Vitamin D Hvem skal ha tilskudd? Indikasjon og nytte av måling?

Transkript

1 Vitamin D Hvem skal ha tilskudd? Indikasjon og nytte av måling? Emnekurs: Legemiddelbehandling skal/skal ikke? RELIS, Oslo, den 15. og 16. februar 2016 Kirsten Valebjørg Knutsen Forsker og spes. allmennmedisin Institutt for helse og samfunn Avdeling for allmennmedisin, UiO

2 3

3 Disposisjon Definisjoner/Begrep Vitamin D-metabolisme og analysemetoder Vitamin D-nivå Sammenheng helse og vitamin D-nivå? Effekt av vitamin D-tilskudd? Vitamin D-tilskudd? - Hvem, hva og hvordan Oppsummering - skal/skal ikke 4

4 Definisjoner/Begrep Vitamin D Inntak: Vitamin D: 10µg =400IE= 5ml tran Kolekalsiferol, vitamin D 3 (sol / fet fisk) (tilskudd i Norge) Ergokalsiferol, vitamin D 2 (høydose kapsler ikke i Norge etter 2014) Vitamin D i blodet måles som serum 25(OH)D i nmol/l > 50 nmol/l Tilfredsstillende (nmol/l ng/ml x 2,5) 5

5 Vitamin D-metabolismen Vitamin D-kilder: Kost og endogent fra UVB Metabolisme: Lever: Hydroksylering til 25(OH)D Klinisk mål for vitamin D-nivå Ikke aktiv Nyrene (+ andre vev): Hydroksylering til 1,25(OH) 2 D Aktivt Andre metabolitter: - Hydroksylering i 24-posisjon - Epiformer av metabolittene Dahl et Thorsby, Tidsskr Nor Laegeforen

6 Analysemetoder for vitamin D Immunologiske metoder Antistoffbasert (immunoassays) Fordeler -egnet for automatisering -billig? (billig utstyr, dyre reagenser) Ulemper -hva måles? Interferens? -unøyaktig i lave eller høye nivåer Kromatografiske metoder Separasjon - Deteksjon (UV, MS) Kromatogram Fordeler -nøyaktige målinger -skiller de ulike metabolittene Ulemper -krever spesialkompetanse -dyrt? (dyrt utstyr, billige reagenser)

7 VITAMIN D-STATUS Globalt: Ingen klar sammenheng mellom breddegrad og vitamin D-status Stor forekomst av vitamin D-mangel i solrike land i Midtøsten Livsstil og kultur Vitamin D-mangel er hyppig, spesielt hos risikogrupper Barn, gravide, eldre og immigranter Europa: Ingen syd-nord gradient i vitamin D-status Høyere vitamin D-status i Skandinavia, spesielt blant eldre Befolkningen i Skandinavia tar hyppigere kosttilskudd og oppholder seg gjerne i sol Ved migrasjon: Høy prevalens av Vitamin D-mangel og denne øker med økende botid i landet de har migrert til. Immigranter fra Midtøsten og Asia (sør, sentral og vest) har den høyeste risiko for Vitamin D-mangel (Lips 2010, Martin 2016) 8

8 Serum-25(OH)D målt i allmennpraksis. Multietnisk pasientpopulasjon. ( ) Geografisk bakgrunn N = 1729: Knutsen, KV 9

9 Vitamin D-nivå gjennom året ( ) N=829 N=248 N=652 N=1729 Knutsen, KV 10

10 N = 591, Migrasjonshelse Oslo, 2010 Age: range years 0-88 Eggemoen AR et al BMJ Open

11 Hvilke problemer har vi når optimal verdi for vitamin D skal bestemmes? Store variasjoner i analysemetodene for 25(OH)D Usikkerhet ved sammenligning med - konklusjon av tidligere studier Publikasjoner: Publikasjonsbias: Er studier med negative funn publisert? Effekt eller assosiasjon(tverrsnitt-, observasjonsstudier eller RCT) Andre faktorer: årstid, livsstil og kosthold (kalsium) Genetiske forskjeller og etnisitet betydning for 25(OH)D-nivå? Er 25(OH)D en god markør for vitamin D-nivå? DBP? Fritt-25(OH)D? Epiformer? hjerte- og karsykdom brudd 12

12 Hvilke begrensninger/problemer ved anbefalingene til NNR 2012: Vitamin D Vanskelig å komme med klare anbefalinger pga: Stor heterogenitet i studiene Stor variasjon i bruk av analysemetoder Mange studier har kombinert vitamin D og kalsium 13

13 NNR 2012 forts Evidens for en svak sammenheng mellom vitamin D-konsentrasjon og: Benhelse 10-20µg/d + kalk reduserer risiko for brudd hos eldre på institusjon. Total mortalitet Økt mortalitet <50 nmol/l sannsynlig To nordiske kohortstudier; U-formet kurve Svensk: Økt <46 nmol/l og >98 nmol/l* Dansk: Lavest mortalitet: nmol/l** NNR 2012, Lamberg-Allardt et al SR for NNR *Michaëlsson et al 2010, ** Durup et al

14 15

15 Hva er et optimalt vitamin D-nivå? 16

16 Store langsgående studier på gang Should vitamin D supplements be recommended to prevent chronic diseases? Meyer, Holvik et Lips BMJ

17 Anbefalinger om 25(OH)D-verdier/grenser Definerte for lave grenser Mangel Insuffisiens Adekvat/optimalt Risiko for bivirkninger Begrunnelse Utfall IOM 2010 Endocrine Society 2011 >50 nmol/l Ingen sikker helsegevinst >75nmol/L >125 nmol/l Benhelse <50 nmol/l nmol/l 75 nmol/l Multiple NNR nmol/l >50 nmol/l tilstrekkelig helseutfall Benhelse (Mortalitet) DACH 2012 Global Rickets Consensus 2016 >50 nmol/l optimalt <30 nmol/l nmol/l >50 nmol/l tilstrekkelig Benhelse Rakitt IOM= Institute of Medicine. Konklusjon etter litteratur gjennomgang var at 25(OH)D nivå >50 nmol/l sannsynligvis dekket behovet hos 97,5% av befolkningen når det gjelder effekt på benhelse. NNR 2012= Nordic Nutrition Recommandations (Nordiske ernæringsanbefalinger) DACH= The Nutrition Societies in Germany, Austria and Switzerland Global Rickets Consensus 2016 (Horm Res Paediatr 2016/JCEM 2016) 18

18 Hva har legene som rekvirerer Vitamin D-analyser å forholde seg til? Hva oppgir laboratorier i Norge på sine hjemmesider? (Desember 2015) Fürst medisinske laboratorium Hormonlaboratoriet Aker OUS Metode Referanseområde i nmol/l Tolkning 25(OH)D nmol/l kromatografisk < 12,5 alvorlig mangel < 25 mangel < 50 suboptimalt nivå kromatografisk > 50 mht benhelse (IOM) > 75 effekt manglende dokumentasjon Akershus US kromatografisk _ < 25 uttalt mangel moderat til lett mangel gråsone, trolig tilfredsstillende godt nivå Haukeland USS kromatografisk UNN Tromsø kromatografisk < 25 mangel voksne < 30 mangel barn < 50 suboptimalt nivå > 75 gunstig nivå barn og voksne Vestre Viken Drammen kromatografisk >375 risiko kalsifisering 19

19 Hva er pasientens vitamin D-status? Analyse av 25(OH)D-nivå i blod Analysemetode Årstid Skal vi begrense antall vitamin D-analyser? Anamnese Få vitamin D-kilder Livsstilsfaktorer Risikogruppe? Andre sykdommer/medikamenter som kan påvirke vitamin D-opptaket og metabolisme 20

20 Nordiske anbefalinger Daglig anbefalt vitamin D-inntak: 10 µg (400 IE) for barn og voksne opp til 74 år 20 µg (800 IE) for eldre ( 75 år) (NNR 2012) Disse anbefalingene forutsetter noe vitamin D-produksjon fra utendørs aktivitet i sommersesongen. For personer med liten eller ingen soleksponering anbefales et vitamin D-inntak på 20 µg/dag. Øvre sikre inntaksnivå Representerer et daglig inntak folk flest kan ha hele livet uten at det oppstår risiko for helseskade for vitamin D satt til: 25 µg/dag for småbarn (0 12 mnd.) 50 µg/dag for barn (1 10 år) 100 µg/dag for ungdom og voksne (EFSA, European Food Safety Authority, NNR 2012) 21

21 Hvem følges opp mht. vitamin D-status? Gravide Kosthold med lite vitamin D Minimal soleksponering (UVB)

22 Hvem følges opp mht. vitamin D-status? Gravide Barn i vekst 10µg/d vitamin D er adekvat dose for barn fra fødsel til 12 mnd. alder for å forhindre rakitt, uavhengig av om barnet fullammes eller ikke.

23 24

24 25

25 Hvem følges opp mht. vitamin D-status? Gravide Barn i vekst Pasienter med sykdom som påvirker absorpsjon Inflammatoriske tarmsykdommer Etter fedmeoperasjoner Pasienter på medikamenter som påvirker metabolismen Eks. thiziddiuretica, antiepileptika Pasienter med TBC og granulomatøs sykdom 1,25 (OH) 2 -D-reguleringen kan være ute av kontroll Eldre, obs ved nedsatt nyrefunksjon Arvelige forstyrrelser/gen-mutasjoner i vitamin D-syntesen eller metabolismen. Sjelden spesialist oppgave.

26 Knutsen KV, Utposten

27 Hva er best for din pasient? Sol? Vitamin D-rikt kosthold? Tran? Svelgetabletter? Tyggetabletter? Vitamin D-dråper? Ofte flere i samme familie med lave vitamin D-verdier Hvilken type vitamin D-inntak kan pasienten fortsette med som vedlikeholdsbehandling/tilskudd? 10 μg/5 dråper 10 μg/tablett eller 20 μg/tablett 20 μg/tablett Resept 10 μg/5 ml (1 ts) 3-5 μg/100 g 0,4 μg/100 g Flere i kombinasjon med kalsium Calcigran Forte Kalsium med Vitamin D3 Nycoplus Calcigran 28

28 SKAL ha fokus på risikogruppene tenke anamnese gi kost- og solråd årstid vitamin D-tilskudd i «måneder med R i» SKAL IKKE screene alle for serum- 25(OH)D gi vitamin D som en årlig mega-dose vurdere om behov for å analyser serum-25(oh)d vurdere om/når behov for ny kontroll av serum-25(oh)d velge vitamin D-tilskudd i form av D3 fremfor D2 gjerne velge vitamin D i en tilskudds form pasienten lett kan fortsette med (uten resept?) 29

29 Takk for oppmerksomheten!