Rusmiddelproblemer og psykiske sykdommer. Generell innledning. Time 1-3

Transkript

1 Rusmiddelproblemer og psykiske sykdommer. Generell innledning. Time 1-3 SEPREP OSLO Torsdag 18. februar 2016 Tøyen Torg kl Jon Johnsen, overlege dr. med. Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad

2 Agenda Litt om de enkelte rusmidlene Rusmiddelvirkninger i sentralnervesystemet Positiv forsterkning -dopamin Negativ forsterkning- GABA og NMDA Sug- Craving Ungdom og sårbarhet Impulsivitet Konklusjon

3 Ulike hovedtyper av rusmidler Sentralt dempende; Etanol, beroligende og søvnfremkallende medikamenter, opioider, GHB og inhalsjonsmidler Sentralt stimulerende; Amfetamin, kokain, nikotin, koffein og khat Illusinogener;LSD, psilocybin, meskalin, fencyclidin osv. Stimulant illusinogener; Ecstasy og PMMA Sentralt dempende illusinogen; Cannabis sativa Syntetiske rusmidler Anabole steroider

4 Prosentandel ungdom i landet sammenlignet med Oslo i alderen 15 til 20 år som har brukt forskjellige rusmidler Alkohol 80 % / 78 % Tobakk 50 % / 49 % Cannabis 12 % / 19,5 % Sniffing 5,5 % / 5,4 % Beroligende midler 4 % / 3,9 % Amfetamin 3 % / 3 % Kokain 2,4 % / 4,1 % Ecstasy 1,7 % / 1,9 % LSD 0,6 % / 0,6 % Heroin 0,5 % / 0,7 % Tall fra

5 Psykisk sykdom i et utvalg fra Oslo Diagnose Livstidprevalens Siste-12 måneder Alkoholmisbruk Alkoholavhengighet Annen rusmiddelbruk Annen rusmiddelavhengighet Alvorlig depresjon Enkel fobi Sosial fobi Agorafobi Panikkangst Generalisert angst

6 Andelen norske gutter og jenter med alder 15 til 16 år som har brukt alkohol siste 30 dager. Tallene i parentes gjelder Frankrike 45 % ( 63 %) av guttene og 55 % ( 58 % )av jentene hadde brukt alkohol siste 30 dager 29 % ( 20 % )av guttene og 33 % ( 14 % )av jentene hadde vært beruset av alkohol siste 30 dager I Norge drikker jentene oftere enn guttene og de drikker seg også oftere beruset I Norge er det en assosiasjon mellom å bruke alkohol og drikke seg til beruselse

7 Hovedtyper av helseskader knyttet til rusmiddelbruk Akutte toksiske effekter som for eksempel overdoser Akutte atferdskonsekvenser knyttet til beruselse som ulykker og vold Utvikling av rusmiddelavhengighet; skjer hos 20 % av de som bruker rusmidler regelmessig Helseskader knyttet til kronisk bruk som leversykdommer, hjertekarsykdommer og infeksiøse sykdommer ( hepatitt og HIV)

8 Akutte intoksikasjoner hos ungdom som bruker amfetamin og kokain Sjelden hos de som bruker lave doser Vanlig hos de som bruker høyere doser Vanlige komplikasjoner ved bruk av store doser: Svekket dømmekraft Impulsiv atferd Hemmet kontroll over aggressive og seksuelle følelser Svært psykomotorisk uro med tvangshandlinger. Psykoser som er utløst av amfetamin eller kokain Kan resultere i: Ulykker Vold Atypisk seksuell atferd

9 Bruk av høyere doser amfetamin og kokain i lengre tid Euforien følges av med angst, irritabilitet og hyperaktivitet Kan resultere i: Panikkangst anfall Paranoide psykoser med eller uten realitetstesting Behandling: Antipsykotisk medikasjon for vrangforestillingene Benzodiazepiner for angsten

10 Stimulant abstinens Enighet om at det forekommer et abstinens syndrom som er knyttet opp til utvikling av avhengighet Nåværende konsensus hevder at det foreligger en abstinens med tre faser: 1. Crash 2. Withdrawal 3. Ekstinksjon Sykehuset

11 Crash Utmattelsestilstand som følger etter en periode med intens bruk Crash-fasen starter med følgende symptomer: Intens dysfori - anhedoni Rastløshet - agitasjon Angst- anxiety Varer opp til 12 timer Sug etter sentralt dempende rusmidler Urolig søvn og økt appetitt i 4 til 7 døgn

12 Selve abstinensen Motsatte symptomer av en stimulant påvirkning Redusert energi Anhedoni Redusert interesse for omgivelsene Symptomene øker i intensitet i løpet av de fire neste døgn og kan vare i opptil 18 uker Symptomene blir sjeldent så uttalte at de tilfredsstiller diagnosen for en alvorlig depresjon og de varierer mye i intensitet Minnene om den stimulant induserte euforien står i sterk kontrast til abstinensdysforien som utløser sug etter stimulanter

13 Ekstinksjon Måneder til år etter abstinensfasen kan det oppstå sug utløst av ulike omstendigheter og/eller gjenstander Hvis dette suget ikke etterfølges av belønning vil det betingete suget etter stimulanter gradvis svekkes

14 Kokain-indusert ischemisk hjerneinfarkt 14 ganger økt forekomst av hjerneinfarkt hos personer som bruker kokain 50 % av infarktene skyldes cerebral ischemi 80 % av infarktene skjer i distrusjonsnettet til arteria cerebri media Årsaken er vasospasmer, blod-plateaggrasjon og vaskulitter

15 Kokain - induserte vasospasmer Kokain er fettløselig og penetrerer blod - hjernebarrieren Kokain binder seg til reopptaks-pumpene for særlig dopamin Høye konsentrasjoner av dopamin inn i blodårer og påvirker kontraktile elementer i åreveggen Kan redusere blodgjennomstrømmingen med opptil 50 % Rask reperfusjon av disse ischemiske områdene kan føre til blødninger Vasospasmene kan skade åreveggen

16 Kokain-induserte tromber Kokain øker blodplateantallet Kokain øker blodplateaktiviteten Kokain øker frigjøringen av blodplate- bundne alfa-granula som inneholder stoffer som skader åreveggen og fremmer dannelse av blodpropper Kokainindusert kardiomyopati kan fasilitere trombe dannelse

17 Konsekvenser av kokain-indusert ischemi Kan forsterke de patogentiske mekanismer som fører til kokainavhengighet Kan føre til ischemi -hjerneinfarkt Kan føre til død av hjerneceller; Forstørrede ventrikler og vide sulci og gi en kognitiv svikt Vedvarende perfusjonsforstyrrelser både lokalt og globalt

18 Nye psykoaktive substanser meldt til de europeiske helsemyndigheter Syntetiske cannabinoider; Ligner THC og kan påvirke cannabisreseptoren. Røykes. Selges via internet. Syntetiske kokainderivater; Dimethokokain. Syntetiske khatderivater; Mest vanlige er mephdrone. Bruker 100 til 200 mg for å ruse seg. Hallusinogene soppblandinger; Spises eller blandes i te eller kaker. Kan kjøpes via internet BZP og andre piperaziner; Antidepressive medikamenter som har fått nye sidegrupper

19 Nye psykoaktive stoffer - legal highs Designerdop eller legal highs er en felles betegnelse på lovlige rusmidler Begrepet brukes om et stort spekter av uregulerte psykoaktive stoffer Selges via internet i såkalte smartshops eller head shops kalles partypiller, herbal highs og forskningskjemikalier Nye forbindelser dukker opp stadig opp i et raskt tempo

20 Syntetiske cannabinoider Først markedsført og solgt som naturlige og lovlige alternativer til hasj og marihuana i form av blandinger med tørkede urter og planter Blandingene kan røykes rent eller blandes med tobakk Syntetiske cannabinoider kan også blandes inn i marihuana og hasj for å gjøre de naturlige rusmidlene mer potente Noen inhalerer de også rett fra folie

21 Syntetiske cannabinoider Kalles spice dvs urter Urtene er påsprayet de syntetiske cannabinoidene Senere er det kommer nye produkter på markedet som heter; Sence,smoke,Yukatan fire, blaze, K2,aroma, JWH-018,-122 og -073 eller AM-2201, Ofte brukes initialene til de forskerne som syntetiserte stoffene- John William Huffmann og Alexander Markiyannis

22 Hvor potente er syntetiske cannabinoider? Styrken på virkestoffet er høy og gir sterk rusvirkning selv ved inntak av små mengder De syntetiske variantene er vesentlig sterkere enn tilsvarende mengde organisk cannabis 0,05 mg kan være nok til en sterk rus Stor fare for overdosering Stadig oftere funnet blandinger av organisk og syntetisk cannabis

23 Syntetiske cannabinioder - intoksikasjoner Rask uregelmessig puls Fare for hjerteinfarkt og hjerneslag Ved overdosering er det beskrevet ekstrem angst, agitasjon, selvskading og psykoser Større risiko for helseskader enn ved bruk av organisk cannabis

24 Påvist i Norge? Påvist i avløpsvann i tre norske byer; Oslo, Bergen og Hamar I alle byene ble det påvist JHW-18 Av 726 prøver i forbindelse med bilkjøring var 2,2 % positive på flere syntetiske cannabinoider

25 Hva vet vi om bruken i Norge? Første beslag ble gjort i beslag i svarer til over en million brukerdoser En stor andel av beslagene gjøres utenfor det sentrale Østlandsområdet og det er gjort beslag i alle landets fylker Blant de som hadde brukt cannabis i aldersgruppen år siste år hadde 3 % brukt syntetiske cannabinioder

26 Salg av syntetiske cannabinoider? Ingrediensene for å lage syntetiske cannabinoider finnes lovlig tilgjengelig på verdensmarkedet Kina og India er antatte hovedprodusenter Stoffene settes sammen til ferdige blandinger i Europa, men også i Asia Selges via internet med utenlandske nettadresser Antall nettbutikker som selger syntetiske rusmidler økte fra 300 i 2011 til nær 700 i 2012 Nettbutikkene driver aggressiv markedsføring med villedende informasjon

27 Lav pris En brevforsendelse på et gram kan inneholde opp mot 200 brukerdoser Et gram koster 90 kr som vil gi en pris på 45 øre per rusdose Hvis man kjøper større kvanta får man rabatt og prisen er da rundt 10 øre per rusdose Dess dårligere råd desto lettere er det å gå over til syntetiske cannabinoider Hvis du røyker mye, har lite penger og ønsker en potent rus så er dette tingen

28 Negativt utslag på urinprøver Disse nye produktene blir ikke avdekket på tradisjonelle urinprøver Innlagte pasienter kan erstatte hasj med syntetiske cannabinoider De perfekte rusmidler hvis du er underlagt urinprøver Spredningspotensialet blant personer i fengsler eller andre institusjoner kan derfor være stort Små forsendelser kan gi nok til å ruse seg gjennom et helt opphold

29 Analyser av avløpsvann Analyser av avløpsvann kalt kloakkepidemiologi brukes til å overvåke en befolknings bruk av illegale rusmidler Ved hjelp av analytisk kjemi kan man identifisere svært lave konsentrasjoner av illegale rusmidler Dette blir som en fortynnet kollektiv urinprøve fra et helt lokalsamfunn Ut fra det påviste nivå kan man kalkulere hvor mye stoff som er blitt konsumert

30 Tilgjengelighet Ikke nødvendig med fysisk tilknytning til et rusmiddelmiljø fordel for unge uerfarne brukere eller de som bor på små steder Alt du trenger er en PC eller mobiltelefon De fleste internet butikker har leverings garanti - sender om og om igjen til varen kommer gjennom tollen

31 Rusvirkning Mange fasinert av den streke effekten Små marginer mellom riktig dosering og overdosering Effekten kommer raskt - raskere enn ved organisk cannabis Syntetiske cannabinoider lukter ikke kan ruse seg i mange ulike settinger Mange organiske rusmidler har synkende renhet

32 En juridisk gråsone 14. februar 2013 er syv undergrupper av syntetiske cannabinoider regulert av narkotika forskriftene De øvrige er betegnet som legemidler og kan bli stoppet i tollen hvis man ikke har en resept. Kan ikke straffes på samme måte som narkotiske stoffer Mange brukere mener det er et godt alternativ til cannabis, fordi de ikke får problemer med politiet

33 Sniffing - kjemiske midler til inhalasjon Intoksikasjon som varer fra noen minutter til timer Ingen positiv rusmiddelanalyse Kan føre til følgende psykiatriske diagnoser: Intoksikasjon( svimmelhet, nystamus, koordinasjonsvansker, ustødig gange, snøvlete tale, muskelsvakhet, skjelvinger stupor og koma), psykose, depresjon, angstlidelse og nevrokognitiv svekkelse Kan føre til plutselig sniffedød-ekg

34 Medikamenter som brukes av kroppsbyggere Anabole medikamenter Anabole steroider Veksthormon Insulin IGF-I (Insulin-like Growth Factor) Medikamenter som øker utholdenheten Amfetamin Kokain Efedrin Koffein Smertestillende medikamenter, på grunn av overtrening Antiinflammatoriske medikamenter Smertestillende medikamenter, som opioider

35 Medikamenter som brukes av kroppsbyggere Beroligende legemidler og sentralt dempende rusmidler på grunn av utslitthet i forbindelse med overtrening Beroligende medikamenter (diazepam) Alkohol Cannabis Opioider Medikamenter som skal motvirke bivirkninger Antiakne-midler for å behandle akne i ansikt og øvre del av bryst og rygg Diuretika for å redusere væskeretensjon Antiøstrogener og aromastasehemmere for å redusere dannelsen av androgen til østrogen, som bidrar til utvikling av gynecomasti Gonadotrofiner for å hindre inaktivering av gonadene

36 Hva forårsaker avhengighet av anabole steroider? Katalyseres av kropps dysmorfi Sårbare individer som lett utvikler dysforiske reaksjoner ved seponering av anabole steroider Utvikler seg hos individer med økt sårbarhet for personlighetsforstyrrelser og rusmiddelproblemer Disse individene er ofte preget av refleksjons og belønningsimpulsivitet Addiction, 2009, 104,

37 Behandling av misbruk av anabole steroider 56 % av brukerne sier ikke til sin lege at de bruker anabole steroider Ser på bruk av anabole steroider som del av en sunn livsstil Muskuløse og slanke menn er sosialt attraktive Anabole steroider fører ikke til akutt beruselse Brukere av anabole steroider har liten tillit til legers kunnskaper om kroppsbygging

38 Brukere anabole steroider og kontakt med psykisk helsevern Avhengighetssyndrom av anabole steroider Hypomani og mani indusert av anabole steroider Depresjon og angst indusert abstinens fra anabole steroider Bruk av anabole steroider og komorbide rusmiddelproblemer Bruk av anabole steroider og kroppsdysmorfi Steroid indusert vold og kriminalitet; Roid rage

39 Dopamin og rusmidler Dopamin er en svært viktig nevrotransmittor ved rusmiddelbruk Dopamin er involvert i rusmidlenes positivt forsterkende effekter euforien Vedvarende bruk av rusmidler vil føre til at man trenger høyere doser for å få utløst samme grad av dopaminfrigjøring Dopamin betinger rusmiddelinntak til ulike indre og ytre stimuli - det skjer en betinget læring

40 De fire dopaminerge baner i hjernen a) Nigrostriatale bane EPS b) Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom c) Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom d) Tuberoinfundibulære bane Prolaktinsekresjon S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375

41 Det dopaminerge system

42 Neurobiologi ved psykoser dopamin systemet

43 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk person Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Den mesokortikale bane Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønningssenteret Senter for å huske fakta Hippocampus Senter for å huske og generere følelser Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området

44 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk ungdom Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Den mesokortikale bane Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønningssenteret Senter for å huske fakta Hippocampus Senter for å huske og generere følelser Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Blå pil = dopamin

45 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en person med rusmiddelproblemer Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Den mesokortikale bane Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønningssenteret Senter for å huske fakta Hippocampus Senter for å huske og generere følelser Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Blå pil = dopamin Under ruspåvirkning dopamin storm

46 Utvikling av nevronale nettverk Hver nervecelle blir påvirket av andre nerveceller gjennom synaptiske kontakter Det dannes hele tiden nye synaptiske kontakter Ved gjentatte erfaringer vil noen synaptiske kontakter bli styrket ( blooming), mens andre svekkes ( pruning) Svekket synaptisk kontakt hindrer mindre viktig informasjon informasjon fra å bli lagret; long term depression Forsterket synaptisk kontakt fører til at viktig informasjon blir lagret; long term potentiation

47 Utvikling av nevronale nettverk Nerveceller som er i kontakt med hverandre og fyrer samtidig vil utvikle sterkere synaptiske forbindelser Denne potensieringen av den synaptiske kontakten vil øke sannsynligheten for at når et neuron i nettverket fyrer så vil de andre neuronen også fyre Det er glutamatsystemet som er sentralt i opprettelsen av nevronale nettverk

48 Samspillet mellom hippocampus, amygdala og den mesolimbiske banen ved rusmiddelaavhegighet Mesolimbiske banen aktiveres Amygdala aktiveres Hippocampus aktiveres av sensoriske stimuli knyttet til rusmidler Hippocampus gjenkjenner sensorisk informasjon, aktiverer amygdala som så aktiverer den mesolimbiske banen. Dette vil gi en liten dopamin topp som blir en primer i forhold til inntak av rusmidler

49 Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug etter rusmidler hos normal ungdom Primære Sensoriske thalamus sensoriske kortex Assosiasjons kortex Prefrontal kortex. Planlegging og forståelse Rusmiddel hint Amygdala. Betinget refleksive sugreaksjoner Hippocampus. Betinget kontekst hukommelse Ikke bruk av alkohol Nucleus accumbens. Belønningssenter 49

50 Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug hos en rusmiddelavhengig ungdom Primære Sensoriske thalamus sensoriske kortex Assosiasjons kortex Prefrontal kortex. Planlegging og forståelse Rusmiddel hint Amygdala. Betinget refleksive sugreaksjoner Hippocampus. Betinget kontekst hukommelse Bruk av alkohol Nucleus accumbens. Belønningssenter 50

51 Det glutaminerge system Viktig stimulerende system i SNS involvert i Psykose Demens Nevrotoksisitet Læring 51 Tilpasset fra Textbook of Psychopharmacology 3 utgave, The American Psychiatric publishing

52 N-Methyl-D-Aspartat reseptoren Ionekanal reseptor eksitatorisk 1 1 Ekstracellulært Fem bindingssteder i NMDA reseptoren 1. Bindingssted for glutamat 2. Bindingssted for glycin 3. Bindingssted for fencylidin (PCP) 4. Bindingssted for Zn Bindingssted for Mg ++ Ca ++ Intracellulært Inaktivt aktivt fri enzym enzym radikaler ødelegger cellen Antagonister på disse bindingsstedene kan beskytte cellen mot skadelig hypereksitabilitet negativ allosterisk modulasjon Flere agonister kan samtidig føre til hypereksitabilitet positiv allosterisk modulasjon Etanol virker som antagonist ved å redusere glycin binding til sin receptor. Resultatet av akutt etanolinntak blir derfor resusert Ca ++ - flux inn i cellen (negativ allosterisk modulasjon). Ved langvarig gjentatt etanol inntak vil antallet av- og aktiviteten i NMDAreseptoren oppreguleres. Dette gir økt Ca ++ -influx og eksitabilitet i CNS 52 Acamprosat vil virke som en negativ modulator og redusere Ca ++ - flux inn i cellen.

53 Hallusinogener-illusinogener PCP, englestøv, ketamin og dizocilpin-nmdareseptor assosierte Fenylakylaminer meskalin, DOM-dimethoxymetylamfetamin, ecstasy metyllenedioskymethamfetamin, ergoliner-lsd ( 75 µgram ) og morning glory seeds og en rekke etnobotaniske stoffer-serotonerge virkende Kan virke kortvarig mens andre har langvarige virkninger Abstinens symptomer ikke beskrevet

54 Den serotonerge system 54

55 Hallusinogen-induserte lidelser Intoksikasjoner Persisterende illusinogent syndrom Hallusinogent induserte psykoser, bipolar lidelse, depresjoner, angstlidelser, delirium og nevrokognitiv svikt

56 Fakta om alkohol i Norge Forbruk 6.6 liter per år for personer over 15 år tror at det er 40 % underrapportering 11 % av den voksne befolkningen har et skadelig forbruk av alkohol 395 dødsfall i 2011 er direkte forårsaket av alkohol Alkoholrelatert sykefravær fører til et tap på 9.2 milliarder NOK 1 av 5 barn vokser opp i en familie der alkohol er et problem 1 av 5 skilsmisser er alkohol hovedårsaken Kostnader er 22.4 billioner NOK

57 Hva er overforbruk av alkohol? Menn år: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke Menn under 18 år og over 65 år: Mer enn tre enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking

58 Når kan lav - risiko bruk være for mye? Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

59 Subtyper av alkoholproblemer Tidlig debuterende alkoholproblemer eller type - B er kjennetegnet familiær opphopning. Debut før 25 års alder og høy forekomst av personlighetstrekk preget av impulsivitet Sent debuterende alkoholproblemer eller type- A er kjennetegnet av debut etter 25 års alder, ikke familiær opphopning og disse pasientene har psykososiale problemer knyttet til rusmiddelproblemet Hvor gammel var du da ditt alkoholproblem debuterte?

60 Subtyper av alkoholproblemer og behandling? Diskuteres om disse typene av alkoholproblemer har forskjellig genetikk og nevrobiologi Molekylær genetiske studier vil i fremtiden kunne kaste lys over disse spørsmål Det vil kunne føre til en mer skreddersydd behandling

61 Alkoholproblemer hos unge voksne Økende bekymring for unge voksnes forbruk av alkohol Særlig fokus på storbruksperioder (rangler) eller store enkelt inntak binge De som er mellom 16 og 24 år og har rangler har større risiko for å utvikle alkoholproblemer Storbruksperioder hos unge voksne kan føre til mange negative konsekvenser som ulykker, ubeskyttet sex, seksuelle overgrep, blackouts og akademiske vanskeligheter Studier tyder på at % av studentene har hatt storbruksperioder siste 14 dager

62 Enkel intervensjon ved overforbruk av alkohol Kartlegg antall enheter per drikke episode Kartlegg antall enheter per uke Gi personlig feedback og vurder effekt etter to uker Hvis pasienten ønsker å redusere alkoholforbruket lag en målsetning som er akseptabel Tilby 4 konsultasjoner over 8 ukers periode Tilby farmakoterapi Am J Public Health 2001;91:

63 Definisjoner rusmiddelbruk Binge eller betydelig overforbruk på en enkelt dag mer enn 5 enheter for menn og 3 enheter for kvinner Storbruksepisode eller rangel 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Vedvarende rus rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn 4 enheter per drikketilfelle Minimal bruk rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og bruk av alkohol i mindre enn 4 enheter per dag Abstinens en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

64 Skadelig bruk av rusmidler ICD-10 Gjentatt bruk av rusmidler til tross for utvikling av fysiske og psykiske sykdommer som er forårsaket av rusmiddelbruken Stammer fra begrepet hazardous use ; En person som bruker rusmidler som kan være en risiko for fremtidig fysisk og psykisk helse ICD-10 legger kun vekt på medisinske konsekvenser men ikke sosiale

65 Avhengighet ICD-10 Strek lyst eller følelse av tvang til å innta rusmidlet; Sug-craving Problemer med å kontrollere rusmiddelinntaket med hensyn til innledning, avslutning og mengde Abstinens symptomer Toleranseøkning Økende likegyldighet overfor andre gleder eller interesser som følge av rusmiddelbruken Rusmiddelbruken opprettholdes til tross for åpenbare skadelige konsekvenser 3 av disse kriterier tilstede samtidig i løpet av det foregående året

66 Toleranseutvikling For gjentatte ganger å oppnå samme grad av eufori ved bruk av hasj må dosen øke og/ eller doseringsfrekvensen For gjentatte ganger å oppnå samme grad av eufori ved bruk av alkohol må dosen og/ eller doseringsfrekvensen øke Vet ikke helt hva som forårsaker utvikling av toleranse Ulike rusmidler kan ulik utvikling av toleranse Et avhengighetssyndrom kan foreligge selv om det ikke er toleranseutvikling

67 Suget - Craving Sug er en sterk lyst til å oppleve effektene av et tidligere brukt rusmiddel Suget kan forstås som: Ønsket om å få en rusopplevelse - positiv forsterkning Ønsket om å dempe abstinens symptomer negativ forsterkning Suget kan forstrekes av stress, hint knyttet til rusmiddelbruk og forandringer i stemningsleie

68 Sug type 1 Sug etter rusmidler er en trang etter tidligere opplevde effekter av rusmiddelet Suget øker ved tilstedeværelse av indre og ytre hint knyttet til rusmiddeleksponeringen Denne type sug kalles betinget positiv belønning eller sug type 1

69 Sug type -2 Langtrukne abstinens symptomer som er tilstede lang tid etter den akutte abstinensen kan forårsake et sug om å innta rusmidlet for å dempe disse ubehagelige symptomene kalles type 2 sug eller sug betinget til negativ belønning

70 Hva vedlikeholder rusmiddelavhengigheten? Belønningssuget - knyttet til det opioide og dopaminerge system Abstinenssuget - knyttet til dysregulering av GABA, NMDA-systemet og dynorfin-systemet Suget øker på grunn av stress Suget øker på grunn av affektiv dysreguelring Suget øker på grunn tap av eksekutiv kontroll

71 Dopamin og andre nevrotransmittorer Dopaminfrigjøring moduleres av Endogene opiater GABA Endocannabinoider Nevropeptider og hormoner

72 Rusmidlers nevrobiologiske templat

73 Hvordan virker naltrexon og nalmefene ved alkoholbruk? Alkohol stimulerer utskillelsen av betaendorfiner som kan direkte stimulere nucleus accumbens og hemme gaba-nerge neuroner som påvirker det ventrale tegmentale området Dette fører til en økning av dopamin som er nødvendig for å få utløst en eufori Mu - reseptor antagonister kan blokkere betaendorfins effekt på mu-reseptorene Nalmefen er opioid modulator med antagonisme på my- og delta og partiell agonisme på på kappa-reseptorene

74 Nalmefen -studien 600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg I et studie ble pasienter med psykiske lidelser inkludert De hadde gjennomsnittlig hatt alkoholproblemer i 14 år og 60 % hadde positiv familiehistorie Bare 30 % hadde tidligere mottatt behandling for sin alkoholavhengighet og de brukte 80 gram etanol i gjennomsnitt ved inntak i studien Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard drikkingsdager De som fikk nalmefen reduserte antall hardbruks dager og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til de som fikk placebo Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 % Mann et al. European Congress of Psychiatry 2012

75 Rusmiddelavhengighet - sentrale kjennetegn Svekket evne til å styre suget etter rusmidler Svekket evne til å søke naturlig belønning Skyldes nevroplastiske forandringer som er indusert av kronisk bruk av rusmidler

76 Alkoholproblemer og farmakoterapi På grunn av økt nevrobiologisk viten er flere nye medikamenter under utvikling Uten tillegg av spesifikk rådgivning eller psykososial behandling er effekten av medikamenter begrenset Ingen viten foreløpig om hvordan kombinasjoner av medikamenter virker Behandling av alkoholproblemer krever en biopsykososial plan hvor man ikke må glemme biologien Primary Psychiatry 2008;15:73-80

77 Fakta om behandling av alkoholproblemer Forskning har vist at alkoholavhengighet er en hjernesykdom 70 % av de som kun får psykososial behandling får tilbakefall innen et år det betyr at psykososial behandling alene ikke optimal behandling Intensiv langvarig psykoterapi er vist ikke å være mer effektivt en kortvarige intervensjoner med tillegg av en placebopille Farmakoterapi i kombinasjon med kortvarige intervensjoner er effektiv behandling Am J Psychiatry 2010;167:

78 Faktorer som hindrer behandling av alkoholproblemer Befolkningen søker ikke behandling - tror ikke behandling er effektivt. Minimalisere eller benekte sitt alkoholproblem Leger diagnostiserer ikke på en konsistent måte og behandler ikke i henhold til internasjonale retningslinjer Den spesialiserte rusbehandlingen følger ikke de internasjonale retningslinjer for behandling og er ofte negative til bruk av farmakoterapi Arch Gen Psychiatry 2004;61:

79 Ungdom og sårbarhet for rusmidler Høyere forekomst av eksperimentell bruk blant ungdom Rusmiddelproblemer debuterer som oftest i ungdomstiden eller ung voksen alder. De fleste begynner å røyke for 20 års alder 40 % av voksne alkoholavhengige debuterte med sine alkoholproblemer mellom 15 og 20 år Tidligere debut fører til mer alvorlige rusmiddelproblemer

80 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk ungdom Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Den mesokortikale bane Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønningssenteret Senter for å huske fakta Hippocampus Senter for å huske og generere følelser Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Blå pil = dopamin

81 Det emosjonelle nettverket - limbiske system Det emosjonelle nettverket prosesserer emosjonelle stimuli Genererer emosjonelle responser Danner forventning om positive og negative utfall av handlinger Assosiert med tilnærmings - eller belønningssøkende atferd Sentral i sosial kommunikasjon og læring

82 Det limbiske system Det limbiske system består av amygdala, hippocampus, deler av thalamus, orbitofrontale kortex, temporallapps polen og cingulate kortex Skader i det limbiske system kan føre til psykoser, depresjon, personlighetsforandringer, kognitiv svikt og tvangslidelser

83 Det kognitive nettverket prefrontal cortex Kontrollerer upassende og automatisk atferd Førere til mer rasjonell og fleksibel beslutningstaking Even til å bryte en vane og forsøke ny atferd som er mer sosialt passende er knyttet til dette senteret

84 Prefrontal kortex - pannelappen Dorsolaterale prefrontal kortex blå. Gir svikt i overordnet kognitiv funksjon Orbitofrontale prefrontal kortex grønn. Skader her gir økt impulsivitet og ofte taktløs atferd. Kalles det limbiske politi. Anterior cingulatum rosa. Skader her kan føre til apati.

85 Ungdomstidens utfordringer Ungdom skal integrere en forandring av utseende Ungdom skal mestre økte seksuelle følelser Ungdom har en mer uttalt affektiv intensitet Ungdom er mer opptatt av venners normer og samspillet med sine venner Det forventes at de skal ta rollen som voksen med økt grad av autonomi

86 Hjernens utvikling i ungdomstiden Det emosjonelle nettverket hungrer kun etter nye og spennende erfaringer Det kognitive nettverket er ikke ordentlig utviklet; skal bli mer effektivt og det foregår fortsatt en myelinisering I ungdomstiden er det emosjonelle nettverket som en bilmotor på 300 hestekrefter I ungdomstiden er det kognitive nettverket er liten pappeske Russetiden er en bio-psyko-sosial storm som tilfører den det limbiske system masse lett antennelig drivstoff

87 Russetiden og hjernen Russetiden er en psykososial storm som treffer mange ungdommer på et tidspunkt hvor hjernen sliter med integrere affekt og fornuft Russetiden kan føre til et sammenbrudd i evnen til å mentalisere kognisjon og affekt er ikke knyttet sammen Det mest sentrale området i det emosjonelle nettverket er amygdala som lett aktiveres hos ungdom ved stress og avvisning og rusmidler

88 Ungdom og rusmidler Ungdom har høyere aktivitet i de prodopaminerge system Søker belønning og er mer impulsive Ungdomstiden har lavere aktivitet i de serotonerge system Sårbare for stress, depresjon og angst

89 Ungdom og rusmidler Skade i prefrontal cortex i (forlappen) kan føre til: En økning i de positivt forsterkende prosesser En høyere grad av impulsivitet En kognitiv svikt redusert evne til abstrakt tekning redusert problemløsende evne redusert vedvarende logisk tenkning redusert arbeidshukommelse

90 Alder og risiko for utvikling av rusmiddelavhengighet Avhengighet av rusmidler = 1 / alder Dess lavere alder dess høyere sjanse for utvikling av rusmiddelavhengighet

91 De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet Stadium 1: De akutte effekter av rusmidler: Dopaminfrigjøring påvirkning av dopamin reseptor type 1 aktivering av protein kinaser Aktivering av transkripsjonsfaktorer som kan påvirke genekspresjonen Dannelse av nye genprodukter i form av proteiner Kortvarige nevroplastiske effekter som varer i opptil noen dager

92 De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet Stadium 2: Overgang til rusmiddelavhengighet Gjentatt hyppig dopaminfrigjøring. Påvirkning av dopamin reseptor type 1 Aktivering av protein kinaser Aktivering av transkripsjonsfaktorer med lang halveringstid Produksjon av nye proteiner som får funksjonell innvirkning på hjernecellenes funksjon Fører til langvarige nevroplastiske forandringer i dopamin og glutamatsystemet

93 De tre stadier i utvikling av rusmiddelavhengighet Stadium 3: Kronisk rusmiddelavhengighet Langvarige cellulære nevroadaptasjoner rammer prefrontal cortex og nucleus accumbens Omfatter både det dopaminerge og glutaminerge system Disse cellulære forandringene forsterkes av gjentatte abstinensperioder Sårbarhet for tilbakefall og sug vedvarer i mange årprosesser

94 Ulike reseptortyper

95 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en ungdom med rusmiddelproblemer Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Den mesokortikale bane Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønningssenteret Senter for å huske fakta Hippocampus Senter for å huske og generere følelser Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Blå pil = dopamin Under ruspåvirkning dopamin storm

96 Det endocannabinoide system Aktivering av cannabis reseptorer type 1 hemmer GABA - nerge interneuroner i ventrale tegmentum Aktivering av cannabis reseptorer type 1 i nucleus accumbens fører mindre frisetting av GABA og glutamat som så øker dopaminfrigjøringen i nucleus accumbens Kronisk cannabis og alkoholavhengighet reduserer antall CB1 reseptorer og det blir mindre hemming av GABA-nerge internevroner

97 Illustrasjon av neurotransmisjon Klassisk Retrograd Volum A Neuron Neurotransmittor holder seg i synapsen A Neuron A Neuron Neurotransmittor lekker ut av synapsen B Neuron B Neuron B Neuron Neurotransmittorer som: Dopamin Seotonin Noradrenalin Acetylcholin deltar i klassisk neurotransmisjon Neurotransmittorer som: Endocannabinoider Nitrit oxid gass Vekstfaktorer deltar i retrograd neurotransmisjon 97

98 Endocannabinoider Endocannabinoider er hjernens substanser som kan binde seg til cannabis reseptor type 1 (CB 1). Endocannabinoidene blir kalt hjernens marijuana Endocannabinoider er signalsubstanser som er amider, estere og estere av lang-kjedede flerumettede fettsyrer 98

99 Endocannabinoider Endocannabinoider kan fjernes fra synapsen av en reopptakspumpe Endocannabinoidene kan degraderes enzymatisk av enzymet fettsyre amid hydrolase ( FAAH) eller monoacylglycerid lipase ( MAGL) 99

100 Cannabis - virkningsmekanisme 11 OH-THC Ca + Postsynaptisk neuron i basalganglier, cerebellum og i hippocampus CB1 G1 Ca + Adenyl cyclase Hemmer kolinerg og glutaminerg nevrotransmisjon C `amp Hemmer gabanerge internevroner Øker dopaminerg nevrotransmisjon i nucleus accumbens CB1 Cannabis reseptor 11-OH-THC Hydrosy -9 tetrahydrocannabinol C`AMP cycklisk adenosin modofosfat 100

101 Overaktivering av TrkB - reseptorer THC og BNDF Endocannabinoid CB1 TrkB CB1 danner heterodimere reseptorer med reseptorer for nervervecelle stimulerende faktorer. Overstimulering av dette systemet hindrer den axonale utvikling og synaptiske plastisitet og fører til hypofrontalitet og kognitiv dysfunksjon 101

102 Overstimulering av CB1 reseptorer på microglia CB1 CB1 Ved høye nivå av endocannabinoider kan microgliaceller aktiveres kontinuerlig å føre til immunologiske skader i SNS 102

103 Det endocannabinoide system og glutamat Økt nivå av endocannabinoider reduserer nivået av glutamat Økt nivå av endocannabinoider reduserer nivået av glycin Dette gir en redusert NMDA- funksjon eller hypo-nmda funksjon Dette kan føre til kognitiv svikt og psykose 103

104 Samspillet mellom D2 reseptoren og det endocannabinoide system Økt mengde dopamin fører til økt mengde endocannabinoider Endocannabinoider hemmer dopamintransporteren som øker mengden av dopamin ytterligere Økt mengde dopamin og endocannabinoider kan stimulerer den postsynaptiske membran og føre til enda kraftigere økning i nivået både av dopamin og endocannbinioder

105 Hva skjer med den endocannabinoide system ved rusmiddelavhengighet? Cannabis og alkoholavhengighet reduserer antall CB1 reseptorer og det blir mindre hemming av GABA-nerge internevroner GABA-nerge internevroner kan bli utsatt for eksitatorisk stress og settes ut av funksjon Det kan føre til mindre GABA-effekter i det mesolimbiske system og øke mengden dopamin For mye dopamin kan føre til psykose

106 Definisjon av impulsivitet Impulsivitet blir derfor her definert som en predisposisjon for raske, ikke gjennomtenkte reaksjoner på ytre og indre stimuli uten omtanke for de negative konsekvenser det kan ha for en selv og andre.

107 Interaksjon mellom impulsivitet som og en tilstandsavhengig impulsivitet Impulsiv handling Terskel for impulsive gjennombrudd Den tilstandsavhengige Impulsivitet indusert av anabole steroider Det personlige impulsivitetsnivå

108 Generelle behandlingsprinsipper ved impulsivitet Forutse høyrisiko situasjoner Gi struktur Faste klare grenser Reduser overstimulering Farmakologiske intervensjoner

109 Sårbarhetsmodellen 109

110 Konklusjon Ungdom er spesielt sårbare i forhold til utvikling av rusmiddelproblemer Hjernens belønningssystem er sentralt i utviklingen av rusmiddelavhengighet Ved bruk av rusmidler aktiveres dette belønningssystemet ved å påvirke dopamin, glutamat, opiat, GABA og det endocannabinoide system Ved langvarig bruk av rusmidler skjer det en tilpasning i hjernen det vi kaller en neuroadaptasjon som dysregulerer dopamin-, glutamat-, serotoninsystemet og det endocannabinoide system