Alkohol- og rusbruk hos eldre - hvordan påvirker dette eldres helsetilstand?

Transkript

1 Alkohol- og rusbruk hos eldre - hvordan påvirker dette eldres helsetilstand? NHS - konferanse Torsdag 25. september 2014 kl 14 til Oslo kongressenter, Folkets hus Overlege dr. med. Jon Johnsen, Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no

2 Hva skal jeg forelese om? Hva er definisjonen på alkoholproblemer hos eldre? Hvordan absorberes, fordeles og utskilles alkohol i kroppen? Hvordan er samspillet mellom alkohol og andre medikamenter? Hvordan er samspillet mellom alkoholbruk og andre sykdommer med spesielt fokus på demens Hvordan behandle alkoholproblemer hos eldre?

3 Alkoholproblemer hos eldre I USA og Vest-Europa har 50% av individer mellom 60 og 64 år brukt alkohol siste måneden 35% av de 65 år og eldre har brukt alkohol siste måneden 6,5% av de som er 65 år og eldre har hatt stor forbruksepisoder en eller flere ganger siste måned dvs 5 eller flere enheter ( tilsvarer en flaske vin) ved samme drikketilfelle

4 Alkoholavhengighet hos eldre Tall fra USA og Australia tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det mellom 2 og 4 % som er alkoholavhengige / misbrukere ( tall fra 2004) Tall fra USA tyder på at blant pasienter 65 år og eldre er det 0.2% som er avhengige av illegale rusmidler

5 Skadelig bruk og avhengighet Skadelig bruk -Psykisk sykdom -Fyskisk sykdom ICD 10 Avhengighet -Toleranse -Abstinens -Sug -Bruken opprettholdes til tross for skadelige virkninger -Innsnevring til aktiviteter som er knyttet til alkohol -Hardbruksperioder 3 av 7 kriterier Må bli nye diagnostiske kriterier for ungdom og eldre Ungdom og eldre høyere sårbarhet for å utvikle rusmiddelproblemer

6 Kartlegging av alkoholforbruk Har du brukt alkohol minst 6 ganger på 1 år? Sett i relasjon til siste 12 måneder : Ja/nei Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders periode : Ja/nei Har du noen gang drukket 5 eller flere enheter alkohol på samme dag? Har dette skjedd siste 12 måneder: Ja/nei Har dette skjedd tidligere i en 12 måneders periode : Ja/nei

7 Hvis positiv screening går du videre med følgende spørsmål Har du noen gang brukt alkohol minst 4 dager i uken i 1 måned? : Ja/nei Hvis ja drakk du 4 eller flere alkoholenheter pr dag?: Ja/nei Hvis man drikker færre enn 4 enheter pr dag tilfredsstiller man ikke koden vedvarende ruset for alkohol

8 Hvis positiv kartlegging går du videre med følgende spørsmål Har du noen gang brukt alkohol mesteparten av dagen 3 dager i strekk, for eksempel i løpet av en helg? : Ja/nei Har pasienten rapportert vedvarende bruk eller storbruksperioder i forhold til alkohol?: Ja/nei

9 Definisjoner rusmiddelbruk Vedvarende rus rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle Storbruksepisode ( rangel) 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Binge mer enn 5 enheter Minimal bruk rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag Abstinens en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

10 Screening i forhold til avhengighet 1. Har du noen gang brukt siste måned eller før siste 12 måneder mer alkohol enn det som var meningen? 1. Må skje minst en gang i uken i 1 måned eller 2 ganger i måneden i 2 måneder 2. Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste måneden følt at du burde slutte med eller begrense bruken av alkohol? 1. Prøvde du å trappe med på din bruk av alkohol? 2. Klarte du det? 3. Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder brukt mye tid på å få tak i, bruke eller være dårlig pga alkohol? 1. Mye tid er estimert til 4 timer eller mer

11 Screening i forhold til avhengighet 4. Har du noen gang siste 12 måneder eller før siste 12 måneder trappet ned på noen aktiviteter på grunn av bruk av alkohol? 5. Fant du ut etter en stund at du trengte mer alkohol for å oppnå samme effekt? 1. Eller at den samme mengde alkohol hadde mye svakere effekt enn det pleide? 6. Har du noen gang brukt mer alkohol, eller brukt et nesten tilsvarende rusmiddel for å føle deg bedre da du var dårlig av alkohol? 1. Må skje minst 3 ganger i løpet av 1 år

12 Opplevde du noen gang følgende da virkningen fra alkoholen begynte å gi seg? Kvalme Anfall Hjerte slo raskt og du svettet Du følte deg irritabel, engstelig og useriøs Du følte at du skalv Du føler deg rastløs eller kunne ikke sitte stille Du hadde store søvnproblemer Du trodde du så folk eller hørte ting som egentlig ikke var der For å få ja må 3 eller flere symptom være tilstede

13 7. Har du noen gang hatt psykiske eller fysiske problemer tilknyttet bruk av alkohol? 1. Psykisk eller medisinsk tilstand som sikkert skyldes bruk av alkohol 2. Har dette skjedd en gang i uken i 1 måned eller to ganger i måneden i 2 måneder

14 Når tilfredsstiller du diagnosen rusmiddelavhengighet? Rusmiddelavhengighet siste 12 måneder 3 eller flere kriterier siste 12 måneder Rusmiddelavhengighet før siste 12 måneder 3 eller flere kriterier i en 12 måneders periode

15 Alkoholenhet Hva er en standard enhet? Australia: USA: Norge: 10 gram etanol 14 gram etanol 12,8 gram etanol En flaske pils 3,33 cl -4,5 % er en alkoholenhet Et glass svakvin på 15 cl 12 % er en alkoholenhet En lite glass brennvin på 4 cl 40 % er en alkoholenhet Alkoholenhet regnes ut på følgende måte: Volum i cl x volumprosent / 100 En alkoholenhet gir en promille på 0,25 Fem alkoholenheter gir en promille på 1,5 Current opinion in Psychiatriry 2003 j 16:

16 Hva er overforbruk av alkohol? Menn: Mer enn 4 enheter på en dag eller mer enn totalt 14 enheter per uke Kvinner: Mer enn 3 enheter på en dag eller mer enn 7 enheter per uke En av fire som overskrider disse grensene har alt et alkoholproblem Resten har større risiko for å utvikle et alkoholproblem Man kan også ha et alkoholproblem, dersom man drikker mindre hvis man drikker for fort Hvis en mann drikker mer 21 enheter per uke eller en kvinne drikker mer enn 14 er det hard drikking

17 Lav risiko bruk av alkohol -hva er det? Ikke mer enn 4 enheter per dag for menn mellom år Ikke mer enn 14 enheter per uke for menn mellom år Ikke mer enn 3 enheter per dag for ikke gravide kvinner mellom år Ikke mer enn 7 enheter per uke for ikke gravide kvinner mellom år Lavere grenser for kvinner, fordi de får alkoholproblemer på lavere konsumnivå enn menn

18 Risikabel alkoholbruk hos eldre Hva er definisjonene i forhold til risikabel bruk av alkohol hos personer 65 år og eldre? Tre enheter eller mer per dag er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Syv enheter per uke eller mer er ansett å være et risikabelt forbruk både hos menn og kvinner Tilsvarer 42 gram alkohol som er cirka en liter øl eller tre glass vin Fem enheter eller mer per dag er ansett å være et meget høyt forbruk av alkohol Tilsvarer 65 gram alkohol som er cirka en flaske vin

19 Når kan lav -risiko bruk være for mye? Hvis du tar legemidler som kan virke uheldig sammen med alkohol Hvis du har fysiske sykdommer som kan forverres av alkoholbruk Hvis du har psykiske sykdommer som forverres ved bruk av alkohol Hvis du skal kjøre bil eller betjene ulike former for maskiner Hvis du tidligere i livet har hatt alkoholproblemer

20 Fakta om alkoholproblemer I den vestlige verden er alkoholavhengighet rangert som den tredje viktigste sykdommen i forhold til sykelighet og dødelighet Alkoholavhengighet er en kronisk sykdom Alkoholavhengighet har en alvorlig prognose Alkoholavhengighet bestemmer prognosen for komorbide sykdommer N Engl J Med 1999;340:

21 Fakta om behandling av alkoholproblemer Forskning har vist at alkoholavhengighet er en hjernesykdom 70 % av de som kun får psykososial behandling får tilbakefall innen et år det betyr at psykososial behandling alene ikke optimal behandling Intensiv langvarig psykoterapi er vist ikke å være mer effektivt en kortvarige intervensjoner med tillegg av en placebopille Farmakoterapi i kombinasjon med kortvarige intervensjoner er effektiv behandling Am J Psychiatry 2010;167:

22 Faktorer som hindrer behandling av alkoholproblemer Befolkningen søker ikke behandling - tror ikke behandling er effektivt. Minimalisere eller benekte sitt alkoholproblem Leger diagnostiserer ikke på en konsistent måte og behandler ikke i henhold til internasjonale retningslinjer Den spesialiserte rusbehandlingen følger ikke de internasjonale retningslinjer for behandling og er ofte negative til bruk av farmakoterapi Arch Gen Psychiatry 2004;61:

23 Subtyper av alkoholproblemer Tidlig debuterende alkoholproblemer eller type - B er kjennetegnet familiær opphopning. Debut før 25 års alder og høy forekomst av personlighetstrekk preget av impulsivitet. Alkoholinntaket responderer ikke på SSRI, men på en 5-HT3 antagonist Sent debuterende alkoholproblemer eller type- A er kjennetegnet av debut etter 25 års alder, ikke familiær opphopning. Alkoholinntaket kan respondere på SSRI

24 Behandling av alkoholproblemer - sykehistorie 65 år gammel enslig sykepleier føler seg nedfor, utslitt og uten energi Hun sover dårlig med tidlig oppvåkning, og hun klarer ikke å få sove igjen Hun bruker vin for å trøste seg de fleste dager i uka. Gjennomsnittlig brukte hun 4 til 5 glass vin hver dag Hun har ikke barn og kun få venninner som også bruker alkohol

25 Behandling kvinne 60 år Skadelig bruk eller avhengighet av alkohol? Tidlig eller sen debut av alkoholproblemet? Kartlegging av depresjon. Påpek sammenheng mellom alkohol og depresjon Forhandling av målsetning i forhold til fremtidig bruk av alkohol. Bør være under 3 enheter per per gang og ikke mer enn 7 enheter per uke Medikamentell behandling: Nalmefen i situasjoner hun opplever sug Psykososial behandling: Samtale annen hver uke i 8 uker og AA

26 Nalmefen -studien 600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg I et studie ble pasienter med psykiske lidelser inkludert De hadde gjennomsnittlig hatt alkoholproblemer i 14 år og 60 % hadde positiv familiehistorie Bare 30 % hadde tidligere mottatt behandling for sin alkoholavhengighet og de brukte 80 gram etanol i gjennomsnitt ved inntak i studien Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard drikkingsdager De som fikk nalmefen reduserte antall hardbruks dager og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til de som fikk placebo Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 % Mann et al. European Congress of Psychiatry 2012

27 Hvordan virker nalmefen ved alkoholbruk? Alkohol stimulerer utskillelsen av betaendorfiner som kan direkte stimulere nucleus accumbens og hemme gaba-nerge neuroner som påvirker det ventrale tegmentale området Dette fører til en økning av dopamin som er nødvendig for å få utløst en eufori Mu - reseptor antagonister kan blokkere betaendorfins effekt på mu-reseptorene

28 Etanols nevrobiologiske templat Hemby et al. I: Neurobiological basis of drug reinforcement in drug addiction,lippincott-raven,1997;

29 Opioid modulering av den mesolombiske banen Enkefalin nevron Beta-endorfin økning utløst av etanol µ-opioid reseptor Økt dopamin i nucleus accumbens GABA Internevron GABA Dopamin nevron i VTA Dopamin Dopamin GABA-A-reseptor Økt aktivitet i enkefalinbanen gir mer hemming av internevronet som fører til mindre hemming av dopaminerge nevroner i VTA og økt mengde dopamin i nucleus accumbens Økt dopamin: Eufori

30 Opioide interaksjoner med nucleus accumbens med antagonist Enkefalin nevron Beta-endorfin økning utløst av etanol GABA µ-opioid reseptor antagonist Redusert dopamin i nucleus accumbens Internevron GABA Dopamin nevron i VTA Dopamin Dopamin GABA-A-reseptor Redusert aktivitet i enkefalinbanen gir mindre inhibisjon av internevronet som fører til mer hemming av dopaminerge nevroner i VTA og økt redusert mengde dopamin i nucleus accumbens Redusert dopamin: Redusert eufori

31 Gode spørsmål Hvordan kan jeg hjelpe deg med ditt alkoholproblem? Hva er bakgrunnen for at du møter til timen? Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken? Hva skjedde like før du begynte å bruke rusmidler igjen? Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan er det med deg? I stedet for å bruke merkelapp som pillemisbruker og alkoholiker spør konkret om rusmiddelbruk siste uker

32 Enkel intervensjon ved overforbruk av alkohol Kartlegg antall enheter per drikke episode Kartlegg antall enheter per uke Gi personlig feedback Hvis pasienten ønsker å redusere alkoholforbruket lag en målsetning som er akseptabel Tilby 4 konsultasjoner over 8 ukers periode Tilby farmakoterapi Am J Public Health 2001;91:

33 Omfattende eller minimal terapeutisk intervensjon?

34 Hva hendte etter behandling? En gruppe alkoholavhengige fikk enkel rådgivning ( n= 49) og en gruppe fikk omfattende behandling ( n= 43) Etter 21 måneder hadde halvparten redusert alkoholforbruket mer enn 50 %, 25 % hadde redusert alkoholforbruket mellom 50-20% Etter 21 måneder var det ingen forskjell på gruppene med hensyn til bruk av alkohol, GGT - nivå og alkoholrelaterte innleggelser Br J Addiction 1992;87:

35 Hvordan integrere motivasjon og medikamentell behandling for alkoholproblemer? Kartlegg pasientens målsetninger i forhold til bruk av alkohol og om han/hun er klar til å redusere Kartlegg om pasienten er motivert for farmakoterapi Kartlegg hvilke forventninger pasienten har til den medikamentelle behandlingen Kartlegg om pasienten ønsker kortvarig rådgivning eller lengre tids psykososial behandling Lag en behandlingsplan basert på pasientens behov og motivasjon

36 De fire dopaminerge baner i hjernen a) Nigrostriatale bane EPS b) Mesolimbiske bane Eufori og positive symptom c) Mesokortikale bane Negative og kognitive symptom d) Tuberoinfundibulære bane Prolaktinsekresjon S.M.Stahl: Essential Psykopharmacology (2.ed) fig. 10-7, s. 375

37 Det dopaminerge system

38 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk eldre person Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønningssenteret Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

39 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en eldre person med rusmiddelproblemer Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Kontrollbanen Belønningssenteret Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

40 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en person med rusmiddelproblemer og demens Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Kontrollbanen Belønningssenteret Senter for å huske. Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

41 Konsekvenser av nevroadaptasjon alkoholavhengighet Dopamin hyperaktivitet i caudatus kan føre til positive symptomer Dopamin hypoaktivitet i nucleus accumbens kan føre til anhedoni og sug Dopamin hypoaktivitet i prefrontal kortex kan resultere i kognitiv svikt Dette er en svært uheldig kombinasjon for en person med demens

42 Det mesolimbiske system Senter for implisitt hukommelse Senter for tilknytning Senter for rusmidlenes effekter Knyttet til amygdala, hippocampus og prefrontal kortex Genererer mesolimbisk resonans som er følelser, kroppsspråk, drømmer og mentale bilder

43 Hukommelse implisitt og eksplisitt Eksplisitt hukommelse er bare en liten del av hukommelsen. Dette er informasjon som vi lett kan få tak i. Lokalisert i prefrontal kortex Implisitt hukommelse inneholder er hukommelsen av informasjon som ikke kan forklares. Denne informasjonen er knyttet til det limbiske system

44 Hva er sug eller craving? A strong desire = craving = sug Sug etter eufori Sug etter rush Sug etter for å dempe abstinenser Sug kan betinges til indre og ytre hint

45 Positiv og negativ forsterkning Positiv forsterkning belønningsorientert moduleres av det dopaminerge og det opioide system Negativ forsterkning selvmedisinerings sug moduleres av av det GABA-nerge, glutaminerge og opioide system Alcohol Alcohol 2007;38:35-39

46 Sug type 1 Sug etter alkohol er en trang etter tidligere opplevde effekter Suget kan bli kompulsivt. Opplever suget gjentatte ganger, noe som utløser angst og stress Suget øker ved tilstedeværelse av indre og ytre hint knyttet til alkohol eksponering Denne type sug kalles betinget positiv belønning eller sug type 1 Dette suget er knyttet til det opioide og dopaminerge system Br J Pharmacol 2008;154:

47 Sug type -2 Protraherte abstinens symptomer som er tilstede lang tid etter den akutte abstinensen kan forårsake et sug om å innta rusmidlet for å dempe disse ubehagelige symptomene kalles type 2 sug eller sug betinget til negativ belønning Dette suget er knyttet til det GABA-nerge, glutaminerge og det opioide system Trends Neurosci 2007;30:

48 Hva er pseudoavhengighet? Ønske om opioider hos en pasient med økende eller ikke adekvat behandlede smerter Ønske om opioide forsvinner når smertene blir adekvat behandlet Pasienten kan få abstinens symptomer ved seponering. Dette er ikke alene et tegn på at det foreligger et avhengighets syndrom Hvis pasienten bruker opioider som anbefalt på indikasjon, ikke har sug etter og bruken ikke fører til svekket psykososial funksjon fyller ikke vedkommende kriteriene for et avhengighets syndrom

49 Hvor mange smertepasienter utvikler avhengighet? 2 til 6 % av de pasienter som bruker opioid smertebehandling utvikler avhengighet Dette er ansett å være et konservativt estimat Pasienter med tidligere eller aktive rusmiddelproblemer har høyere forekomst Aktuelle rusmidler i så måte er alkohol, stimulanter og anabole steroider Fields 2007

50 Hva kan være kliniske tegn på opioid legemiddelavhengighet? Stadige forespørsler om høyere doser eller at pasienten øker dosen på egen hånd Forespørsler om potente opioide legemilder Forespørsler om nye resepter tidligere enn forventet Forespørsler om økte mengder opioide legemidler i forbindelse med ferier Stadige bortkomne resepter eller legemidler Motsetter seg rusmiddelscreening Rusmiddel screening viser ikke inntak av opioider kan tyde på lekkasje Pågående rusmiddelproblemer

51 Hvordan behandle opioid legemiddelavhengighet? Motiverende rådgivning Psykologisk behandling som kognitiv atferdsterapi og tilbakefallsforebyggende behandling spesielt rettet mot legemiddelavhengigheten Optimal smertebehandling uten bruk av opioide legemidler

52 Rusmidler og tilknytning Sosial bonding - tilknytning- er en biologisk prosess som stimuleres av de samme systemene som rusmidlene påvirker nemlig i det mesolimbiske system Dette betyr at individet knytter seg mer og mer til rusmidlet og de mentale representasjoner som er knyttet til den akutte rusmiddelbruken

53 Alkohol absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre Absorpsjon Noe alkohol omsettes i mave - slimhinnen ved hjelp av enzymet ADH - alkoholdehydrogenase Eldre kvinner har lite ADH i maveslimhinnen, og vil derfor kunne suge opp inntil 10% mer av alkoholen Alkohol suges opp i mavesekken og øvre del av tynntarmen Noen medikamenter hemmer ADH og vil føre til økning av promillen. ADH-hemmende medikamenter: Acetylsalisyre Histamin type 2 blokkere

54 Alkohol absorpsjon, distrubisjon og metabolisme hos eldre Metabolisme Alkohol nedbrytes kun i lever Alkohol nedbrytes av ADH - alkoholdehydrogenase og av cytochrom P-450 systemet CYP - systemet nedbryter kun en liten andel av alkoholen Ved høye alkoholinntak kan nedbrytningen av mange medikamenter hemmes med det resultat at medikamentet gir bivirkninger Daglig bruk av alkohol vil øke aktiviteter i CYP-systemene og vil kunne gi for lave nivå av viktige medisiner. Gjelder warfarin, diazepam, propranolol og antivirale medikament.

55 Alkohol absorpsjon, fordeling og metabolisme hos eldre Distrubisjon Eldre har mindre væskevolum i kroppen og vil derfor få høyere promille enn yngre individer Eldre har mer fettvev og har derfor lenger nedbrytningstid av benzodiazepiner Alkohol kombinert med benzodiazepiner kan derfor gi mer kraftfulle virkninger hos eldre

56 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Demens Alkoholpåvirkning har sedative og negative kognitive effekter som er uheldige for personer med demens Pasienter med kognitiv svikt bør derfor være svært forsiktig med bruk alkohol eller benzodiazepiner

57 Reversibel kognitiv svikt- definisjon Dette er en kognitiv svikt som skyldes psykiatriske eller medisinske sykdommer og den kognitive svikten kan bedres ved behandling av disse sykdommene Denne kognitive svikten må føre til et signifikant funksjonsfall Det må være en tidsmessig eller årsaksmessig sammenheng Viktig at behandling ikke alltid gir full tilbakegang av den kognitive svikten Vanligste årsak til reversibel kognitiv svikt hos eldre er depresjon, rusmidler, medikamenter og metabolske forandringer

58 Alkoholbruk og hjernevolum 1850 personer fikk kartlagt sitt forbruk av alkohol og det ble så utført en MR caput som målte totalt cerebralt hjernevolum Gjennomsnittsalder 60 år 860 menn og 890 kvinner Forsøkspersonene ble inndelt i fem kategorier i forhold til bruk av alkohol: Totalavholdende, tidligere brukere, lav konsumenter, moderat konsument og høy konsumenter

59 Alkoholbruk og hjernevolum Det var en signifikant negativ korrelasjon mellom bruk av alkohol og totalt cerebralt hjernevolum Dess høyere alkoholforbruk dess mindre hjernevolum Denne korrelasjonen var sterkere hos kvinner enn hos menn

60 Alkoholbruk og hjernevolum Alkohol har ingen neuroprotektiv virkning Det betyr at en moderat bruk av alkohol ikke beskytter mot skade av hjernecellene Kvinner er mer utsatt enn menn for å utvikle skader av hjernecellene Et glass rødvin er derfor ikke godt for hjernen, men kan være bra for hjertet Arch Neurol 2008; 65:

61 Hva er egentlig status når det gjelder alkohol og hjerneskader? Ved alkoholavhengighet har CT caput og MR caput vist følgende: Redusert grå og hvit substans spesielt i frontallappene med opptil 20 %. Ungdom spesielt sårbare for disse skadene Redusert volum av subkortikale områder som thalamus, caudatus, corpus mammilare og corpus callosum Redusert volum av lillehjernen og hjernestammen. Ungdom også sensitive for disse skadene

62 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Høyt blodtrykk Alkohol dobler risikoen for hypertensjon hvis: Kvinner bruker mer enn to alkoholenheter per dag Menn bruker mer enn fire alkoholenheter per dag Bruker man over disse grensene er det vanskelig å behandle blodtrykket

63 Hva er hjerneslag? 83 % er hjerneinfarkter - det vi kaller iskemiske infarkter 17 % er hjerneblødninger - blod er giftig for hjernecellene Sjeldne årsaker til hjerneblødninger er aneurismer, arteriovenøse misdannelser og blødninger fra svulster Ved drypp ( TIA ) reduseres blodtilførselen til hjernen midlertidig - er ofte varsel om at det kan komme et hjerneslag i løpet av de neste dagene

64 Alkohol og hjerneslag Mer enn 3 enheter per dag øker risikoen for hjerneblødning som utgjør 15 % av hjerneslagene. Alkohol øker blodtrykket og øker blødingsfaren Alkohol reduserer ikke risikoen for hjerneblødninger. Størst risiko hos kvinner. Mindre enn 3 enheter per dag kan redusere risikoen for hjerneinfarkt med 25 % Hvis du bruker mer enn 5 enheter per dag øker du risikoen for hjerneslag med mer enn 60 %

65 Reversibel kognitiv svikt og hjerneslag Hjerneslag kan ha forskjellig effekt på de kognitive avhengig av størrelse og lokalisasjon Hjerneslag kan også være stumme og andre kan gi betydelige utfall, fordi emosjonelle og motoriske funksjoner påvirkes Hjerneslag som affiserer de cerebrale hemisfærer vil alltid føre til kognitiv svikt Den kognitive svikten etter hjerneslag kan bedres, men sjelden bedring etter ett år Bruk av et trombolytisk medikament innen tre timer bedrer prognosen

66 Symptomer som kan varsle hjerneslag Problemer med å snakke eller andre språklige problemer Kribling eller følelsesløshet i kroppen Problemer med hukommelsen Hodepine av det grusomme slaget Problemer med synet Det tar for lang tid dersom du skal gå via fastlegen HJERNESLAG ER EN NØDSITUASJON RING 113

67 Behandling av vaskulær demens? Det viktigste er å forebygge nye hjerneslag Det er viktig å slutte å røyke Det er viktig å ha god kontroll av blodtrykket, behandle forstyrrelser i fettstoffene i blodet Det er viktig å behandle diabetes mellitus Fysisk aktivitet og fysioterapi Albyl-E for å tynne ut blodet Aktiv behandling av depresjoner Disse pasientene kan ha utbytte av kolinestrasehemmere eller memantin Vær ytterst forsiktig med antipsyotisk medikasjon til disse pasientene kan fremkalle nye hjerneslag

68 J- formet risikokurve Moderat daglig bruk av alkohol mellom gram reduserer risikoen for koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Storforbruk av alkohol over 60 gram øker risikoen for hjertesykdom og kognitiv svikt De som er totalavholdende har noe høyere forekomst av koronar hjertesykdom og kognitiv svikt Denne J-formede kurven er mindre uttalt for kvinner Dette ser kun ut til å gjelde for vin

69 Hva er de gunstige effekter ved bruk av alkohol? Hindrer atherosclerose - øker mengden av den sunne kolesterolen Hindrer trombe dannelse - mindre klebrige blodplater og frigjøring av stoffer som hindrer dannelse av tromber NB! Kan øke sjansen for blødning Gunstig effekt på blodsukkeret økt følsomhet for insulin og lavere insulin nivå Vin inneholder polyfenoler som har gunstig effekt på blodåreveggene

70 Vaskulære skader i CNS Atheroscelrose Arterioclerose Cognofil angiopati Hypoperfusjon på grunn av hypotensjon Forandret vaskulær permeabilitet Thompsen og Hakim 2009

71 Aterosclerose Skader i større ekstracerebrale blodårer- skader i intima Årsaker; Hyperlipedemi, diabetes og hypertensjon Komplikasjon er hjerneinfarkt

72 Arteriosclerose Skader i små blodårer i hvit substans - skader i media Etiologi; Hypertensjon Komplikasjon; Lacunære infarkt og blødninger

73 Hypertensive hjerneskade

74 Hypoperfusjon Dårlig perfusjon av distale kar til blodårer i frontallappene Etiologi; Kardiovaskulær funksjonsvikt med blodtrykksfall Komplikasjon: Bleke infarkt

75 Kasuistikk alkohol og medikamenter 73 år gammel mann med anfallsvis atrieflimmer, astmabronkitt, alkoholproblemer og alvorlig depresjon. Han behandles med følgende medikamenter, da han blir marevanisert: Simvastatin tbl. 20 mg x 1, Cipralex tbl. 10 mg x 1 og et bredspektret antibiotikum for en bronkitt To uker senere utvikler han en alvorlig blødning fra mavesekken Forklaring: Statiner kan gi økt INR, SSRI svekker blodplatenes funksjon og antibiotika hemmer produksjon av vitamin K i tarmen

76 Alkohol og warfarinbehandling Det beste rådet er at pasienter som bruker warfarin ikke bruker alkohol og det særlig hvis de har leversykdommer Ved inntak av små mengder alkohol det vil si 1 til 2 alkoholenheter vil serumkonsentrasjon og antikoagulasjonseffekt forbli uenderet Ved inntak av mer enn 3 alkoholenheter kan det inntre komplekse farmakokinetiske interaksjoner som kan medføre betydelig risiko

77 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Depresjon Alkoholbruk kan vedlikeholde og forverre depresjoner Alle som starter behandling for depresjon bør ha være totalavholdende fra alkohol Senere i behandlingsfasen anbefales ikke bruk av alkohol utover 2 enheter per dag

78 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Søvnproblemer Alkohol og benzodiazepiner kan virke søvninduserende. Utvikler raskt toleranse Alkohol fører ofte til at man våkner tidlig i det promillen er i ferd med å gå ut Alkohol er derfor ingen god sovemedisin

79 Bruk av alkohol kan forstyrre behandlingen av mange sykdommer. Sukkersyke Overforbruk kan føre til retinopati og polynevritt Hvis alkohol fortrenger vanlig mat fra kosten kan det gi for lavt blodsukker. Hypoglykemi er det som er mest farlig Hvis man drikker søte alkoholholdige drikker kan det gi for høyt blodsukker Lav til moderat bruk ser ut til å redusere risikoen for diabetes type 2

80 Kan neuropsykolgiske tester hjelpe oss til å oppdage slike skader? Den testen som best ha korrelert med alkoholinduserte skader i SNS et TMT-B For å klare denne testen må du bruke sammensatte kognitive funksjoner som oppmerksomhet og kognitiv fleksibilitet fmri hos friske som utfører TMT- B gir økt aktivitet i frontal- og temporallapper på venstre side

81 MINI-KOG Huske tre ord for eksempel banan, soloppgang og stol; 1 poeng Klokketesten; Tegn en klokke og sett på tallskiven. Marker med viserne at klokken er 11 10; 2 poeng Huske de tre ordene jeg nevnte; 1 poeng for hvert riktig ord Et skåre på 0,1 eller 2 tyder på kognitiv svekkelse Brorson S. Int J Geriatr Psychiatry, 2000

82 TAK Tidspunktet på dagen - klokkeslett. Innenfor en times avvik Alfabetisk staving av orden verden Klokketesten

83 TMT-B instruksjon TMT-B: Måler tiden det tar å fullføre. Mål psykomotorisk tempo og oppmerksomhet. Fra 1A-2B- 3C

84 Diagnostisk kriterier for alkohol-relatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Diagnosen er mindre sannsynlig hvis: 1. Det forekommer afasi 2. Det forekommer fokale nevrologiske symptom 3. Det forekommer kortikale eller subkortikale infarker, subdurale hematom eller fokal nevropatologi 4. Det forekommer et høyt ischemisk skåre 84

85 Alkohol og feilernæring- Hva vet vi om vitamin B 1? Alkohol inneholder mange kalorier uten viatminer Tiamin blir ved hjelp av enzymer konvertert til tiamin pyrofosfat som er et koenzym i metabolismen av karbohydrater og lipider i mitokondriene Tiamin er viktig for nerveledningshastigheten i parasympatiske nerver og kan føre til langsom nevrotransmisjon og skade av axonene Tiamin er også involvert i produksjonen av acetylkcholin, GABA, glutamat, aspartat og serotonin og kan redusere nivået av alle disse neurotransmittorene

86 Wernickes encefalopati E 51.2 Skyldes primær tiamin mangel på grunn av matmangel eller sekundær tiaminmangel på grunn av overforbruk av alkohol Mangelen skyldes mangelfull diett, redusert absorpsjon i tynntarm, reduserte lagre i lever og økt utskillese gjennom nyrene Kun 10 % har de klassiske symptomene med encefalopati, ataxi og øyemuskellammelse 86

87 Wernickes encefalopati Mangelen på tiamin ødelegger blod - hjernebarrieren som fører til at flere toksiner kommer i kontakt med nervecellene Mangel på det tiaminderiverte koenzymet fører til at enkelte enzymer i mitokondriene ikke fungerer, og det blir ikke produsert nok energi Hjernecellene dør og det er lillehjernen og corpus callosum som er spesielt følsomme og det er i disse områdene det først oppstår selektiv nervecelle død

88 Wernickes encefalopati Hvis sykdommen kun skyldes mangel på tiamin uten et samtidig alkoholproblem kan prognosen være god Hvis det er en sekundær tiaminmagel på grunn av alkohol vil prognosen være dårlige, fordi alkohol alene kan også føre til neuronskader særlig via oppregulering av NMDA-reseptorene og fare for eksitatoriske kriser særlig i abstinensfasen. Dette kan føre til økte skader i hjernen.

89 Wernickes encefalopati Mange pasienter er forvirrede, søvnige med lav kroppstemperatur og lavt blodtrykk Må behandles med tiamin 100 mg iv. eller im. i minst 5 dager 80 % av de som overlever Wernickes sykdom utvikler det vi kaller Korsakoffs syndrom eller alkohol indusert amnestisk syndrom( F 10.6 i ICD-10) 89

90 MR Wernicke-Korsakoff syndrom ved alkoholavhengighet Generell atrofi Spesielt med atrofi av lillehjernen Hyperintense områder i thalmus 90

91 MR caput hos en mann med Wernickes- Korsakoffs syndrom-atrofiske corpora mammilaria

92 Hva skjer hvis det er skader i corporus mammilare? Det er to små kjerner som ligger i den bakre del av diencephalon De arbeider i nettverk med hippocampus og thalamus Skader her fører til anterograd hukommelsessvikt, konfabulering og psykose Konfabulering er ubevisst innfylling av imaginære erfaringer og hendelser som ikke er tuftet på virkelighet i lommer uten hukommelse

93 Marchiafava - Bignamis sykdom Første gang beskrevet i 1930 av dr. Marchiafava og dr. Bignami Hjerneorganisk lidelse hos undernærte kroniske alkoholavhengige pasienter Skyldes nekrose av corpus callosum og tilstøtende hvit substans Typiske symptomer er uttalt demens, spasitisitet, dysartri og manglende gangfunksjon Diagnosen stilles ved hjelp av MR caput 93

94 Marchiafava-Bignamis sykdom Kan ofte forekomme sammen med Wernickes- Korsakoffs syndrom Ved mer avanserte billedtekniske undersøkelser er det påvist axonale brudd og ødeleggelse av myelinskjeden med økt mengde fosfocholin i hjernen Det er ingen internasjonal protokoll for behandling av tilstanden Men ved anerkjente sykehus gir man vitamin B- 12, vitamin-b 1 og intravenøse methylprednisolom 250 mg til 1000 mg per dag i 4 til 6 dager

95 Sagital MR caput med visualisering av de 5 subregioner i corpus callosum

96 Sentral pontin myelinolyse Skyldes nok hypo - eller hyper- natremi. Kan gi intracellulære ødemer Vanskelig diagnose å stille Tidlige symptomer er dysfagi, dysartri, manglende evne til stikke tunga frem og gangvanskeligheter Diagnosen stilles ved MR caput Ingen behandling bortsatt for korreksjon av eletrolyttforstyrrelser 96

97 Hva skjer når der er skader i pons? Både raphe kjernen og locus coeruleus ligger i pons Pons har tette forbindelser med lillehjernen, det limbiske system og kortex Skader fører ofte til forstyrret søvn-våkenhets rytme Det kan emosjonell labilitet, angst, kognitive vansker, personlighetsendring, depresjon og psykose

98 Cerebellar atrofi Encefalopati, dysartri og ataxi som gir gangvanskeligheter Skyldes degenerasjon av spesielle celler i lillehjernen Skaden av cellene kan være forårsaket av tiamin mangel og elektrolytt forstyrrelser Oppstår hos alkoholavhengige pasienter med overforbruk gjennom mange år Ny forskning har vist at skader i vermis også kan føre til kognitive vansker 98

99 Diagnostisk kriterier for alkoholrelatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Demens Utviklingen av multiple kognitive defekter som fører til svikt i psykososial fungeringsevne. Må ha hukommelsesvikt med tillegg av er av følgende symptom afasi, apraxi, agnosi eller svekket problemløsende evne Demens diagnosen må stilles minst 60 dager etter med totalavhold fra alkohol Signifikant alkoholbruk mer enn 35 enheter for menn og 28 enheter for kvinner i løpet av en uke i minst 5 år eller mer. Demens må debutere i en tre-års periode med betydelig bruk 99

100 Diagnostisk kriterier for alkoholrelatert demens. Forslåtte diagnostiske kriterier Diagnosen må støttes av følgende: 1. Alkoholrelaterte sykdommer som leversykdom, bukspyttkjertel betennelse, hjertesykdom eller annen alkoholrelatert sykdom 2. Ataxi eller polynevropati indusert av alkohol 3. MRI som viser forstørrede ventrikler og vide sulci 4. MRI som viser cerebellar atrofi 100

101 Følgende faktorer understøtter heller ikke diagnosen MRI viser cerebral kortikal atrofi. MRI viser periventriculær og lesjoner i hvit substans Bærere av apolipoprotein E genet є 4/ є4 101

102 Behandling av alkohol og legemiddelproblemer Det viktigste er kartlegge om det er bruk av alkohol Hvis det er et overforbruk av alkohol og/legemidler må det tas opp med pasienten Mange unngår å ta opp disse problemene, fordi de er redd for en ubehagelig reaksjon fra pasienten Bruk kjørereglene i forhold til alkohol / legemidler i forhold til behandling og førerkort

103 Kognitiv atferdsmessig terapi -ulike faser i behandlingen Engasjementfasen Overtalelsesfasen Aktiv fase Ettervernsfase 103

104 Hva gjør vi i engasjementfasen? Oppnå en allianse med pasienten Vær i møtekommende Tilby praktisk hjelp Støtt pasienten gjennom kriser Kartlegg rusmiddelproblemet Integrer rusmiddelbehandlingen i det ordinære hjelpeapparatet 104

105 Hva gjør vi i overtalelsesfasen? Motivere pasienten til å se bruken av rusmidler som et problem Påpeke for pasienten sammenhengen mellom sykdommen og rusmiddelproblemet 105

106 Endringsfokusert rådgivning Det sentrale er å skape en diskrepans mellom personens rusmiddelbruk og de personlige mål som pasienten har satt seg S Støtt pasientens selvtillit M Motsetningsfull atferd på påpekes A Argumenter ikke K Konfronter ikke E - Empati 106

107 Hva gjør i fasen med aktiv behandling? Målsetningen er å få til størst mulig reduksjon av pasientens rusmiddelbruk Kliniske strategier: 1. Selvregistrering av egen rusmiddelbruk 2. Sosial trening 3. Alternative aktiviteter til rusmiddelbruk 4. Kognitiv atferdsmessig behandling 5. Medikamenter som kan redusere bruken av rusmidler 107

108 Litt om behandling Alkoholavskrekkende medikament DISULFIRAM DISPERGETTER R ANTABUS - Tabletter som løses opp i vann av 200 mg. - Doseres med 800 mg i tre dager og deretter 400 mg annen hver dag. DISULFIRAM IMPLANTASJONS TABLETTER ESPERAL 12 tabletter av 0,1 g syes inn i underhuden på abdomen Farmakologisk inaktivt Placeboeffekt 10% sårkomplikasjoner Sårinfeksjoner Kan fås på søknad om registreringsfritak Bør avregistreres R

109 Disulfirams virkningsmekanisme irreversibel enzymhemmer Etanol Etanol Acetaldehyd Enzym ALDH Enzym ALDH Enzym ALDH Enzym= Acetaldehyddehydrogenase (ALDH) Ved hjelp av enzymet aletaldehyddehydrogenase omdannes substratet etanol etter binding på enzymets aktive sted til acetacdehyd. Etanol Enzym ALDH Disulfiram Enzymet tar selvmord Ødelagt ALDH Disulfiram er en irreversibel inhibitor av enzymet ALDH (suicide inhibitor). Enzymet tar bokstavelig talt selvmord. Nytt aktivt enzym krever nysyntese fra cellens DNA.

110 Behandling av rusproblemer Helen Annis Metoden (1991) Overordnet mål Pasienten skal tilskrive eventuell Bedring egne evner til mestring Det gir økt selvtillit

111 Behandling av alkoholproblemer Helen Annis Metoden (1991) Akuttfasen av alkoholproblemet 1. Kontinuerlig disulfiram behandling 1-3 måneder Behandlingsfasen av alkoholproblemet 1. Lære seg å identifisere høyrisikosituasjoner 2. Bruke et alkoholavskrekkende medikament forebyggende 3. Eksponering for høyrisikosituasjoner uten bruk av alkoholavskrekkende medikament 4. Registrere pasientens tiltro til egen mestring. Du klarer det. Du kan forandre deg

112 Antabus kontrakt Eksempel på en skriftlig kontrakt som skal hindre medisin-forsømmelse ved disulfirambehandling. For å hjelpe Ola til bedre kontroll med sitt alkoholproblem, samt redusere Marys usikkerhet og frykt, er Ola og Mary blitt enige om følgende avtale: Olas ansvar: 1. Ta en tablett Antabus 200mg hver dag ved sengetid 2. Ikke bebreide Mary, fordi han tar Antabus 3. Sørge for å få fornyet resept Marys ansvar: 1. Se etter at Antabus blir tatt og registrert det 2. Ikke nevne gamle drikke- episoder 3. Minne Ola på fornyelse av resepten Varslingssystem: Hvis Antabus ikke tas to dager etter hverandre, skal følgende person kontaktes: Varighet: Denne kontakten skal vare i tre måneder frem til:. Kontrakten kan ikke forandres med mindre begge møter til en fellessamtale hos terapeuten. Belønning: Dersom avtalen overholdes, skal en del av pengene som ikke blir brukt til alkohol nyttes til en hyggelig begivenhet for begge.

113 Antabus og ekteparsamtaler Behandlingsmetode utarbeidet av Elisabeth Shapiro (1984) Lager en kontrakt med ektefellene hvor det klart fremgår hva som skal skje ved: Tilbakefall Fysisk og psykisk vold Økonomiske vanskeligheter Antabus tas så under tilsyn av ektefellen med en kort diskusjon av mulige høyrisiko-situasjoner for fornyet bruk av etanol Ellers ikke noe snakk om alkohol eller alkoholrelaterte problemer

114 Disulfiram administrert med eller uten tilsyn Studie: Azrin et al 1982/86 Design: 43 gifte eller samboende menn meda alkoholproblemer Gruppe 1 Tradisjonell Antabus-behandling N = 14 VS Gruppe 2 Antabus-behandling under tilsyn av terapeut og familie Ettervernsgruppe N = 15 VS Gruppe 3 Antabus-behandling under tilsyn av terapeut og familie Adferdsterapi-tilbakefallsforebyggende behandling Oppfølgingstid: 6 måneder Resultat: Gruppe 1: Totalavholdende halvparten av dagene Gruppe 2: Totalavholdende i tre/firedeler av dagene Gruppe 3: Alle totalavholdende

115 Hva kan forebygge kognitiv svikt? Fysisk aktivitet: 25 minutter hard trening minst 3 ganger per uke og styrketrening 3 ganger per uke Diett; Ikke overspis og vær sulten når du spiser Rusmidler: Ikke røyk og ikke bruk mer enn 7 alkoholenheter per uke og ikke mer enn 3 enheter på engang Kognitiv stimulering: Stå i arbeid så lenge du har glede av det og engasjer deg kognitivt utfordrende aktiviteter Sosial aktivitet: Delta i foreninger og ha daglig kontakt med andre Psykisk helse: Søk lege ved depressive symptomer som varer mer enn 14 dager og sørg for behandling av din depresjon Stress: Unngå stress hvis mulig. Søk hjelp i støttegrupper og be om avlastning

116 Konklusjon Det er ikke så lett å gi generelle råd om bruk av alkohol til eldre, fordi rådene må individualisers i tråd med personens kjønn og medisinske risikoprofil Moderat daglig bruk av alkohol kan innebære en risiko for progresjon til storforbruk med mer enn 5 enheter per dag Moderat daglig bruk av alkohol (12 til 24 gram) kan være gunstig for hjertet, men kan være uheldig for hjernen Man kan utvikle alkoholvahegighet sjølv om man er eldre enn 65 år