Rusmiddelproblemer og psykiske sykdommer. Mentalisering. Time 5

Transkript

1 Rusmiddelproblemer og psykiske sykdommer. Mentalisering. Time 5 SEPREP OSLO Torsdag 18. februar 2016 Tøyen Torg Kl Jon Johnsen, overlege dr. med. Klinikk for rus og psykiatri, Blakstad jon.johnsen@vestreviken.no

2 Agenda Hva er mentalisering? Eksplisitt mentalisering Implisitt mentalisering Mentalisering hos rusmiddelavhengige pasienter Vertikal mentalisering Horisontal metalisering Konklusjon

3 Definisjon Mentalisering; Hvordan vi ser mening i det sosiale samspill ved å tenke hvilke mentale prosesser som ligger bak egen og andre menneskers atferd Mentalisering kan være: Implisitt og eksplisitt Selvmentalisering eller mentalisering av andre Kognitiv og affektiv mentalisering Mentalisering er viktig ved alle former for terapi

4 Hva er implisitt hukommelse? Implisitt hukommelse er prosedyreorientert. Det er atferd som er observerbar og som individet ikke kan sette ord på De internaliserte objektrelasjonene som er dannet i repetitive samspill med omsorgspersonene er implisitt informasjon Assosiasjonene mellom ord, følelser, ideer og ulike personer er også implisitt informasjon - hvis du får angst for autoriteter på grunn av tidligere samspill med din far uten at du er klar over sammenhengen så er du i implisitt modus - hvis du blir trist når du hører en melodi, og er du ikke klar over at denne melodien ble spilt i din fars begravelse er du i implisitt modus

5 Hva er eksplisitt hukommelse? Eksplisitt hukommelse involverer hukommelsen om fakta og ideer og den selvbiografiske hukommelsen Hvis du husker at du som 8 åring skåret tre mål i en viktig fotballkamp og at du var stolt av deg selv så er dette eksplisitt informasjon Når du klarer å kommunisere denne informasjonen ved hjelp av ord kan du være i eksplisitt modus

6 Begrepsavklaring - mentalisering Mindfulness; eksplisitt modus her og nå orientert mot seg selv. Orientert både mot det kognitive og affektive Psychological mindedness; eksplisitt selvorientert modus. Orientert både mot det kognitive og affektive Empati; eksplisitt og implisitt modus orientert mot andre hvor det affektive dominerer Affekt bevissthet; eksplisitt modus orientert mot seg selv og andre hvor det affektive perspektiv dominerer Mentalisering; implisitt og eksplisitt modus orientert mot seg selv og andre med vekt både på kognisjon og affekt her og nå og i fortid

7 Rusmidler; Eksplisitt og implisitt hukommelse Husker hvor mye du drakk i russetiden og at du ved en anledning ble veldig fyllesyk. Dette er eksplisitt informasjon Hvis du gjentatte ganger har brukt rusmidler i gjennom helgene, vil du hver fredag kunne bli rastløs og stresset uten at du assosierer det med sug etter alkohol Assosiasjonen mellom rastløshet og sug er implisitt hukommelse Denne rastløsheten utageres gjennom bruk av rusmidler uten at den ordsettes på

8 Svikt i mentalisering - prementalisering Pasienter med rusmiddelproblemer har ofte en ustabil metaliseringskapasitet De kan derfor være prementalistiske i sin tankegang Når man er i prementaliserings modus er tekningen og det sosiale samspillet ikke fullt ut utviklet

9 Ulike typer av prementalisering Ved prementalistisk tankegang kan evnen til å mentalisere vises på tre karakteristiske måter: Psykisk ekvivalens modus- den subjektive opplevelsen er virkeligheten Pretend modus tekningen er frakoblet den ytre realitet Teleologisk modus- emosjoner må omsettes i handling AW Bateman og P Fonagy. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. 2012;43-65

10 Hva er psykisk ekvivalens? Det som er i tankene er slik den ytre verden reelt sett oppleves Ingen andre perspektiver gjelder - Eksempler er fra rusfeltet kan være flashbacks utløst av hallusinogener - Selvhenførende eller persekutoriske vrangforestillinger utløst av stimulant intoksikasjoner - Nattlige mareritt om tidligere traumatiske episoder som utløses i en abstinens fra heroin

11 Hva er pretend modus? Evnen til å mentalisere er frakoblet den ytre realitet Måten og tenke på og delta i det sosiale samspillet er ikke fleksibelt tilpasset den ytre situasjonen - Eksempler er de lange monologene som vi kaller alkolog istedenfor dialog - Andre eksempler er psykobabbel. Psykologisk intellektuell teori som ikke er knyttet til den sosiale situasjonen - Intellektualisering er et eksempel. Pasienten er opptatt av abstrakte tanker i den hensikt å unngå smertefulle følelser

12 Hva er teleologisk modus? Ulike følelsestilstander blir omsatt i handling Individet evner ikke å å mentalisere eksplisitt gjennom ord i samspill med andre - Sug etter rusmidler utrykkes som rastløshet, sinne eller somatiske reaksjoner og utageres umiddelbart med inntak av rusmiddel - Psykisk smerte omdannes til somatiske symptomer som øyeblikkelig må lindres av medikamenter eller rusmidler - Selvskading som en måte å uttrykke ekstrem smerte på

13 Rusmidler og mentalisering Emosjonell storm Skråsikkerhet og så relasjonelle vansker Mentaliseringssvikt Bruk av rusmidler Indre og ytre verden er ikke forståelig

14 Rusmiddelbruk og mentalisering Diskuter og undervis om sammenhengen mentaliseringssvikt og rusmiddelbruk Avslutt samtalen hvis pasienten er påvirket av rusmidler Hvilke følelser leder til bruk av rusmidler Hvilke relasjoner fører til rusmiddelbruk Hvilke kontekster fører til rusmiddelbruk AW Bateman og P Fonagy. Handbook of Mentalizing in Mental Health Practice. 2012;

15 Når mentaliserer vi? Mentalisering er tilstede når hva som er i våre tanker ses i sammenheng med den ytre realitet Viktig å oppdage når mentaliseringen bryter sammen hos meg selv som terapeut

16 Vertikal mentalisering Individet har en somatisk eller motorisk representasjon. Det er en somatisk eller motorisk representasjon av angst som er implisitt Individet har mareritt og traumatiske flashbacks. Dette er en representasjon som er i ferd med å bli eksplisitt Individet klarer å sette ord på angsten og utrykke den i en sammenhengende tanke. Dette er en representasjon som er eksplisitt Vertikal mentalisering er å linke disse nivåene sammen (intrapersonell integrasjon)

17 Vertikal mentalisering Fra somatisk/ motorisk representasjon via bevisst emosjonell ladet representasjon til verbal artikulert representasjon Prefrontal kortex Verbalisert tanke Hippocampus Flashback Amygdala Somatisk og motorisk reaksjon

18 Hvordan mentalisere følelser? Identifisere følelser - Sette ord på følelser - Skalere graden av følelsesintensitet - Finne meningen bak følelsen Modulere følelser - Regulere intensiteten på følelser opp eller ned - Holde et passe emosjonelt nivå Utrykke følelser - Forkynne viktigheten av å indentifisere og utrykke følelser - Følelser kan også uttrykkes i samtale med seg selv - Følelser uttrykt i et tilknytningsforhold er en svært viktig for å kunne bearbeide følelser

19 Hva kan forstyrre evnen til å mentalisere? Utrygg tilknytning og omsorgssvikt. Får ikke dannet neuronale nettverk Svært belastende hendelser som fører til akutte belastningslidelser eller posttraumatisk stresslidelse som neurobiologisk kan skade de neuronale nettverkene Defensiv mentalisering som er en form for fortregning Dysregulert affekt Hypersensitive stress responser Sykdommer og skader i sentralnervesystemet

20 Vertikal mentalisering hos en rusmiddelavhengig Hos en rusmiddelavhengig kan kontakten mellom amygdala og hippcampus være skadet pasienten forblir i implisitt modus Prefrontal kortex Verbalisert innsikt om fare for sprekk Hippocampus Drømmer om rus Amygdala Sug

21 Enkel modell for å illustrere nevronale nettverk som er i aktivitet hos en person med rusmiddelproblemer Sensoriske thalamus Stress Rus Primære sensoriske kortex Amygdala er hyperaktiv Assosiasjons kortex Prefrontal kortex. Planlegging og forståelse Hippocampus. Betinget kontekst hukommelse Utagering Rusing Nucleus accumbens. Belønningssenter 21

22 Hva skjer ved defensiv mentalisering? Ved defensiv mentalisering ønsker vi å glemme smertefulle erfaringer Funksjonell billedteknikk fmri har vist at når vi bevisst ikke ønsker å huske slike smertefulle erfaringer blir hippocampus hemmet av dorsolaterale prefrontal cortex Ved defensiv mentalisering er det en økt aktivitet i prefrontal cortex og en redusert aktivitet i hippocamus Det er et resiprok interaksjon mellom prefrontal cortex og hippocampus

23 Hva er horisontal mentalisering? I grupper vil implisitt informasjon smitte mellom deltagerne kjedereaksjoner I grupper kan medlemmene arbeide sammen for å gi mening til smertefulle emosjonelle tilstander fortetning, resonans og speiling Ved tilknytning til andre som har det på samme måten kan de føle trygghet og mindre skam Gjennom slike multiple tilknytningsøyeblikk utføres en neuronal reparasjon - neuroplastisk aktivitet

24 Hva er ISO og NOTO? ISO; internal state of the other - Vi er vevd inn i en matrix. Via matrix kan danne et indre bilde av de andres følelser, intensjoner og handlinger knyttet til ulike sensoriske stimuli. Hvis det så skjer en neuronal integrasjon vil det dannes et indre bilde av de andre. Disse indre bildene kalles en ISO NOTO; narrative of the other - Hvis matrix består over tid vil vi få en vedvarende indre bilde av de andre som skaper en narrativ dimensjon. Vi har de andre med oss i våre tanker og dette gir grobunn for empati og horisontal mentalisering

25 Horisontal mentalisering? Foruten en vertikal mentalisering skjer også en horisontal mentalisering ISO og NOTO fører til at felles implisitte erfaringer kan deles i gruppen Denne neuronale trafikken bearbeider implisitte knagger som er smertefulle Informasjon farer frem og tilbake mellom høyre og venstre hjernehalvdel gjennom hjernebjelken Dette bedrer kontakten mellom høyre og venstre hjernehalvdel Dette kalles interpersonell integrasjon og reparerer de neuronale nettverkene

26 Hvor er den sosiale hjernen? Den er lokalisert i den høyre hjernehalvdel i områder som midtre områder av prefrontal kortex, hippocampus, amygdala, den mesolimbiske banen og hypothalamus Disse områdene arbeider sammen i et neuronalt nettverk som arbeider med emosjoner, kroppslige symptomer og sosiale interaksjoner Den høyre del av hjernen er sterkere knyttet til det limbiske system og søker mer innover i den emosjonelle verden

27 Hvor er den språklige/logiske hjernen? Venstre prefrontal cortex som står for å prosessere språklig informasjon Den delen av hjernen er mer logisk, litterær, lineært tenkende. Den er opptatt av språk og er mer utadvendt Det er denne delen av hjernen som skaper det narrative selvet Det narrative selvet dannes ved sekvensiell hukommelse av hendelser i personens liv

28 Klinisk eksempel fra gruppebehandling Petter, 26 år er avhengig av cannabis og alkohol. Han er traumatisert av en far med alkoholavhengighet En av veteranene i gruppen blir irritert og bruker en krass stemme mot Petter Petter stivner til og får ikke frem et eneste ord - en frysreaksjon. Så får han angst, så sug etter hasj som han bruker etter gruppemøtet Han blir dysregulert av implisitt emosjonell informasjon som fører til brudd mellom amygdala og hippocampus og kan kommer ikke i eksplisitt modus Sterke stressresponser svekker vårt sosiale system og skaper brudd i den nevronale kontakten mellom amygdala og hippocampus

29 Hva skjedde med Petter? Gradvis i løpet av det første året i gruppen fikk han snakket om relasjonen til far Han fikk støtte på at han hadde en vanskelig oppvekst, men hadde fått til mye Dominerende personer førte ikke lenger til dysregulering av amygdala Han kunne snakke om far og dele sine opplevelser med de andre i gruppen Han mentaliserte nå både vertikalt og horisintalt

30 Viktige mentaliserende intervensjoner Vær aktiv heller enn passiv Vær den du er på godt og ondt og ikke perfekt psykoterapeut Identifiser svikt i mentaliseringen som minimalisering, alkologing, psykobabbel, intellektualisering og utagering Hvis pasienten er kun opptatt av seg selv få han/hun til å se andre. Hvis bare opptatt av andre få de til å se seg selv Ro ned affektive implisitte stormer ved å bli mer aktiv og grensesettende

31 Spesifikke mentaliserende intervensjoner ved rusmiddelproblemer Etabler en trygg terapeutisk relasjon Stabiliser medisinske og sosiale problemer Benytt deg av farmakologisk behandling Lær pasienten om mentalisering Knytt bruk av rusmidler til aktuelle følelser og interaksjoner Bruk av rusmidler er en svikt i mentaliseringen og undersøk hva som førte til mentaliseringssvikten Øke evnen til å mentalisere aktuelle følelser Reguler sterke negative affekter

32 Konklusjon Mentaliseringsteorien er en gave til rusmiddelterapeuter I grupper skjer det både vertikal og horisontal mentalisering Ved å forstå neurobiologien bak disse begrepene kan gruppen og du reparere de neuronale nettverkene Dette vil føre til bedre emosjonell regulering, en mer velutviklet mentalisering og lavere risiko for tilbakefall til bruk av rusmidler