Praktiske intervensjoner i behandling av pasienter med lysmiddelproblemer i lys av tilknytnings- og mentaliseringsteori Del 2

Transkript

1 Praktiske intervensjoner i behandling av pasienter med lysmiddelproblemer i lys av tilknytnings- og mentaliseringsteori Del 2 Fagdag ARA SSHF Onsdag 20. mars 2013 Jon Johnsen overlege dr. med., Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no

2 Agdena Litt om kartlegging av rusmiddelproblemer Implisitt og eksplisitt hukommelse Tilknytnings teori og rusmiddelproblemer Hva er mentalisering? Mentaliseringssvikt ulike former Vertikal og horisontal mentalisering Systemteori Subgruppe teknikker Generelle råd Konklusjon

3 Overordnet målsetning Kartlegge om det foreligger rusmiddelmisbruk eller avhengighet Finne frem til de eksakte rusmiddeldiagnoser og om det forligger komorbide psykiske eller fysiske sykdommer Planlegge behandlingen som skal følge internasjonale retningslinjer

4 Hva er den typiske rusmiddel brukende pasient? Det fins ingen typisk pasient Det er en meget stor grad av heterogenitet

5 Klinisk eksempel 20 år gammel kvinne som bor hos sine foreldre Mor har alkoholproblemer. Mor veksler mellom å overbeskytte og være kritisk. Mor slanker seg til stadighet Far er veldig opptatt av arbeidet og er lite hjemme. Far er kritisk til mor Pasienten jobber to dager i uken og planlegger å begynne å studere. Hun har gode resultater fra videregående skole Hun plages av selvmordstanker, overspisning og oppkast. Hun føler seg full av håpløshet Hun viser aldri sinne og gjør som foreldrene sier dog litt motvilling Hun er sammen med stadig nye venninner som er utagerende i forhold til rus og sex. Hun støtter disse venninnene i kriser Hun var innlagt for en gastroenteritt to år gammel og måtte bindes fast i sengen for intravenøsbehandling. Som barn slo hun ofte hodet med vilje i veggen Hun er utsatt for seksuelle overgrep 9 og 17 år gammel Fra 17 års overspisning og oppkast. Perioder med mye bruk av alkohol og smertestillende medikamenter Hvordan diagnostisere denne pasienten? Snakk sammen to og to i noen minutter

6 Kan du foreta en evaluering av henne? Hvilke akse 1- diagnoser? Hvilke akse 2- diagnoser? Somatiske sykdommer? Psykodynamisk hypotese? Hvilken personlighetsstruktur?

7 Arbeidsark ved psykodynamisk kartlegging Temperament og uforanderlige fysiske og psykiske realiteter Utviklingstema. Er det konflikt eller psykisk defekt? Forsvarsmønster Sentrale affekter Identifikasjoner Relasjonsmønster- objektrelasjoner Regulering av selvfølelsen Irrasjonelle tankesett 7

8 Diagnostisering av rusmiddelproblemer Psykiatriske sykdommer knyttet til bruk av rusmidler deles grovt inn i to hovedtyper De psykiske sykdommene som er knyttet til rusmidlenes farmakologiske effekter under intoksikasjon og abstinens De som er knyttet til konsekvenser av gjentatt rusmiddelbruk som misbruk, avhengighet og rusmiddelinduserte psykiatriske sykdommer Vi har to internasjonale diagnose systemer ICD-10 og DSM-IV

9 Definisjoner rusmiddelbruk Vedvarende rus rusmiddelbruk i 4 eller flere dager i uka i 4 uker eller mer. For alkohol må du bruke mer enn fire enheter per drikketilfelle Storbruksepisode ( binge) 3 eller flere dager hvor pasienten er vedvarende rusmiddelpåvirket Minimal bruk rusmiddelbruk mindre enn 4 dager i uken og kun bruk av alkohol i små mengder dvs. mindre enn 4 enheter per dag Abstinens en periode på 4 uker etter opphør av vedvarende bruk etter storbruk

10 Hva skal kartlegges? Alder, kjønn, sivilstand og jobb Kultur og etnisk bakgrunn Grad av innsikt i rusmiddelproblemet Medisinsk og psykiatrisk komorbiditet Hvilken fase av rusmiddelproblemet; Første gangs behandling eller tilbakefall hos en pasient med mange behandlingsserier Er pasienten intoksikert, i abstinens eller i en mellomfase

11 Hva kan komplisere kartleggingen? Taushetsplikt Førerkort Graviditet Barnevern Vold Kriminalitet

12 Gode spørsmål Hvordan kan jeg hjelpe deg? Hva er bakgrunnen for at du møter til denne timen? Hvilke problemer skaper rusmiddelbruken for deg? Hva skjedde like før du begynte å bruke rusmidler igjen? Noen av mine pasienter får black outs. Hvordan er det med deg? I stedet for å bruke merkelapp som pillemisbruker og alkoholiker spør konkret om rusmiddelbruk siste uker

13 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en frisk person Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Kontrollbanen Thalamus (filteret) Belønnings- senteret Senter for å huske fakta Hippocampus Senter for å aktivering av følelser Amygdala Den mesolimbiske bane Ventrale tegmentale området Belønningsbanen Den mesokortikale bane

14 Samspillet mellom den mesolimbiske og den mesokortikale bane hos en pasient med rusmiddelavhengighet- effekten av neuroadaptasjon Hjernens tenkende enhet Prefrontal kortex Thalamus (filteret) Kontrollbanen Belønnings- senteret Senter for å huske fakta Hippocampus Senter for aktivering av følelser. Amygdala Den mesolimbiske bane Belønningsbanen Ventrale tegmentale området Den mesokortikale bane

15 Hva gjør hippocampus? Hippocampus er viktig for den deklarative hukommelsen Hippocampus medierer tidsperspektivet og memoreringen av den emosjonelle betydning av en stressende opplevelse Hippocampus skades lett av stress Lagringen av emosjonell informasjon skjer først i hippocampus og senere i neokortex- noe som gjør at informasjonen blir vanskeligere tilgjengelig

16 Hva gjør amygdala? Amygdala er viktig for den emosjonelle betydningen av ulike følelser Betinging skjer ved hjelp av amygdala Elektrisk stimulering av amygdala hos mennesker fører til angst og økt sympatisk aktivering ( raskere puls, økt blodtrykk, økt muskelspenning og angst) Amygdala er knyttet i tette neuronale nettverk som kan mediere bevisste og ubevisste prosesser Mediale prefrontal kortex er viktig for å modulere responsen fra amygdala ved eksponering for skremmende stimuli Skader i kortex kan derfor utløse angst Ved PTSD er det hypofunksjon av mediale prefrontal kortex med eksponering for skremmende stimuli

17 Samspillet mellom amygdala og hippocampus ved rusmiddelavhengighet Amygdala aktiveres Hippocampus aktiveres av sensoriske stimuli knyttet til rusmiddelinntak Dette fører til utvikling av betinget sug/craving 17

18 Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug etter rusmidler Primære Sensoriske thalamus sensoriske kortex Assosiasjons kortex Prefrontal kortex. Planlegging og forståelse Rusmiddel hint Amygdala. Betinget refleksive sugreaksjoner Hippocampus. Betinget kontekst hukommelse Inntak av rusmidler Nucleus accumbens. Belønningssenter 18

19 Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet ved sug hos en rusmiddelavhengig person Primære Sensoriske thalamus sensoriske kortex Assosiasjons kortex Prefrontal kortex. Planlegging og forståelse Rusmiddel hint Amygdala. Betinget refleksive sugreaksjoner Hippocampus. Betinget kontekst hukommelse Inntak av rusmidler Nucleus accumbens. Belønningssenter 19

20 Sagitalt MR caput med visulaisering av amygdala og hippocampus

21 Hva er implisitt hukommelse? Implisitt hukommelse er prosedyreorientert. Det er atferd som er observerbar, men som individet ikke kan sette ord på De internaliserte objektrelasjonene som er dannet i repetitive samspill med omsorgspersonene er implisitt informasjon Assosiasjonene mellom ord, følelser, ideer og ulike personer er også implisitt informasjon Sug etter rusmidler er også implisitt informasjon

22 Kliniske eksempler på implisitt hukommelse Hvis du får angst for autoriteter på grunn av tidligere samspill med din far uten at du er klar over sammenhengen så er du i implisitt modus Hvis du blir trist når du hører en melodi, og du ikke klar over at denne melodien ble spilt i din fars begravelse er du i implisitt modus Hvis du får sug etter rusmidler uten å være klar over sammenhengen så er du også i implisitt modus

23 To system i hjernen for hukommelsedet eksplisitte og det implisitte Eksplisitt hukommelse er lokalisert i hippocampus Det eksplisitte system arbeider sakte og trenger en mental innsats for å aktiveres Det eksplisitte system kontrollers av venstre temporallapp Implisitt hukommelse er lokalisert i amygdala Det implisitte system arbeider meget raskt uten at du trenger å anstrenge deg Det implisitte system kontrolleres av høyre hemisfære

24 Nalmefen -studien 600 alkoholavhengige pasienter over 18 år ble randomisert til placebo eller nalmefen 18 mg I et studie ble pasienter med psykiske lidelser inkludert De hadde gjennomsnittlig hatt alkoholproblemer i 14 år og 60 % hadde positiv familiehistorie Bare 30 % hadde tidligere mottatt behandling for sin alkoholavhengighet og de brukte 80 gram etanol i gjennomsnitt ved inntak i studien Endepunkt var reduksjon av alkoholforbruk og hard drikkingsdager De som fikk nalmefen reduserte antall hardbruks dager og det totale alkoholforbruket signifikant i forhold til de som fikk placebo Totalt reduserte nalmefen gruppen sitt forbruk med 65 % Mann et al. European Congress of Psychiatry 2012

25 Moderne tilknytningsteori Utviklet i løpet av de siste 15 årene En utvidelse av Bowbly orginale teorier om barns utvikling, strange situation og ulike tilknytningstiler Bowlbys teorier er utviklet til en teori som er mer klinisk relevant for voksne Tilknytningsteorien har utviklet seg til en teori om affektregulering

26 Moderne tilknytningsteori den psykobiologiske tese De første leveår skal det dannes en trygg tilknytning mellom barnet og omsorgspersonene Barnets emosjoner blir til å begynne med regulert av omsorgspersonene Barnet klarer så etter vært å regulere egne følelser, fordi sentralnervesystemet danner synaptikse forbindelser i et funksjonelt nettverk Våre tilknytning påvirker vår neurofysiologi og neurobiologi gjennom hele livet

27 Hva kjennetegner ambivalent tilknytning? Barnet er veldig urolig og stresset, mens foreldrene er fraværende foreldrene er uforutsigbare i sin respons til barnet Barnet er både sint og engstelig,når foreldrene vender tilbake og det blir en manglende tilpasning mellom barnets følelser og foreldrenes respons Barnet klenger seg til foreldrene og foreldrene roser for at barnet viser de støtte og oppmerksomhet

28 Hva kjennetegner unnvikende tilknytning? Barnet viser ikke noen emosjonell reaksjon, når foreldrene forlater de foreldrene merker ikke eller avviser barnets ønske om trøst Barnet unngår kontakt med foreldrene, når de kommer tilbake og foreldrene unngår tett kroppslig kontakt Barnet leker med liten grad av entusiasme og foreldrene er for opptatt av hva barnet presterer

29 Hva kjennetegner disorganisert tilknytning? Barnet viser både unnvikende og ambivalent atferd når foreldrene forlater dem og foreldrene opptrer usikkert Barnet har ingen strategi for å takle angst og foreldrene er ofte deprimerte Barnets emosjonelle responser er ofte ekstreme og foreldrene fanger ikke opp disse følelsene eller mishandler barnet

30 Tidlig tilknytning predikerer senere tilknytning 70 % av tilknytningsstilen forblir uforandret gjennom livsløpet 30 % av tilknytningsstilen din kan modifiseres De med dysfunsjonell tilknytning har mindre sjanse for å forandre sin tilknytning Følgende faktorer kan påvirke tilknytningen i voksen alder: Besteforeldre, søsken, ektefelle og venner Religion Terapi Individuelle egenskaper

31 Tilknytningsmønstre i voksen aldertrygg og utrygg Trygg og autonom tilknytning: Det er greit å uttrykke mine behov for tilknytning. Jeg forventer at mine behov vil bli møtt Utrygg og ambivalent tilknytning: Av og til vil jeg knytte meg emosjonelt til deg, men mesteparten av tiden vil jeg ikke det. Jeg synes ikke din respons er tilfredsstillende den møter ikke mine behov

32 Tilknytningsmønstre i voksen alder Utrygg og unnvikende tilknytning: Jeg vil ikke tillate meg å føle at jeg har behov for andre, selv om jeg har det. Jeg får det jeg trenger av kontakt, selv om det ikke er helt sant Disorganisert tilknytning: Jeg klarer ikke å knytte meg til andre eller tenke på tidligere atskillelser, fordi det utløser smertefulle følelser og et behov for andres nærhet. Hvis jeg føler tilknytning vil det bare føre til at jeg kjenner på frykt og redsel for nye avvisninger eller atskillelser

33 Konsekvenser- trygg tilknytning Beskyttende effekt for at gener som kan øke risiko for rusmiddelproblemer kommer til utrykk Nødvendig for å utvikle god evne til mentalisering Øker evnen til å forstå og lese sosiale hint Beskyttende faktor som gjør oss mer motstandsdyktige mot avvisning, sorg, stress og traumer

34 Konsekvenser - trygg tilknytning Øker placeboeffekten og fører til en mer positiv tankegang som gir høyere nivå av dopamin, oxytocin og endogene opiater Styrker vedlikehold og dannelse av godt fungerende synapser Gir bedre affektregulering ved uenighet eller kritikk Gir økt evne til å få mer glede i samvær med andre mennesker - det vi kaller økt vagal tonus

35 Konsekvenser - utrygg tilknytning Reduserer et individs kapasitet til å prosessere og tolke informasjon om andre menneskers mentale tilstand Denne evnen blir i høy grad redusert hvis en utrygg person er stresset er i for høy grad emosjonelt aktivert Svekker evnen til å mentalisere

36 Definisjon Mentalisering; Hvordan vi ser mening i det sosiale samspill ved å tenke hvilke mentale prosesser som ligger bak egne og andre menneskers atferd Mentalisering kan være: Implisitt og eksplisitt Selvmentalisering eller mentalisering av andre Kognitiv og affektiv mentalisering Mentalisering er viktig ved alle former for terapi

37 Begrepsavklaring - mentalisering Mindfulness; eksplisitt modus her og nå orientert mot seg selv. Orientert både mot det kognitive og affektive Psychological mindedness; eksplisitt selvorientert modus. Orientert både mot det kognitive og affektive Empati; eksplisitt og implisitt modus orientert mot andre hvor det affektive dominerer Affekt bevissthet; eksplisitt modus orientert mot seg selv og andre hvor det affektive perspektiv dominerer Mentalisering; implisitt og eksplisitt modus orientert mot seg selv og andre med vekt både på kognisjon og affekt her og nå og i fortid

38 Hva er implisitt mentalisering? Implisitt hukommelse er prosedyreorientert. Det er atferd som er observerbar og som individet ikke kan sette ord på De internaliserte objektrelasjonene som er dannet i repetitive samspill med omsorgspersonene er implisitt informasjon Assosiasjonene mellom ord, følelser, ideer og ulike personer er også implisitt informasjon

39 Hva er eksplisitt mentaliserng? Eksplisitt hukommelse involverer hukommelsen om fakta og ideer og den selvbiografiske hukommelsen Hvis du husker at du som 8 åring skåret tre mål i en viktig fotballkamp og at du var stolt av deg selv så er dette eksplisitt informasjon Når du klarer å kommunisere denne informasjonen ved hjelp av ord kan du være i eksplisitt modus

40 Svikt i mentalisering - prementalisering Pasienter med rusmiddelproblemer har ofte en ustabil metaliseringskapasitet De kan derfor være prementalistiske i sin tankegang Når man er i prementaliserings modus er tekningen og det sosiale samspillet ikke fullt ut utviklet

41 Fobi for implisitt informasjon Flukt eller unnvikelse av indre emosjonelle erfaringer Kalles fobi for den indre emosjonelle erfaringen Unnvikelse og motstand mot å få kontakt med og erfare smertefulle personlige opplevelser Skyldes at man kan være redd for å bli overveldet av sterke affekter Sterke affekter kan utløse en sekundær skamfølelse Følelser er sekundære reaksjoner på primære affekter

42 Ulike typer av prementalisering Ved prementalistisk tankegang kan evnen til å mentalisere vises på tre karakteristiske måter: - Psykisk ekvivalens modus - Pretend modus - Teleologisk modus

43 Hva er psykisk ekvivalens? Det som er i tankene er slik den ytre verden reelt sett oppleves Ingen andre perspektiver gjelder - Eksempler er fra rusfeltet kan være flashbacks utløst av hallusinogener - Selvhenførende eller persekutoriske vrangforestillinger utløst av stimulant intoksikasjoner - Nattlige mareritt om tidligere traumatiske episoder som utløses i en abstinens fra heroin

44 Hva er pretend modus? Evnen til å mentalisere er frakoblet den ytre realitet Måten og tenke på og delta i det sosiale samspillet er ikke fleksibelt tilpasset den ytre situasjonen - Eksempler er de lange monologene som vi kaller alkolog istedenfor dialog - Andre eksempler er psykobabbel. Psykologisk intellektuell teori som ikke er knyttet til den sosiale situasjonen - Intellektualisering er et eksempel. Pasienten er opptatt av abstrakte tanker i den hensikt å unngå smertefulle følelser

45 Drunk a- logue. Lange monologer enesamtaler Hindrer kommunikasjon i gruppen Hindrer pasienten i å bli følelsesmessig engasjert Kan lure uerfarne terapeuter til å tro at de mester rusmiddelproblemet

46 Hvordan intervenere i forhold til drunk-a log Få tak i en ide eller en følelse Stopp pasientens lange enesamtale Si følgende: Du Martin, har holdt et lite foredrag for oss. Jeg stopper deg fordi du sa at du denne gangen skulle vinne over alkoholen. Men hva tenker du om Unni som er usikker på om hun skal være totalavholdende fra kokain og alkohol Støttende intervensjon som er en konfrontasjon og som fasiliterer kommunikasjonen i gruppa

47 Hvordan takle lange enesamtaler? Metakommuniser om gruppen 1. En time er godt og hvordan er gruppen i dag? 2. Er dere fornøyd med innhold og retning? 3. Hvis dere ikke er fornøyde - hvorfor har dere ikke sagt noe? 4. Hva kunne dere tenkt å gjort annerledes? 5. På en skala fra en til ti hvordan vil dere vurdere utbyttet?

48 Grupper for kroniske rusmiddelavhengige pasienter Uttalt tendens til drunk a loging. Sier mye og mener lite Ord brukes som forsvar Please andre Passiv motstand Selvbeskyttelse Viktig å etablere en ekte kommunikasjon i gruppen De trenger en annen form for behandling enn de som ikke er kronifisert I ordinære grupper får disse pasientene lite hjelp

49 Hva er teleologisk modus? Ulike følelsestilstander blir omsatt i handling Individet evner ikke å å mentalisere eksplisitt gjennom ord i samspill med andre - Sug etter rusmidler utrykkes som rastløshet, sinne eller somatiske reaksjoner og utageres umiddelbart med inntak av rusmiddel - Psykisk smerte omdannes til somatiske symptomer som øyeblikkelig må lindres av medikamenter eller rusmidler - Selvskading som en måte å uttrykke ekstrem smerte på

50 Hva er teleologisk modus? Ulike følelsestilstander blir omsatt i handling Individet evner ikke å å mentalisere eksplisitt gjennom ord i samspill med andre - Sug etter rusmidler utrykkes som rastløshet, sinne eller somatiske reaksjoner og utageres umiddelbart med inntak av rusmiddel - Psykisk smerte omdannes til somatiske symptomer som øyeblikkelig må lindres av medikamenter eller rusmidler - Selvskading som en måte å uttrykke ekstrem smerte på

51 Hvordan arbeider du med sug i en gruppe? Yaloms selvreflekterende sløyfe Fokuserer på kroppslige symptomer, følelser, drømmer og repeterende interaksjoner implisitt informasjon Spør om dette er situasjoner eller følelser som utløser sug Skalerer intensiteten på suget Engasjerer medpasienter. Ta runde Er det noen som har det på samme måten? Funksjonell subgruppedannelse Avslutter med reflekterende runde med fokus på mestrings-strategier i forhold til å takle sug

52 Hva er eksplisitt mentaliserng? Eksplisitt hukommelse involverer hukommelsen om fakta og ideer og den selvbiografiske hukommelsen Hvis du husker at du som 8 åring skåret tre mål i en viktig fotballkamp og at du var stolt av deg selv så er dette eksplisitt informasjon. At du i russetiden ble innlagt på akuttmottaket, fordi du var alkoholforgiftet så er det eksplisitt informasjon Når du klarer å kommunisere denne informasjonen ved hjelp av ord er du i eksplisitt modus

53 Vertikal mentalisering Individet har en somatisk eller motorisk representasjon. Det er en somatisk eller motorisk representasjon av angst som er implisitt- utløses i amygdala Individet har mareritt og traumatiske flashbacks. Dette er en representasjon som er i ferd med å bli eksplisitt kommet til hippocampus Individet klarer å sette ord på angsten og utrykke den i en sammenhengende tanke. Dette er en representasjon som er eksplisitt Vertikal mentalisering er å linke disse nivåene sammen (intrapersonell integrasjon) skjer i prefrontal kortex

54 Vertikal mentalisering Fra somatisk/ motorisk representasjon via bevisst emosjonell ladet representasjon til verbal artikulert representasjon Prefrontal kortex Verbalisert tanke Hippocampus Flashback Amygdala Somatisk og motorisk reaksjon

55 Vertikal mentalisering hos en rusmiddelavhengig Hos en rusmiddelavhengig kan kontakten mellom amygdala og hippcampus være skadet pasienten forblir i implisitt modus Prefrontal kortex Verbalisert innsikt om fare for sprekk Hippocampus Drømmer om rus Amygdala Sug

56 Hvordan mentalisere følelser? Identifisere følelser - Sette ord på følelser - Skalere graden av følelsesintensitet - Finne meningen bak følelsen Modulere følelser - Regulere intensiteten på følelser opp eller ned - Holde et passe emosjonelt nivå Utrykke følelser - Forkynne viktigheten av å identifisere og utrykke følelser - Følelser kan også uttrykkes i samtale med seg selv - Følelser uttrykt i et tilknytningsforhold er svært viktig for å kunne bearbeide følelser

57 Hva kan forstyrre evnen til å mentalisere? Utrygg tilknytning og omsorgssvikt. Får ikke dannet neuronale nettverk Svært belastende hendelser som fører til akutte belastningslidelser eller posttraumatisk stresslidelse som neurobiologisk kan skade de neuronale nettverkene Defensiv mentalisering som er en form for fortregning Dysregulert affekt Hypersensitive stress responser Sykdommer og skader i sentralnervesystemet

58 Posttraumatisk stresslidelse Kjennetegnes av flashback og mareritt Kjennetegnes av kronisk angst og autonom hyperaktivitet Unngåelsesatferd for å blokkere for påtrengende minner om traumet Unngår altså å snakke om, føle om eller tenke på traumet Dette er en ikke mentaliserende strategi som gjør at disse minnene setter seg enda mer fast i amygdala

59 PTSD og traumer PTSD er den psykiatriske sykdommen som er forbundet med traumer Traumer kan også bidra til utvikling av mange andre psykiske lidelser som: Dissosiative lidelser, rusmiddelproblemer, selvskading, spiseforstyrrelser og personlighetsforstyrrelser PTSD er ofte bare toppen av et isfjell

60 Flashback I et flashback vil pasienten være i psykisk ekvivalens; Den indre realitet er lik den ytre realitet Lærer pasienten at dette er en sensitisert reaksjon 10 % av deres reaksjon er basert på aktuelle stressor og 90 % skyldes traumet Slike sensitiserte reaksjoner er høyrisikosituasjoner for bruk av rusmidler

61 Den maligne retraumatiseringsspiral? Hvis traumet er sensitisert får man en kraftig emosjonell emosjonell reaksjon : reaksjonen Retraumatisering Uheldig atferd Traume assosierte hint Posttraumatiske symptomer

62 Samspillet mellom amygdala og hippocampus ved PTSD Amygdala aktiveres Hippocampus aktiveres av sensoriske stimuli knyttet til traume Amygdala fyrer ved posttraumatisk stresslidelse Lyder og lukt går direkte til amygdala Pasienten får svære angstreaksjoner i ikke relevante situasjoner 90 % skyldes reaksjonen i amygdala og 10 % aktuelle situasjon 62

63 Flashback/mareritt og rusmiddelbruk Flashback forverres av amfetamin, kokain, fencyklidin og alkohol Flashbacks kan forverres av abstinens fra sentralt dempende rusmidler Mareritt er et vanlig symptom ved rusmiddelinduserte søvnforstyrrelser En følelse av du opplever den traumatiske hendelsen på nytt kan utløses ved bruk av stimulanter, alkohol og cannabis Rusmidler kan brukes for å unngå traumeassosierte hint

64 Reviktimisering Seksuelle overgrep i barnealder øker sjanse for slike overgrep i voksen alder Retraumatisering ; Utagering av et traume som ikke huskes. Utagering er en mentaliseringssvikt Mangler evnen til å oppdage interpersonelle hint som kan føre til blir traumatisert. Dette er også en mentaliseringssvikt

65 Traumatisk bonding Hvorfor forlater ikke et individ en partner som traumatiserer dem Trussel om vold eller drap Økonomisk avhengighet Lav selvtillit Partner veksler mellom trygghet/kjærlighet og voldsutøvelse Det å leve i frykt øker behovet for å føle seg tilknyttet

66 Hovedprinsipp i mentaliseringsbasert terapi ved PTSD En trygg til knytning til terapeuten med en trygg forutsigbar ramme Et nettverk av trygge tilknytningsforhold som gjør at brudd i et forhold kan buffres av et annet Psykoedukasjon om traumer og behandling av traumeassosierte lidelser Mestring uten bruk av rusmidler

67 Hva er mestring uten bruk av rusmidler? Identifisere hint Kjenne til tidlige symptomer på retraumatisering Mestringsstrategier

68 Hva er et traume assosiert hint? Et hint/en trigger som aktiverer amygdala og setter i gang en angstspiral knyttet til traumer Eksempler på slike hint er: Mørke rom Ensomhet Bli stirret på Manglende privatliv/uforstyrrethet Høye sinte stemmer Det å bli ertet, mobbet og plaget Kontakt med bestemte mennesker

69 Hva er varsels symptom på retraumatisering? Det er et signal fra amygdala som er en motorisk og somatisk respons eller en følelse som er mye sterkere enn det situasjonen skulle tilsi Ikke alle signaler lar seg observere Eksempler på slike signaler er: Rastløshet Agitasjon Repeterende motoriske responser Tungpustenhet Svetting Angst Søvnproblemer Sug etter rusmidler Overspising

70 Hva er mestingsstrategier? Det er spesifikke individuelle strategier som klarer å roe ned en aktivert amygdala Hva er eksempler på slike strategeier: Unngåelse av det traumespesifikke hint Tilknytning til et annet menneske Fysisk aktivitet Legge seg ned å hvile Høre på musikk, lese eller gjøre en formingsaktivitet Ta en kald dusj Pusteøvelser

71 Klinisk eksempel Bodil er en 21 år gammel kvinne med bipolar lidelse, seksuelt misbruk/overgrep som er avhengig av hasj Hun er redd for å legge seg til seng om kvelden i et mørket rom Hun kan da bli svært redd og agitert og må røyke hasj eller selvskade seg for å falle til ro Varselssymptomer er økende uro, irritabilitet og at hun begynner å synge høyt

72 Hvilken mestringssplan har Bodil? Hun skal da få sitte i stuen med personalet i et godt opplyst rom og høre på musikk Hun skal sitte i en stol om slutter om henne - beskytter henne Hun skal få se TV inntil hun blir trett Hvis hun ikke roer seg innen 30 minutter kan hun tilbys eventuell medikasjon Hun skal da få gå alene inn på soverommet hvor det skal være et behagelig nattlys Personalet skal ikke gå inn på rommet med mindre hun ønsket det

73 Horisontal mentalisering? Foruten en vertikal mentalisering skjer også en horisontal mentalisering Når implisitt informasjon er blitt eksplisitt og kommuniseres med andre skjer det en horisontal mentalisering Informasjon farer frem og tilbake mellom høyre og venstre hjernehalvdel gjennom hjernebjelken Dette bedrer kontakten mellom høyre og venstre hjernehalvdel Dette kalles interpersonell integrasjon og reparerer de neuronale nettverkene

74 Hva er horisontal mentalisering? I grupper vil implisitt informasjon smitte mellom deltagerne kjedereaksjoner I grupper kan medlemmene arbeide sammen for å gi mening til smertefulle emosjonelle tilstander fortetning, resonans og speiling Ved tilknytning til andre som har det på samme måten kan de føle trygghet og mindre skam Gjennom slike multiple tilknytningsøyeblikk utføres en neuronal reparasjon - neuroplastisk aktivitet

75 Hovedfokus ved mentaliseringsbasert terapi? Trygg relasjon til individualterapeut eller gruppe og gruppeterapeut En trygg relasjon fører til at individet kan tenke, føle og snakke om sine traumer Dette er en enkel målsetning - men krevende å oppnå

76 Mentaliserende intervensjoner Alle terapeuter mentaliserer og det er terapeuten som må gå foran som et godt eksempel Uten trygg nok tilknytning og emosjonelt engasjement er det vanskelig å skape et godt mentaliserende klima Hvis pasienter har begrenset evne til mentalisering unngå lang stillhet og fri assosiasjon Som terapeut kan du være transparent om dine egne følelser og tanker: Jeg tror du er på vei mot en sprekk? Hva tenker du selv om det?

77 Spesielt viktige mentaliserende intervensjoner i grupper for pasienter med rusmiddelproblmer Identifiser svikt i mentaliseringen som minimalisering, alkologing, psykobabbel, intellektualisering og utagering Ro ned affektive implisitte stormer ved å bli mer aktiv og grensesettende

78 Viktige mentaliserende intervensjoner Vær aktiv heller enn passiv Vær den du er på godt og ondt Vær ikke den perfekte psykoterapeut Hvis pasienten er kun opptatt av seg selv få han/hun til å se andre Hvis bare opptatt av andre få de til å se seg selv

79 Klinisk eksempel Petter, 25 år et nytt gruppemedlem, er avhengig av cannabis og alkohol. Han er traumatisert av en far med alkoholavhengighet En av veteranene i gruppen blir irritert og bruker en krass stemme mot Petter Petter stivner til og får ikke frem et eneste ord - en frysreaksjon. Så får han angst, så sug etter hasj som han bruker etter gruppemøtet Han blir dysregulert av implisitt emosjonell informasjon som fører til brudd mellom amygdala og hippocampus og kan kommer ikke i eksplisitt modus Sterke stressresponser svekker vårt sosiale system og skaper brudd i den neuronale kontakten mellom amygdala og hippocampus

80 Hva skjedde med Petter? Gradvis i løpet av det første året i gruppen fikk han snakket om relasjonen til far Han fikk støtte på at han hadde en vanskelig oppvekst, men hadde fått til mye Dominerende personer førte ikke lenger til dysregulering av amygdala Han kunne snakke om far og dele sine opplevelser med de andre i gruppen Han mentaliserte nå både vertikalt og horisintalt

81 Konklusjon Mentaliserings teorien er en gave til rusmiddelterapeuter og pasienter Ved å forstå nevrobiologien bak disse begrepene kan få nyttig forståelse som fører til bedre emosjonell regulering og mindre fare for sprekk I tillegg er det nye legemidler under utvikling som kan påvirke suget etter rusmidler og som kombinert med psykologiske intervensjoner har gitt gode resultater