Geriatriprosjektet i Drammen

Transkript

1 Gode samarbeidsmodeller helseforetak og kommuner - eksempelets makt Geriatriprosjektet i Drammen Et samarbeid mellom kommune og helseforetak med nyskapende modell for legetjenesten ved kommunens korttidsplasser Einar Husebye, Prof. dr. med. Klinikksjef/avdelingsoverlege Medisin, Sykehuset Buskerud 1

2 Samhandling med klare ansvarsforhold Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Drammen geriatriske kompetansesenter Drammen kommune Sykehuset Buskerud HF

3 Drammen kommune innbyggere 18 % ikke-vestlige innvandrere 2885 >80 år 12 % i institusjon 35 % har hjemmetjenester 511 plasser i 10 institusjoner 411 langtid (116 demens) 100 korttid (19 demens) 3

4 Det sentrale sykehuset i Buskerud Allsidig akuttsykehus for en befolkning på ca Fylkesdekkende tilbud innen både somatikk og psykiatri. Lokalsykehus for befolkningen i nedre Buskerud, samt Sande og Svelvik i Vestfold. Ca innbyggere, beregnet opptaksområde ca Sykehuset somatiske klinikker ligger i Drammen. Psykiatrisk klinikk har enheter på en rekke steder i Drammens-regionen og i Vestfold.

5 Geriatriløft - Drammen

6 MÅLSETTING (Bystyrevedtak oktober 2005): Økt behandlingskvalitet for de sykeste eldre Helhetlig utredning, behandling og oppfølging Bedret samforståelse mellom kommune og sykehus Samfunnsøkonomiske gevinster på sikt Økt fokus på fag og kompetanse 6

7 Geriatriløft Drammen: Komplekst Sammensatt Utfordrende Spennende Store muligheter og behov for videreutvikling Vi er på vei Institusjonstjenester Hjemmetjenester Tverrfaglig team Drammen geriatriske kompetansesenter Amb Sykepleieteam Kvalitetsutvikling Geriatrisk poliklinikk Sykehjems legetjeneste Ny geriatrisk seksjon 7

8 FoU- virksomheten Ekstern FoU - virksomhet FoU- utvalg Sykehuset Buskerud Høgskolen i Buskerud Interkommunalt samarbeid (eks. undervisnings sykehjem) Papirbredden Innovasjon Andre (universitet og høgskoler) FoU-leder Prosjektleder Prosjektkonsulent Masterutdannede Master stipendiater Intern FoU - virksomhet Virksomhetsoverbyggende Felles FoU - seminarer Ressursgruppen for FoU Ulike prosjekter Kompetanseprosjekt Kompetanseoppbygging Mastergradsstipender Ansatte med mastergrad Opplæringsplaner Drammen geriatriske k. senter Ulike aktiviteter

9 FoU-virksomheten Noen eksempler: Prosjekter i samarbeid med eksterne aktører: Lys og helse prosjekter Smerteprosjekt Interne prosjekter Ernæringsprosjekt Demensprosjekt Palliasjon omsorg for alvorlig syke og døende Refleksjon som pedagogisk metode for å fremme læring Etisk kompetanse Kompetanseprosjekt Mastergradsprogram

10 Drammen geriatriske kompetansesenter Åpnet 1. september 2006: 5 avdelinger / 85 plasser Geriatrisk poliklinikk Ambulant tverrfaglig team FoU-enhet Kvalitetskoordinator Nettobudsjett 2009: 56 mill nok. 91 årsverk + Legetjenesten (SB-hf) Fysioterapeuter Ergoterapeuter 10

11 Drammen geriatrisk kompetansesenter Geriatrisk poliklinikk Tverrfaglig amb. team Felles funksjoner: FoU Kompetanse Kvalitet 23 Institusjonsplasser: 17 * Inkl. akuttplasser 11

12 Pasientstatistikk utskrivelsesårsaker

13 Indremedisinsk senger ved allsidige akuttsykehus i Helse Sør 140,0 138,1 120,0 100,0 89,7 80,0 68,0 75,3 60,0 40,0 20,0 0,0 SBHF SIV SSHF STHF Senger indremed per innb Senger geriatri per innb Senger totalt per innb Mer enn SB-hf i % 15% geriatriske senger ved 80 senger per

14 Konsept for legetjenesten ved Geriatrisk Kompetansesenter levert av Medisinsk Klinikk ved Sykehuset Buskerud Avtalebasert outsourcing av legetjenesten for alle korttidsplassene Drammen kommune har samlet i GKS til Medisinsk Klinikk ved Sykehuset Buskerud Avtale spesifiserer leveransene, fastsetter løpetid og økonomisk honorering for tjenesten

15 Medisinsk avdeling har etablert tjenesten med følgende medisinsk faglige kompetanse Seniorkonsulenter på deltid med indremedisin, indremedisinsk grenspesialitet eller nevrologisk kompetanse Spesialistkandidater i indremedisin med kompetanse svarende til hovedspesialiteten i indremedisin 3 faste dager i uke, 2 dager i medisinsk avdeling LIS lege i 20% Spesialist i geriatri utfører polikliniske oppgaver ved senteret, og bidrar med kompetanseoverføring 15

16 Om legetjenesten og oppgavene Skiller seg fra legearbeid på i medisinsk avdeling. Færre rutiner å forholde seg til. Krever fleksibilitet og struktur. Ved forsterket korttid får man bedre mulighet til å følge effekten av endringer i medisinsk behandling enn i sykehus pga lengre liggetid En del av jobben man gjør ville på et sykehus ha vært utført av pleiepersonell eller sekretær. Diagnostikk og vurdering er i større grad basert på klinikk. Blodprøver tas en gang i uka, men kan rekvireres ø-hjelp. Radiologiske undersøkelser innebærer ofte følge av pleier og transport med ambulanse til sykehuset.

17 Legetjenesten Avtale mellom sykehuset og kommunen Med.klinikk (SB) i DGKS: Seniorkonsulent (overlege) 0.6 Spesialistkompetent (overlege) 0.6 LIS 0.2 Spesialist i geriatri tilstede 0.3 Lindrende enhet under planlegging Medisinske hovedfokus: Geriatri (komplekse tilstander) Nevrologi Palliasjon Elektronisk samhandling Ett ben i begge leire Vinn vinn situasjon: Kommunen: Økt med.faglig kompetanse Sykehuset: Forsterket utskrivningsinstans, økt fokus på kommunehelsetjenesten, forståelse. 17

18 Nyvisitt og epikrise på alle pasienter som kommer til forsterket korttidsavdeling. Nyvisitt og epikrise på alle som kommer til avlastning, som ikke har vært der tidligere. Ved medisinsk faglig vurdering av pasienter under avlastningsopphold og godt kjent i avdelingen lages legenotat til fastlege etter behov, f.eks ved interkurrent sykdom, medikamentendringer. Øvrig visittgang er i stor grad sykepleierstyrt. Pasienter som ønsker å snakke med legen er tidkrevende og oppfattes fra medisinsk faglig side å gi mindre utbytte. Pasient og pleierperspektivet? Hjemreisetidspunkt og videre omsorgstiltak pleieoppgave, men legens anbefaling veier tungt.

19 Hvilken nytte gir indremedisinsk bakgrunn Indremedisinske tilstander foreligger ofte hos eldre og pleietrengende. Indremedisinske problemstillinger er den hyppigste årsak til at sykepleier kontakter legen. Polyfarmasi er utbredt, og bred kunnskap om og erfaring med legemidler er viktig. Medikamentvurderinger sentrale, seponere risikopreparater. Kompetanse for behandling av mange tilstander som ofte fører til innleggelse i medisinsk avdeling (kan forhindre innl.) Vurdering: vil pasienten være tjent med innleggelse i sykehus. Bedre forutsetninger til å ta imot pasienter som skrives ut tidlig med organdysfunksjon (hjerte, lunge, nyresvikt m.v.)

20 Hvilken nytte gir legenes tilknytning til medisinsk avdeling i sykehuset Tilgang til både sykehusets og kommunens journalsystem gir rask og omfattende medisinsk informasjon: epikrisen kan leses når den er diktert. Tilgang på viktig informasjon som ikke inngår i epikrisen. Tilgang til radiologiske undersøkelser. Tilgang til laboratoriesvar i sykehuset historisk utgjør et viktig sammenligningsgrunnlag. Lett å rådføre seg med sykehusets leger, tilgang til direkte telefonisk supervisjon innen alle de indremedisinske grenspesialiteter.

21 Unikt poliklinisk tilbud med tverrfaglighet og geriatrisk spesialistkompetanse I form av helhetlig tverrfaglig utredning, behandling og oppfølging som: - øker behandlingskvalitet for de sykeste eldre - fører til nært og bedre samarbeid med pårørende, primærhelsetjenesten og sykehus Utføres i form av : - tverrfaglig ambulant geriatrisk team - tverrfaglig geriatrisk poliklinikk

22 Tverrfaglig team og geriatrisk poliklinikk Tverrfaglig team Sykepleiere, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom Lov om kommunehelsetj. Geriatrisk poliklinikk Sykepleiere, fysioterapeut, ergoterapeut, sosionom og geriater Lov om spes. helsetjeneste ISF-finanisiert 22

23 Tverrfaglig geriatrisk poliklinikk Drives av geriater og tverrfaglig geriatrisk team Pasienten må henvises av lege til spesialisthelsetjeneste/geriater Kopi av henvisning sendes til tverrfaglig team Hjemmebesøk ved to representanter fra geriatrisk team før konsultasjon for kartlegging av funksjons- og omsorgsnivå Somatisk undersøkelse med EKG, ortostatisk BT, BMI, klinisk vurdering, kognitiv testing, vurdering av balanse og gangfunksjon Første polikliniske konsultasjon tar samlet ca 3 timer

24 Pasienten kommer til geriatrisk poliklinikk med pårørende som er tilstede under legekonsultasjon og får separat samtale for komparentopplysninger, rådgivning og veiledning Tverrfaglig møte med oppsummering og planlegging av tiltak fra alle faggrupper, inkl. hjelpemidler og tilpasning av omsorgstiltak Samarbeid med fastlege og hjemmetjenestene med oppdatering av diagnose, forandringer i medikamenter og tilpasning av hjelpebehov samme dag Ventetid: poliklinikk fra dager til 4 mndr, hjemmebesøk straks hvis nødvendig 24

25 Tverrfaglig geriatrisk poliklinikk Nye kons. Kontroller Totalt

26 Poliklinikk og tverrfaglig team 2008 Henvisninger Til poliklinikk* 185 Til lavterskeltilbud 168 Pasientkategorier Gradvis fall i funksjonsnivå 32 Diffuse/uklare tilstander 43 Kognitiv svikt 195 Falltendens 70 * ISF 26

27 Ambulant tverrfaglig team Tjenestene er rettet mot: Alle over 65 år, både hjemmeboende og institusjonsbeboere Pårørende-og helsepersonell inkl. rådgivning og veiledning Består av: Geriatrisk sykepleier x 2 Ergoterapeut Fysioterapeut Lavterskeltilbud

28 Aktuelle problemstillinger: Fall i generelt funksjonsnivå Spørsmål om demens og kognitiv svikt Falltendens Multisyke gamle Polyfarmasi Nedstemthet Sosiale problemstillinger Forvirringstilstander Ernæringsvikt Vurdering av samtykkekompetanse, hjelpeverge, høyere omsorgsnivå Avansert førerkortvurdering

29 Hvordan kom vi hit? Visjonær ledelse ved rådmann og adm. direktør ved helseforetak i 2003 Samarbeid på dagsorden Prosjektfase med engasjerte og erfarne medarbeidere fra begge nivåer Tid til å lære å kjenne kulturforskjeller Ledelsesforankring på operativt driftsnivå med kontinuitet ved GKS og Medisinsk klinikk/avdeling Gjensidig tillit, tro på prosjektet og vilje til å lykkes Valg av modell tilpasset målsetning 29

30 Utfordringer og erfaringer underveis Virkelighetsoppfatning Målsetninger Forventningsgap Løsninger Virksomhetsoverdragelse versus avtale om outsourcing av legetjenesten Målsetningen om at også langtidsplasser skulle med var for ambisiøs og er nå tatt ut. Naturlig oppgave for kommunelegetjenesten. Realistisk forståelse av ressurssituasjonen Krevende å finne robust løsning for finansering. Reforhandling av økonomisk avtale pågår 30

31 Utviklingskompetanse og løpende oppfølging Dialogkonferanser for begge fagmiljøer arrangert av Medisinsk Klinikk Medisinsk klinikk har benyttet klinisk erfaren geriater med professorkompetanse som konsulent for å styrke den faglige innretning Fokus på metoder og tekniske løsninger (IKT, dokumentasjon etc). Oppfølgingsmøter med ledere og utøvere av tjenesten Åpne kanaler for utfordringer underveis 31

32 De kloke grepene.. (Agenda eval. 2009) Overordnet forankring Lokale utfordringer Ledelseskontinuitet Likeverd, kulturbygging FoU-satsningen: Synergieffekter mellom 1. linje-, 2. linjetjenestene og høgskolen Aksept for at ting tar TID 32

33 Fra Agendas evaluering i 2009: Ut fra informasjon vi har fått tilgang til er det grunn til å tro at sykehuset og kommunene gjennom etablering av Geriatriløftet har fått redusert sine utgifter/økt sine inntekter gjennom blant annet redusert behov for innleggelser, og færre feilinnleggelser i sykehjem, og færre og kortere innleggelser på sykehuset Legger vi til den forbedrede kvaliteten som brukere/pasienter/ansatte har opplevd/observert ved innføringen av Geriatriløftet er vår konklusjon at forbedret kvalitet/ reduserte kostnader samlet er klart større enn økningen på 16 millioner kroner og at dette er et samfunnsøkonomisk lønnsomt tiltak. 33

34 2.6.2 Lærings- og suksessområder (Agenda 2009) Riktig forankring av prosjektet: Prosjektet har vært forankret på et høyt nivå i kommunene og ved sykehuset. Legeressursene ved DGKS har vist seg å være et viktig tiltak for å sikre god kvalitet på den medisinske oppfølgingen ved Drammen geriatriske kompetansesenter. Poliklinikk og tverrfaglig team har klart å etablere et tilbud som knytter sammen forsterket korttid, sykehuset, fastlegene, hjemmetjenesten og Kontor for tjenestetildeling. Omsorgstrappen fungerer bedre etter Leon-prinsippet, er mer på pasientens premisser, og har vist seg viktig for at pasientene skal kunne skrives ut fra sykehuset tidligere, samtidig som de får en kvalifisert oppfølging før retur til eget hjem. Samling av korttidsplassene har vært et riktig grep for kommunen. 34

35 Liggetid ved medisinsk avdeling Dager 6 4 5,6 5,5 5,2 4,9 4,6 4,5 4,2 4, År

36 Hva er nytt med Geriatriløftet? Tett integrering mellom sykehuset og kommunehelsetjenesten Samlokalisering av alle somatiske korttidsplasser Tverrfaglig team og geriatrisk poliklinikk Forsterket korttidsavdeling (styrket fagbemanning) Sykehuset ivaretar legetjenestene Fag- og forskningssatsing (FoU) og eget forsterket fokus på kompetanseutvikling Satsning på systematisk kvalitetssikring Alt dette i èn samlet administrativ enhet Geriatrisk kompetansesenter 36

37 Refleksjoner Se hele pasientforløpet fra hjem til sykehjem, sykehus, sykehjem og tilbake Så lenge det er to forvaltningsnivåer: være tydelig på at hvert nivå beholder sitt ansvar og at samhandling baseres på modeller som unngår å skape uklare ansvarsforhold i pasientbehandlingen Gi tid til å oppnå forståelse mellom 1. og 2. linjetjenesten Stiller store krav til overordnet og operativ ledelse Faglig forankring 37

38 Refleksjoner rundt geriatrisk kompetanse indremedisinsk grenspesialitet bred indremedisinsk kompetanse og spesifikk kunnskap om og forståelse av sykdom hos eldre særlig ila siste 20 år har vi fått vitenskaplig dokumentert effekt av spesifikk geriatrisk tilnærming: for eksempel innen akutt geriatri i sykehus kun spesialister i Norge i dag, mange snart eldre lav utdanningskapasitet og tendens til clustering fokus i Norge er en ren sykehusspesialitet i Italia dekker spesialisthelsetjenesten legetjenesten i viktige deler av sykehjemstjenesten 38

39 Veien videre Finne fleksible løsninger som gir optimal pasientbehandling til lavest mulig kostnad Forstå den faglige integrasjon mellom geriatri og de indremedisinske grenspesialiteter: geriatrien trenger nærheten til indremedisin for å hente ny kunnskap den akutte geriatrien hører hjemme der akuttinnleggelser av eldre kommer: i/nær de indremedisinske avdelinger spesialister i indremedisin og geriatri kan gi viktige og komplementære bidrag til legetjenesten i deler av sykehjemstjenesten, for å sikre kvalitet og effektivitet i hele behandlingskjeden for eldre sikre løsninger som unngår å gjøre sykehjem til nye sykehus (klare ansvarsforhold) 39

40 Hjemmesykeplei e Sykehjem Legetjenesten Psyk.helsearbeid / rus Sosiale tjenester Drammen geriatriske kompetansesenter 40

41 Samhandling med klare ansvarsforhold Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Drammen geriatriske kompetansesenter Drammen kommune Sykehuset Buskerud HF

42 42

43 43

44 Rett pasient i rett seng til rett tid fordrer kompetanse.. 44 Lavterskeltilbudet og geriatrisk poliklinikk: Lim mellom leddene i helsetjenesten Samforståelse, respekt, tillit og kompetanse i alle ledd: Sykehusets sengeposter KTT DGKS Hjemmetjenestene Fastlegene m.v.

45 Fag- og kvalitetsutvikling FOU-enhet Profesjonell kunnskap Fagkunnskap Personlige ferdigheter Verdier, etikk KU-enhet Forbedringskunnskap System Variasjon Forandringspsykologi Metoder og teknikker Forbedring av diagnostisering, behandling og pleie + Forbedring av prosesser og system i omsorgstjenesten Bedre tjenester for brukerne! Utviklet etter Stolz og Batalden

46 Kvalitetsenhet - Kvalitetskoordinator Elektronisk kvalitetssystem (EQS) PPS Interne kvalitetsrevisjoner Kvalitetsnettverk Omsorgstjenestene Eksternt Verdihåndbok Kvalitets- og avviksrapportering 46

47 47 Drammen kommune Organisering av omsorgstjenestene

48 N. Eiker Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem HELSEHUS Lier Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Sykehus HELSEHUS Hurum Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Ø. Eiker Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem innb. FOU Kommuner Sykehus Lier Høgskolen innb. Røyken Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Sande Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem HELSEHUS innb. Drammen Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem Svelvik Hjemmesykepleie Ambulante team Sykehjem.

49 Primærlegene Korttidsplasser Dag/Døgn Avlastning Dagsentra Hjelpemidler Sykehuset Buskerud hf Drammen kommune Rehabilitering GERIATRISK SENTER Forebyggende team Tverrfaglighet Høykompetanse Kompetanse- og informasjonsflyt LANGTIDSPLASSER Geriatrisk team Utredning Demente Andre m/spes. behov Poliklinikk Utadrettet Omsorgsboliger Praktisk bistand Tilrettelegging av bolig Hjemmesykepleie