En tøff start på livet

Transkript

1 En tøff start på livet (Bilde hentet fra: Hvordan veilede gravide LAR-pasienter, ved å bruke endringsfokusert rådgivning, for å redusere skader og komplikasjoner hos fosteret? Diakonhjemmet høgskole Avdeling for sykepleieutdanning Oslo, 2012 Bacheloroppgave Kandidat nr: 6009 Antall ord: Innlevert:

2 Sammendrag Tittel: En tøff start på livet. Problemstilling: Hvordan veilede gravide LAR-pasienter, ved å bruke endringsfokusert rådgivning, for å redusere skader og komplikasjoner hos fosteret? Formål: Å finne ut hvordan sykepleier kan bruke endringsfokusert rådgivning til å veilede gravide LAR-pasienter, i lys av Travelbee's sykepleieteori. Metode: Litteraturstudie. Resultat: Gjennomgangen av forskningslitteraturen viser en sammenheng mellom bruk av metadon, NAS, fødselskomplikasjoner og forhøyet risiko for plutselig spedbarnsdød. Psykososiale behandlingstilbud, i tillegg til metadon-behandling hos rusmisbrukere gav bedre effekt, enn metadon alene. Drøfting: Hvordan sykepleier kan få en god relasjon til pasienten, i lys av Travelbee's sykepleieteori, og hvordan sykepleier kan veilede den gravide LAR-pasienten gjennom de fem ulike fasene i endringsfokusert rådgivning. Hovedkonklusjon: Det kan tenkes at endringsfokusert rådgivning kan være en god veiledningsteknikk, for å hjelpe gravide LAR-pasienter å gjøre endringer i svangerskapet, som kan redusere skader og komplikasjoner hos fosteret. Nøkkelord: Sykepleie, gravid, metadon, endringsfokusert rådgivning, Joyce Travelbee. 2

3 Before you judge me: Put on my shoes, walk the streets where I went. Process the loss of people I lost. Cope with all the emotions and all events that I experienced. Trip over all the rocks that I stumbled on. Always stand up again, and live exactly the same life as I did. After all this you can judge me or my life. (Fra bloggen til en anonym, gravid, tidligere horoinmisbruker i LAR). 3

4 Innhold 1.0 INNLEDNING Problemstilling Begrunnelse for valg av tema og problemstilling Mål med oppgaven Avgrensning av problemstillingen Definisjon av begreper Oppgavens struktur TEORI Metadon og metadonbehandling LAR Heroin og graviditet Metadon og graviditet NAS Veiledning og motivasjon til gravide rusmisbrukere Joyce Travelbee s sykepleieteori Etikk METODE Valg av metode Valg av kilder Søkekriterier FUNN Hovedfunn Kildekritikk DISKUSJON Pasientcase Det innledende møtet Fremvekst av identiteter Empati og sympati Gjensidig forståelse og kontakt

5 5.6 Motivasjon og ambivalens Føroverveielsesfasen og overveielsesfasen Forberedelsesfasen Handlingsfasen og vedlikeholdsfasen Tilbakefall KONKLUSJON LITTERATURLISTE

6 1.0 INNLEDNING Individets liv begynner ved befruktningen. Når barnet fødes, har det allerede tilbakelagt sin sterkeste og mest kritiske vekst- og utviklingsperiode. Det er ikke bare genetiske faktorer som bestemmer fosterets utvikling. I stigende grad er vi blitt klar over at fosteret i høy grad influeres, i god eller dårlig retning, av påvirkninger i svangerskapet (Seip og Finne 1992). I år, etter flere års diskusjon, konkluderte Helsedirektoratet i de nasjonale retningslinjene at LARbehandlingen under graviditet skulle fortsette. Det er fagfolk fra bl.a. barneavdelingen ved Oslo Universitetssykehus, Borgestadklinikken og Aline barnevernsenter som går i mot Helsedirektoratet i dette spørsmålet (Vindegg 2010). Det er mange oppfatninger om metadon, og graviditet under metadonbehandling får frem sterke følelser. Det innebærer at det ikke fullt utviklet sentralnervesystem til fosteret blir utsatt for opiater over lang tid, uten at vi helt sikkert vet hva de langsiktige konsekvensene er (Sarman 2000). Pr regner vi med at det i Norge er født ca. 300 barn av kvinner som har brukt metadon eller buprenorfin i svangerskapet. Tallene er minimumstall, da ingen eksakt oversikt er tilgjengelig, men det er heller ingen mørketall. Ut fra det vi vet i dag vil vi i årene som kommer, kunne forvente at det blir født mellom 30 og 60 barn årlig i Norge som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet (Helsedirektoratet 2011). Assisterende overjordmor Liv Trønnes ved Oslo universitetssykehus (UOS) har jobbet med gravide stoffmisbrukere i nesten 30 år. Hun sier: Alle nyfødte som er utsatt for metadon og Subutex frem til fødsel blir født med en avhengighet, og ca. halvparten medisineres med morfinmikstur. Varigheten er forskjellig, men det kan ta måneder. Spedbarn skal ikke ha morfinmikstur. De skal ha morsmelk. Hun har sett mange spedbarn med abstinens og beskriver det som hjerteskjærende og vondt (Aftenposten 2011). De internasjonale studiene har ikke undersøkt eventuelle negative effekter av tiltak for å redusere bruk av rusmidler under graviditet. Det er også ulike oppfatninger om negative effekter for foster/nyfødte ved bruk av metadon i behandling av mor under graviditet (Koleib 2011). 6

7 1.1 Problemstilling Hvordan veilede gravide LAR-pasienter for å redusere skader og komplikasjoner hos fosteret? 1.2 Begrunnelse for valg av tema og problemstilling I dette litteraturstudiet har jeg valgt å fordype meg i veiledning av gravide kvinner i metadonbehandling. Det er omdiskutert om gravide kvinner skal tilbys slik behandling, eller om de skal få tvungen avrusning. Hva er best for fosteret, abstinenser eller metadon? Det er også diskutert om kvinner som allerede er under LAR, skal trappe ned, eller om behandlingen etterhvert kan seponeres under svangerskapet. Jeg skal legge vekt på endringsfokusert rådgivning som veiledningsmetode. Grunnen til at jeg valgte dette tema er fordi jeg har et ønske om å jobbe med noe innenfor dette når jeg er ferdig. Jeg er veldig interessert i svangerskap, fødsel og barseltid. I denne tiden er barna fullstendig avhengig av omsorgspersoner og de rundt seg, og som sykepleier vil jeg gjøre det jeg kan for at de ikke skal måtte lide. For å kunne bidra er det viktig at sykepleier kjenner til aktuelle helsedebatter og kjenner til nyeste forskning rundt dette. Metadonbehandling til gravide er en meget aktuell debatt, fordi det enda ikke er forsket nok på, og det er fortsatt uenighet om det er det beste for barnet. Sykepleiere som jobber innenfor dette bør ha god kunnskap om hvordan rus påvirker fosteret, både for å kunne veilede rusavhengige gravide og for å kunne motivere og undervise. Jeg hadde psykiatrisk praksis et sted de jobber med rus og psykiatri, de dro på hjemmebesøk og brukte mye endringsfokusert veiledning i behandling av pasientene. Noen skader kan forebygges eller lettes ved god veiledning. 1.3 Mål med oppgaven For helsepersonell er det viktig å stille spørsmål ved etablerte prosedyrer og egen praksis. Siden det er så stor uenighet rundt dette, ønsker jeg å belyse dette tema. Temaet innebærer mange forskjellige følelser, reaksjoner og erfaringer. Jeg skal se på hvordan sykepleier kan veilede LAR-pasienter under svangerskap, fordi det er viktig både for mor og barn at vi legger til rette for en god relasjon dem imellom, allerede i svangerskapet. For å svare på oppgaven blir det også naturlig å diskutere hva metadon gjør med fosteret og hvilke skadelige effekter det kan gi, i forhold til å ruse seg ukontrollert, eller å ha abstinenser. Oppgaven skal gi en oversiktlig innsikt i problemet. 1.4 Avgrensning av oppgaven Oppgaven vil omhandle den rusavhengige moren som får metadon under graviditeten. Jeg ønsker å avgrense oppgaven til gravide kvinner, altså jenter over 18 år, med en opiat-avhengighet. Jeg skiller 7

8 ikke mellom de forskjellige opiatene, fordi det ikke er relevant i forhold til oppgaven å sette et skille. Dette er de tyngst belastede kvinnene i rusomsorgen og de trenger mye oppfølging. Oppgaven avgrenses til behandling og oppfølging av gravide LAR-pasienter. Grunnen til dette er at det er der pasientene blir behandlet med metadon. Jeg skal se på virkningen av endringsfokusert rådgivning som veiledningsmetode, sammen med Travelbee's sykepleieteori. 1.5 Definisjon av begreper LAR: Legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengige. LAR-behandling: LAR-behandling er en substitusjonsbehandling for opiatavhengige (Fekjær 2009). Det innebærer at de erstatter bruken av opiater, som regel heroin, med medikamenter som metadon (Fugelsnes 2009). Metadon: Syntetisk opioid som hovedsakelig brukes til vedlikeholdsbehandling av opioidavhengighet (Berg m.fl. 2008). Når rusmisbrukere bruker metadon, avtar abstinensene. En av årsakene til at metadon er et egnet medikament i forbindelse med LAR, er den lange virketiden, som gir en jevnere og dempet ruseffekt og abstinenssymptomene reduseres over lenger tid (FHI 2012). Opioid: Samlebegrep på naturlige, semisyntetiske og syntetiske substanser som binder seg til opioidreseptorer i hjernen og har en smertestillende og euforisk effekt (Berg m.fl. 2008). Rusmiddelavhengig: WHO's betegnelse rusmiddelavhengig, vil jeg korte ned til rusavhengig, og det er ordet som vil bli anvendt i oppgaven. NAS: Neonatalt abstinenssyndrom abstinenssyndrom med symptomer fra mange organsystemer, som mange nyfødte utvikler etter å ha vært eksponert for opiater i svangerskapet (Helsedirektoratet 2011). Endringsfokusert rådgivning: en retningsgivende, klientsentrert veiledningsmetode som er utviklet for å fremkalle atferdsendringer gjennom å hjelpe pasienten til å utforske og løse ambivalens (Helsedirektoratet 2009). Endringsfokusert rådgivning er en presentasjon av motiverende samtale, slik metoden har utviklet seg i Norge (Barth og Nasholm 2007). 1.6 Oppgavens struktur Oppgaven starter med teori, kapittel 2 er teoridelen. Der ser jeg på grunner for og mot å gi metadon. 8

9 Jeg tar også for meg en del fakta om temaene metadonbehandling, LAR, veiledning og etikk. I kapittel 3 kommer metodedelen. Her skriver jeg om hvordan jeg har gått frem for å finne relevant litteratur og forskningsartikler, og jeg skriver søkekriterier. I funn, i kapittel 4, presenterer jeg resultatene fra forskningsartiklene, og jeg skriver litt om hensikt, design, utvalg og resultat. Deretter drøfter jeg problemstillingen i kapittel 5 og kommer frem til en konklusjon i kapittel 6. 9

10 2.0 TEORI 2.1 Metadon og metadonbehandling Bruk av metadon har lenge vært omdiskutert, og det har lenge vært en tilbakeholdenhet og usikkerhet rundt bruken av metadon i Norge. Målet skulle være stoff-fri behandling og metadonbehandling ble lenge sett på som å gi opp det egentlige behandlingsmålet, rusfrihet (Berg 2001). Etter at Stortinget i 1997 bestemte at vi skal behandle rusavhengige med metadon, har utviklingen gått raskt (Strand 2001). Det grunnleggende målet er å unngå tilbakefallstendens, mistrivsel og motivasjonsproblemer. Målet er å gjenopprette en slags fysiologisk normaltilstand hos individet (Berg 2001). Både i farmakologi og virkning ligner metadon mye på morfin. Grunnen til at man bruker det i behandling til rusmisbrukere er at det virker som erstatning for heroin og derfor stopper abstinensplager. Det virker smertestillende og beroligende som opiater generelt og gir derfor også en psykisk effekt (Furholmen og Andresen Schanche 2007). Metadon er egentlig like avhengighetsskapende som andre opioider. Det som er fordelen med metadon er noen av medikamentets farmakologiske egenskaper. Det har god gastrointestional absorpsjon, slik at peroral administrasjon er mulig. Lang halveringstid, mer enn 24 timer, det kan derfor tas en gang i døgnet med god virkning og det skiller seg fra opiater i vanlige urinanalyser. Inntak av f.eks. heroin og morfin kan derfor kontrolleres (Berg 2001). 2.2 LAR Rundt 1700 kvinner får LAR-behandling i Norge i dag. Hvert år blir mellom 25 og 40 av disse kvinnene gravide (Fugelsnes 2009). LAR-behandling er en substitusjonsbehandling for opiatavhengige. Metadon er det medikamentet som i hovedsak brukes i behandlingen (Fekjær 2009). Metadonbehandling er en del av LAR, og er i mange tilfeller livslang behandling (FHI 2011). Det norske metadonprogrammet gir ikke bare ut metadon, men krever et rehabiliteringsopplegg ved siden av (Fekjær 2009). Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering, LAR-forskriften trådte i kraft 1 januar, slår fast at: Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er å bidra til at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengigheten og faren for overdosedødsfall 10

11 (Helsebiblioteket 2010). 2.3 Rus og graviditet Misdannelser og fysiske skadevirkninger er ikke dokumentert like godt ved bruk av narkotika i svangerskapet som ved bruk av alkohol og tobakk, men det er påvist forskjellige skadelige effekter på fosteret, med risiko for varige skader og komplikasjoner under graviditet (Hagtvedt 2010). Fosteret utvikler meget tidlig (fra ca. 16 svangerskapsuke) reseptorer i hjernen, som opiater og andre avhengighetsskapende stoffer setter seg på, og som er grunnlaget for utvikling av fysisk avhengighet og toleranseutvikling. Alle rusmidler og avhengighetsskapende medikamenter overføres raskt fra morens blod via morkaken og over i fosteret. Dermed blir fosteret vant med de samme stoffene og medikamentene som moren, og fosterets tilstand svinger derfor i takt med morens tilstand. Når moren er påvirket av rusmidler, er fosteret også påvirket, og når moren har abstinenser, har fosteret også abstinenser (Olafsson 2003). I abstinenstilstanden er det risiko for varig hjerneskade eller fosterdød (Olofsson m.fl. 2006). Grunnen er at disse to yttertilstandene medfører oksygenmangel i livmoren. Jo tettere på fødselen den gravide kvinnen er, jo dårligere tåler fosterets hjerne oksygenmangel. Ut over oksygenmangel kan abstinenstilstanden utløse alvorlige graviditetskomplikasjoner som f.eks. morkakeløsning, spontan abort, for tidlig fødsel og for tidlig vannavgang (Olaffson 2003). 2.4 Metadon og graviditet I verdens helseorganisasjons (WHO) retningslinjer anbefales vedlikeholdsbehandling for gravide som er opiatavhenigig (WHO 2009). Substitusjonsbehandling må aldri stå alene, den skal alltid kombineres med psykososial støtte, samt tett kontroll av graviditeten (Olofsson m.fl. 2006). Det finnes mange motforestillinger mot å gi metadon til gravide. Utdeling av metadon er en handling som bekrefter gyldigheten av stoffavhengighet og legitimering av å bruke narkotiske stoffer (Lie og Nesvåg 2006). Koleib (2011) har oppsummert de forskjellige virkningene metadon kan gi fosteret. Dette har han funnet i eksisterende forskning: Metadonmedisinering i svangerskapet gir neonatalt abstinenssyndrom (NAS) i % av tilfellene, og så mye som % av metadon-barna får abstinenser som må behandles. Flere studier angir lavere fødselsvekt ved bruk av metadon i svangerskapet enn for kontrollgrupper uten opioider. I tillegg til prematur fødsel, hemmet fosteraktivitet, endret hjertefrekvens og mindre hodeomkrets. Nyere studier indikerer at alle opiat-eksponerte barn har spesifikke nevrologiske endringer. Studier har rapportert tidlige tegn på nevrologisk sårbarhet blant metadoneksponerte spedbarn med hensyn til nevrologisk integrering, modenhet og organisering. En undersøkelse har også påvist lavere IQ og 11

12 enkelte funksjonsforstyrrelser i barneår ved eksponering av metadon i fosterlivet enn for kontrollgrupper. Andre undersøkelser har vist reduksjon i hjernens grå og hvite substans, volummessige cerebrale reduksjoner og mikrostrukturelle endringer i områder av hjernens hvite substans (Koleib 2011). Sonja Sjøli (H), helsepolitiker og jordmor, anser metadon til gravide som et eksperiment som må stoppes. Kjersti Toppe (Sp), helsepolitiker og lege, vil vurdere å pålegge kvinnene å bruke prevensjon. Assisterende overjordmor Liv Trønnes ved Oslo universitetssykehus (UOS) sier: Graviditet og metadon og Subutex er uforenlig. Prevensjon burde være et kriterium for å få metadon. Dette er barn som er mange, mange ganger mer krevende enn kolikkbarn. Og alle med kolikkbarn vet hvor utmattende det kan være. Abstinensbabyer trenger robuste og trygge foreldre med mye ressurser. Det må være lov å påpeke at det er svært belastede kvinner som får metadon, og at disse barna er av de mest sårbare og krevende. I retningslinjene er mor viktigere enn barna. I Norge har vi kjempet frem et lovverk som hjemler for tvang av narkomane mødre, og det blir helt ulogisk når man nå legaliserer en behandling som påfører barn samme skader som illegale stoffer (Aftenposten 2011). Sverre Medbøe er helt enig med jordmoren. Han sier: Hele det nyfødtmedisinske miljøet ved OUS mener det er uheldig for fosteret å tilvennes opiater i svangerskapet. Vi vet altfor lite om hvordan det går med disse barna på lang sikt (Aftenposten 2011). Gravide på alle typer narkotika (også metadon) er utsatt for mange helsefarlige bivirkninger og infeksjoner (Tølløfsrud 2009). All rusmiddelbruk er klart uheldig, og det er selvsagt best om moren kan være rusfri. Når det gjelder utviklingen etter fødsel, er meningene delte. Et barn som er født med opiatavhengighet vil være sårbart den første tiden. Det vil trenge ekstra omsorg, og fødselsvekten er ofte noe lav. Det er uenighet blant norske leger om metadonbehandling av den gravide er etisk forsvarlig (Berg 2001). Det finnes også argumenter for å gi metadon til rusavhengige. Metadon-behandling sikrer bl.a. en stabil og forutsigbar tilførsel av stoff, og fritar brukerne for et risikofylt liv med kriminalitet og heroinavhengighet. Metadon blir i økende grad overført gjennom morkaken utover i svangerskapet. Dette henger blant 12

13 annet sammen med at morkaken blir tynnere, men skyldes også økende blodstrøm i navlestrengskar. Metadon bindes dessuten mindre til proteiner i blod utover i svangerskapet. Samtidig har fosteret, på grunn av et umodent organsystem, liten evne til å bryte ned stoffet. Fosteret har derfor et jevnt nivå av metadon (Strand 2001). Heroin og metadon passerer altså placenta, men metadon absorberes og elimineres langsommere og gir ikke «kick», men stagger lengselen (Tølløfsrud 2009). Heroin-nivået er som oftest svingende. Dette skyldes både at heroin brytes raskt ned og at heroinbrukende kvinner oftest preges av ruslivet med uregelmessig inntak av rusmidler (Strand 2001). Seniorrådgiver Gabrielle Welle-Strand i Helsedirektoratet har ledet utvalget som ble enige om retningslinjene. Hvis vi må prioritere mor eller barn, vil det være barnet som prioriteres. Barneleger som hun har snakker med fra andre land, sier at det å behandle abstinens hos nyfødte som regel er enkelt. Når barnet er født kan man enkelt observere hvor abstinent det er og behandle etter det man ser. Hun sier også: Vi vet ikke hvordan det går med fosteret dersom behandlingen av mor avsluttes i svangerskapet. Bakgrunnen er at fosteret allerede i mors liv er blitt eksponert for medikamentet, og vil kunne få abstinenser før det blir født. Vi har ingen dokumentasjon fra forskning på at nedtrapping er trygt for fosteret, mens det er dokumentasjon for sikkerhet for fosteret ved fortsatt LAR-medisinering (Aftenposten 2011). Metadon gir mindre prematuritet og mindre vekstretardasjon enn heroin. Gravide på metadon er fanget opp av et omsorgssystem som sikrer bedre kosthold og helsetilstand for den gravide, i tillegg til personlig oppfølging (Tølløfsrud 2009). Opioider er lite vevskadelige og det er ikke påvist fosterskader. Det viktigste på lengre sikt er at barnet får gode nok vilkår for tilknytning og oppvekst. I noen tilfeller kan tvangstiltak fungere, men ikke sjelden er dette urealistisk eller uheldig. I praksis fører dette til at moren ruser seg gjentatte ganger under graviditeten. Dette gir på nytt abstinenser. Konsekvensen er aspirasjon av fostervann og betydelig fosteruro. Den rådende oppfatningen internasjonalt er at dette er verre enn regelmessig metadontilførsel (Berg 2001). Når det gjelder spørsmålet om nedtrapping fraråder helsedirektoratet dette i de nye retningslinjene fra En svensk studie av ikke gravide metadon-pasienter viser at under 5-10 % av de som prøver klarer å trappe ned uten å falle tilbake til misbruk. De internasjonale ekspertene/forskerne som deltok på oppstartkonferansen i 2007 frarådet nedtrapping under graviditet pga. risiko for abort, 13

14 for tidlig fødsel og risiko for tilbakefall til heroin og andre illegale rusmidler for kvinnen (Helsedirektoratet 2011). 2.5 Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Blant de medisinske tegnene på neonaltalt abstinenssyndrom er forstyrret søvnmønster, hyperaktive reflekser, spiseproblemer, oppkast, diare, dehydrering og kramper som kan være livstruende. Opioideksponerte nyfødte har et overaktivert nervesystem, det vil si at de er svært irritable, viser dårlig motorisk kontroll og høyere muskeltonus enn andre nyfødte. Mange av disse barna kan vise store reguleringsvansker de første leveårene (Solbakken m.fl. 2005). Den beskrevede irritabiliteten likner på den irritabiliteten som voksne beskriver i forbindelse med narkotikaabstinenser (Koleib 2011). NAS opptrer i følge undersøkelser hos % av barn som har fått heroin eller metadon i fosterlivet (Strand 2001). Abstinensene starter først 7 til 13 dager etter fødselen og kan vare i hele tre måneder (Tølløfsrud 2009). 2.6 Veiledning og motivasjon Mange skader og komplikasjoner kan unngås hvis man reduserer risikofaktorene så tidlig som mulig. Det er derfor viktig å fange opp en gravid rusmisbruker med en gang, en dag uten behandling er en dag for mye. Det bør gis grundig og gjentatt informasjon til den gravide fra graviditetens begynnelse. Det må informeres om LAR-medikamentets virkning på fosteret, rusmidlers virkning på fosteret (inkl nikotin og alkohol), at målsettingen er et rusfritt svangerskap, og hvilke tilbud som er tilgjengelig. Kvinnen må gis informasjon om at hun har utvidet oppfølging fordi hun er LAR-pasient, samtidig må det gis rom for individuell tilpasning. Den gravide tilhører en risikogruppe som trenger tettere oppfølging i svangerskapet og etter fødselen enn det som vanligvis anbefales. En gravid LAR pasient har et stort behov for informasjon og vil ha mange spørsmål og usikkerhet knyttet til forskjellige forhold vedrørende graviditeten (Helsedirektoratet 2011). Pasientene kan også være bekymret for helsepersonellets holdninger til graviditet hos metadon-pasienter, og dette kan føre til at de ikke forteller om sin graviditet (Strand 2001). Kvinnen/paret må selv være med på avgjørelsen når det gjelder valg av behandling. Informasjon og medvirkning er en pasientrett. I pasientrettighetsloven 3-1 står det: Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. 14

15 Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon (Lovdata 2011). Pasientrettighetsloven 3-2 fastslår at: "Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger" (Lovdata 2011). Også for kvinner i LAR vil det å skulle ha barn oftest være en gledelig begivenhet. Viktige metoder for en tillitsskapende kontaktetablering er, at den gravide rusmisbrukende kvinne møtes med en identitet, som «gravid kvinne», «vordende mor», og ikke med en identitet som rusmisbruker. Gravide rusmisbrukere har grunnleggende de samme ønsker og intensjoner om å gjøre det beste for deres barn, både under graviditeten og etter fødselen, som alle andre (Olofsson m.fl. 2006). Psykososial behandling er en fellesbetegnelse for ikke-medikamentell behandling med utgangspunkt i psykologiske og sosialfaglige metoder. Bl.a. finnes disse psykososiale behandlingstiltakene: integrert behandling, case managment, aktivt oppsøkende behandling, kognitiv atferdsterapi, endringsfukusert rådgivning (motiverende intervju), familieterapi og sosialfaglig arbeid. De har til felles at de foregår gjennom direkte kommunikasjon mellom pasient og terapeut, gjerne i form av samtaleterapi (Kirkehei m.fl. 2008). Ved opiatavhengighet er det vitenskapelig bevist at legemiddelbehandling alene er mindre effektivt enn legemidler kombinert med psykososiale tiltak (Aarre m.fl. 2009). I denne oppgaven har jeg valgt å legge vekt på endringsfokusert rådgivning. Endringsfokusert rådgivning er en norsk tilpasning av «Motivational Interviewing». En vanlig måte å se på motivasjon er at enten så har pasienten det, eller så har han det ikke, nesten som at det er en stabil egenskap. Hvis en tenker slik er det lett å bli passiv og frustrert hvis man ikke finner motivasjon hos pasienten. Hvis sykepleier i stede tenker at motivasjonen til mennesker kan påvirkes, blir det lettere å behandle pasienten (Forsberg 2006). Endringsfokusert rådgivning er en presentasjon av motiverende samtale, slik metoden har utviklet seg i Norge. Det er en kommunikasjonsteknikk som er anerkjent innenfor flere typer atferdsendring (Larsen 2005). Det tar utgangspunkt i at mange som ønsker å bli rusfrie, egentlig er lite motivert for forandring. I en slik situasjon vil det å gi råd ikke hjelpe. Denne teknikken er en samtale mellom pasient og veileder som får frem pasientens opplevelse av problemet. Veilederen styrer samtalen mot endring, men det er pasienten selv som må finne ut at endring er mulig og nødvendig, ved å overbevise seg selv (Aarre m.fl. 2009). Det bygger på prinsippene om at den som veileder skal utforske pasientens egne 15

16 grunner til å bli rusfri, akseptere ambivalens, samt styrke troen på egen mestringsevne. Hovedutfordringen er å finne frem til og styrke pasientens egen motivasjon, slik at pasienten går inn i en endringsprosess der hun føler hun tar egne valg og selv bestemmer over egen helse (Larsen 2005). Ett av de viktigste elementene i endringsfokusert rådgivning er den grunnleggende holdningen til mennesker; motivasjonssamtalens ånd. Menneskesynet er preget av grunnverdiene i humanistisk psykologi, og innebærer en tro på at alle har muligheter for vekst og endring, og at alle kan gjøre forandringer når de forsøker. Ressurser og endringspotensial finnes hos alle mennesker. Sykepleiers oppgave blir å legge til rette for at disse ressursene kan brukes (Lauritzen m.fl. 2009). I rådgivningssamtalen bruker vi bestemte måter å uttrykke oss på, kommunikasjonsteknikker. Det er virkemidler for å etablere en relasjon, formidle empati, håndtere motstand og påvirke til endring. De tre mest brukte kommunikasjonsteknikkene i endringsfokusert rådgivning er spørsmål, oppsummeringer og refleksjoner (Barth m.fl. 2007). Spørsmål kan være åpne og lukkede. Et lukket spørsmål kan besvares med noen få ord eller bare ja eller nei. Disse spørsmålene passer godt hvis det er noe konkret sykepleier vil få svar på (Schei m.fl. 2000). Åpne spørsmål begynner ofte med spørreordene hva, hvordan eller hvorfor (Eide og Eide 2000). Å stille åpne spørsmål kan stimulere den andre til å fortelle, snakke fritt og åpent, og til å utforske egne følelser, tanker og oppfatninger (Eide og Eide 2006). En oppsummering inneholder ofte flere forskjellige momenter, det er bygd opp av fullstendige setninger og inneholder en oppramsing av det viktigste som pasienten har sagt i løpet av hele samtalen. Det kan være en måte for sykepleier å kontrollere om hun har forstått pasienten riktig (Barth og Nasholm 2007). Refleksjoner handler bare om en sak og er ofte ufullstendige setninger, det kan være svært korte oppsummeringer. Det innebærer å få en bekreftende konstatering av en del av innholdet, der man gjentar eller reformulerer noe som nylig har vært sagt (Barth m.fl. 2007). For å forstå hvordan endring av avhengighet skjer kan vi se på endringssirkelen til Prochaska og DiClementes. Modellen beskriver kjennetegn ved en persons tanker, følelser og atferd i ulike stadier av en endringsprosess (Barth m.fl. 2007). I føroverveielsesfasen er ikke pasienten alltid bevisst problemene ved sin atferd, og hun er lite innstilt på endring. I overveielsesfasen blir pasienten mer bevisst på gode og mindre gode sider ved atferden, og vurderer ulemper ved endring opp mot fordelene. Overgangen til beslutnings- og forberedelsesfasen skjer når ambivalensen er avklart og pasienten er klar til å gå videre. I handlingsfasen starter endringen og pasienten endrer sine vaner. Prosessen har gått fra en indre prosess til en mer aktiv og utadrettet prosess. Den vanskelige fasen er vedlikeholdsfasen, der 16

17 endringene skal bli varige. På et hvert steg i endringssirkelen er det mulig å ha tilbakefall (Lauritzen m.fl. 2009). 2.7 Joyce Travelbee's sykepleieteori Teoriens viktigste begreper er menneske-til-menneske-forhold, mennesket som individ, lidelse, mening og kommunikasjon (Kirkevold 2009). Travelbees grunntanke var at den profesjonelle sykepleieren har som oppgave å etablere et menneske-til-menneske-forhold. I møtet mellom sykepleier og pasient vil det foregå kommunikasjon kontinuerlig gjennom kroppsspråk, samtale, atferd, holdninger og verdier. Kommunikasjon er et middel for å bli kjent med pasienten, forstå og møte pasientens behov, og hjelpe vedkommende til mestring av sykdom, lidelse og ensomhet. Hun beskriver kommunikasjon som et av sykepleiernes viktigste redskaper når det gjelder å etablere et godt menneske-til-menneske forhold til pasienten. Et kjennetegn ved et slikt forhold er at både sykepleieren og pasienten oppfatter og forholder seg til hverandre som unike menneskelige individer, og ikke som «sykepleier» og «pasient». Det er først når det enkelte individet i interaksjonen opplever den andre som menneske, at en reell kontakt oppstår. Travelbee så på ethvert menneske som en unik person, enestående og uerstattelig. Menneske-til-menneske-forhold kommer ikke av seg selv. Det bygges opp etter hvert som sykepleieren samhandler med pasienten. Det betyr at sykepleieren må vite hva hun gjør, tenker, føler og erfarer. Travelbee hevder det er fem faser sykepleier og pasient må gjennom, for å oppnå et menneske-til-menneske-forhold. Disse fasene er delt inni det innledende møtet, fremvekst av identiteter, empatifasen, sympatifasen og gjensidig forståelse og kontakt. Disse fasene skal jeg drøfte videre i neste kapittel (Travelbee 1999). Hun definerer sykepleie som en mellommenneskelig prosess der sykepleieren gir hjelp til å forebygge, mestre eller finne mening ved sykdom og lidelse. Et menneske er sykepleierens pasient når det søker hjelp fordi det opplever et problem eller en krise. Før eller senere i livet vil alle mennesker, i varierende grad, oppleve lidelse, i hovedsak uforutsett. For å kunne erfare lidelse må individet bevisst oppleve en situasjon som smertefull, fysisk eller psykisk. Hvilken mening den enkelte tillegger lidelse ved sykdom, er avhengig av mange faktorer, f.eks. kultur og religion (Travelbee 1999). Travelbee skriver at det som kjennetegner en profesjonell sykepleier er å bruke seg selv terapeutisk og å gå frem på en disiplinert og intellektuell måte for å identifisere sykepleiebehov og å planlegge tiltak. I sykepleiesammenheng innebærer å bruke seg selv terapeutisk å bruke sin egen personlighet på en bestemt og hensiktsmessig måte i samhandlingen med pasienten. Målet er å se en ønsket forandring hos pasienten, og denne forandringen er terapeutisk når den bidrar til å redusere eller lindre plagene (Travelbee 1999). 17

18 2.8 Etikk Etikk representerer en refleksjon over moralfenomenene og over de dommer vi eller andre feller i spørsmål om godt og ondt, om rett og galt og om personers gode eller dårlige egenskaper. Ikke minst kretser etikken om de normer vi innretter vårt liv og vår virksomhet etter (Johannessen, m.fl. 2007) Ansvaret fra allmennmoralen finner man igjen i yrkesetiske retningslinjer: 1. Sykepleieren har et faglig, etisk og personlig ansvar for egne handlinger og vurderinger i utøvelsen av sykepleie, og setter seg inn i det lovverk som regulerer tjenesten. 2. Sykepleieren ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, her- under retten til helhetlig sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket (NSF 2011). Joyce Travelbee mener det er viktig at sykepleieren ikke dømmer pasienten fra egne fordommer. Empatievnen er et middel til å få forståelse for den syke personen. Sykepleieren bør være oppmerksom på hennes verdivurderinger av den syke. Det kan f.eks. hende at hun dømmer pasienten som skyld i sin egen sykdom, noe som hun i så tilfelle formidler videre, bevisst eller ubevisst (Slettebø 2009). Sykepleier inngår i mange ulike typer relasjoner. I alle disse relasjonene inngår det etiske spørsmål og dilemmaer. God kommunikasjon kan bidra til å løse etiske problemer (Eide og Eide 2000). I forhold til gravide kvinner i LAR kan det stilles mange etiske spørsmål. Hvordan kan sykepleier sikre individuelle vurderinger, hvordan ivareta balanse mellom kontroll og støtte, og hvem skal ivareta kontinuiteten i den langsiktige oppfølgingen. Det er et etisk dilemma om pasienten skal ha en tidsperiode uten behandling, med risiko for tilbakefall til heroinbruk. Nedtrapping av metadon/buprenorfin i svangerskapet for gravide i LAR er et stort dilemma. Det er også et etisk dilemma hvorvidt barnevernet tar hånd om barnet. Enkelte blir fratatt omsorgen for barnet allerede når det blir født. Å bli fratatt omsorgen for et barn er en alvorlig inngripen i foreldrenes og barnets liv og er et stort dilemma (Koleib 2011). 18

19 3.0 METODE En metode er den fremgangsmåten vi velger for å innhente og etterprøve kunnskap om virkeligheten, for å besvare spørsmål om hvordan ting henger sammen, og teste om antagelsene våre stemmer med de erfaringene vi gjør. Det blir naturlig å bruke forskjellige metoder, avhengig av hvilke spørsmål som stilles, og hvilke områder av virkeligheten som skal undersøkes (Thomassen 2006). 3.1 Valg av metode Jeg har valgt å skrive et litteraturstudie. Noen problemformuleringer egner seg godt til at du samler inn og analyserer data som allerede finnes om det emne du har valgt å skrive om. Hvis du altså vil undersøke den litteraturen som allerede finnes på en bestemt problemstilling, vil du kunne utarbeide et litteraturstudie (Forsberg og Wengstrøm 2008). Utfordringen ligger i å få oversikt over tilgjengelig litteratur, deretter må en ta hensyn til relevans og pålitelighet når man velger (Dalland 2007). Litteraturstudiet gir meg mulighet til å hente informasjon fra faglitteratur og lærebøker, slik at jeg kan velge ut og videreformidle det som er nyttig i forhold til min problemstilling, samtidig som jeg inkluderer mine egne oppfatninger og vurderinger. Jeg skal ikke etterprøve eller bevise noe, men jeg har samlet inn kunnskap fra relevant litteratur og formet oppgaven ut i fra dette. Forskningsartiklene jeg har funnet har brukt både kvalitativ og kvantitativ metode. Forskningsartiklene som har forsket på metadon-behandling til gravide rusmisbrukere er kvalitative studier. De har gått i dybden, fordi det er viktig i forhold til å finne ut hvordan metadon påvirker fosteret. Kvalitativ forskning er brukt for å undersøke subjektive menneskelige erfaringer, opplevelser og holdninger og bruker ikke-statistiske metoder for analyse. Det er en systematisk tilnærming for å beskrive eller forstå ett eller flere fenomen eller sammenhenger (Nortvedt m.fl. 2007). Forskningsartiklene som har brukt en kvantitativ metode, er Crits-Christoph og Siqueland (1996) og McLellan m.fl. (1993). De har gått i bredden, fordi de har undersøkt om psykososial behandling gir resultater for rusmisbrukere. Kvantitativ forskning er en strukturert og systematisert metode. Den går i bredden og tar sikte på å formidle forklaringer. Informasjonen kan formes til målbare enheter (Dalland 2007). Faget sykepleie, både utdannelsen og utøvelsen, har gjennom historien blitt påvirket av ulike teoretiske og filosofiske retninger. Hermeneutikk er en av retningene som har hatt betydning for min forståelse av oppgaven. Den retter seg mot forståelsen. Hermeneutikk har utviklet seg fra en lære om tekstfortolkning til en allmenn teori om fortolkning og forståelse i vid forstand. Misforståelser er vanlig i all kommunikasjon. Behovet for å fortolke oppstår ikke bare når man leser en tekst, men overalt i menneskelig utveksling kreves alltid litt fortolkning for å forstå (Thomassen 19

20 2006). Som utgangspunkt har jeg valgt å ta for meg en historie om en gravid LAR- pasient og hennes møte med helsevesenet og bruke den i drøftingen. Jeg ønsker med denne historien og drøftingen rundt å vise hvordan sykepleier kan jobbe, for å forberede det positive samspillet mellom sykepleier og den gravide LAR-pasienten. 3.2 Valg av kilder Innholdet har jeg funnet i pensumlitteratur, selvvalgt litteratur, fag- og forskningsartikler og relevante internettsider. For å vise at problemstillingen min er fortsatt er aktuell i dag, har jeg tatt med en avisartikkel, for å illustrere dette. Selvvalgt litteratur har jeg funnet ved å se gjennom litteraturlister i bøker og fagartikler, gjennom søk på Diora og søk på internett. Fra internett har jeg i hovedsak brukt offentlige publikasjoner. Fra regjeringen, folkehelseinstituttet og helsedirektoratets hjemmeside. Helsedirektoratet har nylig (2011) utarbeidet nasjonale retningslinjer for gravide i Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder. Disse retningslinjene har vært til stor nytte i forhold til problemstillingen min. Helsedirektoratet er et fagdirektorat og myndighetsorgan, de er et faglig forvaltningsorgan på sosial- og helseområde. Helsedirektoratet skal bidra til å gjennomføre nasjonal helse- og sosialpolitikk samt gi råd til sentrale myndigheter, kommuner, helseforetak og frivillige organisasjoner. I kapittelet om sykepleieteoretiker Joyce Travelbee har jeg brukt hennes bok mellommenneskelige forhold i sykepleie, fra Hennes sykepleietenkning har hatt og har fortsatt stor innflytelse innen norsk sykepleieutdanning. Travelbee sine teorier er av stor betydning for utviklingen av faglig identitet hos sykepleiere og sykepleiestudenter. Endringsfokusert rådgivning er en presentasjon av motiverende samtale, slik metoden har utviklet seg i Norge. Derfor har jeg tatt med litteratur om motiverende intervju i oppgaven. Jeg har sjekket det jeg har benyttet om motiverende intervju med litteratur om endringsfokusert veiledning, som en forsikring av at det jeg skriver er videreført til endringsfokusert rådgivning. I og med at endringsfokusert rådgivning er en norsk videreføring av den internasjonale formen, motiverende samtale, slik den har utviklet seg i her. 20