Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel

Transkript

1 Møtesaksnummer 9/2013 Saksnummer 2011/249 Dato 21. januar 2013 Kontaktperson Hege Wang (etiske aspekter ved Bjørn Hoffmann) Sak Depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel Rådets tidligere behandling Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten behandlet under sitt møte 19. september 2011 en vignett om depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel. Rådsmedlem Anette Fosse var forslagsstiller. I sin innledning sa hun blant annet at dette er et område som bør ha oppmerksomhet i kommunehelsetjenesten. Samtidig er det å screene systematisk ressurskrevende. Det derfor må avveies nøye om det er hensiktsmessig å innføre screening. Rådet besluttet at det ønsket å drøfte en sak om depresjonsscreening av kvinner ved svangerskap og barsel. Det ble samtidig pekt på at WHOs generelle kriterier for screening bør anvendes ved vurdering av nye screeningprogrammer. Bakgrunn Screening for barseldepresjon i Norge Helsedirektoratet ga i 2006 Regionsenter for barn og unges psykiske helse (RBUP) i øst og sør, ansvar for å opprette og drifte Nasjonalt kompetansenettverk for sped- og småbarns psykiske helse (spedbarnsnettverket). I mandatet ble det lagt vekt på opplæring i kartleggingsverktøy og implementering av kartleggings-, utredningsverktøy og behandlingsmetodikk når det gjelder psykisk helse for de minste barna. I 2007 iverksatte spedbarnsnettverket et forsøk i seks kommuner om opplæring i og implementering av Edinburghmetoden 1. Det har vært stor interesse for Edinburghmetoden i norske kommuner, og nå har mer enn 130 kommuner fått opplæring i regi av RBUP. Det er uttrykt bekymring blant allmennleger om at en organisert screening for barseldepresjon er under innføring i Norge, uten at dette har vært vurdert av sentrale helsemyndigheter. I rådets mandat står det at rådet skal delta i vurderingen av befolkningsrettede tiltak som screening og vaksiner. Prioriteringsforskriften gjelder i 1 Beskrives senere i dokumentet: screening for barseldepresjon med spørreskjema og støttesamtaler fire ganger fra jordmor eller helsesøster for de med moderate vansker. post@kvalitetogprioritering.no 1 / 15

2 utgangspunktet for spesialisthelsetjenesten, men oppfattes å være normerende for primærhelsetjenesten. De tre prioriteringskriteriene om alvorlighet, effekt av tiltak og kostnadseffektivitet er derfor relevante også i drøfting av denne saken. Om svangerskaps- og barseldepresjoni Depresjoner som oppstår i forbindelse med fødsel, skiller seg ikke vesentlig fra andre depresjoner. Ofte følges en depresjon av angstplager, dette gjelder også depresjoner etter fødsel. Rundt en tredel av alle fødsels- og barseldepresjoner starter under graviditeten. Selv om nedstemthet og depresjon er minst like vanlig i slutten av svangerskapet som etter fødselen, har svangerskapsdepresjon ikke fått samme oppmerksomhet som depresjon i barselperioden. Noen undersøkelser tyder på at barselomsorgen kan ha betydning for forekomsten. Hvile, omsorg og støtte synes å virke positivt. Et sett av risikofaktorer går igjen i studier av deprimerte barselkvinner. Blant de mest sentrale er at kvinnen har hatt depresjon tidligere i livet eller under svangerskapet, at hun har opplevd negative livshendelser som alvorlig sykdom eller død hos nærstående personer, økonomiske problemer, arbeidsledighet eller konflikter i parforholdet. Manglende sosialt nettverk, forhold ved barnet, dårlig selvfølelse, aleneansvar og uventet graviditet er også faktorer som går igjen. Norske undersøkelser bekrefter funnene fra de internasjonale studiene. Gjennomgående er det slik at jo flere risikoforhold som er til stede, jo større er risikoen for å få en depresjon. Noen få faktorer kan være nok for en sårbar kvinne. Hos den som er mindre sårbar, må flere faktorer være til stede for å utløse en depresjon. Betydning for barnet Det er blant annet vist at det er en sammenheng mellom alvorlig depresjon/angst og lav fødselsvekt og for tidlig fødsel. Ubehandlet depresjon kan videre bidra til at tilknytningsprosessen mellom mor og barn, som vanligvis starter allerede under graviditeten, blir forsinket. Barseldepresjon viser sammenheng med en rekke vansker hos barna. Vanskene vil variere med barnets alder og forhold ved morens depresjon, som alvorlighetsgrad, varighet og ikke minst i hvilken grad depresjonen påvirker morens følsomhet overfor barnet. En frisk og tilstedeværende far vil til en viss grad kompensere for de negative virkningene av morens depresjon. Behandling av barseldepresjon Depresjon under graviditet og i barseltid behandles som andre depresjoner, men behandling uten legemidler er viktigere enn ellers, slik som post@kvalitetogprioritering.no 2 / 15

3 støttesamtaler, styrking av sosialt nettverk og psykoterapi. Ved alvorlige depresjoner kan det være nødvendig med legemiddelbehandling. Da må det velges legemiddel som medfører minst mulig risiko for fosteret og det diende spedbarnet. Forekomst av barseldepresjon Mellom 10 og 15 prosent av kvinner i fruktbar alder har til enhver tid symptomer på angst og depresjon. Mye tyder imidlertid på at tallet er noe lavere blant kvinner som får barn, fordi det blant skandinaviske kvinner som føder barn, er en overvekt av kvinner med god psykisk helse. Resultatene fra en studie i Akershus tyder på at fem til ni prosent av barselkvinnene får tegn på depresjon, avhengig av hvilken definisjon man benyttet på depresjon. Overført på hele landet innebærer det at det årlig er kvinner som får en fødselsdepresjon. Disse har ikke nødvendigvis en klinisk depresjon. Internasjonale undersøkelser viser at forekomsten av barseldepresjon varierer med levekår. Depresjon er for eksempel betydelig vanligere i storbyområder der det bor flere økonomisk og sosialt belastede familier. At fødselsdepresjoner er mindre hyppig i Norge enn det som går fram av internasjonale undersøkelser, kan også ha sammenheng med at vi i Norge har lite fattigdom, og at småbarnsforeldre har mange rettigheter. Litt om screening, psykometri og WHOs kriterier2 Screening er en undersøkelse av en befolkningsgruppe for å finne individer med risikofaktorer for sykdom eller tidlige stadier av sykdom, ofte før den gir symptomer. Screeningtester er generelt ikke diagnostiske, de skiller ut tilfeller som må undersøkes grundigere for å bekrefte eller avkrefte en diagnose. Ingen screeningtester finner alle personer med sykdom. På den annen side vil alle screeningtester klassifisere noen i risikogruppen selv om de ikke er syke. Testenes egenskaper vises blant annet i begrepene sensitivitet og spesifisitet. Sensitivitet er testens presisjon for å klassifisere de syke som syke. Spesifisitet angir testens presisjon for å klassifisere friske som friske. Fordeler og ulemper med screeningprogram drøftes senere i saksframlegget. Måling av psykologiske fenomener kalles psykometri. Det finnes ikke biologiske markører for påvisning av psykisk sykdom, i stedet brukes ulike tester. Tester er et samlebegrep som i denne sammenhengen dekker selvutfyllingsskjemaer, intervjuer, kartleggings- eller screeningsverktøy og andre ikke-biologiske metoder som brukes av forskjellige yrkesgrupper som yter psykososiale tjenester. Begreper som reliabilitet, validitet og normer er sentrale. Selv om en test har gode psykometriske egenskaper på ett språk og innen én kultur, får den ikke automatisk de samme egenskapene når den 2 Se saksdokument fra Kunnskapssenteret for mer utførlig beskrivelse. post@kvalitetogprioritering.no 3 / 15

4 oversettes til et annet språk og i en annen kultur. En rekke forutsetninger bør være oppfylt før et screeningprogram iverksettes. Verdens helseorganisasjon utformet krav til iverksetting av screeningprogram allerede i Den tilstanden/sykdommen som det screenes for bør være et alvorlig helseproblem 2. Det bør foreligge en godkjent behandling for pasienter med sykdommen 3. Det som kreves for å stille diagnosen og å behandle, bør være tilgjengelig 4. Det bør være et gjenkjennelig latent eller tidlig stadium av sykdommen 5. En hensiktsmessig test eller undersøkelsesmetode bør være tilgjengelig 6. Testen bør være akseptabel for befolkningen 7. Den naturlige progresjonen av sykdommen, inklusiv utvikling fra latent til aktiv sykdom, bør være tilstrekkelig forstått 8. Det bør være en felles forståelse av hvem som skal behandles som pasienter 9. Kostnadene ved å identifisere sykdomstilfeller og behandling av disse bør være økonomisk forsvarlige sett i forhold til alternativ bruk av de samme ressursene til helseformål 10. Den innførte screeningen bør være en pågående prosess og ikke et engangsforetak. Edinburgh Postnatal Depression Scaleii, iii og Edinburghmetoden EPDS Edinburgh Postnatal Depresssion Scale (EPDS) er en psykometrisk test som avdekker depressive symptomer blant kvinner som nylig har født. Testen ble utviklet i siste halvdel av 1980-tallet, og er i dag oversatt til over 25 språk. Oversettelser som er tilfredsstillende validert blir formelt godkjente, og det finnes en norsk godkjent versjon iv. Det anbefales at EPDS kun brukes av helsepersonell som har fått opplæring i bruk av skjemaet og trening i å ta hånd om pasienter med depressive plager. Spesifikke kompetansekrav, som standardisert opplæring og påfølgende sertifisering, for å bruke EPDS, er derimot ikke beskrevet. Den engelskspråklige versjonen er også validert for andre grupper blant annet gravide, kvinner som ikke er i barsel og fedre. Testen gjøres ved at den som undersøkes selv fyller ut et skjema med 10 spørsmål (se vedlegg 1). Hvert spørsmål har fire svaralternativ, og skjemaet tar omtrent fem minutter å fylle ut. Hvert svaralternativ er rangert fra null til tre, og totalscoren kan da variere fra Skjemaet vurderer intensiteten i depressive symptomer de foregående syv dager, og høyere score indikerer mer alvorlige symptomer. En score på indikerer en forhøyet risiko, og en score på 13 eller mer indikerer stor risiko for at kvinnen har symptomer på barseldepresjon. Det er en forutsetning at høy EPDS-score følges opp med en grundig klinisk vurdering før en depresjonsdiagnose kan stilles. post@kvalitetogprioritering.no 4 / 15

5 Edinburghmetoden Edinburghmetoden innebærer en systematisk bruk av screeningverktøyet EPDS og oppfølging av de med moderate plager gjennom støttesamtaler etter screening (inntil fire samtaler). Enhver besvarelse blir fulgt opp med en samtale. I praksis er det hva som kommer frem i samtalen med kvinnen, snarere enn scoren alene, som avgjør hva man skal gjøre videre v. Tiltaket er et forebyggende tiltak som har til hensikt å forebygge depresjon hos mødre, samt å redusere risiko for negative konsekvenser av mors depresjon for barnet. Målgruppen for tiltaket er gravide og barselkvinner. Tiltaket er tilpasset helsesøstre og jordmødre i kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Kunnskapsgrunnlag Rapport: Depresjonsscreening av gravide og barselkvinner (Saksdokument) Kunnskapssenteret har gjort en systematisk oppsummering vi av forskning for å få mer kunnskap om: 1) ulike screeningtesters nøyaktighet for å identifisere depressive symptomer i svangerskapet eller hos barselkvinner inntil 12 måneder etter fødsel. 2) effekten av depresjonsscreeningprogrammer på forekomsten av depresjon eller depressive symptomer hos gravide eller barselkvinner, samt korttids- og langtidseffekter av screening på psykiske, fysiske og sosiale utfall hos mor, barn og familien inklusiv negative eller uønskede effekter. De fleste studiene var gjort med EPDS, og rapporten konkluderer med at EPDS med en grenseverdi på score 10 (se side 4) har en sensitivitet på 93 % (95 % konfidensintervall 0,85-0,97) og spesifisitet på 78 % (95 % konfidensintervall 0,68-0,85). Dersom depresjon rammer 10 % av barselkvinner, vil det blant 1000 tilfeldig utvalgte i gjennomsnitt være 100 med depresjon. Hvis alle 1000 ble screenet med EPDS (grenseverdi 10) kan vi forvente at omtrent 90 av de 100 kvinnene med depresjon fanges opp ved screening. Omtrent 10 av de 100 kvinnene med depresjon blir feilaktig klassifisert som friske. 900 av 1000 har ingen depresjon, omtrent 700 av disse vil bli klassifisert som friske, og 200 vil klassifiseres som høy risiko for å ha depresjon (falske positive). Ved screening av 1000 kvinner vil altså 290 teste positivt, hvorav 90 virkelig har depresjon. Sagt på en annen måte: blant kvinnene som tar testen og tester negativt er sjansen for at de likevel er deprimerte 1,4 %. Blant kvinnene som tester positivt er sjansen for at de har depresjon 31 %. Det ble ikke funnet noen forskjell på screeningverktøyenes treffsikkerhet, men sammenlikningene er gjort kun én gang for hver screeningtest og i relativt små studier. Depresjonsscreeningprogrammer ble funnet å føre til 40 % færre kvinner med post@kvalitetogprioritering.no 5 / 15

6 depressive symptomer etter 4-6 måneder. (Odds ratio i favør av screening var 0,6 med 95 % konfidensintervall; 0,49-0,75). Kunnskapssenteret vurderer kvaliteten på forskningen (6 studier) som høy. Det ble ikke funnet studier som vurderte negative eller uønskede hendelser. Rapport: Diagnostikk og oppfølging av stemningslidelser Det svenske senteret for vurdering av medisinske metoder (SBU) publiserte i oktober 2012 en systematisk litteraturoversikt vii. Rapporten tar for seg ca 60 skjemaer som er tilgjengelige for diagnostikk av depresjonslidelser i Sverige. En av konklusjonene er at den kliniske samtalen ikke er tilstrekkelig for å diagnostisere depresjon og bipolare lidelser, tilstandene oppdages ofte ikke. Når det gjelder EPDS finner rapporten at screening av barselkvinner med EPDS identifiserer ca to tredjedeler av dem som har depresjon (terskel 12-13). Spesifisiteten ble estimert til 88 %. Den gjennomsnittlige symptombyrden minsket med ca 40 % (OR = 0,61, 95 % konfidensintervall; 0,48-0,76) (begrenset vitenskapelig underlag). EPDS vurderes å være en metode med vitenskapelig støtte for tilstrekkelig diagnostisk pålitelighet. Rapporten oppsummerer med at screeningen med EPDS er verdifull, men ikke tilstrekkelig- det er viktig at det finnes en handlingsplan koplet til screeningen. Norsk forskning Det er publisert flere norske artikler om EPDS. Et nyere eksempel er Kari Glavins doktorgradsarbeid viii fra 2010 som beskriver forekomst av barseldepresjon, effekt av tidlig intervensjon og helsesøstres erfaring med bruk av screeningverktøy. Prosjektet ble gjennomført i kommunene Asker (sammenlikning) og Bærum (intervensjon). I intervensjonskommunen fikk kvinnene ved hjemmebesøket to uker etter fødsel en brosjyre og muntlig informasjon om psykiske reaksjoner i forbindelse med fødsel og barseltid. Forekomst av barseldepresjon ble målt med EPDS. Det var en signifikant forskjell i forekomst av depressive symptomer med 14,4 % i sammenlikningskommunen og 9,0 % i intervensjonskommunen. Helsesøstrene vurderte EPDS som en verdifull metode, den ble beskrevet som enkel å bruke og som en døråpner. Norsk bok Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel v Denne boka ble utgitt i 2007 som en del av opptrappingsplanen for psykisk helse. Den er skrevet av Malin Eberhard-Gran og Kari Slinning ved Nasjonalt folkehelseinstitutt, og bakgrunnen var at mange helsestasjoner ønsket å ta EPDS i bruk. Boka formidler kunnskap om depresjon i svangerskap og barseltid, samt at screening forutsetter et differensiert og lett tilgjengelig støtte- og behandlingstilbud i kommunene. post@kvalitetogprioritering.no 6 / 15

7 Helseøkonomiske aspekter Vi er ikke kjent med at det er gjort helseøkonomiske analyser i dette feltet i Norge. En engelsk modellstudie ix konkluderte med at screening for postnatal depresjon i primærhelsetjenesten ikke er kostnadseffektivt i England. En viktig faktor synes å være ekstra kostnader knyttet til utredning av kvinner som må utredes, men ikke har depresjon (falske positive). Oppfølging av barselkvinner i Norge I de siste årene har barselomsorgen gradvis blitt redusert ved norske sykehus, og barseloppholdet er gjerne på to-tre dager. Statens helsetilsyns rapport 3/2011 vurderer tilbudet til barselkvinner i Norge x. Tilsynet viser at det på landsbasis er store variasjoner både når det gjelder innhold og kvalitet på barselomsorgen. Fødeinstitusjonene og helsestasjonene har ikke tilpasset helsetilbudene til den korte liggetiden på sykehus etter fødsel, og de individuelle behovene til barselkvinnene blir ikke identifiserte og tatt hånd om. Det er behov for å etablere bedre sammenheng i barselomsorgen. Helsedirektoratet er i ferd med å utarbeide nasjonale retningslinjer for barselomsorgen, som vil publiseres i Helsestasjonenes rolle Grunnbemanningen ved helsestasjonene er helsesøster, jordmor og fysioterapeut. Helsesøster er som regel den som møter alle brukerne og trekker inn andre profesjoner på aktuelle fagområder. Legens rolle er hovedsakelig å utføre spesifikke somatiske helseundersøkelser og vurdere medisinske tilstander. Virksomheten ved helsestasjone er forankret i forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten xi. Målgruppene for helsestasjonen er gravide og barn og unge mellom 0-20 år. Blant de tilbudene helsestasjonen skal omfatte er forebyggende psykososialt arbeid og hjemmebesøk/oppsøkende virksomhet. I merknader til forskriften står det at tjenesten skal bistå kvinnen og familien under svangerskap og barseltid. Tilbudet skal i et tverrfaglig samarbeid tilpasses brukernes individuelle behov og styrke kvinnens integritet og mestring under graviditet, fødsel og barselperiode. Helsedirektoratet har utgitt en veileder xii til forskriften. Screening omtales som en metodikk som kan brukes ved helsestasjon for å oppnå tidlig diagnostikk og mulighet for tidlig intervensjon. Eksempler på etablert screeningvirksomhet ved helsestasjonene er syns- og hørselsundersøkelse. Veilederen inneholder oversikt over anbefalte programmer ved helsestasjon. For aldersgruppen 0-5 år er foreldreveiledning/helseopplysning viktig, og mors fysiske og psykiske helse anbefales som tema i barselperioden (ved hjemmebesøk etter 0-2 uker og på 6 ukers kontroll). Både forskrift og veileder er under revisjon. post@kvalitetogprioritering.no 7 / 15

8 Fastlegenes rolle i svangerskap- og barselomsorg Den nye fastlegeforskriften endrer ikke på arbeidsdelingen i svangerskaps- og barselomsorgen. Fastlegen har ansvar for individrettet forebygging, utredning og behandling for sine listepasienter. Svangerskapskontrollene gjøres vanligvis av fastlegen i samarbeid med jordmor. Den gravide kan velge å gå bare til fastlege eller bare til jordmor hvis hun ønsker det. Jordmor kan være knyttet til helsestasjon, fastlegekontor, sykehus eller jobbe selvstendig. Noen utvalgte risikosvangerskap følges opp av sykehuspoliklinikk. I mindre kommuner arbeider som regel fastlege og jordmor i samme bygg som helsestasjonen, mens byer og mer folkerike kommuner har flere fastlegekontorer og flere helsestasjoner som ikke nødvendigvis dekker samme populasjon. Der hvor fastlege, jordmor og helsestasjon ikke er samlokalisert, kan det være en utfordring å få til god informasjonsoverføring. Det papirbaserte Helsekort for gravide brukes som kommunikasjonsmiddel, i tillegg til telefon. Det er nødvendig med bedret elektronisk kommunikasjonsverktøy mellom fastlege, jordmor og helsestasjon. Dette har så langt vært mangelvare, men dette er nå i ferd med å innføres mange steder. Fastlegen kjenner den gravide før, under og etter svangerskapet, og har ofte den gravides familiemedlemmer som pasienter også. Dette gir fastlegen god oversikt over den gravides livssituasjon, arbeidsforhold, mestringsevner og utfordringer. Etter fødselen gjøres rutinekontrollene av barnet på helsestasjonen, men dersom det oppstår helseproblemer hos barnet er det fastlegen som følger opp dette. Barselkvinnen følges opp av fastlegen (evt jordmor) blant annet ved 6- ukerskontrollen. Oppfanging av symptomer og tegn på barseldepresjon bør være et naturlig element i denne konsultasjonen. Fastlegen er på vanlig måte tilgjengelig for mor og barn dersom det oppstår behov for legehjelp utenom rutinekontrollene, og følger opp fysiske og psykiske helseproblemer fortløpende. Hva sier gjeldende retningslinjer om depresjon i forbindelse med svangerskap og barsel? Nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorgen ble utgitt i 2005 xiii, og en revidering skal etter planen startes opp i Retningslinjen anbefaler (B) at Jordmor eller lege tidlig i svangerskapet bør spørre kvinner om de tidligere har hatt psykisk sykdom. Kvinner som har hatt alvorlig psykisk sykdom tidligere, bør vurderes av allmennlege og eventuelt henvises til psykiatrisk vurdering. Videre anbefaler retningslinjen (D) at "Lege eller jordmor bør fange opp gravide som har depressive symptomer. Jordmor bør henvise til post@kvalitetogprioritering.no 8 / 15

9 allmennlege. Det beskrives ikke hvordan dette skal gjøres. Forfatterne av retningslinjene antar at tilbud og etterspørsel om screeningundersøkelser vil øke i framtiden, og understreker at Helsedirektoratet ønsker at slike undersøkelser vurderes og håndteres nasjonalt i tråd med kriterier nedfelt av WHO. Screeningverktøy for å kartlegge depresjon i forbindelse med svangerskap, fødsel og barseltid nevnes som et aktuelt tema som kan ha behov for en bredere tilnærming og vurdering. Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten ble utgitt i 2009 xiv. Rutinemessig kartlegging anbefales til grupper med forhøyet risiko for å utvikle depresjon, men barselkvinner er ikke nevnt i den sammenhengen. Kartleggingen kan gjerne gjøres ved bruk av to spørsmål, de såkalte Whooley s questions 3. Retningslinjen inneholder imidlertid også et kapittel om behandling av depresjon under svangerskap og etter fødsel. Der anbefales det som en del av god praksis at Det bør være rutiner for identifikasjon av depresjon i svangerskap og etter fødsel, og faglig kompetanse og ressurser til å følge opp familiene som fanges opp. Det er ikke konkretisert hvordan disse rutinene skal være og hvilke aktører som har ansvar for gjennomføring. Hvordan blir Edinburghmetoden innført i kommunene? Kommuner som ønsker å ta i bruk metoden inngår en skriftlig avtale med RBUP øst og sør om implementering av EPDS og støttesamtaler. Avtalen forplikter kommunene, blant annet til å jobbe systematisk med organiseringen av tiltakskjeden og å tilrettelegge for effektmåling av implementerte tiltak. RBUP øst og sør gir opplæring til den enkelte kommune etter et fast firedagers opplegg. Dag 1 er en mobiliseringssamling for hele kommunen og spesialisthelsetjenesten. Dag 2 er opplæring i EPDS-skjemaet og bruk av Edinburgh-metoden, og målgruppen er helsesøstre og jordmødre. Dag 3 er opplæring i støttesamtaler, og målgruppen er alle som har ønsker om å bli bedre i å bruke støttesamtaler. Dag 4 omhandler familieperspektivet og målgruppen er alle som ønsker å ivareta helhetsperspektivet på familien. Screening for barseldepresjon krever mer tid ved konsultasjon hos helsesøster (eller jordmor). I tillegg til utfylling av selve skjemaet (5 minutter), gjennomføres det i Norge en oppfølgingssamtale (ca 20 minutter) med alle. Det som fremkommer i denne samtalen, er også av betydning for hva som gjøres videre. 3 Whooleysspørsmål: 1) Har du de siste par uker ofte kjent deg nedfor, deprimert og ofte følt at alt var håpløst? 2) Har du de siste par uker ofte følt at du ikke interesserer deg for eller gleder deg over det du gjør? post@kvalitetogprioritering.no 9 / 15

10 Bruk av EPDS i andre land Sverige Screening av mødre i sammenheng med besøk på helsestasjoner gjennomføres nå i store deler av landet. EPDS er den metoden som anvendes. De nasjonale retningslinjene for pleie ved angst og depresjon anbefaler bruk av EPDS seks til åtte uker etter fødsel. Effekten bedømmes til god, og tiltaket er gitt en prioritet på 4 4. Screening med EDPS under svangerskapet skal ikke gjøres. Danmark De danske anbefalingene for svangerskapsomsorgen fra 2009 omtaler fødselsdepresjon og tidlig oppsporing, men har ingen anbefalinger om screening. Et prosjekt som blant annet benytter EPDS er omtalt. Island I Island har de siden 2000 brukt EPDS for å screene for postnatal depresjon ni uker etter fødsel. Kvinner som scorer 12 poeng eller mer blir i første omgang fulgt opp av sykepleier. Utslag på spørsmål om tanker om å skade seg selv medfører henvisning til lege. De har rutiner for å gjenta screeningen senere i barnets første leveår. Finland I Finland er det ingen anbefalinger om screening for postnatal depresjon. England og Wales Den britiske screeningkomiteen anbefalte desember 2011 at screening for postnatal depresjon ikke tilbys. Dette begrunnes med at screening alene ikke er et tilstrekkelig tiltak, og at eksisterende metoder medfører et betydelig antall falske positive tester. Den britiske retningslinjen for antenatal og postnatal mental helse (2007) anbefaler at det rutinemessig stilles to spørsmål ( Whooley s questsions, se side 9), og at de som svarer positivt på ett eller to av dem følges opp med for eksempel EPDS og eventuelt videre oppfølging. Skottland Nye skotske retningslinjer (2012) refererer til den britiske screeningkomiteen og anbefaler ikke rutinemessig bruk av EPDS som screeningverktøy verken under graviditeten eller i barselperioden. EPDS eller Whooley spørsmål kan bli brukt som en hjelp til klinisk monitorering og som hjelp til å ta opp psykisk helse. En tidligere retningslinje for postnatal depresjon (2003) anbefalte rutinemessig bruk av EPDS. 4 Den svenske modellen for prioritering innebærer en skala fra benevner tiltak som tildeles høyeste prioritet, 10 laveste prioritet. post@kvalitetogprioritering.no 10 / 15

11 Screening for barseldepresjon og prioriteringskriteriene Tiltak som innføres i norsk spesialisthelsetjeneste skal vurderes i henhold til de tre prioriteringskriteriene (alvorlighet, effekt og kostnadseffektivitet). Prioriteringsforskriften gjelder i utgangspunktet for spesialisthelsetjenesten, men oppfattes å være normerende for primærhelsetjenesten. I Lønning II utvalgets rapport omtales alvorlighet innen psykisk helse som varig og sterkt nedsatt evne til å utføre de gjøremål pasienten vanligvis utfører i sin hverdag. Om effekt står det at tiltaket skal føre til hel eller delvis gjenopprettelse av tidligere helsetilstand. Det bør også være et rimelig forhold mellom effekter og kostnader, men dette er ikke nærmere spesifisert. Barseldepresjon vil i noen tilfeller kunne få alvorlige konsekvenser for mors og barns helse, mens andre tilfeller vil være av mer forbigående karakter. Det finnes effektiv intervensjon for å spore opp barseldepresjon og for å behandle den. Kostnadene knyttet til denne formen for screening er hovedsakelig knyttet til tidsbruk på helsestasjonen både for å gjennomføre screeningen og for å følge opp falske positive funn. Screening for barseldepresjon og WHOs kriterier Det kan diskuteres om barseldepresjon innfrir alle WHOs kriterier for å innføre et screeningprogram. Man kan for eksempel problematisere om den naturlige progresjonen av sykdommen er tilstrekkelig forstått. Er det en felles forståelse av hvem som skal behandles som pasienter? Og kan innføringen av et slikt screeningprogram forsvares i forhold til alternativ bruk av ressursene til andre helseformål? Screening for barseldepresjon i et etisk perspektiv Det moralske grunnlaget for screening WHO-kriteriene bygger på sentrale moralske prinsipper. De viktigste er: 1. Hjelpeplikt: Et screeningprogram (test, oppfølgende undersøkelser og behandling) som er til virkelig hjelp for enkeltindivider, bør vurderes innført ut fra et moralsk imperativ om å hjelpe mennesker. Det som skiller hjelpeplikten ved screening fra hjelpeplikten ved diagnostikk, behandling og palliasjon av sykdom, er at man henvender seg til friske, og ikke syke, mennesker. (WHOkrav 1-7) 2. Ikke-skade-prinsippet: Tiltaket skal ikke være til skade for personer. Med skade menes også risiko for falsk positive og falsk negative testsvar og belastningen/følgene av disse. (WHO-krav 5-7) 3. Målet for tiltaket må være klart, inklusive hvem tiltaket skal hjelpe. (WHOkrav 2,8) 4. Rettferdighet: Tiltaket må ikke ta ressurser fra andre mer effektive tiltak for mer sårbare pasientgrupper eller mer alvorlige sykdommer (WHO-krav 1,2,9,10) Er tiltaket virkelig til hjelp for enkeltindivider? post@kvalitetogprioritering.no 11 / 15

12 Dersom tiltaket kan redusere depresjoner hos kvinnen og forhindre uheldige virkinger av dette hos foster og barn, er tiltaket moralsk ønskelig. Oppsummeringen av eksisterende kunnskap viser at det ikke foreligger kunnskap om fysisk eller sosial virkning hos mor. Det er vist at tiltaket kan redusere forekomsten av depressive symptomer, men kunnskapen om hvordan dette hjelper kvinnene på sikt eller barnet er uklart. Testene er bedre til å oppdage alvorlig depresjon enn mild depresjon. EPDS testen er validert og testet blant kvinner i barsel, men det er ikke testet blant gravide. Å slutte fra resultater fra screening for og behandling av depresjon under barsel til depresjon under svangerskapet vil være å gjøre en induktiv (feil)slutning. Dette betyr at den moralske hjelpeplikten kan være redusert av manglende (kunnskap om) effekt. Kan tiltaket skade? Screeningtesters spørsmål om personers følelsesliv, uten at man forstår den spesifikke bakgrunnen, kan oppfattes som invaderende. At helsevesenet uten foreliggende mistanke om depresjon eller uten at personen ønsker assistanse fra helsetjenesten (til depresjonsutredning) involverer seg i forhold som primært har sin rot i sosiale forhold, kan ytterligere forsterke dette. Folk vil reagere ulikt på dette. Enkelte vil kunne oppfatte det som positivt, mens andre oppfatter det som «grafsing». Bruk av spørreskjema, istedenfor samtale, vil også kunne oppfattes som negativt av noen. Falsk negative testresultater kan redusere tilliten til helsetjenesten. Falsk positive testresultater kan resultere i unødig uro, stress, bekymring, ytterligere undersøkelser, og mulig feilbehandling. Sensitiviteten og spesifisiteten er i følge Kunnskapssenterets rapport forholdsvis høy for alvorlig depresjon, men den positive prediktive verdien er på 33%. Det betyr at over to tredeler av de positive testene er falske. Dersom det er 6000 kvinner som har depressive symptomer knyttet til fødselen hvert år, vil 5400 bli fanget opp av testen, mens 600 vil bli oversett (falsk negative). Testen vil hvert år indikere at kvinner er syke uten at de er det (falsk positive). Disse kvinnene må til videre undersøkelser og utredning. Hvor mange av disse som vil gjennomgå unødig behandling i tillegg til de unødige undersøkelsene er uklart. For hver kvinne som oppdages med depresjon vil det være to kvinner som får beskjed om at de er syke uten å være det. Som Kunnskapssenterets rapport viser, er avveiingen mellom sensitivitet og spesifisitet et spørsmål om verdier, det vil si om det er viktigere å fange opp potensielt syke eller om det er viktigere korrekt å friskmelde friske. Det moralske prinsippet om at helsehjelp ikke skal være til skade er derfor relevant ved depresjonsscreening. I tillegg til de potensielle skadene som er nevnt her, kan tiltaket også medføre sykeliggjøring av alminnelige livsprosesser. Sykeliggjøring som moralsk utfordring post@kvalitetogprioritering.no 12 / 15

13 Barseldepresjon skiller seg i liten grad fra annen depresjon. Å sondre ut og spesifikt screene for svangerskaps- eller barseldepresjon kan bidra til en sykeliggjøring av en vanlig og forbigående tilstand. Ved effektive midler mot depresjonen kan det argumenteres for at det er moralsk riktig å iverksette slike tiltak. Dersom man ikke har effektive midler, eller slike effektive midler kan skade kvinne, foster eller barn (som eksempelvis økt bruk av medikamenter med vesentlige bivirkninger) vil det være moralsk galt å iverksette slike tiltak. Dersom det ved svangerskaps- og barseldepresjon brukes lavere terskler enn ved klinisk depresjon, vil en betydelig gruppe kvinner få en diagnose som tidligere ikke hadde det. For enkelte av disse kan det være en lettelse å sette ord (og en diagnose) på hva de føler. For andre kan det være en ekstra belastning. Å bruke enkelte symptomer på depresjon til å klassifisere svangerskaps- eller barseldepresjon vil også kunne bidra til en slik sykeliggjøring. Risikofaktorene for barseldepresjon er dessuten livshendelser og sosiale forhold. Sosiale tiltak, slik som støttesamtaler og styrking av sosiale nettverk, kan derfor være mer hensiktsmessige enn helsefaglige tiltak, slik som behandling med medikamenter, som kan medføre risiko for fosteret og det diende barnet. Hvem skal tiltaket gagne? Om det er kvinnene eller barna som er målet for tiltaket, kan være moralsk relevant. Hvis et tiltak som hjelper kvinnen også hjelper barnet, er det uproblematisk. Dersom tiltaket hjelper barnet, men ikke kvinnen, er det mer utfordrende. Rettferdighet Screening for depresjon under svangerskap og barsel er tiltak som potensielt kan hjelpe en viktig (og til dels sårbar) gruppe. Samtidig vil mange utsettes for unødige undersøkelser og potensielt unødig (og i enkelttilfeller også skadelig) behandling. Et screeningprogram vil kreve ressurser som kunne vært brukt på andre og potensielt mer effektive måter for samme gruppe eller for andre grupper. Derfor er rettferdighetsprinsippet relevant i vurderingen av screening for svangerskaps- og barseldepresjon. Fordeler og ulemper med innføring av barseldepresjonsscreening i Norge Depresjon og perioder med nedstemthet er hyppig forekommende i hele befolkningen. Man kan derfor stille spørsmål om hvorfor det skal screenes for depresjon i en særskilt gruppe. Argumenter for å rette en ekstra innsats mot barselkvinner er at det ser ut som om de har særlig høy risiko for depresjon, samt at mors depresjon kan ramme barnets utvikling. Implementering av Edinburgh metoden vil kreve mer tid ved konsultasjon hos helsesøster (eller jordmor). I tillegg til utfylling av selve skjemaet (5 minutter), skal det gjennomføres en oppfølgingssamtale (ca 20 minutter) med alle. De post@kvalitetogprioritering.no 13 / 15

14 som scorer over terskelverdien må følges opp, og de fleste av disse (to tredjedeler) har jo ingen depresjon. Helsestasjonene har mange pålagte oppgaver, og er presset for ressurser. Innføring av barseldepresjonsscreening medfører mindre ressurser til andre viktige oppgaver. Innføring av Edinburghmetoden forutsetter grundig opplæring og veiledning av de som skal jobbe med screeningen og utbygd kapasitet for å utrede og følge opp de som slår ut på testen og de som har en depresjon. Det er ikke sikkert kommunehelsetjenesten i hele landet har disse ressursene. En annen utfordring i Norge er at fastlegene ikke er systematisk tilknyttet helsestasjonen, og dermed ikke har noen formell rolle i denne screeningen. Organisering av primærhelsetjenesten i andre land, som Sverige, kan ligge bedre til rette for å implementere Edinburghmetoden nasjonalt. Eberhardt-Gran og Slinning konkluderte i 2007 med at forholdene da ikke var lagt til rette for å innføre Edinburgh metoden i Norge. Imidlertid har opplæringsaktivitetene i regi av RBUP/Spedbarnsnettverket i stor grad funnet sted etter det. Den norske retningslinjen for depresjon anbefaler å spore opp depresjon med to spørsmål (se side 7). I England anbefales denne metodikken spesifikt for å spore opp barseldepresjon. En utfordring med denne metoden er imidlertid at den er validert på eldre menn, og ikke på barselkvinner. Det er behov for å prøve ut denne metoden på barselkvinner i Norge. Ytterligere problemstillinger Bør EPDS brukes blant gravide? EPDS testen er validert til bruk blant gravide, men ikke testet ut like grundig i denne gruppen som blant barselkvinner. I Sverige frarådes bruk av EDPS blant gravide. Barselkvinner som ikke snakker norsk Språk er en generell utfordring for helsetjenesten, som også er relevant for denne type screening. EPDS skjemaet finnes på ulike språk som engelsk, urdu og arabisk. Gjennomføring av screening for barseldepresjon på en god måte vil kreve betydelige tolkeressurser. Det kan også tenkes at hvordan det å bli spurt om psykiske plager oppleves ulikt avhengig av kulturell bakgrunn. Leders forslag til vedtak Depressive symptomer og depresjon forekommer i forbindelse med svangerskap og barseltid, og depresjon hos mor kan få negative effekter på barnets utvikling. Internasjonal forskning viser at systematisk screening med oppfølging for barseldepresjon til en viss grad kan redusere forekomsten av depressive symptomer hos barselkvinner. Nasjonalt råd er kjent med at mange kommuner systematisk screener barselkvinner for depressive symptomer. Rådet mener at det er viktig å oppsummere erfaringene før det tas stilling til om denne aktiviteten bør post@kvalitetogprioritering.no 14 / 15

15 videreføres i den enkelte kommune. Screening for barseldepresjoner oppfyller ikke WHO sine kriterier for når det bør gjennomføres en screening. Nasjonalt råd anbefaler at screening for barseldepresjon ikke innføres som et nasjonalt tilbud på det nåværende tidspunkt. Nasjonalt råd anbefaler utprøving av andre, enklere modeller for å fange opp barselkvinner med tidlige symptomer på depresjon. i Hentet fra FHIs faktaark om fødselsdepresjon ii iii Glavin, Hjemmebesøk etter fødsel kan forebygge depresjon. Tidskrift for helsesøstre iv Eberhard-Gran og medarbeidere 2001 v Nedstemthet og depresjon i forbindelse med fødsel. Malin Eberhard-Gran og Kari Slinning. FHI2007 vi Depresjonsscreening av gravide og barselkvinner. Rapport XX-2013, Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten vii Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. SBU 2012 viii Women with postpartum depression an early identification and intervention study. Thesis University of Oslo 2010 ix Screening for postnatal depression in primary care: cost effectiveness analysis. Paulden et al BMJ 2010;340:b5203 x Rapport fra tilsyn med barselomsorgen. Helsetilsynet rapport 3/2011 xi FOR nr 450: Forskrift om kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. xii IS-1154 Kommunenes helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Helsedirektoratet 2004 xiii IS-1179 Retningslinjer for svangerskapsomsorgen, Sosial- og helsedirektoratet 2005 xiv IS-1561 Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primærog spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet 2009 post@kvalitetogprioritering.no 15 / 15

16 Sak 9/13 Vedlegg 1 Saksfremlegg