Effekten av forebyggende trening i forhold til ankelskader hos mannlige fotballspillere

Transkript

1 Effekten av forebyggende trening i forhold til ankelskader hos mannlige fotballspillere Et systematisk litteraturstudie The effect of training prevention in relation to ankle injuries in male soccer players A systematic literature review Forfattere: Thea Caroline Bekken og Kristine Nergaard Veileder: Stine Bregenhøj, Adjunkt Master i Professionsudvikling og Uddannelse, Fysioterapeut Januar 2016, modul 14 Fysioterapeutuddannelsen Institut for Ergoterapi og Fysioterapi Det Sundhedsfaglige og Teknologiske Fakultet Professionshøjskolen Metropol Dette projekt er udarbejdet af studerende ved Fysioterapeududannelsen, Professionshøjskolen Metropol. Projektet er udarbejdet som led i et uddannelsesforløp, og det foreligger urettet og ukommentert fra uddannelsens side, og er således et udtryk for de studerendes egne synspunkter. Denne opgave- eller dele heraf, må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse, jf. Cirkulære af 16. Juli 1973, Bekendtgørelse af lov om ophavsret af 11 marts Antal tegn u/mellemrom:

2 Abstrakt Effekten av forebyggende trening i forhold til ankelskader hos mannlige fotballspillere Et systematisk litteraturstudie Forfattere: Thea Caroline Bekken & Kristine Nergaard Veileder: Stine Bregenhøj, Adjunkt, master i professionsudvikling og uddannelse, Fysioterapeut. Fysioterapeutuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol Bakgrunn: Fotball er verdens mest populære idrett (265 millioner aktive). Fotball regnes som en helsefremmende aktivitet, samtidig oppstår det mange skader i fotballen (33% av alle idrettsskader i Norge). De fleste skader oppstår i underekstremiteten, herunder, ankel, kne, lår, legg og hofte. En redusering av skader i fotball vil kunne få en positiv effekt på samfunnets helse. Forskning på skadeforebyggende tiltak for fotballspillere har vist at man både kan redusere skadesrisiko, øke prestasjonsevnen og trolig redusere utgifter. Ankelen er en av de vanligste skadesområder blant mannlige fotballspillere. Formål: Undersøke hva nåværende litteratur sier om effekten av skadeforebyggende trening i forhold til ankelskader hos mannlige fotballspillere. Herunder antall ankelskader og antall reskader. Materiale og Metode: En systematisk litteratursøkning i databasene Cinahl, Cochrane, Embase, PEDro og PubMed ble utført fra 12.oktober - 11.november Total antall treff: 202. Fem RCT studier ble inkludert og kvalitetsvurdert. Resultat: De fem inkluderte artiklene ble vurdert fra lav-høy kvalitet. Tre artikler hadde reskader som outcome, men en av disse og to andre hadde total antall ankelskader som outcome. FIFA 11+ visste seg å ha effekt på antall ankelskader totalt. En artikkel visste mulig effekt av proprioceptiv trening for reskader. Konklusjon: Skadeforebyggende trening kan ha en effekt i forhold til ankelskader hos mannlige fotballspillere. Perspektivering: Det er behov for flere prospektive randomiserte intervensjonsstudier for å undersøke effekten av forebyggende intervensjoner laget for å redusere skadeomfanget i fotball både for ankelskader og skader i underekstremitetene. Et annet aspekt er mer kvalitative undersøkelser, for å finne ut av hvordan forebyggende tiltak kan implementeres av trenere og spillere. Søkeord: ankelskader, mannlige fotballspillere, nevromuskulær trening, rehabilitering, reskader, skadeforebyggende trening Antall ord: 305

3 Abstract The effect of training prevention in relation to ankle injuries in male soccer players A systematic literature review Author: Thea Caroline Bekken & Kristine Nergaard Superviser: Stine Bregenhøj, Adjunct, Master in professional development and education, and physiotherapist. Bachelors Degree Program in Physiotherapy, Metropolitan University College. Background: Soccer is the world's most popular sport (265 million). Soccer is considered as an activity with healthy benefits, still it occurs many injuries in football (33% of all sports injuries in Norway). Most injuries occur in the lower limbs, including ankle, knee, thigh, leg and hip. A reduction of injuries in soccer could have positive effect on health in the community. Research on preventive programmes for soccer players have shown that it can reduce the risk of injury, increase the performance and possible reduce costs. The ankle is one of the most common injury areas among male soccer players. Purpose: To examine the effect of training prevention in relation to ankle injuries in male soccer players. Material and Methods: A systematic literature search was conducted in CINAHL, Cochrane, Embase, PEDro and PubMed from Total number of hits: 202. Five RCT trials were included and assessed for quality. Result: The five included articles were considered from low to high quality. Two articles had recurrent injuries as an outcome, two articles had total number of ankle injuries as outcome and one had both recurrent injuries and total number of ankle injuries as outcomes. FIFA 11+ had effects on the number of ankle injuries in total. One of the articles proved that proprioceptive training could have a positive effect considering recurrent injuries. Conclusion: Training prevention can have an effect in relation to decrease ankle injuries in male soccer players. Perspectives: There is need for more prospective randomized intervention studies to investigate the effect of preventive interventions designed to reduce injuries in football both for ankle injuries and lower limb injuries. Another aspect is more qualitative research, to find out how preventative measures can be implemented by coaches and players. Keywords: Ankle injuries, male soccer players, neuromuscular training, prevention training, reccurent injuries, rehabilitation Words count: 348 3

4 Innholdsfortegnelse 1 Bakgrunn (Kristine & Thea) Formål og forskningsspørsmål (Kristine & Thea) Det teoretiske grunnlag (Thea & Kristine) Hva kjennetegner fotball? (Thea) Skadeforebygging definisjoner (Kristine) Teoretisk modell for idrettsskadeforskning (Thea) A comprehensive injury causation model (Kristine) Skader i fotball (Kristine) Fra forskning til praksis (Thea) Vitenskapsteoretisk utgangspunkt (Kristine) Metode og materiale (Thea & Kristine) Det ideelle studiedesign (Kristine) Systematisk review Randomiserte kontrollerte forsøk (Kristine) Metodisk fremgangsmåte (Thea & Kristine) Innledende fase og valg av fokuspunkter (Thea) Valg og beskrivelser av databaser (Thea) Søkematrix (Kristine) Inklusjons- og eksklusjonskriterier (Kristine) Utvelgelse av artikler (Thea) Metode for vurdering av artikler (Kristine) Etiske overveielser (Thea) Forskning innenfor skader i fotball konsensuserklæring (Kristine) Resultater (Thea & Kristine) Artikkel 1: Kvalitetsvurdering: Artikkel 2: Kvalitetsvurdering: Artikkel 3: Kvalitetsvurdering: Artikkel 4: Kvalitetsvurdering:

5 5.5 Artikkel 5: Kvalitetsvurdering: Oppsummering av resultater Diskusjon (Thea & Kristine) Metodediskusjon Resultat av litteratursøket og studiedesign (Thea) Studiets interne validitet og eksterne overførbarhet (Kristine) Resultatdiskusjon (Thea & Kristine) Eksterne faktorer (Kristine) Interne faktorer (Thea) Skadeshendelsen (Thea) Compliance og implementering (Thea & Kristine) Konklusjon (Thea & Kristine) Perspektivering (Thea & Kristine) Referanser Vedlegg

6 1 Bakgrunn (Kristine & Thea) I dette avsnittet vil vi presentere utgangspunktet for vårt valg av problemstilling. Innledningsvis kommer en kort redegjørelse for idrettsskader, deretter litt om fotball som verdens største idrettsgren og om skadesforekomsten i fotball. Videre vil vi forklare disse temaers relevans i forhold til samfunnet og fysioterapi. Idrettsskader utgjør ca. 17 % av alle personskader i Norge. De representerer et betydelig problem for idretten, for den enkelte som rammes og for samfunnet i et samfunnsøkonomisk perspektiv (Bahr & Mæhlum, 2010, s. 41). Data fra Folkehelsens skaderegister viser at de har estimert at det er totalt idrettsskader årlig, hvorav er barn i alderen 7-17 år (Engebretsen & Bahr, 2001). Fotball er verdens mest populære idrett. Fotball er en toppidrett, men også en breddeidrett. I Fédération of International Football Associations (heretter forkortet FIFA) verdensregistrering fra 2006 var det registrert 265 millioner spillere (Kunz, 2007). Omlag 4% var profesjonelle, mens unge under 18 år utgjorde ca. 9%. Altså er det et stort antall på verdensbasis som spiller fotball, organisert eller uorganisert, i sin fritid. I Norge var det i 2014 registrert aktive medlemmer i Norges fotballforbund (NFF). Dette utgjør 15,3% av befolkningen. Ca. 20% av alle menn i Norge og 9,7% av kvinnene er registrert (NFF, 2014). Fotball som aktivitet er helsefremmende og nedsetter risiko for livsstilsykdommer (Krustrup et al, 2010). Til tross for den positive effekten som fotball har på livsstil, er risikoen for skade høy. Fotball er den sporten som klart peker seg ut med den største andelen av skader i Norge. Samlet står fotball for 33 prosent av alle idrettsskader (Bahr & Mæhlum, 2010, s. 42). Dette skyldes imidlertid ikke at fotball er den idretten med høyest skadesrisiko, men fotballens popularitet og at det er mange utøvere. Dermed er det også flere som blir skadet. En nedgang i antall skader i fotball, vil mest sannsynlig ha en positiv effekt på samfunnets helse. Det kan medvirke til mindre trykk på helsesystemet, i tillegg til mindre fravær fra skole og jobb (Kirkendall, Junge & Dvorak, 2010). 6

7 Ankelskader utgjør opp mot 10 prosent av alle akutte skader som behandles hos lege. Man regner med at det hver dag forekommer en ankelskade per innbyggere. Dette betyr at vi har over 400 ankelskader hver dag eller årlig i Norge. Ankeldistorsjoner er den vanligste skaden i idretten og utgjør omtrent 1/5 av alle idrettsskader (Bahr & Mæhlum, 2010, s. 365). I følge Fong, Hong, Chan, Yung & Chan s (2007) systematiske litteraturstudie oppstår de fleste skadene i fotball i underekstremiteten, herunder ankel, kne, lår, legg og hofte. Hele 21,2% av fotballskader skjer i ankelen. Ankeldistorsjon var den desidert vanligste skadetype i ankelen med 76,8%. Blåmerker (2,8%), tendinitt (2,2%) og brudd (1,1%) er de etterfølgende vanligste skadestype med betraktelig lavere forekomst (Fong, Hong, Chan, Yung & Chan, 2007). Det synes å være en forskjell mellom menn og kvinner, og hvilke kroppsdeler som oftest blir skadet. Mannlige fotballspillere pådrar seg flest ankelskader, mens kvinnelige fotballspillere har en høyere andel med kneskader (Wong & Hong, 2005). Skader kan begrense utvikling og i ytterste konsekvens være ødeleggende for fotballkarrieren og de kan påvirke spillerens fremtidige helse, særlig hos unge spillere. Kne og ankelskader gir en forhøyet risiko for osteoartrose senere i livet (Drawer & Fuller, 2001). For eksempel vil 68-78% av de med kronisk ankelinstabilitet utvikle osteoartrose i ankelen (Wikstrom, Hubbard Turner & McKeon, 2013) Kropp, bevegelse og funksjon er hva fysioterapi baserer seg på, herunder forebyggelse av muskel og skjelettplager (Norsk fysioterapeutforbund, 2015). Derfor mener vi at forskning på skadeforebyggende trening er et interessant tema for profesjonen og skal være en del av fagutøvelsen til fysioterapeuten. Skadeforebygging i idretten har stort fokus. Den internasjonale olympiske komité (IOC) satser på forskning på området og samarbeider med flere forkningssentre. Oslo Sports Trauma Research Center, Norwegian School of Sport Sciences og Institute of Sports Medicine, Copenhagen University Hospital er 2 av de 9 forskningssenter som samarbeider med IOC. Her er et av målene å etablere langsiktige forskningsprogrammer for forebygging av 7

8 idrettsskader (inkludert studier innenfor epidemiologi, risikofaktorer og skademekanismer), (IOC, 2014). Allerede i 1983 publiserte Ekstrand, Gillquist & Liljedahl et studie som så på effekten av skadeforebygging i fotball. Deres intervensjon gikk ut på: 1. korreksjon av trening 2. provisering av optimalt utstyr 3. profylaktisk ankeltaping til spillere med klinisk instabilitet 4. kontrollert rehabilitering 5. eksklusjon av spillere med stor instabilitet i kneleddet 6. informasjon om viktigheten av disiplinert spill og økt risiko for skade under treningsleir 7. korreksjon og supervisjon av fysioterapeut og leger Resultatet var at intervensjonsgruppen hadde 75% mindre skader enn kontrollgruppen (Ekstrand, Gillquist & Liljedahl, 1983). I dag, da fokus på skadeforebygging er større og treningsmetoder er forbedret, vil man ikke nødvendigvis forvente en like stor effekt av forebyggende intervensjoner (Junge, Rösch, Peterson, Graf Baumann & Dvorak, 2002). Mark, van Beijsterveldt, Backx & de Wit fant ut at skadeforebyggende øvelser til oppvarming (jnb FIFA 11+) førte til signifikant mindre skaderelaterte utgifter for nederlanske amatørfotballspillere i løpet av en sesong (Mark, van Beijsterveldt, Backx & de Wit, 2013). Det har også blitt et stadig større fokus på forebygging av skader innen fotball. På elitenivå har skadeforebyggende trening blitt mer og mer implementert i treningshverdagen. Blant annet satte Norges fotballforbund (heretter forkortet NFF) i 2010 seg som mål å få 10% færre skader, både i topp og breddefotballen (Pedersen, 2010). NFF henviser også til klokavskade.no, en side for idrettsutøvere, trenere og behandlere tilknyttet idrett. Nettstedet er drevet av Senter for idrettsskadeforskning i Oslo. For fotballspilleren, treneren og apparatet rundt er det viktig med kunnskap om hvilke skader man typisk kan utsettes for. Dette er for at man på best mulig måte skal kunne forebygge en skade. Informasjon og forskning om fotballskader er nødvendig for å utvikle forebyggende programmer og rehabilitering. Van Mechelen et al beskrev i 1987 en fire trinns fremgangsmåte for forskning på idrettsskader. Utgangspunktet er å 1) kartlegge forekomst og 8

9 alvorlighetsgrad av idrettsskadene, deretter 2) fastsette etiologi og skademekanismer, ut i fra dette 3) introduseres skadeforebyggende tiltak som i siste rekke 4) undersøkes for effekt, før man starter på punkt 1) igjen (van Mechelen, Hlobil & Kemper, 1992). For å kunne forebygge skader mener Bahr & Krosshaug (2005) at forståelse for skademekansimer og det som ligger bak disse er viktig. Med utgangspunkt i dette andre punktet av van Mechelens fremgangsmåte (fastsette etiologi og skadesmekanismer) er det beskrevet en omfattende forklaringsmodell med årsakssammenhenger i forbindelse med skader, A comprehensive injury causation model. Denne modellen beskriver interne og eksterne risikofaktorer som er med på å predisponere en idrettsutøver for skade og skadeshendelsen, herunder skadesmekanisme (Bahr & Krosshaug, 2005). FIFA 11+ er et eksempel på et skadeforebyggende konsept som er utviklet av eksperter tilknyttet FIFA Medical Assessment and Research Centre (heretter forkortet F-MARC). Det består av et oppvarmingsprogram, hovedsakelig for fotballspillere, som baserer seg på ekspertenes praksiserfaring med forskjellige skadeforebyggende programmer. Dette oppvarmingsprogrammet forsøker FIFA å implementere i fotballverdenen. FIFA mener at motivasjon og compliance blant både spillere og trenere er viktig for implementering av programmet (Bizzini, Junge & Dvorak, 2010). Forskning viser at skadeforebyggende treningsprogram ikke bare reduserer risikoen for skade, men bidrar også med å øke prestasjonsevnen til spillerne (Steffen et al, 2013a). En av de største risikofaktor for skade er en gammel skade i skadesområdet (Arnason et al, 2004). Arnason et al fant i sitt studie at fotballspillere med tidligere kne eller ankelskader hadde fem ganger større risiko for reskade. Derfor kan man argumentere for viktigheten av en tilstrekkelig rehabilitering etter skade, noe som mange fysioterapeuter arbeider med. Vår oppfatning er at mange fysioterapeuter også er tilknyttet fotballag, på jobb eller frivillig basis. Da vi skulle velge tema for vår bacheloroppgave, kom skader i fotball tidlig opp som et interessant tema. Vi har begge vært i praksis på privatklinikker, som er tilknyttet fotballag. Vi har møtt flere fotballspillere og deltatt i rehabiliteringsforløp. Vår erfaring med rehabilitering av ankelskader er treningsprogram med stabilitetstrening og eventuelt bevegelighetstrening for å oppnå sidelik leddbevegelighet i skadet og ikke skadet ankel. Videre skal spilleren 9

10 gradvis delta mer og mer i treningen med laget og deretter i kamp. Dette forebyggende arbeidet synes vi at både er interessant og nødvendig. Vi vil derfor se på hva forskningen sier i forhold til skadeforebyggende trening av ankelskader hos mannlige fotballspillere. 1.1 Formål og forskningsspørsmål (Kristine & Thea) Formålet med vår oppgave er, igjennom et systematisk litteraturstudie, å undersøke effekten av forebyggende trening i forhold til ankelskader hos mannlige fotballspillere. Vår hypotese er at en strukturert oppsetting av skadeforebyggende øvelser vil redusere antall ankelskader. Dette har ført oss til følgende forskningsspørsmål: Hvilken forebyggende trening er mest effektiv i forhold til ankelskader hos mannlige fotballspillere? Herunder hvilken effekt den forebyggende trening har i forhold til 1. det totale antallet av ankelskader? 2. antallet av reskader? (altså en skade av samme type eller samme området som en tidligere skade) 2 Det teoretiske grunnlag (Thea & Kristine) I de kommende avsnitt vil vi redegjøre for utvalgt relevant teori tilknyttet vår oppgave. Det omfatter hva som kjennetegner fotball, definisjoner for skadeforebygging, årsakssammenheng for idrettsskader, skadesmekanismer for relevante ankelskader og til sist et avsnitt omhandlende implementering og evidensbasert praksis 2.1 Hva kjennetegner fotball? (Thea) Fotball er et spill som består av to lag med 11 spillere på hvert lag. Spillet utføres på en bane hvor målet er å score flere mål enn motstanderlaget. Fotball er en intervallpreget aktivitet, hvor relativt korte perioder med høy intensitet kombineres med lengre periode med lav eller 10

11 middels intensitet. I spill og kamp utfører spillerne hyppige akselerasjoner, oppbremsinger, retningsforandringer, hopp og taklinger. Dette innebærer muskelarbeid av både konsentrisk og eksentrisk karakter med stor kraftutvikling, der spillerne ofte blir utsatt for fall og støt (Theting, 2015). For å bli en god fotballspiller kreves det mer enn bare gode fotballferdigheter. Utviklingen henger også sammen med de fysiske ressursene, noe som også er helt nødvendig for å utvikle prestasjonsevnen. Fotball er en idrett som stiller krav til både fysiske, psykiske, taktiske og tekniske egenskaper hos spillerne. Det å ha god arbeidskapasitet (utholdenhet/kondisjon), styrke, reaksjon, hurtighet, god teknikk og spilleforståelse er avgjørende faktorer for at man skal bli en dyktig fotballspiller (Brunes, Enoksen & Sletten, 2012). Fotball er et sammensatt spill hvor kravene til hver enkelt utøver endrer seg i samspill med omgivelsene. Handlingene til de andre aktørene (spillere, dommere, trenere) påvirker hvordan spillet utvikler seg og dermed også kravet til hver enkelt spiller. Denne interaksjonen mellom aktørene og andre ytre rammebetingelser, for eksempel baneforhold og vær, påvirker også skaderisikoen hos spillerne (Eide Eriksen, 2013). Uansett alder og spillernivå er det underekstremiteten som er mest utsatt for skade blant fotballspillere. Det kan tenkes at enkelte spillerposisjoner medfører større risiko for skade, men hele seks studier har ikke funnet noen statistisk signifikant sammenheng mellom spillerposisjon og skadeinsidens (Bradley & Portas, 2007; Morgan & Oberlander, 2001; Chomiak, Junge, Peterson & Dvorak, 2000; Hawkins & Fuller, 1999; Engström, Forssblad, Johansson & Törnkvist, 1990; Ekstrand & Gillquist, 1983). 2.2 Skadeforebygging definisjoner (Kristine) o Primær forebygging av idrettsskader regnes som de tiltak som brukes for å unngå at skader oppstår (Bahr, 2010). Det kan bestå både av generelle og mer spesifikke tiltak. Generell skadeforebygging kan være oppvarming, riktig treningsprogresjon, beskyttelsesutstyr på utøveren eller bane, fairplay og helsekontroll. Spesifiserte skadeforebyggende tiltak baserer seg på forskningsbasert informasjon om årsaker til den enkelte idrettsskaden, dvs. risikofaktorer og skademekanisme (Bahr, 2010). 11

12 o Sekundær forebygging innebærer tidlig diagnostisering av skade og tiltak for å unngå og begrense skadeomfanget og redusere risiko for reskader (for eksempel den akutte skade behandling). o Tertiær forebygging består av fokus på rehabilitering av svakheter som er kommet pga. skaden, for eksempel rehabiliteringsprogram og gradvis tilvenning til idrett (Bahr, 2010). 2.3 Teoretisk modell for idrettsskadeforskning (Thea) For å kunne forebygge skader er det i første omgang nødvendig å identifisere problemet, deretter finne årsakene og til slutt å kunne forebygge de påvirkelige årsakene (figur 1). Van Mechelen, Hlobil & Kemper (1992) beskriver dette som en pågående sirkulær modell med fire punkter: Figur 1 - Modell for forskning på idrettsskader modifisert fra van Mechelen (1992) Første trinn i denne modellen handler om å kartlegge skadeomfanget. Det innebærer at man kartlegger skadetype, skadeområde, alvorlighetsgrad og hyppighet. I neste omgang må man kartlegge skademekanismer og risikofaktorer. Deretter prøver man ut forebyggende intrvensjoner før man til slutt evaluerer effekten av de ved igjen å kartlegge skadeomfanget (Van Mechelen, Hlobil & Kemper, 1992). På bakgrunn av de utvalgte artiklene i denne undersøkelsen så hører denne studien til under trinn tre og fire. 12

13 2.4 A comprehensive injury causation model (Kristine) Basert på Meeuvisse s modell for epidemiologi beskrev Bahr og Krosshaug i 2005 en modell for årsakssammenheng for idrettsskader som ses i figur 2 under. Modellen er ment som et verktøy for å systematisk forebygge skader i idrett, modellen tar for seg at årsak til skade består av flere faktorer, i tillegg til å ha et tidsperspektiv (Bahr & Krosshaug, 2005; Bahr, 2010). Modellen beskriver tre komponenter som påvirker utfallet, altså skaden. Det er de interne faktorer, eksterne faktorer og skadehendelsen. Figur 2 - "A comphrensive injury causation model" av Bahr & Krosshaug (2005) De interne faktorer består av alder, kjønn, kroppssammensetning, helse, fysisk form, anatomi, ferdighetsnivå og psykologiske faktorer. Disse er med på å predisponere idrettsutøveren for skade, for eksempel vet vi at en gammel skade (som går under helse) gir en forhøyet risiko for en ny skade (Arnason et al, 2004; Bahr, 2010). Studier har også vist at det er flere kvinner som får ACL-skader (anterior cruciate ligament), mens det er flere menn som får ankelskader i fotball (Wong & Hong 2005). 13

14 De eksterne faktorer omhandler sportslige faktorer (som trening, regler og dommere), beskyttelsesutstyr (personlig og i omgivelsene), sportsutstyr (sko) og miljø (vær, kvalitet på underlag o.l.). Når en utøver utsettes for disse faktorer, for eksempel en dårlig vedlikeholdt fotballbane, øker risikoen for skade. Risikoen blir desto høyere hvis flere interne og eksterne faktorene opptrer samtidig, og det er kombinasjonen av de interne og eksterne faktorer som utsetter utøveren for skade (Bahr, 2010). Det er denne interaksjonen mellom eksterne og interne faktorer som også Eide Eriksen (2013) skriver at vil påvirke skadesrisikoen. Når skaden skjer skal man også se på selve hendelsen, er det en hendelse man kunne unngått? I lagsporter som fotball er spillesituasjonen, spillernes atferd og hva som skjer overordnet samt detaljert på et anatomisk og biomekanisk nivå viktig for å forstå skadehendelsen og kunne sette i gang forebyggende tiltak (Bahr, 2010). 2.5 Skader i fotball (Kristine) Studier viser at skadeinsidensen hos mannlige fotballspillere varierer mellom 10 og 35 skader per 1000 time med kampeksponering (Andersen, Floerenes, Arnason & Bahr, 2004). De fleste fotballskader (60-90 prosent) involverer underekstremiteten (Bahr & Mæhlum, 2010), hvor skader av kne, ankel, lår, legg og hofte er hyppigst (Fong, Hong, Chan, Yung & Chan, 2007). Ankelskader står for mellom 11-25% av alle akutte skader hos fotballspillere (Andersen, Floerenes, Arnason & Bahr, 2004). Ifølge the Union of European Football Associations (UEFA) skadeforskning har skadesinsidensen i europeisk toppfotball vært stabil over en syvårsperiode fra 2001 til Videre skriver de at hamstringsskader er den vanligste diagnose i toppfotball, mens ankelskader skjer hyppigst som følge av regelbrudd i spillet (Ekstrand, Hägglund & Waldén, 2011). Ca. 85 prosent av alle ankelskader skyldes et inversjonstraume som i hovedsak involverer laterale ankelkompleks. Ligamentstøtten på lateralsiden av ankelen utgjøres av tre anatomisk og funksjonelt atskilte enheter: lig. talofibulare anterius, lig. calcaneofibulare og lig. talofibulare posterius (se figur 3). Den vanligste skaden er ruptur av lig. talofibulare anterius 14

15 og skjer ved at ankelen innadroteres og supineres ved landing i plantarfleksjon (Bahr & Mæhlum, 2010). Figur 3 - Det laterale ankelkompleks. Hentet TeachMeAnatomy.com En biomekanisk caserapport beskrev en ankelforstuing hos en mannlig fotballspiller, herunder med leddbevegelser i ankel, kne, hofte og bekken, pluss aktivering av muskulatur. Testpersonen skulle utføre 3 forskjellige vendinger (45 graders vending, 180 graders vending og en -20 grader kryssingsbevegelse). På det 17. forsøket tråkket testpersonen over når han skulle utføre en 180 graders vending. Leddbevegelsene og muskelaktivering ble sammenlignet med de 16 tidligere forsøk som referanse (Gehring, Wissler, Mornieux & Gollhofer, 2013). Det ble registert en plutselig økning i plantarfleksjon, inversjon og innadrotasjon i ankelen i den første fase. Deretter en påfølgende reduksjon av plantarfleksjon og inversjon (fase 2). I siste fase fungerte forfoten som et dreiepunkt hvor inversjon og innadrotasjon økte igjen. Muskelaktiveringsmønsteret var lik i det 17.forsøk som de andre, men aktiveringstidspunktet av m.vastus lateralis var betydelig endret (med tidligere aktivering). Etter landingen var aktiveringen av m.tibialis anterius og m. peroneus longus betydelig hemmet. Allerede før bakkekontakt var orienteringen av bekken, hoftefleksjon og knefleksjon påfallende avvikende fra referanseforsøkene. Dette peker mot hypotesen om at etiologiske vilkår for ankelskader ikke kun er tilknyttet ankelkomplekset, men også helkroppskoordinasjonen. Her mener forfatterne at det er viktig med et større fokus på biomekanikk for hele kroppen og helkroppskoordinering videre i forskning (Gehring, Wissler, Mornieux & Gollhofer, 2013). 15

16 2.6 Fra forskning til praksis (Thea) Evidensbasert praksis (heretter forkortet EBP) er en integrasjon av viten fra vitenskapelige undersøkelser i den kliniske praksis. EBP bygger på en systematisk innsamling av relevant forskning innenfor et spesifikt område og ikke på bakgrunn av enkelte studier (Juhl & Lund 2011). På bakgrunn av kjennskap til egen kontekst og god innsikt i evidensbasert kunnskap, kan strategier og tiltak velges og utvikles. Videre må det velges implementeringsstrategier som har størst sannsynlighet til å bidra til endring av praksis (Nordahl, 2014). Implementering betyr virkelighetsgjørelse, det vil si hvordan får vi forskningsresultatene man finner til å bli en del av den kliniske praksisen (Juhl & Lund, 2011, s. 197). Det går ofte lang tid fra det tidspunktet hvor en forskningsbasert viten er tilgjengelig til den er implementert i praksis, eller at implementeringen bare blir delvis gjennomført (Lund, Juhl, Andreasen & Møller, 2014, s. 187). Resultatene fra de seneste randomiserte kontrollerte studiene innen forebyggende treningsprogrammer for fotballspillere, viser at FIFA 11+ ikke bare kan redusere skaderisikoen, men også kunne ha innflytelse på spillernes fysiske prestasjoner (Steffen et al, 2013a). Forskere støtter den positive effekten av skadeforebyggende treningsprogrammer i fotball, men understreker at det kan være utfordrende å oppnå en tilstrekkelig compliance (O`Brien & Finch, 2014). Begrepet compliance (norsk etterlevelse) angir om pasienten gjør det som blir forskrevet av de helseprofesjonelle (Bjørnlund, s. 403, 2010). Det er relativt få intervensjonsstudier som har registrert i hvor stor grad fotballspillerne har gjennomført treningen etter hensikten, altså det vi kaller compliance. Det er i tillegg mangelfull dokumentasjon av hvilke faktorer som påvirker compliance, og hvor stor betydning disse faktorene kan ha (Soligard et al, 2010). Hvor nøye fotballspillere etterlever anbefalinger kalles grad av compliance. En spiller som gjennomfører et skadeforebyggende treningsprogram benevnes compliant, mens de som ikke velger å gjennomføre treningsprogrammet kalles non- compliant (Østerås & Haaland, 2001). Holdninger og 16

17 motivasjon til skadeforebyggende trening antas å påvirke gjennomføringen, men sammenhengen er tidligere ikke undersøkt vitenskapelig (Soligard et al, 2010). RE-AIM er en rammemodell hvor hovedkonseptet er å forbedre kvaliteten, hastigheten og helseeffekten av arbeidet med å overføre forskning til praksis (O Brien & Finch 2014). Rammemodellen består av fem trinn: 1. Reach: Kjennetegner målgruppen og hvor mange av deltakerne i målgruppen man når frem til. 2. Efficacy eller effectiveness: Det individuelle utbyttet av virksomme programmer målt i kontrollerte evalueringsstudier. 3. Adaption: Hvem de aktuelle miljøer er, hvor mange som vil ta i bruk et program og hvor represententative de er for miljøer som bør gi et slik tilbud. 4. Implementation: Om tiltaket ble formidlet som planlagt og med integritet. 5. Maintenance: Langtidseffekter for individer og hvor godt en lykkes med å opprettholde intervensjonen etter prosjektperioden. For å forbedre effekten av et skadeforebyggende treningsprogram slik at det gir en helseeffekt, er det viktig å overveie alle dimensjonene av RE-AIM (O`Brien & Finch 2014). Et studie utført av en internasjonal prosjektgruppe viser i sine resultater at treneren utgjør en viktig rolle i forbindelse med det skadeforebyggende arbeidet (Steffen et al 2013b). Den internasjonale prosjektgruppen bestående av personer fra blant annet Senter for idrettskadeforskning (NOR), University of Calgary (CAN) og F-MARC (SUI) undersøkte hva som var den optimale metoden for å lære opp trenere og spillere til å bruke FIFA 11+. Resultatet av undersøkelsen viste at god trenerskolering i form av teoretisk og praktisk opplæring er nøkkelen. Dette understreker viktigheten av trenerutdanning for å gi trenerne trygghet og kunnskap om idrettsskader og forståelsen for viktigheten av skadeforebyggende trening (Steffen et al 2013b). Dersom forskere og klinikere skal lykkes med å etablere skadeforebyggende trening i den daglige treningspraksisen er det avgjørende å identifisere mulige årsaker til hvorfor program som FIFA11+ ikke blir brukt. Man må finne ut hva som motiverer trenere til å bruke skadeforebyggende treningsprogrammer i den daglige treningspraksisen og påvirke trenerens, men også spillernes holdninger og adferd over tid (Steffen et al 2013b). 17

18 3 Vitenskapsteoretisk utgangspunkt (Kristine) Fysioterapi baserer seg på helsevitenskap, ved bruk av bl.a. den biopsykososiale modell, biomedisinsk sykdomsmodell, sosialmedisinsk sykdomsmodell og WHO s International Classification of Function, Disability and Health (ICF-modellen) (Scheibel, 2010, s. 56 & s ). Kombinasjonen av disse modeller definerer Bjørnlund, Lund & Sjöberg (2010) som helsevitenskap, som baserer seg på en kombinasjon av natur-, humanistisk- og samfunnsvitenskap. I den naturvitenskaplige tradisjon vil man bruke kvantitative data når man vil finne viten om effekten av en intervensjon (Frederiksen & Lund, s. 47). Dette vil vi bruke i vår oppgave når vi skal se på effekten av skadeforebyggende trening. Denne metode baserer seg på positivismen (Birkler, 2006, s. 47 og s.54; Frederiksen & Lund, 2010, s. 47), eller logisk positivisme som deler viten opp i subjektiv eller objektiv viten, hvor den objektive viten er regnet som det mest verdifulle (Simonsen, 2001, s.227). Birkler beskriver 4 begreper for å sikre objektiv viten: 1) Målbarhet, med det menes det at man skal måle det som kan måles og det som ikke kan måles skal man prøve å gjøre målbart. 2) Analyse og syntese, her menes at undersøkelsesobjektet skal analyseres på mikronivå, for så å kunne skape sammenheng gjennom syntesen. 3) Årsak og virkning, man går ut i fra at alt i naturen har en årsak, derfor skal vi prøve å isolere fenomenet og ut i fra det finne årsaken. 4) Verifiserbarhet, alle vitenskapelige resultater skal kunne reproduseres av andre (også kalt intersubjektiv kontroll) I sammenheng med helsevitenskap mener Birkler at det kan være hensiktsmessig å vite om viten er idiografisk eller nomotetisk. Idiografisk vitenskap beskriver det særegne ved hendelser og fenomener, ut i fra den særegne natur i enkelttilfellet. Nomotetisk vitenskap prøver å forklare det allmenne og lovmessige ved hendelser eller fenomener. I helsevesenet kombineres disse klassifiseringer. Undersøkelse av den enkelte pasient er et eksempel på idiografisk viten, mens det å prøve og forklare underliggende årsaker til en pasients tilstand blir nomotetisk viten (Birkler, 2006, s ). 18

19 For å oppnå effekt er man avhengig av at det foreligger compliance i intervensjonsgruppen. Hvis det er dårlig compliance eller en dokumentert effektiv intervensjon ikke implementeres i de relevante miljøer, vil kvalitative undersøkelser kunne være interessante for å finne ut av hvorfor. Her vil man kunne trekke inn den humanisitske vitenskap og/eller samfunnsvitenskap som grunnlag for å belyse emnet. I vår oppgave vil vi ta utgangspunkt i den naturvitenskaplige tilgang. Vi vil prøve å finne en nomotetisk viten, og vi vil finne ut om man kan generalisere viten om skadeforebyggende trening som nedsetter risiko for ankelskader. 4 Metode og materiale (Thea & Kristine) Effekten av en intervensjon kan studeres med ulike metodiske tilnærminger. Randomiserte kontrollerte forsøk og systematisk review, også kalt systematiske oversiktsartikler, er de mest betydningsfulle studietyper for å dokumentere effekt av behandling eller forebygging. I denne bacheloroppgaven bruker vi systematisk review som metode for å undersøke effekten av skadeforebyggende trening til fotballspillere i forhold til ankelskader. I følgende avsnitt vil vi beskrive hva som kjennetegner det ideelle studiedesign, deretter vår metodiske fremgangsmåte, våre etiske overveielser og til sist vil vi redegjøre for en konsensuserklæring omkring forskning innenfor fotballskader og forebygging. 4.1 Det ideelle studiedesign (Kristine) Systematisk review The Cochrane Collaboration definerer et systematisk review, eller oversiktsartikkel, som en systematisk gjennomgang av relevant forskning tilknyttet et tydelig formulert forskningsspørsmål. Metoden skal være tydelig forklart og kunne identifisere, velge og kritisk vurdere relevant forskning på området. I tillegg skal forskning om temaet samles inn og data fra studiene som inngår i gjennomgangen skal analyseres (The Cochrane Collaboration, 2005, s.45). Metoden brukes for å samle, kartlegge eller skape overblikk over den viten som finnes på området og brukes ofte til evidensbasering av praksis (Frederiksen, Beedholm & Glasdam, 2015, s. 53). Hvis studiene som blir inkludert i en systematisk review har kvantitative 19

20 resultater som kan sammenlignes, kan det lages en statistisk syntese av disse. Dette blir en metaanalyse som også ligger høyest i evidenshierarkiet (Greenhalgh, 2014, s. 124, Juhl & Lund, 2011, s ; Forsberg & Wengstöm, 2013, s. 87 & 92-93). Ved bruk av metaanalyse prøver man å lage et samlet estimat for effekt, hvor de forskjellige studier regnes som enkelte stikkprøver for et større studie. Dette kaldes pooling av data (Lindahl & Juhl, 2010, s ) Randomiserte kontrollerte forsøk (Kristine) Randomiserte kontrollerte forsøk (engelsk; RCT, randomized controlled trials) er et intervensjonsstudie, hvor man tilfeldig eller randomisert deler opp forsøkspersonene i minst to grupper. Den ene gruppen får en intervensjon og den andre får kontrollintervensjonen, gjerne den tradisjonelle intervensjon på området, eller ingen intervensjon (The Cochrane Collaboration, 2005, s. 37; Vagner & Holm Nyland, 2013, s. 222, Kampmann & Christensen, 2011, s. 21). Randomiseringens formål er at ingen skal kunne ha innflytelse på hvilken gruppe forsøkspersonene kommer i. Individuell randomisering er sett på som det ideelle, men i noen tilfeller brukes blokkrandomisering for å sikre likt antall deltagere i gruppene. Stratifisert randomisering er en mer avansert metode hvor flere egenskaper fordeles likt, f.eks. alder, kjønn og behandlingstype. Klyngerandomisering (engelsk; cluster randomization) er en tredje metode for å beskytte mot avsmitting fra intevensjonsregime til kontrollregime. En ulempe ved klyngeranomisering er at kontekstuelle forhold i de forskjellige grupper kan virke inn på resultatet, og er en mulig kilde for bias. Klyngerandomisering brukes ofte ved testing av effekten av skadeforebyggende trening, f.eks. vil hele fotballag kunne utgjøre en klynge (Kampmann & Christensen, 2011, s ). 20

21 4.2 Metodisk fremgangsmåte (Thea & Kristine) Innledende fase og valg av fokuspunkter (Thea) Ved utarbeidelse av et litteraturstudie er det viktig å undersøke om det er tilstrekkelig med forskning på området og om det er artikkelgrunnlag for å lage et systematisk review på emnet (Forsberg & Wengström, 2013, s. 26). I oppstarten av prosjektet ble det gjort en bred fritekstsøk og emnesøking på litteratur omkring ankelskader, fotball og forebyggende treningsintervensjoner på PubMed, Skadefri.no, google m.m. Dette var for å få et overblikk over emnet, herunder hvordan skadeforebyggende trening brukes i praksis, ut over det vi selv har erfart. Flere artikler og reviews som omhandlet disse emnene ble gjennomgått og referanselistene ble gjennomlest for å få en oversikt over litteratur på emnet, såkalt kjedesøking (Forsberg & Wengström, 2013, s. 74). Inspirert av i tommelfingerregelen PICOT for hvilke opplysninger man bør ha med for å besvare et effektspørsmål (Lund, Juhl, Andreasen & Møller, 2014, s.35), satt vi opp noen fokuspunkter for den videre søkningen: 1. Populasjon: mannlige fotballspillere 2. Intervensjon: skadeforebyggende øvelser/trening 3. Outcome: ankelskader Vi valgte å unnlate C (comparison) og T (time for measure) da vi anser disse punkter som mindre viktige for vår problemstilling. I tillegg ville vi ikke begrense resultatene med å bruke flere fokuspunkter (Wengström & Forsberg, 2013, s.79) Valg og beskrivelser av databaser (Thea) Vi valgte å søke i fem de fem følgende databaser, for å sikre en tilstrekkelig og bred søkning: PubMED (Publishers Medline) Cochrane Library CINAHL (Cumulative Index of Nurses and Allied Health Literature) EMBASE (Excerpta Medica) PEDro (Physiotherapy Evidence- based Database) 21

22 For helseprofesjonelle anbefales det å søke etter vitenskapelig litteratur i de første 4 databaser (Lund, Juhl, Andreasen og Møller, 2014, s ), mens den siste ble valgt med bakgrunn i dens relevans i forhold til fysioterapi. De fem databasene er også nevnt av Juhl & Lund, som viktige databaser innen fysioterapi (Juhl & Lund, 2010, s.187). I det følgende kommer en kort beskrivelse av databasene, deretter en beskrivelse av søkematrix og metode brukt i den enkelte database. PubMED PubMed er National Library of Medicines (NLM) gratisversjon av Medline. PubMed er den største fagdatabasen innenfor medisin, sykepleie, odontologi, veterinærmedisin, helsestell og preklinisk vitenskap. Databasen inneholder litt over 20 millioner referanser fra over 5000 tidsskrifter fra USA og 80 andre land (39 språk). Databasen dekker perioden fra omkring 1950 og fremover (Nylenna, s.a.). Cochrane Library Cochrane Library inneholder systematiske oversikter over ulike behandlinger og forebyggende tiltak. Den har også verdens største register av kontrollerte studier (Nylenna, s.a.). PEDro PEDro er en bibliografisk database over behandling og forebyggende tiltak innenfor fysioterapi. Den inneholder over referanser til systematiske oversikter, retningslinjer og kvalitetsvurderte randomiserte kontrollerte undersøkelser, fra perioden 1929 og fremover (Nylenna, s.a.). CINAHL CINAHL er en bibliografisk database som inneholder referanser til engelskspråklig litteratur om sykepleie og tilgrensende fag som bla. fysioterapi, ergoterapi og ernæring. Databasen dekker perioden fra 1976 og framover. CINAHL inneholder også en del kvalitativ forskning og pasienterfaringer (Nylenna, s.a.). 22

23 EMBASE I EMBASE er det registrert artikler fra over 7600 medisinske tidsskrifter fra ulike land, men med vesteuropeisk dominans. Den er et viktig supplement til MEDLINE (PubMED). Embase dekker perioden fra 1974 og fremover (Nylenna, s.a.) Søkematrix (Kristine) Etter lesing av litteratur på området, gjennomgang av nøkkelord brukt i relevante artikler og bruk av ordbøker og MeSH-terms, satt vi opp flere søkeord for de tre fokuspunktene. Da databasene vi søker i er engelskspråklige, var også søkeordene dette. Søkeordene vi kom fram til dannet grunnlaget for vår søkematrix, se tabell 1. Tabell 1 - Søkematrix Patient Intervention Outcome "football players" "agility training" "ankle injuries" "male football players" "balance board" "ankle injury" "male soccer players" "balance training" "ankle instability" "soccer players" "balance" "ankle inversion sprain" "soccer" "injury prevention" "ankle sprains" "Soccer"[Mesh] "intervention" "athletic injuries" "neuromuscular control" "functional ankle instability" "neuromuscular training" "recurrent injury" "plyometric exercise" "reinjury" "preventive training" "repetitive strain injury" "proprioceptive exercises" "sport injuries" "proprioceptive training" "sport injury" "speed training" "sprain injuries" "sprint training" "sprain injury" "strength training" "strain injuries" "strengthening" "training program" "warm up program" "warm-up program" "wobble board" 23

24 For å spesifisere og øke sensitiviteten i litteratursøket kombinerte vi søkeordene for hvert fokuspunkt med den boolske operatøren OR, og hvert fokuspunkt med AND (Herbert, Jamtvedt, Mead & Hagen, 2008, s ; Wengström & Forsberg, s. 79, 2013) i alle databaser, utenom PEDro som ikke tillater en kombinasjon av de boolske operatører. I PEDro ble 2 egne søk satt opp, se tabell 2 og 3. Tabell 2 - Første søk i PEDro 1. søk Abstract & Title: soccer players Body Part: foot or ankle Subdiscipline: sports Method: clinical trial Published Since: 2005 Match all search AND terms: Antall hits: 15 Tabell 3 - Andre søk i PEDro 2. søk Abstract & Title: training program Body Part: foot or ankle Subdiscipline: sports Method: clinical trial Published Since: 2005 Match all search AND terms: Antall hits: Inklusjons- og eksklusjonskriterier (Kristine) Første fokuspunkt, mannlige fotballspillere, var inklusjonskriterier for intervensjonsgruppen. Det skulle altså ikke være studier som hadde en intervensjonsgruppe blandet med kvinnelige fotballspillere eller utøvere fra andre idrettsgrener. Videre skulle spillerne ha fotballtrening minst 2 ganger i uken, i tillegg til eventuelle kamper i intervensjonsperioden. Bakgrunnen for dette er at trenings- og kampbelastning er sportslige faktorer som påvirker risiko for skade (Bahr, 2010). Andre fokus punkt var at intervensjonen i studiet skulle være skadeforebyggende øvelser/trening. Vi stilte ingen krav til øvelsestype eller varighet. Tredje fokuspunkt var at et av resultatene i studiet skulle være antall ankelskader. Studier med kun antall generelle idrettsskader som resultat ble ekskludert. Systematisk review av randomiserte kontrollerte forsøk med god kvalitet ligger i toppen av evidenshierarkiet. Metoden er altså den beste til å besvare et klinisk spørsmål for å se på effekten av en intervensjon (Juhl & Lund, 2011, s ; Forsberg & Wengstöm, 2013, s. 87 & 92-93). Med fare for å utelukke kontrollerte studier med høy kvalitet eller RCT-studier 24

25 som var registrert som CT i databasene, valgte vi i PubMed og EMBASE å søke med Randomized Controlled Trial og Clinical trial som filtre. I Cochrane søkte vi med Trials, i Cinahl med Randomized Controlled Trial og PEDro med Clinical trials som filtre. Ved gjennomlesingen av artikler ble kun RCT studier inkludert. Ytterligere inklusjonskriterier var at studiene skulle være på norsk, dansk, svensk eller engelsk og publisert etter Språkbegrensningen kan imidlertid ha ført til utelukkelse av studier som ellers oppfylte kriterier for å være med i litteraturstudiet, men dette ble valgt da muligheten for oversettelse av ekstern tolk ikke var til stede. Ved kun å se på artikler publisert etter 2005, sikrer vi oss den nyeste viten på området. Dessuten har skadeforebygging og treningsmetoder innenfor fotball vært under utvikling og fått større fokus de siste år (Junge, Rösch, Peterson, Graf Baumann & Dvorak, 2002). Vi mente derfor det blir mest riktig å sammenligne effekten av skadeforebyggende trening publisert de siste ti år Utvelgelse av artikler (Thea) Etter modifiseringer av søkematriks og søkemetode mente vi at vi hadde kommet fram til et uttømmende søk på emnet og pga. tidsperspektivet for bacheloroppgaven, valgte vi å avslutte vårt søk 9.november 2015 i 4 av databasene og 11.november 2015 i EMBASE. Vedlegg 3 er søkedokumentasjonsskjema for treff i alle databasene. Etter primærsøkene hadde vi totalt 202 treff i de fem databasene (se flowchart, figur 4). For å velge ut artikler brukte vi en anbefalte fremgangsmåte for utvelgelse av litteratur, som vi beskriver følgende (Forsberg & Wengström, 2013, s. 84; Lund, Juhl, Andreassen & Møller, 2014, s ). Vi leste titlene på alle hits vi fikk. Ut i fra in- og eksklusjonskriteriene valgte vi bort artikler som ikke var relevante. Dette var f.eks. studier omhandlende ACLskader/rehabilitering, kvinnlige fotballspillere, amerikansk fotball eller andre pasienter eller idrettsutøvere. Etter første sortering stod vi igjen med 34 treff. Disse leste vi abstraktene på, og satt igjen med 18 treff etter andre sortering. Etter sammenligning fra de fem databasene og utplukking av duplikater, stod vi igjen med seks artikler. Disse ble gjennomlest i sin helhet, deretter ble en forkastet da den omhandlet innendørs fotballspillere. Til sist stod vi igjen med fem artikler som vi vil basere vårt studie på (se vedlegg 2 med abstrakt). 25

26 Figur 4 - Flowchart artikkelutvelgelse: Database Antall artikler (n =) PubMed n = 55 Cinahl n = 20 Cochrane n=50 EMBASE n=40 PEDro 1. søk n=15 PEDro 2.søk n=22 1. sortering: Tittel n = 9 n = 2 n = 8 n = 5 n = 4 n = 6 2. sortering: Abstract n = 5 n = 2 n = 5 n = 3 n = 2 n = 1 3. sortering: Dublikater n = 5 n = 0 n = 0 n = 1 n = 0 n = 0 4. sortering Hele artikkel n = 4 n = 0 n = 0 n = 1 n = 0 n = 0 Totalt n = 5 26

27 4.2.6 Metode for vurdering av artikler (Kristine) Vi hentet sjekklister for randomiserte kontrollerte undersøkelser fra Center for Kliniske Retningslinjer hjemmeside (se vedlegg 1), for å vurdere troverdigheten til de utvalgte artiklene. Sjekklisten er laget for å vurdere i hvor høy grad bias er begrenset i studiet, slik at resultatene med stor sannsynlighet skyldes intervensjonen (Lund, Juhl, Andreasen & Møller, 2014, s ). Artiklene ble først vurdert individuelt for hver forfatter, deretter ble vurderingene gjennomgått og diskutert. Heretter ble en endelige vurderingen skrevet og artikkelens evidensstyrke vurdert etter GRADE systemet, se tabell under (Forsberg & Wengström, 2013, s ). Tabell 4 - Evidensstyrke klassifisering (Forsberg & Wengström, s. 124, 2013) Hög (høy) Måttlig (moderat) Låg (lav) Mycket låg (svært lav) Det är mycket osannolikt att framtida forskning kommer att ha betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlighet. Det är mycket sannolikt att den skattade effekten ligger mycket nära den "sanna" effekten Framtida forskning kommer sannolikt att ha betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. Skattningen kan eventuellt komma att ändras. Det är högst sannolikt att framtida forskning har betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. det är mycket möjligt att skattningen kommer att ändras. Skattning av effekten är mycket osäker (inget uttalande om effekt - "det vetenskapliga underlaget är otillräckligt") 4.3 Etiske overveielser (Thea) Et systematisk litteraturstudie bør omfatte etiske overveielser. Det er etisk riktig å velge studier som har fått godkjennelse fra den etiske komite eller studier som har gjort seg etiske overveielser, som for eksempel informert samtykke. Man skal kunne redegjøre for den litteraturen man har brukt, derfor er det etisk korrekt å oppbevare alle de inkluderte studier i 10 år. I dette litteraturstudiet har vi valgt tydelige inklusjons- og eksklusjonskriterier, slik at alle relevante studier inkluderes og ikke kun de som bekrefter våre hypoteser. Det er uetisk og velge bort studier som avkrefter hypotesen (Forsberg & Wengström, 2013, s ). 27

28 Fotball er en idrett hvor det er mange aktører som har politiske og økonomiske interesser. For eksempel hadde FIFA en inntekt på millioner amerikanske dollar, som tilsvarer nesten 50 milliarder norske kroner, i perioden (FIFA 2015). Ved forskning skal vi være oppmerksomme på hvem som utfører studier og finansierer studier. Herunder om det er aktører som har økonomiske eller politiske interesser av et positivt resultat. 4.4 Forskning innenfor skader i fotball konsensuserklæring (Kristine) I 2006 utga en gruppe forskere i regi av F-MARC en konsensuserklæring for definisjoner og datainnhentingsprosedyrer innenfor studier av fotballskader. Her definerer de en skade som: Any physical complaint sustained by a player that results from a football match or football training, irrespective of the need for medical attention or time loss from football activities (Fuller et al, 2006) Det vil si, alle fysiske klager en spiller kommer som er resultat av en fotballkamp eller trening skal registreres som skade. Dette uavhengig av om skaden får/trenger medisinsk undersøkelse/behandling eller om skaden fører til fravær fra fotballaktivitet (definert som organisert trening eller kamp). (Fuller et al, 2006) Konsensuserklæringen sier også at skader skal klassifiseres ut fra hvor skaden er (med hovedgrupper og undergrupper), skadetype (brudd-, ligament-, ledd-, muskel-, seneskade etc.), kroppside (høyre/venstre), skadesmekanisme (akutt eller belastningsskade) og om det var en reskade (recurrent injury). Akutte skader defineres som skade etter en spesifikk og identifiserbar hendelse. Belastningsskader defineres som gjentakende mikrotraumer som fører til skade uten en klar skadetidspunkt/-hendelse. En reskade defineres som en skade av samme type eller samme området som en tidligere skade og oppstår etter en spiller er tilbake i full deltakelse etter den første skade. Herunder definerer de også en reskade som skjer i løpet av de første 2 måneder etter en spiller er tilbake i deltakelse om tidlig reskade. Reskader som skjer mellom 2-12 måneder etter den første skade betegnes sen reskade og 12 måneder etter første skade som en forsinket reskade (Fuller et al, 2006). 28