Spørsmål jeg er bedt å besvare

Transkript

1 ELDRE OG RUS NHSs KONFERANSE OM HELSETJENESTER TIL ELDRE TIRSDAG 27. SEPTEMBER 2010 CLARION HOTEL ROYAL CHRISTIANIA, OSLO JON JOHNSEN, OVERLEGE DR. MED. KLINIKK FOR RUS OG PSYKIATRI, BLAKSTAD VESTRE VIKEN HF

2 Spørsmål jeg er bedt å besvare Hvordan påvirker alkohol eldre? Blir pasienter med demens mer forvirret av alkohol? Hvordan kan helsevesenet møte denne utfordringen?

3 Alkoholproblemer hos eldre I USA og Vest-Europa har 50% av individer mellom 60 og 64 år brukt alkohol siste måneden 35% av de 65 år og eldre har brukt alkohol siste måneden 6,5% av de som er 65 år og eldre har hatt storforbruks episoder en eller flere ganger siste måned. Med en storbruksepisode menes 5 eller flere enheter ( tilsvarer en flaske vin) ved samme drikketilfelle

4 Alkoholavhengighet hos eldre Tall fra USA og Australia tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det mellom 2 og 4 % som er alkoholavhengige Tall fra USA tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det 0.2% som er avhengige av illegale rusmidler

5 Skadelig bruk og avhengighet Skadelig bruk -Psykisk sykdom -Fyskisk sykdom ICD 10 Avhengighet -Toleranse -Abstinens -Sug -Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger -Innsnevring til aktiviteter som er knyttet til alkohol -Hardbruksperioder 3 av 7 kriterier Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldre Ungdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer

6 Hva er en alkohol enhet? Australia: USA: Europa: 10 gram etanol 14 gram etanol 8 13 gram etanol Etanol innhold i ulike drikkevarer: 350 ml pilsnerøl x 0.8 gram/ ml = 14 gram 160 ml rødvin 10 % x 0.8 gram/ ml = 14 gram 140 ml rødvin 12,5 % x 0,8 gram/ml= 114 gram 40 ml brennevin x 0.8 gram/ ml =14 gram Current opinion in Psychiatriry 2003; 16:

7 Lav risiko bruk av alkohol - hva er det? Ikke mer enn 4 enheter per dag for menn mellom år Ikke mer enn 14 enheter per uke for menn mellom år Ikke mer enn 3 enheter per dag for ikke gravide kvinner mellom år Ikke mer enn 7 enheter per uke for ikke gravide kvinner mellom år Lavere grenser for kvinner, fordi de får alkoholproblemer på lavere konsumnivå enn menn

8 Risikabel alkoholbruk hos eldre Hva er definisjonene i forhold til risikabel bruk av alkohol hos personer 65 år og eldre? Tre enheter eller mer per dag er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Syv enheter per uke eller mer er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Tilsvarer 42 gram alkohol som er cirka en liter øl eller tre glass vin Fem enheter eller mer per dag er ansett å være et meget høyt forbruk av alkohol Tilsvarer 65 gram alkohol som er cirka en flaske vin

9 Når kan lav - risiko bruk være for mye? Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

10 De fire dopaminerge baner i hjernen a) Nigrostriatale bane EPS b) Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom c) Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom d) Tuberoinfundibulære bane Prolaktinsekresjon S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375

11 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk eldre person Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønningssenteret Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

12 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en eldre person med rusmiddelproblemer Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Kontrollbanen Belønningssenteret Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

13 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en person med rusmiddelproblemer og demens Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Kontrollbanen Belønningssenteret Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

14 Konsekvenser av nevroadaptasjon alkoholavhengighet Dopamin hyperaktivitet i caudatus kan føre til positive symptomer Dopamin hypoaktivitet i nucleus accumbens kan føre til anhedoni og sug Dopamin hypoaktivitet i prefrontal kortex kan resultere i kognitiv svikt Dette er en svært uheldig kombinasjon for en person med demens

15 Det mesolimbiske system Senter for implisitt hukommelse Senter for tilknytning Senter for rusmidlenes effekter Knyttet til amygdala, hippocampus og prefrontal kortex Genererer mesolimbisk resonans som er følelser, kroppsspråk, drømmer og mentale bilder

16 Hukommelse implisitt og eksplisitt Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen av informasjon som ikke kan forklares. Denne informasjonen er knyttet til det limbiske system

17 Implisitt hukommelse Denne hukommelsen er der for at vi skal overleve. Rent anatomisk er hukommelsen lokalisert til de limbiske områder som er et viktig nevrobiologisk knutepunkt for instinkter, affekter, tilknytningatferd, psykotiske symptom, flashbacks og russug Aktiveringer skjer meget raskt, og en mister ikke tid ved å bearbeide informasjonen Denne hukommelsen er den som er viktig før vi utvikler et språk. Den er aktiv når barnet er påvirket av sterke følelser

18 Sug en komplisert implisitt hukommelse A strong desire = craving = sug Sug etter eufori Sug etter rush Sug etter for å dempe abstinenser Sug på grunn av betingning- priming

19 Rusmidler og tilknytning Sosial bonding - tilknytning- er en biologisk prosess som stimuleres av de samme systemene som rusmidlene påvirker nemlig i det mesolimbiske system Dette betyr at individet knytter seg mer og mer til rusmidlet og de mentale representasjoner som er knyttet til den akutte rusmiddelbruken

20 Alkohol absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre Absorpsjon Noe alkohol omsettes i mave - slimhinnen ved hjelp av enzymet ADH - alkoholdehydrogenase Eldre kvinner har lite ADH i maveslimhinnen, og vil derfor kunne suge opp inntil 10% mer av alkoholen Alkohol suges opp i mavesekken og øvre del av tynntarmen Noen medikamenter hemmer ADH og vil føre til økning av promillen. ADH-hemmende medikamenter: Acetylsalisyre Histamin type 2 blokkere

21 Alkohol absorpsjon, distrubisjon og metabolisme hos eldre Metabolisme Alkohol nedbrytes kun i lever Alkohol nedbrytes av ADH - alkoholdehydrogenase og av cytochrom P-450 systemet CYP - systemet nedbryter kun en liten andel av alkoholen Ved høye alkoholinntak kan nedbrytningen av mange medikamenter hemmes med det resultat at medikamentet gir bivirkninger Daglig bruk a alkohol vil øke aktiviteter i CYP-systemene og vil kunne gi for lave nivå av viktige medisiner. Gjelder warfarin, diazepam, propranolol og antivirale medikament.

22 Alkohol absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre Distrubisjon Eldre har mindre væskevolum i kroppen og vil derfor få høyere promille enn yngre individer Eldre har mer fettvev og har derfor lenger nedbrytningstid av benzodiazepiner Alkohol kombinert med benzodiazepiner kan derfor gi mer kraftfulle virkninger hos eldre

23 Ulike typer demens 35 % demens ved Alzheimers sykdom 15 % demens med Lewy legeme sykdom 15 % vaskulær demens blandet ned Alzheimers sykdom 10 % vaskulær demens 5 % frontotemporal demens 20 % andre demenser som MS, Huntingtons chorea, ALS, multisystem atrofi, corticobasal degenerasjon, infeksjoner, vaskulitter og hydrocephalus

24 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Demens Alkoholpåvirkning har sedative og negative kognitive effekter som er uheldige for personer med demens Pasienter med kognitiv svikt bør derfor være svært forsiktig med bruk alkohol eller benzodiazepiner

25 Reversibel kognitiv svikt- definisjon Dette er en kognitiv svikt som skyldes psykiatriske eller medisinske sykdommer og den kognitive svikten kan bedres ved behandling av disse sykdommene Denne kognitive svikten må føre til et signifikant funksjonsfall Det må være en tidsmessig eller årsaksmessig sammenheng Viktig at behandling ikke alltid gir full tilbakegang av den kognitive svikten Vanligste årsak til reversibel kognitiv svikt hos eldre er depresjon, rusmidler, medikamenter og metabolske forandringer

26 Alkoholbruk og hjernevolum 1850 personer fikk kartlagt sitt forbruk av alkohol og det ble så utført en MR caput som målte totalt cerebralt hjernevolum Gjennomsnittsalder 60 år 860 menn og 890 kvinner Forsøkspersonene ble inndelt i fem kategorier i forhold til bruk av alkohol: Totalavholdende, tidligere brukere, lav konsumenter, moderat konsument og høy konsumenter

27 Alkoholbruk og hjernevolum Det var en signifikant negativ korrelasjon mellom bruk av alkohol og totalt cerebralt hjernevolum Dess mer alkohol de bruker dess mindre hjernevolum Denne korrelasjonen var sterkere hos kvinner enn hos menn

28 Alkoholbruk og hjernevolum Alkohol har ingen neuroprotektiv virkning Det betyr at en moderat bruk av alkohol ikke beskytter mot skade av hjernecellene Kvinner er mer utsatt enn menn for å utvikle skader av hjernecellene Et glass rødvin er derfor ikke godt for hjernen, men kan være bra for hjertet Arch Neurol 2008; 65:

29 Hva er egentlig status når det gjelder alkohol og hjerneskader? Ved alkoholavhengighet har CT caput og MR caput vist følgende: Redusert grå og hvit substans spesielt i frontallappene med opptil 20 %. Ungdom spesielt sårbare for disse skadene Redusert volum av subkortikale områder som thalamus, caudatus, corpus mammilare og corpus callosum Redusert volum av lillehjernen og hjernestammen. Ungdom også sensitive for disse skadene

30 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Høyt blodtrykk Alkohol dobler risikoen for hypertensjon hvis: Kvinner bruker mer enn to alkoholenheter per dag Menn bruker mer enn fire alkoholenheter per dag Bruker man over disse grensene er det vanskelig å behandle blodtrykket

31 Hva er hjerneslag? 83 % er hjerneinfarkter - det vi kaller iskemiske infarkter 17 % er hjerneblødninger - blod er giftig for hjernecellene Sjeldne årsaker til hjerneblødninger er aneurismer, arteriovenøse misdannelser og blødninger fra svulster Ved drypp ( TIA ) reduseres blodtilførselen til hjernen midlertidig - er ofte varsel om at det kan komme et hjerneslag i løpet av de neste dagene

32 Alkohol og hjerneslag Mer enn 3 enheter per dag øker risikoen for hjerneblødning som utgjør 15 % av hjerneslagene. Alkohol øker blodtrykket og øker blødingsfaren Alkohol reduserer ikke risikoen for hjerneblødninger. Størst risiko hos kvinner. Mindre enn 3 enheter per dag kan redusere risikoen for hjerneinfarkt med 25 % Hvis du bruker mer enn 5 enheter per dag øker du risikoen for hjerneslag med mer enn 60 %

33 Reversibel kognitiv svikt og hjerneslag Hjerneslag kan ha forskjellig effekt på de kognitive avhengig av størrelse og lokalisasjon Hjerneslag kan også være stumme og andre kan gi betydelige utfall, fordi emosjonelle og motoriske funksjoner påvirkes Hjerneslag som affiserer de cerebrale hemisfærer vil alltid føre til kognitiv svikt Den kognitive svikten etter hjerneslag kan bedres, men sjelden bedring etter ett år Bruk av et trombolytisk medikament innen tre timer bedrer prognosen

34 Symptomer som kan varsle hjerneslag Problemer med å snakke eller andre språklige problemer Kribling eller følelsesløshet i kroppen Problemer med hukommelsen Hodepine av det grusomme slaget Problemer med synet Det tar for lang tid dersom du skal gå via fastlegen HJERNESLAG ER EN NØDSITUASJON RING 113

35 Behandling av vaskulær demens? Det viktigste er å forebygge nye hjerneslag Det er viktig å slutte å røyke Det er viktig å ha god kontroll av blodtrykket, behandle forstyrrelser i fettstoffene i blodet Det er viktig å behandle diabetes mellitus Fysisk aktivitet og fysioterapi Albyl-E for å tynne ut blodet Aktiv behandling av depresjoner Disse pasientene kan ha utbytte av kolinestrasehemmere eller memantin Vær ytterst forsiktig med antipsyotisk medikasjon til disse pasientene kan fremkalle nye hjerneslag

36 J- formet risikokurve Moderat daglig bruk av alkohol mellom gram reduserer risikoen for koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Storforbruk av alkohol over 60 gram øker risikoen for hjertesykdom og kognitiv svikt De som er totalavholdende har noe høyere forekomst av koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Denne J-formede kurven er mindre uttalt for kvinner Dette ser kun ut til å gjelde for vin

37 Hva er de gunstige effekter ved bruk av alkohol? Hindrer atherosclerose - øker mengden av den sunne kolesterolen Hindrer trombe dannelse - mindre klebrige blodplater og frigjøring av stoffer som hindrer dannelse av tromber NB! Kan øke sjansen for blødning Gunstig effekt på blodsukkeret økt følsomhet for insulin og lavere insulin nivå Vin inneholder polyfenoler som har gunstig effekt på blodåreveggene

38 Kasuistikk alkohol og medikamenter 73 år gammel mann med anfallsvis atrieflimmer, astmabronkitt, alkoholproblemer og alvorlig depresjon. Han behandles med følgende medikamenter, da han blir marevanisert: Simvastatin tbl. 20 mg x 1, Cipralex tbl. 10 mg x 1 og et bredspektret antibiotikum for en bronkitt To uker senere utvikler han en alvorlig blødning fra mavesekken Forklaring: Statiner kan gi økt INR, SSRI svekker blodplatenes funksjon og antibiotika hemmer produksjon av vitamin K i tarmen

39 Alkohol og warfarinbehandling Det beste rådet er at pasienter som bruker warfarin ikke bruker alkohol og det særlig hvis de har leversykdommer Ved inntak av små mengder alkohol det vil si 1 til 2 alkoholenheter vil serumkonsentrasjon og antikoagulasjonseffekt forbli uenderet Ved inntak av mer enn 3 alkoholenheter kan det inntre komplekse farmakokinetiske interaksjoner som kan medføre betydelig risiko

40 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Depresjon Alkoholbruk kan vedlikeholde og forverre depresjoner Alle som starter behandling for depresjon bør ha være totalavholdende fra alkohol Senere i behandlingsfasen anbefales ikke bruk av alkohol utover 2 enheter per dag

41 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Søvnproblemer Alkohol og benzodiazepiner kan virke søvninduserende. Utvikler raskt toleranse Alkohol fører ofte til at man våkner tidlig i det promillen er i ferd med å gå ut Alkohol er derfor ingen god sovemedisin

42 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Sukkersyke Overforbruk kan føre til retinopati og polynevritt. Hvis alkohol fortrenger vanlig mat fra kosten kan det gi for lavt blodsukker. Hypoglykemi er det som er mest farlig Hvis man drikker søte alkoholholdige drikker kan det gi for høyt blodsukker Lav til moderat bruk ser ut til å redusere risikoen for diabetes type 2

43 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Epileptiske kramper Bruk av mer enn 2 enheter per dag hos kvinner og mer enn 4 enheter hos menn øker risikoen for epileptiske anfall med mer enn 7 ganger Pasienter med en ustabil epilepsi bør være totalavholdende fra alkohol

44 Kan neuropsykolgiske tester hjelpe oss til å oppdage slike skader? Den testen som best ha korrelert med alkoholinduserte skader i SNS et TMT-B For å klare denne testen må du bruke sammensatte kognitive funksjoner som oppmerksomhet og kognitiv fleksibilitet fmri hos friske som utfører TMT- B gir økt aktivitet i frontal- og temporallapper på venstre side

45 Alkohol og feilernæring- Hva vet vi om vitamin B 1? Alkohol inneholder mange kalorier uten viatminer Tiamin blir ved hjelp av enzymer konvertert til tiamin pyrofosfat som er et koenzym i metabolismen av karbohydrater og lipider i mitokondriene Tiamin er viktig for nerveledningshastigheten i parasympatiske nerver og kan føre til langsom nevrotransmisjon og skade av axonene Tiamin er også involvert i produksjonen av acetylkcholin, GABA, glutamat, aspartat og serotonin og kan redusere nivået av alle disse neurotransmittorene

46 Wernickes encefalopati E 51.2 Skyldes primær tiamin mangel på grunn av matmangel eller sekundær tiaminmangel på grunn av overforbruk av alkohol Mangelen skyldes mangelfull diett, redusert absorpsjon i tynntarm, reduserte lagre i lever og økt utskillese gjennom nyrene Kun 10 % har de klassiske symptomene med encefalopati, ataxi og øyemuskellammelse 46

47 Wernickes encefalopati Mangelen på tiamin ødelegger blod - hjernebarrieren som fører til at flere toksiner kommer i kontakt med nervecellene Mangel på det tiaminderiverte koenzymet fører til at enkelte enzymer i mitokondriene ikke fungerer, og det blir ikke produsert nok energi Hjernecellene dør og det er lillehjernen og corpus callosum som er spesielt følsomme og det er i disse områdene det først oppstår selektiv nervecelle død

48 Wernickes encefalopati Hvis sykdommen kun skyldes mangel på tiamin uten et samtidig alkoholproblem kan prognosen være god Hvis det er en sekundær tiaminmagel på grunn av alkohol vil prognosen være dårlige, fordi alkohol alene kan også føre til neuronskader særlig via oppregulering av NMDA-reseptorene og fare for eksitatoriske kriser særlig i abstinensfasen. Dette kan føre til økte skader i hjernen.

49 NMDA-reseptor og celledød i hippocampus Stress økt kortisol aldring redusert glucose ischemi forbruk etanol Økt mengde Glutamat Ca ++ Glutamat Redusert aktivitet i reopptakspumpene for eksitatoriske aminosyrer NMDA-reseptor Ca ++ cellemembran Ca ++ -avhengige endonucleaser Skader i DNA Apoptosis normal celledød mitokondral Ca ++ -avhengige enzymer dysfunksjon enzymer Fri radikaler som ødelegger cellulære komponenter Nekrose

50 Wernickes encefalopati Mange pasienter er forvirrede, søvnige med lav kroppstemperatur og lavt blodtrykk Må behandles med tiamin 100 mg iv. eller im. i minst 5 dager 80 % av de som overlever Wernickes sykdom utvikler det vi kaller Korsakoffs syndrom eller alkohol indusert amnestisk syndrom( F 10.6 i ICD-10) 50

51 MR Wernicke-Korsakoff syndrom ved alkoholavhengighet Generell atrofi Spesielt med atrofi av lillehjernen Hyperintense områder i thalmus 51

52 MR caput hos en mann med Wernickes- Korsakoffs syndrom- atrofiske corpora mammilaria

53 Apolipoprotein E Apolipoprotein E er kolesterol transport protein Hvis du har arvet є 4 allelet kan du økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom Hvis du er heterozygot for є 4 allelet en tre ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Hvis du er homozygot for є 4 allelet kan du ha opptil 8 ganger økt risiko for å utvikle Alzheimers sykdom ved 75 års alder Det er holdepunkter for statiner kan redusere både ApoE konsentrasjonen og også selvsagt s- kolesterol og dermed senke risikoen for å utvikle Alzheimers sykdom

54 Hva sier forskningen om alkohol og Apo E genotyper Storforbruk av alkohol øker risikoen både for Alzheimers sykdom og vaskulær demens Risikoen er spesielt stor for de som kommer fra familier med Alzheimers sykdom og er bærere av Apo-lipoprotein genet E є 4/ є4 Denne risikoen er større for kvinner 54

55 Kognitiv atferdsmessig terapi -ulike faser i behandlingen Engasjementfasen Overtalelsesfasen Aktiv fase Ettervernsfase 55

56 Hva gjør vi i engasjementfasen? Oppnå en allianse med pasienten Vær i møtekommende Tilby praktisk hjelp Støtt pasienten gjennom kriser Kartlegg rusmiddelproblemet Integrer rusmiddelbehandlingen i det ordinære hjelpeapparatet 56

57 Hva gjør vi i overtalelsesfasen? Motivere pasienten til å se bruken av rusmidler som et problem Påpeke for pasienten sammenhengen mellom sykdommen og rusmiddelproblemet 57

58 Endringsfokusert rådgivning Det sentrale er å skape en diskrepans mellom personens rusmiddelbruk og de personlige mål som pasienten har satt seg S Støtt pasientens selvtillit M Motsetningsfull atferd på påpekes A Argumenter ikke K Konfronter ikke E - Empati 58

59 Hva gjør i fasen med aktiv behandling? Målsetningen er å få til størst mulig reduksjon av pasientens rusmiddelbruk Kliniske strategier: 1. Selvregistrering av egen rusmiddelbruk 2. Sosial trening 3. Alternative aktiviteter til rusmiddelbruk 4. Kognitiv atferdsmessig behandling 5. Medikamenter som kan redusere bruken av rusmidler 59

60 Konklusjon Det er ikke så lett å gi generelle råd om bruk av alkohol til eldre, fordi rådene må individualisers i tråd med personens kjønn og medisinske risikoprofil Moderat daglig bruk av alkohol kan innebære en risiko for progresjon til storforbruk med mer enn 5 enheter per dag Moderat daglig bruk av alkohol (12 til 24 gram) kan være gunstig for hjertet, men kan være uheldig for hjernen