BRAIN Bipolar Research And Innovation Network

Transkript

1 Autobiographical Memory Interview-Short Form McElhiney et al. Columbia University, Norsk oversettelse: H. Schøyen og U. Kessler DEL 1: FAMILIEMEDLEM Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet ved å be pasienten navngi en slektning som det blir stilt 5 spørsmål om. Blir det nevnt flere slektninger, spør etter slektningen som pasienten har mest kontakt med. Har pasienten ingen slektninger, spør etter hans/hennes nærmeste venn. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om et familiemedlem: Hva er fornavnet og etternavnet på den slektningen som er den viktigste for deg men ikke bor sammen med deg? FØR: navn ETTER: navn Hvordan er dere i slekt? FØR: relasjon Til intervjueren: Ved ETTER: Dersom det oppgitte navnet er forskjellig fra navnet som ble gitt ved FØR: minn pasienten om det opprinnelige navnet og relasjonen som ble gitt, og fortsett med spørsmålene 1-5. SPØRSMÅL 1: Når er hans/hennes fødselsdag (måned og dag)? FØR: måned og dag ETTER: måned og dag SPØRSMÅL 2: Hvor gammel var han/hun da du ble med i denne studien? FØR: alder ETTER: alder SPØRSMÅL 3: Hva var hans/hennes fulle adresse da du ble med i denne studien? FØR: adresse ETTER: adresse SPØRSMÅL 4: Hva var hans/hennes telefonnummer da du ble med i denne studien? FØR: telefonnummer ETTER: telefonnummer SPØRSMÅL 5: List opp for- og etternavn på alle personer som bodde sammen med din slektning da du ble med i denne studien. FØR: bor sammen med? ETTER: bor sammen med? FØR: total ETTER: total 1

2 DEL 1: FAMILIEMEDLEM Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet ved å be pasienten å nevne en slektning som det blir stilt 5 spørsmål om. Blir det nevnt flere slektninger spør etter slektningen som pasienten har mest kontakt med. Har pasienten ingen slektninger, spør etter hennes/ hans nærmeste venn. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om et familiemedlem: Hva er fornavnet og etternavnet på den slektningen som er den viktigste for deg men ikke bor sammen med deg? 6 mnd ETTER: navn 6-12 mnd ETTER: navn Til intervjueren: Ved alle ETTER- testinger, dersom det oppgitte navnet er forskjellig fra navnet som ble gitt ved FØR, minn pasienten om det opprinnelige navnet og slektsforhold og fortsett med spørsmålene 1-5. SPØRSMÅL 1: Når er hans/hennes fødselsdag (måned og dag)? 6 mnd ETTER: måned og dag 6-12 mnd ETTER: måned og dag SPØRSMÅL 2: Hvor gammel var han/hun da du ble med i denne studien? 6 mnd ETTER: alder 6-12 mnd ETTER: alder SPØRSMÅL 3: Hva var hans/hennes fulle adresse da du ble med i denne studien? 6 mnd ETTER: adresse 6-12 mnd ETTER: adresse SPØRSMÅL 4: Hva var hans/hennes telefonnummer da du ble med i denne studien? 6 mnd ETTER: telefonnummer 6-12 mnd ETTER: telefonnummer SPØRSMÅL 5: List opp for- og etternavn på alle personer som bodde sammen med din slektning da du ble med i denne studien? 6 mnd ETTER: bor sammen med? 6-12 mnd ETTER: bor sammen med? 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total 2

3 DEL 2: REISE Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet med å be pasienten om å tenke på den SISTE lengre reisen som hun/han gjorde før denne studien. Dersom pasienten aldri har reist mer enn 15 mil, spør etter den siste turen med overnatting utenfor hjemmet. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om den siste lengre reisen du gjorde før du ble med i denne studien. Hvor reiste du på din siste overnattingstur mer enn 15 mil hjemmefra? FØR: reisemål ETTER: reisemål I hvilken måned og år tok du denne reisen? FØR: måned og år Til intervjueren: Ved ETTER: Dersom pasienten nevner en annen reise enn oppgitt ved FØR, minn pasienten om den opprinnelige turen og dato og fortsett med spørsmålene 1-5. SPØRSMÅL 1: Medregnet reisedagene, hvor mange dager var du hjemmefra? FØR: dager borte ETTER: dager borte SPØRSMÅL 2: Hva er det fulle navnet på hotellet/eller personen du bodde på /hos under mesteparten av turen din? FØR: hotellets navn ETTER: hotellets navn SPØRSMÅL 3: List opp for- og etternavn på personen eller personene som reiste sammen med deg på denne turen. FØR: reisefølge ETTER: reisefølge SPØRSMÅL 4: Hva var hensikten med denne reisen? FØR: hensikten ETTER: hensikten SPØRSMÅL 5: Hva likte du best ved denne reisen? FØR: likte ved reisen ETTER: likte ved reisen FØR: total ETTER: total 3

4 DEL 2: REISE Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet med å be pasienten om å tenke på den SISTE lengre reisen som han/hun gjorde før denne studien. Dersom pasienten aldri har reist mer enn 15 mil, spør etter den siste turen med overnatting utenfor hjemmet. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om den siste lengre reisen du gjorde før du ble med i denne studien. Hvor reiste du på din siste overnattingstur på mer enn 15 mil hjemmefra? 6 mnd ETTER: reisemål 6-12 mnd ETTER: reisemål Til intervjueren: Ved alle ETTER- testinger, dersom pasienten nevner en annen reise enn ved FØR, minn pasienten om den opprinnelige turen og oppgitt dato for denne og fortsett med spørsmålene 1-5. SPØRSMÅL 1: Medregnet reisedagene, hvor mange dager var du hjemmefra? 6 mnd ETTER: dager borte 6-12 mnd ETTER: dager borte SPØRSMÅL 2: Hva er det fulle navnet på hotellet/ eller personen du bodde på /hos under mesteparten av turen din? 6 mnd ETTER: hotellets navn 6-12 mnd ETTER: hotellets navn SPØRSMÅL 3: List opp for- og etternavn på alle personer som reiste sammen med deg. 6 mnd ETTER: reisefølge 6-12 mnd ETTER: reisefølge SPØRSMÅL 4: Hva var hensikten med denne reisen? 6 mnd ETTER: hensikten 6-12 mnd ETTER: hensikten SPØRSMÅL 5: Hva likte du best ved denne reisen? 6 mnd ETTER: likte ved reisen 6-12 mnd ETTER: likte ved reisen Poeng 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total 4

5 DEL 3: NYTTÅRSAFTEN Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om forrige nyttårsaften: Hvilket år var den siste nyttårsaften før du ble med i denne studien (dvs. året den 31. desember)? NOTATER FØR: år ETTER: år Til intervjueren: Ved ETTER, hvis pasienten nevner et annet år enn året gitt ved FØR, minn pasienten om det opprinnelige året og fortsett med spørsmålene 1-5. Understrek at du spør om siste nyttårsaften før han/hun ble med i studien. SPØRSMÅL 1: List opp fullt navn på personen eller personene som du var sammen med denne kvelden. NOTATER FØR: navn ETTER: navn SPØRSMÅL 2: Hvor spiste du middag denne kvelden? NOTATER FØR: spisested ETTER: spisested SPØRSMÅL 3: Hvor gikk du denne kvelden? NOTATER FØR: sted ETTER: sted Poeng SPØRSMÅL 4: Hva gjorde du der? NOTATER FØR: aktivitet ETTER: aktivitet SPØRSMÅL 5: Hva gjorde du ved midnatt? NOTATER FØR: midnatt ETTER: :midnatt FØR: total ETTER: total 5

6 DEL 3: NYTTÅRSAFTEN Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om forrige nyttårsaften: Hvilket år var den siste nyttårsaften før du ble med i denne studien (dvs. året den 31 desember)? 6 mnd ETTER: år 6-12 mnd ETTER: år Til intervjueren: Ved alle ETTER- kontroller, hvis pasienten nevner et annet år enn året gitt ved FØR, minn pasienten om det opprinnelige året og fortsett med spørsmålene 1-5. Understrek at du spør om siste nyttårsaften før han/hun ble med i studien og ikke nødvendigvis den aller siste nyttårsaften. SPØRSMÅL 1: List opp fullt navn på personen eller personene du var sammen med denne kvelden. 6 mnd ETTER: navn 6-12 mnd ETTER: navn SPØRSMÅL 2: Hvor spiste du middag denne kvelden? 6 mnd ETTER: spisested 6-12 mnd ETTER: spisested SPØRSMÅL 3: Hvor gikk du denne kvelden? 6 mnd ETTER: sted 6-12 mnd ETTER: sted SPØRSMÅL 4: Hva gjorde du der? 6 mnd ETTER: aktivitet 6-12 mnd ETTER: aktivitet SPØRSMÅL 5: Hva gjorde du ved midnatt? 6 mnd ETTER: midnatt 6-12 mnd ETTER: midnatt Poeng 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total 6

7 DEL 4: BURSDAG Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om bursdagen din: Når er du født (dag / måned / år)? FØR: dag / måned / år ETTER dag / måned / år Hvor gammel ble du på den siste bursdagen din før du ble med i denne studien? FØR: alder Til intervjueren: Dersom pasienten ved ETTER nevner en annen alder enn ved FØR, minn pasienten om den opprinnelige alderen og fortsett med spørsmålene 1-5. SPØRSMÅL 1: List opp fullt navn på personen eller personene som du feiret siste bursdagen din med. FØR: navn ETTER: navn SPØRSMÅL 2: Hvor feiret du bursdagen din? FØR: sted ETTER: sted SPØRSMÅL 3: Hva gjorde du der? FØR: aktivitet ETTER: aktivitet SPØRSMÅL 4: Hvem fikk du gaver av? (Dersom ingen gaver spør angående kort) FØR: fikk gaver av ETTER: fikk gaver av Poeng SPØRSMÅL 5: Hva fikk du? FØR: gaver ETTER: gaver FØR: total ETTER: total 7

8 DEL 4: BURSDAG Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om bursdagen din: Når er du født (dag / måned / år)? 6 mnd ETTER: alder 6-12 mnd ETTER: alder Til intervjueren: Ved alle ETTER- test tilfeller, dersom pasienten nevner en annen alder enn ved FØR, minn pasienten om den opprinnelige alderen og fortsett med spørsmålene 1-5. Understrek at du spør om pasientens siste bursdag før han/hun ble med i studien, som ikke nødvendigvis må være hans/hennes aller siste bursdag. SPØRSMÅL 1: List opp fullt navn på personen eller personene som du feiret siste fødselsdagen din med. 6 mnd ETTER: navn 6-12 mnd ETTER: navn SPØRSMÅL 2: Hvor feiret du bursdagen din? 6 mnd ETTER: sted 6-12 mnd ETTER: sted SPØRSMÅL 3: Hva gjorde du der? 6 mnd ETTER: aktivitet 6-12 mnd ETTER: aktivitet SPØRSMÅL 4: Hvem fikk du gaver av? (Dersom ingen gaver spør angående kort) 6 mnd ETTER: fikk gaver av 6-12 mnd ETTER: fikk gaver av SPØRSMÅL 5: Hva fikk du? 6 mnd ETTER: gaver 6-12 mnd ETTER: gaver Poeng 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total 8

9 DEL 5: JOBB Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet ved å be pasienten tenke på den siste jobben han/hun hadde før han/hun ble med i denne studien. Dersom pasienten aldri har hatt en formell jobb spør om frivillig arbeid eller partnerens jobb. Dersom pasienten er selvstendig næringsdrivende be ham/henne tenke på den siste jobben før han/hun ble selvstendig næringsdrivende. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om ditt siste arbeidsforhold før du ble med i denne studien: Hva var navnet på firmaet eller organisasjonen du jobbet for? FØR: firmaets navn ETTER: firmaets navn Når (måned og år) jobbet du sist for denne arbeidsgiveren før du ble med i denne studien? FØR: måned og år Til intervjueren: Ved ETTER, dersom jobben som blir husket er forskjellig fra jobben som ble nevnt ved FØR, minn pasienten om den opprinnelig angitte jobben og datoen og fortsett med spørsmål 1-5. SPØRSMÅL 1: Hva var tittelen/stillingen din da du sist var i arbeid i denne jobben? FØR: tittel ETTER: tittel SPØRSMÅL 2: Hva var for- og etternavnet på din nærmeste overordnete? FØR: sjefens navn ETTER: sjefens navn SPØRSMÅL 3: Hva var den fulle adressen på bygningen du jobbet i? FØR: adresse ETTER: adresse SPØRSMÅL 4: Hva var telefonnummeret ditt i denne jobben? FØR: telefonnummer ETTER: telefonnummer SPØRSMÅL 5: Når (måned og år) begynte du å jobbe for denne arbeidsgiveren? FØR: måned og år ETTER: måned og år FØR: total ETTER: total 9

10 DEL 5: JOBB Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet ved å be pasienten tenke på den siste jobben han/hun hadde før han/hun ble med i denne studien. Dersom pasienten aldri har hatt en formell jobb spør om frivillig arbeid eller partnerens jobb. Dersom pasienten er selvstendig næringsdrivende be ham/henne tenke på den siste jobben før han/hun ble selvstendig næringsdrivende. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om ditt siste arbeidsforhold før du ble med i denne studien: Hva var navnet på firmaet eller organisasjonen du var tilknyttet? 6 mnd ETTER: firmaets navn 6-12 mnd ETTER: firmaets navn Til intervjueren: Ved alle ETTER-tester, dersom jobben som blir husket er forskjellig fra jobben som ble nevnt ved FØR, minn pasienten om den opprinnelige angitte jobben og datoen og fortsett med spørsmål 1-5. SPØRSMÅL 1: Hva var tittelen/stillingen din da du sist var i arbeid i denne jobben? 6 mnd ETTER: tittel 6-12 mnd ETTER: tittel SPØRSMÅL 2: Hva var for- og etternavnet på din nærmeste overordnete? 6 mnd ETTER: sjefens navn 6-12 mnd ETTER: sjefens navn SPØRSMÅL 3: Hva var den komplette adressen på bygningen du jobbet i? 6 mnd ETTER: adresse 6-12 mnd ETTER: adresse SPØRSMÅL 4: Hva var telefonnummeret ditt i denne jobben? 6 mnd ETTER: telefonnummer 6-12 mnd ETTER: telefonnummer SPØRSMÅL 5: Når (måned og år) begynte du å jobbe for denne arbeidsgiveren? 6 mnd ETTER: måned og år 6-12 mnd ETTER: måned og år Poeng 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total 10

11 DEL 6: SOMATISK SYKDOM Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet ved å be pasienten om å tenke på den SISTE kroppslige sykdommen som han/hun oppsøkte lege for, før han/hun ble med i denne studien. Dersom pasientens seneste legebesøk var en rutinekontroll spør om det seneste legebesøket på grunn av en kroppslig plage. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om den siste gangen du oppsøkte en lege på grunn av en kroppslig plage eller sykdom før du ble med i denne studien. Hvorfor oppsøkte du legen; hva var plagene dine? FØR: plage ETTER: plage Når (måned og år) var dette legebesøket? FØR: måned og år for legetimen Til intervjueren: Ved ETTER, dersom pasienten husker en annen sykdom enn ved FØR, minn pasienten om den opprinnelige angitte sykdommen og dato og fortsett med spørsmålene 1-5. SPØRSMÅL 1: Hva var for- og etternavnet på legen du oppsøkte den gangen? FØR: legens navn ETTER: legens navn SPØRSMÅL 2: Hva var navnet og adressen på bygningen eller sykehuset hvor du gikk for legebesøket? FØR: legens adresse ETTER: legens adresse Navn på bygningen eller sykehuset: Navn på bygningen eller sykehuset: SPØRSMÅL 3: I hvilken etasje i denne bygningen eller sykehuset hadde du timen din? FØR: etasje ETTER: etasje SPØRSMÅL 4: Hvilken behandling eller medikamenter fikk du ordinert? FØR: behandling ETTER: behandling SPØRSMÅL 5: Når (måned og år) la du for første gang merke til dine symptomer? FØR: måned og år ETTER: måned og år FØR: total ETTER: total 11

12 DEL 6: SOMATISK SYKDOM Til intervjueren: Begynn denne delen av intervjuet ved å be pasienten om å tenke på den SISTE kroppslige sykdommen som han/hun oppsøkte en lege for innen han/hun ble med i denne studien. Dersom pasientens seneste legebesøk var en rutinekontroll spør om det seneste legebesøket på grunn av en kroppslig plage. Jeg kommer til å stille deg noen spørsmål om den siste gangen du oppsøkt lege på grunn av en kroppslig plage eller sykdom, før du ble med i denne studien. Hvorfor oppsøkte du legen; hva var plagene dine? 6 mnd ETTER: plager 6-12 mnd ETTER: plager Til intervjueren: Ved alle ETTER-tester, dersom pasienten husker en annen sykdom enn ved FØR, minn pasienten om den opprinnelige angitte sykdommen og dato og fortsett med spørsmålene 1-5. SPØRSMÅL 1: Hva er for- og etternavnet på legen du oppsøkte den gangen? 6 mnd ETTER: legens navn 6-12 mnd ETTER: legens navn SPØRSMÅL 2: Hva er navnet og adressen på bygningen eller sykehuset hvor du gikk for legebesøket? 6 mnd ETTER: legens adresse 6-12 mnd ETTER: legens adresse Navn på bygningen eller sykehuset: Navn på bygningen eller sykehuset: SPØRSMÅL 3: I hvilken etasje i denne bygningen eller sykehuset hadde du timen din? 6 mnd ETTER: etasje 6-12 mnd ETTER: etasje SPØRSMÅL 4: Hvilken behandling eller medikamenter fikk du ordinert? 6 mnd ETTER: behandling 6-12 mnd ETTER: behandling SPØRSMÅL 5: Når (måned og år) la du for første gang merke til dine symptomer? 6 mnd ETTER: måned og år 6-12 mnd ETTER: måned og år Poeng 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total 12

13 SCORE FØR: ETTER: DEL 1 TOTAL FØR: total ETTER: total DEL 2 TOTAL FØR: total ETTER: total DEL 3 TOTAL FØR: total ETTER: total DEL 4 TOTAL FØR: total ETTER: total DEL 5 TOTAL FØR: total ETTER: total DEL 6 TOTAL FØR: total ETTER: total FØR: TOTAL ETTER: TOTAL Del ETTER TOTAL på FØR TOTAL og gang med 100 for å få fram AMNESI SCORE ETTER / FØR x 100 = AS x 100 = FØR: TOTAL ETTER: AMNESI SCORE 13

14 SCORE 6 mnd ETTER: 6-12 mnd ETTER: DEL 1 TOTAL 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total DEL 2 TOTAL 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total DEL 3 TOTAL 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total DEL 4 TOTAL 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total DEL 5 TOTAL 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total DEL 6 TOTAL 6 mnd ETTER: total 6-12 mnd ETTER: total 6 mnd ETTER: TOTAL 6-12 mnd ETTER: TOTAL Del 6 mnd ETTER TOTAL på FØR TOTAL og gang med 100 for å få fram AMNESI SCORE. Del 6-12 mnd ETTER TOTAL på FØR TOTAL og gang med 100 for å få fram AMNESI SCORE 6 mnd ETTER / FØR x 100 = AS 6-12 mnd ETTER/ FØR x 100 = AS x 100 = x 100 = 6 mnd ETTER AMNESI SCORE 6-12 mnd ETTER AMNESI SCORE 14