeidsmiljøloven 16-2 til 16-7 om rettane til arbeidstakarar ved verksemdsoverdraging gjeld på same måten når ein opprettar, går ut av eller oppløyser ein samkommune, jf. kommuneloven 28-2d. I forarbeida er det også presisert at «dersom det skulle vere uklart om reglane om verksemdoverdraging skal brukast eller ikkje, bør arbeidstakarar uansett bli tilkjende dei rettane som føljer av arbeidsmiljøloven», jf. Prop. 49 L ( ) s. 78. Departementet legg også til grunn at avtalepartane følgjer reglane i hovudavtalen om medverknadsrett og medverknad ved avvikling av samkommunen. Rettane og pliktene til dei tilsette i ein avviklingsfase blir derfor rekna som godt tekne vare på gjennom arbeidsmiljøloven og hovudavtalen Avvikling av eksisterande samkommunar inngåtte avtalar og forholdet til innkjøpsregelverket I møtet som departementet hadde med samkommunane, blei høvet til å overføre inngåtte kontraktar frå samkommunen til samarbeidskommunane (eventuelt ny kommune eller nye kommunar) etter at samkommunen var avvikla, tekne opp. 8 Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern mv. (arbeidsmiljøloven) Side

285 Som eit sjølvstendig rettssubjekt er samkommunen eit eige pliktsubjekt (oppdragsgivar) etter innkjøpsregelverket, jf. lov om offentlige anskaffelser 9 2 og forskrift om offentlige anskaffelser Som det følgjer av punkt 3.2 i høyringsbrevet, legg departementet opp til ein overgangsperiode der dei to samkommunane har tidsrommet fram til på å oppløyse seg. Departementet ser det derfor slik at ein ikkje ubetydeleg del av kontraktane til samkommunane vil kunne vere utgått når avviklinga skjer. Vi oppmodar vidare samkommunane til å vurdere behovet for nye avtalar, lengda eller omfanget på dei og å informere avtaleparten om avviklingsprosessen som samkommunane er inne i. Spørsmålet er kva som skjer med avtalar som må eller bør førast vidare, etter at samkommunen som avtalepart er avvikla. For det første vil departementet peike på at dette vil kunne vere regulert i den aktuelle avtalen. Der dette ikkje er regulert, blir det eit spørsmål om innkjøpsregelverket er til hinder for at kontrakten blir overført til éin eller fleire av deltakarkommunane som ny avtalepart, alternativt at han blir overført til ein ny, samanslått kommune. Departementet vurderer det slik at innkjøpsregelverket i utgangspunktet ikkje er til hinder for at ein inngått kontrakt blir henda over til ein ny oppdragsgivar, fordi den opphavlege oppdragsgivaren sluttar å eksistere. Der ein kontrakt som er inngått med samkommunen som oppdragsgivar, blir henda over utan at det blir gjort vesentlege endringar i kontrakten, er konkurranseelementet om leveransen teke vare på ved inngåing av opphavleg avtale. Noko anna vil etter vår vurdering kunne vere tilfellet dersom det i samband med overdraginga også blir gjort endringar i kontrakten som kan reknast som vesentlege endringar. Det vil ikkje ha vore konkurranse om desse endringane. Ei vesentleg endring er til dømes ei betydeleg utviding av det som skal kjøpast inn, eller prisen for dette. Vi viser i samband med dette til rettleiaren til Nærings- og fiskeridepartementet til reglane om offentlege innkjøp, og punkt 12.6 Endring av eksisterende kontrakter Framtidig rettsleg ansvar for forvaltningsvedtak gjorde av eksisterande samkommunar Samkommunane har i tida dei har eksistert, gjort vedtak på viktige tenesteområde som til dømes jordvern, plan- og bygningsrett, barnevern og sosialtenester. Det er viktig å sikre og formidle til innbyggjarane at desse tenestene som har lege til samkommunen, er trygge for dei, sjølv om samkommunen blir avvikla. Dette er også eit punkt som samkommunane har vore særleg opptekne av. Mynde og ansvar for dei ulike områda som samkommunane i dag har ansvar for, blei overført frå dei enkelte deltakarkommunane då samkommunen blei etablert. Etter dei ulike særlovene som ligg til grunn for tenestetilbodet/vedtaka til samkommunen, er det deltakarkommunen som i utgangspunktet er ansvarleg. Når samkommunen skal avviklast, er det naturleg å sjå dette som ei reversering av prosessen med å overføre mynde til samkommunen; mynde og ansvar blir lagt tilbake til den enkelte deltakarkommunen med ansvar for innbyggjarane sine. 9 Lov 16. juli 1999 nr. 69 om offentlige anskaffelser. 10 Forskrift 7. april 2006 nr Side

286 Når ein vurderer kven som har ansvaret for vedtak som samkommunen har gjort, når samkommunen ikkje lenger eksisterer, bør ein ta utgangspunkt i det som står over. Denne tilnærminga kjem også til uttrykk i samarbeidsavtalen for Innherred samkommune 16, som lyder: «Dersom samkommunen opphører, eller dersom enkelte samkommunale oppgaver tilbakeføres til kommunene uten at samarbeidet opphører, vil den enkelte kommune stå rettslig og økonomisk ansvarlig overfor egne innbyggere (eller tidligere bosatte) for de vedtak som tidligere er truffet av samkommunen.» At den enkelte kommunen er ansvarleg overfor innbyggjarane sine, er etter departementets vurdering med på å skape ein trygg og smidig overgang frå samkommunen til kommunen som ansvarleg organ, i tillegg til å skape kontinuitet i ansvaret for forvaltningsvedtak som samkommunen har gjort. 4. ØKONOMISKE OG ADMINISTRATIVE KONSEKVENSAR Departementet går ut frå at lovforslaget ikkje vil føre til administrativt meirarbeid for andre enn dei kommunane som har teke i bruk modellen. For kommunane som blir omfatta, kan dei administrative konsekvensane vere av eit visst omfang, noko avhengig av kva type oppgåver dei har lagt til kommunesamarbeidet, og omfanget av oppgåvene. Desse kommunane må omstillast, oppløysast og organiserast på nytt i samband med tilbakeføringa av oppgåver. Den lange fristen for å avvikle samkommunane kan likevel medverke til at avviklinga blir planlagd og gjennomført på ein tenleg og kostnadsmessig god måte. 5. LOVFORSLAG Departementet foreslår lovendringane som står nedanfor. Departementet gjer merksam på at det i tillegg vil bli utarbeida overgangsreglar for dei eksisterande samkommunane. I lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) blir kapittel 5 B. Samkommune oppheva. I II I lov 22. mai 1902 nr. 10 Almindelig borgerlig Straffelov (straffeloven) skal 79 femte ledd lyde: Er en fylkeskommune, eller en kommune eller en samkommune fornærmet, kan offentlig påtale begjæres av henholdsvis fylkesting, eller kommunestyre eller samkommunestyre. Fylkestinget kan gi fullmakt til fylkesutvalget, fylkesordføreren, fylkesrådet, faste utvalg og administrasjonssjefen. Kommunestyret kan gi fullmakt til formannskapet, ordføreren, kommunerådet, faste utvalg, kommunedelsutvalg og administrasjonssjefen. Samkommunestyret kan gi fullmakt til samkommunestyrets leder, faste utvalg og administrativ leder. Fullmakt kan bare gis for så vidt gjelder verdier eller interesser som vedkommende organ eller person forvalter eller fører tilsyn med. Fjerde ledds annet punktum gjelder tilsvarende. Tredje ledd gjelder tilsvarende i tilfelle en kommune utøver virksomhet Side

287 utenfor kommunen, eller en fylkeskommune utøver virksomhet utenfor fylkeskommunen eller en samkommune utøver virksomhet utenfor samkommunen. III I lov 13. august 1915 nr. 5 om domstolene (domstolloven) skal 191 første ledd lyde: For staten er det statsministeren eller vedkommende departementschef, som tar imot forkyndelser og meddelelser; for en fylkeskommune er det fylkesordføreren; for en kommune er det ordføreren; for en samkommune er det samkommunestyrets leder. IV I lov 22. juni 1962 nr. 8 om Stortingets ombudsmann for forvaltningen (sivilombudsmannsloven) skal 4 første ledd bokstav f første punktum lyde: f) avgjørelser som etter bestemmelse i lov bare kan treffes av kommunestyret, eller fylkestinget eller samkommunestyret selv, med mindre avgjørelse er truffet av formannskapet, fylkesutvalget, et fast utvalg, kommunerådet eller fylkesrådet etter lov av 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner 13. V I lov 26. juni 1992 nr. 86 om tvangsfullbyrdelse (tvangsfullbyrdelsesloven) skal 1-2 andre ledd lyde: Pengekrav mot en kommune, fylkeskommune, samkommune, et interkommunalt selskap, regionalt helseforetak eller helseforetak kan ikke tvangsfullbyrdes etter kapittel 7, jf. kommuneloven 55, lov om interkommunale selskaper 23 og helseforetaksloven 5. I lov 17. juni 2005 nr. 90 om mekling og rettergang i sivile tvister (tvisteloven) skal desse endringane gjerast: 1-5 andre punktum skal lyde: Er dette et statlig organ, skal retten gi varsel om søksmålet til en kommune, eller en fylkeskommune eller samkommune som har truffet avgjørelse i saken i tidligere instans. 2-1 første ledd bokstav b skal lyde: b) stat, kommuner, og fylkeskommuner og samkommuner, 4-4 fjerde ledd andre punktum skal lyde: Fylkeskommuner, og kommuner og samkommuner har alminnelig verneting der hovedadministrasjonen ligger. VI 33-1 andre ledd skal lyde: Pengekrav mot staten, en kommune, en fylkeskommune, en samkommune, et interkommunalt selskap, et regionalt helseforetak eller et helseforetak kan ikke sikres med arrest. Endringa gjeld frå den tid Kongen bestemmer. VII Side

288 6. FORSKRIFTSENDRINGAR Departementet foreslår denne endringa i følgjande forskrifter: I I FOR Forskrift om årsbudsjett (for kommuner og fylkeskommuner) 7. Inndekning av merforbruk i kommunale og fylkeskommunale foretak og samkommuner Et regnskapsmessig merforbruk i et særregnskap for kommunale og fylkeskommunale foretak som ikke er dekket inn over virksomhetens særregnskap i løpet av det år særregnskapet med manglende inndekning ble lagt fram, skal føres opp til dekning ved en bevilgning på kommunens eller fylkeskommunens budsjett for det påfølgende år. Dersom det regnskapsmessige merforbruket likevel ikke blir dekket inn i virksomhetens særregnskap som forutsatt i første ledd, skal merforbruket føres opp til dekning ved en bevilgning på kommunens eller fylkeskommunens budsjett for de påfølgende år inntil merforbruket er dekket inn. For kommunale og fylkeskommunale foretak som driver næringsvirksomhet, er en negativ egenkapital å anse som et regnskapsmessig merforbruk etter denne bestemmelse første og annet ledd. Et regnskapsmessig merforbruk i samkommunens årsregnskap (år 1) skal føres opp til dekning på samkommunens budsjett for det året årsregnskapet blir lagt fram (år 2). Dersom samkommunens regnskap ved årsavslutningen for år 2 viser at merforbruket fra år 1 ikke er dekket inn, skal samkommunen ved årsavslutningen for år 2 redusere merforbruket fra år 1 ved bruk av disposisjonsfond så langt det er midler på fondet. Samkommunen skal føre resterende del av merforbruket fra år 1 opp til dekning på samkommunens budsjett for år 3. Bestemmelsen i forrige punktum gjelder tilsvarende for påfølgende års budsjetter inntil merforbruket fra år 1 er dekket inn. Dersom samkommunen etter reglene i fjerde ledd tredje punktum har ført et merforbruk fra år 1 opp til dekning i samkommunens budsjett for år 3, skal deltakerkommunene i sitt budsjett for år 3 føre opp et tilsvarende beløp som en særskilt bevilgning til samkommunen. Bestemmelsen i forrige punktum gjelder tilsvarende for påfølgende års budsjetter inntil merforbruket fra år 1 er dekket inn. I FOR Forskrift om årsregnskap og årsberetning (for kommuner og fylkeskommuner) 5 Noter til årsregnskapet første ledd nr. 4. For fordringer, langsiktig gjeld og kortsiktig gjeld skal angis det samlede beløp som gjelder krav på eller gjeld til kommunale og fylkeskommunale foretak etter kommuneloven kapittel 11, interkommunalt eller interfylkeskommunalt samarbeid etter kommuneloven 27 med eget særregnskap og samkommuner etter kommuneloven kapittel 5B. II Side

289 9. Årsavslutningen Tredje ledd: Unntatt fra bestemmelsene om strykninger er avsetninger som er begrunnet i at midlene i medhold av lov, forskrift eller avtale er reservert særskilte formål. Overføring av midler fra deltakerkommune til samkommune kan ikke avsettes til bundet fond i samkommunen, med mindre midlene i medhold av lov, forskrift eller avtale med tredjepart er reservert særskilte formål. Femte ledd. Dersom samkommunens regnskap ved årsavslutningen for år 2 viser at et merforbruk fra år 1 ikke er dekket inn, skal samkommunen ved årsavslutningen for år 2 redusere merforbruket fra år 1 ved bruk av disposisjonsfond så langt det er midler på fondet. Med helsing Siri Halvorsen (e.f.) avdelingsdirektør Jørgen Jahr Hopperstad seniorrådgjevar Dette dokumentet er elektronisk godkjent og blir sendt utan signatur Side

290 -290- file:///e:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/97766_fix.html Side 1 av Kommunal- og moderniseringsdepartementet sender med dette på høyring eit forslag til lovendring som opphevar lov 25. september 1992 nr. 107 om kommuner og fylkeskommuner (kommuneloven) kapittel 5 B. Samkommune. Høyringsfristen er Med helsing Jørgen Jahr Hopperstad seniorrådgjevar Kommunal- og moderniseringsdepartementet Kommunalavdelingen - juridisk seksjon Tlf jjho@kmd.dep.no

291 -291- file:///e:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/98131_fix.html Side 1 av Vikna kommune - Utdanningssektoren Høring - forslag til endringer av kompetansemål i svømming Utdanningsdirektoratet sender med dette forslag til endringer i læreplanen i kroppsøving på høring. Vi foreslår å endre kompetansemålene som gjelder svømming, og kommer med forslag til definisjoner av svømmedyktighet. Endret læreplan i kroppsøving skal gjelde for alle trinn i grunnskolen fra skoleåret Frist for å sende inn høringsuttalelser er 13. mars Les og svar på høringsbrevet her: Våre høringer er åpne for alle, og alle som ønsker det, kan sende inn en uttalelse. Vennlig hilsen Utdanningsdirektoratet Denne meldingen er sendt til: Fylkeskommuner Kommuner Departementene Direktoratene Universiteter og høgskoler Egen liste over høringsinstanser Fylkesmenn via FM-nett For henvendelser til Utdanningsdirektoratet: vennligst bruk adressen post@utdanningsdirektoratet.no

292 Høringsutkast til revidert KRS nr. 2 Anskaffelseskost og opptakskost for balanseposter file:///e:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/97481_fix.html Side 1 av Høringsutkast til revidert KRS nr. 2 Anskaffelseskost og opptakskost for balanseposter Åpne e-posten i din nettleser gkrs@nkrf.no Til: Rådmann Økonomisjef Regnskapssjef Høringsutkast til revidert KRS nr. 2 - Anskaffelseskost og opptakskost for balanseposter Styret i GKRS har fastsatt høringsutkast til revidert KRS nr. 2 «Anskaffelseskost og opptakskost for balanseposter». Høringsutkastet innebærer en omstrukturering og delvis omskriving av standarden, mens det i liten grad er gjort realitetsendringer i standarden. I vedlegg til standarden er det tatt inn en veiledning til hvordan standarden skal forstås og anvendes. Les standarden Les høringsbrevet Høringsfrist er 20. mai 2015 Vi bruker kun e-post til formidling av våre høringer og andre utsendelser. Jeg anbefaler at du registrerer din e- postadresse på våre nettsider, slik at du mottar høringen direkte på e-post. Knut Erik Lie Utredningsleder Foreningen for GOD KOMMUNAL REGNSKAPSSKIKK er en uavhengig, ideell forening som skal fremme og utvikle

293 Høringsutkast til revidert KRS nr. 2 Anskaffelseskost og opptakskost for balanseposter file:///e:/ephorte/pdfdocproc/ephorte/97481_fix.html Side 2 av god kommunal regnskapsskikk. Hovedoppgaven for foreningen er å utarbeide og utgi standarder for god kommunal regnskapsskikk i henhold til økonomireglene i kommuneloven, samt å fortolke prinsipielle spørsmål i tilknytning til avgitte standarder. Copyright 2015 Norges kemner- og kommuneøkonomers forbund, All rights reserved. Foreningen for god kommunal regnskapsskikk co/norges kemner- og kommuneøkonomers forbund Henrik Ibsens gate Oslo Telefon (+47) Avregistrering Endre e-postadresse

294 v Til høringsinstansene Deres ref.: Vår ref.: 14/ Saksbehandler: Elin Østli Dato: Høring Samarbeid mellom helseog omsorgstjenesten og utdanningssektor om barn og unge med habiliteringsbehov Utdanningsdirektoratet og Helsedirektoratet ber med dette om tilbakemelding på utkast til veileder: Samarbeid mellom helseog omsorgstjenesten og utdanningssektor om barn og unge med habiliteringsbehov. Tilbakemeldingene bes gitt på vedlagte svarskjema innen 27. februar Bakgrunn for veilederen Denne veilederen er en oppfølging av Handlingsplan Habilitering av barn og unge, IS- 1692, utgitt av Helsedirektoratet i Veilederen er også omtalt i Meld. St. 18 ( ) Læring og fellesskap tidlig innsats og gode læringsmiljøer for barn, unge og voksne med særskilte behov der det heter «kan bidra til å gi et oversiktlig og helhetlig tjenestetilbud til barn og unge og deres familier, samt sikre et godt og likeverdig tjenestetilbud til alle.» Veilederen legger særlig vekt på å beskrive barns og unges rettigheter og sektorenes plikter og tilbud slik at tjenesteytere i både utdanningssektoren og helseog omsorgstjenesten kan planlegge for og samarbeide om et koordinert tilbud. Den kanskje viktigste forutsetningen for å kunne samhandle er at man kjenner til og forstår hverandres ansvar, oppgaver og begrensninger. Direktoratene er klar over at andre sektorer også er viktige i samarbeidet rundt barn og unge med særskilte behov, for eksempel tjenester fra NAV og barnevern. Veilederen omhandler barn og unge fra fødsel og til de er ferdige med videregående skole. Spørsmål om utkastet til veileder kan rettes til Midia Aminzadeh midia.aminzadeh@helsedir.no og Berit Holmlimo berit.holmlimo@utdanningsdirektoratet.no Vennlig hilsen Bente Moe e.f. avdelingsdirektør Vedlegg: Høringsutkast og svarskjema Anne-Stina Nordmo avdelingsdirektør Helsedirektoratet - Divisjon spesialisthelsetjenester Avdeling rehabilitering og sjeldne tilstander Elin Østli, tlf.: Postboks 7000 St. Olavs plass, 0130 Oslo Besøksadresse: Universitetsgata 2, Oslo Tlf.: Faks: Org.nr.: postmottak@helsedir.no

295 Høringsinstanser: Barne- ungdoms- og familiedirektoratet Arbeids- og velferdsdirektoratet FylkesmannsembeteneDokumentet er godkjent elektronisk Landets kommuner Habiliteringstjenester for barn og unge i spesialisthelsetjenesten Regionsenter for habiliteringstjenesten for barn og unge Regional koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering Statped Barneombudet Kommunenes sentralforbund Funksjonshemmedes fellesorganisasjon Samarbeidsforumet for funksjonshemmedes organisasjoner Unge funksjonshemmede Norsk sykepleierforbund Norsk fysioterapeutforbund Norsk ergoterapiforbund Fellesorganisasjonen Utdanningsforbundet Den norske legeforening Norsk psykologforening Foreldreutvalget for barnehager Foreldreutvalget for grunnopplæringen Private barnehagers landsforbund Forum for friskoler Norsk Montessoriforbund Steinerskoleforbundet Norske fag- og friskolers landsforbund Kristne Friskolers forbund Private handelskolers landsforbund Espira Kanvas

296 Høringssvar til veileder: Samarbeid mellom helseog omsorgstjenesten og utdanningssektor om barn og unge med habiliteringsbehov Høringssvaret er sendt fra: Generelle spørsmål: Er tittelen dekkende for veilederens innhold? Svar: Dersom veilederen er for lang, hva kan det være hensiktsmessig å fjerne? Svar: Er det synspunkter på hovedkapitlenes rekkefølge? Svar: Er eksemplene relevante? Hvis ikke, har dere forslag til andre eksempler vi kan bruke? Svar: Kapittel 1 Tema: Innledning Kommentarer, evt. konkret forslag til ny tekst 1.1 Leseveiledning og avgrensninger Kapittel 2 Tema: Informasjon om tilbud i helseog omsorgssektoren 2.1 Om habilitering 2.2 Barn og unge med habiliteringsbehov 2.3 Kommunale helseog omsorgstjenesters oppgaver 2.4 Spesialisthelsetjenestens oppgaver 2.5 Både kommunene og spesialisthelsetjenesten skal tilby en koordinator 2.6 Individuell plan 2.7 Helhetlige tjenester Kapittel 3 Informasjon om tilbud i utdanningssektoren 3.1 Før skole 3.2 Grunnskole 3.3 Videregående opplæring 3.4 Pedagogisk-psykologisk tjeneste 3.5 Statped 3.6 Sosialpedagogisk rådgivning og yrkes- og utdanningsrådgivning 3.7 Oppfølgingstjenesten 3.8 Tegnspråkopplæring, punktskriftopplæring m.m. 3.9 Når regnes et tiltak som opplæring? Kapittel 4 Samarbeidet -296-

297 4.1 Sentrale prinsipper 4.2 Taushetsplikt og samtykke 4.3 Forholdet mellom barnehagetilbud/opplæringstilbud Og behandling 4.4 Overganger mellom faser 4.5 Legemiddelhåndtering når barnet går i barnehage, skole og SFO 4.6 Det første leveåret 4.7 Barnehagealder 4.8 Grunnskolealder 4.9 Ungdom i videregående opplæring 4.10 Helsehjelp i en skolehverdag 4.11 Langvarige og/eller hyppige sykehusinnleggelser opplæring i helseinstitusjoner 4.12 Opplæring i hjemmet på grunn av sykdom 4.13 Bruk av tvang og makt i helseog omsorgssektoren 4.14 Bruk av tvang og makt i utdanningssektoren -297-

298 Samarbeid mellom helseog omsorgstjenesten og utdanningssektoren om barn og unge med habiliteringsbehov Samarbeid om barn og unge som trenger samordnet bistand fra helse og utdanning Veileder - utkast

299 Forord Alle barn og unge har rett til omsorg, utvikling, læring og deltakelse i samfunnet. Det innebærer rett til å leve et fullverdig liv under forhold som sikrer deres verdighet og fremmer respekten for den enkeltes liv, integritet og menneskeverd. Barn og unge med funksjonsnedsettelser og kroniske sykdommer har rett til nødvendig bistand. Barn og unge som har en funksjonsnedsettelse eller kronisk sykdom, må sikres livskvalitet og muligheter på lik linje med den øvrige befolkningen. Vår nasjonale politikk tar utgangspunkt i FNs barnekonvensjon. Staten skal respektere de rettigheter og plikter foreldrene og andre foresatte har til å gi barnet veiledning og støtte (FNs Barnekonvensjon artikkel 5). For å innfri barn og unges rettigheter, må det etableres gode samhandlingsrutiner mellom de ulike tjenesteyterne slik at brukerne erfarer god kvalitet i tjenestene. Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet ønsker med denne veilederen å bidra til at barn og unge med funksjonsnedsettelser eller kroniske sykdommer får mulighet til aktiv deltakelse i samfunnet. Vi ser betydningen av å samordne tilbudet fra de to sektorene. Derfor har vi utarbeidet denne veilederen sammen. I veilederen legges det særlig vekt på å beskrive brukernes rettigheter og sektorenes plikter slik at tjenesteytere i både utdanningssektoren og helseog omsorgssektoren kan planlegge og samarbeide om et koordinert tilbud. For å oppnå et best mulig resultat for bruker, må tilbud og tjenester ses i sammenheng, og aktørene må understøtte hverandres innsats på tvers av sektorene. Direktoratene ønsker å inspirere til samarbeid, klargjøre ansvar og roller og gi aktørene en felles plattform som gir forutsigbare og godt koordinerte tilbud og tjenester

300 1 INNLEDNING LESEVEILEDNING OG AVGRENSNINGER MÅLGRUPPEN FOR VEILEDEREN DISPOSISJON BRUK AV BEGREPER 8 2 INFORMASJON OM TILBUD I HELSE- OG OMSORGSSEKTOREN OM HABILITERING BARN OG UNGE MED HABILITERINGSBEHOV KOMMUNALE HELSE- OG OMSORGSTJENESTER KOORDINERENDE ENHET FOR HABILITERING OG REHABILITERING I KOMMUNENE SPESIALISTHELSETJENESTEN TO VEIER INN I SPESIALISTHELSETJENESTEN SPESIALISTHELSETJENESTENS VEILEDNINGSPLIKT HABILITERINGSTJENESTEN BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRISK POLIKLINIKK LÆRINGS- OG MESTRINGSSENTRE NASJONAL KOMPETANSETJENESTE FOR BARN OG UNGE MED NEDSATT FUNKSJONSEVNE AKTIV UNG OG FRITID FOR ALLE KOORDINERENDE ENHET FOR HABILITERING OG REHABILITERING I SPESIALISTHELSETJENESTEN BÅDE KOMMUNEN OG SPESIALISTHELSETJENESTEN SKAL TILBY KOORDINATOR KOORDINATOR I KOMMUNEN KOORDINATOR I SPESIALISTHELSETJENESTEN INDIVIDUELL PLAN ANSVAR FOR Å UTARBEIDE INDIVIDUELL PLAN INDIVIDUELL PLAN GIR ENKLERE TILGANG TIL HJELPEMIDLER BRUKERSTYRT PERSONLIG ASSISTANSE STØTTEKONTAKT 17 3 INFORMASJON OM UTDANNINGSSEKTOREN FØR SKOLE GRUNNSKOLE SKOLEFRITIDSORDNING LEKSEHJELP VIDEREGÅENDE OPPLÆRING PEDAGOGISK-PSYKOLOGISK TJENESTE STATPED SOSIALPEDAGOGISK RÅDGIVNING OG UTDANNINGS- OG YRKESRÅDGIVNING OPPFØLGINGSTJENESTEN TEGNSPRÅKOPPLÆRING, PUNKTSKRIFTOPPLÆRING M.M., ALTERNATIV OG SUPPLERENDE KOMMUNIKASJON OG TRENING PÅ DAGLIGLIVETS AKTIVITETER

301 3.8.1 TEGNSPRÅK PUNKTSKRIFT, MOBILITET OG BRUK AV TEKNISKE HJELPEMIDLER ALTERNATIV OG SUPPLERENDE KOMMUNIKASJON AKTIVITETER I DAGLIGLIVET SKOLENS PLIKT TIL Å DELTA I ARBEIDET MED INDIVIDUELL PLAN NÅR REGNES ET TILTAK SOM OPPLÆRING? 25 4 SAMARBEIDET SENTRALE PRINSIPPER LIKEVERDSPRINSIPPET INKLUDERING UNIVERSELL UTFORMING OG TILRETTELEGGING TIDLIG INNSATS TIDLIG INTERVENSJON RETT TIL MEDVIRKNING OG RETT TIL Å BLI HØRT TAUSHETSPLIKT OG SAMTYKKE TAUSHETSPLIKT I HELSE- OG OMSORGSSEKTOREN TAUSHETSPLIKT I UTDANNINGSSEKTOREN SAMTYKKE OPPLYSNINGSPLIKT TIL BARNEVERNTJENESTEN FORHOLDET MELLOM BARNEHAGETILBUD/OPPLÆRING OG BEHANDLING FOREBYGGING OVERGANGER MELLOM FASER BARNEHAGESTART SKOLESTART RUTINER FOR LEGEMIDDELHÅNDTERING I BARNEHAGE, SKOLE OG SFO DET FØRSTE LEVEÅRET ANSVARET FOR Å OPPDAGE SYKDOM ELLER FUNKSJONSNEDSETTELSE SPESIALPEDAGOGISK HJELP I FØRSTE LEVEÅR BARNEHAGEALDER ANSVARET FOR Å OPPDAGE SYKDOM ELLER FUNKSJONSNEDSETTELSE BARN MED HABILITERINGSBEHOV I BARNEHAGE PRIORITERT BARNEHAGEPLASS TIL BARN MED HABILITERINGSBEHOV HJELPEMIDLER I BARNEHAGEN SPESIALPEDAGOGISK HJELP TIL BARN FØR OPPLÆRINGSPLIKTIG ALDER GRUNNSKOLEALDER ANSVARET FOR Å OPPDAGE SYKDOM ELLER FUNKSJONSNEDSETTELSE RETTEN TIL SPESIALUNDERVISNING HJELPEMIDLER PÅ SKOLEN UNGDOM I VIDEREGÅENDE OPPLÆRING UNGDOMMENS MEDVIRKNING OG SELVBESTEMMELSE HELSETJENESTER I UNGDOMSFASEN HELSESTASJONEN FOR UNGDOM RETTEN TIL SPESIALUNDERVISNING HJELPEMIDLER I SKOLEN

302 4.10 HELSEHJELP I SKOLEHVERDAGEN FYSIOTERAPEUT OG ERGOTERAPEUT ASSISTENTER OPPLÆRING I HELSEINSTITUSJONER OPPHOLD PÅ TRENINGS- ELLER HABILITERINGSINSTITUSJON OPPLÆRING I HJEMMET PÅ GRUNN AV SYKDOM BRUK AV TVANG OG MAKT I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN BRUK AV TVANG OG MAKT I UTDANNINGSSEKTOREN

303 1 Innledning Med denne veilederen vil Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet legge grunnlag for bedre samarbeid mellom helseog omsorgssektoren og utdanningssektoren. Barn og unge med funksjonsnedsettelser har ofte behov for tjenester fra begge sektorene samtidig. God kvalitet i det samlede tilbudet forutsetter strukturert samarbeid og fleksibilitet. Bedre samordning av tjenestene innebærer ikke at fagfolk skal gjøre hverandres oppgaver, men at de skal utfylle hverandre og nyttiggjøre seg hverandres kompetanse og erfaring. I dette ligger det at samarbeidet må bygge på innsikt og respekt for aktørenes faglige og organisatoriske ståsted. Veilederen kan også være nyttig for andre samarbeidspartnere. I forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator er habilitering og rehabilitering definert som tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet. Barn og unge med habiliteringsbehov skal ha mulighet til å oppnå og beholde størst mulig selvstendighet og utnytte sitt fysiske, mentale og sosiale potensial fullt ut. De skal videre ha mulighet til å oppnå full inkludering og deltakelse på alle livets områder. For å nå dette målet skal tjenestene opprette, styrke og videreutvikle tverrfaglige habiliteringstjenester. Staten og kommunene skal treffe effektive og hensiktsmessige tiltak, herunder gjennom brukerorganisasjonenes likemannsarbeid, slik at mennesker med nedsatt funksjonsevne kan oppnå og beholde størst mulig selvstendighet, utnytte sitt fysiske, mentale, sosiale og yrkesmessige potensial fullt ut, og oppnå full inkludering og deltakelse på alle livets områder. Målgruppen for habilitering relateres til funksjonsnedsettelser som skyldes medfødte eller tidlig ervervede tilstander. Kjennetegn ved målgruppen er at de ikke følger et forventet utviklingsforløp. Habilitering innebærer bistand til å oppøve nye funksjoner og ferdigheter som vedkommende i utgangspunktet ikke har hatt. Målet er å utvikle funksjonsevnen og/eller mestringsevnen med sikte på størst mulig grad av selvstendighet og livskvalitet. Forebyggende tiltak for å bevare eksisterende funksjoner og bremse utvikling av funksjonstap er sentralt. Barn og unge med tidlig ervervede funksjonsnedsettelser med behov for tjenester og tilbud fra flere sektorer omtales i denne veilederen som å ha et habiliteringsbehov. Tverrsektoriell samhandling er et viktig kjennetegn ved habilitering. Veilederen skal bidra til at barn og unge får nødvendig bistand av god kvalitet tilpasset den enkeltes behov tjenestenes roller, funksjon og ansvar tydeliggjøres gode samhandlingsrutiner etableres det skapes gode overganger mellom ulike tilbud og tjenester leseren får oversikt over relevante lover, forskrifter og aktuelle offentlige dokumenter Sektorene har ulike oppgaver og ulik juridisk forankring, men har felles mål om at barn og unge med funksjonsnedsettelser eller kroniske sykdommer skal få gode tilbud og kunne delta i samfunnet på lik linje med jevnaldrende

304 Veilederen dreier seg om samarbeidet mellom ansatte i utdanningssektoren og helseog omsorgssektoren når det gjelder habilitering av barn og unge. Den er ikke uttømmende, for eksempel når det gjelder faglig tilnærming og metodikk, og den må sees i sammenheng med andre offentlige dokumenter. Veilederen omhandler habilitering av barn og unge fra fødsel og fram til og med videregående opplæring (i utgangspunktet 0-19 år). Selv om barn, unge og deres foreldre ikke er den primære målgruppen for veiledere, kan den være til nytte også for dem. Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet understreker betydningen av å ta deres erfaringer og meninger på alvor, slik at de blir aktive deltagere i utviklingen av tjenestene. Dette er avgjørende for å oppnå gode resultater. 1.1 Leseveiledning og avgrensninger Målgruppen for veilederen Veilederen skal gi bedre grunnlag for samarbeid mellom utdanningssektor og helseog omsorgssektor og retter seg primært til aktørene i disse to sektorene. Både Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet er klar over at det også er andre viktige aktører som har betydning for gode prosesser, for eksempel NAV. Barn, unge og foreldre eller andre foresatte kan også ha nytte av veilederen. Den kan for eksempel gi innsikt i hvordan sektorene forplikter hverandre i samhandlingen Disposisjon Veilederen er bygget opp med en kortfattet beskrivelse av aktuelle tjenester i helseog omsorgssektoren og utdanningssektoren og et kapittel om hvordan sektorene kan samarbeide. De innledende kapitlene beskriver rettigheter, tilbud og tjenester i de to sektorene, og de er ment for at aktørene skal få informasjon om hverandres områder. Målet er å skape felles forståelse for hverandres oppgaver og ansvar og avklare forventninger. Dette er avgjørende forutsetninger for et godt samarbeid. Henvisninger til internasjonale konvensjoner, lov og forskrift er oppgitt i grønne bokser. Mer utdypende informasjon finnes i offentlige dokumenter som det henvises til i røde bokser. Eksempler for å vise hvordan aktørene kan samarbeide finnes i blå bokser. Internasjonale konvensjoner, lover og forskrifter Offentlig informasjon som rundskriv, veiledere, nettsider etc. Eksempler

305 1.1.3 Bruk av begreper De to sektorene bruker i praksis forskjellige ord i omtalen av målgrupper og aktører. I helseog omsorgssektoren brukes ofte ordene pasient, bruker og tjenesteyter. I utdanningssektoren brukes ordene barn, elev, foreldre, ansatte og personale. I denne veilederen vil derfor disse ordene bli brukt noe ulikt, avhengig av om det er med utgangspunkt i helse- eller en utdanningssammenheng. Begrepet «aktører» anses å være dekkende for de som gir tilbud og tjenester i begge sektorer

306 2 Informasjon om tilbud i helseog omsorgssektoren 2.1 Om habilitering Habilitering omfatter flere tiltak som inngår i planlagte og avgrensede prosesser med definerte mål. Et habiliteringsbehov kan for noen vare livet ut, men det vil variere hvilke tiltak som er aktuelle til enhver tid. Varigheten må tilpasses behovet. I perioder hvor det skjer mye, både relatert til helsetilstand og livsfase, kan det være nyttig med korte prosesser for å sikre hyppige evalueringer og justering av mål. I mer stabile perioder kan prosessene gå over lengre tid. Individuell tilpasning gjennom livsløpet er sentralt for å oppnå best mulig måloppnåelse. Habiliteringsprosesser forutsetter at alle involverte aktører, uavhengig av hvilken instans de representerer, samarbeider for å gi sine tjenester på en samordnet måte. Habiliteringstiltak skal være tilpasset brukerens behov og tilrettelagt for dennes forutsetninger og muligheter. Habilitering innebærer bistand til å oppøve nye funksjoner og ferdigheter som vedkommende i utgangspunktet ikke har hatt. Det har som mål å utvikle funksjonsevnen, eller mestringsevnen, med sikte på størst mulig grad av selvstendighet, deltakelse og livskvalitet. Forebyggende tiltak for å bevare eksisterende funksjoner og bremse utvikling av funksjonstap er sentralt. 2.2 Barn og unge med habiliteringsbehov Barn og unge med behov for habilitering er en sammensatt og mangfoldig gruppe. De kan ha svært ulike medisinske tilstander eller kroniske sykdommer. Felles for deres tilstand er at den påvirker deres funksjonsnivå, læringsevne og livskvalitet i en slik grad at de har behov for tverrfaglig og tverrsektoriell bistand med ulik grad av spesialisering både fra kommunale og statlige aktører. Medisinsk og eventuelt fysikalske behandling relatert til somatisk eller psykisk sykdom vil være elementer i en habiliteringsprosess. Behov for habilitering vil i stor grad også ha konsekvenser for barnets og den unges øvrige familie. Tiltakene må derfor også ha oppmerksomhet mot familiens fungering og deltakelse i samfunnet. De fleste barn som trenger habilitering, har en diagnose med ulike symptomer. Diagnosen sier vanligvis lite om dens konsekvenser for barnets funksjonsnivå og evne til selvstendighet og deltakelse, som er det helt sentrale spørsmålet i habilitering. Arbeidet må dermed baseres på flere kriterier enn de diagnostiske. To mennesker med samme diagnose kan ha helt ulik funksjonsnedsettelse. For eksempel kan to barn som begge har diagnosen cerebral parese ha ulike funksjonssvikt, og utviklingen over tid vil også variere. Barnets vekst og modning krever fortløpende tilpasning av omgivelsene og eventuelle hjelpemidler for å minimere konsekvensene av funksjonsnedsettelsen. I tilfeller hvor barnets utvikling stagnerer, vil arbeidet med familiens endrede forventninger også være viktig. Gjennom hele livsløpet må endring av behov fanges opp gjennom kontinuerlig tverrfaglig kartlegging

307 Helse- og omsorgstjenesteloven 3-2 punkt 5 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator Kommunale helseog omsorgstjenester Habiliteringstjenestene i kommunene er viktig for at hverdagen til barn unge og deres familier skal fungere. Hvorvidt tjenestene er organisert samordnet under én virksomhet som omtales som habiliteringstjenester, varierer. Uavhengig av organisering vil et bredt spekter av kommunale tilbud og tjenester være sentrale elementer i habiliteringsforløp. Fysioterapi, ergoterapi, hjemmesykepleie, avlastningstiltak, støttekontakt, brukerstyrt personlig assistanse (BPA), barneboliger og treningsboliger er eksempler på tjenester som kan være nødvendige for brukergruppen. Kommunene har ansvaret for utbygging, utforming og organisering av et forsvarlig tjenestetilbud i samsvar med den enkeltes behov. Fastlegen har ansvaret for den medisinskfaglige koordineringen for pasientene på sin liste og har dermed en sentral rolle i en habiliteringsprosess. Fastlegen henviser til og samarbeider med andre helsetjenester og tjenester fra NAV arbeidsog velferdsetaten, inkludert økonomiske ytelser. Kommunen har ansvar for utarbeidelse av individuell plan for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Videre skal kommunen også tilby koordinator uavhengig av om bruker ønsker en individuell plan. Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 3 Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 2 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 5 og kapittel 7 Fastlegeforskriften 8 og Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunene Kommunen skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Koordinerende enhet skal bidra til helhetlige tilbud til pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Enheten skal ha overordnet ansvar for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Koordinerende enhet skal være et sted å henvende seg til, et kontaktpunkt for eksterne og interne samarbeidspartnere og en pådriver for kartlegging, planlegging og utvikling av habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten generelt. Koordineringsfunksjonen skal være tydelig plassert og lett tilgjengelig både for tjenestemottakerne og for samarbeidspartnere. Enhetene har en viktig rolle i å etablere og eventuelt formalisere samarbeidet med andre sektorer. De er også et kontaktpunkt for samhandlingen med spesialisthelsetjenesten. Som ledd i det overordnede ansvaret for individuell plan bør de også utvikle enhetlige rutiner for samarbeid og kompetanseutveksling på tvers av nivåer og sektorer

308 Lov om kommunale helseog omsorgstjenester 7-3 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator kapittel Spesialisthelsetjenesten To veier inn i spesialisthelsetjenesten Det er to veier inn i spesialisthelsetjenesten, enten som øyeblikkelig hjelp eller etter henvisning fra fastlege. Når spesialisthelsetjenesten mottar en henvisning, skal tjenesten vurdere om pasienten har rett til nødvendig helsehjelp. Dersom en pasient har rett til slik hjelp, skal det settes en frist for når spesialisthelsetjenesten senest må yte helsehjelp. Vurderingen skal gjøres innen 30 virkedager. For pasienter under 23 år med rusmiddelavhengighet eller psykiske lidelser er vurderingsfristen 10 virkedager fra henvisningen er mottatt. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1 b første ledd, andre ledd og 2.2 femte ledd Prioriteringsforskriften 4a Spesialisthelsetjenesteloven 3-1 Helse- og omsorgstjenesteloven Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt Plikten til å gi veiledning etter spesialisthelsetjenesteloven gjelder «helsemessige forhold» som er «påkrevet for at den kommunale helseog omsorgstjenesten skal kunne løse sine oppgaver etter lov og forskrift». Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt skal blant annet understøtte kommunene i å sikre nødvendig faglig kompetanse og kapasitet slik at helsehjelpen kan utføres forsvarlig. Veiledningsplikten gjelder råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold knyttet til enkeltpasienter eller brukere som kommunen har eller overtar tjenesteansvaret for. Råd og veiledning vil ofte foregå som ambulant virksomhet i tett samarbeid med helseog omsorgstjenesten i kommunen og andre aktuelle samarbeidspartnere. Spesialisthelsetjenesteloven 6-3 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 14 Rundskriv 1 3/2013 Spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt overfor den kommunale helseog omsorgstjenesten, Helse- og omsorgsdepartementet Habiliteringstjenesten Habiliteringstjenesten for barn og unge (HABU) og habiliteringstjenestene for voksne over 18 år (HAVO) er tilknyttet helseforetakene og skal yte tjenester som krever særskilt kompetanse. HABU har ansvar for å gi tverrfaglige spesialisthelsetjenester til barn og unge med nedsatt funksjonsevne. Tilbudet skal omfatte utredning, diagnostikk, nødvendig behandling og, ved behov, intensiv spesialisert trening. Et viktig aspekt er pasientopplæring som også skal omfatte pårørende, samt rådgivning og veiledning til kommunene. HABU finnes i alle fylker. Tjenesten har en tverrfaglig

309 bemanning, og de største profesjonsgruppene er spesialpedagoger, fysioterapeuter, sosionomer og psykologer Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk (BUP) gir tilbud i psykisk helsevern til barn og unge. BUPs hovedoppgaver er å hjelpe barn fra 0-18 år, men der det er påbegynt behandling før 18 år kan tilbudet videreføres til fylte 23 år. Tilbudet gjelder også barnas familier og består av utredning, behandling, rådgivning og tilrettelegging knyttet til psykiske vansker, atferdsvansker og læringsvansker. BUP tar hånd om problemer som ikke kan løses i de kommunale helseog omsorgstjenestene, som fastlege, kommunepsykolog, helsesøster, hos utekontakten eller i barnevernet. BUP vektlegger samarbeid i tverrfaglige team. Sentrale fagpersoner er psykolog, barnepsykiater, familieterapeut, nevropsykolog, klinisk pedagog og klinisk sosionom. BUP samarbeider med primære omsorgspersoner og førstelinjetjenester. Hos BUP kan man få hjelp med å takle det som gjør hverdagen vanskelig, for eksempel tristhet, angst, konsentrasjonsproblemer, atferdsvansker, ettervirkninger etter ubehagelige hendelser og søvnproblemer. Også vanskelige relasjoner, for eksempel til foreldre, søsken, venner eller lærere kan BUP hjelpe med. Noen barn og unge har psykisk lidelse av mer alvorlig karakter. Lege eller leder for barneverntjenesten kan henvise til BUP. Veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge, IS-1570, Helsedirektoratet Habilitering av barn og unge i spesialisthelsetjenesten, IS-1820, Helsedirektoratet Habiliteringstjenesten for voksne i spesialisthelsetjenesten, IS-1739, Helsedirektoratet Lærings- og mestringssentre Lærings- og mestringssentrene er sykehusenes helsepedagogiske ressursmiljø. Sentrenes hovedoppgave er å strukturere og styrke det faglige arbeidet med pasient- og pårørendeopplæringen. Læringstilbudene utvikles i et samarbeid mellom fagpersoner og brukere som deler sine erfaringer og kunnskaper. Hovedaktiviteten ved Lærings- og mestringssenteret er gruppebasert opplæring for pasienter og pårørende i alle aldre Nasjonal kompetansetjeneste for barn og unge med nedsatt funksjonsevne Aktiv ung og Fritid for alle For å styrke og løfte kunnskapsgrunnlaget om alle barn og unge med funksjonsnedsettelser ble Nasjonal kompetansetjeneste for barn og unge med funksjonsnedsettelser, «Aktiv ung», etablert i Helse Nord RHF er ansvarlig for tjenesten. Å styrke habiliteringsfeltet gjennom tilpasset fysisk aktivitet i tett samarbeid med kommunene er en av hovedoppgavene. «Fritid for alle» er en annen satsning for å gi barn og unge med habiliteringsbehov tilrettelagte fritidsaktiviteter

310 2.4.7 Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten Det skal være koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering ved alle helseforetak. Enheten i helseforetak skal ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstilbud i helseregionen. De skal ha oversikt over, og nødvendig kontakt med habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunene. I tillegg skal enheten ha overordnet ansvar for arbeidet med individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Den koordinerende enheten skal bidra til å sikre helhetlig tilbud til pasienter med behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering. Enheten er et sentralt kontaktpunkt for samhandlingen med koordinerende enheter i kommunene. I spesialisthelsetjenesten er det også koordinerende enheter på regionalt nivå. Disse er å finne i hver av de fire helseregionene. Disse har i samarbeid utviklet informasjon om habiliterings- og rehabiliteringstilbud i helseregionen og nasjonalt gjennom informasjon på sine hjemmesider og drift av den nasjonale informasjonstelefonen for pasienter, pårørende og helsepersonell. De regionale enhetene har også en sentral rolle i å drifte regionale nettverk og møteplasser bestående av enhetene både i kommuner og helseforetak. Lov om spesialisthelsetjenester 2-5 b Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 11 Perspektiver på god praksis, IS-0288, Helsedirektoratet 2.5 Både kommunen og spesialisthelsetjenesten skal tilby koordinator Pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal tilbys koordinator, uavhengig av om de ønsker en individuell plan. For de som ønsker individuell plan, oppnevnes koordinator i forbindelse med igangsetting av planprosessen. Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte samt sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan. Koordinator kan ikke oppnevnes uten samtykke fra bruker eller den som kan samtykke på vegne av vedkommende. I så stor grad som mulig må tjenestemottakeren selv få innflytelse på valget av koordinator.. Kommunen og helseforetaket har plikt til å tilby koordinator til pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, men pasient og bruker må samtykke til oppnevnelsen Koordinator i kommunen Koordinator i forbindelse med individuell plan vil som hovedregel oppnevnes i kommunen. Dette følger av at det er kommunene som har ansvar planarbeidet når det er tjenester fra både helseforetak og kommuner. Koordinerende enhet har overordnet ansvar for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Koordinator skal som hovedregel velges blant tjenesteyterne. Sentrale oppgaver for koordinator er å sikre informert samtykke fra pasient og bruker planprosess og informasjonsutveksling

311 å legge til rette for at pasient og bruker deltar i arbeidet å sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen å sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov å sikre god samhandling med relevante tjenesteytere å avklare ansvar og forventninger å sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan å initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering å følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet å følge opp og evaluere arbeidsprosessen Helse- og omsorgstjenesteloven 7-2 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator kapittel Koordinator i spesialisthelsetjenesten Barn og unge som har behov for flere tjenester i spesialisthelsetjenesten, skal tilbys en koordinator der. Koordinatoren skal i følge spesialisthelsetjenesteloven «sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient, sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsoppholdet og overfor andre tjenesteytere samt sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan». Koordinator skal dermed følge opp pasienten og brukeren samordne tilbudet under institusjonsoppholdet samhandle med andre tjenesteytere sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan Det er som regel kommunene som oppnevner koordinator i forbindelse med individuell plan. Derfor er oppgaven til koordinator i sykehus i større grad å koordinere internt under oppholdet og videre eksternt med de som skal følge opp etter utskrivning. Eksempler på sentrale samarbeidspartnere er fastlege, koordinator i kommunen, hjemmesykepleie eller spesialist i annet helseforetak. Helseforetakets koordinerende enhet har overordnet ansvar for å oppnevne og veilede koordinatorer. Det anbefales at det er den avdelingen hvor pasienten er innlagt som peker ut koordinator. Spesialisthelsetjenesteloven 2-5a Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator? Avklaring av ansvars- og oppgavedeling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten på rehabiliteringsområdet, IS-1947, Helsedirektoratet. Rundskriv Q-21/2012 Barne- likestillings- og inkluderingsdepartementet Rundskriv IS-5/ a, Helsedirektoratet

312 2.6 Individuell plan Pasienter og brukere som har behov for langvarige og koordinerte helseog omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan, ofte forkortet IP. Planen skal bidra til et helhetlig, koordinert og tilpasset tjenestetilbud på tvers av fag, nivåer og sektorer. Utarbeidelse av individuell plan krever samtykke. Erfaringen viser at tjenestene oppleves som mer målrettede når individuell plan tas i bruk som et verktøy for koordinering og samarbeid mellom tjenesteytere og -brukere. Individuell plan er i tillegg et godt verktøy for å styrke brukermedvirkningen. Skolen skal delta i samarbeid om utarbeidelsen og oppfølging av tiltak og mål i individuell plan, når det er nødvendig for å ivareta elevens behov for et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud. Barnehageloven har ikke en slik bestemmelse. Hvis barnet eller ungdommen har vedtak om spesialundervisning og har en individuell opplæringsplan (IOP), kan den individuelle opplæringsplanen være en del av den individuelle planen. En individuell opplæringsplan kan ikke erstatte en individuell plan eller omvendt. Pasient eller bruker har rett til å delta i arbeidet med den individuelle planen, og det skal legges til rette for dette. Pårørende skal trekkes inn i arbeidet i den utstrekning brukeren og pårørende ønsker det. Alle personer som har fylt 16 år har formelt samtykkekompetanse til helsehjelp. Dersom brukeren på grunn av fysisk eller psykisk funksjonshemning eller utviklingshemning åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, bortfaller helt eller delvis samtykkekompetanse. Da har vedkommendes nærmeste pårørende rett til å medvirke. Den individuelle planen gir ikke pasienten eller brukeren større rett til helseog omsorgstjenester enn det som følger av det øvrige regelverket. Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5, 3-1 tredje ledd og 4-3 Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 7 Spesialisthelsetjenesteloven kapittel 2-5 Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, kapittel 5 Tipshefte for Individuell plan, IS-1544, Helsedirektoratet Jeg har en plan! IS-1672, Helsedirektoratet Perspektiver på god praksis, IS-0288, Helsedirektoratet Veilederen Spesialundervisning, Utdanningsdirektoratet NOU 9/2011 Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet Ansvar for å utarbeide individuell plan Kommunens helseog omsorgstjeneste og helseforetaket har plikt til å sørge for at individuell plan utarbeides for pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i kommunen har det overordnede ansvaret for individuell plan og for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer

313 Dersom en pasient eller bruker har behov for tjenester fra både helseforetak og kommune, er det kommunen som har ansvar for at det blir utarbeidet en individuell plan, og at planarbeidet koordineres. Helseforetaket skal så snart som mulig varsle kommunens koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering når den ser at det er behov for en individuell plan som omfatter tjenester både fra spesialisthelsetjenesten og kommunen. Spesialisthelsetjenesten skal i slike tilfeller medvirke i kommunenes arbeid med individuell plan. Har pasienten eller brukeren behov for tjenester fra andre tjenesteytere eller sektorer, skal kommunens helseog omsorgstjeneste og helseforetaket samarbeide med disse. Intensjonen er at det bare skal utarbeides en individuell plan som omfatter tjenester og tilbud fra alle sektorer og nivåer. Med dette menes ett samordnet dokument som skal være resultatet av en planprosess der utgangspunktet er tjenestemottakers mål og helhetlige behov for tjenester. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator 6 og 11 Individuell plan er hjemlet i flere lover: Pasient- og brukerrettighetsloven 2-5 Helse- og omsorgstjenesteloven 7-1 Spesialisthelsetjenesteloven 2-5 Psykisk helsevernloven 4-1 Helsepersonelloven 4 og 38 a Arbeids- og velferdsforvaltningsloven 15 sjekk disse!!! Sosiale tjenester i arbeidsog velferdsforvaltningen 28 Barnevernloven 3-2a Individuell plan gir enklere tilgang til hjelpemidler En individuell plan omfatter mange tiltak på ulike livsområder. Ofte er behov for hjelpemidler nedfelt i planen. Individuell plan kan erstatte søknad om hjelpemidler for barn med sammensatte behov. Hjelpemiddelsentralen kan låne ut hjelpemiddel uten søknad dersom behovet for disse er beskrevet i en individuell plan, og den individuelle planen er godkjent av hjelpemiddelsentralen i form av et vedtak. Samhandlingsdokument til rammeavtale mellom NAV Hjelpemiddelsentral og kommunene, NAV 2.7 Brukerstyrt personlig assistanse Kommunen skal ha tilbud om brukerstyrt personlig assistanse (BPA). BPA innebærer en annen måte å organisere personlig assistanse på, i form av praktisk bistand og opplæring. Også andre tjenester kan inngå i en BPA-ordning dersom det kan gjøres forsvarlig og kommunen vurderer det som hensiktsmessig. BPA gir brukeren større innflytelse på organisering og styring av tjenestene

314 Som for de øvrige tjenestene som inngår i kommunens ansvar, skal BPA tildeles på bakgrunn av en vurdering av om brukeren har rett til nødvendige helseog omsorgstjenester. Tildeling av BPA følger forvaltningslovens saksbehandlingsregler. Det må søkes om tjenesten, og kommunen skal fatte enkeltvedtak. Vedtaket skal inneholde opplysninger om søknaden innvilges helt eller delvis. Hvis søknaden avslås, skal det opplyses om klageadgang, klagefrist og hvor klage kan sendes. For personlig assistanse i form av praktisk bistand og opplæring kan kommunen ta egenbetaling etter nærmere fastsatte satser. Hvis det gis bistand til personlig stell og pleie, kan det likevel ikke kreves egenbetaling for dette. Brukeren bestemmer både hva assistentene skal bistå med og når de skal gjøre det. Kommunen plikter å gi opplæring i rollen som arbeidsleder. Assistentene kan være ansatt i kommunen, i et andelslag eller av brukeren selv. Det er kommunen som bestemmer hvor assistentene skal være ansatt. Organiseringen av tjenesten kan derfor variere noe fra kommune til kommune. Personer under 67 år med langvarige og stort behov for personlig assistanse etter helseog omsorgstjenesteloven, har rett til å få slike tjenester organisert som brukerstyrt personlig assistanse. Rettigheten gjelder for brukere med et tjenestebehov på minst 32 timer per uke, og som vil vare utover 2 år. Rettigheten gjelder videre for brukere med et tjenestebehov på minst 25 timer per uke, med mindre kommunen kan dokumentere at slik organisering vil medføre vesentlig økt kostnad for kommunen. Retten til brukerstyrt personlig assistanse omfatter avlastningstiltak etter helseog omsorgstjenesteloven for personer med foreldreansvar for hjemmeboende barn under 18 år med nedsatt funksjonsevne, men ikke helsetjenester i avlastningstiltak. Videre omfattes ikke tjenester som krever mer enn en tjenesteyter til stede eller nattjenester, med mindre brukeren har kontinuerlig behov for slike tjenester. Helse- og omsorgstjenesteloven 2-2, 3-1, 3-2 første ledd nr. 6 bokstav b og 3-8 Pasient- og brukerrettighetsloven 2-1a og 2-7 andre ledd Forskrift om egenandel for kommunale helseog omsorgstjenester, kapittel Håndbok om helseog omsorgstjenester i kommunen, IS-1579, Helsedirektoratet Barn og unge med nedsatt funksjonsevne hvilke rettigheter har familien? IS-1298, Helsedirektoratet Rundskriv 1-20/2000 og 1-15/ Støttekontakt Støttekontakt er en person som får godtgjørelse fra kommunen for å hjelpe et annet menneske, slik at han eller hun kan ha et sosialt liv og en meningsfull fritid. Aktiviteter kan være å komme på besøk hjemme, bli med på kafé, kino, konserter, idrettstilstelninger eller andre sosiale aktiviteter. Kommunene organiserer sin støttekontakttjeneste på ulike måter, og ordningen blir kalt fritidskontakt, treningskontakt eller tilrettelegger. Tjenesten kan gis individuelt eller i grupper. Det er ingen hindringer for at en bekjent kan være støttekontakt. Brukeren dekker egne utgifter ved

315 fritidsaktivitetene, og ordningen er fritatt for egenandel. Kommunen dekker støttekontaktens utgifter ved aktivitetene. De som ønsker å få en støttekontakt, må søke hjemkommunene om dette. Helse- og omsorgstjenesteloven

316 3 Informasjon om utdanningssektoren I denne veilederen viser vi til opplæringsloven som gjelder opplæring i offentlige skoler og lærebedrifter. Det som sies om opplæringsloven gjelder så langt det passer også for elever i private skoler. 3.1 Før skole Barn som fyller ett år innen utgangen av august det året foreldrene søker om barnehageplass, har rett til plass i en barnehage fra august samme år. Barn som fyller ett år i september eller senere, har rett til plass fra august året etter. Barn med nedsatt funksjonsevne har rett til prioritet ved opptak i barnehage. For barn med funksjonsnedsettelse og kronisk sykdom gjelder vanlige regler for foreldrebetaling for barnehage. Foreldrebetalingen for en plass i barnehage skal ikke være høyere enn en maksimalgrense. Grensen fastsettes i Stortingets årlige budsjettvedtak. Betaling for kost (matpenger) kan komme i tillegg. Barn under opplæringspliktig alder som har særlige behov for spesialpedagogisk hjelp, har rett til slik hjelp uavhengig av om de går i barnehage eller ikke. Retten til spesialpedagogisk hjelp gjelder fra fødsel og frem til barnet begynner på skolen. Barn som oppholder seg i asylmottak, har rett til spesialpedagogisk hjelp når det er sannsynlig at de skal være i Norge i mer enn tre måneder. Spesialpedagogisk hjelp skal være gratis. Får barna spesialpedagogisk hjelp i barnehagen, skal foreldrene ikke betale for disse timene. Det er kommunen som har ansvaret for å oppfylle retten til spesialpedagogisk hjelp. Fylkeskommunen har plikt til å sørge for spesialpedagogisk hjelp i helseog barneverninstitusjoner. Barnehageloven 12 a og 13 Opplæringsloven 5-7, 13-1, 13-2 og 13-3a Veilederen Spesialpedagogisk hjelp, Utdanningsdirektoratet Grunnskole Barn og unge har plikt til grunnskoleopplæring og rett til offentlig grunnskoleopplæring. Grunnskoleopplæringen begynner vanligvis det kalenderåret barnet fyller 6 år. Etter sakkyndig vurdering og med skriftlig samtykke fra barnets foreldre kan kommunen i særlige tilfeller utsette skolestarten ett år. Rett og plikt til opplæring varer til eleven har fullført det tiende skoleåret. Loven omfatter også barn av asylsøkere når det er sannsynlig at det blir gitt oppholdstillatelse, eller når tiden det tar å behandle en søknad om asyl er mer enn tre måneder

317 Alle elevene i grunnskolen har rett til en plass på nærskolen. Det vil si den skolen som ligger nærmest hjemmet og som eleven sokner til. Opplæringen skal tilpasses den enkelte elevens evner, forutsetninger og behov. Elever som ikke har eller som ikke kan få tilfredsstillende utbytte av det ordinære opplæringstilbudet, har rett til spesialundervisning. Det er et grunnleggende prinsipp i norsk skole at elevene skal få oppfylt retten til grunnskoleopplæring uavhengig av økonomisk bakgrunn, bosted og geografi. Gratis skyss er ett av elementene for å oppfylle lik rett til opplæring. Om eleven har rett til skyss er avhengig av det årstrinnet eleven går på og avstanden mellom hjem og skole. Elever som på grunn av funksjonshemning eller midlertidig skade eller sykdom har behov for skyss, har denne retten uavhengig av avstanden mellom hjemmet og opplæringsstedet. Skolen er forpliktet til å samarbeide med hjemmet. Samarbeidet med foreldrene skal bidra til elevens faglige og sosiale utvikling. Barn og unge i barneverns- og helseinstitusjoner beholder uavkortet sine rettigheter etter opplæringsloven med forskrifter i den tiden de er i institusjonen. Det er kommunen som har ansvaret for å oppfylle retten til grunnskoleopplæring for alle som er bosatt i kommunen. Fylkeskommunen har plikt til å sørge for grunnskoleopplæring i helseog barnevernsinstitusjoner Skolefritidsordning Alle kommuner skal ha et tilbud om skolefritidsordning (SFO) både før og etter skoletid for årstrinn. For barn med særskilte behov skal det også være tilbud for elever på årstrinn. SFO skal legge til rette for lek, kultur- og fritidsaktiviteter. Det skal tas utgangspunkt i barnas alder, funksjonsnivå og interesser. SFO skal gi barna omsorg og tilsyn. Funksjonshemmede barn skal gis gode utviklingsmuligheter. Kommunen er ikke forpliktet til å opprette et bestemt antall plasser. Det betyr at elevene ikke har rett til plass i SFO. Kommunen kan kreve at utgiftene til SFO dekkes gjennom foreldrebetaling. Denne er begrenset til å dekke kommunens utgifter Leksehjelp Alle kommuner skal ha et tilbud om leksehjelp i grunnskolen. Elevene har rett til å delta på leksehjelptilbudet, men det er frivillig. Leksehjelpen skal tilrettelegges slik at elever med funksjonsnedsettelser også kan delta. Formålet med leksehjelpen er å gi elevene støtte til læringsarbeidet, følelse av mestring, gode rammer for selvstendig arbeid, og leksehjelpen skal bidra til utjevning av sosiale forskjeller i opplæringen. Tilbudet om leksehjelp skal utgjøre totalt 8 timer per uke. Kommunen avgjør hvordan disse timene fordeles på årstrinnene 1-10 i grunnskolen. Leksehjelpen skal være gratis

318 Opplæringsloven 1-1,1-3, 2-1, 5-1, kapittel 7, 8-1, 13-3d, 13-7, 13-7a, 13-1,13-2 og 13-3a Forskrift til opplæringsloven kapittel 1A og 20 Veilederen Spesialundervisning, Utdanningsdirektoratet Nettressurs om kvalitetsutvikling i skolefritidsordningen (SFO) Utdanningsdirektoratet, Rundskriv Udir : Informasjon om leksehjelp i grunnskolen 3.3 Videregående opplæring Elever som har fullført grunnskolen eller tilsvarende opplæring, har etter søknad rett til 3 års heltids videregående opplæring. I fag der læreplanen forutsetter lengre opplæringstid enn tre år, har eleven rett til opplæring i samsvar med den opplæringstiden som er fastsatt i læreplanen. Elever som har fylt 15 år søker selv om opptak i videregående opplæring. Videregående opplæring er ingen plikt. Fylkeskommunen har ansvar for den videregående opplæringen, et opplæringsløp som skal føre frem til studiekompetanse, yrkeskompetanse eller kompetanse på et lavere nivå. Alle som søker videregående opplæring, har rett til opptak på ett av de tre utdanningsprogrammene som de har søkt på. Elever som har rett til spesialundervisning, har rett til videregående opplæring i inntil 2 år ekstra når eleven trenger det for å nå sine læringsmål. Opplæringen skal tilpasses den enkelte eleven, lærlingen og lærekandidatens evner, forutsetninger og behov. Elever og lærekandidater som ikke har, eller som ikke kan få tilfredsstillende utbytte av det ordinære opplæringstilbudet, har rett til spesialundervisning. Elever i videregående opplæring kan også ha rett til gratis skyss eller full skyssgodtgjørelse dersom de bor mer enn seks kilometer fra skolen. Elever som på grunn av funksjonshemning eller midlertidig skade eller sykdom har behov for skyss, har denne retten uavhengig av avstanden mellom hjemmet og skolen. Skolen er også her forpliktet til å samarbeide med hjemmet med det formål å bidra til elevens faglige og sosiale utvikling. Ungdommer i barnevern- og helseinstitusjoner beholder uavkortet sine rettigheter etter opplæringsloven med forskrifter i den tiden de er i institusjonen. Opplæringsloven 1-1, 1-3, 3-1, 5-1, kapittel 7, 13-2,13-3 og 13-3a Forskrift til opplæringsloven kapittel

Vise mer